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摘要:目的回顧循證藥物經濟學相關文獻，簡要介紹循證藥物經濟學評價的概念、主要任務和特點。方法分析循證藥物經濟學評價在藥學服務中的具體應用。結果與結論循證藥物經濟學評價可為不同治療方案的選擇、同類藥物不同藥物劑型及不同給藥途徑、不同藥物研發類型的選擇、特定醫療服務項目的價值評估等提供具有積極成本效果的醫療決策，促進合理用藥。在技術評估、藥師工作績效等方面，循證藥物經濟學評價對藥學服務價值體現及其發展也具有一定的積極意義。
關鍵詞:循證藥物經濟學評價;藥學服務;成本效果
循證藥物經濟學評價是基于循證證據的經濟學評價，用于比較不同藥物和不同治療方案間的成本效果，為優化衛生資源合理配置提供決策依據[1]。循證藥物經濟學評價對于臨床藥學服務的價值體現和臨床治療方案的調整具有重要的支持作用[2]。藥物經濟學評價已成為臨床藥學服務的研究熱點[3]。向倩等[2]的研究表明，臨床藥學服務中，以節約成本為目的的藥學干預、多學科團隊查房、藥品不良事件和處方差錯預防、抗生素治療管理等藥學干預行為具有較好的成本效果。循證藥物經濟學評價是體現臨床藥師價值、優化臨床藥學實踐和醫療決策的重要工具。在此回顧了近年來的循證藥物經濟學評價相關文獻，對國內循證藥物經濟學在臨床藥學方面的普遍研究與實踐應用進行綜述，同時介紹了國外相關研究的趨勢。
1概況
循證藥物經濟學評價是在循證醫學的基礎上發展起來的一門學科，主要任務是在循證臨床藥學原則下，用藥物經濟學的原理和方法，依據最佳藥學證據結合臨床藥師個人專業技能及臨床經驗、患者價值與愿望，對衛生保健系統中藥物產品和服務的成本(即資源消耗)及產出(臨床、經濟、人文結果)進行識別、測量、比較，從而提高藥物資源配置和利用效率，達到有限資源內患者健康狀況最大限度地改善[4]。與藥物經濟學評價相比，循證藥物經濟學評價尤為強調“循證”，更側重于廣泛證據的系統整合分析，而非具體試驗。臨床藥學實踐中評定證據等級時，須注意以往藥學實踐雖基于證據可能并非最佳證據;經驗也應當納入證據范圍，但屬低質量、相對不可靠的證據;應用證據時應考慮患者個體特殊性;若缺乏高質量證據，個人實踐或前人經驗為最好的證據[5]。根據不同資料來源，循證藥物經濟學評價主要有基于系統評價的藥物經濟學評價和對藥物經濟學評價的系統評價[1]。前者利用循證方法收集未經過模型處理的原始醫學數據，在此基礎上自主選擇經濟學模型進行分析，后者收集經濟學評價文獻資料中的數據進行系統回顧。
2在藥學服務中的應用
2．1選擇經濟有效的臨床治療方案
2．1．1同類藥物不同品牌的選擇
循證藥物經濟學在臨床藥學服務中較廣泛地應用于同一疾病的多種藥物治療方案的評價，進而協助醫師優化用藥方案、促進合理用藥。國內在中藥選擇使用、術后預防與治療、精神類疾病的治療方面研究較多，并趨向于使用較高級別的循證證據。國外同期研究較多關注采用何種經濟、有效的治療方案管理防治慢性疾病[6]?；谙到y評價的藥物經濟學評價，肖潔等[7]通過間接Meta分析研究發現，注射丹參川芎嗪比丹參多酚酸鹽治療腦梗死的有效率高，直接醫療成本低，具有更好的療效和經濟優勢。馬莉莉等[8]比較了吡柔比星和表柔比星作為表淺性膀胱癌術后灌注預防復發藥物的效果和成本，結合系統評價結果發現，2種藥物治療效果無顯著差異，且2種藥物的檢查費、檢驗費、治療費、材料費和不良反應費用相近，僅需比較膀胱內灌注的藥物費用。2種藥物均有原研藥和仿制藥，每瓶10mg的吡柔比星和表柔比星原研藥價格為167元和185元，代表性的仿制藥單支價格分別為150元和122元?？梢?，吡柔比星原研藥比表柔比星原研藥成本更低，而表柔比星的仿制藥比吡柔比星仿制藥更具有成本優勢。此外，在不同的灌注治療方案中，僅灌注原研藥吡柔比星藥品費用低于表柔比星;灌注吡柔比星仿制藥(每次30mg)和灌注表柔比星仿制藥(每次40mg)時，表柔比星的藥物費用更低[8]，此時藥物治療方案的成本與不同治療方案及原研藥或仿制藥的類型有關。循證藥物經濟學評價對國產藥與進口藥、原研藥與仿制藥的方案遴選可起到重要作用。采用循證藥物經濟學方法對比分析國產文法拉辛、米氮平、西酞普蘭等藥物與氟西汀方案治療抑郁癥的成本效果[9－13]，在各藥物療效無顯著差異時多采用成本效果分析法和最小成本分析法，僅計算藥品費用，均得出氟西汀相對其他藥物經濟性更佳的結論。
2．1．2同類藥物不同劑型或給藥途徑的成本效果評估
隨著生物醫藥技術的進步，同一疾病可能有多個不同的藥物治療方案，同一藥物也會有多種用藥方案的選擇，循證藥物經濟學評價能得出成本效果最優的劑型、給藥途徑，有利于最大程度上發揮藥物療效、節約用藥成本。呂小娟等[14]基于循證文獻比較不同劑量、給藥途徑和給藥頻率(奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、蘭索拉唑)的治療方案對重癥監護患者并發應激性潰瘍進行評價，發現僅比較藥物費用成本時，每日1次口服30mg蘭索拉唑片是成本效果比最低的方案，每日2次靜脈滴注30mg注射用蘭索拉唑是不能口服時的最佳方案，相比其他藥物，蘭索拉唑是更有效、更經濟的藥物治療方案。
2．1．3特定醫療服務項目的成效評估
隨著臨床藥學服務的發展和臨床藥師工作范圍的拓展，臨床藥師提供針對性醫療服務的可能性逐漸增加，評價服務項目從藥物治療方案的選擇向慢病管理、免疫計劃、華法林抗凝血監測等項目或藥師干預服務的經濟學評價延伸，研究角度多為醫保角度或支付者角度，并常引入決策模型分析進行評價。孫雨欣等[15]根據大型隨機對照試驗結果，構建馬爾可夫模型評價18～25歲的中國女性注射宮頸癌疫苗的長期成本和健康產出，結果顯示，注射宮頸癌疫苗具有絕對的成本經濟優勢。CHANG等[16]基于地方數據庫及文獻從支付者角度，通過馬爾可夫模型評價藥師協作管理華法林的監測服務，服務效應主要來自對國際標準比值的控制。有藥師主導的干預組相比常規護理組平均獲得0．13質量調整壽命年(QALYs)，每個患者的增量成本為1681美元/QALY，增量成本效果比值低于人均國內生產總值(GDP)，約86%的患者具有相當好的成本效果。此外，單向敏感性分析顯示，該服務的效應量與服務價格有關，很大程度上可通過藥師改善，建議政策制訂者對該藥學服務予以補償。循證藥物經濟學評價對疾病的長期預防與管理、促進公共健康及藥事服務補償費等特定臨床藥學服務項目的開展與評估具有重要意義。
2．2推進藥學服務發展
2．2．1藥學服務的價值評估
國內循證藥物經濟學評價相關研究多是基于具體藥物治療的個案選擇，旨在評估各方案的成本與效果，從而為醫師臨床治療提供指導，但對臨床藥學尤其是藥師群體提供服務價值的研究相對缺乏，國外對于藥學服務價值評估的研究更關注藥師具體服務措施[17]及其措施不同所形成的差異。ANDREW等[18]基于文獻，從醫療保障角度通過決策樹模型，評估臨床藥師對住院前高風險手術患者靜脈血栓栓塞(VTE)預防提供臨床藥學服務的成本效果，干預組在醫師－藥師協作處方協議前提下，藥師根據循證指南為患者開具常規用藥處方，記錄VTE風險評估，開具VTE預防處方，給出繼續沿用或中斷當前用藥方案的指導建議，常規護理組僅由住院醫師負責同樣的工作。2種干預方案的成本差異在于干預組引入臨床藥師代替醫師開具處方，節省醫師對應的時間。在此基礎上提出基本情境和代替情境，前者是評價已有的臨床藥師提供的臨床藥學服務的成本效果，后者評價引入之前未有臨床藥師參與的新的住院前臨床藥學服務的成本效果。結果發現，干預組患者得到合理治療的比例為100%，常規護理組為91%;基本情境中藥師開具處方比常規護理組成本節約31美元/人，患者生命質量提高0．02QALYs/人，支付意愿為4000美元/QALY時，干預護理比常規護理具有更好的成本效果的概率為95%;代替情境中藥師開具處方比常規護理組節約成本12美元/人，同等支付意愿條件下，比常規護理具有更好的成本效果的概率為94%。在手術患者VTE預防方面，臨床藥學服務可促進患者得到合理用藥治療，降低VTE發生率，節約醫療成本[11]。
2．2．2臨床指南與技術評估形成依據
在技術操作層面，目前國內學者對該領域的研究處于探索發展階段，部分學者重點探討運用循證藥物經濟學時的關鍵要點，這在國外臨床實踐指南、處方集[19]的制訂中也較常用。受計算方式和研究成本的限制，國內研究多從醫療衛生體系或醫保支付方角度出發，藥物治療效果相近時，計算成本多僅考慮藥品費用或直接醫療費用，較少從社會層面或患者角度出發，這可能會導致方案成本的計算結果和最終選擇的差異。譚重慶等[20]指出，藥物經濟學評價應用于藥物基因組學須基于良好的循證依據，受研究經費所限，國內更適合混合研究設計，建議采用成本效果分析法從社會角度收集和測量成本，為研究角度的拓展提供了新的方向。朱文濤等[21]闡明了開展循證藥物經濟學評價時需注意的技術要點，應注意成本與研究角度的一致性，應重點測量間接成本，對如何應用循證藥物經濟學研究及驗證中藥在臨床使用的價值具有重要的指導意義。
2．2．3傳統與新型技術的評估改進
在中藥研究領域，除了中藥價值的體現和證明，藥物經濟學在中藥成效評價中的技術要點，循證藥物經濟學評價也可用于中藥調劑過程的改進。蘆青[4]通過循證藥物經濟學評價比較中藥散裝稱量與中藥的小包裝直接調配的效果與成本，發現小包裝調配有助于提升工作效率，減少調配誤差、飲片雜質和細菌數量，有助于推進中藥調配技術的進步。在國外，由于現有試驗方案已不適用于對特定患者群體進行健康干預，藥物經濟學評價的研究設計逐漸從隨機對照試驗等方法轉移向真實世界的自然試驗。DEIDDA等[22]提出基于循證證據、經濟有效的人群健康干預經濟學評價基于自然試驗的全新研究框架。
2．2．4藥師工作績效評估
循證藥物經濟學評價還可用于對臨床藥師工作質效的評估。藥師臨床服務績效評估是美國臨床藥學學會(ACCP)對協調、發展或主動提供藥物治療管理及其他臨床服務的藥師進行評估的工具[12]，其中設計全面、循證的用藥或非用藥治療方案促進患者健康、預防疾病是一項重要判斷依據，對循證藥物經濟學評價的運用程度成為考核臨床藥學服務的標準之一。ACCP每5年1次藥學服務的經濟學分析報告，1996年至2000年，臨床藥學服務的平均效益成本比為5．54∶1，2001年至2005年的各臨床藥學服務的平均效益成本比為4．89∶1[2]。2010年報告中納入的文獻多評價疾病狀態管理、一般藥物治療監測、目標藥物項目、患者教育及藥物治療管理等常見臨床藥學服務的經濟性，評價對象從住院臨床藥學服務向非臥床臨床藥學服務轉移，計算得出臨床藥學服務的效益成本比范圍為1．05∶1～25．95∶1。
3結語
循證藥物經濟學評價由循證思想和藥物經濟學原理發展而來，通過循證證據比較評估各治療方案，是臨床上選擇經濟、有效、適宜的治療方案、同類藥物中最優的藥物劑型、給藥途徑，具體條件下選擇國產藥與進口藥、原研藥與仿制藥的評判工具，為最優醫療決策提供重要依據。對藥學服務本身的發展、藥學服務價值體現、藥師績效評估方法、技術評估的改進也有益。
作者:劉年梅 沈愛宗 寧麗娟 單位:中國科學技術大學附屬第一醫院藥劑科
