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【摘要】隨著公立醫院管理體制和運行機制改革的深入，在外部監管與內部變革相互作用下，醫院經營面臨著各種內部和外部風險，最終會通過財務風險來顯現。對醫院經營管理過程中將會或已經出現的財務風險進行防范與控制，成為醫院獲得市場競爭優勢，提高精細化管理水平，實現可持續發展的重要管控手段。筆者從醫改視角出發，在對公立醫院財務風險成因進行分析的基礎上，提出了防范和控制公立醫院財務風險的對策。
【關鍵詞】公立醫院;綜合改革;財務風險;防范控制
對財務風險的界定，學術界存在著兩種范疇不同的觀點。一種觀點認為，財務風險是由于企業負債經營而存在和發生變化的，企業如果不能償還到期債務，或者喪失資產的及時變現能力則會導致財務風險的發生。另外一種觀點認為，財務風險是由于企業財務活動過程中所面臨的各種不確定性因素的變化而導致的企業預期收益與實際收益發生偏離，最終導致企業經營活動遭受損失的可能性。筆者認為，前者是對財務風險狹義上的理解，后者是對財務風險廣義上的理解。本文更傾向于后一種觀點。如果將財務風險的主體從一般企業延伸到公立醫院，那么公立醫院財務風險就是指在城市公立醫院向廣大患者提供醫療產品及服務的過程中，貫穿于服務資源的獲取、整合、增值、創造、輸出等一系列醫療資源流轉活動中的財務行為由于受到醫院內部控制制度架構不完善或信息缺陷的影響而面臨的不確定性或發生損失的可能性［1］。在當前公立醫院醫療改革背景下醫院面臨的財務風險主要包括:負債籌資風險、應收醫療款回收風險、過度投資風險等。
1.1負債籌資風險
隨著醫療改革的深入推進，一方面，通過對城市公立醫院持續性的公益性考核評價指標體系的監控公示，政府的辦醫責任不斷得到落實，群眾看病難、看病貴現狀不斷得到緩解;另一方面，西藥、中成藥品加成的取消，藥品招采合一、帶量采購、量價掛鉤的實施，醫用耗材平臺集中統一競價采購，門診大型檢查價格下降，使得醫院的利潤空間不斷被壓縮。雖然財政每年都會給予醫院一定額度的政策性虧損補貼，醫院內部也通過政策性醫療服務價格的逐步上調，研究和開發創新業務和診療技術來尋求新的發展空間，但是醫改補償比例仍然無法達到理想效果。在醫院內部資金不足的情況下，部分公立醫院為了完成以前年度遺留下的尚未竣工的基本建設投資、本年度新增的設備購置和人才引進任務或者維持醫院運轉所需的藥耗、后勤運營剛性支出不得不采取舉借地方債、銀行貸款等方式進行負債經營。醫院日常運營成本大而醫療收入相對有限，若一旦因為醫療市場環境和政策的變化無法穩定獲得醫療收入，則公立醫院經營很容易出現資金鏈斷裂風險。
1.2應收醫療款回收風險
城市公立醫院病源主體為城鎮職工醫保，隨著“健康中國”理念的推行，全民醫保的普及，公立醫院收治的參?；颊咧鹉瓴粩嘣黾印Ｄ壳俺青l醫保一體化政策推行，新農合患者并入城市居民保險，公立醫院在保障城鄉居民衛生健康方面發揮的作用更大。由于受到醫?？傤~預付制和醫保結算費用回款相對滯后的影響，城市公立醫院醫療收入的含金量不容樂觀。通過醫?？傤~預付方式，政府實現了醫療保險基金與醫保報銷支出的相對平衡，而醫院提供醫療服務墊支的資金成本卻無法得到及時有效回收并獲取政府財政補貼。再加之公立醫院醫療保險類型眾多，醫保隔日退費、重癥退費摻雜其中，醫院與政府醫保部門很難建立醫院信息系統與醫保系統結算數據日清月結，缺乏有效的對賬機制，最終醫療收入的確認只能以醫?；乜罱Y算的數據為準。受總額預付及智能審核違規扣款影響，部分應收醫療款長期在財務賬面上掛賬無法收回，壞賬、呆賬逐年增加，這些都成為醫院的不良資產。因事業單位處置國有資產(含往來款項)應當嚴格履行審批手續，未經批準不得自行處置，而目前上級部門對應收醫療款壞賬處置報批手續并不明確，導致醫院資產負債表無法真實客觀反映單位的財務狀況。為了維持醫療活動的正常運轉，醫院又需要發生人員、藥品、衛材、后勤運轉支出，醫院財務面臨著資金流轉和回收風險。
1.3過度投資風險
隨著醫療市場競爭的加劇，民營和中外合資醫療機構不斷涌現，這些企業擁有充足的資金購買先進的診療設備、引進高端醫學人才和精良的管理經驗，它們的發展勢頭迅猛，經營理念和模式方面有著傳統公立醫院無法比擬的先天優勢。城市公立醫院為了在惡劣和狹窄的市場中獲得生存和發展的空間，普遍采取擴張規模、更新設備的方式來維持和擴大原有市場份額和維護新老醫患關系，從而提高醫院知名度和聲譽。公立醫院作為差額事業單位，雖然每年都會收到一定數額的政府財政撥款，但是這對于醫院來說只是杯水車薪，醫院內部基建、設備投資絕大多數來源于醫院經營積累的自籌資金。在缺乏科學預算約束、精確的成本核算、完備的投資效益分析及投資前景論證的情況下，一旦基建、設備投資超過醫院資金承受范圍，則會給醫院帶來巨大的經營風險和財務風險［2］。
2城市公立醫院財務風險成因分析
2.1財務控制機制不完善
公立醫院日常財務工作基本上停留在醫療資金流轉安全監管、會計賬務核算、資產調度管理層面，對于與醫院發展戰略相結合的財務規劃、風險控制、經濟監督、風險預測、經營效果績效評價等管理會計職能幾乎沒有發揮。醫院財務人員對于內部控制的認識僅停留在制度表面，內部控制評價主要是為了應付主管部門檢查和績效評估，在財務管控環節未能很好地落實內部控制制度，管理層凌駕于內部控制之上的現象較為普遍。
2.2公立醫院醫保管理工作不到位
醫?？傤~預付是把雙刃劍。一方面可以迫使醫院控制醫療成本支出，減少過度醫療行為，控制醫療均次費用的增長，降低患者均次費用負擔;另一方面，醫保總額預付制將政府醫?；鹬С鰤毫D移給了醫院，導致醫院墊支的大量資金無法收回，收入的變現能力與醫療結余的真實性受到質疑。公立醫院醫保管理工作對內涉及臨床及眾多職能部門，對外涉及各類醫療保險基金管理機構。由于公立醫院內部控制缺失，醫院績效考核以公益性及社會責任履行情況為主，對醫保管理工作重視程度不足，導致應收醫療款未收回金額由財務部門單方面進行賬務處理，無專人與醫保機構進行對接，不能及時進行醫保費用數據的核對和催收工作。
2.3重大投資缺乏可行性論證
公立醫院管理者一般為上級部門委派或選拔的醫療專家，對財務風險認識不足。在投資項目決策時，忽略資金時間價值、項目風險評估和投資效益分析。管理決策隨意性和政績觀較強，在對醫院實際經營狀況未能進行充分認識的基礎上，就作出大額內部投資決策，對醫院的長期可持續經營帶來巨大隱患［3］。
2.4財務信息化基礎薄弱
目前醫院醫療、管理信息系統眾多，信息來源口徑無法得到統一和整合，形成大量“信息孤島”，信息規劃缺乏全局性和前瞻性。財務信息系統只停留在收費、記賬層面，無法實現對醫療全程的閉環追蹤管理，財務分析無法精細化到科室乃至收費項目、病種層面，財務人員面臨著“巧婦難為無米之炊”的困境。醫院財務無法發揮對管理決策提供數據支持和分析的作用，同時財務工作無法延伸至業務活動前端，無法及時對即將發生或已經發生的財務風險進行有效防范和控制。預算管理、成本核算、內部控制、績效考評等管理會計工具的運營均需要借助財務信息化方能得到同步和關聯性的推進。
3.1強化公立醫院內部控制制度建設
醫院內部控制制度不僅需要進行量體裁衣式的設計，并且還應在各部門的配合下得到有效執行。公立醫院應該依照《行政事業單位內部控制規范》并結合單位實際情況進行內部控制制度設計。建立健全責任追究機制，制定嚴格的懲罰機制，減少舞弊和違規行為，降低財務風險發生機率。在內部控制框架體系設計理念下，健全醫院全面預算管理，將預算作為強化財務管控的重要手段［4］。
3.2完善醫院與醫保機構間應收醫療款對賬和催收機制
醫院醫療保險管理工作涉及醫院醫務處、護理部、財務處、藥學部、信息中心等眾多部門。醫療費用超支、醫囑智能審核違規扣款都會導致應收醫療款無法收回。醫院應該調配專業人員專門成立醫療保險辦公室，在完善醫療保險相關規章制度的前提下，一方面負責與醫院內部各職能部門進行及時的信息傳遞與溝通，在精細化財務核算的同時，利用績效獎懲手段不斷完善醫療質量管理體系和規范診療行為;另一方面及時與外部醫療保險機構進行預付費用協商和門診住院醫療保險費用數據交互核對，每月確認應回收款項和無法回收款項金額。對于應回收款項積極做好催收工作，縮短回款周期;對于無法回收款項做好扣款分析，責任落實至相關科室和部門。
3.3加強公立醫院投資風險管理
公立醫院投資主要為對內的基建項目、大型醫療設備投資?；椖客顿Y周期長，金額大;大型醫療設備具有專用型特點，使用頻繁，技術更新快。在公立醫院改革中，門診大型檢查價格都有一定幅度下調，患者醫療檢查主要在門診完成，這在一定程度下加快了大型醫療設備的更新購置頻率。醫院應該建立投資資產的全生命周期風險管控，利用凈現值、內含報酬率、現值指數等財務指標進行投資決策可行性分析;在年度預算安排下利用政府采購平臺進行醫療設備的集中購置;在醫療設備使用過程中對設備進行投資收益分析，合理安排和調度醫療設備的使用環境，規范使用技術;對能耗大、性能低、維修費用高的設備進行報廢技術鑒定，及時進行報批清理處置［5］。
3.4推進醫院HRP信息系統建設
醫院資源規劃(HospitalResourcePlanning，HRP)信息一體化平臺建設已經成為目前醫院提高精細化管理水平的必經之路。只有加快建成醫院的HRP信息系統，才能有效地整合、利用好醫院各類經濟信息資源，做好經濟決策分析，實現經濟運行科學化、精細化［6］。在HRP信息系統的支持下，財務會計才能實現向管理會計的全面轉型，財務工作才能真正延伸至醫療業務活動的前端，并充分發揮對經濟業務活動內部控制薄弱環節點進行查漏補缺、規范完善的功能，避免或降低醫療改革活動中醫院經營面臨的各類不確定性可能造成的財務損失。
3.5建立科學的財務風險預警模型
防范和化解財務風險最有效的方法就是對影響財務風險的指標進行定量分析，建立科學的財務風險預警模型［7］。公立醫院財務風險表現形式復雜多樣，綜合財務風險時有發生。財務風險預警模型可以從償債能力、運營能力、盈利能力、成長能力這四個維度進行構建和綜合考量。借鑒層次分析法的理論思想，在償債能力下可以選取資產負債率、速動比率、利息保障倍數等財務指標并賦予權重;在運營能力下可以選取總資產周轉率、應收醫療款周轉率、存貨周轉率等財務指標并賦予權重;在盈利能力下可以選取總資產報酬率、收支結余率、百元固定資產醫療收入等財務指標并賦予權重;在成長能力下可以選取資產保值增值率、凈資產增長率、收支結余增長率等財務指標并賦予權重。一旦指標出現異?；蜻_到預先設定的臨界值，則需要及時對財務指標背后的財務風險成因進行分析和防范。隨著城市公立醫院綜合改革的不斷深化和推進，公立醫院財務管理面臨的新問題新挑戰會不斷涌現。如何提高醫院管理水平，全面落實現代醫院管理制度，增強醫院財務風險防范和控制能力，更好地應對公立醫院內部、外部改革已經成為公立醫院在激烈的市場競爭中制勝的關鍵因素，也是公立醫院實現社會效益與經濟效益雙贏的一把利劍。公立醫院管理者應該提高對財務風險管理的認識，積極思考和探索財務風險成因，將財務風險化解或降低到可承受范圍之內，實現公立醫院經營管理的現代化和精細化。
參考文獻
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［4］梁曉紅．基于內部控制框架的公立醫院財務風險分析［J］．財會學習，2018(32):67－68．
［5］紀凡華．新醫改下如何提升公立醫院財務管理水平［J］．中國總會計師，2018(10):35－36．
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［7］苗開典．公立醫院財務風險成因及其管控研究［J］．中國國際財經，2018(6):44－45.
作者:潘利 單位:武漢市第一醫院
