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2009年3月，中共中央、國務院公布了醫療衛生體制改革的意見［1］。藥品零差價作為“新醫改”的重要舉措被確定下來，這就意味著各家醫院面臨著藥品收入全部取消的重大考驗。合理用藥作為基本藥物的重要組成部分，越來越多地受到各醫院的重視。我院作為縣市級三級乙等中醫醫院，是首批公立醫院改革試點單位，因此，發展臨床藥學、臨床中藥學尤為重要。據統計我國三級甲等醫院臨床藥師團隊已初具規模［2］，而在縣級基層醫院，特別是中醫類別的醫院，臨床藥師學科建設還相當薄弱，我們面臨著人手少、知識淺、不被認可、工作繁雜等多項考驗。本文對太倉市中醫醫院的臨床藥師發展情況，為同類中醫醫院的臨床藥師提供參考。
1縣級基層中醫醫院臨床藥師的現狀
1．1對臨床藥師認知度低
在基層，人民群眾廣泛認為醫院中身穿白大衣的不是醫師就是護士，對藥師還是一個模糊的概念，往往以醫師，甚至服務員看待。有一項調查23家基層醫院，90%的醫師不清楚藥師深入臨床的目的和工作內容［3］，對藥師不理不睬，甚至很抵觸，完全不接受藥師的合理用藥建議。歸結其原因主要為:(1)醫師不了解藥師的專業技術能力，認為藥師沒有臨床用藥經驗，無法作出正確的用藥指導;(2)藥師的專業技術不夠扎實，多數藥師未經過專業化的臨床藥師培訓，在臨床用藥指導時不夠自信。
1．2基層醫院臨床藥師人數嚴重缺乏
基層醫院的大部分藥師都在藥品調劑崗位，能安排至臨床的人數太少。江蘇一項統計結果顯示［4］，截止2016年12月，在同類三級乙等醫院中專業臨床藥師的平均人數為4．75人，根據三級醫院的要求:臨床藥師人數應不少于5人。大多數醫院臨床藥師的配備未達到要求，而且在各家醫院的實際工作中，5名臨床藥師根本無法滿足所有臨床科室的需求。特別是在中醫類別醫院，草藥與中成藥占比較大，西藥臨床藥師對于中藥藥性、配伍理論完全沒有概念，而各家醫院臨床中藥師更是少之又少，急需中藥臨床藥師參與工作。還有基層醫院藥師參與臨床工作的欲望不強烈、態度不積極，這也是多數基層醫院藥學難以發展的重要原因之一。
1．3基層醫院臨床藥師任務多、工作雜
在各三級甲等醫院中，藥學人員有明確的分工。調劑藥師、臨床藥師、信息藥師及靜脈配置藥師等。而在基層，臨床藥師往往要在臨床工作的同時承擔信息藥師、藥學實驗室的工作，甚至要在調劑部門頂班、急診值班。在我院，臨床藥師要負責平時查房、處方醫囑的點評(還有不斷開展新的專項點評)、不良反應上報分析、藥學信息收集、藥物咨詢、合理用藥知識宣傳及藥事通訊的編輯工作等，而在我們中醫醫院，還必須兼顧中藥專業的相關內容。到目前為止，大部分醫院極少有中藥專業的臨床藥師甚至只有西藥師負責中藥方面內容。
1．4基層醫院信息化水平低，資源匱乏
基層醫療機構規模小、資金少、信息科人才匱乏［5］。不如大醫院有很多軟件公司贊助宣傳，基層醫院購買軟件一般要價較高［6］，因此很多醫院不愿意承擔這一部分花費。而我們臨床藥師需要承擔各種依托于信息化軟件的工作，在我院臨床藥師實際工作中遇到了大量問題:各項藥品相關數據統計功能差，服務器卡頓死機現象頻發，處方醫囑查詢功能滯后冗繁，統計數據時常丟失等，此類問題醫院信息處都無法解決，直接導致臨床藥師需要花大量時間人工統計錄入，有的數據丟失難以查詢，最終增加臨床藥師工作量。
2縣級基層中醫醫院臨床藥師的發展實踐
2．1全面深入臨床，參與合理用藥
臨床藥師最根本的任務是參與臨床用藥。臨床藥師需運用現代醫學的有關生理、生化知識，結合藥物的藥代動力學特點，為患者制定合理的給藥方案。特別是中醫醫院，更應重視中藥的辨證用藥、中藥的炮制、中西藥之間的配伍，寒證避免使用寒涼藥物，熱證避免使用熱性藥物，服用解表藥不得配伍補益藥，含鞣質的中藥不宜配伍四環素、維生素B1、紅霉素、甙類、生物堿等［7］，均需要臨床中藥師的參與。因此，我院臨床藥師不斷加強中西藥師的相互交流，在臨床工作中更加注重團隊合作，發揮藥師的優勢，更好地服務于臨床。
2．2加強臨床藥師培訓，打好工作基礎
首先，必須參加國家臨床藥師規范化的培訓。臨床藥學在我國開展時間較短，特別是在基層，有的甚至還沒有開展臨床藥學，臨床藥師的培訓率很低。在北京、上海等大城市，臨床藥師甚至調劑藥師均參加過半年通科或者一年?？频呐R床藥師培訓，這也從側面反映了專業培訓的重要性。因此，基層醫院臨床藥師急需在各大臨床藥學培訓基地得到專業化的培訓。而在我們中醫醫院，應該走中西藥共同發展的道路。目前，大部分三甲醫院成為了西藥臨床藥學的培訓基地，而中藥臨床藥學培訓基地的招生也于2017年陸續展開。我院的臨床藥師隊伍主要由2名中藥臨床藥師和3名西藥臨床藥師組成，目前具有臨床藥師證書的只有1名西藥師，而另外還有1名中藥師正在參加第二批中藥臨床藥學的培訓，兩者培訓模式稍有區別，各有側重，兩者必須兼顧。其次，鼓勵臨床藥師參加學術活動［8］，增加各醫院間的交流，學習上級醫院的先進技術有利于臨床藥師的發展。我們每次參加學術活動后均會對本院的情況分析總結，并運用到實際工作中，促進醫院的合理用藥。
2．3重視基礎科研工作，帶動科室發展
科研是發展之路，強科之道?？蒲胁粌H僅是能做出成果，更是鍛煉臨床藥師發現問題、研究問題、解決問題的能力［9］。而在基層醫院，藥學實驗室的條件簡陋，甚至沒有藥學實驗室。因此我們更需要做一些更加基礎的，與臨床相結合的科研工作。臨床藥師更需要針對在臨床發現的問題，如患者治療服務、用藥依從性等都用以研究。中醫醫院還可以對中藥的炮制、中藥質量檢查、臨方炮制的工藝和質量控制展開相關研究，并與臨床應用相結合，更加反映出基層醫院的特點。我院臨床藥師在發現中藥應用時的具體問題，針對中藥具體應用申報了多項課題并取得了一些成果，不斷地提高科室水平和自身能力。
2．4做好用藥咨詢，開展社區服務
在門診開設藥物咨詢窗口或藥物咨詢中心［10］，由經驗豐富的臨床藥師主持，向醫護人員及患者提供藥物咨詢。發展較好的三甲醫院已經開展合理用藥門診，目前，合理用藥門診主要有三種形式:(1)收費的?？坪侠碛盟庨T診。這種門診是醫院固定開展的收費門診，主要為抗凝、心血管、內分泌等慢性疾病患者提供藥學服務。(2)與醫師的聯合門診，聯合門診也為收費門診，但不是單獨開設，而是與醫師合作提供藥學咨詢服務。(3)免費的藥學咨詢門診，其形式等同于藥物咨詢室。在縣級醫院，收費的藥學門診還為時過早，我們可以從免費的藥物門診開始，積累患者群體，修煉自身業務素質，為開設收費門診打好基礎。為社區、學校、敬老院等社會機構提供藥物咨詢、用藥知識講座，能夠提高臨床藥師的講課與溝通能力。藥物咨詢和知識講座是積累經驗和提高藥師知名度的重要方法，我院通過與團委、志愿者服務隊合作，組織成立藥師服務隊，在鄉鎮社區、中小學、敬老院等定期開展義診活動，提供用藥知識講座，臨床中藥師還根據時令特點，普及各季節的中醫養身知識，取得了良好的效果?？傊?，開展臨床藥學也是今后發展的必然趨勢，我們可以借鑒大城市三甲醫院的經驗，但基層醫院人員少、業務能力差、信息化水平低的狀況短時間內無法改變，我們必須打破傳統模式，以服務患者為中心，結合基層臨床特點開展免費合理用藥門診搞好基礎藥學科研，提高藥師的技能水平，積累患者群體，走適合基層中醫醫院臨床藥學發展的道路。
參考文獻
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作者:盛一梁
