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醫療保險管理論文范文1
據統計，現在定點醫療機構不嚴格執行醫保政策成為了醫保管理的一大難點，部分的定點醫療機構為了追求更大的利益，在執行醫保政策時不按規章制度辦事，經常會出現參保人員掛床現象，小病也住院，未參保者使用參保者的姓名進行就診等情況，這樣就增加了醫保管理難度。也有些醫保定點單位為了增加自己的經濟利益，提倡參保人員使用醫?？ㄙ徺I除藥物以外的用品，甚至會以打折、贈品的方式鼓勵參保人員。定點零售藥店銷售化妝品、飲品、保健品的現象屢見不鮮，這一類的違規情況在短時間內無法進行制止。再者就是掛床住院套取基金現象，當前基本醫療保險實行個人帳戶與統籌基金板塊式的方案，雖然解決了通道式管理時的一些不足，但有些參保職工在門診個人賬戶為零后，經過定點醫療機構來掛床住院，導致門診費用向住院統籌基金轉移支付的情況開始成為新的難題。
2醫療保險管理工作有效措施
第一，在醫保定點單位管理上，醫保管理部門要不斷的進行督察，一旦發現問題，要及時采取針對性的措施，并正確制訂規章制度，從根本上防止醫保定點單位的不規范行為。還要對醫保定點單位出售的一些不規范物品，如保健品、化妝品、飲品等，進行下架處理。
第二，在醫保管理政策不斷改進的同時，醫保管理部門要把醫保政策的教育與培訓作為重要任務，盡量讓醫保定點單位與參保者做到自行控制。對醫保定點單位要提倡“合理施治、減少浪費”的原則，認真閱讀醫保制度，為醫保患者提供好的就診條件和質優價廉的藥品，避免不規范的行為出現。對參保者要提倡“不亂就醫，不亂拿藥”的原則，使其了解醫保政策，有原則的使用自己的個人醫療帳戶。
第三，醫保管理部門可以和定點醫療機構商議進行協議管理，因為服務協議可以對醫保定點單位基金有效的監管，服務協議可以頒發在國家勞動保障部的協議文本基礎上，根據當地的基本情況，合理有效的執行。要把定點醫療服務管理措施和管理要求寫在協議里，關于服務協議的內容要嚴格細化，這樣頒發的服務協議才有可操作性，為開展對定點機構的基金監督方面提供法律保障。特別是一些常見現象，例如小病大治、掛床現象、套現情況等都要嚴格規劃，如有故意違規的一定要嚴肅處理。對于服務協議必須要認真仔細的進行細化，這樣醫保定點機構服務工作就有規可依，依規辦事，在違反規定時，也能有據可循，違反規定的機構也可以自行改正錯誤，以至于達到醫療保險的合理運用。
醫療保險管理論文范文2
在《社會保險業務檔案管理規定》當中有明確指出：社會保險經辦機構辦理社會保險業務過程中形成的記錄、證據、依據，按照《社會保險業務材料歸檔與保管期限》進行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。對于進入醫療檔案管理內容的類別可以劃分為永久性和定期性兩大類，其中定期保管類當中又分為10年、30年、50年、100年等幾小類。而對于上述的各種社會保險業務的檔案在管理過程中都是具體依據國家所頒布的《社會保險業務材料歸檔范圍與保管期限》相關要求進行執行。因此，一名從事醫療檔案管理的從業人員，要想提高自身的業務水平及服務水平，就必須要明確自己所從事行業的相關工作內容是什么。通過認清與掌握自己的工作范疇，工作內容，才能更為有效地提高社會服務水平。
二、以對醫療檔案前期文書的處理為切入口
從醫療檔案管理的角度來看，檔案工作的規范化、標準化是實現有效檔案管理的重要前提。要使檔案規范、標準，必須先解決好公文制發。而完成這一環節，做好前期的文書處理是重中之重，也是檔案管理工作規范化、標準化實現的重要基礎。醫療保險檔案管理主要是對參保單位或者個人權益的真實記錄，是參保個人所能享受社會保險待遇的重要依據?！坝涗浺簧?、跟蹤一生、服務一生、保障一生”是我們醫療檔案管理的核心目標，也是反映社會保險事業不斷發展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質量的高低將直接影響檔案質量，也將制約日后檔案工作的規范化、標準化。因此，我們在公文制發中必須要注意解決好規范化、標準化問題，以提高檔案實體質量，為檔案工作實施規范化、標準化管理打下牢固的工作基礎。對于將成為檔案的公文文本載體的質量上一定要注意，其中幅面的尺寸規格上就要求統一化，這樣做的好處便于裝訂。另外，文書的標題是否是準確的，主送單位與抄送單位是否準確齊全與否，還有落款是否與公文一致，簽發的手續有無。以上所提到的種種都是提高醫療保險檔案管理工作有效性所應該關注和重視的內容。
三、以醫療檔案管理的信息化發展為切入口
案卷質量的高低將會直接影響到檔案工作規范化、標準化的推進。實踐證明，案卷在材料的收集過程中能否做到準確、具體及系統性，都將影響我們醫療檔案管理工作有效性的提高。隨著，互聯網信息時代的到來，各行各業都試圖利用這種新技術推動自身的發展。醫療檔案管理工作也同樣如此，未來的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前，越來越多的案例已經證明傳統意義上的檔案管理已經暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現出的工作量大、效率低、費時費力等問題。相反，實施信息化的檔案管理之后，我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身，而不在充當打字員與保管員的角色了。
四、以對檔案管理工作正確的認識為切入口
醫療保險管理論文范文3
1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補充醫療保險開始引起廣泛的關注。本文是我們對補充醫療保險問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。
一、什么是補充醫療保險
我們認為，對補充醫療保險可作如下界定：第一，從其產生的直接現實背景看，補充醫療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫療保險制度改革過程中出現的一種現象。這種現象源自一些效益好、實力強的行業在參加地方基本醫療保險統籌后，因不愿降低原有的醫療保險水平而采取的一種適應性對策。第二，從社會保險的原理出發，可以說補充醫療保險是一種自愿性的輔助醫療保險。它產生的需求基礎為，用人單位和個人因其經濟收入的增加，為了抵御高額醫療費用風險而自愿投資的行為。補充醫療保險的功能在于，分散基本醫療保險參保人員承擔的超過基本醫療保險最高支付限額以上和基本醫療保險范圍以外個人自付高額醫療費用的風險，發揮風險再分散的作用，是基本醫療保險的一種補充形式。
二、補充醫療保險的形式
目前，我國已出現的補充醫療保險的形式有以下幾種。
1.國家對公務員實行的醫療補助
根據《決定》的規定，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在于，保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。
2.社會醫療保險機構開展的補充醫療保險
這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。
3.商業保險公司開辦的補充醫療保險
商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫療保險”的單位和個人向商業保險公司投保補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式?！盎踞t療保險”的“封頂線”即為商業性補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫藥費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由于高額醫療保險（即商業性補充醫療保險）的風險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。（2）目前各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫療費用提供一定程度的補償。這種補充醫療保險與以上三種形式的補充醫療保險不同，它不具有社會保險的性質，是純粹的商業保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫療保險的形式。
三、補充醫療保險的性質
如何看待補充醫療保險的性質？我們認為，如果給我國目前的補充醫療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經濟條件下的醫療保險到市場經濟條件下的醫療保險過渡中，補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區補充醫療保險制度的建立情況將直接影響到整個醫療保險制度改革是否能夠順利推進。
從一些地區的情況看，建立補充醫療保險的直接目的在于，解決職工超過醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用問題。其實質是，通過補充醫療保險預防職工因醫療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質上的幫助。因此，我國現階段補充醫療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區的補充醫療保險的保險費直接來源于基本醫療保險金。例如，廈門市的補充醫療保險費分別來自職工個人醫療保險帳戶和社會統籌醫療基金以及當地職工醫療管理中心。又如，威海市的補充醫療保險費出自參加基本醫療保險的職工的個人帳戶。總之，產生于醫療保險制度改革的補充醫療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫療保險制度有著天然的、無法割舍的內在聯系。今后對補充醫療保險的設計，必然要直接受制于整個醫療保險制度的改革走勢。
四、補充醫療保險的特點
1.相對的自愿性
補充醫療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經濟收入的差距而導致的有支付能力的醫療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫療保險的形式和產品，滿足自身有支付能力的醫療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫療保險費用負擔的角度看，補充醫療保險實質上是將原醫療保險中的一部分切下來，轉移至補充醫療保險。對于無力承擔補充醫療保險的企業，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業以及經濟效益好的企業來講，簡單地說補充醫療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫療保險是其整個醫療保險的必要的組成部分。在這些單位內，補充醫療保險不過是社會保險范籌內的醫療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。
2.福利性與非福利性并存
一方面，當用人單位繳納補充醫療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調動職工為用人單位工作的積極性和創造性。另一方面，在一定社會范圍內，不管是用人單位，還是職工，他們作為個體參加補充醫療保險，又具有非福利性質。也就是說，相對于基本醫療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現在一定范圍內的效率優先原則。同時，它也嚴格遵循等價交換原則。補充醫療保險機構通過在國家確定的補充醫療保險籌資水平內設計多種繳費率的補充醫療保險產品，與參保人之間維系一種經濟利益關系。按照補充醫療保險合同規定的內容，明確雙方的權利和義務。
五、關于補充醫療保險的管理模式
我們認為，補充醫療保險和補充養老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應當在國家相關的法規和政策的原則規范和指導下，以用人單位為直接責任主體來建立。關于補充醫療保險的管理機構，我們認為，應當利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。
1.可以將補充醫療保險分為三個管理層次。第一，有關補充醫療保險的政策、立法和監督由政府有關部門承擔。第二，補充醫療保險的具體經辦業務由社會承擔，即目前的社會保險事業經辦機構負責。該機構是社會保險政策和法律的執行機構和具體業務經辦機構，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構是現行社會保險體系中已經存在的管理機構。在下一步的社會保險立法中應當將其主要職能進一步規范。該機構應當具有法律上的經辦獨立性和經辦的非盈利性。第三，補充醫療保險基金，可由其經辦機構委托保險公司或其他有經營許可的金融機構具體運營補充醫療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監督管理的統一體系之下。
2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫療保險的待遇給付業務由商業保險公司承擔。從廈門的情況可以看出，商業保險公司和社會保險機構之間存在兩重關系：一是，商業保險公司執行社會保險機構的政策；二是，由于商業保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執行社會保險機構的指令。例如，關于補充醫療保險費、補充醫療保險賠付標準、賠付最高限額的調整，要經過社會保險機構與商業保險公司的協商和當地人民政府的批準。
六、國家在補充醫療保險制度中的角色
1.加緊補充醫療保險政策的制定和立法
雖然目前整個基本醫療制度改革剛剛啟動，補充醫療保險在全國。范圍內也只是在少數地方進行探索或試行，實踐經驗還不多，要對補充醫療保險作出很到位的規范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫療風險，對補充醫療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強?？梢灶A計，補充醫療保險將會在較短的時間內迅速擴展。補充醫療保險的推進是繼基本醫療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個醫療保險制度的改革進程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫療保險的政策研究和理論研究，結合對少數地區的實踐經驗的總結，盡快對補充醫療保險作出法律規范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統一的難度將會增大，而且還會影響補充醫療保險本身的發展。
2.補充醫療保險需要國家的政策支持
國家對補充醫療保險的政策支持主要體現在財政和稅收政策方面。補充醫療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫療費用負擔、維護社會安定等方面具有積極作用，政府應當鼓勵用人單位和職工參加補充醫療保險，允許用人單位在規定的數額內，為職工辦理補充醫療保險。用人單位的補充醫療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數額作為補充醫療保險費用。
醫療保險管理論文范文4
隨著城鎮職工、城鎮居民、新農合三項基本醫療保險覆蓋面不斷拓展，基金規模迅速擴大，醫保經辦機構支付業務也在迅速增加。繁重、低效的支付方式，嚴重影響了工作正常開展，工作人員壓力非常大，辦事人員等待時間很長。同時，根據《關于進一步加強社會保險基金安全管理工作的通知》（人社部發〔2011〕30號）規定，“區縣以上經辦機構在支付和報銷各項社會保險待遇時，要采取銀行存折、銀行卡或社會保障卡等形式，一律不得直接支付現金。”采用網上銀行撥款支付是貫徹上級要求，解決傳統模式下存在問題的有效方式。
二、網銀支付的優點
網上銀行是指銀行通過網絡向客戶提供查詢、對賬、轉賬、代扣等服務項目，使客戶可以足不出戶就能安全便捷管理賬戶資金。網上銀行不受時間、空間限制，與傳統付款方式相比，網銀支付具有以下優點：
（一）方便高效
傳統支付方式下，參保人員需經過申報、領款兩個流程，如果出現問題，可能還需往返多次。實行網銀支付后，經辦人員只需在申報時提供銀行賬戶信息后即可離去，由財務人員將結算款撥入指定賬戶。傳統支付方式一筆業務開一張支票，不僅耗時費力且容易出錯，而網銀支付則只需要輸入口令、錄入支付金額、通過復核即可完成，復核發現的錯誤可以及時更正，并且能夠批量支付，大大提高了效率。
（二）嚴謹的支付流程
有權進行網銀操作的工作人員均持有自己的U盾（密鑰），并且須錄入各自的登錄、操作口令后才能進行相關工作。網銀支付嚴格遵循根據醫保經辦機構實際情況設定的支付流程規則，每人都只是整個支付流程的一個環節，無法進行其他環節的操作。一般情況下，由一人制單，另一人復核，也可設置二級甚至更多級別復核，對于大額支出還可以設置主管審批。與傳統支付方式相比，網銀支付流程內控約束性更強。
（三）實時監控
網銀支付使得支付過程變得簡便，也得以對基金進行實時監控，財務人員可以隨時掌握賬戶余額和基金支付情況。通過設定參數還可以限定支付額，監控異常支付。
三、網銀支付的管理
在提供高效便捷服務的同時，網銀支付也有較高的管理要求，主要有：
（一）對人員、崗位、業務科室流程的要求
1.需要高素質復合型人員
網銀支付需要較強的綜合技能，操作人不僅要掌握會計技能、熟悉業務政策，同時必須掌握計算機、辦公自動化、網絡信息安全等信息化技能。加強技能培訓，提高財務人員綜合素質，才能發揮網銀支付的優越性，使網銀支付真正安全、高效。
2.完善財會部門崗位分工
根據網銀支付的要求，要在基本財務制度、內部控制制度的基礎上，對財會部門的崗位分工進行補充完善，明確各工作人員在網銀支付過程中的角色。在此基礎上修訂新的崗位職責，充分合理分工，確保符合財務制度、內控制度的要求。
3.整合業務部門工作流程
網銀支付不僅是財會部門的工作，還需要各業務部門的配合，部分業務部門工作量可能會增大，但總體工作量是減少的。因此需要加強與業務部門工作流程的對接并加以整合，提高經辦效率。
（二）強化支付流程制度建設
網銀支付具有更嚴謹的支付流程，其基礎是支付流程制度建設，應該做好以下基礎工作：
1.維護操作員信息及權限
根據崗位職責，分別將網銀支付操作員信息維護進系統，指定其操作類型，并將每一個U盾指定分配到具體操作人員名下。在此基礎上，根據操作人員的業務分工，對每一位操作人員進行授權，明確其可以操作的賬戶以及制單類型。
2.規劃設定各種支付流程
對日常業務進行歸類匯總，設定轉賬、業務流程。業務主要適用于同行支付的同類型業務（如零星報銷等），其余采用轉賬方式。支付流程設定包括指定制單員上傳支付信息，根據具體情況確定單筆支付限額（超過限額的經復核后還需要主管審批），指定一級或多級復核員。
3.明確網銀工作職責
明確網銀工作職責，主要是為了規范操作，降低失誤的概率。包括：一是加強U盾及各操作員登錄、支付口令的管理，避免丟失或泄露，支付結束后應退出網銀系統、收好U盾；二是盡量使用業務信息系統導出的數據，減少制單員大量錄入時出現的失誤；三是嚴格強調復核員的工作職責，必須審查原始憑證，確定金額、人員、賬戶信息正確后才能予以通過；四是確保計算機網絡安全，在采取統一安全措施之外，必須要求操作人員不得隨意上網，以減少感染病毒、木馬所帶來的危害。
（三）網銀支付帶來的會計處理變化
網銀支付模式下出納會計（制單員）應在確認網銀支付成功后才可制作記賬憑證。由于因賬戶信息錯誤導致的付款失敗頻繁發生，因此出納會計（制單員）應該在次日對前一天的支付業務進行查詢，支付成功的及時制作記賬憑證，付款失敗銀行退回的應及時與收款人聯系并再次付款，直到成功后才能制作記賬憑證。記賬憑證中銀行存款科目要嚴格按照付款、銀行退回、再次付款的過程記入，確保賬實相符。
四、醫?；鹁W銀支付的展望
醫療保險管理論文范文5
自二十世紀五十年代以來，我國長期實行的是由國家、企業包攬職工醫療費用的公費和勞保醫療制度，該制度對保障干部、職工的健康確實發揮了積極的作用，但隨著經濟和社會的發展，這一制度的弊端也日益顯現。
其中最突出的問題是醫療衛生費用的快速增長對政府財政產生了巨大的壓力。據歷年來中國衛生部公布的統計數據，20世紀90年代以前，我國衛生總費用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期國內生產總值年平均增長率則分別為14%和21%，衛生總費用的年平均增長率明顯高于國內生產總值的年平均增長率。隨著我國經濟體制改革的深化，有些地區的公費、勞保醫療制度使得國家財政和企業的負擔過重，實際上已經難以維持，大批干部職工得不到基本醫療保障，已成為影響社會穩定的重大隱患。
在中國農村，合作醫療是中國農村衛生工作的基本制度之一，但事實證明，除部分試點地區和城市郊區，農村合作醫療并沒有像預期的那樣恢復和重建，1998年衛生部進行“第二次國家衛生服務調查”顯示，全國農村居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12.56%，其中合作醫療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農村經濟發展遲緩，農村收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。
至于有的地方的工會組織和醫院以互助共濟的形式開展的醫療保險業務，總體保障水平不高，規模也不大，風險分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質疑其增加了企業負擔和風險，從而有悖于國家醫療保險體制改革的原則。
顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴峻。那么我國的醫療保障問題應該如何解決？答案就是大力發展商業醫療保險，讓商業醫療保險作為必要的一部分，在我國醫療保障體系改革的大潮中肩負起自己的歷史使命。
商業醫療保險在醫療保障體系中的作用
商業醫療保險擴大我國醫療保障制度的覆蓋面。雖然我國經濟體制改革的深化和現代企業制度的建立都已初見成效，社會上仍將產生大量缺乏醫療保障的人群，而且職工只能享受半費勞保待遇，這些群體尤其渴望購買商業醫療保險。而商業醫療保險將醫療保險的覆蓋范圍擴大到能覆蓋社會醫療保險所不能覆蓋的人群。
商業醫療保險分擔高額度醫療費用帶給人們的風險。由于開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經濟負擔，醫藥費用的持續上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業醫療保險才能減少潛在的風險。
商業醫療保險滿足多層次的需求。從國家已頒布的基本醫療保險制度配套文件看，人們就醫將受到更多制約，一些比較高級的診療項目基本醫療保險將不予支付費用；對部分經濟收入穩定、享受社會醫療保障的群體來說，社會醫療保障僅能提供最“基本”的醫療保險，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業醫療保險則能適應高層次、特殊的醫療需求。這樣可以發揮商業醫療保險自愿投保、全面保障的優點，在不增加國家財政負擔的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫療需求。
商業醫療保險發展的有利條件
我國商業醫療保險雖然起步較晚、規模不夠、產品還沒有豐富起來，但是經過前一段時間的積累和探索，已經具備了非常有利的發展條件：
國家政策的傾斜。社會醫療保險和商業醫療保險共同構筑了我國的醫療保障體系，目前我國高層領導意識到社會醫療保險還不能滿足我國商業醫療保險市場的需求，已經高度重視商業醫療保險的發展。朱總理在1998年就指出，我國醫療保障體系改革的目的就是“力求建立一個以社會醫療保險和商業醫療保險為基礎，包括醫療福利和醫療救助的多層次的醫療保障體系”。2002年7月，副總理又對商業醫療保險發展的問題做了兩次重要的批示，肯定了商業醫療保險的成績，鼓勵大力發展商業醫療保險。
較快的發展速度。由于醫療保險風險控制難度較大，各家保險公司采取比較謹慎的發展策略，主要以附加險的形式辦理醫療險業務，其主要目的是為了提高公司聲譽、促進業務發展和積累壽險客戶。盡管如此，商業醫療保險仍然取得長足的進步。目前，國內已有12家人壽保險公司開展了各種商業醫療保險業務。全國商業醫療保險費收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達52％，其增長幅度遠高于同期壽險業務。
一定的人才儲備。商業醫療保險要求從業人員同時具備保險和醫學方面的知識，對醫學、風險管理、市場調研、條款設計、市場推動等方面有較深刻的了解。經過這幾年的發展，我們已經儲備了一定數量的商業醫療保險專業人才，專業橫跨保險、精算、統計、醫學、法律等學科。他們與美國、德國的醫療保險專家多次在理論和實踐方面進行合作，比較系統和全面的掌握了醫療保險的產品設計、精算、風險控制等關鍵技術，并且在我國的農村健康保險、城市社會醫療保險和商業醫療保險的實踐中取得了成功的經驗。
初步的產品開發能力。針對日益高漲的市場需求，近幾年各家保險公司都在商業醫療保險產品開發方面進行了有益的嘗試，目前已經積累了一定的經驗數據，比較熟練地掌握了醫療保險開發的精算理論和方法，具備了較強的商業醫療保險產品開發能力。目前我國商業醫療保險市場上經營的產品涉及國際上通行的多數類型和各種保障期限的產品，既有醫療費用型保險，又有定額給付型保險，涉及的保障期限有終身、長期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內容有意外、殘疾、住院、手術、重大疾病、特種疾病和手術、門診等100多種產品，為保險市場的不斷創新奠定了一定的基礎。
比較有效的風險控制體系。我國商業醫療保險在幾十年的發展歷程中業已摸索出一套較粗放但又行之有效的風險控制體系，無論是在定性風險控制方面還是在定量風險控制方面都取得了長足進步。在定性控制方面，涉及到產品、銷售、核保、理賠等環節建立了一套專業的業務流程，經過技術處理規避風險；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機構、分險種、分人群等）動態風險監控系統，及時發現并控制商業醫療保險經營中的各種風險。
由此可見，我國商業醫療保險已經具備了比較有利的發展條件，有能力在我國的醫療保障體系中發揮其重要作用。
商業醫療保險發展需要解決的問題
但是，應該看到我國商業醫療保險發展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發展的多方面的現實困難：
財稅政策對商業醫療保險的支持力度不夠。目前，財稅問題也是制約商業醫療保險發展的一個主要因素。投保人購買商業醫療保險仍然不能享受稅收優惠，個人及絕大部分團體購買的醫療保險的保費都是在稅后支付，這不利于鼓勵團體為員工購買醫療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業醫療保險的積極性、提高保險產品的價格、增加商業醫療保險產品的難度。
規范約束醫療機構行為的法律法規不健全。長期以來形成的醫療服務主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫療服務始終處于“賣方市場”，加劇了醫療費用的上漲，促使道德風險滋生。降低商業醫療保險的經營風險，必須對醫療服務的提供方——醫院和醫生的行為進行規范，使醫院和醫生在制定醫療方案的同時考慮到醫療成本的因素。醫療衛生服務體制的配套改革與發展商業醫療保險相輔相成，兩者缺一不可。
專業化經營醫療保險的理念和方法還未深入人心。由于保險本身的特殊性，它涉及到保險人、投保人和醫療服務提供者三方關系，而醫療服務提供者的介入增加了醫療保險管理的難度和復雜性。但我國目前沒有專門經營醫療保險的公司，醫療保險都是壽險公司在經營，多數壽險公司仍然沿用壽險的管理方法、流程和理念來經營醫療保險，結果往往是導致保費很高、保障很低，但保險公司卻虧損。
商業醫療保險專業人才資源儲備相對不足。醫療保險的經營要求從業人員必須對醫學、精算、風險管理、市場推動等方面有較深的了解，而目前各保險公司的醫療保險業務管理者卻并未具備這些多方面的知識。同時，保險公司還缺乏高素質的醫療保險專業營銷人員，難以向客戶詳細解釋保險條款，阻礙了業務規模的擴大。而且保險公司的基層缺乏醫療保險專業核保人員，導致在醫療保險逆選擇風險高的情況下難以保證核保質量，增加了醫療保險的經營風險。
經驗數據收集、整理和分析的體系有待完善。商業醫療保險綜合性、技術性很強，它的險種設計和經營需要有周密的市場調研、大量的基礎數據分析、嚴密的精算來支持。而我國商業醫療保險剛起步，積累的經驗數據較少，目前都是以國外的經驗數據作為精算的基礎，但由于投保人群特征的差異，數據必然有偏差，全盤照搬國外的經驗數據，勢必加大商業醫療保險的經營風險，給商業醫療保險的業務發展埋下隱患。
為了使商業醫療保險成功的擔負起自己的歷史使命，針對阻礙商業醫療保險發展的現實困難，我們提出相應的政策措施：
內部機制的建立
建立多層次的經營機構網絡體系。為了發揮商業醫療保險在整個國家醫療保障體系中應有的作用，必須建設好商業醫療保險經營體系及其組織架構。這個架構中包括專業經營主體——全國性專業性醫療保險公司、專業管理主體——壽險公司中成立的專業化醫療保險管理部門、銷售主體——銷售醫療保險為主的經紀公司或機構以及健康服務主體——承擔管理醫療服務提供網絡、費用結算、后期客戶健康服務等工作的專業性健康管理公司，逐步形成“經營—行銷—服務”一體化的專業性組織體系。
完善內部管理制度和運行機制。在行業中各經營單位建立起自上而下的統一、規范、高效、便利的內部業務標準、管理制度和運行機制體系。包括全行業統一標準、管理制度體系和運行機制；建立起行業內部信息交流和基礎研究體系。鑒于醫療保險業務的特性和醫療費用支出的多邊性，在險種費率和保障責任上要求較大的靈活性和組合性，在風險控制上要求各類數據的多樣性和準確性，因而，長期的基礎研究及必要的信息交流和利用，就成為發展商業醫療保險不可或缺的基礎工作。
建立健全多層次的人才培養體系。為培養出高素質的醫療保險專業化人才隊伍，應建立以有關大學、研究機構和各個經營機構為主體，其他專業管理協會為輔助的、多層次的醫療保險專業人才教育培訓體系。
建立科學高效的風險防范系統。醫療保險的可控性經營風險主要包括決策性風險和經營管理風險。它主要涉及業務開展中售前、售中和售后的各個環節。加強風險防范的重點在于根據現行政策，充分利用各種條件，制定合理發展戰略，調動醫療服務提供者參與費用控制的積極性；在業務開展的各個環節建立起相關風險控制機制。主要做好業務規劃制定、市場調研分析、經營模式選擇、產品開發定位、核保和理賠、業務統計分析、信息反饋等工作，最終實現既能開拓市場，又能控制經營風險的目標。
外在環境要求和配套政策支持
加強法律和財稅政策的支持。在構建新的醫療保障體制的過程中，應盡快明確商業醫療保險的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業醫療保險發展的財稅政策，根據經營業務的性質，確定不同的財稅待遇。稅收政策是政府支持商業醫療保險最主要的方法之一，市場經濟條件下的財稅政策不僅對商業醫療保險的供需雙方具有雙重的調節功能，而且可以擴大醫療保險覆蓋面，促進經濟發展和社會穩定。
