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高血壓自我管理總結范文1
文章編號：1004-7484（2013）-12-7287-01
高血壓作為一種慢性的終身性疾病，其患病率呈逐年上升趨勢。心、腦血管并發癥是高血壓致死的主要因素之一，嚴重危害人類健康。目前中國已有高血壓患者2億多，其中1.5億患者不知道高血壓是什么病或其血壓沒有得到有效的控制[1]，如何使高血壓系統管理方案讓高血壓患者讀懂，提高知曉率，已成為我國重要的公共衛生課題。為了探討社區高血壓患者自我管理能力對疾病的影響，我們在社區開展了高血壓自我管理教育，并對實施效果總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 以社區內常住居民中經醫療機構明確診斷為高血壓的患者為干預對象。本文高血壓患者50例，男40例，女10例，年齡54-88歲；其中干部10例，工人21例，無業19例；文化程度：大學本科以上5例，中專以上9例，初中以上20例，初中及以下水平16例；高血壓病病程1-12年。
1.2 納入標準 50例患者均符合臨床統一的高血壓診斷標準，即收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg。
1.3 方法 將50例高血壓病人全部納入社區高血壓分級管理。定期接受由醫療專家和社區護士開展的知識講座和個體指導等形式的護理服務。主要調查病人在治療依從性、對高血壓及危險因素的認識程度和生活方式、自我管理能力的改變并進行效果評估。
2 影響高血壓患者自我管理的因素
2.1 患者缺乏高血壓疾病相關知識 調查顯示，我國有2/3的農民不知道正常血壓值，大多數人不知道高血壓的預防保健知識[2]。有些患者雖然能遵醫囑服藥，但仍保持原有不健康的生活方式，如不積極運動、肥胖、飲食偏咸、吸煙、酗酒、熬夜等使降壓效果不滿意。
2.2 心理因素對降壓效果的影響 初次確診為高血壓病的患者，由于對高血壓病缺乏認識，對醫生的診斷不愿接受，表現為緊張、恐懼；有些患者在高血壓早期或癥狀較輕時忽視病情，不能定期就診，做相關的化驗檢查，當高血壓癥狀加重或心臟、腦等重要臟器出現并發癥時，因檢查及治療花費較高時又易產生焦慮、易怒心理。
2.3 不能堅持監測血壓 大部分患者及家屬不知道怎樣測量血壓，也缺乏血壓監測意識，由于血壓波動大，不穩定而導致了并發癥的發生。
2.4 藥物治療依從性差 高血壓是一種慢性病，需長期或終生服藥治療。因患者對單純血壓升高的危害認識不足，治療初期遵醫效果好，當血壓下降或癥狀好轉就自行停藥，自覺癥狀加重如出現頭暈、眼花時又隨意增加藥量或改變服藥時間。
3 干預措施
3.1 加強高血壓疾病知識教育 每月組織社區居民參加高血壓教育小課堂，我們將每次講座的重點內容進行提煉，印成宣傳材料發放給患者，在每兩次講座之間組織患者進行經驗交流，學習《高血壓自我管理手冊》，讓患者及家屬知曉治療高血壓要早期性、長期性、個體性[3]。①早期性：改變患者不利于心理和身體健康的行為和習慣，堅持運動、戒煙、限酒，健康的生活方式使體重減輕、血壓下降，控制高血壓以減少發生心血管疾病的危險。②長期性：通過藥物治療、飲食治療和適當運動力爭使血壓保持在正?；蜉^正常的水平，讓患者以平和的心態面對疾病，以減少并發癥的發生。③個體性：不同患者對降壓藥物敏感程度和作用的耐受性有差異，因此治療時，根據不同患者的病程進展、心理和合并癥綜合分析，選用降壓藥。
3.2 注重心理干預 對高血壓初發者多與患者交流溝通，了解患者的心理狀態，當患者血壓下降明顯時給于鼓勵，增強其戰勝疾病的信心，以減輕精神壓力，保持良好的心態使患者積極配合治療。對病程長的患者除個體化的心理干預外，督促其定期復診、檢查預防并發癥的發生。
3.3 自我監測血壓 通過自我監測血壓可以使患者了解其血壓變化，提高用藥依從性，教會患者及家屬掌握正確測量血壓的方法及注意事項，如測血壓前安靜休息5min、排空膀胱，測血壓做到定時間、定部位等，并做好記錄。
3.4 指導藥物治療用藥要充分考慮到治療的長期性和基層患者的經濟承受能力，給患者選用價格合理、治療效果好的降壓藥。指導患者堅持按時服藥不可隨意減藥、漏服，強調合理服藥的重要性和隨意停藥的危害，并講解降壓藥的不良反應及注意事項，不聽信廣告用藥。
3.5 運動干預教育患者堅持有氧運動，如慢跑、快走、散步、練氣功、打太極拳等，運動前做好熱身，多做深呼吸，注意勞逸結合，以保證充足睡眠。冬天不宜起床太早，做到循序漸進，持之以恒。
通過對高血壓患者在藥物治療的同時采取自我管理行為干預，糾正了患者對待疾病的態度，改變了不健康的生活方式，提高了患者高血壓知識知曉率，服藥依從率，血壓控制率，使血壓得到很好控制，同時醫療費用明顯下降，有效的自我管理提高了患者生活質量，也減少和延緩患者并發癥的發生。
參考文獻
[1] 陳愛軍，莊麗娜.高血壓患者實施心理護理干預臨床效果分析[J].中國誤診學雜志，2011，11（8）：1809.
高血壓自我管理總結范文2
關鍵詞：社區高血壓管理規范方案；退休人員體檢抽樣；卡方檢驗
【中圖分類號】R544.1【文獻標識碼】A【文章編號】1674-7526（2012）08-0335-02
1基本概況
高血壓患病群體社區管理是國家基本公共衛生管理工作中的一項重要內容。如何管好高血壓是社區衛生服務機構所需要解決的問題。南京市白下區藍旗社區衛生服務中心通過全科團隊有效社區巡診工作，總結并制定中心高血壓規范管理方案（下簡稱“方案”），并在有效實施中獲得相關抽樣數據。
1.1社區高血壓病的流行病學和控制現狀：根據2002年全國居民營養與健康狀況調查（即第四次全國高血壓抽樣抽查）的結果顯示，我國18歲以上高血壓患者人數 1.6億人，其中：
1.1.1高血壓的知曉率，治療率和控制率水平極低 ：中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較：美國（NHANES II 1988-91）的人群知曉率、治療率、控制率分別為73%、55%、29%，遠高于中國（中國 NHANES 2002）人群知曉率、治療率、控制率的30%、24%和6%。
1.1.2高血壓所帶來的危險：心血管損害：冠心病發病和死亡增加；腦血管損害：腦卒中發病和死亡增加；腎臟損害：腎臟疾病發生危險增加；其他：大動脈及周圍動脈病變危險增加 高血壓嚴重危害人群健康。另外，62%的卒中事件由高血壓直接導致， 49%的心肌梗死由高血壓直接導致。而全球約有30%的人死于腦卒中、心臟意外。
1.2社區治療和管理高血壓的目的：國內外多項大規模研究表明，收縮壓每下降510mmHg或舒張壓每下降2-5mmHg，腦卒中發生危險減 少30-40%。心力衰竭減少50%，心肌梗塞減少20-25%。 對于已經發生腦卒中的患者，降壓治療對腦卒中的二級預防也有好處，適當降低血壓水平，腦卒中再發危險就可以下降。奠定了降壓治療在臨床中的地位！從中足以證明，高血壓病社區管理屬于低投入、高產出，既經濟又有效。
1.3社區慢性病病例管理的出發點
1.3.1強調在慢性病管理中，社區醫生和?？漆t生的任務各有側重，職責不同。
1.3.2不以將家庭醫生培養成高血壓專科醫生為目的。
1.3.3對社區居民，強調預防為主，防止疾病危險因素的發生。對已有危險因素的居民，通過進行健康教育和行為干預，督促其改變不良的生活行為。
1.3.4對社區現患病人，強調防治結合，提高疾病管理效力，降低管理成本。
1.3.5強調科學性、有效性和可行性并重。
2方案標準
2.1規范自我管理與測量：通過有效健康宣教工作，使得患病群體開展日常自我測量、自我記錄、自我管理和自我糾正的良性循環，確定定時自測血壓、定時服藥、合理膳食、戒煙忌酒、適量運動的正確生活方式。
2.2每月咨詢社區責任醫師
2.2.1確認并適當處理現患問題（含調整用藥品種、劑量等）；
2.2.2對慢性問題進行規范化管理；
2.2.3根據時機提供適宜的預防性照顧；
2.2.4改善病人的就醫遵醫行為。
2.3每季度完善相關檢查：包括每季度查1次肝腎功能、血脂、空腹及餐后2小時血糖（靜脈血）、每半年查1次糖化血紅蛋白、每年查1次心電圖；年度應完成體重、身高、BMI 血壓、視力、眼底、血糖、尿常規、血常規、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度 脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原 心電圖、超聲/X線檢查等項目（即體檢項目）。
2.4每季度參加健康宣教活動一次：
2.4.1健康知識宣教講座：內容包括高血壓基本知識、日常保健以及最新進展等知識；
2.4.2健康知識材料的發放；
2.4.3高血壓病患者自我管理小組經驗交流。
2.5年度形成血壓監測記錄：根據社區健康管理軟件記錄，形成年度血壓波動情況，出具報告后供患者咨詢和上級醫院就診使用。
3相關數據分析
抽樣人群：2009年來我中心參加南京市城鎮職工醫療保險退休職工體檢的轄區社區居民中，確診為原發性高血壓病患者共500人（后均有醫師詳細介紹方案），至2011年再次體檢時，回訪493人，失訪7人（詳見表1）：
4卡方檢驗結果
見表2。
表2組別χ2P總體246.73
高血壓自我管理總結范文3
一、工作目標
(一）總目標
建立一種有效的以社區（行政村）為基礎的慢性病患者自我管理模式，更好的發揮社區衛生服務機構的主體作用；充分調動患者積極性，提高自我管理能力，及早發現并發癥，延緩慢性病并發癥的發生與發展，提高慢性病患者的生命和生活質量。
(二）具體指標
1、完成活動的自我管理小組逐年增加。
2、2013年，湖塘鎮、雪堰鎮、遙觀鎮、湟里鎮、奔牛鎮、鄭陸鎮患者自我管理小組覆蓋率達50%及以上，其他鎮（街道）自我管理小組覆蓋率達30%及以上。
自我管理小組覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區數/轄區社區總數*100%
二、工作內容與要求
1、各鎮（街道）衛生院（醫院）根據各村衛生室（站）慢性病患者隨訪管理工作開展情況結合該村（社區）慢性病患者對健康知識的需求，建立高血壓和/或糖尿病患者自我管理小組，每個小組15人左右。
2、開展活動有固定的地點，可選擇村衛生室和村委。有黑板、掛圖、宣傳資料、血壓計、腰圍尺等基本的配備，確定專業的指導醫生，擬定培訓知識和技能等。
3、慢性病患者自我管理小組每2個月開展活動1次?；顒忧肮蓟顒觾热莺蜁r間安排?；顒咏Y束前，每人制定1項實施自我管理的簡單行動計劃，下一次活動時介紹行動計劃實施情況及存在問題。通過相互交流討論，結合醫務人員服務，使自我管理措施逐步得到實施。
4、自我管理小組活動應教學相長、寓教于樂、以教促行，盡量做到既有知識培訓又有理解交流，既有組員互動又有醫生點評。小組活動時間每次不少于60分鐘，組員平均出勤率不低于80%。
5、自我管理小組活動應建立臺賬，包括人員簽到名單、活動記錄、宣傳資料、活動現場海報、照片或錄像等資料。
三、實施步驟
1、統一認識
建立社區慢性病自我管理小組是慢性病綜合防控示范區創建的重點工作，也是一項群眾性的健康行動，契入點離不開群眾，對形成全民參與的控制疾病模式，提高健康知識普及率，養成健康的生活方式和行為有重大意義。各村（居）委會要認真做好組織協調工作，發揮相關單位的積極性，統一認識，整合資源，共同推進。
2、組織培訓
區疾控中心負責對鄉鎮衛生院開展師資培訓，鄉鎮衛生院對自我管理小組組長進行培訓；培訓內容包括高血壓、糖尿病自我管理的基礎知識、基本技能（指導手冊、指南）等。
3、組建隊伍
村（居）委會在社區公開區域張貼公告，發邀請函（見附件1），接受報名，推薦組長。并對組員的基本信息進行登記（見附件2）。
4、開展小組活動
活動形式采取互動交流或座談方式，激發組員參與的主動性和積極性，活動前進行基線問卷調查，6次課程結束后開展終期問卷調查（見附件3），評價患者行為危險因素改變，血壓、血糖控制等情況，慢性病自我防治知識和技能提高。
5、總結
做好活動記錄（見附件4），及時上報活動開展情況，進行經驗交流，以求慢性病管理工作更好的開展和提升。
四、職責分工
各鎮政府、街道辦、村（居）委會：負責轄區慢性病患者自我管理的組織、發動工作，在活動場所、活動經費等方面給予支持，推動本地慢性病患者自我管理小組開展活動。
區衛生局：負責全區慢性病自我管理工作的組織、協調和監督。
區疾控中心：負責對全區各鎮（街道）開展慢性病自我管理工作的相關業務培訓指導、效果監測及評估。
各鎮（街道）衛生院（醫院）：由衛生院慢病管理責任人負責該工作，對轄區內各慢性病患者自我管理小組長進行培訓，對轄區各村（社區）開展慢性病患者自我管理工作進行督導，并接受區疾控中心的業務督導和考核。
高血壓自我管理總結范文4
【關鍵詞】 高血壓病房； 臨床路徑管理； 管理體會
高血壓是臨床上較為常見的一類慢性疾病，多會引發血管、心、腦、腎臟等器質性變化。高血壓主要的臨床表現包括頭痛、眩暈、心悸、耳鳴、失眠等，常見的并發癥有冠心病、腦血管病、高血壓腦病、腎衰竭等，對患者的生命健康和正常生活造成了嚴重的影響[1]。由于部分高血壓患者的臨床癥狀并不明顯，因此做好該病的預防工作尤為重要，研究顯示人們對高血壓缺乏足夠高的認識，從而導致該病在我國的發生率成逐年上升的趨勢[2]。隨著醫療體制的不斷革新，許多醫院改善了病房的管理模式，臨床路徑管理模式是新型的醫療管理方法，具有其獨特的優點，本研究對臨床路徑管理應用于高血壓病房的有效性進行了分析研究，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 隨機選取2011年2月-2012年1月于筆者所在醫院高血壓病房接受治療的96例高血壓患者，所選病例均符合高血壓的相關診斷標準，男56例，女40例，年齡30～66歲，平均年齡（53.8±6.4）歲，所選患者無嚴重的臟器官類疾病。隨機分為兩組，每組48例，兩組基本資料如年齡、性別、病情等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 本次采取對照性試驗實施研究，將96例高血壓病房患者隨機分為兩組，對照組48例患者按照常規模式進行管理，設計臨床路徑表對觀察組48例患者采取臨床路徑模式進行管理，對管理后的臨床效果進行比較分析，并總結管理體會。
1.3 臨床路徑管理
1.3.1 病房管理 高血壓病專病分設病房、門診、功能室等3個工作單元，高血壓病房現設專科病床10張（包括1張搶救床），將針對高血壓患者進行完善檢查、危險分層、健康宣教、個體化用藥指導、治療及定期隨訪等；高血壓功能室將針對門診及入院患者有針對性開展動態血壓、動態心電圖、心臟或血管超聲檢查以及數字減影血管造影（DSA）等檢查；定期進行專科門診；高血壓實驗室（待建中）將針對高血壓患者開展多項激素水平以及相關生化指標的測定。
1.3.2 高血壓病例的篩查與管理 對普通人群定期進行篩查，包括血糖、尿常規、血常規、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲/X線檢查等指標，對確定患有高血壓的按照規定進行隨訪調查。
1.3.3 基本信息管理 對初診居民要詢問是否曾在其它醫院確診過高血壓，詢問居民基本信息病歷號、姓名、就診日期等；詢問居民近期是否有如下癥狀和體征，頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止。
1.3.4 健康檔案管理 個人情況表：建立居民個人健康檔案；年檢表：按照中老年健康管理技術要求對患者進行較全面體檢，每年進行一次；隨訪表：每次隨訪時均應填寫。
1.3.5 治療管理 告知患者高血壓治療的意義和措施，爭取配合，先向其提供非藥物治療建議：強調戒煙、減輕體重、限制鈉鹽、控制飲酒、改善睡眠等，同時輔以相應藥物治療。
1.4 觀察指標 主要包括患者的依從性、住院時間、住院費用、健康知識評分和滿意度等指標。
1.5 指標評價 健康知識評分：自行設計20個相關健康問題，每個問題分3、2、1分，對患者進行調查，滿分60分，分數越高健康知識的掌握度越高。滿意度：自行設計調查問卷，10個問題，按滿意、較滿意和不滿3、2和1分，共30分，分數越高，滿意度越好。
1.6 統計學處理 使用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采取 字2檢驗，以P
2 結果
通過比較發現經臨床路徑式管理后患者的血壓、依從性、住院時間、住院費用、健康知識評分和滿意度等指標均要好于常規管理模式，比較差異有統計學意義（P
3 討論
高血壓病房實施有效的管理模式對高血壓疾病的控制有這非常重要的影響，臨床路徑這種管理模式起源于美國[3]，該模式是針對患者的自身情況制定的綜合治療護理模式，該種方式已得到患者的認可和接受。該模式具有一定的規范性和科學性，注重治療協同性、有效性和實踐性[4]。本研究通過對高血壓病房實施臨床路徑管理取得了滿意的效果，患者的滿意度、依從性、疾病控制情況都要明顯好于常規管理，說明了該種模式可以提高健康教育效果，滿足患者的各種需要，幫助患者有效的控制了病情，同時提高了醫院的護理質量和工作效率[5-7]。臨床路徑管理模式應用于高血壓病房的實施效果顯著，利于患者的康復，降低了住院費用，符合人性化管理的宗旨，值得借鑒推廣。
參考文獻
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[5] 馬維紅，李琦.臨床路徑在高血壓管理中的應用現狀及進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19（5）：699-700.
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高血壓自我管理總結范文5
【關鍵字】高血壓；家庭干預；血壓控制
目前，家庭干預已經成為了我國慢性病管理的新趨勢。以社區為單位，積極開展家庭干預，不僅能夠提高高血壓管理工作的覆蓋面，而且能夠提高管理的長期效果。選取社區2010年5月至2011年4月間50例高血壓患者實行家庭干預，另選取50例高血壓患者作為對照?？疾旒彝ジ深A對于高血壓患者的血壓管理效果、藥物依從性、醫療支出等指標的積極意義。
1 臨床資料
1.1 基本信息 選取社區2011年5月至2012年4月間高血壓患者100例，根據患者個人意愿進行分組。其中50例采用家庭干預，設為實驗組。其中男性29例，女性21例；年齡49～64歲，平均54.7歲；平均病程（5.2±3.1）年；平均收縮壓（SBP）為（159.5±12.3）mmHg，平均舒張壓（DBP）為（98.7±10.2）mmHg。另50例采用家庭自護理，設為對照組。其中男性28例，女性22例；年齡46～67歲，平均57.6歲；平均病程（5.6±2.8）年；平均SBP為（160.4±13.7）mmHg，平均DBP為（101.7±9.0）mmHg。兩組患者的年齡、病程、病情等基本情況基本一致，無統計學差異（P>0.05）。
1.2 選擇標準 納入標準：① 年齡35～70歲。② 所有病例均符合WHO組織的高血壓診斷標準[1]。③ 研究前事先獲患者及家屬同意。排除標準：① 排除合并肝腎、心腦疾病患者。② 排除繼發高血壓患者。③ 排除不配合患者。④ 排除高血壓危象患者。
2 方法
2.1 治療方法 實驗組：每位病人由一位全科醫生負責開展健康教育、血壓管理、藥物及飲食指導等工作。對照組患者則采取門診治療和家庭自護理的方式。每月記錄兩組患者的血壓以及服藥情況。2.2 臨床指標 研究結束后① 測量患者血壓；② 采用SF-36生存質量量表評價患者生活水平；③ 統計患者藥物依從性；④ 總共醫療費用這四項指標。
2.3 統計檢驗 計數數據使用χ2檢驗，P
3 結果
3.1 血壓控制情況 實驗組患者血壓下降均較對照組顯著（P
3.2 生活質量與依從性 SF-36評分：實驗組（65.4±12.7）分，對照組（54.7±11.5）分。評分差異明顯（P
4 討論
對高血壓患者實施家庭干預有著積極意義，能夠改善患者依從性、持續穩定地控制血壓效果，提高患者生活質量 [2]。家庭干預應當遵循定期回訪與及時調整方案原則，加強健康教育、藥物和飲食指導，注重心理保健，從而達到控制血壓的目的。
4.1 健康教育 健康教育的目的在于提高患者的疾病認識。家庭干預中應當采取循序漸進的宣教方式。責任醫生上門服務時，應將患者及家屬作為宣教對象，采用淺顯易懂的語言，一期一主題，分別說明高血壓產生原因、預防及治療措施、家庭保障方法、血壓及服藥的自我控制管理、疾病發展與預后等。其中要特別向患者及家屬提醒長期控制以及個人習慣的重要意義。使患者及家屬正確認識疾病，拋棄錯誤認識，同時也有利于后續治療干預工作的開展。
4.2 血壓管理 血壓控制是家庭干預的根本目標[3]。家庭干預涉及多項因素，如用藥、飲食、生活習慣等。本次研究中，護理人員根據患者各項相關因素設計了兩份計劃表，分別由患者和責任醫生填寫保管，以便相互印證。如，每日的用藥情況、飲食結構、生活作息以及心理情緒評估。要求患者每日真實填寫，責任醫生根據情況填寫，進行評估與干預方案調整。
4.3 用藥護理 規律服藥是該病控制最重要的影響因素。根據高血壓管理（JNC_8）要求，患者的用藥管理應當做到以下幾點： 按照平穩降壓的要求，嚴格遵守醫囑服藥； 準確掌握自行測血壓的方法以及藥物保存、服用方法，并做好每日記錄。每日最佳測量時機是晨起、用藥前以及睡前四小時。學會辨識血壓異常變化的相關指標。當患者血壓不正常升高或降低時應當立即報告責任醫生并就診。
4.4 飲食護理 除了向患者及其家屬普及膳食知識外，還應當聯合社區開辦的公共食堂，設立高血壓患者就餐窗口，為患者的日常飲食提供指導以及實際的便利。同時將患者日常飲食結構的考察納入責任醫生的管理工作中。
4.5 心理保健 消極情緒及心理不利于血壓控制。心理保健對于減少患者心理負擔，同時使之建立起正確的生活習慣也是非常重要的。如慢跑、太極、氣功等有氧運動。社區醫院應組織患者活動，開展各項有益活動，如建立病友俱樂部，通過病友間的聯誼和交流，幫助患者樹立正確的疾病觀，生活觀，采取多種形式的物質或精神獎勵，鼓勵患者戒除煙酒，加強病友之間的監督與互助。通過成功或失敗的案例講解提高患者的認識以及依從性。
總之，家庭干預的高血壓管理模式，對于加強血壓控制，增加患者疾病知識及治療依從性，減少并發癥等有著不可替代的效果。
參考文獻：
[1] 楊亞明，顧月，胡靜，等. 慢性病常見干預模式的研究進展[J]. 上海預防醫學，2013，08（01）： 477-480.
高血壓自我管理總結范文6
關鍵詞 老年高血壓 社區 全科醫師 應對策略
2009～2012年我院為了創建省級規范化管理社區衛生服務中心，結合社區情況，特組織了8個全科團隊小組，對社區近5萬人次進行了健康篩查，現報告如下。
資料與方法
我社區人口約48000人，為涉農社區，60歲以上約8000余人。根據2009年基層版高血壓防治指南中高血壓的診斷標準：在未用抗高血壓的情況下，非同天3次測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓；既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥物；血壓雖低于140/90mmHg，也應診斷為高血壓。血壓控制情況：血壓≤135/89mmHg為控制好，血壓135～159/90～99mmHg為控制一般；收縮壓≥160mmHg、舒張壓≥100mmHg為控制差。調查結果顯示：①高血壓患者4832例，患病率60%，其中單純性收縮期高血壓3060例（38%）；有合并癥/并發癥3500例（43%）。②服藥方面，服用復方制劑最多，約60%，其余依次為鈣拮抗劑（CCB）約30%、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）約10%，其他藥物約10%。③聯合用藥方面：單服的約85%，只有15%的存在聯合用藥。④血壓控制達標22%，控制一般46%，控制差約32%，另外有40%由于各種原因不服藥或不堅持服藥。
結 果
通過3年的規范化高血壓管理，居民對高血壓的認知度、態度、行為方式等等方面有了不同程度的提高。血壓控制達標率上升到75%以上，控制一般15%，控制差下降到10%以下，另外有需要服藥而不服藥或不堅持服藥人員亦大幅下降，患者對社區醫生的依從性和自我管理能力亦不斷提高。就連以前緊張的醫患關系也得到了明顯改善。
討 論
存在的問題：通過近3年的調查分析及跟蹤管理，發現一些問題。主要表現在幾個方面：①對高血壓認識不足：由于老年人知識面比較窄，認為自己能干活，吃喝正常、沒有不適，就沒有問題，加之交通不便，怕麻煩。所以主動、定期測血壓的很少。飲食習慣不好，喜吃咸菜。這里提到的是可能由于飲食習慣，本社區高血脂的極少。②知識不夠全面，用藥不合理。在服藥人群中有大約七成以上存在亂服藥、濫服藥現象，聽信廣告，還有的由于經濟原因只考慮價格。③社區醫務人員知識不夠全面，對新的知識了解不夠，用藥不規范，缺乏個體化治療方案，甚至只考慮經濟效益。④社區管理水平亟待提高，社區醫務人員服務角色沒有完全轉換，缺乏社區規范化管理經驗。
應對策略：針對以上突出問題，結合社區實際情況，共分成8個片區，組織了8個團隊，分別由社區醫師、社區護師、藥師及所在村的鄉村醫生組成。對常住本社區，有高血壓或可疑高血壓的人群進行隨訪，包括上門、電話及社區門診等多種形式。實施重點管理并分級：1級：每1個月隨訪1次，全年不少于12次；2級：每2個月隨訪1次，全年不少于6次；3級：每3個月隨訪1次全年不少于4次，根據危險分級及隨訪的血壓情況，每半年進行級別調整。根據存在的情況我們制定了一系列應對措施，具體在以下幾個方面：⑴提高認知度，了解危險性。加強核心信息的干預劑量，強化社區干預。對核心信息，如每天攝鹽
經過近3年的規范化管理取得的成果有目共睹，對于規范化社區管理的必要性以及緊迫性必須重視起來，尤其是社區醫務人員的定期培訓、規范化管理團隊的組建、信息化網絡的建設，交通、技術、資金的保障等等矛盾仍然存在。由于社區健康管理模式剛剛起步，存在的問題還很多，所以尚待廣大社區醫生在今后的工作中不斷總結提高。
參考文獻
