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高血壓慢病隨訪指導意見范文1
“有一切R社區慢性病綜合管理系統”開發以“維持”和“控制”為核心目標，以管理慢性病主要危險因素為切入點、以信息技術作為支持平臺的慢性病管理關鍵技術。通過這個管理系統，將大大促進社區人群的體力活動水平、增強平衡膳食和體重管理意識，研究個體和群體健康狀況及慢性病危險性評估方法，探索降低危險因素水平、控制肥胖和血壓的有效方法，逐步建立長期可持續發展的社區慢性病綜合防治模式、工作機制及評價系統。
系統自2004年推廣以來，理念先進、管理過程標準、操作簡單、功能齊全、參與費用低、更新維護及時等特點，經數千名基層醫務工作者、近百所社區中心／站及地市衛生局參與使用后得到好評。特別是浙江省心血管病防治研究中心為在基層醫院中貫徹落實衛生部2004年10月頒布的《中國高血壓防治指南》(實用本)及實施衛生部《全國高血壓社區規范化管理》五年計劃、配合本省《高血壓社區綜合干預信息化管理規范》的實施、最大限度的提高基層醫生對高血壓防治的專業水平、更快更新高血壓防治知識所采取的結合“有一切R社區慢性病綜合管理系統”在全國首創社區規?；?、規范化、信息化管理模式在2006年全國高血壓防治現場交流會中受到來自全國各地的代表贊譽。
“有一切R社區慢性病綜合管理系統”平臺是現代健康管理和疾病管理理念與尖端IT技術相結合的網絡互動平臺，也是基于社區衛生服務中心而開展的慢性非傳染性疾病管理系統。是社區居民、社區醫生、各級專家、衛生行政管理人員交流、互動的信息平臺。系統為社區衛生服務中心提供包括高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、腦卒中在內的社區健康管理規范化、信息化、專業化支持，通過系統可以更為簡捷的建立起由專家、社區醫生、社區居民共同參與的立體化慢病防治體系。還可以更規范、更權威、更便捷的進行慢病管理的相關數據統計。
高血壓慢病隨訪指導意見范文2
[關鍵詞] 家庭病床；高血壓；防治效果；社區衛生
[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）21-0149-02
原發性高血壓?。℉ypertensive disease）是一種以動脈血壓持續升高為主要表現的慢性疾病，常引起心、腦、腎等重要器官的病變并出現相應的后果，是心腦血管疾病發病、致病和死亡的重要危險因素之一[1]。迄今我國高血壓仍是心腦血管疾病死亡的主要原因之一[2]。家庭病床是選擇適宜家庭環境作為進行醫療或康復的場所，既有利于促進病員的康復，又可減輕家庭經濟和人力負擔，家庭病床是順應社會發展而出現的一種新的醫療護理形式[3]；本文采用家庭病床服務模式防治原發性高血壓患者，療效較滿意，現報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
按照隨機自愿的原則，從2011年3月～2012年12月選取深圳市寶安區某社區健康服務中心糖尿病患者200例為研究對象，男120例，女80例；年齡35～80歲，平均（55±8） 歲，病史2～35年；均診斷符合WHO 高血壓診斷標準，分為研究組與對照組各100例，兩組患者在性別、年齡、職業、高血壓級別和其他疾病上相匹配，無顯著性差異，均除外患有高血壓腦病、糖尿病、癱瘓、嚴重老年癡呆或其他意識障礙、冠心病、嚴重肝腎疾病和惡性腫瘤等患者。
1.2 方法
1.2.1 人體測量學指標 所有患者均空腹測量身高、體重，并計算體質指數（BMI ）=體重（kg）/身高（m）的平方。
1.2.2 家庭病床服務模式 ①根據《深圳市社區衛生服務機構家庭病床管理辦法（試行）》明確、適合在家庭條件下的高血壓患者。②高血壓患者（或家屬）向其住所附近的社區健康服務中心提出建家庭病床申請，確定責任全科醫師和全科護士，簽訂家庭病床服務協議書。③責任全科醫師首次訪視應詳細詢問建床患者病情，進行生命體征和其他檢查，并作診斷，對建床患者制訂治療計劃。④社區健康服務中心對建立家庭病床的高血壓患者的健康檔案的建立、補充、完善和更新。⑤責任全科醫師、護士應完整填寫相關信息，及時、準確錄入當日醫囑及治療費用明細，規范書寫家庭病床病歷和護理病歷。⑥責任全科醫師應根據病情制定查床計劃，一般每周查床1次。病情較穩定、治療方法在一段時間內不變的患者可兩周查床1次?；颊卟∏樾枰虺霈F病情變化可增加查床次數。必要時請上級全科醫師查床。⑦定期查床時應作必要的體檢和適宜的輔助檢查，并作出診斷和處理。向患者或家屬交待注意事項，進行健康指導。⑧對新建床患者，上級醫師應在3 d內完成二級查床，并在病情變化或診療改變時進行二級查床。上級醫師應對診斷、治療方案和醫療文書書寫質量提出指導意見。⑨責任全科護士根據醫囑執行相應治療計劃。⑩責任全科護士執行醫囑時，應嚴格遵守各項護理常規和操作規范，嚴格執行查對制度，嚴格遵循無菌操作原則，避免交叉感染和差錯發生?！鲐熑稳谱o士應指導家屬進行相關生活護理和心理護理。
1.2.3 干預模式 對照組給予常規藥物治療，研究組在給予常規藥物治療基礎上使用家庭病床服務模式干預，所有患者均隨訪半年。
1.3 統計學處理
所有數據資料應用SPSS 13.0 for Windows統計軟件進行分析，計量資料間采用t檢驗，計數資料間采用χ2檢驗，以P
2 結果
由表1可見，研究組自身對照高血壓病防治知識及自我保健能力方面平均提高98.5%，高血壓自測率提高95.6%，體重指數（BMI）平均（27.6±2.5）kg/m2，血壓 （129±13）/（80±11）mmHg；對照組自身對照高血壓病防治知識及自我保健能力方面平均提高64.6%，高血壓自測率提高85.4%，BMI平均（32.0±2.7）kg/m2，血壓（167±19）/（114±17）mmHg；兩組比較差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。
表1 兩組高血壓病患者防治效果
3 討論
原發性高血壓是常見的心血管慢性疾病，近年來，隨著物質生活水平提高，高血壓患病率不斷上升，目前高血壓患者大約1.6億。由于原發性高血壓病程較長、控制難度大、無法根治、血壓的高低與患者的自覺癥狀往往不一致，導致許多患者經常不主動按醫囑服藥或不規則服藥。盡管血壓的高低與患者的自覺癥狀不一致，但與患者各種心血管疾病并發癥密切關系，無癥狀的高血壓患者更容易并發腦卒中，其風險率遠遠高于血壓正常者。高血壓病患者是引起冠心病和腦卒中等的重要誘因，我國高血壓病流行特點和防治現狀仍是“三低”（低知曉率、低治療率、低控制率）、“三高”（高發病率、高致殘率、高病死率）、“三不” （不愿意服藥、不難受不服藥、不按醫囑服藥）[4]。
家庭醫生責任制是貫徹預防醫學導向的診療模式[5]，是以社區為載體、家庭為單位、個人為目標，通過防、治、保、康、教、計等“六位一體”的服務，要完成對服務對象的預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導、公共衛生、心理咨詢、營養指導、生活方式及行為方式的指導等各項工作，為家庭和家庭每個成員提供連續性、協調性、可及性的服務， 是符合我國社會主義初級階段國情的一種創造性、規范化的衛生服務模式[6]。
結果表明，經過家庭病床服務模式干預的社區高血壓患者高血壓病防治知識率、高血壓病自測率、BMI平均值和血壓值均優于對照組，這是因為家庭醫生責任制是以一種契約方式在“家庭醫生”與社區居民之間建立的一種固定聯系，創造性建立社區居民與簽約的“家庭醫生”相互信任的固定紐帶，一方面使社區衛生的醫護工作者變被動為主動， 從坐堂式的服務模式轉變為主動深入契約的家庭的主動式服務模式[7]。通過家庭健康促進、家庭衛生咨詢，甚至各位家庭成員共同討論健康促進的會議模式，教育或幫助各位家庭成員及患者改變不適當的生活習慣行為和角色，與家庭成員一起制定健康促進計劃，融合家庭內外健康促進資源，更加有效地控制和解決了社區患者的健康素養問題，同時提高了血壓病防治知識率、高血壓病自測率[8]。另一方面，使居民切實感受“家庭醫生”服務的特點，充分認識“家庭醫生”的重要性，放心地把自己的健康交給“家庭醫生”，使“家庭醫生”成為自己健康的“守門人”[9，10]，使患者的BMI平均值和血壓值得到非常好的控制。
但經過一年家庭醫生責任制的實施，社區居民較難掌握的體質指數知曉情況有了顯著提高，主動進行體檢的居民增加了，社區居民對社區衛生服務機構的利用率顯著提高了，表明社區居民對“家庭醫生”越來越信任了，家庭病床服務模式防治高血壓病，能提高療效和提高患者的生活質量，值得社區衛生推廣。
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高血壓慢病隨訪指導意見范文3
當天下午，由首都醫科大學心臟病學系副主任華琦教授、北京大學人民醫院心臟中心副主任孫寧玲教授牽頭，中國老年醫學學會高血壓分會、中國醫師協會高血壓專業委員會兩個學術機構聯合眾多專家制定的《復方利血平氨苯蝶啶片臨床應用中國專家共識》也在此次活動上正式。另據記者了解，去年9月17日，中國老年醫學學會高血壓分會在京成立，華琦教授當選為分會會長。該分會成立一年來，為了更好地服務于老齡人群，捍衛老年群體的生命健康，他們先后制訂了3部中國專家共識，《復方利血平氨苯蝶啶片臨床應用中國專家共識》只是其中的一個。因此，在當天的全國高血壓日主題活動間隙，本刊記者就中國老年醫學學會高血壓分會成立一年來的主要工作進展以及三部專家共識出臺的背景、意義及相關內容，對華琦教授做了獨家專訪。
高血壓分會是重要的學術研究平臺
“要了解《復方利血平氨苯蝶啶片臨床應用中國專家共識》的出臺背景，必須從中國老年醫學學會高血壓分會的成立說起。”采訪一開始，華琦教授首先這樣說。
談及中國老年醫學學會高血壓分會的成立背景，華琦教授首先介紹說：高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最重要的危險因素。據《中國心血管病報告2015》顯示，我國每年因血壓升高導致的過早死亡人數高達204萬，中國衛生總費用為31869億元，其中高血壓直接經濟負擔占6.61%?！吨袊用駹I養與慢性病狀況報告（2015年）》則顯示，在我國高血壓患者中，有41%接受了藥物治療，血壓達標的患者占13.8%，較2002年的24.7%和6.1%有了明顯提高。但在整體范圍內，我們國家與發達國家仍然有著明顯的差距，特別是我國經濟發展水平較低的農村或邊遠地區情況尤為嚴重。在上述背景下，為了更好地促進老年人、尤其是高齡高血壓的管理工作，培養相關人才，促進國家分級轉診制度的改革，2015年9月17日，中國老年醫學學會高血壓分會和青年委員會在北京國際會議中心宣布成立。據記者了解，在當天下午舉行的成立大會上，華琦教授當選為高血壓分會會長和青年委員會主任委員；王文、劉梅林、李艷芳、郭藝芳、高平進、李為民、陳魯原、張源明、袁洪、祝之明當選為分會副會長；李靜、胡亦新、蔡軍、皮林、丁春華、李悅、李燕當選為青年委員會副主任委員。
華琦教授介紹說：“中國老年醫學學會高血壓分會成立后，以第一屆委員會共181名專家及第一屆青年委員共100名青年才俊為主，構成了學術團隊的中堅力量，迅速針對高血壓防控問題開展了一系列的學術研究工作；分會成立后也很快成為我國高血壓研究領域的主要學術平臺之一。一年來取得的主要學術成果之一，就是發起制定了《高齡老年人血壓管理中國專家共識》《復方利血平氨苯蝶啶片臨床應用中國專家共識》和《老年人血壓過度波動應對策略中國專家共識》?！?/p>
華琦教授進一步介紹說：《高齡老年人血壓管理中國專家共識》是今年1月份正式的。“目前，許多國家和地區對老年高血壓的診斷和治療提出了建議。然而，由于循證醫學證據缺乏，80歲或80歲以上高齡老年患者的血壓管理仍然處于相對滯后狀態，血壓達標率低于80歲以下人群。我們中國老年醫學學會高血壓分會結合我國現狀以及高齡高血壓臨床研究結果，制訂了《高齡老年人血壓管理中國專家共識》，希望能夠完善我國血壓管理策略，有效降低高血壓對高齡人群的危害。”
“老年高血壓的發生機制主要源于大動脈僵硬度的增加、心臟瓣膜的鈣化、腎功能的減退和微血管的減少。多項應用24 小時動態血壓監測進行的研究表明，老年高血壓患者血壓波動大，治療和管理更復雜、更困難。因此，我們還制訂了《老年人血壓過度波動應對策略中國專家共識》?！比A琦教授透露，“這個《專家共識》目前仍在修訂、完善中，不久即將正式?！彼又榻B說，“剩下的就是今天正式的《復方利血平氨苯蝶啶片臨床應用中國專家共識》了。這是針對我們以往稱之為‘號’的復方利血平氨苯蝶啶片這一種藥物專門制定的臨床應用專家共識?！?/p>
“號”解決了
我國缺少降壓藥物的大問題
在解析《復方利血平氨苯蝶啶片臨床應用中國專家共識》之前，華琦教授首先向記者回顧了“號”這一具有我國自主知識產權的藥物的研發歷史。
她首先介紹說：“復方利血平氨苯蝶啶片之所以簡稱‘號’，是因為研發伊始，它最早被稱為‘號’，后來也曾被稱之為‘北京降壓號’?！比A琦教授進一步介紹說，“號”的誕生，與我國三位著名專家密不可分，他們是著名數學家華羅庚、著名醫學家吳英愷和洪昭光。早在20世紀60年代，我國降壓藥物較少，許多降壓藥需從國外進口。為進一步提高降壓療效，上海高血壓研究所鄺安醫淌詬據中醫“輕可去實”的理念，突破當時國際上盛行的“階梯療法”，提出了小劑量、多種藥物聯合應用的“小復方”構想，并研制出了“復方降壓片”，開創了用固定復方制劑治療高血壓的先河。后來，吳英愷院士、洪昭光教授和著名數學家華羅庚教授采用優選法，研發了“長效小復方”復方利血平氨苯蝶啶片――也就是著名的“號”降壓藥。“號”的誕生，在很大程度上解決了當時我國高血壓治療缺少相應藥物的大問題?！疤枴闭Q生后，在吳英愷院士的積極推動下很快投入生產和臨床應用，一直到今天。華琦教授認為，作為我國自主研發和生產的一種長效小劑量單片固定復方制劑，復方利血平氨苯蝶啶片每日服藥一次，就可平穩地降低血壓，這便有效地改善了患者的服藥依從性，尤其適合基層醫療機構對輕中度高血壓患者的治療。近些年來，世界各國指南紛紛認識到了這一藥物的學科地位，逐漸加大了對“長效小復方”的推薦力度，這也充分說明我國早在上世紀70年代就已開始廣泛普及的“長效小復方”理念的先進性。
華琦教授還介紹說，“號”降壓藥主要由基礎降壓藥和利尿藥組成，每片含基礎降壓藥硫酸雙肼屈嗪12.5mg、利血平 0.1mg，含利尿藥氫氯噻嗪12.5mg、氨苯蝶啶12.5mg。這些年來，關于“號”的臨床研究一直沒有停止過，主要有：北京大學人民醫院心臟中心的孫寧玲教授領銜開展的全國、多中心《北京降壓號與氨氯地平（絡活喜）治療原發性高血壓的臨床對比研究》，全國、多中心、納入 5269 人的長期研究《國家“十?五”科技攻關子課題――降壓號與吲達帕胺隨機對照有效及安全性研究》和《北京降壓號治療原發性高血壓療效及安全性評價》長期研究，以及《復方利血平氨苯喋啶片聯合其他抗高血壓藥物治療非杓型原發性高血壓患者的血壓達標情況及其安全性》半年期研究；北京大學公共衛生學院常務副院長胡永華教授主導的國家“十?五”科技攻關項目《降壓號治療老年單純收縮期高血壓的療效和安全性評價》、國家“十一?五”科技支撐項目 《降壓號對社區高血壓患者脂質代謝影響的流行病學調查》和國家“十一?五”科技支撐項目《降壓號對社區高血壓患者電解質和血尿酸的影響》；在基礎研究方面，還有中國藥理學會副理事長、中國藥理學會心血管藥理專業委員會名譽主任委員蘇定馮教授開展的《北京降壓號對靶器官的保護作用》和國家心血管病中心、阜外心血管病醫院流行病學研究室主任王增武教授開展的《號與復方降壓片對比研究――社區復方制劑抗高血壓治療研究》等。
“更令學界關注的是，我國高血壓防治的旗幟性人物、世界高血壓聯盟前主席劉力生教授正在領銜開展的一項研究――CHINOM試驗?！比A琦教授繼續介紹說，“CHINOM試驗是世界上第一個在血壓正常高值人群中進行藥物干預的、以并發癥為研究終點的大規模臨床試驗，計劃隨訪65000人，預計將在2018年公布實驗結果，讓我們共同期待！”
針對國情，
制定我們自己的專家共識
中國的“長效小復方”已經誕生半個世紀了，針對“號”的研究和使用至今依然經久不衰，但在使用過程中，越來越多的問題困擾著廣大臨床工作者和廣大患者。針對這種情況，為規范臨床、指導診療，由華琦教授、孫寧玲教授牽頭，中國老年醫學學會高血壓分會、中國醫師協會高血壓專業委員會兩大權威學術機構聯合眾多專家制定了《復方利血平氨苯蝶啶片（號）臨床應用中國專家共識》。
談及這部《中國專家共識》的緣起，華琦教授說：“這事兒還得追溯到 2015年9月17日召開的‘復方利血平氨苯蝶啶片專家研討會’。在那次研討會上，阜外醫院的王增武教授對我國高血壓流行病學現狀作了介紹，安貞醫院的李艷芳教授對‘號’的循證醫學證據作了介紹。與會專家對‘號’在基層廣泛應用、在高血壓防治中的貢獻表示肯定，也對其目前存在的疑慮、未來發展提出了諸多建議。王增武等專家還提出，‘號’是我們自主研發的藥品，我國地廣人多，高血壓發病情況復雜，發病率也在增高，我們為什么不制定自己的專家共識，以指導臨床應用？于是，那次研討會便決定將‘號’已有的臨床試驗加以整理，邀請專家推出《號在基層使用的指導意見/專家共識》，以幫助基層醫生規范使用藥物――這就是現在我們見到的這個《專家共識》最終得以出臺的背景?！?/p>
“說著容易做起來難?。 比A琦教授感嘆著繼續回憶說，“半個多世紀以來，國內外專家學者、臨床工作者圍繞‘號’做了大量的研究工作，發表了大量的學術論文，經過篩選，我們最終梳理出了與‘號’相關的文獻160余篇、與高血壓相關的文獻數十篇，共計近200篇文獻。由于這些文獻的證據層次水平不一，又經過艱苦的工作，我們進一步梳理出35篇有價值的參考文獻，最終選擇了最簡潔的表達方式，字斟句酌、力求公正地拿出了這個共識的初稿。在此過程中，我們于今年1月28日、4月16日、7月12日分別召開了共識啟動會、討論會和定稿會，先后有分布在全國各地的劉力生教授、范利教授等63位專家參與討論，給出了諸多寶貴意見；幾易其稿、數十次增刪，光文章的架構就大調整了3次，最終才得以定稿，形成了現在的這個文件。這個共識的執筆人――首都醫科大學宣武醫院李靜教授，為此不知道度過了多少個不眠之夜！”
針對這一《專家共識》的內容，華琦教授介紹說，共識認為，我國傳統固定復方制劑降壓效果明確且價格低廉，可作為基層降壓藥的一種選擇。復方利血平氨苯蝶啶片（號）是傳統的固定劑量的單片復方降壓藥，自問世以來，在我國人群中積累了大量的使用經驗。在當前眾多新藥涌入市場的情況下，復方利血平氨苯蝶啶片仍然是基層醫療單位治療輕中度高血壓的常用藥物之一，在中國高血壓防治工作中發揮著重要的作用。
本共識全面回顧了與“號”相關的循證醫學證據，并據此對藥物的安全性、有效性、適用人群和使用方法進行了總結、推薦和建議。
共識認為，復方利血平氨苯蝶啶片降壓療效明確，使用方便，價格低廉，不良反應較少，可作為降壓治療的選擇之一。目前，以復方利血平氨苯蝶啶片為基礎治療方案的CHINOM研究（中國正常高值血壓伴心血管病危險因素者的干預研究）已經入選受試者10689人，該研究隨訪期為5年，預計2018年公布研究結果。這項研究結果的公布，將有助于進一步證實復方利血平氨苯蝶啶片的療效和安全性，奠定其在我國高血壓預防和治療中的地位。
華琦教授說：“我們希望這個專家共識能為臨床醫生在高血壓防治中提供確切的指導和幫助，也為中國高血壓防治事業提供助力。”同時她還認為，《復方利血平氨苯蝶啶片臨床應用中國專家共識》的正式，充分說明我國的“號”以其明確的降壓效果，方便的使用，低廉的價格，較少不良反應的特點，得到臨床醫生和廣大專家的一致認同，這個藥物必將在我國高血壓防治事業中發揮更加重要的作用，最終能夠有效捍衛我國民眾的生命健康，為助力“健康中國”大業，增添一份力量！
高血壓慢病隨訪指導意見范文4
關鍵詞 家庭醫生 服務模式 社區衛生
中圖分類號：R192 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）06-0015-05
Exploring in the process of the family doctor service system model of Changning
JIANG Ping1, ZHAO Qi2, ZHAO Xiao-ming3, ZHU Jie3, XU Lei3
(1. Health Bureau of Changning, Shanghai, 200050; 2. Public Health Collage of Fudan University of Shanghai, Shanghai, 200032; munity Health Management Centre of Changning, Shanghai, 200051)
ABSTRACT Objective: To summarize the character and experience of the family doctor service system model in Changning district so as to provide the reference for other cities and districts. Method: The content of family doctor service system and service achievement under the Changning model were studied by adopting the secondary hand data and questionnaire. The experience of Changning model was summarized and the faced problems were studied to put forward the suggestion. Results: Taking the general practitioner as the main force, relying on public health personnel and community as other human resources, Changning model provides the service for the family as the smallest unit, conducts health management overall as the target, signs the service agreement as the base, constructs the community resident health management platform and gradually builds up the fellowship relationship in the health service according to the residents’ requirement and the service capacity of the family doctors. Taking the government as the leading and multi-departments cooperation, the information platform, 3-2-1 collaborating service, GP service teams and the rank of GP have been constantly improved. The creation is encouraged, the service contents are extended and the service range is accelerated step by step and other methods are all the valuable experience of Changning. Shortages of human resources, quantity examination indicators and standardized documents are the problems and challenges for Changning to further promote the family doctor service system for the next step. Conclusion: Changning model is the service model facing the whole population and the future. It supervises the health resources within the area, improves the service environment and explores the service model better.
KEY WORDS family doctor; service model; Changning
基層醫療保健服務的落腳點是社區，以社區為范圍的衛生服務能夠直接、方便、高效地解決多數人的醫學問題，是實現人人享有衛生保健的關鍵[1]。隨著中國醫療衛生體制改革的深入發展，健康守門人制度已成為醫改的重中之重。社區衛生服務作為城市醫療衛生體系的基礎環節，如何更好地發揮其健康“守門人”的作用，使居民真正享受連續、全程、有效的健康照顧，是進一步深化社區衛生服務改革的重要課題[2]。
健康守門人制度的關鍵是家庭醫生制度的實施[3]，但是，家庭醫生作為一種新的服務模式尚處于探索階段，沒有固定的模式可依，只有在不斷的摸索中完善和發展[4]。長寧區作為我國社區衛生服務改革的先行試點區，在逐步完善社區衛生服務體系和機制建設、深化社區衛生服務全科團隊網格化服務的基礎上，建立了以全科團隊為支撐，以家庭醫生為核心，以居委會為責任區服務范圍的家庭責任醫生制的服務模式（以下簡稱“長寧模式”），并于2011年開始在全區范圍內推行[5]。為了更好的總結長寧模式的特點和經驗，回顧長寧模式的歷程及推進效果，我們總結了此文并以期為其他城市和地區構建家庭醫生制度的建設提供參考。
1 資料的收集與情況調查
收集社區衛生服務中心相關的報表、資料、登記本、文件、督導表等資料和數據，關注工作的推進和落實情況、服務的提供情況。
在社區隨機抽取簽約與未簽約居民，使用自行設計的問卷，采用面對面調查的方式進行詢問。
2 長寧模式的特點的成效
2.1 長寧模式的內涵
長寧區家庭醫生制服務工作以全科醫生為主體、全科團隊為依托、以社區衛生服務中心和區域醫療衛生協同服務體系為支撐，居委會為服務范圍、家庭為最小服務單位、以全面健康管理為目標，以簽約式服務為基礎，根據居民的服務需求和家庭醫生的服務能力，以“四醫聯動對象”家庭和“重點家庭”為切入點逐步擴大服務范圍，搭建社區居民健康管理平臺，逐步形成了包括“病人預約門診、雙向轉診”和“一般居民健康管理與指導”在內的核心服務理念，構建了長期穩定的“伙伴”式關系。其中“四醫聯動”是長寧區面向貧困人群實施的“基本醫療保險+基本醫療服務+政府醫療救助+社會組織醫療幫扶”的基本醫療保障服務制度；四醫聯動對象，即符合條件的貧困人群與家庭醫生簽約后，在家庭醫生處首診可減免95%的醫保自負部分醫療費用，由家庭醫生轉診到定點醫院就診可減免90%的醫保自負部分醫療費用；重點家庭指有65歲以上老人、歸僑華僑、離休干部、慢性病患者、殘疾人等家庭（圖1）。
長寧模式下的家庭責任制醫生的核心是“家庭、責任、健康和制度”，強調的是“在制度的保障和支持下，以家庭為服務單位，以醫生為責任主體，以健康管理為服務理念，以需求為導向的”個性化、多樣化和人性化的服務模式。
2.2 長寧模式的特點
2.2.1 “以家庭醫生為核心，全科團隊為支撐”的服務主體
長寧模式強調“以家庭醫生為核心，以全科團隊為支撐”的創新服務模式。既保留了既往團隊工作中形成的服務范圍和服務人群，強調“以塊為主，條塊結合”的網格化管理和服務模式，由家庭醫生綜合協調團隊完成相關的健康管理工作，充分發揮了社會醫生、護士和公共衛生醫生的專長和特點。又強調了家庭醫生作為責任主體的基本服務范疇，其承擔信息管理、知識傳遞、行為干預、服務指引和健康管理等全方位的、綜合的服務要求，這也是做好“社區健康守護人”的基本保障。
2.2.2 面向家庭的服務模式
從服務對象而言，醫生的服務對象從過去的為患者、為個體服務，提升到了“為家庭、為群體”服務；從服務內容而言，從過去的“等患者、看病配藥”拓展到現在的“預約服務、健康指導”。長寧模式從利用社區衛生服務的人群入手，將服務的范圍逐步拓展到其家庭成員及較少利用社區衛生資源的人群，從而延伸了社區衛生服務的范圍和對象。
2.2.3 面向未來的社區服務理念
社區衛生服務的內涵建設要求社區衛生服務向著早發現、早干預、早治療的方向發展，提供基礎性、連續性和全程性的健康服務，而長寧模式正是這一基本要求的體現。長寧模式是以“以需求為導向，以健康管理為理念”的社區服務新理念，在長寧模式的基本服務內容中，家庭健康評估和家庭健康管理是服務的出發點，在了解了居民的需求與現狀的基礎上提供有針對性的服務。服務內容涵蓋了居民整個家庭的健康情況、飲食習慣、生活習慣等，甚至包括其所處社區的綜合因素的采集，從而使過去單一的醫患關系發展為家庭醫生與家庭成員之間的“伙伴關系”，是一種面向未來、面向健康的新服務理念。
2.3 長寧區推進“長寧模式”的服務成效
2.3.1 全面推進服務范圍，實現轄區內全覆蓋
截止到2011年9月，長寧區已經實現了居委會的家庭醫生全覆蓋，全區182個居委會全部配備了家庭醫生，并在各居委會建立了家庭醫生公示制度；初步建立起街道（鎮）、居委會干部與社區衛生服務中心（全科服務團隊）及家庭醫生的溝通機制。
2.3.2 居民知曉率高，宣傳效果明顯
2011年9月，隨機抽取370戶非簽約居民家庭進行問卷調查后發現，家庭醫生服務制的知曉率為95.9%，僅有6戶（1.6%）家庭明確表示不愿意與社區醫生簽約接受相應的服務，有59戶家庭表示無所謂，有305戶家庭表示愿意簽約，占調查家庭的82.4%。結果提示，隨著家庭醫生工作的不斷深化，社區居民對這一新興事物的知曉率、接受度不斷提升，長寧區家庭醫生制服務的宣傳效果已經凸顯，為全面開展家庭醫生制服務拓展了空間。
2.3.3 以居民健康檔案為抓手，搭建居民健康檔案信息平臺
截止到2011年9月30日，全區共計為轄區內186690戶居民建立了居民家庭健康檔案，健康檔案覆蓋了轄區內96.0%的居民家庭，實現了轄區居民健康信息化管理，為全面掌握社區的健康問題奠定了基礎。
2.3.4 強化慢性病發現與管理，優化慢性病管理效果
在推行家庭醫生制的過程中，長寧區以慢性病為抓手，全面掌握社區的健康問題和居民健康狀況。2011年1~9月，全區共計完成近20萬名35歲以上居民的首診測壓、2 639人次的糖尿病篩查工作，為掌握全區高血壓、糖尿病的患病狀況及高危人群、建立慢性病篩檢人群信息庫奠定了良好的基礎，
與此同時，以規范和強化慢性病管理為切入點，完善和規范家庭醫生的服務內容。在推進家庭醫生制的前9個月，全區新建卡登記管理高血壓患者8 209人，糖尿病患者3 658人，分別較2011年1月增加25.4%和42.2%，月均增加高血壓、糖尿病管理卡1 026張和456張。期間完成179 962人次和25 911人次的高血壓、糖尿病隨訪工作，家庭醫生人均每月隨訪高血壓居民143人次，糖尿病患者或糖調節異常居民20人次。
對長寧區華陽街道的隨機抽查結果顯示，在家庭醫生參與管理高血壓患者3個月后，高血壓患者的預防知識知曉率由公共衛生醫生管理時的67.9%提高到了87.4%，上升了19.5%；部分預防行為的依從性由公共衛生醫生管理時的48.0%提高到了62.7%，上升了14.7%。進一步分析長寧區2009-2011年各社區高血壓、糖尿病管理相關指標后發現，家庭醫生參加社區高血壓患者的隨訪管理，不僅提高了社區高血壓患者、糖尿病患者納入管理的人數，還提高了其規范管理率和血壓、血糖控制率（圖2a,2b）。
2.3.5 在服務中逐步構建良好的伙伴關系
2011年9月，隨機抽取220戶簽約居民家庭進行問卷調查后發現，有95.7%的簽約對象指出家庭醫生曾經對調查者本人及（或）其家庭成員進行過健康指導和建議，有88.2%的調查對象或者其家庭成員接受過家庭醫生提供的針對性個人服務，主要為量血壓、測血糖、健康教育與健康咨詢、用藥指導等。分析發現，無論是對家庭醫生的服務質量還是服務態度，無論是調查者本人還是調查對象的家庭成員，對家庭醫生服務的評價均非常高，僅有不到1.0%（1人）的調查對象對現有家庭醫生的服務表示不滿（表1）。
92.9%的居民表示家庭醫生給予的健康指導非常有用，96.7%的居民表示愿意聽取、接受家庭醫生給予的健康指導，有94.8%的調查對象表示愿意向家庭醫生尋求幫助。結果顯示，家庭醫生的服務得到了居民的充分肯定和支持，居民與家庭醫生之間已經建立了良好的信任關系。
3 長寧區推行“家庭醫生制服務”的經驗
3.1 政府主導的多部門合作平臺是推進家庭醫生制的社會保障
長寧區政府將社區衛生服務作為社會事業和民生保障的重點工作，在各街道（鎮）成立了以街道辦事處主任（鎮長）領銜的“社區居民健康促進委員會”，統籌本街道（鎮）的居民健康問題，區民政、老齡委、殘聯、組織部、老干部局、計生委等部門紛紛向社區衛生服務機構購買服務，這種多部門協作的機制為家庭醫生制的開展奠定了良好的社會支持的氛圍。
3.2 不斷完善的信息化平臺為家庭醫生制服務提供了便捷條件
長寧區在原有HIS系統、疾病控制信息網絡等平臺的基礎上，進一步構建和完善以電子健康檔案為核心的社區衛生服務信息系統，在社區衛生全科團隊服務信息系統（TIS系統）的基礎上，推行家庭醫生工作站，規范社區衛生的服務內容、服務標準和服務流程，這是提高家庭醫生工作效率和效益的重要保障，為推進家庭醫生制服務提供了便捷條件。除此之外，長寧區開發了“醫健通”系統、中醫治未病等服務平臺，居民在有網絡的地方就能隨時查閱自己的就診記錄、檢查檢驗報告、慢性病管理的信息、接受中醫辯證診斷等；居民能方便地獲得短信及電話等自助服藥提醒、定期檢查提醒服務；此外，居民還能及時方便地獲取視頻、雜志等海量的健康教育知識，以及健康搜索、導醫導航、自我健康監測的服務；居民可以便捷地聯絡到家庭醫生，幫助他們及時獲得與家庭醫生溝通的互動服務。
3.3 “3-2-1”協同服務為家庭醫生提供服務技術支撐
以衛生局為主體與區域內的三級醫院構建了技術合作平臺，長寧區衛生局與華東醫院舉行縱向醫療資源整合新一輪全面技術合作儀式，以華東醫院組建的專家團隊技術服務支撐為基礎，從“科、教、研”全方位支撐長寧區的社區衛生；仁濟醫院通過同仁醫院與社區衛生服務中心開展醫療協同服務；同時，區內中心醫院、婦保院婦女病專科、光華醫院關節病專科、天山中醫院中醫服務、精神衛生中心心理咨詢服務也分別與社區衛生服務中心進行了對接，為家庭醫生的服務提供技術支撐和服務保障。“3-2-1”平臺的構建既有利于醫療資源的整合與充分利用，也為實現“社區首診、雙向轉診”提供了可能。
3.4 優化人力資源配置，提高人員素質建設是推進家庭醫生制服務的前提
為了更好地提升社區隊伍的素質和服務質量，長寧區各社區衛生服務中心不斷加強全科醫生隊伍的培養，改善人力資源的結構。一方面通過自然減員的方式漸漸淡化?？品蘸凸残l生服務的人員招收，引進全科醫生；另一方面，加快現有臨床醫生的全科培訓，增加全科團隊的人員數量，提高全科團隊的人員素質。有的社區衛生服務中心實行全科醫生在“團隊”和“病房”輪轉相結合、到上級醫院“短期進修”等方式加快醫生的培養，通過全科醫生來承擔基本醫療和公共衛生服務的雙重職能，真正實現社區防治相結合的服務。除此之外，長寧區還通過崗位再培訓提升人員素質和服務技能。2011年以來，長寧區先后組織了“全區全科醫生技能考核、技能培訓和技能評比”、“上海市健康管理社區行全科醫生公益性培訓”、“腦卒中康復”、“骨科康復”、“代謝康復與其它社區康復”、“社區口腔、超聲和心電圖專業人員崗位再培訓”、“臨床醫師規范用藥培訓與考核”、“三級健康管理師”等培訓、競賽和考核活動，并鼓勵各個社區衛生服務中心根據自身特色組織學習和培訓等，大大提升了社區衛生服務隊伍的理論水平和服務技能。
3.5 由點及面，由內及外，穩扎穩打逐步推行家庭醫生制是成功的關鍵
長寧區在服務對象的選擇上強調“雪中送炭”和放大效應，根據服務需求和服務能力，優先設定了貧困人群、慢性病管理對象、65歲以上老年人和有需求的普通人群4個圈。采用由內及外、逐步放大、逐步推廣的辦法推行家庭醫生服務范圍，同時以這些人群為核心逐步向其家庭成員擴展，從而逐步搭建了社區居民健康的管理平臺。以“四醫聯動”對象為例，2011年4~9月期間，“四醫聯動”對象的家庭醫生簽約率穩步上升，截止到9月底，已完成91.9%的對象的簽約工作，83.7%的“四醫聯動”對象家庭建立了家庭健康檔案。
3.6 鼓勵創新，拓展家庭醫生服務內涵是家庭醫生發展的動力
各街道（鎮）在借鑒試點地區經驗的基礎上，綜合社區診斷與居民需求，逐步推出了適合轄區居民的特色服務模式，如周家橋的“家庭醫生服務全覆蓋模式（13533模式）”、北新涇的“健康管理門診”、華陽社區的“慢性病立體管理模式”、新華街道的5S（整理、存放、清潔、標準、素養）家庭健康教育理念、新涇鎮的“中醫治未病”服務平臺、程家橋的“社區婦幼家庭服務包”、江蘇社區的社區居民個性化健康管理方案以及天山社區腦卒中患者康復服務等。各類特色服務、亮點服務模式不斷涌現，為進一步拓展長寧模式的服務內涵和服務特色開創了良好的局面。
4 長寧區推進“家庭醫生制服務”面臨的問題與建議
4.1 人力資源緊缺
長寧模式下的服務模式對醫生投入的時間、投入的精力要求較高，但是社區服務地位低、待遇低直接導致了人員不穩定，影響現有全科醫生服務機制的推進和發展。以長寧區現有72萬常住人口，按照2 500名服務對象的上限來計算[6]，全區需要288名家庭醫生，現在長寧區登記的家庭醫生共有143人，還有很大的缺口。進一步理順多部門間的協調機制，優化區域內的資源，保證政府的投入和支持力度。加快人員的培養與引進，加強醫務人員的能力建設和素質建設，改善社區醫生的地位和待遇，才能確保建立一支穩定的社區全科服務團隊。
4.2 缺乏量化考核指標
現有的服務模式打破了原有的“一周5天，每天8小時”的服務模式，將目標式服務、公益式服務、居民需求服務放在了首位，如何構建量化考核指標，合理評價家庭醫生的工作成效顯得尤為突出。因而，應加快評價指標體系的開發，完善過去以服務數量、質量和滿意度為主的考核機制，增加家庭醫生社區服務的考核比重，增加“守健康”和“守費用”的考核內容。
4.3 規范文件滯后
不同時期的家庭對健康的需求也會有所不同[7]，而個性化服務、以家庭需求為導向的服務模式必將是家庭醫生制服務今后的走向，長寧模式盡管在以需方市場為導向的服務模式和服務內容上進行了探索，但是還缺少基本服務包、個包等規范性文件的支撐，社區居民的實質性健康服務需求是社區衛生服務可持續發展的重要方面[8]。不斷研究和探索社區居民的服務需求能使社區衛生服務組織有的放矢地提供服務，因而應在現有的基本服務模式下，進一步推進以居民需求為導向的服務模式，開展核心服務包和個性化服務包的制定。與此同時，引導居民合理利用醫療資源，提高居民健康需求和健康消費，真正做到“守健康”和“守費用”。
綜上所述，長寧區在探索中逐步形成的長寧模式，是以政府為主導，以社區為支撐，以家庭為核心，以健康管理為理念的新型服務模式。這一模式依托現有的醫療保障體系，以“社區首診、雙向轉診”為核心，為社區家庭提供便捷、有效、經濟的服務模式，為達到改善居民健康，降低醫療費用提供了可能。進入21世紀，隨著社會發展，老齡化問題、慢性病已成為社區居民首要的健康危害，這些問題困擾和制約著城市的發展，也給城市的醫療衛生服務尤其是社區衛生服務帶來了挑戰，尋找有效的服務途徑和服務模式是社區衛生服務的關鍵，而長寧模式為我們優化轄區衛生資源，改善就醫環境與就醫模式提供了良好的探索。
參考文獻
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高血壓慢病隨訪指導意見范文5
一、衛生扶貧計劃
（一）大力實施貧困人群醫療救助扶持行動
1、全面實施“八免五補助”?！鞍嗣馕逖a助”〔八免：貧困人口就診免收一般診療費、免收院內會診費、免費開展貧困人口白內障復明手術項目、免費艾滋病抗病毒治療、免費提供基本公共衛生服務、免費提供婦幼衛生健康服務、免費巡回醫療服務、免費藥物治療包蟲病患者；五補助：對手術治療包蟲病患者按2.5萬元/人給予補助，對貧困農村孕產婦住院分娩補助每人3500元/人給予補助（含新農合、專項補助、大病保險、醫療救助、醫療愛心基金等多渠道），對0-6歲貧困殘疾兒童進行手術、康復訓練和輔具適配按3萬元/人給予補助，對晚期吸血蟲病人5000元/人/年給予補助，對貧困人口大骨節病患者700元/人/年給予補助〕，切實減輕貧困人口治療疾病經濟負擔，助推貧困人口恢復勞動力、脫貧增收，擺脫長期貧困。依托區扶貧移民局建立貧困人口識別標識。對貧困人口住院實行“先診療后結算”制度，診療結束后由醫療機構與醫保、民政救助直接結算。對貧困人口的慢性病需要長期服藥或患重特大疾病需要長期門診治療，導致自付費用較高的，醫院給予門診減免救助。
2、加強分級診療制度建設。嚴格執行《省衛計委、省委宣傳部、省發改委等6部門關于建立完善分級診療制度的意見》、《市衛計局、市委宣傳部、市發改委、市人社局、市財政局5部門關于印發市分級診療工作方案的通知》和《區衛計局、區委宣傳部、區發改局、區人社局、區財政局5部聯合轉發市分級診療工作方案的通知》文件精神，對貧困人口門診、住院要單獨統計上報。
（二）大力實施貧困人群公共衛生保障行動
1、免費提供基本公共衛生服務。按照國家要求，結合貧困地區實際，0-6歲兒童、65歲以上老年人、35歲及以上原發性高血壓患者和2型糖尿病患者、孕產婦、結核病患者、嚴重精神病患者等七類人群的健康管理。對家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業醫療衛生機構的疾病診療信息進行信息管理，隨訪評估、分類干預、健康體檢；對35歲及以上原發性高血壓患者、2型糖尿病患者進行篩查、隨訪評估、分類干預、健康體檢。
2、免費提供婦幼衛生健康服務。深入實施醫改婦幼重大公共衛生專項，提供免費預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播服務，通過新農合、分娩項目補助、大病保險、醫療救助、醫療愛心基金等多渠道支付醫療費用，實現我區貧困孕產婦住院分娩零支付。為0-6歲貧困殘疾兒童進行手術、康復訓練和輔具適配等補助。暢通危重孕產婦和新生兒急救綠色通道，有效保障貧困地區母嬰安全。我區孕產婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測率達到92%以上，孕期檢測率達到86以上；艾滋病感染孕產婦抗艾滋病毒用藥率達到90%以上，所生嬰兒抗艾滋病毒用藥率達到90%以上；梅毒感染孕產婦梅毒治療率達到86%以上、所生兒童預防性治療率達到85%以上；乙肝感染孕產婦所生新生兒乙肝免疫球蛋白注射率達到91%以上。
3、免費開展疾病監測與計劃免疫。按照新修訂的《省疾病預防控制機構等級評審管理辦法（試行）》、《省疾病預防控制機構等級評審細則》，到2020年全面完成區疾控中心現場等級評審工作。為提高我區傳染監測實驗室檢測能力和監測質量，及時發現、報告病例，杜絕瞞報、漏報、個案調查和疫情處理提供有利保障。免費為適齡兒童接種國家免疫規劃疫苗，認真落實兒童入托、入學時查驗接種證制度，對未接種疫苗的兒童，及時補種，進一步提高接種率。2016年，鄉鎮適齡兒童免疫規劃疫苗報告接種率達到92.5%。
4、免費實施重大傳染病和地方病防治。加強艾滋病防治。優化哨點監測布局，做到早發現、早管理、早治療；開展以免費安全套推廣為核心的經性傳播綜合干預措施；健全醫防結合綜合服務體系，逐步擴大艾滋病免費抗病毒治療覆蓋面，艾滋病感染者隨訪檢測比例達到90，干預覆蓋率達到90%，抗病毒治療比例達到90%，疾控機構向定點醫院轉介率達到100%。加強結核病防治。開展結核病防治發現、治療和管理，提高結核病防治工作的可及性和患者的依從性。將結核病納入門診大病統籌范圍，新涂陽肺結核病患者治愈率高于85%。肺結核患者系統管理率達到90%以上。加強乙肝防治。認真開展兒童乙肝疫苗接種，提高新生兒乙肝疫苗接種率，全程接種率達到90%以上。加強對孕產婦產前的乙肝表面抗原篩查工作，對乙肝表面抗原陽性的孕產婦在新生兒出生后24小時內及時接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，阻斷母嬰傳播。加強對鄉村醫生的培訓和對孕產婦的宣傳，提高對乙肝疫苗接種的正確認識與參與意識。
（三）大力實施貧困地區醫療能力提升行動
1、鞏固鄉村衛生機構達標成果。繼續鞏固鄉鎮衛生院、村衛生室標準化建設達標率100%的成果，進一步提高基層醫療衛生服務能力，適當拓展鄉鎮衛生院服務項目。每個鄉鎮衛生院開展中醫藥適宜技術不少于10項，每個村衛生室開展中醫藥適宜技術不少于5項。
2、穩步推進區人民醫院特色?？平ㄔO。以人才、技術、重點?？啤⑦h程醫療為核心，夯實臨床支撐?？苹A，打造臨床優勢?？?，加強遠程醫療服務平臺建設，加快推進區人民醫院能力提升。
3、加強醫療衛生對口支援工作。接受省、市對口支援。武警372醫院、峨眉山市人民醫院對口支援區人民醫院，犍為縣中醫院對口支援永和鎮衛生院，五通橋區中醫院對口支援和平彝族鄉衛生院，夾江縣中醫院對口支援金河鎮衛生院，犍為縣衛生執法監督大隊對口支援衛生執法監督大隊，五通橋區疾控中心對口支援區疾控中心，在醫療技術、人才培養、專業技術人員晉升、以及遠程會診進行全方位指導培訓工作。2016年我局安排對口支援。區人民醫院對口支援吉星鄉衛生院、永勝鄉衛生院，區婦幼保健計劃生育服務中心對口支援共安彝族鄉衛生院，區衛生執法監督大隊、區疾控中心要安排人員對各鄉鎮衛生院進行對口支援各自的業務工作。
（四）大力實施衛生人才培植行動
1、加快衛生人才培植。加大各醫療衛生單位空崗補員力度，制定招聘計劃和實施方案，用好、用足急需緊缺衛生專業技術人員考核招聘政策和民族地區特殊政策。積極實施“國家農村訂單定向免費醫學生培養”項目、“鄉鎮衛生院招聘執業（助理）醫師”項目、“陽光天使”計劃、“三支一扶”計劃，招聘一定數量的衛生專業技術人才；加強全科醫生轉崗培訓、崗前培訓、臨床進修、崗位培訓等方式強化衛生人才培養。
2、不斷強化人才培養。加大全科醫生規范化培訓和住院醫師規范化培訓力度。積極開展鄉鎮衛生院、村衛生室技能培訓。組織一定醫療衛生人員到對口支援的省、市醫療機構免費進修。
3、著力加強基層人才建設。推動實施《關于開展鄉村衛生計生人員一體化管理試點的指導意見》（川衛辦發〔2015〕306號），改革鄉村醫生服務模式和激勵機制，落實和完善鄉村醫生補償、養老、培養、評選獎勵政策。
二、計生扶貧計劃
（一）落實“三結合”基地。區級幫扶部門和鄉鎮建設“三結合”基地6個，鞏固完成新增戶幫扶200戶，幫帶戶400戶，實現戶均增收25%以上。
（二）兌現獎勵扶助金。按照國家政策，調查審批確認計劃生育獎勵扶助對象285人和計劃生育特別扶助對象21人，并在2016年12月底前全面兌現獎勵扶助金（其中：獎扶27.36萬元、特扶11.88萬元）。
（三）開展免費孕前優生健康檢查。按照區政府《關于進一步開展免費孕前優生健康檢查工作的通知》要求，開展免費孕前優生健康檢查314人，全面落實免費資金。
（四）開展計劃生育優質服務。堅持計劃生育基本國策，依法落實全面兩孩政策，積極實施“母親健康工程”、“優生促進工程”，提高生育服務水平。開展免費計生服務，落實獎特扶政策及獨生子女家庭幫扶等工作。
三、紅會扶貧計劃
高血壓慢病隨訪指導意見范文6
第一條為加強病殘兒醫學鑒定管理工作，落實計劃生育政策，提高出生人口素質，根據《計劃生育技術服務管理條例》及國家其他有關法律、法規，制定本辦法。
第二條凡居住在中華人民共和國境內的中華人民共和國公民，其生育的子女因各種原因致病、致殘，要求再生育而申請病殘兒醫學鑒定的，均適用本辦法。
第三條本辦法中的病殘兒是指因先天（包括遺傳性和非遺傳性疾?。┗蚝筇旎疾?、意外傷害而致殘，目前無法治療或經系統治療仍不能成長為正常勞動力的。
第四條病殘兒醫學鑒定是指病殘兒醫學鑒定的專門組織,運用現代醫學知識、技術和手段，對被鑒定者作出是否為病殘及其程度的鑒定結論，并根據《病殘兒醫學鑒定診斷標準及其父母再生育的指導原則》提出相應的指導意見。
第五條國家計劃生育委員會負責全國病殘兒醫學鑒定管理工作。省、設區的市級計劃生育行政部門負責轄區內病殘兒醫學鑒定的組織實施、管理和監督工作。
第二章鑒定組織
第六條省級和設區的市級計劃生育行政部門建立病殘兒醫學鑒定專家庫。專家庫成員由計劃生育行政部門聘請認真負責、秉公辦事、技術水平高、臨床經驗豐富、熱心計劃生育事業，具有副高級以上醫學專業技術職稱的相關專業人員組成。每次鑒定前根據申請鑒定的數量和病種的分類，從專家庫中抽取專家設若干鑒定組，每個鑒定組由5名以上專家組成。每個鑒定組設組長1名，副組長1-2名。
第七條鑒定組在計劃生育行政部門領導下，履行以下職責：
（一）審查申報病殘兒醫學鑒定的材料是否完備、真實可靠，提出需要補充的有關材料；
(二）進行病殘兒醫學鑒定，現場實施體格檢查并確定相關的輔助檢查項目，提出疾病診斷（包括病名、病因、遺傳方式）、病殘程度、再生育子女出生缺陷再發風險分析，并根據指導原則，提出是否可以再生育及產前診斷的建議；
（三）對暫時難以明確診斷和需要治療觀察的病例，提出處理意見和再次鑒定的時間；
（四）為被鑒定者的父母、親屬做好醫學咨詢服務；
（五）總結病殘兒醫學鑒定工作情況，提出改進鑒定工作的建議；
（六）對本級計劃生育行政部門委托的本次病殘兒醫學鑒定負責。
病殘兒醫學鑒定專家在鑒定期間履行職責。非鑒定期間，任何機構和個人的意見不作為病殘兒醫學鑒定的依據。
第八條鑒定組確定的有關輔助檢查項目，應在計劃生育行政部門指定的計劃生育技術服務機構或醫療機構進行。
第九條鑒定工作由組長或副組長主持。鑒定診斷、鑒定結論必須由鑒定組集體討論作出。不同意見應當如實記錄。參加鑒定的成員應當在鑒定結論上署名，并加蓋鑒定專用章。
第三章鑒定申請與審批
第十條凡認為其子女有明顯傷殘或患有嚴重疾病，符合法律、法規規定條件，要求安排再生育的，均可申請病殘兒醫學鑒定。
第十一條申請病殘兒醫學鑒定原則上應向女方單位或女方戶籍所在地的村（居）委會提出書面申請，并提交戶口簿、有關病史資料及縣級以上地方人民政府計劃生育行政部門規定的其它資料。
第十二條單位或村（居）委會對申請病殘兒醫學鑒定者的情況進行初步審核，出具書面意見，加蓋公章，在接到申請材料之日起20個工作日內報女方戶籍所在地的鄉（鎮、街道）計劃生育管理部門。
第十三條鄉（鎮、街道）計劃生育管理部門應對申請病殘兒醫學鑒定者的情況進行再次核實并進行必要的社會和家系調查后，在病殘兒醫學鑒定申請表上簽署意見，加蓋公章，并在接到申報材料之日起20個工作日內報縣級計劃生育行政部門。
第十四條縣級計劃生育行政部門負責審查申請鑒定的材料是否完備和真實可靠，并簽署意見，加蓋公章，于鑒定日前30個工作日將所有材料上報設區的市級計劃生育行政部門。
第十五條設區的市級計劃生育行政部門根據情況半年或一年組織一次鑒定。
第十六條受當地醫療技術條件限制不能作出鑒定結論的，由設區的市級鑒定組提出進行省級病殘兒醫學鑒定的書面意見，經同級計劃生育行政部門核準后，申請省級鑒定。
第十七條當事人對設區的市級鑒定組所作的鑒定結論有異議的，在接到鑒定結論通知書之日起1個月內，可向設區的市級計劃生育行政部門申請省級鑒定。
設區的市級計劃生育行政部門應在收到當事人提交的省級鑒定申請后30個工作日內將有關材料上報省級計劃生育行政部門。
第十八條省級計劃生育行政部門根據情況定期對申請再鑒定者組織鑒定。
省級鑒定為終局鑒定。
第十九條省級或設區的市級計劃生育行政部門將鑒定結果以書面形式于30個工作日內逐級通知縣級計劃生育行政部門及申請鑒定者。
第四章管理監督與法律責任
第二十條負責病殘兒醫學鑒定的各級計劃生育行政部門建立健全檔案管理制度。病殘兒醫學鑒定資料由作出鑒定結論的同級計劃生育行政部門長期保存?？h級以上計劃生育行政部門應對再生育子女健康狀況進行隨訪登記。
第二十一條病殘兒醫學鑒定的費用（包括鑒定費和輔助檢查費）由申請者自理，收費標準由各省、自治區、直轄市物價部門核定。
第二十二條鑒定組織依法獨立開展工作，任何組織和個人不得干涉鑒定工作。
病殘兒醫學鑒定涉及的家系調查、社會調查和醫學鑒定均實行回避制度。
第二十三條在病殘兒醫學鑒定過程中有下列行為之一者，由其所在單位給予行政處分，依據有關法規給予經濟處罰，情節嚴重構成犯罪的，由司法機關追究刑事責任：
（一）為當事人提供偽證或出具假醫學診斷證明的；
（二）收受賄賂或向當事人索取財物的；
（三）鑒定人員弄虛作假、循私舞弊、提供不實材料，導致不正確鑒定結論的；
（四）未經正常醫學鑒定程序隨意作出維持或變更原鑒定結論的；
（五）有其他嚴重妨礙鑒定工作行為的。
第五章附則
第二十四條省級計劃生育行政部門可根據本地實際情況制定實施本辦法的補充規定。病殘兒醫學鑒定申請表、鑒定結論通知書由省級計劃生育行政部門自行制定，報國家計劃生育委員會備案。
第二十五條本辦法由國家計劃生育委員會負責解釋。
第二十六條本辦法自之日起施行。國家計劃生育委員會于1990年9月30日的《獨生子女病殘兒醫學鑒定診斷暫行管理辦法》同時廢止。
附件：病殘兒醫學鑒定診斷標準及其父母再生育的指導原則
一、非遺傳性疾病
因患非遺傳性疾病致殘，其父母再生育一般不會發生相同疾病。
(一)呼吸系統疾病
1．支氣管擴張并發肺膿腫、肺氣腫，嚴重影響肺功能并出現肺功能不全，經胸部X線或支氣管造影以及肺功能檢查證實，不能手術或手術后不能恢復正常功能者。
2．特發性肺含鐵血黃素沉著癥，經胸部X線片和實驗室檢查證實，并出現肺功能不全者。
3．嚴重的支氣管哮喘、慢性肺炎伴有肺源性心臟病，有典型臨床表現，反復發作，經胸部X線、心電圖、血氣分析等檢查證實伴肺氣腫和肺、心功能不全者。
4．鼻、咽、喉呼吸道嚴重畸形，嚴重影響生理功能，手術治療不能矯正者。
5．嚴重胸廓畸形、胸膜病變、肺囊腫等不能手術或手術后兩年仍影響肺功能者。
（二）消化系統疾病
1．先天性消化道畸形及各種原因引起的消化道損傷，經X線檢查證實，不能手術或手術后仍嚴重影響正常發育，不能成為正常勞動力者。
2．肝硬變，經臨床和各種輔助檢查證實，經過兩年以上系統治療，肝功能仍有嚴重障礙者。
（三）心血管系統疾病
1．非遺傳性心血管畸形，如：嚴重的法洛氏四聯癥、房間隔缺損、室間隔缺損、完全性大動脈轉位等，有青紫、缺氧、心衰等典型臨床表現。經心臟檢查和X線、心電圖、超聲心動圖、心導管、心血管造影等檢查證實，不能手術或手術效果不佳者。
2．風濕性心臟病，有典型癥狀和體征，經X線、心電圖、超聲心動圖等項檢查證實可以確診者。
3．感染性心肌炎，有典型癥狀和體征，經兩年以上系統治療，仍遺留重度心律失常及心功能不全者。
4．原發性心肌病，有臨床癥狀和體征，并有心衰，經X線、心電圖、超聲心動圖等項檢查證實可以確診者。
5．其它心臟疾病，已出現心功能不全，經兩年以上系統治療未愈者。
（四）泌尿生殖系統疾病
1．嚴重泌尿生殖系統畸形及發育不全，影響生理功能，不能手術或手術后不能恢復功能者。
2．各種病因所致的慢性腎功能障礙，經兩年以上系統治療仍無效者。
3．腎病綜合征，有典型臨床表現，并經化驗檢查證實，經兩年以上系統治療未能緩解或發展成為慢性腎衰者。
4．腎血管性高血壓，有高血壓為主的癥狀和體征，經核素腎圖、腎動脈造影、血漿腎素活性測定等項檢查證實，手術治療無效者。
（五）血液系統疾病
1．再生障礙性貧血、溶血性貧血、特發性血小板性紫癜等，有典型臨床表現，并有周圍血象和骨髓象檢查證實，經兩年以上系統治療無效者。
2．各種白血病，有典型臨床表現，經周圍血象和骨髓象或其它檢查證實者。
（六）結締組織疾病
結締組織疾病，如：皮肌炎、系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、風濕熱等，經兩年以上系統治療無效，并造成組織器官損害或肢體功能障礙者。
（七）神經系統疾病
1．各種神經系統疾病造成的殘疾，伴有嚴重的神經功能障礙及中度以上智力低下，經智商測定，智商指數低于55分者。
2．腦炎、腦膜炎、脊髓灰質炎、脊髓炎等疾患造成嚴重后遺癥和神經功能障礙，有確切的病史、癥狀和體征，經其它輔助檢查證實者。
3．大腦發育不全、腦積水、腦性癱瘓，有典型的癥狀和體征，經檢查證實，不能成為正常勞動力者。
4．腦、脊髓血管畸形，有癥狀和體征，經輔助檢查證實，不能手術或手術后效果不佳者。
5．繼發性癲癇，有明顯病因和兩年以上詳細病史，經系統治療無效，發作頻繁，經腦電圖及其它檢查證實者。
（八）內分泌疾病
1．非遺傳性的垂體性侏儒、垂體性巨大畸形、散發性克汀病、兒童期甲狀腺功能低下等，有典型癥狀和體征，經實驗室檢查證實，已嚴重影響發育，不能治療或經兩年以上系統治療無效者。
2．地方性克汀病其疾病嚴重程度同散發性克汀病，但再現率高，一般不宜再生育。其母親經系統治療有效后，可考慮再生育。
（九）運動系統疾病
各種因素引起的骨骼系統畸形、關節運動障礙、脊柱和肢體殘疾等，不能正?；顒樱瑖乐赜绊懮L發育，經兩年以上系統治療無明顯效果或不能手術矯正，不能成為正常勞動力者。
（十）后天性眼、耳疾病
1．各種后天性原因造成的盲（含單盲）、聾、啞者。
2．外傷或其它眼疾所致的視力障礙，經治療，雙眼矯正視力仍低于0.3，或一眼視力低于0.2，另一眼視力在0.5以下，生活難以自理者。
（十一）其它疾病
1．經各種檢查證實，目前無法治療或經系統治療后效果仍不佳的疾病,并嚴重影響生理功能，不能成為正常勞動力者。
2．各種惡性腫瘤、惡性組織細胞病、組織細胞增生癥等，有典型臨床表現，經各種檢查證實者。
3．大面積燒傷、燙傷、外傷、血管瘤、黑痣等，嚴重影響功能，不能手術矯正治療或治療效果不佳者。
二、遺傳性疾病
子女患有下列遺傳性疾病致殘不能成長為正常勞動力者，根據遺傳方式和能否做產前診斷等因素，按指導原則，綜合判斷確定是否適宜再生育。無家族史者不一定不是遺傳病，如隱性性連鎖遺傳，隔代才能完全表現出來，故家族史不能只看父母兄弟姊妹，還需擴大范圍了解其祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯叔舅姨，繪出系譜圖。有些隱性遺傳疾病由于群體基因頻率高，雖然血緣關系很遠，有時也會偶合而使子女致病，必須了解雙方家族史。
（一）常染色體顯性遺傳病
1．常見病種：如軟骨發育不全、缺指、并指癥、成骨發育不全、馬凡氏綜合癥、先天性外耳道閉鎖、下頜面骨發育不全、先天性肌強直、扭轉性痙攣、周期性麻痹、家族性多發性胃腸息肉、膀胱外翻、多囊腎（成年型）、神經纖維瘤、腎性糖尿病、結節性硬化癥、先天性小角膜、先天性無虹膜、先天性白內障、視網膜母細胞瘤、先天性球形紅細胞增多癥、地中海貧血、魚鱗病、遺傳性血管神經性喉水腫、可變性紅斑角化癥、遺傳性出血性毛細血管擴張癥、慢性進行性舞蹈病、毛發紅糠疹、特發性致纖維化肺泡炎等。
2．指導原則
（1）病殘兒的父母之一患病者，其再發風險率很高(50％)。對無可靠產前診斷方法者，不宜再生育。
（2）病殘兒父母正常，家系調查又除外家族遺傳病史、可能為基因突變所致，再發風險率較低，可考慮再生育。
（二）常染色體隱性遺傳病
l．常見病種：如白化病、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、糖元儲積癥、低磷酸酯酶癥、神經鞘磷脂儲積癥、粘多糖儲積癥（Ⅱ型以外的各型）、同型胱氨酸尿癥、尿黑尿酸癥、家族性黑蒙性癡呆、肝豆狀核變性、先天性聾啞、小頭畸形、多囊腎（嬰兒型）、先天性再生不良性貧血、先天性腎病綜合癥、進行性肌營養不良（臍帶型）、勞蒙畢綜合癥、惡性貧血（先天型）、遺傳性小腦性共濟失調、先天性青光眼、先天性小眼球、先天性全色盲、視網膜色素變性、著色性干皮病、垂體性侏儒、早老癥、肝腦腎綜合征、遺傳性Q—T延長綜合癥、心內膜彈力纖維增生癥、嬰兒型遺傳性粒細胞缺乏癥、嬰兒型進行性脊肌萎縮癥、肺泡微結石癥、肺泡性蛋白沉積癥、散發性克汀病等。
2．指導原則
（1）病殘兒的父母外表雖然正常，但都是致病基因攜帶者，所生子女每胎都有25％的發病機會，50％為攜帶者，再發風險率很高。對無可靠產前診斷方法者，不宜再生育。
（2）對新生兒期可以防治的病種，如苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、散發性克汀病等，如第一胎因某些原因已造成不可逆智力低下等，有條件進行新生兒篩查和實驗室檢查的，可考慮再生育。但生后必須作篩查和實驗室檢查。若是病兒，應及時用藥或飲食治療；無早期篩查和診斷治療條件的，不宜再生育。
（三）X連鎖隱性遺傳病
1．常見病種：如進行性肌營養不良（Duchenne型）、血友?。住⒁倚停?。無丙種球蛋白血癥、無汗性外胚層發育不良、粘多糖儲積癥（Ⅱ型）、自毀容貌綜合征、腎性尿崩癥、慢性肉芽腫、導水管阻塞性腦積水等。
2．指導原則
(1）X連鎖隱性遺傳病的再發風險率很高，每胎男性有50％機會發病，女性有50％機會為攜帶者，不宜再生育。
（2）對于Duchenne型進行性肌營養不良，甲或乙型血友病等能做產前診斷的疾病，依產前診斷的結果確定是否適宜再生育。無產前診斷條件的，不宜再生育。
（3）母系家族（舅、外甥、姨表兄弟）無發病者，病兒可能是基因突變所致，可考慮再生育。
（四）X連鎖顯性遺傳病
1．常見病種：如抗維生素D佝僂病、遺傳性腎炎、先天性眼球震顫、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥等。
2．指導原則
（1）病殘兒的一級和二級親屬均無病時，可能是基因突變所致，再發風險率比較低，可考慮再生育。
（2）病殘兒母親患病時，每胎子女各有50％機會患病，再發風險率高，不宜再生育。
（3）病殘兒的父親患病時，每胎女性均患病，男性則全部正常，經產前診斷可考慮生育男性第二胎。無產前診斷條件的，不宜再生育。
（五）多基因遺傳病
1．常見病種：如先天性心臟病、小兒精神分裂癥、家族性智力低下、脊柱裂、無腦兒、少年型糖尿病、先天性肥大性幽門狹窄、重度肌無力、先天性巨結腸、氣道食道瘺、先天性腭裂、先天性髖脫位、先天性食道閉鎖、馬蹄內翻足、原發性癲癇、躁狂抑郁精神病、尿道下裂、先天性哮喘、下降不全、腦積水等。
2．指導原則
（1）動脈導管未閉、先天性肥大性幽門狹窄、先天性巨結腸、先天性腭裂、先天性髖脫位等，手術效果較好，不宜再生育。
（2）對脊柱裂、無腦兒等可做產前診斷的病種，原則上可考慮再生育，但須在產前診斷監測下。無產前診斷條件的，不宜再生育。
（3）不能做產前診斷的病種，做家系調查。一、二級親屬無發病者，再發風險率低于5%，可考慮再生育；一、二級親屬為相同疾病的患者，再發風險高于10％，不宜再生育。
（六）染色體病
1．常見病種：如21-三體綜合征、13-三體綜合征、18-三體綜合征、貓叫綜合征、杜納氏綜合征、克氏綜合征、不平衡重排及脆性X綜合征等。
2．指導原則
（1）染色體病的病兒，應同時進行父母染色體檢查，正常時可考慮再生育，但須經產前診斷為正常胎兒者。
（2）染色體病的病兒，若其父母之一為同源染色體易位攜帶者，再發率為100%，不宜再生育；若其父母之一為非同源染色體易位攜帶者，可考慮再生育，但須經產前診斷為正常胎兒者。無產前診斷條件的，不宜再生育。
三、其它
