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外科學試題及答案范文1
[關鍵詞] 醫學實習生；臨床思維能力；外科學教學
[中圖分類號] G424.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）03（b）-0156-03
在外科學實習教學中，對實習學生臨床思維能力的培養非常重要，為此，在2010級外科學實習的部分同學中采用了一些新的臨床帶教方法和措施，通過制訂臨床思維能力考核試題客觀的評價新的臨床帶教方法的效果；通過調查問卷分析實習生臨床思維能力目前的現狀及解決的措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇在山東醫學高等?？茖W校附屬醫院泌尿外科實習的山東醫學高等?？茖W校2010級實習生40例為實驗組，選擇同期在臨沂市中醫醫院泌尿外科實習的山東醫學高等?？茖W校2010級實習生40例為對照組。兩所醫院的泌尿外科帶教老師均按照我校畢業實習計劃執行，教學內容以實綱為準，兩組醫院規模、科室配置、實習帶教等條件類似，兩組學生在第4學期考試成績、性別比例方面差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組采用傳統帶教方法 基本的教學實施過程為學生進入病區后，由老師進行現場帶教，問病史、查體，選擇合適的輔助檢查，提出初步診斷及治療方案，教師介紹本人的一些診治經驗等。
1.2.2 實驗組采用新的外科學實習帶教方法
1.2.2.1 以學生為主體，以臨床病例為中心，結合問題導向學習（PBL）進行思維訓練。實驗組PBL教學過程采用PBL教學法的四段式教學：提出問題；獲取患者資料；討論疾病情況；分析總結。步驟如下：①提出問題：由帶教老師針對本次患者的具體情況提出3～5個問題，問題主要涉及疾病的病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療等。②以學生為主體，通過詢問病史，查看相關檢查，獲取患者有價值的臨床資料。③學生3～5人為1組，圍繞帶教老師提出的問題進行分組討論，要求每位同學積極發言，結合查閱的相關文獻、資料、患者的臨床特點提出自己的觀點，形成本組的討論結果。④分析總結，教師結合各組的討論結果，點評各小組、點評討論內容，講授本次課程內容的難點、重點。
1.2.2.2 嚴格教學查房制度。①教學準備充分，教師和學生都能熟悉患者病情，準備必要的臨床影像材料，如X線片、心電圖、CT片等，全面掌握患者近期病情變化情況。②計劃目標明確，教師重視基本理論、基本知識、基本技能的培訓，并對教學內容的掌握、熟悉、了解三級要求層次分明。③講授內容清楚，重點、難點突出，結合病例綜合分析收集的資料，正確診斷、制定治療計劃，引導學生歸納總結學習內容，注意臨床思維能力的培養。
1.2.2.3 嚴格疑難病例討論制度，科領導及帶教老師要關心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關國內外文獻，鼓勵實習醫師積極發言，要求實習同學認真做好總結。
1.2.2.4 每周1次的專題學術講座。學術講座內容要切合本科室的實習內容，既要符合實習生的特點又要聯系本次內容的國內外進展，使同學們通過專題學術講座提升學習興趣，增加專業知識，開闊臨床思維空間。
1.2.2.5 以素質為導向，加強人文教育。在臨床帶教工作中，始終貫徹、體現服務的精神，讓患者滿意的理念，提高學生的人文素質。
1.2.2.6 注意理論知識和實踐訓練的結合，注意患者病情和理論知識的結合；注意輔助檢查和臨床思維的結合，提高實習生的學習興趣，加強外科基本技能操作訓練。
1.2.3 臨床思維能力考核
1.2.3.1 考核內容及方法 參考相關文獻[1-2]制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個方面能力：①能夠針對患者的不同情況查閱相關文獻并找出答案和思路。②能夠針對不同的患者采取相應的溝通方式以獲得有價值的病史資料。③能夠對外科的常見疾病提出自己的診療方案。④針對某一癥狀提出有意義的鑒別診斷。
1.2.3.2 考核形式及時間 參與本次研究的實驗組和對照組共計80名實習生，在實習前進行臨床思維能力考核，實習結束后再次進行臨床思維能力考核，對考核試題參考同一評分標準進行量化打分。
1.2.4 實習生臨床思維能力的調查 通過本課題小組成員共同參與設計調查問卷，采取便利抽樣的方式，在上述2個醫院中進行，調查對象包括同期實習生、臨床帶教教師、醫院科教科相關老師、護理人員（比例為2∶1∶1∶1），每個醫院調查100人；調查內容包括醫學類實習生目前的臨床思維能力現狀、原因、提高醫學類實習生臨床思維能力的途徑和方法共計3個題目，每個題目下設4～10個答案選項，要求被調查者按照答案的確切性從10個備選答案中選取認為最重要的3個答案。
1.3 質量保障
本次研究所應用新的外科學實習帶教方法，在實施前對帶教老師進行培訓，統一帶教標準。調查問卷要求課題組全員參與設計，問卷指標篩選要慎重，并進行預調查，并統一培訓調查員。研究中涉及的數據均進行統一核查后，EpiData3.0建立數據庫，雙人錄入。
1.4 統計學方法
采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組學生實習前后臨床思維能力考核成績比較
實習前實驗組和對照組臨床思維能力考核成績[（63.33±4.72）分、（62.67±5.67）分]比較差異無統計學意義（t = 0.87，P > 0.05）；實驗組實習后臨床思維能力考核成績為（79.52±4.83）分，實習后優于實習前，差異有統計學意義（t = 14.20，P < 0.05）；對照組實習后臨床思維能力考核成績為（73.25±4.69）分，實習后優于實習前，差異有統計學意義（t = 9.09，P < 0.05）；實習后實驗組和對照組比較，實驗組優于對照組，差異有統計學意義（t = 5.53，P < 0.05）。
2.2 實習生臨床思維能力調查
本次研究共發出調查問卷200份，回收192份，結果顯示，65.3%的調查者認為目前臨床醫學類實習生臨床思維能力一般，27.4%的調查者認為目前臨床醫學類實習生臨床思維能力差或者非常差。目前臨床醫學類實習生臨床思維能力現狀的原因的三個原因依次是現行的醫療制度、臨床帶教方法、實習生自身不認真對待。提高臨床醫學類實習生臨床思維能力的途徑和方法排位前三名的依次是：改革帶教方法、加大考核力度，帶教老師重視。
3 討論
3.1 提高醫學類實習生臨床思維能力的極端重要性
臨床思維是醫生在對患者疾病的診療過程中利用所獲得的有關患者的感性材料，結合醫學理論知識，用自己的思維判斷、分析、綜合，達到正確認識患者疾病的病因、臨床表現、選擇診斷方法、治療的過程的理性思維過程[3]。醫學實習生經過培養最終成為一名合格的醫師，直接面對的是患者，要戰勝的是疾病，雖然目前醫療科學技術日益先進，各種先進的檢查設備、新研發的各類藥物、創傷越來越小的外科手術等，但是臨床工作中見到的患者多是以某一個癥狀而就診，如何從這一癥狀入手，找到病因、選擇合適、正確、科學的診治方法，這就是醫師的臨床思維。臨床思維是貫穿疾病診療過程中的一條主線[4]，在患者錯綜復雜的臨床表現中去偽存真，在種類繁多的診斷方法中擇需錄取，在療效各異的治療方法中按效實施。正確的臨床思維是治愈患者的前提和保證[5-6]，同樣錯誤的臨床思維將使患者遭受不合理的檢查方法和錯誤的治療，導致患者誤診誤治，作為一名醫學實習生在基礎理論知識和實踐技能相結合的實習階段，一定要注重正確臨床思維能力的養成，這是以后作為一名合格臨床醫師的基礎和關鍵。隨著現代高科技醫療檢查技術的飛速發展，極大地促進了醫學技術的進步，使許多疑難雜癥的診斷變得更加容易，但卻削弱了實習醫生的臨床思維能力[7]，這對實習醫生的成長極為不利的。實習醫生往往重視各種輔助檢查如：B超、CT、ECT、X線等，卻忽視了最基本的問病史、查體對疾病診斷的價值，因此加強實習教學中學生臨床思維能力培養就顯得非常迫切和重要。
目前面臨的醫療環境對培養臨床思維能力形成了較大的負面影響[8]，首先是目前大的醫療環境，醫患關系日趨緊張，患者強烈的自我保護意識，醫院為了減少醫療糾紛和保護自身利益，把醫療安全放在首位，這樣一些客觀因素在無形中給實習生實踐技能操作的機會、自己獨立思考患者疾病的處理方法就減少了；其次，作為醫院里的帶教老師把主要的精力都放在患者身上，在思想上就不重視對實習醫師的培養，實習醫師的帶教老師多為醫院的醫師，對教學的方法、教學內容等研究較少；再者，由于實習生面臨就業、升學等壓力導致實習不認真對待實習，在目前的這種醫療環境和醫學技術日新月異的情況下我們要探索一個能夠最大限度地培養、提高醫學生臨床思維能力的帶教方法。
3.2 新的外科學實習帶教方法的特點
在臨床實習教學中外科學所占比重較大，外科學是一門實踐性很強的學科，大部分的外科疾病都需要手術治療，外科實習以培養、提高醫學生的實踐動手能力為主要目標[9-10]，但是我們不能把外科實習醫師培養成只會開刀沒有臨床思維的“開刀匠”，在外科實習教學中，讓醫學實習生利用已經掌握的基礎理論知識并由此來提高臨床思維能力實習教學方法尤為關鍵[11-12]。在本次研究中新的外科學實習帶教方法的核心要求是把傳統帶教法中的以教師為主體變換為以學生為主體，把教師講授為中心變換為臨床病例為中心，把學生授課為基礎的學習方法（LBL）變換為PBL學習法，同時加強基本制度建設，注意營造學術討論的氛圍，注重了技能的培養。這種教學方法做到了實踐、思考和知識三者的結合，顯著地提高了學生的學習積極性，激發了學生的學習興趣，有助于提高學生的臨床思維能力和培養學生的自學能力。
3.3 對本次研究結果的分析及建議
本次研究結果顯示，臨床實習可以顯著提高醫學實習生的臨床思維能力；新的外科學實習帶教方法優于傳統帶教法。實習生臨床思維能力調查結合目前醫療現狀和實習學生的特點我們提出以下結論和建議：①目前醫學類實習生臨床思維能力普遍較低，這與現行的醫療環境、醫患關系、教學模式、教育環境等有關，雖然現行的各類考試中對臨床思維能力的考核并未引起重視，但我們對實習生的臨床思維能力培養一定要加強，不能削弱。②新的外科學實習帶教方法有利于培養、提高學生的臨床思維能力，但這是帶教老師思想重視、投入大部分的時間和精力，是實習生認真對待、刻苦學習的前提，要保證新的外科學實習帶教方法的教學效果需要相關制度的建設保障。新的外科學實習帶教方法在問題的設計、組織形式、效果評價、教學內容等方面還需要不斷總結，結合具體情況加以完善、改進，再加上制度的建設保障，相信這種新實習帶教方法的推廣一定會更好的提高醫學生的臨床思維能力，為我們國家的醫療衛生事業培養更加優秀的醫學人才。
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外科學試題及答案范文2
1．1教學方法
1．1．1臨床思維能力培養掌握普通外科常見病及多發病的診治思路及方法，掌握一定的文獻檢索能力以便獲取更多的解決問題方法，同時注重醫患溝通，以培養學生的臨床思維能力。
1．1．2微創外科基礎知識學習通過授課的方式使學生了解微創外科發展歷史與現狀，樹立微創意識;了解腹腔鏡技術的原理，腹腔鏡手術器械的基本結構、功能、用途以及使用方法;了解腹腔鏡手術的輔助設施及其基本功能，常見故障的排除方法;掌握腹腔鏡手術在普外科常見病及多發病中應用的適應證、禁忌證、術前準備、麻醉方式的選擇;掌握腹腔鏡手術操作步驟及方法;掌握術中并發癥的防治、中轉開腹手術時機及術后并發癥的發現與處理。通過上述方式，培養學生的微創外科理念，并為腹腔鏡技能培訓奠定理論基礎。
1．1．3腹腔鏡模擬器訓練使用腔鏡模擬訓練器進行模擬訓練，培養腹腔鏡下的空間感及觸感，培訓腹腔鏡下定位、拾物、分離、牽拉、暴露、結扎、縫合等基本操作，為動物實驗做準備。
1．1．4動物實驗選用豬作為實驗對象，讓學生在接近于真實手術的環境下進行操作，熟悉氣腹的建立、進一步熟練掌握腹腔鏡導航、組織的分離、顯露、結扎、電刀切割、電凝止血、縫合、鉗夾、取標本、放置引流管、關腹等基本技能，熟悉各種器械在活體上的使用方法，為以后的人體外科手術做準備。
1．1．5手術演示經過上述培訓后，學生對腹腔鏡技術已經有了較為深入的了解，此時安排經驗豐富、技術嫻熟的醫師進行腹腔鏡手術演示，并在培訓現場安排教師進行講解。手術準備階段由教師向學生詳細介紹手術名稱、手術方案、手術步驟和背景資料，其中包括患者的病史、體檢及輔助檢查結果及相應的鑒別診斷，并依次介紹主刀醫師、助手、麻醉、手術器械、戳卡穿刺部位、監護設備等情況。同時利用數字化手術室的多媒體腹腔鏡手術轉播系統，把手術的全過程實時轉播到腹腔鏡手術培訓教室，學生能夠通過投影儀大屏幕觀看手術，教師全程講解手術，同時通過雙向對講系統與手術醫師進行交流與討論，學生在觀看手術的過程中有何疑問，可隨時向現場講解教師或手術者提出，并能得到當場解答。
1．1．6臨床實踐由腹腔鏡技術熟練的教師負責帶教，包括手術器械的準備、機器導線的連接、戳卡穿刺部位、戳卡穿刺方法、氣腹的建立以及腹腔鏡導航。
1．1．7現場觀摩培訓結束后，組織學生至亞洲領先的培訓中心—柯惠臨床培訓中心(covidiencentersofinnovation)現場觀摩學習，進一步了解國內外微創外科的發展現狀，加深對微創外科的認識，并樹立正確的微創觀。
1．2培訓效果評估
1．2．1臨床思維能力考核制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個方面能力:
①能夠針對患者的不同情況查閱相關文獻并找出答案和思路;
②能夠針對不同的患者采取相應的溝通方式以獲得有價值的病史資料;
③能夠對普通外科的常見疾病提出自己的診療方案;
④針對某一癥狀提出有意義的鑒別診斷。
1．2．2腹腔鏡基本技能考核制定腹腔鏡培訓評估系統，評估學生培訓后的腹腔鏡導航能力、有效動作能力、器械操作能力、感知能力、電刀使用能力及剪切能力。
1．3統計學分析
由SPSS17．0統計學軟件完成，所有數據均以均數±標準差(x±s)表示，采用配對資料t檢驗進行統計學分析，P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1培訓后兩組臨床思維能力考核成績
培訓后，兩組臨床思維能力考核成績比較如表1所示，差異有統計學意義(P＜0．05)。
2．2培訓后兩組腹腔鏡操作能力
培訓后，試驗組和對照組腹腔鏡在導航能力、有效動作能力、器械操作能力、感知能力及電刀使用能力上進行比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。兩組剪切能力比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。3討論微創外科(minimallyinvasivesurgery)主張在保證治療效果的前提下，盡量減少手術對機體局部解剖和整體內環境造成的近期和遠期的創傷、干擾及痛苦，達到在生理和心理上盡快康復的目標。它涵蓋了外科理念和技術兩個方面，倡導整體治療觀念，并非單純的腔鏡外科。微創理念是現代外科醫師的基本要求，也是任何一名醫師應具備的基本素質，如同無菌觀念一樣，應貫穿于臨床實踐的始終。目前，備受外科學界推崇的精準外科、快速康復外科，更是微創外科理念的集中體現。微創應該是患者和醫者的共同追求。因此，微創外科理念的培養至關重要，而微創技術的掌握才能為微創理念提供支撐。臨床醫學本科實習生作為醫學的后備力量，將在以后的醫療工作中扮演重要角色，該研究通過對其進行微創外科理念的培養，幫助其樹立正確的微創觀，同時注重臨床思維能力的培養，結果顯示，試驗組的臨床思維能力考核成績顯著高于對照組(P＜0．05)，臨床思維能力得到拓展，分析和解決問題的能力明顯增強，大部分學生在思考解決問題的方法時會考慮到微創技術的應用，并能通過文獻檢索的方式獲取進一步解決問題的方法。這不但加深了學生對微創外科領域的認識，同時也啟發了他們的科研思維并利于其今后的研究生教育。腹腔鏡外科(laparoscopicsurgery)作為微創外科主要內容，扮演著重要角色，隨著技術的改進及器械的更新，其在普通外科中得到了廣泛應用。目前，幾乎所有的傳統手術都可以在腔鏡下完成，而國內大多數醫院都開展了腹腔鏡手術，尤以腹腔鏡膽囊切除術開展最為廣泛。由于臨床醫學本科教學大綱不包括腹腔鏡手術相關的教學內容，造成本科生腹腔鏡基本知識和技能的缺乏，不便于其迅速把握醫學發展的前沿技術，某種程度上限制了其專業的發展。該研究通過在本科生實習期間加入微創外科教學內容，并以腹腔鏡外科技術為代表，對其進行腹腔鏡基本技能培訓，結果顯示試驗組的腹腔鏡導航能力、有效動作能力、器械操作能力、感知能力及電刀使用能力均優于對照組(P＜0．05)，剪切能力無明顯差異(P＞0．05)，研究結果與Andreatta等及張偉輝等報道相一致。這表明通過腹腔鏡基本技能培訓后，學生的腹腔鏡操作能力可得到一定程度的提高，同時也更加說明腹腔鏡技術的掌握存在“學習曲線”，不是一蹴而就的，需要長期不斷的實踐累積。
3結語
外科學試題及答案范文3
一、科學制定復習計劃
制定出科學、詳細的復習計劃是做好化學復習工作的前提。有了計劃就明確了復習內容和復習要求，避免頭松尾緊的現象。一般情況下，我校的總復體上安排了三輪復習：第一輪復習，時間安排在3月到4月底，主要是同步復習，抓章節過關，提高每位同學的合格率，為第二輪復習打好基礎；第二輪復習，時間安排在5月1日到15日，主要專題復習，形成知識系統；第三輪復習，時間安排在5月20日到6月10日主要是梳理沖刺，從聯系實際、信息遷移、開放性等題目來提高學生各方面的能力。距離中考還有幾天的時間就留給學生自己消化和整理知識。
二、打好基礎，強化記憶
在中考中對基礎知識的考查大概占60%，這就要求我們在教學中重視和加強基礎知識和基本技能的教學，強化化學用語和實驗基本技能的教學，力求各章節過關，扎扎實實打好基礎。對于有些知識必須要死記的一定要記牢，如：元素符號、化合價、物質的顏色等，而基本概念就不能靠死記，一定要理解透徹。尤其是我們處于邊遠山區的學校，信息比較閉塞，對于一些信息資源無法與好的學校相比，我們只能以不變應萬變，這就需要把好第一輪以基礎為主的這一關，使提高能力有了保證。
三、加強實驗教學
化學是一門以實驗為基礎的學科，而化學實驗是化學教學的重要組成部分，這一學科教學質量的好壞很大程度上取決于實驗教學。中考試題中實驗題所占的比例越來越大，而實驗題基本上是兩種題型，一是考查實驗的基本操作和實驗的基本知識；二是實驗探究題約占22%，這種題型對于學生來說是一個難點，得分不高。因此，在教學及復習中要加強這一部分的力度。在強化這部分時，教師可以根據需要有目的地設計實驗習題，引導學生運用所學化學知識去認識實驗設計的基本方法和原理，了解實驗設計的一般思路和方法，學會初步設計實驗方案，并對實驗的方案進行評價和改進。進行實驗探究是為了培養學生對實驗的設計能力、探究能力和評價能力，從而培養學生的實踐能力。認真研究中考實驗知識考點和題型特點，可以有效提高實驗復習的質量。
四、資料的選取
合理地使用好資料，可以達到事半功倍的效果，合理地精選一些練習和習題，還可以減輕學生的負擔，使學生能夠輕松的掌握知識。例如：今年我們用的《中考解碼》同一個知識就有很多道題，如果每一題都做都講評那就太浪費時間了，所以我們要有選擇地讓學生去做再點評。對于每一輪復習，為了提高課堂效率，找一份適合學生的階段性測試題也很重要，它可以幫助我們檢測學生對知識的掌握情況。
五、注重熱點專題訓練
1.聯系實際專題
化學源于生活、生產，更要服務生活、生產和社會，最近幾年來的中考專題中都加強了對學生理論聯系實際、學以致用能力的考查，化學與生活聯系的范圍非常廣泛，這些題目很好地考查學生靈活應用知識的能力。理論聯系實際的相關化學題目通常通過以下知識表現：①化工生產方面：常見的內容有廢棄物的利用與回收、化工生產中物質定性、定量的分析，金屬及其合金被腐蝕的原因和防護的辦法等。②日常生活方面：?？嫉闹R點包括各物質的成分，造成火災的原因、滅火的方法以及生活中空氣、水等的污染。③能源利用方面：在中考中有關能源利用的試題也是經常出現的，如水、煤氣、天然氣等成分的利用，三大化石燃料及其他有機物的應用等。
2.信息遷移專題
這類題型能很好地訓練學生各方面的能力，提高學生的綜合素質。信息遷移題通常給出一段陌生的文字信息，但其中包含著我們熟悉的分析方法，要求學生能通過新信息、熟悉的分析方法得出結論。這就要求學生在學習中不能機械地學習，而是找到相應的方法。
3.開放性專題
這類題目一般沒有固定的答案，實際上是一類個性化的試題，學生可以根據自己的想法、見解來解答。這類題型能培養學生的獨立性，是目前常考的一類題。
4.綠色化學專題
這是一類與環境有關的題型，是中考的熱點，主要從這幾方面命題：①化學與水體污染：如酸雨的形成、危害及防治；水污染對環境的影響。②水資源的短缺以及節約用水：如何利用化學方法解決水資源的短缺問題。③空氣污染如何防治：如化工生產中的有害氣體對空氣的污染；傳統能源對空氣的污染以及新能源的開發何利用。④“白色污染”及解決辦法：如用新材料代替傳統塑料等等。這就要求教師在教學中指導學生有針對性地學習課外科學知識，盡可能多的接觸、認識社會，用化學視覺去觀察問題、分析問題，學以致用。
六、注重師生之間的情感交流
在中考復習中學生是學習的主體，教師是輔導，實際上是一名特殊的“服務員”。從學生的實際情況出發，安排部署復習內容，以便調動學生的積極性，讓他們意識到自己才是學習的主人。教師在復習過程中還要注重講練結合，突出重難點，在講解時要講得恰到好處。同時還要在適當的時候給予學生一定的鼓勵和表揚，當學生退步時我們要找他們談心，幫助他們找出原因，解決一些問題。做為教師在學生面前還要樹立自己在學科上的信心。
七、細心做好培養尖子生工作
關注尖子生平時的作業和考試情況，分析他們的知識漏洞及缺陷，及時給予補充，鼓勵他們參加學科活動和競賽，給有特長的學生創造發展的空間。
外科學試題及答案范文4
[關鍵詞] 以問題為導向的教學方法；教學查房；普外科；應用
[中圖分類號] G65；G424.1 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2011）02（b）-100-02
Application of problem-based learning method in general surgery teaching ward-round
YU Aijun, ZHANG Xuejun, LIU Jinlong, KANG Qingmin, CHENG Limin
(The First Department of General Surgery, the Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde 067000,China)
[Abstract] Objective: To explore the value of problem-based learning method in the general surgery teaching ward-round. Methods: 128 undergraduate students in our college were randomly selected as subjects to be examined, divided into 2 groups of 64 students each. Traditional teaching method and problem-based learning method were respectively used in the control group and experimental group. Statistical analysis were conducted for the scores of subjective questions and object questions. Results: Comparison shows that students performances in the experimental group were significant higher than those in the control group (P
[Key words] Problem-based learning; Teaching ward-round; General surgery; Application
以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL），是基于現實世界的以學生為中心的教育方式，1969年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創，目前已成為國際上較流行的一種教學方法[1]。我們在2008～2009年的普外科教學查房中引入了PBL教學法，可以激發實習醫師學習動機，提高學習效果，加深對課本知識的理解和記憶，收到了較好的效果?，F報道如下：
1 對象與方法
1.1 研究對象
隨機選取在我院實習的承德醫學院2004、2005級臨床醫學本科學生并分為兩組。實驗組64例，實施PBL教學方法，對照組64例，實施傳統教學方法。
1.2 教學方法
每周組織一次教學查房。帶教老師于教學查房前3天給學生提供PBL方案，包括典型病例、問題、學習目標、資源等。然后讓學生查閱相關資料，學習有關知識，找出解決問題的答案。教學查房時，由一名小組成員匯報病史、查體、輔助檢查、診斷、治療等情況。在帶教老師的引導下，小組成員討論發言，最后由老師總結，歸納概括知識要點。對照組實施
傳統教學查房方法。
1.3 考核與評估
采用學生評估、試卷評估兩種方式對教學效果進行評估。試卷評估用統計分析軟件SPSS13.0對分數結果進行t檢驗，取α=0.05為顯著性檢驗水準。
2 結果
2.1 學生評估
以問卷調查形式調查了128名學生對教學查房的評價。結果見表1。
表1 實驗組和對照組學習情況評價[n（%）]
2.2 試卷評估
考試結束后考卷封訂，交閱卷教師流水閱卷，評分標準一致。主觀題滿分60分，客觀題滿分40分。兩組客觀性試題成績比較，差異有統計學意義（P
3 討論
3.1 利用PBL教學方法的必要性
普外科教學查房是普外科實踐教學的重要環節之一，是培養實習醫師臨床思維能力和臨床實踐能力的有效途徑。傳統的教學查房主要以教師為主體，教師對典型病例進行系統講解、示范操作、討論分析、歸納總結，在學生掌握一定的知識前提下，然后做案例分析。實習醫師處于被動狀態，缺少主動性和積極性。因此教學模式呆板，不利于外科教學。從表1中可以看出，PBL教學模式以教師為主導，學生為主體，極大激發了學生學習興趣及獨立思考的能力。許多在臨床工作的醫生認為，實際工作中所遇到的問題與上學時學習的內容脫節。PBL教學給予學生的是真正的臨床環境[2]，這種環境具有復雜性。外科醫生所遇到的問題通常是復雜的，然而，在傳統的教育中，為減輕醫學生的認知要求，通常弱化了問題的復雜性，但使得知識被割裂了，反而使醫學生對知識的理解更加困難。PBL關注跨學科學習[3]，因為臨床問題本身常常是橫貫于各門學科的，這些問題向學生顯示了各門學科之間的聯系，幫助學生強化將學校所教的各科知識當作一個統一體的意識，促使學生應用外科學的臨床知識去更加深刻地理解基礎知識和有關其他學科的知識。隨著知識持續不斷的擴充和科學技術的飛速發展，學校再也不能供給學生一生所需要的所有信息。因此，能教給學生的最重要的技能莫過于如何學會自我學習，并為自己的學習承擔更大的責任。使用PBL的學生能在相互學習、共同解決問題時，掌握團結協作的技能[4]。“以問題為導向”的學習要求學生比傳統的學習做出更多思考，付出更大努力。從試卷評估來看，主觀試卷和客觀試卷兩組比較時，差異有統計學意義（P
3.2 對教師的要求
教師在PBL中所扮演的角色與傳統授課中的角色完全不同。盡管在PBL中，教師仍然要決定一個有利于學生發展的問題應該涉及到什么樣的知識、技能和態度等，但教師再也不是學生學習時被人注目的中心角色。教師扮演的是一種統籌全局的幕后角色：精心設計問題，巧妙地指引學生，恰當地評估學生的表現[5]。與傳統教學相比，在PBL中，教師不僅僅是知識的傳授者，而且是學生發展的促進者、指導者、學習者與合作者等。教師的作用是幫助和指導學生在教學查房中建構自己的經驗。因此，教師不再是教學活動中唯一的主角，而是轉換成學生學習的輔助者、教學環境的設計者、教學氣氛的維持者和教材的提供者；教師不再是操縱教學的決定者，也不是支配學生學習的權威者，而是與學生相互對等的合作伙伴。在PBL中，教師要花費很多時間，與傳統的講課相比，需要付出更加艱辛的勞動。教師需要仔細鑒別一個恰當的問題；檢查和檢測學生探究問題的全程；給學生更多的鼓勵，促使其獨立自主地學習；準確評價問題的有效程度與學生表現等。要想保證這類學習活動的效用，教師的作用是舉足輕重的。在PBL中，從表面上看，教師的角色是退居到“幕后”了，但實際上，在每個環節，都不可缺少教師的參與。這種幕后角色發揮的關鍵作用是為學生在學習中擔任“主動”的角色鋪平道路。在教學查房中，我們發現，如果教師參與小組的討論，那么學生就會轉向依賴教師，而不能成為獨立的學習者和決策者，就失去了PBL的意義。教師還需要正確調動、引導討論氣氛，否則由于缺乏對小組管理而導致PBL教學的無序、無效。
3.3 存在的問題
因教育體制的不同，我國醫學生的個人背景和學習習慣與發達國家存在很大差異[6]。我國醫學生年齡偏小，自學能力較差。有的同學在問卷中表示，查閱資料浪費大量時間，有時與其他同學重復。這說明缺少查閱資料，過濾信息，合作的能力。PBL對教師的要求更高了，教師應掌握多學科知識，僅有普外科知識是不能滿足PBL對教師的要求的，教師缺少新教學方法的教學經驗。另外，還存在缺少合適的PBL教材，未建立有效的評價體系等問題。
總之，在普外科教學查房中采用PBL教學法有利于培養醫學生解決問題能力、參與能力、團隊能力、適應變化的能力、終身學習的能力、自主學習能力和自我評價能力。我們將在實踐運用中，不斷摸索經驗，使其成為符合我國國情的教學方法。
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外科學試題及答案范文5
[關鍵詞] TBL教學法；獨立學院；細胞生物學；自主學習
[中圖分類號] R05 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（a）-0124-05
Application of TBL teaching method in exploration and practice of cell biology teaching of students in independent colleges
YI Lan LI Guoqing HE Qingzhi QIN Zhifeng HU Jinsong XIE Hongyan
College of Pharmacy and Biological Sciences， University of South China， Hu'nan Province， Hengyang 421001， China
[Abstract] Objective To evaluate the effect assessment of the application of TBL teaching mode in cell biology teaching of the independent college. Methods 41 students in Pharmacy Grade 2014 of Wang Chuanshan College， University of South China， were divided into research group （21 students） and the control group （20 students）， according to random number table. The research group was given the TBL teaching method， the control group was given traditional teaching method. The self-directed learning， cooperative unity， communication skills， the grades of theoretical knowledge and skills and other indicators of two groups were observed and compared. Results The theory test results， the score of choice， short answer， comprehensive analysis and experiment design problem of research group were （8.22±0.73）， （7.94±1.35）， （15.68±2.03）， （15.21±1.97） scores respectively， and those of control group were （7.17±0.87）， （6.07±1.22）， （12.24±2.48）， （11.60±1.87） scores respectively， two groups were compared， except the choice， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The scores of theory， experiment and total score of research group were （53.78±2.19）， （34.24±2.97）， （89.85±1.29） scores respectively， those of control group were （43.26±2.35）， （26.67±3.31）， （69.23±2.14） scores respectively， tow groups were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Survey results showed that most of the students were in favor of TBL teaching. They considered that this teaching method was conducive to the comprehensive application of the knowledge of different disciplines， mobilize students learning enthusiasm and initiative， to improve the students' interpersonal and communication skills， to enhance personal responsibility， to improve active and initiative in studying， interpersonal and communication skills， academic record，personal sense responsibility of students. Conclusion TBL teaching method can significantly improve the ability of the students to use and master knowledge. The TBL teaching can be promoted in independent college.
[Key words] TBL teaching method； Independent colleges； Cell biology； Self-directed learning
TBL（team-based learning）教學法由美國Oklaboma大學的Larry Michaelsen教授在2002年正式提出[1]。TBL教學法以團隊學習為特色，當時這種全新教學模式為緩解大學新生人數的劇增導致的師資匱乏很有作用，同時對課堂教學效率的提高也起了很大作用。目前，在歐美一些發達國家，TBL已被廣泛接受，西方高校很多課程的教學都在采用TBL教學法[2]。傳統教學方法是填鴨式的教學法，而TBL教學法是主動的協作式的教學模式，它把將有著共同學習任務的一些學生作為一個團隊來教和學。指導老師將這個團隊分為若干個小組，并在上課前將教學任務和教學內容告知學生，學生以小組為單位根據教學任務進行課前準備。TBL教學模式教學過程包括小組課前準備、小組課堂匯報、集體討論、教師點評等環節[3-4]。TBL 教學模式的優勢在于更大程度上體現了以學生為主體的教學思想，全方位提高學生主動學習以及團結合作的能力，同時也可以激發培養學生收集和處理信息、獲得和更新知識等方面的能力。TBL教學模式使學生對所學知識的認識不是停留在感性層面，而是上升到理性層面，加深了學生對知識的理解，同時也提高了學生的分析判斷能力。通過學生之間、小組之間以及組與組之間的討論，既積累了知識又擴大了知識面，提高學習效率的同時又培養了學生的團隊合作精神。此外，在TBL教學模式中，教師不再是單純的傳道者，而是組織者、引導者，通過參與小組間以及集體討論，教師也從中受益，TBL教學法能達到教學相長的目的[5-6]。
獨立學院作為一種介于普通本科高等教育與高等職業學院之間的本科教育形式，它是存在于普通高校之中“三本”，它的教育目標是“應用技術型”人才的培養[7]。目前，大多數獨立學院的教學存在以下特點：一是獨立學院對學生的課程設置及教學設計是不顧自身實際以及生源特點，“依葫蘆畫瓢”照搬母校公辦的精英型人才教育，強調學生科研理論水平的提升；二是獨立學院沒有專門的授課教師，他們幾乎所有的主干課程授課教師大多來自舉辦高校，由于對教師缺乏激勵機制，按照校本部授課的同一模式為獨立學院授課。這種格局教育培養出來的人才基本上是重理論、輕實踐，這些教育模式下的學生動手能力差，缺乏實踐經驗和協作精神，導致社會適應性差，就業競爭力弱，不能很好地滿足社會對應用技術型人才的迫切需求[8]。南華大學船山學院是湖南省人民政府于2001年8月批準，國家教育部2004年首批確認，由南華大學按新機制、新模式舉辦的全日制本科獨立學院。十幾年來，學院為國家和社會輸送了8000余名高素質的全日制本科畢業生，培養的畢業生一大批已成為服務地方經濟建設和社會發展的中堅和骨干力量，部分學生成為自主創業的先進典型。雖然取得了這些成績，南華大學獨立學院在教學上依然存在和所有獨立學院一樣的困惑，亟待改革創新。
細胞生物學是南華大學船山學院醫學各專業必修的一門重要的醫學基礎課程，具有理論性強、內容抽象、難學難記的特點[9]。其傳統的教學模式是以教師為主體的填鴨式教育，最終導致學生學習興趣不高，考核成績不理想。TBL教學法在細胞生物學中的探索與實踐少有聽聞，為了提高學生的學習興趣及自主學習分析能力，最終滿足適應應用技術型人才的迫切需求。筆者現在南華大學船山學院藥學專業細胞生物學課堂教學中引入TBL教學法，取得了較好的教學效果。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇南華大學船山學院2014級醫學類藥學專業班的學生，共41名。其中男生11名，女生30名，年齡17～21歲，平均（19.02±1.45）歲。41名學生根據隨機數字表法分成對照組（20名）和研究組（21名）。研究組學生也按平時成績分成4個平行小組，每組4～5名。兩組學生年齡、性別、入學成績的一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。
表1 兩組學生一般資料
1.2 教學實施方法
研究組采用TBL教學，對照組采用傳統教學方法。兩組的教學計劃、教學學時、教學目標、教學進度以及帶教老師均相同。各實驗組安排1名組織協調能力較強的學生擔任組長，負責查詢、溝通、記錄等工作，還要及時反饋學習過程中遇到的困難。
1.2.1 教師與學生的思想準備 由于國情等原因，大多數學生在高中階段的學習都是傳統的填鴨式教育――課堂教學中老師為主體，學生只是被動的接受知識。無論是對于剛進入大學的2014級學生而言，還是任課老師，突然轉變為TBL教學法，都會感覺無可適從。這就要求我們在操作過程中大力宣傳TBL教學理念，使其對傳統教育模式和TBL方法有充分的認識，從思想和心理上做好準備[10]。TBL教學對老師的要求也比較嚴格，我們挑選教學經驗豐富的老教授做為主力，并讓年輕教師參與共同探討。另外，教師不但要扎實掌握教學大綱中的重難點，熟知相關學科知識，能夠游刃有余地提出問題、解決問題；并根據獨立學院學生的實際學習能力，對知識靈活運用等實際水平，通過教師團隊的集體討論，在課前設計合適的TBL教學教學內容；同時還要善于調動學生積極性，寓教為樂，能夠輕松自如地控制課堂節奏。
1.2.2 教學實施過程 細胞生物學教學由小組討論、小組匯報、集體討論、教師點評等幾個基本部分組成。小組討論在課前進行，各學習小組根據指導教師布置與教學內容相關的若干問題，小組成員通過教材、圖書館、網絡資源等媒介查詢整理相關文獻資料，然后進行小組內的分析討論，對問題的認識達成共識，并將討論結果制成多媒體課件以便在課堂上進行小組匯報。小組匯報是由各學習小組委派（一般采用輪流方式）1名學生進行匯報，本組其他同學也可進行補充，指導老師記錄每個小組匯報的結論。每個小組匯報結束后，其他各小組同學如有疑問可以進行提問，針對這些提問，匯報小組要對所提問題當場解釋做答。有不同意見的小組之間也可以采取相互辯論的形式說服對方，從這一點上看可以說小組匯報和集體討論幾乎同時進行。在TBL教學實踐中，教師點評引導貫穿整個教學過程。在小組討論過程中授課教師就可以通過各種方式參與學生的組內討論，及時了解學生對問題的解決情況并給予一定的指導，幫助學生理清思路。在集體討論過程中，教師通過引導學生，使學生更深入了解、理解和掌握知識點。每個小組匯報完畢后，指導教師對各小組爭論的疑難問題、焦點問題并結合書本知識要點進行指導，并提出對問題的解答，歸納出這些問題相對全面的答案。最后，教師對本次教學內容進行小結，補充學生忽視的一些知識點。通過這幾個過程，學生可以達到學習的最佳效果，同時也可以完善學生認知結構，使其掌握的知識具有一定的系統性。
1.2.3 成績考核 成績考核包括理論考試成績（滿分為60分）及實驗操作考試成績（滿分為40分），分別占60%和40%。理論考試題型包括選擇題、簡答題、綜合分析題和實驗設計題：選擇題（10分）和簡答題（10分）是理論考試中的傳統題型，能夠考察學生對基礎知識的掌握程度，在此基礎上還增加了綜合分析題（20分）和實驗設計題（20分），重在考查學生運用知識綜合分析問題解決問題的能力。
1.2.4 教學后評價 TBL教學后，各小組根據匯報后的討論情況對所學習的內容進行總結，并修改匯報多媒體課件進行存檔。每個小組修改后的多媒體課件到內部網站上供每個小組相互借鑒學習。指導教師對本次TBL教學進行總結，比較對照組和研究組學生的各類考核成績。考試結束后，召開學生座談會及發放問卷調查，問卷由教師在參考相關研究成果的基礎上自行設計，問卷調查的內容包涵對TBL教學法的評價和學生的自身感受等幾個方面，評價分5個等級，非常滿意（5分），滿意（4分），比較滿意（3分），基本滿意（2分），不滿意（1分）。另設1個問題，即要同學們寫出對此次TBL教學意見或建議。同學們采用不記名方式填寫，問卷當場收回。問卷調查對于及時發現并糾正教學中存在的一些問題很有必要。
1.3 統計學方法
采用統計軟件SPSS 18.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 考試成績
研究組的選擇題、簡答題、綜合分析題和實驗設計題成績分別為（8.22±0.73）、（7.94±1.35）、（15.68±2.03）、（15.21±1.97）分，對照組分別為（7.17±0.87）、（6.07±1.22）、（12.24±2.48）、（11.60±1.87）分，兩組比較，除選擇題外，其余各題型成績差異均有統計學意義（P < 0.05）。見圖1。
*P < 0.05
圖1 理論考試各題型得分情況
研究組的理論成績、實驗成績和總成績分別為（53.78±2.19）、（34.24±2.97）、（89.85±1.29）分，對照組分別為（43.26±2.35）、（26.67±3.31）、（69.23±2.14）分，兩組比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見圖2。
*P < 0.05
圖2 成績考核結果
2.2 問卷調查結果
問卷調查對于及時發現并糾正教學中存在的一些問題很有必要。課程結束（包括考核結束）后，筆者采用問卷調查的方法對研究組學生進行了教學效果的調查，發放的21份調查問卷全部收回，問卷調查結果具體見表2。結果表明：多數研究組的學生普遍認為TBL教學法有利于多學科知識的綜合應用，有利于學生學習積極性和主動性的調動，可以激發其學習熱情，有利于學生人際交往和溝通能力的提高，有利于學習成績的提高，有利于學生個人責任心的增強，對自己的學習有幫助?？梢娧芯拷M的同學對團隊TBL教學模式比較認可。部分同學還提出了對TBL教學的意見或建議，例如：可以將4個學時的教學連在一起，討論才可以更充分；試題應該有多選題；上課人數太少等等。
表2 研究組學生問卷調查結果（n = 21，x±s）
3 討論
TBL教學法是以團隊為基礎進行學習，以分析問題、解決問題為宗旨，它重視的是解決問題的學習過程。獨立學院培養目標是培養“應用技術型”人才。筆者將TBL教學法應用于獨立學院細胞生物學的理論與實踐教學，取得了以下經驗和體會：
3.1 TBL教學法對教師提出了更高要求
應用TBL教學法首先對教師提出了更高的要求。開課前要做大量的教學方案制訂、教學資料整理、教學案例收集等工作，教師必須具有較強的知識儲備。教師在授課時面對的是，有著不同醫學基礎的學生，他們對醫學知識的掌握各不相同，這要求教師要有寬廣的知識面，要及時應對學生所提出的觀點。細胞生物學是一門基礎課程，內容涉及到生物化學、生理學、病理學、病理生理學以及內科、外科學等課程。學生在討論過程中會提出很多縱向和橫向知識的問題，隨時需要授課教師用專業知識予以點評。例如在學習線粒體這一章節時，我們給學生準備的情景話題是：線粒體具備有哪些方面的功能？學生分組做的匯報涉及到三羧酸循環、母系遺傳、衰老以及腫瘤發生等諸多方面。這就要求授課老師在進行課前準備時，不僅要準備線粒體的結構和半自主性等細胞生物學內容，還要準備生物化學、遺傳學、病理學、腫瘤學、內科學等課程相關內容。對于醫學生而言，理解疾病的發生、發展、轉歸和治療等涉及到各門醫學基礎課程，而且各門醫學課程之間又是相關聯的，所以教師在備課時要掌握與細胞生物學的基礎知識相關的一些臨床疾病的發生發展，才能設計出典型、合理的討論題。同時，充分的課前準備在分組討論中可以積極參與學生的討論，從而達到教學相長的目的。
3.2 營造生動活潑的課堂氛圍
營造生動活潑的課堂氛圍是提高課堂教學效果非常重要的環節。這次TBL教學法是充分利用了獨立學院藥學專業學生學生人數少的有利條件，在運用TBL教學法的同時，也將參與式、啟發式、互動式的教學方法也加入了進來。這些教學方法的綜合應用也正好迎合了青年學生思維活躍、氣氛活潑的特點。這些不同于填鴨式教學方法的應用也有利于師生之間建立了一種民主、平等、親切、和諧的教學關系，可以最大程度調動從而使學生思維系統，使其處于處于最佳狀態，這樣有利于學生創造思維的培養[10]。除此之外，授課教師另外可以借助肢體語言、親切的表情活躍課堂氣氛，融趣味性、藝術性于授課之中，善于激發學生的學習動力，避免枯燥、呆板的教學局面，獲取最佳的教學效果[11-12]。
傳統的教學模式以“填鴨式”為特點。課堂上，老師在講臺上滔滔不絕，沒有給學生一點思考的余地，沒有激發學生的學習熱情。于是在課堂上有部分學生不是玩手機、看課外書籍，就是昏昏欲睡。長期下去，導致對這門課程失去興趣，平時也很少預習復習。TBL 教學法完全改變了這種學習狀況，整個學習過程，從教師提出問題到教師歸納總結、評價，學生全程積極主動參與：學生要查閱各種學習資料、親自參加幾輪組內討論、提出自己的看法；接著小組整合學習資料，制作PPT，各小組代表發言；最后指導老師測試、點評、達成一致意見等等，轉變了傳統的教學模式。同時，TBL 教學方法通過課堂反復討論、不僅加深了學生對知識點的掌握，而且還調動了學生的主觀能動性，培養了學生終身學習的能力。另一方面，TBL 教學方法也加強了學生的團隊協作和責任意識。TBL 教學是以團隊為基礎的教學方法，每個學生不僅要盡最大的努力把個人的任務完成好，還要主動和組內其他同學溝通合作，這種教學方法大大提高了團隊協作精神，增強了責任意識和大局意識，提高了溝通能力[13-14]。
3.3 存在問題與展望
目前，TBL教學法已經在我國某些院校的某些課程中進行實踐，有了一些經驗，也得到一些專家、學者的好評[15]。但要想廣泛實踐這種教學方法，在我國目前教育體制下，仍面臨著一些困難。首先，TBL教學法對指導老師各個層面都提出更高的要求。這要求指導教師不僅要花費更多的時間精力準備教學材料，同時要求教師對課堂的駕馭能力進一步提高，比如，教師的知識面要更寬，而且不能只局限于本課程書本上的一些知識。如果教師的知識面達不到這些要求，課堂討論效果將會大打折扣，對整個教學效果產生很大的影響。其次，學生層面，分組時可能會出現小組搭配不當，會造成小組間成績相差較大。另外課堂教學時間有限，不可能每個同學都有機會發表自己的意見，依然做不到人人都積極參與。再次，在與教學內容相關問題設計的把握上仍然需要進一步的斟酌和改進。
傳統教學法是以學科為中心、以教師為主導，隨著科技的迅猛發展，學科分化和交叉增多，使得學科之間的聯系更加緊密。獨立學院的培養方案也在逐漸完善，如何提高獨立學院教學效果，讓學生在有限的學習時間內更牢固、更全面、更有效地掌握醫學知識，是我們亟待解決的問題。TBL教學法在獨立學院細胞生物學中的實踐結果表明，TBL教學法在很大程度上可以提高學生學習的主動性，從而有效提高教學質量。傳統的以教師為主體的教學方法在獨立學院學生的教學中存在諸多弊端，而TBL作為新興的教學方法值得在獨立學院教學中推廣并在今后的教學中進一步探討。
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