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醫療保險的分擔方式范文1
關鍵詞 門診費用 總額預付制 醫保管理
醫療保險費用結算辦法是醫療保險經辦機構有效控制醫療費用、保證醫療統籌基金收支平衡、規范醫療服務行為、保障參保人員基本醫療的關鍵手段。隨著醫保政策的改革，醫保經辦機構在部分定點醫院實行了城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用總額預付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎上，我市于2009年又對三級醫療定點機構實行城鎮職工醫療保險門（特）診總額預付管理，使門診總量預付管理和有效控制醫?；鸬氖褂贸蔀獒t保管理的重點?，F就門診醫療費用總額預付制下的醫保管理分析報告如下。
門診費用的構成
門診是患者到醫院就醫的第一環節，也是人們常見病、多發病及慢性病診治的地方。醫生開具的檢查、治療費及藥品費用是門診醫療費用的主要構成。
門診醫?？傤~預付的特點、結算和風險分擔方法
門診醫?？傤~預付特點及結算形式：社?；鹣刃袎|付，緩解了醫院墊付基金的現狀，使經辦機構和定點醫院雙方相對處于低風險管理狀態。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風險分擔、結余留用的原則，對醫院實行門診聯網醫療費總額預付管理，并根據基金征收規模、醫療機構服務量標準及醫院服務能力等確定各醫療機構總額預算基金年度指標。預算指標的確定，應在確保醫療保險基金略有結余的前提下，同比上一年全部協議醫療機構門診醫療費支出略有增長，其增幅應控制在5%～10%。社保中心按每月預算額度的94%向醫院撥付基金，6%作為考核預留金，半年調整，年終考核結算，根據年終考核情況對醫院進行等級評定和撥付考核預留金。醫療保險經辦機構采取此結算方式，充分考慮到了醫院的利益，調動了醫院合理控制醫療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫?；鸬牧魇А?/p>
風險分擔方法：①對醫院超額完成年度服務總量導致年度門診支付總額超標，且人次與人數的比例、次均門診費用符合控制指標的部分，按規定比例分擔，超出控制指標的社?；鸩挥璺謸?。②對符合規定的超出部分按如下比例分擔，一是實際支出超過預算總額10%以內，社?；饝Ц冻鲱~70%，醫院負擔30%；二是實際支出超過預算總額20%以內，超出預算總額10%以內的部分按以上辦法撥付，但超過預算總額10%以上的部分，社?；鹨Ц冻鲱~30%，醫院負擔70%；三是實際支出超過預算總額的20%以上時，社?；饘Τ^20%以上部分不再予以分擔。
實行門診總額預付為醫院醫保管理帶來的挑戰
醫院外部壓力：實行門診醫療費用預付制后，醫院將面臨醫保管理部門、醫?；颊叩碾p重壓力。首先醫保管理部門要求醫保指標不能超出，而面對醫?；颊?，醫療服務數量和服務質量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫療服務數量和質量的增長，勢必會導致醫療費用增加。作為醫院就會控制次均費用和服務數量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使滿意度下降，造成醫院復雜的外部壓力。
醫院內部壓力：醫院醫?？偭肯拗埔院?，其業務總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫院來承擔，醫院在日常醫保管理中面臨更大壓力，既要根據醫保統計信息及時調控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫生工作的積極性。同時費用控制還限制了新技術、新業務的應用，在某種程度上限制了學科的發展，這些都是醫院所面臨的內部壓力。
門診總額預付的管理對策
制定醫保制度，實行科室績效管理：首先醫院要加強醫保規范化管理，嚴格履行醫保服務協議，在費用控制的基礎上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫院醫保管理制度，制定相關工作流程，如門診醫生出診須知、醫保藥品使用限定、大型設備管理等，同時把大型設備檢查陽性率作為考核指標，建立門診特殊病審核規范及醫保目錄外項目告知制度，并根據相關內容制定科室績效獎懲辦法，保證醫?；鸬暮侠響?。
加強醫護人員醫保知識培訓：要利用局域網或門診大廳開設醫保政策宣傳，實時播放最新醫保動態，供醫務人員和患者了解學習。并將醫保相關政策知識裝訂成冊發到每位醫生手中，以規范醫生的診療過程。同時要對醫生進行醫保政策培訓，讓醫生了解總額預付制的基金給付方式，要求醫務人員既要為患者提供良好的醫療服務，還要減輕患者的經濟負擔，降低醫?；鸬氖褂?。
嚴格控制門診醫保醫療費用：醫生診斷檢查、治療費用及藥品費用是門診醫療費用的主要構成，因此應從規范醫療行為、合理用藥方面著手，依照醫保藥品使用規定及診療目錄，制定門診醫生診療規范。杜絕大處方和點名開藥及檢查，使醫療資源得到合理應用。要將醫保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規科室及個人給予扣罰，使醫保相關違規問題得到及時糾正。
統計總額預付基金使用情況并及時調控：總額預付基金使用情況是醫療保險管理的重要內容，為進一步控制醫保醫療費用，醫?？茖γ吭律蟼鞯尼t療費用及上傳人次要及時監測，根據次均費用情況反饋科室并及時對門診用藥天數及處方量進行調控。并對重點科室和重點醫生要進行實時監控，以控制醫保醫療費用。要按月、季度、半年、年等對總額預付基金使用情況進行統計分析，如有異常及時糾正和整改，積極調控。
加強與醫保管理部門的溝通：①要及時了解醫保政策及要求，完善醫院醫保管理制度，促進醫院醫保管理工作改進；②讓醫保管理部門了解醫院的學科技術優勢、新設備的引進、病種收治特點、影響醫院費用的客觀因素、醫院醫保管理的措施以及在醫保費用控制方面作出的努力；③在實際運行中，醫院應把醫療服務過程中發現的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫療保險健康發展。
綜上所述，隨著保險人群的擴大，門診醫療服務逐步向定額預付開始過渡。在運行初期，作為醫療保險管理部門既是先行者也是實施者，因此，醫院應積極探索醫療保險管理方法，不斷提高醫療保險管理效率，以達到適應醫療保險政策的要求。
參考文獻
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2 姜關亮,柴萍,趙江.醫療保險基金支付方式對醫院管理的影響.中國醫院管理,2008,15（1）:163.
醫療保險的分擔方式范文2
江漢油田自2002年建立城鎮職工基本醫療保險制度以來，一直探索對油田礦區內的定點醫療機構實行科學的付費方式。建立初期，油田一直采用行業內最傳統且使用最廣泛的服務項目付費方式，這種方式操作簡單，患者醫療需求可以得到全面滿足，患者滿意度高，同時醫務人員的收入與各類項目掛鉤，容易調動醫務人員的工作積極性。但由于這種付費方式屬于后付制類型，社保部門難以在事前對醫療機構監管，醫療機構利益驅動的導向往往通過增加服務項目，延長住院時間，過度使用高新技術等辦法增加醫院收入，導致醫療費用過快增長，造成醫療基金緊張甚至赤字，從而影響全體參保人員的醫保權益。2008年，油田社保中心根據當時醫療保險基金支付不足現狀，引入了按病種付費的結算方式，設置了300多個病種，每個病種設定定額，按照定額進行結算。單純的單病種付費方式在一定時間內促使醫院降低成本，縮短住院時間，以期以低于定額的價格提供醫療服務。但患者普遍反映醫療服務減少、醫療機構為爭取定額差將門診疾病納入住院治療，同時實際操作中單一病種少，復合病種多，操作難度很大，醫療基金增長過快勢頭并沒有有效緩解。2011年醫?；鹪鲩L率達17．7％。2012年初，油田社保面對醫療費增長居高不下、職工基本醫?；鸪嘧旨觿〉默F狀，開始探索實行總額控制付費方式，首先對油田總醫院進行試點，2014年又進一步完善總額控制辦法，實現以總額控制為主，輔以病種付費、項目付費相結合的復合式結算方式，通過組合拳的辦法將住院費用的增長控制在合理范圍，對醫?；疬^快增長起到了較好的遏制作用。
2江漢油田醫療保險總額控制的具體做法
2．1主要做法
2012年油田醫保主要采用總額控制下以項目付費為主的支付制度，即年初通過計算公式確定醫療機構全年住院醫療費用總額度，并實行超額度不付，節余獎勵的政策。當年控制總額度的計算方法非常簡單，以油田總醫院為例，油田總醫院醫療費用支付總額度以上一年度該院住院費用實際支出額為基數，參考前五年住院費用支出平均增長率，確定合理的費用增長比例10％。超過10％部分不予支付，8％以內費用節余額全部獎勵醫院。
2．2利弊分析
付費方式改革的當年，由于醫療機構對全年額度有清晰的認識，主觀上積極配合社保進行費用控制，促使醫療保險統籌基金增長大幅下降，2012年醫療保險統籌基金支出增長率為11．9％。油田總醫院廣華院區住院基金支出同比增長1％，五七院區住院基金支出同比增長1．4％。由于醫院控制費用的積極性較高，當年醫院加強自身管理，藥品費用增長首次實現零增長，臨床濫施檢查、高價昂貴藥品濫用的現狀有所好轉，患者人均住院費用有較大幅度下降，減輕了患者的醫療負擔。根據結算政策，當年獎勵油田總醫院200萬元，是油田社保機構對醫療機構首次獎勵。由于上年度控費力度大、服務合理化水平較高，導致“結余留用”額度獎勵越高，隨后年度要獲得“結余留用”的難度也就更大，“棘輪效應”導致醫療機構控費積極性下降，同時超出總額部分沒有分擔機制，醫療機構控費動力持續時間并不長，2013年醫療機構控制額度用完后，通過減少醫療服務，推諉病人等手段控制費用支出，從而造成病人投訴率大幅提高。2013年油田醫保統籌基金增長率大幅反彈，達到18．7％，其中油田總醫院住院費用增長14．4％，同時大量轉診患者造成局外住院費用大幅上升，轉診率近14％，遠高于往年水平，轉診住院費用增幅高達35％。
2．3改進方法
針對上述弊端，2014年油田社保部門又一次改進了總額控制付費辦法，采取總額控制下，按項目付費與單病種限價相結合的復合式結算方式。具體采取總量控制、定額結算、節余留用、超支分擔的結算辦法。改進后付費方式具有兩大亮點，一是總額的計算指標和確定辦法更加科學合理，不是簡單的費用支出增長比，而是按實際治療人數，將一般疾病和重大疾病控制指標分設，分為特殊費用和一般費用分別計算。住院均次費用5倍以上的費用稱為特殊住院費用，特殊住院費用及血液透析病人費用采用按項目結算方式。一般住院費用則根據實際住院人數、均次費用等指標進行測算，為防止分解住院現象，同時引入人次人頭比、人次人頭比增長率指標。二是實行“獎懲并重”的分擔機制：當年醫療費支出額低于控制總額的，差額部分由醫療機構全部分享；高于控制總額的，超過部分由醫療機構和社保部門五五分擔。這大大激發了醫療機構主動參與管理、主動控制醫療費用不合理增長的積極性。
3主要成效及下一步建議
經過1年的實踐，油田醫保付費制度取得了令人滿意的效果：2014年全年醫療統籌基金增長率僅為7％，增長率下降160％，費用控制為歷史最好水平。轉診率重新回到10％，局外住院費用增長率為4％。職工基本醫?；鹪诖蠓岣咦罡咧Ц断揞~的情況下收支基本持平。醫療機構減少醫療服務，推諉重癥病人的現象較往年大幅好轉。由此可見，醫療保險付費方式的科學與否直接關系到基金的合理規范使用，關系到參保人員的醫療保險權益和待遇。社保部門在醫療保險付費方式道路上的探索永無止境?？紤]到總控運行的長期性，筆者對未來工作提出幾點建議：一是針對醫療機構放寬住院標準，將能在門診治療的病人收治住院從而獲取更多控制指標的現狀，可以探索總額中剔除過低費用，清除非正常費用影響。同時推行單病種付費，合理確定不同等級醫療機構單病種付費標準，病種優先選擇臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的常見病、多發病，如闌尾炎、痔瘡、膽結石、冠心?。ń槿胫委煟┑?。二是探索將普通門診、慢性病門診納入總額控制的范圍，采用人頭付費的結算方式。用門診就診人數、次均門診費用、人次人頭比指標計算門診的總額指標，并實行節余自留、超支分擔的機制。三是完善配套考核指標，除均次費用、轉診費、藥品占比指標外，將患者的服務滿意度、投訴率、個人自費率等納入對醫療機構的考核指標體系，促進醫療機構強化服務，合理用藥診療，減輕患者負擔。同時加大日常監察力度，將大病患者的用藥和診療納入重點監察范圍，積極實行事中監察，對重點科室和重點醫生的用藥和診療行為要實行實時監控。四是以全面的基金分析預測醫保基金運行情況和運行風險。重點加強對基金的跟蹤分析，建立健全基金運行風險預警監控機制，整體提高基金管理水平和基金抵御風險的能力。每年對醫療保險基金運行情況進行系統、全面的分析，及時發現基金運行中出現的問題并研究采取應對措施。
4結束語
醫療保險的分擔方式范文3
【關鍵字】城鎮職工，醫療，現狀
一、我國城鎮職工醫療保險現狀概況
1.城鎮職工參保狀況。全國城鎮職工參加基本醫療保險2007年比2005年增加了4237萬人；2010年時的城鎮職工參保人數增加為23735萬人，比2007年增加了5715萬人，是2005年城鎮職工參保人數的1.7倍。
2.城鎮職工醫保資金收支狀況。隨著參保人數的逐年增加，中國城鎮職工醫療保險基金積累也迅速增長。2010年的城鎮職工醫療保險基金收入是2007年總收入的1.7倍，比2005年基金收入增加了2388億元，增加的數量是2005年基金總收入的1.7倍。
二、我國城鎮職工醫療保險的現狀特點
1.醫療保險由原來的勞保醫療走向社會化。原來的勞保醫療，由于沒有資金的社會統籌機制和個人繳費及共付機制，造成了醫療機構和患者過度使用醫療服務，勞保醫療費用大幅攀升。勞保醫療向社會醫療保險制度轉型，打破了原醫療保險的運行模式，增強了醫療風險的分散功能，而且適應了市場經濟體制下勞動者自由流動的需要，同時為建立統一勞動力市場創造條件。
2.全國范圍內形成職工醫療保險費用分擔機制并在不斷進行完善。在原來的勞保醫療體制下，醫療經費完全從單位財務列支。醫療保險改革以來，逐漸確立了醫療費用分擔機制，醫療費用分擔機制的建立，既解決了醫療保險的資金來源問題，又解決了醫療服務過程中的浪費現象，同時還減輕了用人單位負擔。因此，盡管醫療保險費用分擔機制還有待完善，但這一機制的確立確實是我國醫療保險改革取得的重大成果。
3.職工個人對定點醫療服務機構的選擇權使就醫權利得到保障。在城鎮職工醫療保險制度改革進程中，醫療保險機構統一確立多家定點醫療機構的改革措施，改變了過去醫療保障對象只能選擇一家醫院就診的限制，是完全符合醫療保險制度自身發展規律和方便保障對象的重大舉措。
4.全民醫療保障體系正在形成。目前，城鄉醫療救助和三大醫療保險制度在制度層面上基本覆蓋全體國民。盡管各項醫療保障制度和運行管理機制還需進一步完善，但覆蓋居民的多元醫療保障體系在社會保障框架中率先確立，也是對整個社會保障體系建設的重要貢獻。
5.醫療衛生體制改革取得了一定成績。在醫療保障制度改革的直接推動下，公共衛生體系減少，醫藥生產與流通體制建設獲得了較大發展。醫療服務機構彼此之間開始競爭，醫藥生產領域流通領域步入市場化，民營醫療服務機構參與醫療服務，醫療服務技術和設備水平得到全面改善，整個醫藥行業贏得了巨大的發展空間。
三、我國城鎮職工醫療保險的現狀分析
（一）我國城鎮職工醫療保險的成就?，F行的醫療保險模式比以往的醫療保險模式有很大進步：一是建立了經常性的強制收取保費制度；二是堅持第三方付費；三是社會化程度較高。城鎮醫療保險幾年的全面推行產生了強大的社會效應， 劉紫萍等人的研究結果表明，衛生服務需方、衛生服務供方以及醫療保險的相關部門均對醫療保險制度改革的正面效果給予了充分的肯定。
（二）我國城鎮職工醫療保險的問題
1.參保人數逐年增多，但制度覆蓋面與西方相比還是有一定的差距。據國家統計局《2010年國民經濟和社會發展統計公報》顯示，2010 年年末中國參加城鎮職工基本醫療保險人數23735萬人，比上年末增了1797萬人。中國的覆蓋面雖然在逐年不斷擴大，從2005年的49%增加到2010年的68%，但與西方國家的90%以上的覆蓋率相比，還有很大的差距。
2.城鎮職工醫療保險體系尚不完善。由于我國基本醫療保險制度是按照“保障基本、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”的原則確定的，統籌地區間實行統一的基本醫療保險繳費和給付待遇，這種各地醫療保險經辦機構對基本醫療保險和重大疾病醫療補助都規定了支付比例和最高支付額的方式很難滿足不同支付能力和醫療需求的企業職工醫療保障需要；特別是效益好的企業和效益較差的企業形成鮮明地對比。因此，為滿足不同人群的多層次醫療保障需要，應建立企業補充醫療保險；而針對國家公務員這一特定人群，則應實行國家公務員醫療補助辦法。
3.各方面對于醫療體系的監督力度不夠，存在騙取保險的現象。正是由于缺乏強有力的監督機制，造成職工基本醫療保險在運行過程中存在三方面問題：一是定點醫院的不良行為；在利益驅動下，部分定點醫院故意增加醫療服務，造成藥價虛高、看病難、看病貴。二是經辦機構的稽查工作有待加強。三是有些定點零售藥店出現“串換藥現象”。
醫療保險的分擔方式范文4
一、醫療保險領域中“道德風險”的經濟學分析
如果說由于人口結構、醫療技術進步等因素的改變所導致的醫療需求的增長都是合理的話，在醫療領域中還存在一種非理性的醫療服務供給行為和消費行為，這就是所謂的“道德風險”。
道德風險（moral hazard）亦稱“敗德行為”，一般指一種無形的人為損害或危險。它亦可定義為：從事經濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人的行動。近年來，這個術語已經引伸到現實經濟生活中的諸多領域，成為微觀經濟分析的一個重要概念。并且它已與道德本身沒有多大關系，泛指市場交易中的一方難以觀測或監督另一方的行動而導致的風險。
道德風險來自人的機會主義傾向。按照威廉姆遜的定義，機會主義傾向指人們借助不正當的手段謀取自身利益的行為傾向。機會主義行為有“事前”的與“事后”的之分。事前的機會主義被稱為“逆向選擇”，即在達成契約前，一方利用信息優勢誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機會主義被稱為道德風險，也可稱為“敗德行為”。機會主義傾向強調了人追求自身利益的動機是強烈而又復雜的，他會隨機應變、投機取巧，包括有目的有策略地利用信息，按個人目標對信息進行篩選和扭曲，如說謊、欺騙、違背對未來行動的承諾等。機會主義傾向以有限理性假設為前提。由于人的認識能力有限，交易者不可能對復雜多變的環境了如指掌，在這種情況下，處于有利信息條件下的交易者就有可能發生敗德行為，而這種風險在交易之前又難以知曉，從而無法規避，并由此造成一方的損失。機會主義傾向實際上是對追求自身利益最大化的經濟人假設的補充。
從本質上說，道德風險屬于經濟環境中的外生不確定性?；蛘哒f它是經濟外在性的表現形式之一。它的存在，破壞了市場均衡或導致市場均衡的低效率。諾貝爾經濟學獎獲得者肯尼思·阿羅的下述見解是發人深省的：“一個成功的經濟體制的特征之一，就是委托人和人之間的相互信任和信賴關系足以強烈到這樣的地步，以致于即使行騙是理性的行為，人也不會施行欺詐。……缺乏這種信任是經濟落后的原因之一”。社會保障領域中存在著廣泛的道德風險，其中，道德風險發生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、又最難以有效規避的當屬醫療保險（這與醫療行業的特點有關）。它導致了對醫療資源的過度消耗，即醫療服務帶來的邊際收益低于其邊際成本，使醫療保險費用脫離它所提供的醫療保障水平而不受約束地節節攀高，社會有關方面將承擔巨額的與所維持的健康水平不相稱的醫療費用，占用了本可以用于其他方面的稀缺資源，使這種醫療保障成為社會的沉重負擔。由此引起的財政赤字，不僅會引發宏觀經濟運行波動，還將反過來形成一種倒逼機制——要么提高醫療保險費率，要么降低整個社會的醫療保險水平。這種格局要么使最需要得到救助的人群更加承擔不起醫療費用而被迫退出醫療保險，要么得不到應有服務水平醫療，造成既無效率又無平等的嚴重后果。以我國20世紀80 -90年代中期醫療保險領域中道德風險為例，算效率賬：實感性判斷，藥品浪費1／3左右。開支龐大的企業的勞保醫療費往往在擠占了全部福利基金后，繼續擠占生產發展基金，甚至擠占流動資金，直接影響企業的生存與發展。行政機關和事業單位的公費醫療保險費用支出，在財政支出的波動中始終保持一個穩定上升趨勢，成為導致各級財政拮據的重要原因之一。算公平賬：現行醫療保險像“唐僧肉”，誰都想要吃一塊，部分職工乃至產生“不吃白不吃，不拿白不拿，不糟蹋白不糟?！钡男膽B，腐蝕了一大批“豪華型”醫療保險消費者的靈魂，也為部分醫院和藥品生產經銷單位的和不正當經營留下可乘之機。在醫療保險待遇的享受方面，農民與職工之間的強烈反差，“特診”患者與普通患者之間享受待遇的過份懸殊，也使社會付出了相當的政治成本。
二、建立社會醫療保險費用約束機制的路徑選擇
從客觀上講，醫療保險是一種承保賠付額巨大而事發頻率高及保險費極難計量的高風險險種。醫患雙方的道德風險已使許多國家的醫療保險業舉步維艱，人不敷出。中國的醫療保險制度是在市場諸體系尚未完善的背景下引入的，目前正處在初創之際。實踐和理論研究表明，因信息問題，醫療保險市場本來就是一個各類風險容易集中出現的特殊市場，它與目前過渡時期的特殊社會群體特征和制度、市場背景相結合，它又衍生出了一系列復雜的行為表現形式。如在公費醫療中，由于預算約束軟化，使醫療支出與個人負擔的不相關，導致了人情藥、大處方、小病大治等五花八門的浪費和欺騙現象。而醫療市場中的合謀、壟斷及策略更是一個積弊已久的問題。人們自然應該抨擊并譴責蔓延于醫療保險領域內的“敗德”行為，或通過意識形態等說服教育工作使這類行為敗德減少，但是，實踐表明這種方法對許多入無效，或者要花很多時間和精力才暫時有效，總體上看是成本大收益小。因比，治理此類問題的關鍵在于從制度上尋找原因，否則，勢必會繼續將個人的理引入歧途，并且會使道德風險蔓延之勢愈演愈烈。因為根據“劣幣驅逐良幣”定律，只要“奉公守法”與“損公肥私”等價，前者得不到鼓勵，后者得不到約束和懲罰，那么，久而久之，前者就會自覺地或不自覺地向后者看齊，而不會是后者向前者看齊。當這類“敗德”行為成為大多數人的習慣化的行為方式時，便成了一種暗含的規矩，從而個人受懲罰的可能性更小。故社會經濟秩序的建立在于制度的約束和監督。
（一）正確界定社會醫療保險領域參與各方的責、權、利關系
世界范圍內的社會醫療保險制度的改革早在十年前已開始。改革的目標是：所有公民享有均等的最低醫療機會；宏觀經濟效益：醫療費不能超過國家資源的一定合理比例；微觀經濟效益：提供的服務必須在低成本基礎上獲得良好的治療效果，同時使受保人滿意。各類改革均以提高效率為核心，引入激勵和競爭機制、增加受保人選擇的自由度。世界各國在社會醫療保險領域遏制道德風險的制度性措施，建立在正確界定社會醫療保險領域相關主體之間的權利、責任和利益關系的基礎上。
醫療保險領域涉及到復雜的參與關系。其中，最基本的參與人是醫院、藥品商、被保險的患者和保險方。而當今世界社會醫療保險系統構成的基本形成是由保險方、被保險方、醫療服務供方（含藥品商）和政府組成的立體的三角四方關系。其中，保險方、被保險方和醫療服務供方具有費用的支付關系，在此支付系統中，引入政府的于預調控。換言之，當政府以經濟、法律、行政等手段介入到這一系統之中，就成為所謂的社會醫療保險。政府實際上居于醫療保險領域三方關系之上的領導地位。當考慮到各方內部的合謀、勾結及合作關系，我們引入策略性聯盟弈概念，它是內部結合成的分聯盟作為參與人進行博弈，那么，參與人數擴大為個。例如，醫生與患者合謀與委托人博弈，醫生與藥品商勾結同患者或機構博弈。正像目前所說的，藥品經營商與醫院之間的吃“回扣”，患者的“人情藥”、“大處方”，消費者與醫院合謀等現象都是聯盟博弈的具體體現。因此，在研究醫療保險時，必須正式地把這類現象納入分析范圍。國家應制定醫療保險方面的法律法規，明確界定各級政府、醫療保險機構、投保單位、受保人和醫療單位在醫療保險方面的責任、權利、義務及相應的利益。
（1）在政府和社會醫療保險享受者的關系上。政府作為公眾利益的保護者，對社會醫療保險這項具有部分福利性質的事業自然責無旁貸，具有為公民提供部分醫療保健費用的義務。然而，問題在于政府的作用發揮到什么程度，其責任和義務以什么樣的方式體現或提供。從中國的國情和國外的經驗來看，政府除了提供少部分社會醫療保險基金外，只對社會醫療保險財務負有最后的（而不是完全的）責任，或者說，政府應扮演“最后出臺的角色”。即在以企業和個人為主負擔社會醫療保險費的基礎上，其收不抵支部分由財政補貼。
（2）政府與醫院的關系上，政府應把醫院作為一種微利或低利的經營性企業來辦，取消對其撥款和補貼，讓其自負盈虧，二者之間形成監督與被監督的關系。這一措施可以降低醫療單位的壟斷性，使其在同行業競爭中降低費用，提高服務質量。為此，必須強化醫院的質量與收費管理，在現有醫療單位中進行承擔社會醫療保險定點醫院的資格審定和考核制度，引進競爭機制，促進醫院提高服務質量。同時，加強社會監督和各種控制措施。
（3）醫院與社會醫療保險機構之間應是一種商業契約關系，社會醫療保險機構可以自辦醫院，也可以同醫院簽訂有關合同，委托其為社會醫療保險享受者提供服務。二者之間要通過契約的方式來明確被定為社會醫療保險合同醫院的責任，如醫療服務范圍、項目、質量要求、收費標準、付費方式以及合同期限等。醫院應按照社會醫療保險管理部門的有關規定，在就診、轉診、轉院、檢查、治療、收費等方面進行嚴格管理。社會醫療保險機構對醫療單位節省醫療成本的辦法應給予及時指導，包括住院費、住院時間、診斷性檢查的使用、開藥等方面，借鑒國外的先進經驗和作法，逐步規范化。
（4）醫院與社會醫療保險享受者之間，則完全是繳付費用和提供服務的等價交換關系。
（5）國家與社會醫療保險機構的關系上，社會醫療保險機構屬于國家事業機關，具有非盈利性質，其工作人員亦為國家公職人員。該機構及其下設機構，負責收取醫療保險金，代替社會醫療保險享受者支付有關醫療費用及處理有關事宜。
在各方利益關系明確界定之后，各方的職責、義務也就劃分得清清楚楚。
（二）遏制道德風險的路徑選擇
1.保險方與被保險方通過簽訂不完全保險合同，追求次優的經濟效率
如前所述，在道德風險充斥的狀態下，醫院（醫生）對有關社會醫療保險的服務呈低效率狀態。該結論同時說明，全面保險的最優性將不再有效。社會為了使醫療資源更好地分配給社會醫療保險計劃涉及到的社會成員，往往不得不對醫療服務實施某種形式的定量配給，毫無疑問，這種定量配給會使一些人得到超出資源配置效率水平要求的消費量，而另一些人則得到小于資源配置效率水平要求的醫療消費量。面對這種兩難境況，人們經常選擇不完全合同的方式擺脫困境，并由此導致次優合同的產生。也就是說，在保險人與被保險人建立醫療合同時，委托人通過設計出一套信息激勵機制，使被保險人在總體利益上與保險人的利益相協調。這套信息激勵機制雖然不能使委托人和人的總體效用達到最優，但是卻有可能使之達到次優。例如，醫療保險機構針對醫療消費方面的非對稱信息及“隱蔽行動”等不利情況，將完全保險改變為某種形式的不完全保險。在不完全合同條件下，人承擔了委托人的一部分風險。醫療費用的共同保險（Co-insurance）制的實質就是實行風險分擔，使那些因享受醫療保險而過度消費醫療資源的人更愿意節省醫療開支，從而使不完全保險合同的效用接近于對稱信息條件下的最優保險合同效用。換言之，使非對稱信息條件下的市場能夠產生次優的經濟效率，并最終接近于對稱信息條件下的最優效率狀態。
（1）擴大拒保范圍，將那些道德風險發生頻率較高的險種排除在社會醫療保險承保項目的范圍之外。如，許多國家的醫療保險一直將鑲牙排除在承保的項目范圍外，拒絕為滋補藥品承擔保險義務等，有些國家實行保大病不保小病的措施均屬此列。事實上，許多治療性、康復性和維持性的醫療保健兼有公共物品和私人物品的雙重特性。有的符合成本效益原則、療效好，有的則不然。這需要有固定的機構和程序（而不是依靠市場機制）來經常對上述服務項目進行評審，以決定如何治療和支付。包括承借的哪些疾病的醫療和哪些醫療手段是屬于人人都應有權享受的范疇；哪些疾病醫療僅對患者個人有益，或者其費用極高，或者療效極小，因此主要應由患者自己負擔費用；對已患這類疾病而又愿意保護自己的人如何提供風險分擔辦法；對哪些醫療服務應當或不應當支付費用，用哪些來源的資金來支付等問題上，應在不斷地聽取專家和公眾意見的基礎上再作出決定。
（2）對那些費用開支過高或道德風險規避難度高的醫療項目制定一個年度承保上限，以避免形成醫療費開支上面的“黑洞”。這里涉及一個“外部效應問題”，社會醫療保險開支中有許多是由于行業和個人的高危行為而引起。例如，有些行業的生產工藝中存在慢蝕工人健康的因素，但是又達不到職業病標準；有些個人過度抽煙、酗酒，近親結婚并繁殖后代等。這些個人或行業的高危行為將導致未來沉重的衛生保健負擔和經濟損失，因而需要受到管制或納稅，以保護公眾未來的福利。
（3）實行醫療費用的共同保險，即社會醫療保險的享受者在每次就醫時必須承擔部分醫療費用。這種措施也稱為成本分擔制。如美國有的醫療保險機構規定，按就醫時序每季度有25美元的初始醫療費用不予受理，25美元以上的部分只受理80％。社會醫療保險普及程度高是實行成本分擔制的一個重要前提。因為唯有如此，才能杜絕一人公費醫療（盡管個人承擔一部分費用），全家跟著吃藥的現象。這也是近年來中國許多企事業單位雖相繼實行醫療費用成本的分擔制，但對醫藥品消費者來說，其邊際效用仍然高于邊際成本，所以效果不盡理想的一個主要原因。
（4）用適當的方式把預防同治療結合起來。就所有可預防的疾病來說，一級預防的費用可能比所有其他手段的費用都要低。一級預防必須盡早開始并持續進行，否則將失去效益，或是見效的時間要慢得多。這種預防工作必須視為公共品或公益品，并主要地和持久地由政府提供經費，否則最終會失敗。
2.強化對醫療服務提供方的制約和調控
社會醫療保險領域中醫患雙方的信息不對稱性使其存在一定的“市場失效”，根源在于醫療費用的多少與醫療服務供給方有密切的關系，因此，簡單地通過強化保險人和被保險人之間的制約關系來規避醫療保險領域中的道德風險，是十分困難的，有時甚至是南轅北轍。解決問題的辦法是把醫療服務供給方的行為納入到保險方的控制范圍之內。
（1）弱化醫療機構提高自身效用與醫療服務供給量的正相關關系。目前，我國醫療機構的效用與醫療服務的供給量成正相關關系，醫療服務供給量越多醫療服務機構的效用越高，這是刺激醫療服務供給過度的主要原因。要控制醫療費用，就必須切斷醫療機構的效用與醫療服務供給量之間的聯系的紐帶。①實施醫、藥的經營分離。藥品具有救死扶傷功能使其成為一種特殊的商品，醫患雙方的信息偏在使得患者自行選擇的余地極小，醫療機構出于經濟利益的考慮，必然會增加醫藥的供給量，經營高價藥品，獲取商業利潤。解決問題的辦法就是將藥品經營從醫療機構中分離出去，實行外部化經營管理。這里有兩種選擇：一是實行醫院開處方，藥店售藥，職工直接購藥的制度；二是不斷提高社會醫療保險機構管理水平的基礎上。由社會醫療保險機構將藥品經營內部化。②對醫療設備和器械檢查過度的供給采取限制性措施。其一，對投資規模大且利用率低的大型醫療設備和器械，推行主要醫療設備、器械的醫院共享制，防止醫院濫購高新技術醫療設備和器械，進而提供高價的強迫檢查，其二，對醫療服務機構實行醫療設備和器械的“誤用”賠付制，參照世界和全國某類設備和器械檢查的顯陽率分別制定“誤用”賠付標準。例如，當器械檢查的顯陽率為僅 30％、甚至10％時，應認定為“誤診”，社會醫療保險機構有權拒絕付款，拒付部分的費用由醫療衛生服務機構和醫務人員承擔。其三，對部分醫療設備和器械試行“內部使用外部化”，大型醫療設備由醫療保險機構投資采購，交由醫療服務機構使用，醫療保險機構在兼顧醫務工作人員勞務報酬的基礎上制定合理的收費標準，并委派專人進駐醫院對醫療設備和器械的檢查實行“收費單列”，從根本上切斷醫療服務機構的利益與醫療器械供給量之間的直接聯系。③打破醫療壟斷，將競爭引入醫療保險，疾病的多樣性和復雜性會導致醫療服務的多樣性和復雜性，同一種疾病也有不同費用的治療方案。醫療服務機構受到利益驅動往往會偏向于選擇高費用的治療方案，造成醫療過度供給。在管理水平允許條件下，應該允許參保人自主選擇醫院和醫療服務，引發醫院之間為吸引參保人而展開有關質量服務和節約費用方面的競爭。競爭機制的引入有利于醫療壟斷的破除，可使醫療服務機構節約用藥，提高服務質量。
（2）完善社會醫療保險合同及其管理。醫療保險合同，是醫療機構與社會保險經辦機構或用人單位（補充醫療保險情況下）簽訂的為參保人提供醫療服務的權利義務和利益界定的協議。它是一種與勞動關系密切相關的合同之一。醫療保險合同的主要（條款）包括：①必須明確醫療機構與社會醫療保險機構是平等的主體；②必須規定醫療服務的類型、數量、質量、期限和監督條款；③社會醫療保險經辦機構對醫療機構提供的醫療服務報銷標準和醫療費用的結算方式條款；④醫療機構職責條款，醫療機構必須嚴格按照國家衛生行政部門頒發的有關法規行使職責，社會醫療保險機構、用人單位及被保險人有權監督；⑤醫療過程中對醫患雙方的要求及違約處罰事項；⑥雙方認為應規定的其他事項。
醫療保險的分擔方式范文5
（一）中付費方式的功能
中付費方式主要指按診療人次付費，是介于后付費方式和預付費方式的醫藥費用支付方式。相對于后付費方式而言，中付費方式部分發揮了醫藥費用的控制作用，而不僅僅停留在分擔醫藥費用的初級水平。但是相對于預付費方式而言，中付費方式對醫藥費用的控制略顯粗糙,容易誘發醫療機構的策略性博弈。在中付費方式下，總費用和人次是決定均次醫藥費用的兩大因素，所以控制門診和住院均次醫藥費用的關鍵是降低住院或門診總費用（“控分子”）和擴大住院或門診總人次（“擴分母”）。從理想角度看，中付費方式既可以發揮控制門診或住院總費用的作用，又可以發揮擴大門診或住院總人次的作用。前者是維護醫療機構公益性的直接體現，后者是調動醫務人員積極性的直接體現，所以中付費方式被地方政府認定為維護公益性和調動積極性兼得的重要制度。然而從現實看，在中付費方式下經常出現誘導輕病患者和推諉重病患者的現象：推諉重病患者可以減少門診或住院總費用，從而起到控分子的作用；誘導輕病患者可以擴大門診或住院人次，從而起到擴分母的作用，兩者雙管齊下就能實現降低均次醫藥費用的目的?？梢?，中付費方式降低的是醫療機構的均次醫藥費用，而不是患者的均次醫藥費用，因為許多重病患者被推諉后必須赴上級醫療機構診治，從而增加了疾病經濟負擔；同時，中付費方式是一種醫藥費用的約束機制，而不是優化醫療成本和提升醫療質量的激勵機制。在缺乏配套制度的情況下，醫療機構常以“小病大治”和“大病不治”的策略應付衛生行政部門對醫療機構的績效考核。近年來，基于后付費方式對控費的低效和預付費方式缺乏實施條件，中付費方式越來越多地在醫療機構中推行。隨著中付費方式的弊端日益突顯，地方政府開始采取行政監管的方式規避醫療機構“避重就輕”的醫療服務行為，但效果并不明顯，根本原因是政府對醫療機構的行政管制抵消了行政監管的功效。政府的行政管制主要指政府對醫療機構的人事管制和價格管制，其中，價格管制決定了醫療機構缺乏通過優化成本來降低均次醫藥費用的權力及動力，例如藥品集中招標采購制度打擊了醫療機構自行團購高性價比藥物的積極性，基本藥物零差率銷售制度意味著醫療機構不能從降低醫療成本中受益；而人事管制則決定了醫療機構難以通過提升醫療質量和改善醫療服務來降低醫藥費用。因此，醫療保險付費方式改革勢在必行———不是將后付費方式轉型為中付費方式，而是升級為預付費方式。
（二）預付費方式的功能
預付費方式主要指按病種、按人頭和總額預付等付費方式，具有控制醫藥費用、分擔疾病經濟負擔、管理醫療服務和配置醫療資源四大功能[3]，比后付費方式、中付費方式都優越，必然成為我國醫藥衛生體制改革的路徑選擇。根本原因在于預付費方式不僅是一種醫藥費用的約束制度，更是一種以成本為中心的激勵機制。實際上，如果拋棄意識形態的偽裝，任何醫療機構及醫務人員都是追求自身利益最大化的理性“經濟人”。但是，追求個人利益或組織利益最大化，并不必然侵蝕公共利益或他人利益。個人利益、組織利益同公共利益、他人利益是否兼容，取決于醫療機構及醫務人員追求利益的體制結構和運行機制。如果體制結構優越、運行機制合理，那么醫療機構及醫務人員追求組織利益或個人利益最大化的自私行為必然產生推動公共利益或他人利益最大化的利他效果。全民醫療保險體制及預付費方式正是將“主觀為自己”的趨利性轉化為“客觀為他人”的優越體制結構和良性運行機制。
二、公共籌資體制及預付費方式的主要功能
（一）推動醫療機構經營模式轉換
眾所周知，收入和成本的差額是決定醫療機構組織利益和醫務人員個人利益（利潤）的主要公式。依此，醫療機構及醫務人員追求利益最大化主要有三種途徑：一是通過收入最大化實現利益最大化，二是通過成本最小化實現利益最大化，三是通過收入最大化和成本最小化實現利益最大化。一般而言，醫療機構及醫務人員如果具有收入最大化的機會，不會進行成本最小化的努力。相反，醫療機構及醫務人員如果進行成本最小化的努力，必然缺乏收入最大化的機會。但最終采取哪條途徑，關鍵還要看醫療服務的籌資體制及付費方式在私人籌資體制及自付費方式下，醫療機構常以收入最大化的途徑追求利益最大化，即由醫方決定價格，而不是醫患雙方共同決定價格，這是因為醫生對醫療服務具有信息優勢且患者對醫療服務缺乏價格彈性。當然，由于患者有限支付能力的約束，醫方對醫療服務的提價空間也不是無限的。同樣，在公共籌資體制及后付費方式下，醫療機構仍然以收入最大化的途徑追求利益最大化，從籌資體制看是因為此時醫療服務籌資機構是醫療服務的付費者，而不是醫療服務的購買者；從付費方式看是因為后付費方式只承擔醫藥費用的分擔功能，而不能承擔醫藥費用的控制功能。相對私人籌資體制和自付費方式，在公共籌資體制及后付費方式下的提價空間要大得多，因為患者的支付能力被公共籌資替代了，被后付費方式放大了。然而，在公共籌資體制及預付費方式下，醫療機構必然以成本最小化的途徑追求利益最大化，從籌資體制看是因為此時醫療服務籌資機構不僅是醫療機構的付費者，而且是醫療服務的購買者：籌資機構扮演患者經紀人角色，承擔精挑細選和討價還價采購醫療服務的重任。從付費方式看是因為預付費方式不僅承擔醫藥服務費用的分擔功能，而且承擔醫藥服務費用的控制功能。可見，只有在公共籌資體制及預付費方式下，醫療機構才會采取成本最小化的途徑實現利益最大化。公共籌資體制和預付費方式分別是醫療機構采取成本最小化途徑逐利的體制條件和技術條件。
（二）推動供求雙方關系模式轉變
1.醫療保險體制將醫療服務供求
雙方的天然失衡關系轉變為良性對等關系由于醫療服務供求雙方信息極不對稱，加上醫療服務需求缺乏價格彈性，所以醫療服務供求雙方實際形成“供強求弱”的失衡格局，在交易中必然造成“供贏求輸”的零和博弈，就是醫療衛生領域的市場失靈。解決醫療衛生領域的市場失靈主要有兩大體制：一是全民醫療服務體制，本質上是政府通過行政管制的有形手(Thevisiblehand“)壓低”醫療服務供方的博弈力量，以確保醫療服務供求雙方的地位對等和力量平衡；二是全民醫療保險體制，本質上是政府通過醫療保險的無形手(Theinvisiblehand“)提高”醫療服務需方的博弈力量，以確保醫療服務供求雙方的地位對等和力量平衡。那么，兩者孰優孰劣？對此，完全可以依據兩者對公益性與積極性均衡的功效作出判斷。全民醫療服務體制盡管有利于維護醫療機構的公益性，但不利于調動醫務人員的積極性，即難以實現醫療服務供求雙方的激勵相容及雙贏格局。全民醫療保險體制可以實現醫療服務供求雙方的激勵相容及雙贏格局，主要是因為醫療保險盡管“抬高”醫療服務需方的博弈力量，但并不“壓低”醫療服務供方的博弈力量，所以積極性的提升不以公益性的降低為代價。
2.預付費方式將醫療服務供給、籌資、需求三方的直線關系轉變成三角關系不同的籌資體制及付費方式必然形成不同的醫療關系，繼而形成不同的利益格局。
（1）在私人籌資及自付費方式下，醫療服務的交易缺乏第三方支付，醫患雙方直接博弈，筆者稱作醫患雙方的直線關系。由于醫患雙方信息極不對稱，直接博弈的結果是“醫勝患敗”的零和格局。
（2）在公共籌資及后付費方式下，醫療服務的交易存在第三方支付，所以醫患雙方的直線關系轉換為醫患保的三角關系：以保方為頂點、以醫和患為兩個底角的三角型結構。但是，醫患保的三角關系并未改變醫患雙方的直接博弈機制，所以要具體問題具體分析。從醫療費用看，由于分擔機制的存在，醫患保的三角關系必然比醫患雙方的直線關系更顯優勢；但是從交易成本看，由于后付費方式的缺陷，患者不僅要博弈醫療服務提供方，而且要博弈醫療服務籌資方，所以交易成本很大。相反，在私人籌資及自付費方式下，患者只需博弈醫療服務提供方，而不需博弈醫療服務籌資方，所以交易成本較小。
醫療保險的分擔方式范文6
關鍵詞：社會醫療保險；道德風險；第三方支付
中圖分類號：F840.61文獻標識碼：A文章編號：1004-1605（2006）06-0059-03
作者簡介：程曉麗（1983- ），女，河南長恒人，南京大學公共管理學院研究生。
道德風險，是市場失靈的一種形式，最早是由阿羅在對醫療保險的分析中提出的，一般指一種無形的人為損害或危險，亦可定義為從事經濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人的行動。［1］
與其它市場形式相比，醫療保險市場有很明顯的特點，即市場中的活動主體有三個:醫療保險提供方(在社會醫療保險領域中指政府、單位，簡稱保險方)、醫療服務提供方(簡稱醫方或服務提供方)和醫療保險的消費者或被保險方(同時也是接受治療的患者,簡稱患方)。由于三方之間存在錯綜復雜的供求關系，又因為嚴重的信息不對稱的特點，導致了醫療保險成為道德風險發生頻率最高、分布范圍最廣、造成損失最大、又最難以有效規避的險種。
一、醫療保險中道德風險的表現形式與原因
目前，一般認為醫療領域中的道德風險主要通過三種形式表現出來：［2］第一，被保險方通過個人行動故意對醫療保健的需求施加影響，例如一個人參加了醫療保險后就可能會產生一種依賴心理或思想上的麻痹，以至于反而降低了防范風險發生的努力行為，導致對醫療服務的過度消費；第二，為家庭提供的保險項目中存在著醫療服務消費的選擇性問題，在某些情況下，個人可以以很少的成本獲得較大的精神收益，從而影響社會醫療保險機構的成本控制機制，對這類道德風險，醫療保險機構很難控制，如像“一人投保、全家吃藥”的現象十分嚴重，無病住院和帶病投保的現象也相當普遍；第三，在社會醫療保險市場“第三方付費”的體制下，過度消費的心理很普遍，人們大多存在著“多多益善”的消費動機。
如果用一句話來概括社會醫療保險領域中道德風險產生的原因，那就是信息的不對稱。因為道德風險的產生與市場的不確定性、個體的自主選擇性以及人們理性的有限性直接相關。而目前各國醫療保健體制中的“第三方支付”被認為是導致產生道德風險的“制度性”因素。與其他社會保障項目不同，醫療保險除了信息不對稱現象非常突出以外，它的支付制度也具有特殊性，它不是由受保者本人直接支付，即不是消費者本人而是由第三者支付。這種情況下，首先從心理上講，患者和醫生在“交易”過程中都會有種“免費錯覺”，雙方都沒有約束自己行為的制約機制，在客觀上就容易形成“醫患合謀”的局面。其次，社會醫療保險越全面，受保者個人對其行為后果承擔的責任就越少，在患者即消費者方面就出現了過度消費的傾向；在醫生方面也存在著道德風險，他或是因為其服務得到了計額式的酬金而獲得經濟收益，或是因為其服務而獲得了精神收益因此存在著過度供給的動機。私人醫療保險市場上的逆向選擇導致的消費不足在社會醫療保險制度下就表現為道德風險導致的消費過度。第三，復雜的三角形的委托-關系中，由于信息不對稱，投入產出的聯系過于松散，三方之間信息不暢，醫患之間的這種信息不均衡必然導致醫生的道德風險行為。
二、醫療保險市場中三方利益主體的責任探討
醫療保險市場中的三個活動主體之間復雜的利益關系是道德風險產生的重要原因，因此有必要在尋求防范措施之前研究其角色特點從而清楚界定其責任范圍，而要正確界定我國社會醫療保險領域參與各方的責、權、利關系，就必須對各方的角色地位與功能有一個清楚的認識。
當今社會醫療保險系統的構成是由保險方、被保險方、醫療服務供方(含藥品商)和政府組成的立體的三角四方關系。在我國，政府則基本扮演著保險方的角色。
政府――作為公眾利益的保護者，對社會醫療保險這項具有部分福利性質的事業自然責無旁貸，具有為公民提供部分醫療保健費用的義務。然而，問題在于政府的作用發揮到什么程度，其責任和義務以什么樣的方式體現或提供。從中國的國情和國外的經驗來看，政府除了提供少部分社會醫療保險基金外，只對社會醫療保險財務負有最后的(而不是完全的)責任，或者說，政府應扮演“最后出臺的角色”，即在以企業和個人為主負擔社會醫療保險費的基礎上，其收不抵支部分由財政補貼。并且政府負有強化醫院醫療的質量與收費管理、在現有醫療單位中進行承擔社會醫療保險定點醫院的資格審定和制度考核、引進競爭機制，促進醫院提高服務質量等責任。同時，它還必須加強社會監督和各種控制措施，以保證社會醫療保險政策順利有效地實施。
保險方――社會醫療保險機構屬于國家事業機關，具有非盈利性質，其工作人員亦為國家公職人員。該機構及其下設機構，負責收取醫療保險金，代替社會醫療保險享受者支付有關醫療費用及處理有關事宜。社會醫療保險機構可以自辦醫院，也可以同醫院簽訂有關合同，委托其為社會醫療保險享受者提供服務。二者之間要通過契約方式來明確被定為社會醫療保險合同醫院的責任，如醫療服務范圍、項目、質量要求、收費標準、付費方式以及合同期限等。
服務提供方――醫方按照社會醫療保險管理部門的有關規定，在就診、轉診、轉院、檢查、治療、收費等方面進行嚴格管理。由于醫療行業的高度專業性和技術性，作為受保患者的人，醫生擁有處方權和醫療技術的足夠多的信息，而患者(委托人)不僅由于個體搜集、吸收和處理醫療信息的能力有限，而且由于信息傳遞的不完全和不充分，往往處于醫療信息的劣勢地位。而作為委托方的保險方同樣在這方面沒有充分的信息，同樣處于信息的劣勢，因而不能有效對其進行監督。這些都為道德風險的產生創造了可能條件。因此，對提供方必須建立起有效的制約機制。
被保險方――患者的角色地位最為簡單，他們在社會醫療保障體系中只作為部分保險費用的繳納者和生病以后社會醫療保險的享受者。在其享受社會醫療保險過程中，醫療保險的出資方根本無法實行監督，同時又處于信息劣勢一方而受制于人。
三、對醫療保險中各方道德風險的防范
在探索各方道德風險產生原因基礎上，有必要對癥下藥，建立有效的防范機制。
首先，社會醫療保險領域中醫方道德風險與其行業的高度專業化、疾病治療的不確定性、醫療服務價格補償機制以及醫療保險費用支付方式均有緊密關系,因此簡單地通過強化醫、保、患三者之間的制約關系來規避醫療保險領域中的醫方道德風險是十分困難的,解決問題的有效途徑可以嘗試把醫療服務供給方的行為納入到保險方的控制范圍之內。主要的措施有以下幾個方面：（1）弱化醫療機構提高自身效用與醫療服務供給量呈相關關系。目前,我國醫療機構的效用與醫療服務的供給量呈正相關關系,醫療服務供給量越多,醫療服務機構的效用越高,這是刺激醫療服務供給過度的主要原因。要控制醫療費用,就必須切斷醫療機構的效用與醫療服務供給量之間聯系的紐帶。如實行醫、藥的分離，限制過度檢查措施等。（2）完善社會醫療保險合同及其管理。如醫療保險機構定期對病人的付費單據對照病歷、處方等進行核對檢查，建立和加強醫療服務質量的評審和鑒定制度，社會醫療保險機構、企業和病人有權對醫院進行監督，包括對不合理的醫療服務拒絕支付醫藥費索取賠償直至解除醫療保險合同。（3）改進對醫療單位的支付制度。（4）加強醫院內部管理及醫德建設。（5）由于實行醫保后醫藥費用得到控制，醫院收入減少，必須建立合理的醫療補償制度。
其次，鑒于醫療保險中保險機構的重要性和醫療機構的專業性，必須培養大量既具有保險知識又懂醫學專門知識的復合型管理人才，從而使醫療保險管理人員能夠從醫療服務的環節上清晰而熟練地了解醫療服務的程度、質量及其費用收取恰當與否。
第三，醫療服務成本分擔機制，是制約患方的有力機制，使被保險人有動機愿意節省醫療開支，這種成本分擔機制主要包括：扣除保險（設起付線），共付保險（設共保率），限額保險（設止付線）。
（1）起付線的設定。起付線又叫免賠額，即被保險人就醫時先要自付一部分費用，保險人開始承擔起付線以上的醫療費用。實行起付線后，可以減少由于小額賠付產生的交易成本過高問題，減少了審核時的管理費用，此外，合理的起付線可以抑制一部分不必要的醫療服務需求，控制一部分小數額醫療花費的道德風險，從而降低醫療保險費的總支出。
（2）共保率的設定。保險人為被保險的患者償付一定比例的醫療費用，就是共付保險，患者所負擔的醫療費用比例稱為共保率（大于等于0小于1）。共付保險的有效程度取決于醫療服務需求的價格彈性。醫療服務的需求彈性隨著醫療服務類型和疾病的嚴重程度而變化。患者消費的醫療服務量總是部分取決于醫療服務的價格，共保率可以為某項醫療服務提供一個消費標準，如果保險人希望鼓勵某項醫療服務的使用，例如某些費用低、治療有效的服務項目，就可以設定相對較低的共保率；如果保險人希望限制使用某項醫療服務，例如限制過量處方和高價藥品，可以設定較高的共保率，患者如要取藥必須支付相對多的共付額。這樣就把道德風險的損失程度控制在預定的范圍內，并可根據實施效果數據來確定最優的共保率。
（3）止付線的設定。對那些費用開支過高或道德風險規避難度高的醫療項目制定一個年度承保上限，以避免損失過大。危重疾病，尤其災難性疾病的發病率雖然低，但其占用醫療總支出的份額較大。某些可選擇治療方案也多為嚴重疾病，治療花費較高，道德風險就會很嚴重；制定止付線后可將止付線以上部分的花費納入另外的附加保險或商業醫療保險進行承保，以保證基本醫療保險不因危重疾病花費巨大而難以支付，使得醫療保險的資源能夠得到更有效的利用。
中國的醫療保險制度是在市場體系尚未完善的背景下引入的，醫療保險市場本來就是一個各類風險容易集中出現的特殊市場，它與目前過渡時期的特殊社會群體特征和制度、市場背景相結合，又衍生出了一系列復雜的行為表現形式。醫療保險中道德風險的控制，需要從患方和醫方兩方面來著手，應該在保證醫療機構的正常運營、患者得到保證質量的醫療服務的條件下，體現保險機構的利益?，F在世界范圍內都在對醫療保險進行改革，主要是改變醫療服務的提供方式和保險費用的支付方式，采用管理式的醫療保險開展業務，把商業經營的觀念和辦法引入醫保領域，對醫療保健的價格、醫療服務的質量和人們獲得醫療服務的途徑，都進行嚴格的管理。
醫療保險市場是兩個市場（醫療市場和保險市場）的結合，不能以一般的供求理論進行常規的分析。它的信息不對稱十分嚴重，而且難以控制；道德風險和逆向選擇時有發生。顯然，僅靠一方的節約意識并不夠，還需要建立起有效的三方共同控制、相互制約的機制。政策的有效實施才是解決問題的最后而且是最重要步驟。所以，我們在進行理論探討的同時也必須關注政策的實施過程，使得道德風險問題能夠真正得到有效遏制。
參考文獻：
