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病例病案管理制度范文1
【關鍵詞】醫保制度；病案管理
病案作為最基本的醫療信息，一直擔負著對內為醫院的醫、教、研和管理服務，對外為公安部門、司法部門作公傷事故鑒定、醫療糾紛處理的重要依據。近幾年來，隨著城鎮職工醫療保障制度(簡稱醫保)在我國的全面實施，病案的對外功能增加了。為了保證患者、醫院和醫保機構三方的利益，醫保機構制定了詳細的醫保實施細則，并定期或不定期對醫院進行檢查、考核，檢查醫院是否按照醫保協議執行。病案是其中檢查的主要內容之一。檢查結果直接關系到醫保機構支付給醫院的醫?；颊哔M用，關系到醫院的直接經濟利益。因此，適應醫保制度改革，有針對性地加強病案管理很有必要?，F就如何在病案質量管理和病案信息管理過程中，適應醫保制度改革談談本院的做法和體會。
1 病案質量管理
1．1 真實、完整填寫患者的基本資料按照醫保的有關規定，參保人員住院必須憑身份證，醫保證及入院通知書辦理入院手續。因此，主管醫生在填寫患者的基本資料時應核對醫保證、身份證，準確填寫患者的基本資料，如姓名、性別、年齡、身份證號、工作單位等，特別是身份證號(醫保號)不能空白甚至編造，以免因填寫不清或錯誤引致不必要的糾紛。
1．2 正確選擇主要診斷 在醫保實施的初期，多數城市的醫保機構以住院人次平均定額支付醫保住院患者的費用，隨著醫保制度的規范化，按病種即以病案首頁的主要診斷支付費用將會成為醫保住院患者費用的主要支付方式。由于主要診斷選擇所致的單病種醫療費用之間的差別是十分明顯的[1]。因此，正確選擇主要診斷尤其重要。主要診斷選擇對健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病。主要診斷選擇錯誤會導致統計數據失實，醫院可能要支付患者實際住費用與醫保機構定額支付費用的差額，造成醫院的經濟損失。另一方面，隨著病案透明度增加，患者的法律意識增強，主要診斷選擇錯誤也可能導致醫療糾紛。主要診斷選擇錯誤的主要原因是由于臨床醫生不熟悉國際疾病分類主要診斷的選擇原則，或個別醫生為了追求治療效果的達標，有意將治療效果好的非主要疾病選為主要診斷。因此，應通過講座等形式，使臨床醫生了解主要診斷選擇的意義和原則；其次，病案編碼人員應翻閱病案，根據患者住院的診治經過和主要診斷的選擇原則，正確選擇主要診斷并正確編碼。
1．3 詳細記述病程記錄 醫療保障制度是保證參保人員的基本醫療需要，原則是因病施治，合理檢查，合理治療，合理收費。凡違反國家基本醫療保險用藥檢查治療規范所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。根據醫保的實施細則的有關條款，筆者認為，醫保患者的病程記錄應詳細記述下列內容：
1．3．1 醫保的實施細則規定 醫保人員住院必須符合入院的條件。因此，醫?；颊叩氖状尾〕逃涗洃涗浕颊弑敬巫≡旱脑?，并符合醫保人員入院的條件。
1．3．2 醫保機構支付醫保患者的治療、檢查費用分為全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付診療項目，必須征得患者或家人同意，要在病程記錄中記述其使用原因，簽署使用同意書，以避免醫療糾紛的發生和醫院不必要的經濟損失。
1．3．3 對于某些特殊診療項目因病情需要作二次或多次檢查時，應記錄其原因及醫保機構的審批意見。
1．3．4 醫保的實施細則規定 醫?；颊吒鶕∏閼敵鲈海浂c醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫療機構通知之日起的一切費用由個人自己承擔；應當出院而定點醫療機構未通知的，從應當出院之日起所增加的醫療費用由該定點醫療機構負擔。因此，凡符合出院條件的醫?；颊撸鞴茚t生應記錄患者的出院條件及應出院時間，如患者不愿意出院，應將其可能需要承擔的醫療費用告之患者，并簽名以示負責。對因病情需要轉送上級醫院進一步診治的，應記錄轉診原因及醫保機構的審批意見。
1．4 醫囑信息管理 醫囑除按規范書寫外，根據醫保的實施細則要求應標明屬于自費、或部分自費的診療項目，出院帶藥符合醫保要求。
2 病案信息管理
2．1 增設醫保病案信息 隨著社會經濟的發展、科技的進步、疾病譜的改變，醫保制度會不斷完善和發展，其完善和發展的依據大多數來自病案資料，因此，要在原有病案首頁資料計算機管理的基礎上，有針對性增設醫保相關信息的錄入、檢索，如術前住院日、醫保費用的比例和構成，自付費用的構成等，為醫保住院患者的信息分析做好準備工作。
2．2 及時進行病案信息的分析 為了提高醫院的經濟效益，醫院應盡量縮短患者的平均住院天數，提高病床使用率和病床周轉率。在醫保機構以病種或住院人次定額支付醫療費用時，縮短住院患者的平均住院天數對提高醫院的經濟效益尤為重要；病案管理人員應定期對醫保住院患者的三日確診率、術前住院日、平均住院日、平均住院費用等進行統計、分析[2]，供領導參考，以達到降低醫療成本，提高醫院的社會效益和經濟效益的目的。本院病案室曾對醫保住院患者平均住院日長、平均住院費用高等原因進行分析，寫成統計分析報告供領導參考，為調整醫保住院患者的管理提供了依據，受到領導的好評。
參考文獻
病例病案管理制度范文2
[關鍵詞] 確認制度；圍術期病人；安全管理；作用
手術室是為患者進行診斷、治療或緊急搶救的重要場所。由于每天的手術量大，工作流程重復性強，工作人員極易產生疲勞感。僅靠強調責任心而不采取切實有效的方法，差錯事故仍有可能在手術過程中產生［1］。手術病人的圍術期安全管理是手術順利完成的重要保證，嚴格遵守各項規章制度是提出高效護理質量的前提和基礎。近年來患者安全問題越來越受到世界各國的重視，在我國關于雙側器官開錯部位情況時有發生。為了確實保障患者安全，做到患者安全識別并且要嚴格防止手術患者部位及術式的錯誤的發生，為了做好護理安全，防止在執行護理操作技術過程中出現的缺陷、差錯、事故等問題。結合我院手術室實際情況，我院于2009年12月1日起對于手術患者實施手術患者確認制度。該制度實施至今效果滿意，取得了手術患者及家屬的一致好評，現介紹如下：
1.實施方法
1.1制定手術病人的訪視制度 術前一日由該手術巡回護士根據手術通知單認真填寫術前訪視單內容包括手術患者科室姓名、性別、年齡、住院號、手術部位、手術名稱等內容，攜帶該訪視單到病房結合病歷內容對患者進行術前訪視。
1.2制定手術病人的交接制度 設立手術病人交接記錄單術前由病區護士認真填術病人交接單內容，包括科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、手術名稱，手術前患者禁食及皮膚準備情況，手術患者術中所需物品（如x光片、術中用藥）等，入手術室前，病房護士和手術室護士共同認真核對無誤后由雙方簽字確認。
1.3制定手術病人的手術部位識別標識制度 手術患者在離開病區到手術室前，經治醫生必須在即將手術的患者身體切口位置用記號筆對患者手術部位進行體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對。手術室工作人員到病區接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有記號筆標示，若無標示，禁止將患者接到手術室。
1.4制定手術病人的查對制度 手術患者入手術室后巡回護士根據病歷首頁，患者腕帶和詢問患者再次進行核對科室、床號、姓名、住院號、手術名稱、手術部位、藥物過敏史、血型等。
1.5制定手術病人的手術安全核查制度 由手術醫生、麻醉醫生、手術室護士三方嚴格按照《手術安全核查制度》，分別在麻醉實施前、手術開始前、手術結束后患者離開手術室前共同對患者身份和手術部位等內容進行核查，確認無誤后并認真完成《手術安全核查表》上的內容并簽名。
2.效果
本院實施手術患者確認制度以來未發生1列患者差錯部位差錯、術式差錯的發生確保了患者的安全。
3.討論
安全管理的目標是杜絕事故減少差錯，確?；颊呤中g安全［2］。要保證護理質量就必須有護理安全管理制度的保障、完善系統的規章制度是建立質量管理體系的前提，是防止差錯事故提高工作質量的保證，是消滅差錯事故的重要措施。我院制定的手術患者確認制度由手術室訪視制度，手術病人交接制度，手術病人的手術部位識別標識制度，手術病人的查對制度和手術病人的手術安全核查制度五部分組成，從手術相關科室通知手術室決定手術后，手術室通過以上制定的這些制度層層把關，并由病房護士、巡回護士、手術醫生、麻醉醫生、手術患者共同參與核對患者手術名稱及手術部位無誤后并簽字確認，從根本杜絕了差錯及事故的發生，［3］在實施本制度的過程中，該制度的優點在于有書面文字的記載，避免了以往只履行口頭查對制度，防止病人在術前緊張或應用鎮靜劑后容易回答錯誤，避免此類情況的發生［4］。
隨著我國新的《醫療事故處理條例》的出臺，醫療糾紛、差錯事故處理已進入到法律軌道，人們更多地運用法律武器保護自己正當權益［5］。加強圍術期手術患者的安全管理，將安全護理運用于手術室工作中，我們在防范上，下功夫，減少和杜絕因護理工作缺陷而造成的醫源性問題發生。要保證護理質量就必須有護理安全管理制度的保障，其次要注意護士專業技術素質的提高和新護士的崗位培訓及帶教工作。在治病救人的同時應最大限度地減少差錯事故發生，使手術室護理工作更加完善，更好地為社會、為患者服務，最終得到患者的滿意。
參考文獻：
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病例病案管理制度范文3
原發性擴張型心肌病（DCM）是引起心力衰竭的一種常見病因，1995年世界衛生組織和國際心臟病學會更新了心肌病的定義和分類，認為DCM以左心室或雙心室擴張為主，存在收縮功能障礙[1]。DCM患者心肌功能失調程度不能用異常負荷狀況或者心肌缺血損傷程度來解釋?，F在我科聯合使用環磷腺苷葡胺及參麥注射液治療的DCM重度心力衰竭患者的臨床資料作一回顧性分析，報道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 選取2005年12月至2011年12月我科收治的NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級的62例患者，其中治療組32例，男20例，女12例，年齡40～65歲；合并高血壓3例，糖尿病2例。對照組30例，男19例，女11例，年齡38～67歲，合并高血壓2例，糖尿病2例。兩組患者性別、年齡及合并癥的差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 治療方法 進入觀察前兩組患者均常規給予強心、利尿以及擴血管治療。 治療組在對照組的基礎上加用環磷腺苷葡胺和參麥注射液，具體給藥如下：90mg環磷腺苷葡胺凍干針與30ml參麥針分別加入5%葡萄糖注射液（或生理鹽水）250ml中靜滴，每日一次。兩組患者治療療程均為2周。
1.3 療效評定標準 顯效：心功能改善2級，主要癥狀及體癥明顯好轉；有效：心功能改善1級，主要癥狀及體癥有所好轉；無效：心功能無改善，加重或死亡。顯效和有效均計為有效。
1.4 觀察指標 觀察治療后心功能改善情況，應用彩色多普勒超聲心動儀測定患者治療前后的左室舒張末期內徑（LVEDd）、心排血量以及左室射血分數（LVEF）。
1.5 統計學處理 采用SPSS13.0統計學軟件，計量資料以（x±s）表示，治療前后及組間比較采用t檢驗，計數資料的比較采用X2檢驗。
2 結果
2.1 兩組患者療效比較 治療組顯效 7例，有效19 例 ，無效6例，總有效率81.25% ；對照組顯效 2例，有效11例 ，無效17 例，總有效率43.33%。治療組總有效率明顯高于對照組（P
2.2 兩組患者治療前后超聲心動圖指標比較 見表1。
由表1可見，兩組患者治療后各指標均明顯改善（均P
2.3 不良反應 兩組中各有1例因參脈滴注偏快出現面部潮紅、胸悶癥狀，調整滴速后緩解。
3 討論
參脈注射液由紅參和麥冬組成。紅參所含的人參皂甙不僅具有抗休克、抗疲勞、降血糖、促進蛋白質合成、調節膽固醇代謝以及增強機體免疫功能等作用，而且還具有較好的強心作用，能避免血液凝固，促進纖維蛋白溶解，抑制血小板聚集，改善微循環，降低心肌耗氧量。麥冬具有抗心律失常和擴張外周血管作用，能加強垂體腎上腺皮質系統作用，提高機體的適應性及免疫功能，而且還具有穩定心肌細胞膜及正性肌力作用。參麥注射液用于心力衰竭的治療，其作用機制與改善心肌舒縮功能[2-4]、、血流動力學[5-6]心肌復極[7]、心率變異性[8]以及調控神經內分泌和細胞因子[9-12]、等有關，表現出多層次、多部位、多靶點的作用特點，有利于改善心力衰竭患者的臨床癥狀和預后。環磷腺苷葡胺葡胺為非洋地黃類 強心劑，具有正性肌力作用，能增強心肌收縮力，改善心肌泵血功能，有擴張血管作用，可降低心肌耗氧量，還能改善竇房結P細胞功能，防止心律失常[13]。
本研究結果顯示，治療組療效明顯優于對照組，提示聯合使用環磷腺苷葡胺及參麥注射液能夠有效改善心力衰竭患者心肌能量代謝狀況，而且應用過程中并未出現明顯的毒副作用，值得臨床上推廣應用。
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病例病案管理制度范文4
關鍵詞 病案 管理 應用
中圖分類號：R197 文獻標識碼：A
病案管理是對病案資料收集、整理、裝訂、編碼、歸檔和提供服務等一系列工作程序。病案檔案不僅記載病人就診、住院期間病情的變化，包括病史，實驗室檢查結果、影像資料、診斷、治療用藥、病人治療轉歸等就醫過程，是醫護人員診療過程中所形成的全部醫療原始記錄。隨著國家法制的逐步完善，病案資料將成為一種法律依據。已逐步用于科研、教學、衛生、醫療管理、咨詢并對處理醫療糾紛、評定傷殘、保險賠償等的依據。因此做好病案管理不但可提高醫療技術水平還可提高社會效益和經濟效益。
一、逐步健全病案管理
清遠市婦幼保健院（下稱本院）是集婦女兒童保健、醫療、教學科研三位一體的一所市級婦女兒童綜合醫院。本院堅持“以保健為中心、保健與臨床相結合、面向群體、面向基層、預防為主、的醫療方針，優質高效低耗管理模式，積極發展重點學科，形成院有特色，科有重點的技術優勢，現今開設婦科、產科、兒科、新生兒科等30多個。病案管理逐步做強，在醫院領導重視及臨床各科室的大力支持密切配合下，病案室正逐步走向規范化管理。2011年起，病案室專業技術人員充實，辦公面積擴大，設備完善。2013年醫院全面鋪開計算機網絡信息化管理，向程序化、規范化和信息化發展，以快、準、方便的檢索途徑為醫療、社會、提供服務。
二、求嚴求實 完善管理制度
1、健全制度，設立病案管理委員會，病案管理能逐漸走向規范化除了領導因素外，很重要的一方面經驗是健全了病案管理制度，醫院設立病案管理委員會，由業務院長任主任，具體工作由醫務科負責，層層有人抓，事事有人管，切實把各項管理制度落實到位，定期組織，定期檢查考核病案，每月質量管理部門檢查、科室之間交叉檢查等；病案室及時將全院病案收集、整理、索引編目、編碼、歸檔等工作；住院病案資料不得交給病人或家屬傳遞和閱讀，以免丟失和發生其他問題；一名住院病人只有一份病案和一個住院號，病人出院（或死亡）時由醫師按格式填寫病案的全部內容及首頁，經審核，符合要求方予回收，否則退回該科室重新整理，定期召開會議，通報病案管理中存在問題，開展病案管理的學術討論；主管領導每年組織對病案的總結、評比、表彰活動。
2、病案室工作人員主動下科室收集病案，并做好回收，按ICD-10編碼、整理、裝訂、三天內上架存檔，對不符合要求的及時提出意見，及時修改，發現問題及時解決，并做好登記，確保質量；因特殊醫師不能及時整理時，病案室則先將病案收集，事后請有關醫師再到病案室整理，使病案一目了然，做到專人專責，正確編碼，不斷提高病案管理水平，更好地為醫療、為社會服務。
三、病案資料的應用
1、為醫院臨床服務。近年來臨床科室利用病案資料撰寫：（1）《子宮腔填塞紗條治療前置胎盤剖宮產術中大出血》、該方法簡便、快速、安全、有效，不會增加患者產后感染機率及出血率，有效地保留產婦的生育能力。（2）撰寫《妊娠期糖尿病結局的分析》指導妊婦在妊娠期合理控制飲食，通過運動治療，必要時藥物治療，從而減少妊娠期并發癥發生，降低糖尿病圍生兒發病率及新生兒死亡。
2、為衛生防病工作服務。本人撰寫《67例嬰幼兒腹瀉病例分析》分析嬰幼兒腹瀉與環境衛生、衛生知識、喂養方法、氣溫季節密切關系，提出要認真貫徹《母嬰保健法》做好預防措施，從而有效地降低了嬰幼兒腹瀉發病率。本人又將2012年在我院住院分娩出生的新生兒4600例進行分析，活產4620人，出生缺陷59例，出生缺陷發生率為127/萬分，出生缺陷類型依次為先天性心臟病、多指（趾）、隱睪、唐氏綜合癥、男性尿道下裂、耳畸形、唇腭裂、閉鎖、腦積水等，并對先天性畸形缺陷病資料進行分析，提出引起出生缺陷的相關因素，為制訂優生優育，提高人口素質提供了依據，政府已實行對孕前、產前免費、體檢一次，減少出生缺陷病。
3、為社會服務。1996年我院協助執法部門利用病案資料控告XX市XX單位XXX人犯重婚罪事實，使其繩之以法，有力地保障婦女兒童的健康。2013清遠市社會保險基金管理局為規范基本醫療保險管理，確保醫?；鹌椒€運行，病案室能及時提供各項相關數據，為制定新管理規范提供有力的依據。
病案管理是一門新的學科，要嚴格按照ICD-10編碼及《病歷書寫與管理規范》進行管理，樹立和強化法制觀念，全面落實《中華人民共和國母嬰保健法》《行政訴訟法》《醫療事故處理辦法》等法規。正確處理好各醫療業務與病案管理工作的關系，增加投入，更新設施，要不斷提高管理人員素質、管理水平；落實崗位責任制，增強自我約束能力，使病案管理工作更好為臨床、科研、社會服務。
（作者單位：廣東省清遠市婦幼保健院）
參考文獻：
病例病案管理制度范文5
【關鍵詞】 PDCA； 輸血記錄； 合格
The Use of PDCA to Improve the Qualification Rate of Blood Transfusion Records/LIN Yan.//Medical Innovation of China，2015，12（34）：129-130
【Abstract】 Objective： To investigate the use of PDCA to improve the qualified rate of the role of blood transfusion records. Method： 1585 cases with blood transfusion records in our hospital were selected from 2011 October to 2012 October， including 634 cases with blood transfusion records of unqualified， the unqualified reason was analyzed and resolved. 1585 cases with blood transfusion records from 2013 October to 2014 October were implemented by PDCA， to observe qualified rate. Result： Percent of pass of non-implement PDCA transfusion record was 60.0%， the main reason for substandard blood transfusion records record was not perfect， with repeated transfusion records， as early as the time of infusion， no evaluation or evaluation was not accurate， and nursed records. After the implementation of PDCA， the rate of blood transfusion record significantly increased to 90.0%. Conclusion： PDCA can make the blood transfusion records qualify rate increase significantly， enhance the quality of hospital management.
【Key words】 PDCA； Blood transfusion records； Qualified
First-author’s address： The People’s Hospital of Ganzhou City， Ganzhou 341000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.34.042
PDCA內容為Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）、Action（處理），也就是將質量計劃進行制訂及組織實施一個過程，而且此過程依據PDCA循環進行運轉[1-3]。本文選取634例輸血記錄不合格病例的實驗資料，分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本院2011年10月-2012年10月1585例輸血記錄，其中634例輸血記錄不合格，并選取2013年10月-2014年10月實施PDCA的1585例輸血記錄。
1.2 方法 按照衛生部頒布《三級綜合醫院評審標準實施細則》[4]、《江西省醫療機構臨床用血管理評估標準》的要求[5]，分析輸血病歷是否合乎規范要求，并分析其不合格原因。
2 結果
未采取PDCA在所選取的1585例輸血記錄中，634例輸血記錄不合格，合格率為60.0%，不合格率為40.0%，主要缺陷原因包括輸血記錄不完善431例（67.98%），多次輸血合并記錄31例（4.89%），記錄早于輸注時間32例（5.05%），無療效評價或評價不準確70例（11.04%），與護理記錄不符70例（11.04%），最主要缺陷為輸血記錄不完善。在采取PDCA循環后，在所選取的1585例輸血記錄中，158例輸血記錄不合格，合格率為90.0%，不合格率為10.0%。
3 討論
導致輸血記錄出現不合格的主要原因及對策，第一，工作人員工作過于忙碌，沒有足夠時間進行認真填寫，出現漏項、錯項情況，有的醫師直接出現填寫錯誤現象，醫護記錄并無一致性等。對策：規范輸血記錄模板，制定合適的《輸血病例記錄管理制度》，每月抽查輸血病例，并對輸血記錄合格率進行統計分析；應用電子病歷使得輸血記錄得到規范化；將輸血記錄缺陷情況匯總上報醫院質量質量管理辦公室全院通報。第二，質控不到位，未安排輸血質控員。對策；各個科室需設立本科室的醫療、護理輸血質控員，對本科室相關輸血工作進行嚴格管理，每月依據《輸血質量管理自查表》開展自查并發現問題及時進行整改；輸血科將各科自查情況匯總上報醫院質量質量管理辦公室。第三，監管不力，由于并未安排人員到臨床科室實施督導檢查，與工作人員進行訪談，使得監管處于不力狀態。對策：針對醫療護理輸血管理要點制定督導檢查表；輸血科每個季度對科室輸血管理工作實施督導；加強輸血病歷檢查、評價與分析，每個月將質量檢查情況錄入至綜合目標考核項目中，通過醫院質量通訊對輸血病歷不合格項科室及個人給予通報，分析其原因，并提出整改意見，且在例會上對質量情況進行點評分析。第四，輸血制度培訓、落實不到位。對策：加強輸血制度及相關知識的培訓力度；根據臨床實際情況制定《臨床用血手冊》；增強輸血制度培訓力度；臨床科室開展科級培訓項目，輸血科組織院級培訓項目，提高輸血制度知曉率，且對考核結果予以全院通報。
PDCA循環運用到醫院臨床輸血標準化管理，使得輸血制度得到明顯改善[6]，臨床輸血相關制度經輸血管理委員會進行統一制定，統一實施，當輸血制度剛制定后難免存在一定的不完善性、不詳實性、不健全性，但伴隨時間變遷，輸血的科學化及合理化內容及目標會逐漸變化，新型制度會得到制定，將舊的不符合的制度進行合理修改，使得項目越來越完善，越來越符合實際需要[7]。通過此次PDCA循環，筆者修訂了《臨床用血醫學文書管理制度》、《輸血病程管理制度》，使輸血病程管理更加規范化[8]。
在臨床中對輸血知識進行合理培訓，對于提高臨床輸血質量具有重要作用。輸血在臨床中是較為常用的方法，對于疾病治療作用明顯，可以及時挽救患者生命[9]。但輸血往往存在一定風險性，有可以導致不良反應及并發癥發生，而且，血液較為寶貴，降低非必要性輸血率，加強科學、合理用血對提高臨床用血質量具有重要作用[10]。臨床輸血記錄內容主要為輸血目的、輸血指征、輸血方式、輸血品種及數量、輸血起止時間、輸血過程觀察、輸血后效果評價，在本研究中，無療效評價或評價不準確則為11.04%，說明臨床醫師對于輸血知識并無較高掌握度，而且也顯示醫師對于輸血治療效果并無足夠重視[11]。醫療機構管理部門需根據臨床用血過程中出現的問題予以總結分析，定期組織人員培訓，增強臨床輸血水平，使得工作人員了解輸血相關知識，掌握輸血指征，節約血液資源，降低輸血所引發的不良反應發生率[12-15]。
在本研究中，未實施PDCA的1585例輸血記錄，其中634例輸血記錄不合格，合格率僅為60.0%。而實施PDCA后的1585輸血記錄中，158例輸血記錄不合格，合格率90.0%，合格率提高。運用PDCA提高輸血記錄合格率，具有較高應用價值。
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病例病案管理制度范文6
【關鍵詞】書寫性;醫療事故; 預防
隨著醫療模式轉變和人們法律意識的提高，醫生既要“懂醫”又要“懂法”，提高法律意識有助于我們正確處理醫療糾紛，更好的保護自己和醫院的權利。[1]醫生在處理病人的病情上有一定的自主權，有根據病情作出醫學決定的權力，只要這種決定是對病人有利、符合醫療常規就可以，無須病人同意。但是證明醫生決定是恰當的以及醫生作出有利于病情好轉的處置，必須記錄。臨床醫生應重視病歷的書寫，自己的思想和醫療行為記錄在病歷上。所有記錄的內容必須正確，不得有疏漏，更不得有違反醫療常規的記錄。筆誤在法庭上是得不到承認的。醫療文書中的問題是本文的關鍵，筆者據自己體會并借鑒他人經驗總結如下：
1規范病案書寫，提高病案質量
1.1病歷要規范書寫，嚴禁涂改、偽造、隱匿、丟失。寫錯了千萬不要用刀片刮、粘貼去粘，用紅筆在上面一劃后面接著寫，一定要露出原書寫的內容。包括醫囑單、護理記錄等，還要注意病例記錄中醫囑上有的病程上必須有，叫復式病歷記錄法。
1.2在書寫方面一定要注意字跡清晰，勿寫錯字、漏字、簡化字，有時可能因一字之差，“陰”“陽”不分，給患者和家屬造成巨大的精神損害，從而產生醫療糾紛。比如：“癌”和“疝”，“闌尾”和“蘭尾”等，我們每一個醫生只要做到書寫字跡清晰易辨，避免錯字、漏字、簡化字。另外對一些習慣性的漏項一定要寫上，比如：“急性闌尾炎”寫成“急闌”，一下就省了三個字，一忙就寫成“急炎”，到底是啥急炎??？
1.3書寫要有預見性。注意對疾病預見性的記載，比如一個“中風”患者，在急性期我們就要告訴患者家屬病情有加重的可能，并在病程中記錄，如此可以避免因治療效果不好而狀告醫院。過于自信也潛在著不可避免的醫療糾紛。如：有些醫生滿懷信心的對患者保證三副藥解決患者的“結石”問題、一周內解決患者的“浮腫”問題等，結果三副藥下肚結石紋絲未動，一周后浮腫原因還未明確診斷。為了避免醫療糾紛我們不可隨意夸大，但也不可不說，關鍵是要有遠見卓識，運籌于帷幄之中。
1.4書寫內容真實。虛假的病例會使醫療機構陷入被動、在法律面前難于舉證，在訴訟中處于被動地位。當患者苦苦相求時要冷靜，事后反目成仇的例子很多，不能因此埋下醫療糾紛的隱患。及時記載病案就是為了不漏記，確保病案的真實性。也是為了預防事后封存病案不致病案不完整，讓我們在法律面前陷于被動。[2]
1.5措辭準確，避免引起歧義、異議、混淆的陳述。此種問題在我們日常工作中常常發生。比如：我們在書寫現病史一般情況中對大、小便的描述常常是：“大、小便正?！?，而在我國一般將“血、尿、便”定為住院病人的常規檢查。當患者問你，既然大小便正常為什么還要查大、小便呢？這不是亂開檢查嗎？所以我們在陳述清楚地同時措辭一定要嚴謹。
2報告單要及時準確
常聽到患者因報告結果不及時而抱怨醫院工作效率低。的確，有時一張小便分析急查結果單兩個多小時才出結果，如果這期間患者病情沒有加重是萬幸，否則因此將帶來的就不僅僅是醫療糾紛這么簡單了。及時的同時一定要保證報告的準確性。
為了減少報告單所帶來的醫療糾紛，我們應從以下幾個方面做起：
2.1及時將報告單交給主管醫生；
2.2注意校對，把錯誤、漏字和易混淆的陳述減到最小；
2.3報告單應交予醫務人員；
2.4遇到緊急或重要的意外發現應直接與負責醫生聯系，或親自交給醫生；
2.5定期檢查設備的性能，保證報告的質量。
3處方醫囑的書寫
行醫過程中醫生對患者的客觀檢查和治療，是通過開醫囑、處方后由護理、檢驗人員實施的?？茖W的醫囑能取得好的療效，達到“事半功倍”的效果；不合理的醫囑可能造成不必要的人力、物力、及財力的浪費，甚至造成患者軀體、生命的喪失，給家庭、社會帶來難于估量的損失。
4醫學及診斷證明的出具
醫生常會遇到一些“患者”為換工種、請假、醫療保險的報銷、病退等要求開具醫學證明及診斷證明。在法制逐步健全的今天，為避免“書寫性”醫療糾紛發生，我們要慎開醫學及診斷證明。開具醫學證明時要注意以下幾點：（1）仔細詢問病情、周密查體、充分取證，合理分析客觀證據，以取得疾病的正確判斷，給出合理的結論；（2）對一些暫時不能給出判斷的病情，在開具醫學證明和診斷證明時要以客觀描述為主，避免在根據不充分的情況下隨意分析、妄下結論，以確保醫學證明及診斷證明的真實性。
5認真履行告知義務，正確執行“知情同意權”
知情是同意的前提和基礎。病人是否充分知情是其有效同意不可缺少的構成要件，不要認為患者在已認定的同意書上簽字就行了，事實沒有這么簡單。告知包括三項內容：①病情；②治療措施；③風險。為此要做到1.住院期間病情及其變化的知情同意；2.特殊檢查及特殊治療的知情同意；3.手術等有創檢查的知情同意；4.特殊情況的知情同意。如：病人在出院不利于疾病治療或經濟上原因不能繼續治療的，應說明這樣做的后果并要求患者和家屬簽字以示認知。我們要尊重患者的權利，意識不清的要尊重家屬的權利。注意取得患者“同意”和“不同意”的書面依據。[3]
6健全病案管理制度
如果一份書寫真實、規范而又慎密的病案因保管不善而丟失或隨意修改，在舉證時其可信度有多大？若病歷丟失又如何舉證？為此，我們要利用電子病案規范全面、標準、更改權利受限等優點更好的服務臨床。建立各種規章制度及科學嚴謹的病案管理體系，強化安全防范意識及醫療安全管理制度，加強醫務人員的培訓管理提高整體業務素質，定期或不定期的檢查和抽查，確保制度落實有效。[4]
總之，為預防“書寫性”醫療事故的發生，我們要審慎、敬業、好學，提高法律意識，同時要有一個與之相適應的質量控制體系。
參考文獻
[1]龍福德.淺述醫療行為中的法律意識.《中國醫院統計》，2004，01（044）
[2]羅振美.強化病案質量管理 防范醫療糾紛.《中國醫院統計》，2006，04（040）
[3]蘇銀利、周嬋等.患者知情同意權落實現狀調查 期刊論文.《中國醫院管理雜志》.
