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退休職工醫保改革方案范文1
一、水管體制改革總體進展情況
XX年月1月，省政府下發了《海南省水利工程管理和投融資體制改革實施方案》(瓊府〔XX〕15號)，我省水管體制改革工作全面展開。省政府分別于XX年6月、XX年9月召開水管體制改革工作會議，布置和推動水管體制改革工作。三年多來，在各市縣政府和有關部門的高度重視和大力支持下，在廣大水利干部職工的共同努力下，我省水管體制改革工作穩步推進，取得了較好的成果。
目前，省松濤水利工程管理局(省屬工程)和文昌等12個市縣(占全省18個市縣的2/3)已基本完成水管體制改革任務，其他6個市縣已完成"兩定"和"兩費"測算工作，總體改革方案有待市縣政府最后批復。
二、省屬工程及市縣工程改革進展情況
省松濤水利工程管理局是省水務局下屬水利工程管理單位，經省編制委員會核定，該局定性為正處級準公益性水管單位。該局在職職工1657人(其中下屬企業和派出所人員共237人)，占全省水管單位在職職工的26.3%。參與改革的職工共1430人，改革后定員1077人，需分流343人。松濤工管局的中層干部已通過競爭上崗，基層管區的人員已按編就位，166名職工已辦理內部退休，177名分流人員已得到妥善安置，分流到下屬施工企業參與工程維修養護或多種經營。經有關部門同意，按"以收代撥"方式解決公益性人員基本支出經費(其中年工資和各項社會保險金2375萬元)。公益性維修養護經費605萬元(省水利建設資金中每年安排300萬元，"以收代撥"解決305萬元)。
目前，文昌、瓊海、定安、萬寧、陵水、保亭、五指山、瓊中、樂東、昌江、白沙、儋州等12個市縣改革已取得階段性重要成果。12 個市縣政府已批復改革總體方案、"兩定"和"兩費"測算，并已逐步分解落實。12個市縣納入改革的水管單位共56個，在職職工2173人，定崗1990人，分流人員183人，財政補助公益性人員基本工資和社會保險金XX萬元。
三、水管單位分類定性、定崗定員、經費測算
根據水管體制改革實施方案，各市縣水務、財政、發展改革、編制、社保等部門通力合作，互相支持，通過大量細致工作，基本查清了全省18個市縣國有水管單位和松濤工管局的基本情況，對全省水利工程規模、效益、資產價值以及水管單位的職工人數、財務收支、社會保障等有了全面了解。為各市縣出臺水管體制改革總體方案提供了最基本的依據。
全省102個國有水管單位，已全部定性完畢，其中10個定性為公益性事業單位，91個定性為準公益性事業單位，1個定性為企業單位。改革前，全省水管單位職工8446人，其中在職6311人，離退休2135人。根據《水利工程管理單位定崗標準》，改革后全省水管單位定員人數共4862人，比現有職工少1449人;參照現行事業單位工資和社會保障政策，改革后，每年公益性人員基本支出經費9096 萬元;根據《水利工程維修養護定額標準》，全省水利工程公益性部分維修養護經費4632萬元。
四、兩項經費落實情況
松濤工管局年供水、發電和多種經營收入5500萬元，根據省政府有關意見，全部由松濤工管局支配使用，主要用于公益性人員基本支出和工程維修養護，松濤工管局兩項經費已落實。根據各市縣水管體制改革總體方案，文昌、瓊海、定安、萬寧、陵水、保亭、五指山、瓊中、樂東、昌江、白沙、儋州等12個市縣的水管單位公益性人員基本工資和保險金由市縣財政負責，其中工資屬于補質。全省水利工程公益性部分維修養護經費到位1403萬元，其中省水利建設基金900萬元(占省級水利建設基金的30%)，松濤工管局305萬元，市縣財政198萬元。
五、管養分離情況
松濤工管局工程維修養護工作，主要由其下屬的水利建筑安裝公司負責，基本上實行管養分離。各市縣維修養護資金還沒有到位，實行內部管養分離。
六、人員分流及社會保障情況
松濤工管局和文昌、瓊海等12個市縣，改革后共分流526人。有幾種安置方式：對于3年內達到退休年齡的，實行內部退休;部分職工分流到下屬施工企業(如松濤工管局)，從事工程維修養護等建設安裝工作;分流到水管單位內部農場(如文昌市東路水庫管理處)或承包水庫周邊土地、水面從事多種經營;不具備上述條件的水管單位分流人員，保留職工身份，由市縣財政交納社會保險金，自謀工作，本單位有人退休時，優先錄用。
落實社會保障政策，是水管單位職工最為關心的問題。改革前，各水管單位繳交社會保障金的情況差別較大，松濤工管局、三亞市和瓊海市等少數市縣繳交較正常，大多數市縣基本上沒有繳交。改革前，全省水管單位累計拖欠社會保障金5056萬元。通過與財政、社保等部門反復研究與協調，結合我省實際情況，區別不同情況落實社會保障政策：1995年前退休的職工，視為已交社會保險金;1995年至XX年退休的，由市縣財政補交養老和醫療兩項保險;在職和分流人員，從1995年起，補交養老、醫療、工傷、失業、生育等五項保險，其中1995年至XX年應繳交的保險金，待職工退休時，由市縣財政負責逐個補交，XX年起，按年正常繳交;社會保險金中個人應繳交的部分，由個人負責補交。
七、水管單位職工工資拖欠情況
由于歷史原因，改革前各市縣每年拖欠水管單位職工工資3780萬元(按近三年統計)。我省是經濟欠發達省份，尤其是中部山區少數民族自治縣，財政收入少，要補發以前拖欠的工資，難度實在很大。對此，多數水管單位職工比較理解，認為改革后財政負責社會保險金和保證一定的經濟收入，解決了后顧之憂，已屬不易，待今后經濟發展了，希望能補發所欠工資。
八、存在的問題和對策
(一)存在的主要問題
1、少數市縣工作滯后
國務院批準《水利工程管理體制改革實施意見》已5年多，省政府批轉《海南省水利工程管理和投融資體制改革實施方案》已3年多，但目前仍有少數市縣尚未正式批復改革方案。有關市縣政府及其水務部門對水管體制改革重要意義認識不到位，對國務院和省政府布置的水管體制改革工作沒有緊迫感，是水管體制改革落后被動的重要原因。
2、"重建輕管"思想依然存在
有的市縣熱衷于上新項目、開新工程，重建設，輕管理;對推進水管體制改革，充分發揮現有工程的效益，促進水資源的可持續利用，保障經濟社會的可持續發展認識不足、重視不夠。
3、部分市縣改革不夠深入
部分市縣改革缺乏后勁，在政府批準改革總體方案、"兩定"和"兩費"測算后，市縣水務局沒能及時將改革推向深入，少數市縣停滯不前，水管單位內部改革緩慢，人事勞動工資改革不配套，崗位、工資沒有全面落實到個人，管理制度不健全，責任制不明確，水管單位內部運行機制不活。有的水管單位仍然處于"吃大鍋飯"狀態，沒有真正完成按編定崗和人員分流任務。4、兩項經費到位率低
落實公益性人員基本經費和公益性工程維修養護經費是水管體制改革的基本任務之一。在市縣政府批復的水管體制改革總體方案中，對兩項經費已作明確安排。從今年的落實情況看，各市縣已按改革方案下撥了公益性人員基本支出經費。但相對檔案工資而言，多數水管單位職工收入偏低，一般每月為600～800元，相當于檔案工資的40%～60%，甚至有的是按最低工資線標準發放。除松濤工管局外，多數市縣水利工程維修養護經費不落實，尚未按改革方案籌措到位維修養護資金。
5、部分市縣分流人員多
由于歷史原因，部分市縣水管單位嚴重超編，人浮于事，機構臃腫，管理成本高、效率低下。按照《水利工程管理單位定崗標準》，定編后，有的水管單位分流人數多，難度大。如臨高縣菠蓮灌區管理處，設計灌溉面積18萬畝，在編職工210人，月工資50～100元;改革后，應定編80人，分流130人。
(二)明確任務、強化措施
1、堅定改革目標不動搖。根據《水利工程管理體制改革實施意見》和《海南省水利工程管理和投融資體制改革實施方案》，并結合我省實際情況，我省水管體制改革任務要在今年底基本完成。全省18個市縣和松濤工管局必須批復改革總體方案和"兩定"、"兩費"測算，各水管單位建立健全管理制度，明確崗位責任制。XX年足額落實"兩費"的水管單位比例應達到1/2，其他暫時不能足額到位的，政府及相關部門要有分步到位的承諾文件和分年度到位的實施計劃，其中XX年到位50%，XX年到位80%，XX年到位于100%。
2、強化水管體制改革責任制。水管體制改革是國務院和省政府確定的一項重要改革，也是綜合改革的重要組成部分。省政府要求各市縣政府切實將水管體制改革納入重要議事日程，建立以地方政府行政首長負責制為核心的水管體制改革責任制，對于未能按時完成改革基本任務的，要實行責任追究。
3、做好進度計劃安排。各市縣政府應以XX年底基本完成改革任務為時間節點，結合本地實際情況，調整改革進度計劃，明確各時間段要完成的工作任務，并逐步落實。尚未正式批復改革總體方案的市縣，必于8月底之前批復改革總體方案、"兩定"和"兩費"測算，并抓緊分解落實，確保在XX年財政預算中安排"兩項"。各市縣于今年11月完成水管體制改革驗收和總結工作。省水務局在12月完成全省水管體制改革驗收和總結。
退休職工醫保改革方案范文2
(一)改革個人賬戶的原則
一是“頂層設計”原則。2010年10月18日，十七屆五中全會通過的《十二五規劃建議》中提出要“更加重視改革頂層設計和總體規劃，明確改革優先順序和重點任務”。本文認為，頂層設計的內涵有兩個:一是在時間上既向前看也往后看，改革方案要前瞻性和歷史性并重;二是在空間上改革方案要有綜合性、科學性，不僅考慮制度內變量，還要考慮外生變量，注意制度間的關系、影響。具體到個人賬戶出路上，既要注意個人賬戶改革與城鎮居民醫療保險制度的關聯性，又要考慮勞保醫療留下的制度遺產(如家屬免費參保)，更要把握醫療保險制度城鄉統籌發展的總體戰略。二是“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續”原則?！渡鐣ｋU法》提出，“社會保險制度堅持廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續的方針，社會保險水平應當與經濟社會發展水平相適應”。目前，城鎮醫療保險仍未實現廣覆蓋，居民醫療保險的保障水平較低，且資金主要來源于財政補貼，可持續性和穩定性基礎不牢。因此，討論個人賬戶出路關鍵是要通過改革個人賬戶，提高城鎮醫療保障制度的運行效率，實現不同制度的融合，縮小制度間差距，促進制度可持續發展，鞏固城鎮醫療保險的覆蓋面。
(二)已有個人賬戶改革思路
關于個人賬戶的出路問題，有學者提出改良個人賬戶的多種措施，如提高個人賬戶互濟性，擴大支付范圍;建立家庭賬戶;實行名義賬戶制;提高個人賬戶積累等。但上述措施并不能從根本上解決個人賬戶存在的問題。為此，不少學者提出應取消個人賬戶，主要有三種思路:一是將劃撥入個人賬戶的資金直接轉化為工資，發給個人現金。二是把個人賬戶資金留給單位或個人去購買補充醫療保險。三是將個人賬戶并入社會統籌，實現“三步走”戰略瑏瑠。取消個人賬戶發給個人現金的思路，僅能夠提高健康參保者(主要是年輕職工)及其家庭的消費效用，提高職工醫療保險的運行效率。第二種思路，購買商業保險能夠提高購買者的保障水平，但商業保險存在嚴重的逆向選擇，老年退休者很容易被排除在外。并且，社會醫療保險的目標是“?；尽?，購買商業保險應屬個人自愿行為，如果強制購買則超出了政府干預的邊界。在醫療保險城鄉統籌的大背景下，當前主流是實施“三步走”戰略:第一步，合并公費醫療與職工醫療保險形成職工基本醫療保險，取消個人賬戶并入社會統籌，合并城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療形成居民基本醫療保險;第二步，將職工基本醫療保險與居民基本醫療保險合并，形成區域性的國民健康保險;第三步，由區域性國民健康保險形成全國性國民健康保險?！叭阶摺睉鹇詫€人賬戶并入統籌基金，能夠降低退休參保者、慢性病參保者的就醫負擔，且不需要設置過渡期即可實現調整。但這種方式的問題是:
(1)合并后的城鄉居民基本醫療保險仍主要依賴于政府補貼，保障水平不會很高，難以實現“?；尽?。
(2)合并后的城鄉居民基本醫療保險長期的籌資瓶頸未能解決，財務可持續性面臨困境。
(3)政府仍需不斷增加對城鎮居民(及農村居民)的補貼，財政負擔將日漸增加。
(4)職工和職工家屬“一家兩制”(乃至一家人參加多個制度)問題仍然存在，未能解決城鎮內部醫療保障制度的碎片化，且醫療保險待遇差距將進一步擴大，不利于未來進行制度融合。
(5)由于收入、疾病風險、醫療資源分布的城鄉差距巨大，難以確定合并后的城鄉居民基本醫療保險制度的繳費水平、報銷比例、定點醫院等以誰為標準。把兩個收入水平不同、消費水平不同、醫療服務需求不同和醫療費用效用不同的人群捆綁在一個制度內，在籌資水平和保障水平上就高就低都不妥當。
(6)試點地區的情況表明，由于城鎮居民對醫療服務需求的數量和質量高于農村居民，在統籌的制度內，存在農村居民補貼城鎮居民的現象，這是一種逆向再分配，對農村和農民是不公平的瑏瑡?？偟膩碚f，已有文獻局限于就事論事，對個人賬戶出路的討論僅限于解決個人賬戶本身的問題，而缺乏全民醫保的整體觀，無法有效改善當前城鎮醫療保障制度的運作效率。同時，上述方案，僅指出了改革的可能方向，缺少對方案本身的優勢劣勢、可行性、面臨的挑戰及應對措施的論證。
(三)“三網合一”改革思路及其必要性
基于本文前述的改革原則，我們提出城鎮醫療保障的“三網合一”思路瑏瑢，其路徑是:第一，保留企業職工基本醫療保險中社會統籌部分的所有制度安排，并修改“企業職工基本醫療保險”為“中國城鎮基本醫療保險”;第二，取消公費醫療制度，其受益人參加城鎮基本醫療保險(目前這一步已基本完成);第三，取消企業職工基本醫療保險中的個人賬戶制度，將這部分保費用于其被撫養人口，就業人口為主動參保人，被撫養人口為被動參保人，因為“一老一小”參加了城鎮基本醫療保險，即可取消城鎮居民醫療保險?！渡鐣ｋU法》規定，“享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼?！彪S著城鎮化進程，農村居民數量減少，收入提高，新型農村合作醫療籌資水平提高，城鄉差別逐漸縮小。當城市化率達到75%左右時，討論城鄉醫療保險制度是否合并的條件就成熟了。取消個人賬戶，用個人賬戶資金將職工家屬納入職工醫療保險的方式的特點在于:
(1)提高制度運行效率。將職工家屬納入職工醫療保險制度屬于強制參保，強制參保效率上優于自愿參保。職工醫療保險與居民醫療保險分立，而前者繳費遠高于后者，將誘導靈活就業人員加入居民醫療保險。將家屬納入職工醫療保險制度，可以極大降低這種扭曲效應導致的低效率。
(2)提高城鎮居民醫療保障水平，實現“?；尽?，縮小制度間待遇差距。2011年，城鎮職工醫療保險人均支出1592．8元，而居民醫療保險人均支出186．8元，相差近8．5倍。將家屬納入職工醫療保險，即使保障水平與勞保醫療時一樣為職工的一半，仍將大幅提高居民醫療保障水平，有利于實現“?；尽蹦繕?，縮小制度間待遇差距。
(3)鞏固城鎮醫療保險覆蓋面。2011年，職工醫療保險和居民醫療保險參保總數4．73億人，占城鎮總人數6．91億人的68．5%。其中，居民醫療保險實行自愿參保，而自愿參保無法解決逆向選擇問題，難以鞏固覆蓋面。將家屬納入職工醫療保險制度，由自愿參保轉為強制參保，能夠確保覆蓋面不下降。由于家屬可以免費參保，也有利于刺激中小企業員工和靈活就業人員積極參加職工醫療保險，從而間接擴大覆蓋面。
(4)降低政府財政負擔，保障居民醫療保險制度可持續運行。根據歷年中央和地方預算執行情況與中央和地方預算草案的報告，2008－2011年，中央財政收入增長率分別為17．5%、9．8%、18．3%與20．8%，中央財政用于教育、醫療衛生、社會保障和就業等方面的民生支出的增長率分別為29．2%、31．8%、19．9%和30．3%，民生支出增長率遠高于財政收入增長率，不可能長期持續。居民醫療保險收入主要來自政府補貼。2011年，居民醫療保險總收入594．2億元。根據《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》，2011年，政府對居民醫療保險補貼標準最低為人均200元，實際補貼額超過442億元(2．21億人乘以200元/人)，超過總收入的74%。
(5)未來，隨著政府民生支出快速增加，財政壓力日增，居民醫療保險長期運行面臨籌資瓶頸。而2011年，個人賬戶當年結余就高達431．0億元。將家屬納入職工醫療保險，化解了個人賬戶結余資金的貶值風險，政府也無需再為居民醫療保險提供巨額補貼。
(6)實現職工醫療保險和居民醫療保險制度自然融合。世界上大部分國家的醫療保障制度均實行家屬聯保制度，即就業者參保，家屬免費享受醫療待遇。也有少數國家和地區，如法國和我國臺灣地區實行家屬繳費參保?？梢姡∠麄€人賬戶，用個人賬戶資金將家屬納入職工醫療保險，能夠促進廣覆蓋、?；竞涂沙掷m目標的實現，能有效利用個人賬戶資金，既促進效率，又體現公平，同時可自然地解決城鎮內部一家多制問題，縮小職工和家屬之間的醫療待遇差距，并且不會增加政府、企業和個人負擔。
二、可行性分析及面臨的挑戰
(一)可行性分析
(1)制度基礎取消個人賬戶，將職工家屬納入職工醫療保險有三方面的制度基礎:一是，個人賬戶本屬于個人，取消之后用之于家庭成員，理屬當然。對職工而言，個人賬戶資金只能用于個人醫療消費，效用低下。取消個人賬戶，將家屬納入職工醫療保險制度中，將大幅提高職工家屬醫療保障水平，且不需額外繳費，職工反對的意愿較低。二是，過去勞保醫療的制度基礎，人們對家屬免費參保的觀念尚未完全消失，有一定的心理基礎。三是，職工醫療保險和居民醫療保險同屬于一個部門管理，容易實現制度融合。
(2)籌資問題個人賬戶的資金能否保障職工家屬享受半費待遇?我們首先區分城鎮的三種家庭:有就業者家庭、失業者家庭和三無家庭。在上述制度設計下，根據《勞動合同法》和《社會保險法》規定，凡就業者必須參加“中國城鎮基本醫療保險”，其家屬免費參保。根據《社會保險法》規定，“失業人員在領取失業保險金期間，參加職工基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇。失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。”“享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。”這樣，失業人員由失業保險基金為其支付醫療保險費，三無家庭(含無收入或低收入家庭)由醫療救助制度幫助其參保。我們先考察有就業者家庭和失業者家庭的職工家屬免費參保所需財力。根據現行規定，職工醫療保險繳費率為8%，其中，4．2%劃入社會統籌基金，占醫療保險基金收入的52．5%，3．8%劃入個人賬戶，占47．5%。2011年，4．2%的社會統籌基金(每年均有大量結余)保障人群為在職職工與退休職工，人數為2．52億人。假定家屬保障水平與職工相同，3．8%的繳費率能夠保障的家屬總人數為2．28億人;如果家屬保障水平為職工的一半，3．8%的繳費率能夠保障的家屬總人數為4．56億人。而2011年，居民醫療保險參保人數為2．21億人。因此，職工和居民醫療保險合并，從總體上資金是充足的。根據賈洪波的測算，2007－2050年，如果居民與職工醫療保障水平相同，居民醫療保險繳費率在1．92%－2．33%之間，遠小于3．8%。由于福利剛性，建議家屬(診療目錄與職工完全相同)保障水平為職工的一半。就每個家庭而言，我們可以從就業者負擔人數角度來看。近10年來，參保在職職工與退休職工之比保持在3:1。據調查，退休職工與在職職工人均社會統籌基金的支出之比，遠大于3:1。這表明，4．2%的繳費率下，1個就業者能夠負擔起2人的醫療費用。而2000－2011年，我國城鎮居民家庭每一就業者負擔人數(指平均每戶家庭人口/平均每戶就業人口)均低于2．0。因此，3．8%的繳費率只需要保障不到1．0個職工家屬，完全負擔得起。因此，只要家庭中有就業者或失業者，家屬均免費參保，在財力上不存在問題。最后，考察三無家庭及低收入家庭的參保繳費問題，即醫療救助所需代繳的資金。根據民政部《2011年社會服務發展統計報告》，2011年底，全國共有城市低保對象2276．8萬人。根據國務院《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》，2012年，“政府對新農合和城鎮居民醫療保險補助標準提高到每人每年240元”。按照這一標準，在本文的制度設計下，政府需要補助的參保費用為54．6億元，相當于對居民醫療保險的補貼額的10%。即使未來補助標準提高，也完全在政府承受范圍之內。2011年，職工醫療保險社會統籌基金收入為2596．1億元(4945．0乘以52．5%)，而2010－2011年，社會統籌基金年度結余為511．0億元(3518．2減去3007．2)，則2011年社會統籌基金支出為2085．1億元(2596．1減去511．0)。2011年，職工醫療保險參保人數為25227．1萬人，人均社會統籌基金支出為826．5元。按照家屬待遇為職工一半，家屬待遇為413．3元。2011年，居民醫療保險參保人數為22116．1萬人，需資金量為914．0億元，遠高于2011年居民醫療保險實際總支出(413．1億元)，遠低于2011年個人賬戶收入(2348．9億元)。取消個人賬戶用于提高職工家屬保障水平后，個人賬戶仍能結余1434．9億元。
(二)挑戰及其應對
將家屬納入職工醫療保險制度也存在一些挑戰:
(1)取消個人賬戶后，由于不再向老年人、慢性病患者劃撥資金，他們的醫療負擔可能加重。為解決這一問題，取消個人賬戶之前可以先著手修訂“三個目錄”，推行門診統籌，向這類人群傾斜，保證其待遇不下降，并做好宣傳教育工作。
(2)2011年，城鎮就業總人數為35914萬人，職工醫療保險參保職工18948萬人，參保率為52．8%，如果包含退休人員6279萬人，參保率則為70．2%，參保率有待提高。因此，即使當下把已參保者的家屬全部納入進來，仍有相當部分的城鎮人口不能納入，仍需要為他們提供保護。不過，城鎮就業人員統計中包含了農民工，而農民工參保率很低。2011年，全國外出農民工15863萬人，年末參加職工醫療保險的農民工為4641萬人，占外出農民工的29．2%。無論如何，有城鎮戶籍的就業人員參保率目前可能低于100%。這樣，在我們的制度設計下，就有部分城鎮就業人員及其家屬沒有參保。但這并非是制度設計的問題，而是《勞動合同法》和《社會保險法》執行的問題。因此，未來必須逐步規范、嚴格執行《勞動合同法》和《社會保險法》，盡早實現職工應保盡保，并按照職工實際工資繳費。
(3)不論哪種取消個人賬戶的思路下，當前個人賬戶資金大量閑置的人群，也即健康人群受損都最大。對這部分人群，一方面要允許個人賬戶已積累資金全部歸己，但仍限于醫療消費支出;另一方面，要通過宣傳教育，使其理解其直系親屬可免費參保所獲得的利益。但仍有小部分(單身或已婚的)沒有被撫養的子女或父母的健康參保者受損。應該指出，尚無解決這一問題的對策。為提高新制度的接受度，政府應繼續保持對職工家屬的財政補貼，但將人均補貼標準固定下來，之后不再提高。隨著職工家屬參保人數逐漸穩定，政府財政補貼占財政支出的比重將不斷下降。
三、評估及結論
退休職工醫保改革方案范文3
【關鍵詞】小康社會；醫療需求的新矛盾；對策
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）11-0044-03
醫療需求是人們在一定價格水平下對醫療服務的需要。它包括人們有需要的欲望同時具有支付的能力。國內外許多研究人員對消費者的醫療服務的需求量與價格變化的反應均做過研究。英國政府憑借其強大的財力提供了著名的全民健康保險制度， 英國國民直接為他們自己消費的保健服務所付的費用很少或不用付款， 稅收為97%的國民健康服務付費。即使這樣， 英國國民對這項制度也是不滿意。例如， 在1991年上半年， 英國有70多萬人需要排隊等待外科手術治療， 而在這些人中， 大約有20多萬人需要等待一年以上， 很多英國國民對排隊等待以獲得醫療服務已經失去了信心。為此， 英國政府在醫療領域也進行了大量改革， 主要是導入了市場競爭機制。美國蘭德（ Land） 公司， 在20世紀70年代在美國進行了一個大型社會試驗， 得出了一個大約為-0.2的醫療服務價格彈性， 即醫療服務價格上升10%會導致醫療服務的需求量下降2%[1]。波利（ Pauly，1986） 考察了許多實證研究后得出的結論是， 當醫療服務的價格下降時， 需求量將增加[2]。在現實社會中，對于醫療服務的需求和供給，各國都在尋求積極、有效的辦法；沒有一個絕對合理的，所有的辦法均需要符合本國國情。
目前，我國已步入小康社會，且進行了一系列醫改措施，力求解決醫療服務的供需矛盾，然而在不同的形式下有不同的矛盾出現，需要及時發現并尋求解決方案。國內有一些關于醫療需求的經濟學分析、老年人醫療需求調查、我國醫療救助存在的問題與對策研究、農村衛生建設與發展中的瓶頸問題及對策研究、殘疾病人矯形治療的現狀分析等研究；目前關于新形式下關于醫療需求的新矛盾的研究尚無，更無對策研究。理性分析造成醫療需求不足的原因，積極探索擴大醫療需求的對策，對21世紀我國衛生事業的發展和衛生改革的深化無疑具有極其重要的意義。
1 醫療需求的新矛盾
本研究通過調查法、訪談法、數據分析法、討論法、文獻法等了解到，目前醫療需求的矛盾主要集中在以下幾個方面：
1.1 醫護人員明顯不足、醫護比例倒置。當前我國存在醫護比例倒置現象，全國現有注冊護士224.4萬，1.63人/千；醫護比例僅為1：0.75。四川省注冊護士9.93萬，1.17人/千，床護比例為1：0.29；醫生多、護士少，醫護比例僅為1：0.73低于全國水平。而合理的醫護比應達到12，一些發達國家甚至超過了16。由于護士數量少，護士僅注重執行醫囑，完成打針、發藥等治療性工作，忽視了對患者的生活照顧、心理護理和康復指導等工作。同時，由于基礎護理工作不到位，一些醫院讓病人聘護工，雖然滿足了患者的生活照顧需要，但也給危重病人的護理帶來了安全隱患。
通過對樂山市中心城區的醫療市場調查得知，樂山市直屬醫療機構：直屬國立醫療機構5個（其中三級甲等醫院1個、三級乙等醫院1個、二級乙等醫院1個、口防所1個、市疾病預防控制中心1個）；床位數1378 張；部隊辦的醫療機構個數2個（其中1個三級甲等醫院），床位數800張；民營醫療醫院7個（二級甲等醫院1個、專科醫院6個），開放床位數590 張。市中區醫療機構：中區直屬國立醫療機構5個（其中2個二級甲等醫院、2個二級乙等醫院、1個疾病預防控制中心）、鄉鎮衛生院25個（中心衛生院4個、鄉鎮衛生院21個；其中二級乙等醫院1個，一級鄉鎮衛生院6個）；社區醫療衛生機構21個（社區衛生服務中心6個，社區衛生服務站15個）；共計開放床位數1100 張；民營醫院6個，其床位數130 張；門診部 2個；醫務室 35所；個體診所145個；村衛生室247個。
其中以樂山市市中區統計為例：轄區內共計醫護人員3892名（不含鄉村醫生、個體醫師），平均每千人擁有衛生技術人員6.01人；其中市中區屬醫療機構共計醫護人員1882名（不含鄉村醫生、個體醫師），執業醫師899人，執業助理醫師299人，注冊護士684人，平均每千人擁有衛生技術人員2.91人，平均每千人擁有執業（助理）醫師1.85人，平均每千人擁有注冊護士1.06人；醫生多、護士少，醫護比例僅為10.57；明顯低于全國及四川省的比例。
1.2 醫院對醫護的分配方案同看病治療費用掛鉤。這一為緩解醫護的不足，鼓勵醫護工作干勁的政策，導致醫護的工資收入同看病治療費用成正相關關系。因而， 醫護從自己利益最大化角度出發就可能促使費用的上升。同時，醫療服務是一種專家服務，在醫療服務中存在著嚴重的信息不對稱，醫生、護士具有天生的非同質性和供給方信息壟斷性， 尤其是醫生對疾病嚴重程度、治療手段的有效性、醫療服務的適度性等信息更為了解。相比之下， 患者及其家屬由于缺乏醫學知識以及對疾病的恐懼心理， 對醫護往往抱服從態度。在這種情況下，兼具服務建議者和服務提供者雙重身份的醫生就可以很方便地實現達到自己需求的目標。這種情況在西方國家也是屢見不鮮。羅森指出： “更為復雜的情況是， 可能你言聽計從的人， 即你的醫生， 恰恰是要向你出售這種商品的人?！盵 3] 在現實中常常表現為；一是醫生讓患者多做檢查、小病大治，護士協從；結果是過度醫療，造成醫療資源的浪費；二是使擁有經濟主動權的人占據大量的甚至是不必要的醫療資源和服務，沒有經濟主動權的人連正常的醫療資源和服務都無法使用。醫療領域的服務同普通商品最大的差異就是普遍存在著政府干預的廣泛性、信息不對稱、道德風險和逆向選擇。[4]
1.3 老年人醫療需求不能滿足。目前我國有1.85億人已步入60歲以上，老年化進程加快；已經進入老齡化社會的行列。與發達國家漸進式的老齡化相比，我國在較短的時期內就出現了一個巨大的老年醫療保障需求群體。在此背景下對我國城鎮老年人醫療需求進行研究與分析，積極探索緩解老齡化帶來的醫療資源壓力的對策是非常明智和必要的。我國城鎮老年人口絕對數量大，相對比重高，老齡化程度嚴重。城鎮老年人兩周患病率與慢性病患病率高，并且大多同時患有兩到三種疾病，健康狀況不容樂觀。城鎮老年人龐大的醫療需求，迅速增長的醫療費給我國醫療保險基金帶來巨大壓力，并向城鎮醫療保障制度提出嚴峻挑戰，醫療資源供需矛盾嚴重。
1.4 農村醫療市場的供需矛盾。1998 年政府投入的衛生費用為58712 億元， 其中用于農村的衛生費用為92.5 億元， 僅占政府投入的15.9%， 當年城鎮人口約為3.79 億， 平均每人享受相當于130 元的政府醫療衛生服務， 鄉村人口為8.66 億， 平均每人享受僅相當于10.7 元的政府醫療衛生服務， 前者是后者的13 倍[5] 。正是由于農村地區衛生資源投入不足， 導致農村衛生基礎設施落后， 醫療設備簡陋， 在城市大型醫療機構飛速發展的同時， 農村地區的醫療機構面臨癱瘓或解體的威脅， 特別是作為農村合作醫療運作中樞機構―鄉鎮衛生院， 運行更為艱難， 嚴重制約了新型農村合作醫療制度工作的順利開展。[6]
此外，農村醫療衛生從業人員的技術水平低下或者全科醫生的缺乏， 降低了農村居民的醫療保障水平。這些都影響到新型農村合作醫療制度的運行， 農村居民最基本的醫療難以得到有效保障。
1.5 我國社會保障還處在很低的層次上。醫療救助還處在剛剛起步階段，我國醫療救助目前存在的問題是：醫療救助資金投入不足；貧困人口醫療需求下降；醫療救助款項流失嚴重。
2 對策
2.1 加大對醫護人員的培訓。衛生部日前公布的《中國護理事業發展規劃綱要（2011―2015年）》提出，到2015年，全國注冊護士總數將達到286萬，每千人口注冊護士數為2.07，全國執業（助理）醫師與注冊護士比達到1比1至1比1.2，屆時醫護比例倒置問題將得到徹底解決。
2.1.1加強以全科醫生為重點的基層人才隊伍建設。積極推進全科醫生制度建設，開展全科醫生規范化培養，實現城市每萬名居民有1～2名全科醫生，農村每個鄉鎮衛生院有1名全科醫生。按要求組織實施全科醫生特設崗位項目，完善落實鼓勵全科醫生長期在基層服務的政策，力爭實現每個城市社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院都有合格的全科醫生。繼續加強全科醫生臨床培訓基地建設，開展全科醫師規范化培訓。繼續加強基層醫療衛生人員在崗培訓，重點開展具有全科醫學特點、促進基本藥物使用等針對性和實用性強的培訓項目。
2.1.2 推進醫師多點執業。可部分解決醫師人才的缺乏。積極探索醫師多點執業工作，有條件的地區要盡快出臺符合當地實際情況的實施方案，鼓勵具備行醫資格的人員申請多個地點執業，完善執業醫師注冊、備案、考核、評價、監管政策，建立醫師管理檔案。建立健全醫療責任保險和醫療糾紛處理機制。
2.1.3全面開展便民惠民服務。簡化掛號、就診、檢查、收費、取藥等醫療服務流程，積極推進區域網絡統一預約掛號平臺建設，普遍實行預約診療，開展“先診療、后結算”，改善就醫環境，明顯縮短病人等候時間，方便群眾就醫。推廣優質護理，倡導志愿者服務。推行臨床路徑，加強質量控制。開展單病種質量控制，規范醫療行為。繼續開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。以電子病歷和醫院管理為核心，推進公立醫院信息化建設。醫療機構檢驗對社會開放，檢查設備和技術人員應當符合法定要求或具備法定資格，實現檢查結果互認。
2.1.4 加強落實城鄉醫療衛生對口支援工作，將對口支援工作作為職稱晉升或醫院醫院等級評審資格的必備條件。其中支援醫院選派以高年資主治醫師（護師、技師）和副主任醫師（護師、技師）為主的，業務能力強、素質高、品德好的醫務人員參加對口支援工作，重點是幫助受援醫院獨立開展適宜新技術、新業務，建設一批特色專科、重點?？?，培養一批骨干人才和科室帶頭人，幫助受援醫院選拔醫務人員到本院或其他機構接受培訓，強化理論基礎，掌握適宜技術，提高管理水平。
2.2 醫院分配制度改革，確保醫護正當收益。
衛生部于2012.08.07 “ 關于做好2012年公立醫院改革工作的通知”提出：試點城市以破除以藥補醫機制為重點，進一步推進“四個分開”等體制機制綜合改革，破除以藥補醫，完善公立醫院補償機制。2012年所有公立醫院改革國家聯系試點城市（以下簡稱國家聯系試點城市）均要探索采取調整醫藥價格、改革醫保支付方式和落實政府辦醫責任等綜合措施和聯動政策，破除以藥補醫機制。將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。根據衛生部的相關政策，具體改革方案可從如下幾個方面進行。
2.2.1大力發展非公立醫療機構。各地政府應出臺鼓勵社會資本舉辦發展醫療機構的實施細則，細化并落實鼓勵社會辦醫的各項政策，支持舉辦發展一批非公立醫療機構。衛生等有關部門要限期清理修改相關政策文件。進一步開放醫療服務市場，放寬社會資本舉辦醫療機構的準入范圍，積極引進有實力的企業、境外優質醫療資源、社會慈善力量、基金會、商業保險機構等舉辦醫療機構，對舉辦發展非營利性醫療機構給予優先支持。鼓勵具有資質的人員（包括港、澳、臺地區）依法開辦診所。進一步改善執業環境，落實價格、稅收、醫保定點、土地、重點學科建設、職稱評定等方面政策，有條件的地方可以對社會資本舉辦非營利性醫療機構予以補助。積極發展醫療服務業，鼓勵非公立醫療機構向高水平、規?；拇笮歪t療集團和康復醫療機構發展。鼓勵公立醫院資源豐富的地區引導社會資本以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組。鼓勵社會資本對部分公立醫院進行多種形式的公益性支持，鼓勵公立醫院與非公立醫院開展多種形式的合作。
2.2.2 改革考核制度。醫療管理部門和醫院對醫生的考核指標不能同醫生的看病治療費用建立關聯；而應建立在多元考核的基礎上。統籌推進公立醫院管理體制、補償機制、人事分配、藥品供應、價格機制等綜合改革，因地制宜探索具體模式。完善醫院內部分配激勵機制，健全以服務質量、數量和患者滿意度為核心的內部分配機制，體現多勞多得、優績優酬。提高人員經費支出占業務支出的比例，提高醫務人員待遇。院長及醫院管理層薪酬由政府辦醫主體或授權理事會確定。嚴禁將醫務人員個人收入與醫院的藥品和檢查收入掛鉤。
2.2.3 改革補償機制。采取調整醫藥價格、改革醫保支付方式和落實政府辦醫責任等綜合措施和聯動政策，破除“以藥補醫”機制。將試點縣（市、區）公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。調整后的醫療技術服務收費按規定納入醫保支付范圍。
2.2.4 調整醫藥價格。取消藥品加成政策。按照“總量控制、結構調整”和“省調增量、市調結構”的原則，提高診療費、手術費、護理費等體現技術和勞務價值的醫療技術服務價格。降低大型設備檢查價格。進一步完善公立醫院藥品網上集中采購，積極推進藥品帶量采購和高值醫用耗材集中采購，壓縮中間環節和費用，著力降低虛高價格，保證質量，確保供應。
2.2.5 發揮醫保的補償和監管作用。同步推進總額預付、按人頭付費、按床/日付費、按病種付費等復合支付方式，通過購買服務對醫療機構給予及時合理補償，引導醫療機構主動控制成本、規范診療行為、提高服務質量。政府應嚴格考核基本醫保藥品目錄使用率及自費藥品控制率等指標，控制或降低群眾個人負擔。
2.2.6 落實政府辦醫責任。落實政府對公立醫院的基本建設和設備購置、重點學科發展、公共衛生服務、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入政策。合理確定公立醫院數量和布局，嚴格控制建設標準、規模和設備配備。應禁止公立醫院舉債建設。
2.2.7 加強醫療費用監管控制。將次均費用和總費用增長率、住院床/日以及藥占比等控制管理目標納入公立醫院目標管理責任制和績效考核范圍，加強對費用增長速度較快疾病診療行為的重點監控。及時查處為追求經濟利益的不合理用藥、用材和檢查及重復檢查等行為。加強醫療服務收費和藥品價格監督檢查。杜絕不合理收費。
2.2.8 加強衛生全行業監管。研究建立科學的醫療機構分類評價體系。加強醫療服務安全質量監管，加強處方點評和藥品使用管理，規范醫療器械臨床使用和安全管理。依法嚴厲打擊非法行醫，嚴肅查處藥品招標采購、醫保報銷等關鍵環節和醫療服務過程中的違法違規行為。建立信息公開、社會多方參與的監管制度，鼓勵行業協會等社會組織和個人對醫療機構進行獨立評價和監督。加強行業自律和醫德醫風建設。
2.2.9 大力推進基本公共衛生服務的均等化。實施國家基本公共衛生服務項目，是促進基本公共衛生服務逐步均等化的重要內容，是深化醫藥衛生體制改革的重點任務。為城鄉居民免費提供基本公共衛生服務，是我國政府堅持以人為本、落實預防為主衛生工作方針的具體體現，也是我國公共衛生領域的一項長期的、基礎性的制度安排。通過對城鄉居民健康問題進行干預，減少主要健康危險因素，有利于預防和控制傳染病及慢性病的蔓延，有利于提高居民對公共衛生服務的可及性，逐步縮小城鄉、地區和人群之間的差距，使城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務。
2.3 老年醫療保障。 應該擺正醫療保障理念，增加面向老年人的醫療衛生資金投入，盡快落實城鎮退休職工的醫療賬戶，不斷擴大醫療保險覆蓋面，把體制外的老年人納入醫療保障體系，普遍建立醫療補充保險制度，滿足不同層次老年人需求，使老有所醫由理想走向現實。落實多渠道補償和養老政策。
2.4 新型農村合作醫療。 推進新型農村合作醫療制度可持續發展的相關思考在全面建設小康社會和社會主義新農村的關鍵時期， 積極尋求有效措施， 推進新型農村合作醫療制度的持續有效運作成為解決“三農”問題的重要突破口， 成為社會經濟健康發展的要求。
2.4.1完善制度設計， 規避逆向選擇。完善制度設計， 推動農民積極參保是推進新型農村合作醫療制度持續發展的重要保障。為此， 首先應合理確定新型農村合作醫療制度的功能定位。當前的新型農村合作醫療制度功能定位于解決農民患大病而導致的因病致貧、因病返貧問題，而對農村居民基本的醫療需求缺乏應有的保障， 因而降低了農民參保積極性。為此，應改進新型農村合作醫療制度的功能定位， 實行“既保大又保小”的風險福利型，增加農民參保的預期收益，提高農民參保的積極性。其次，逐步改新型農村合作醫療制度實施的自愿性原則為強制性或半強制性原則等， 增進制度的有效性和穩定性， 逐步解決農民參保的“逆向選擇”問題。再次， 加大政策宣傳力度， 增進農民對新型農村合作醫療制度的信任度， 提高農民參保積極性。[6]
2.4.2 改進新型農村合作醫療制度的籌資機制。 社會保障事業的運行和發展離不開一定的物質基礎做支撐。因而， 在發展新型農村合作醫療制度的過程中， 應繼續堅持個人繳費為主， 集體扶持為輔， 政府資助相結合的籌資機制， 并不斷提高籌資標準。首先， 農村經濟的發展和農民收入的增加是實現新型農村合作醫療制度可持續發展的關鍵因素。為此， 應繼續深化農村經濟體制改革， 發展現代農業和推進農業的產業化經營， 壯大農村集體經濟規模， 努力增加農民收入， 不斷增大農村集體經濟對新型農村合作醫療制度的扶持力度， 解決農民個體繳費難的問題。其次， 增加各級政府對新型農村合作醫療制度的財政支持力度， 逐步改變農村衛生經費投入不足和城鄉醫療衛生資源分布不合理的現狀， 推進新型農村合作醫療制度有效運行。這樣， 通過政府、農村集體和農民個體等多方努力， 建立穩定的籌資機制是實現新型農村合作醫療制度持續發展的關鍵。
2.4.3 強化政府的重要作用。 醫療保健的市場失靈和醫療保障的準公共物品性質成為政府介入的重要依據， 因此， 在推進新型農村合作醫療制度建設過程中應充分發揮政府的重要作用。首先， 政府應加大對新型農村合作醫療制度的財政支持力度。隨國民經濟的持續發展， 逐步提高對新型農村合作醫療制度的補助標準； 其次， 發揮政府的政策導向作用， 加大全科醫生的培養， 并通過多種政策的引導， 鼓勵更多的醫務工作者和醫學專業的學生深入基層， 壯大農村衛生工作從業人員，提高農村醫療衛生從業人員的專業知識和醫療技術水平； 再次， 加大立法工作力度， 特別是加強有關新型農村合作醫療制度立法工作， 以規范農村醫療保障事業的健康發展， 推進新型農村合作醫療制度的有序運行；最后， 做好農村貧困人員的醫療救助工作， 建立醫療救助制度， 為其提供基本醫療保障， 防止其因病返貧、因病致貧。總之， 農村醫療保障制度發展離不開政府的組織、支持和引導， 需要發揮政府的重要作用。
2.4.4 開展鄉村衛生服務一體化管理，加強鄉村醫生培訓和后備力量建設。 對在村衛生室執業的鄉村醫生每年免費培訓不少于2次，累計培訓時間不低于2周。采取本地人員定向培養等多種方式充實鄉村醫生隊伍，確保每個村衛生室都有鄉村醫生。
總而言之， 在當前農村收入增長緩慢和醫療費用迅速增長的情況下， 農民的醫療保障問題較為突出， 而經過多年探索的有中國特色的新型農村合作醫療制度不失為一種有效的制度安排， 在滿足農民的醫療保障需求、提高農村地區的衛生防疫能力等方面發揮著重要的作用。新形勢下， 在構建和諧社會以及全面建設小康社會的戰略過程中， 繼續推進新型農村合作醫療制度的完善和發展具有重大的理論價值和現實意義， 它是我國醫療保障事業乃至社會保障事業發展的要求， 是解決“三農”問題的重要之舉， 更是我國國民經濟持續、健康發展的迫切需要。
2.4.5 建立符合我國國情的醫療救助體系。應采取動員社會公眾參與、開征社會保險工薪稅、出臺醫療救助法、醫療救助款項單列等相應的對策。
面對我國現階段醫療體制改革的困境， 一些人寄希望于由政府統一規劃、統一組織、統一管理和主要由政府財政集中投入的醫療保障體制， 以解決目前的問題， 這是不現實的。在市場經濟條件下， 由政府統一組織和普遍推廣單一的醫療保障組織模式， 效果可能是適得其反。因為完全由政府包辦代替的醫療保障制度是沒有競爭、缺乏效率且耗資巨大， 在資源稀缺的條件下， 不可能長期維持下去。
總之，那里沒有競爭，那里就沒有足夠的激勵來刺激節儉和效率。在強化政府責任、加大政府干預的廣泛性、加強政府監管和加大政府投入前提下，也要遵循競爭規律和完善市場競爭機制。進一步開放醫療服務市場，大力發展非公立醫療機構，加快形成多元辦醫格局已勢在必行。
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