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原因分析報告范文1
首先我想說說事業單位企業化管理。肇州縣廣播電視局隸屬于肇州縣縣委，直接管轄單位是肇州縣縣委宣傳部，肇州縣廣播電視局下設兩個臺，肇州電視臺和肇州人民廣播電臺，肇州電視臺又分為肇州綜合頻道和肇州影視文化頻道，自辦節目每天約四十小時，是大慶市縣屬傳播單位中的佼佼者，具有一定的競爭實力。原電視臺和廣播電臺分屬于兩個單位，現改革為臺局合一制，改名為縣廣播電視局。全局約70人，包括記者，編輯，播音與主持，管理層有局長，臺長，辦公室主任。很幸運的是，剛剛到肇州電視臺就有了一次在縣委學習的機會，因為臺局剛剛合一，企業化改革還沒見成效，臺里大量擴招，我也是其中一個，學習關于事業單位改革的相關內容。
其實和其他地方的事業單位一樣，凡有收入的事業單位，都應積極試行企業化管理，充分利用自己的人力、技術、設備等條件，廣開生產門路，擴大服務項目，提高服務質量，合理組織收入，逐步提高經費的自給水平和收入水平。肇州電視臺員工資金除縣財政局撥款外，電視臺廣告所得的各項費用都由廣播電視局自行管理。這就涉及到廣告費用，各項收費要公平合理的問題，當然是不得隨便提高收費標準，亂收亂斂，轉嫁負擔。也不能任意降低服務質量，不按計劃完成工作任務。
為了避免這一系列的問題，縣委高度重視，為了保證其合理運行，規定各項收費的標準。其實事業單位試行企業化管理后，單位的性質、任務不變。在保證完成事業計劃的前提下，盡力擴大社會需要的服務項目，制定收費標準，收取合理的服務費用。單位財務開支標準仍按有關規定執行。增加的收入和節省的經費補貼，留給單位用于發展事業，開展多種經營，建立后備基金，舉辦集體福利事業和發放職工獎金。
對超額完成事業計劃和增收節支成績顯著的單位，按有關規定報經批準，職工獎金可略高于一般事業單位。國家撥給單位的正常事業經費和各類定額補貼，我剛剛在網上查詢到可從一九八三年起，參照一九八二年預算安排，確定一個基數，一定幾年不變，包干使用，節余留用，超支自補。對收大于支較多的單位，主管部門也可適當集中一部分資金，統籌解決本系統事業單位的經費不足。對因遭受重大自然災害，造成較大經濟損失，單位又無力解決的，經過審查，可由事業主管部門和同級財政部門酌情幫助解決。
事業單位試行企業化管理，要本著先易后難的原則，分期分批地進行。事業單位實行企業化管理后，要努力改善經營管理。做到有比較健全的以崗位責任制為中心的生產經營、財務、物資管理和獎罰等制度;有控制職工定員定額的措施;有比較完整的原始記錄和帳表;有比較合理的消耗定額;有按年、按季編報的財務收支計劃，能正確核算成本和盈虧;使經濟效益有顯著的提高。事業單位實行企業化管理，是克服經營管理上“吃大鍋飯”的弊病，用經濟手段辦好事業的一項重要措施。各地區、各部門要切實加強領導，經常檢查、督促，及時研究解決工作中遇到的問題。
各級事業主管部門和財政部門要密切配合，本著塊塊為主、條塊結合的原則，對本地區、本系統事業單位現有的人、財、物力和技術設備的利用情況，經營管理水平，財務收支狀況和增收節支的潛力，進行分類排隊，分別提出增收節支和經費自給率的要求，制定分批實施的具體規劃。從現在起要搞好一批試點單位，取得經驗，逐步展開。
要求各有關部門，對實行企業化管理的事業單位，在原材料供應、產品銷售、稅收、貸款等方面給予積極的支持。年薪制，工資等級分化，基層工資越低，高層工資越高就和保險公司那一樣。其實剛剛進行改革中的肇州電視臺還有很長的一段路要走，同樣也是在摸索中前進，還好在縣委的高度重視下，剛剛的倒了一些起色。
接下來我要說說我再廣播電視局的一些具體工作，我聘用的崗位是播音員主持人，每天出境十分鐘，播報《肇州新聞》，在學校接受過播音課的訓練，使得自己對播音有了一定的了解和掌握，剛剛到實習單位的時候遇到了很多麻煩的事情，比如普通話不標準，本以為我的一級乙等已經可以滿足要求，上鏡以后特別明顯的發現，自己的調值還存在很大的問題，還有自己在播音時的手勢，身勢語，還有面部表情，都存在一定的問題，還好得到老師的幫助與理解，每天的工作都是一樣的，但我不感覺枯燥無味，每天上午記者出稿，傳到我們的播音室，我們播音員輪流配音，下午兩點左右所有的稿子定稿以后開始錄口導與口播，再有我們把所有的稿子，配音，口導，口播傳遞到編輯室，做最后的制作，我們的工作就是配音，錄播，剪片，剪音頻，每天都會有新的內容，每天都是一個挑戰。
原因分析報告范文2
縣級以上醫療機構死亡病例網報工作
死亡報告率：全市現有6個縣級以上醫療機構，應開展死因登記報告工作的6家，實際開展的6家，報告率為100%。2011年1月1日～2011年12月31日止網絡報告死因報告病例總數665例。
死亡報告性別比：據國家死因登記報告信息系統網上統計，我市縣及縣以上醫院2011年網絡報告死亡病例總計665例，其中男460例(69.2%)，女205例(30.8%)。
死亡報告年齡構成：2010年網絡報告死亡病例統計顯示，0歲組5例(0.75%)，1～4歲組3例(0.45%)，5～14歲組6例(0.90%)，15～34歲組43例(6.47%)，35～59歲組306例(46.02%)，60歲以上302例(45.41%)。
死亡原因分析
三大類死因構成：對2011年網絡直報的665例死因登記報告進行分析，按照ICD-10要求統一進行死因編碼，按疾病的根本死因分三大類進行死因分析。第一類疾病感染性疾病和母嬰類疾病19例(2.86%)；第二類疾病慢性非傳染性疾病378例(56.84%)；第三類疾病傷害類268例(40.30%)。
兩類死因的性別構比：從不同性別的死因比看，男、女性慢性病死因構成比為3.06%，傷害死亡死因構成比為1.91%，二者均顯示男性顯著高于女性。
報告信息質量評價
報告情況：①未報告醫療機構比例：我市6個縣級醫療機構，未報告比例為50%，調查表明皆無死亡個案；②醫療機構報告及時性：全市醫療機構報告及時的比例為98.72%；③審核率：全區總審核率為100%。
死因編碼情況：死因診斷不明比例，全市總比例為0%。傷害無外部原因或意圖不明比例，全市總的比例為0%。心血管病缺乏診斷意義比例，全市比例為1.7%。腫瘤未指明位置比例，全市比例為0%。呼衰、肝衰、腎衰比例，全市比例為0%。
今后工作思路
要在各級衛生行政部門的組織領導下，協調財政、民政、公安、司法、計生、統計等相關部門，爭取開展工作所需要的經費、政策及相關工作環境與條件。
縣級疾控機構是全國疾病監測點死亡報告與死因統計工作的技術管理部門，要做好對醫療機構死亡報告和死因統計工作的業務指導和督導工作；對報告單位上報的R編碼等原因不明的個案要及時做好現場流調工作，及時補充訂正信息。
原因分析報告范文3
在支行黨組正確領導下和部室同仁的鼎力幫助下，我較好地完成了各項工作任務，現將今年來的工作向大家做以匯報。
部室工作頭緒多、報表多、監測多、調研多，工作定位高、要求高、難度高、起點高。工作重點轉移，調研、監測、分析、協調。工作手段不多，諸多工作基本上是服務性工作。工作以來，我勝任監測分析崗位以外，同時做好內勤、金融生態環境建設等日常工作。
主要工作
1、加強學習，內強素質
積極參加支行組織的思政教育及業務學習，認真落實廉政工作責任制，遵守廉潔自律規定。針對崗位特點，學習文件領會其精神，編發《金融機構信貸政策與要求》宣傳資料，向有關部門和企業宣傳貨幣政策，適時掌握轄內各行的信貸政策，反饋國家貨幣信貸政策的貫徹實施情況。
2、圍繞經濟金融運行中的熱點、難點問題做好監測分析和動態反映。
加強對重大貨幣政策實施效果的監測分析。監測對象涵蓋金融部門、企業、農民工、鄉村，范圍涉及利率、資金、農信社改革、貨幣信貸資金運行、信貸投向和結構、消費貸款、票據等指標。密切關注信貸資金在不同行業的投入變化及風險狀況，對貸款過度集中的行業和企業及時向金融機構發出風險警示。監測分析民間資金的投向、利率及信用狀況。轉發利率文件，接待群眾利率咨詢。及時了解政府、企業、居民等市場主體對5次調息政策的反映，并積極反饋，全年監測十余次，專報相關信息多篇，為上級行領導決策和地方經濟發展起到了較好的參考作用。起草貨幣市場基準利率體系建設宣傳試行方案報市中支。執筆完成《農村金融產品和服務方式創新試點申請》等材料，其中《央行核心價值觀主題教育活動》心得、《央行上調人民幣存款準備金率對社會各界的影響》《綜合查詢系統中存在的問題及建議》《積極推進農村信用體系建設》《農戶信用信息采集試點工作已基本結束》信息被上級行采編。
工作體會
領導的高度重視、大力支持是做好工作的基礎。團結和諧是搞好工作的關鍵，吃苦耐勞是工作進步的積累，勤學善思是取得成績的前提。
存在的不足
與其他部室人員缺乏交流。
今年打算
原因分析報告范文4
[關鍵詞]報到率 生源減少
[中圖分類號]G717 [文獻標識碼]A [文章編號]1009-5349（2012）12-0197-02廣東嶺南職業技術學院醫藥健康學院近兩年報考人數呈下降的態勢，教育資源造成一定的浪費，正常的教學次序和培養目標的落實受到一定的影響，對我院的進一步發展造成了影響，我們從學歷、收費、錄取批次、專業設置、專業建設、招生宣傳、畢業生就業等方面尋找原因，并從強化自身建設、加強專業宣傳等幾方面探討解決新生報考率下降的原因，力求全面、客觀、更深入地分析問題，提出解決的辦法。
一、新生報到率下降原因分析
醫藥健康學院從2002年開始招生以來，到2010年學生報考人數呈上升的態勢，到2010年達到最高點，近兩年又呈現下降的趨勢，分析具體的原因，主要有以下幾點：
（一）生源減少是主要原因
民辦高職（?？疲┰盒＝陙怼俺圆伙枴彼坪跻殉沙B。其中，近年來高考報名人數逐年下降和招生人數逐年增長是造成這一現象的最主要原因。全國高考報名人數從2008年后急劇下滑，相關數據顯示，2012年全國高考報名人數為915萬，比2008年減少135萬。
生源數量下降，首當其沖受到打擊的就是民辦高職（?？疲┰盒?。中國教育在線的《2012年高招調查報告》顯示，2011年，河南省是高考人數最多的地區，全省計劃招收?？瓶忌_30.3萬人，但最后錄取了27.9萬人，考生缺口達2.4萬。作為生源大省的山東省在今年最后一個批次投檔中，共有約5萬個招生計劃落空，比去年增加了約1萬人。雖然錄取線已降到180分，但仍有96所高職（?？疲W校三次投檔竟無一人報考，共涉及1211個招生計劃。
（二）學費問題
生源數量之外，教學質量、就業水平、公辦本科院校的擠壓等都成為民辦高職（?？疲┰盒Ｕ胁粷M學生的原因。作為廣東省民辦高職院校中唯一開設藥學專業的學校，雖然其擁有“唯一”的優勢，但因地處廣州，其相對高昂的學費讓很多外地學生望而卻步。廣東民辦高職院校的學費太高也影響了一些外省學生的選擇，在其他地方，高職（?？疲┰盒Ｃ繉W年的學費大約只需要3000～4000元，但是在廣東，每學年的學費都是一萬元起步的。這還不包括每學年1000～2000元的住宿費。而且報考醫藥專業的學生部分家庭經濟較困難，高昂的學費使學生難以承受。
（三）高職招生錄取時間比較遲，使得很多考生接到?？其浫⊥ㄖ獣鴷r已擇?；刈x
高職?？圃盒ｄ浫》旁诘谌鶥線，很多考生覺得讀高職“含金量”不高。而且有一些考生由于各種原因（如有的通訊地址寫在學校，有些學校從自身利益出發，有意不把錄取通知書及時傳達到考生），等考生接到通知比較晚或接不到，或被老師勸放棄錄取而回讀再考。
（四）考生缺乏誠信會造成報到率下降
部分考生放棄自己填寫的志愿，缺乏責任意識，而我國學校沒有設置制約?？忌S意放棄錄取結果，從而使招生陷入困境。8月份我院曾對報考的學生一一進行了電話咨詢，當時統計結果較理想，預計有94%的報到率。但考生經過一段時間后，出于個人興趣等原因，報到人數減少。我院特別對轉專業的學生進行了調查。本學期初12級新生報到，我院調整專業共33人，其中轉入我院學生19人，專業轉出學生13人。
（五）學生出路因素
高校擴招，造成畢業生逐年增加，機關事業單位人滿為患，進入醫院工作較困難，需要本科以上學歷，新上企業又少，畢業生不愿去私營企業，不愿去工廠工作。部分學生感覺上學沒用，這種情緒最終造成報到率下降。
隨著社會市場經濟的發展，各專業人才的需求存在明顯的差異，而不同專業所獲得的報酬和社會地位也會有明顯的差異，現階段醫藥行業與比計算機類、建筑類及電子類專業等專業的學生畢業所獲取的報酬和社會地位會低一些，這造成醫藥專業學生心理不平衡的原因。其中中藥專業受到影響會更加明顯，中藥專業的學生普遍認為自己的專業社會地位比其他專業低，以后要進入工廠工作，有相當一部分學生準備畢業后改換其他專業工作。
（六）醫藥行業監管加強，從業人員難度加大
調查分析顯示，近年來我國醫藥業在醫療支出增加，人口老齡化，經濟增長迅速及保險范圍擴大的支撐下，前景看好。但是，目前高端藥物市場基本被外資企業占據，在生物制藥上中國目前只能走仿制的道路，根本無法在技術上與歐美等國家抗衡，仿制藥依然是眾多藥廠的主要產品，激烈的價格戰使藥品公司進入低研發投資，缺少創新和低收益的惡性循環，同時，中國藥品銷售體系復雜凌亂，多層級供應鏈導致零售價大大高于出廠價，且同類型藥品泛濫嚴重，限制了藥廠利潤。目前中國醫藥市場效率低下，為了應對眾多挑戰，如研發不足，制造和質量控制增強及藥品審批更為嚴格。
在我國現階段“新醫改”背景下，醫藥行業面臨著大重組、大洗牌，而企業進行減員、技術需要更新以及“新醫改”后未知的因素，都會給醫藥行業從業人員帶來嚴峻的挑戰。行業發展情況與新生們的選擇密切相關。
二、解決高職藥學相關專業報到率下降的對策
新醫改的推進會對行業進行整合，中國是一個人口大國，在國家頒布的新醫改政策中，有8500億要投入醫療衛生事業，加上中國保監會統計，個人醫療保險自1999年以來以41%的復合年均增長率增長，由此可見，醫療衛生行業中的前景十分廣闊。我們有信心將學院的各個專業建設好，提高報到率。
第一，首先要明確專業培養目標，加大學科建設，加強教育教學管理，提高管理水平，保證教育的質量，對內要提高學生素質，對外要樹立學院良好的形象。進一步積累實力，要創辦有特色的學院；同時加大學院對外宣傳力度，擴大學院的影響力，增加學院對考生、家長的吸引力，這也是提高考生報到率的基礎。
第二，以就業為導向，加大學院就業指導工作的力度，從而提高學院畢業生就業的質量和就業率，為考生提供報考的信心
高職畢業生有一定專業理論基礎，同時必須重視動手能力培養，這樣培養的學生實踐能力和適應能力都比較強，從而越來越受用人單位歡迎。在這個基礎上，加大學院就業指導工作的力度，多建立實習基地與實習單位，開拓更廣闊的就業市場，為畢業生搭建良好的就業橋梁，努力做好每屆畢業生的就業工作，解決好每個畢業生的就業問題。
第三，調整培養模式及專業方向。以醫學營養專業為例，廣州開發區食品企業就業135家，對懂食品安全法規的人才需要量大，計劃明年將老年健康服務與管理方向調整為食品安全監察。在課程改革和專業建設方面從企業實際需求出發，立足廣州本地的區域經濟和產業結構調整的需求，同時考慮學生的長遠發展。
【參考文獻】
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原因分析報告范文5
自“信貸”新規以來,銀行理財產品市場首次再現“量價齊升”的繁榮景象,雖然絕對數量較上月無明顯變化,但如剔除春節因素影響,銀行理財產品市場的景氣指數則呈一路上漲態勢。另外,受市場中的流動性緊縮和加息預期影響,以人民幣信貸類理財產品作為參考樣本的收益指數也呈一路上漲態勢。匯率、股票和混合類產品的收益指數也呈小幅上漲態勢,有兩點需要注意:一是匯率類產品中花旗銀行發售了1款非保本浮動收益型產品,而且產品的本金最高損失額度高達-10%;二是121款混合類產品中只有農業銀行的10款保息浮動收益型可以評價,其他產品的信息透明度較低。
理財產品特點
2010年2月,銀行理財產品市場共發售產品402款,平均委托期限為0.53年,平均期望收益率和平均最差值分別為2.21%和1.66%;共統計到期產品234款,其中有23款產品提前終止,到期產品的平均委托期限和平均名義收益率分別為0.38年和2.95%,其中人民幣產品的平均名義年收益率為2.97%,高于總體平均水平2個BP,并且高于基準利率水平;共統計2款零收益產品,股票類和商品類產品各1款,均為結構類產品,其中商品類產品掛鉤于高盛農產品指數,股票類產品則掛鉤于中國移動、中國遠洋、中國交通建設、中國石油四只股票。
總體而言,共有如下三個主要特點:首先,信用和利率類產品的發行數量下降,增長幅度最大的莫過于混合類產品的發行數量,本月共發售產品121款,月環比漲幅為57.14%;其次,人民幣信貸類理財產品預期最高收益水平的漲幅明顯;最后,本月的銀行理財產品市場并未發售商品掛鉤結構性產品。
創新評述
從產品設計的角度而言, 農業銀行和花旗銀行分別發售了多結構混合和多維看跌產品,值得借鑒。農行第二期“金鑰匙匯利豐”人民幣理財E款的關鍵詞是保息、區間和限制性看漲,保息的意思是無論基礎資產表現如何,投資者到期都會獲得一定額度的收益;區間表示據觀察期內基礎資產是否落于設定區間而支付投資者不同額度的收益;限制性看漲的含義則表示如果觀察期內基礎資產的表現從未超過設定的上限,則支付投資者固定額度的收益。簡言之,在保息的基礎之上分層次多目標支付投資者的收益水平,在鎖定投資者基本收益的基礎之上博取高收益。
花旗銀行發售1款掛鉤美元兌蘭特、美元兌盧布和美元兌盧比的多維看跌型產品,屬于鮮有的多維看跌型產品,其主要特點有四個方面:其一,1年期產品每半年觀察一次;其二,在每個觀察期內,較期初價格而言,如果存在下跌的基礎資產,產品將取得一定額度的正收益,否則收益為零;其三,兩個觀察期支付的預期最高收益水平不同;其四,如果在第二期末存在某一基礎資產出現了一定程度的上漲,則產品本金將與漲幅最高的基礎資產表現的負數掛鉤,從而隱藏了一定程度的本金損失風險,值得警惕。
深發展銀行發售的“金娃娃”2010年1號人民幣理財產品將實期結合型產品的設計理念再次提升到了一個新高度,其主要創新是用實物黃金支付投資者的收益水平。2009年5月,中信銀行發售的“金+金”理財計劃1期人民幣信貸資產產品也是用實物黃金支付投資者的收益水平。二者的主要區別在于前者是前端支付,深發展銀行產品的說明書中明確規定“產品募集結束15個工作日內可以到認購網點領取金條”;后者則是后端支付,中信銀行的產品說明書中則標明“如果信貸資產年化收益達2.5%以上,且到期日上海金交所Au999加權平均價不高于292元/克,收益將以‘實物黃金+現金’形式分配,即不足黃金最小規格部分的尾款用現金方式支付?！?/p>
“新規”概覽
由地方政府搭建的投融資平臺通常借道信托公司進行融資,然而,隨著監管機構和金融機構對地方債務負擔過重的擔憂越來越重,監管相繼出臺了兩項與信托業務有關的“新規”。
《關于加強信托公司結構化信托業務監管有關問題的通知》的主要內容有兩點:其一,界定次級受益人資格,需符合《信托公司集合資金信托計劃管理辦法》規定的合格投資者,投資門檻不得低于100萬;其二,規定單一公司股票的投資不高于信托資產凈值20%,并設置止損線。
《關于加強信托公司房地產業務監管有關問題的通知》規定如下三個方面的主要內容:第一,信托公司以結構化方式設計房地產集合資金信托計劃,其優先和劣后受益權比例不得高于3∶1;第二,信托公司不得以信托資金發放土地儲備貸款,土地儲備貸款是指向借款人發放的用于土地收購及土地前期開發、整理的貸款;第三,商業銀行個人理財產品投資房地產信托產品的,理財客戶應符合《信托公司集合資金信托計劃管理辦法》中有關合格投資者的規定。
策略建議
歷經6年,銀行理財產品市場的發展已經基本走過1.0時代,即經歷了萌芽、發展和整頓三個主要階段,正邁入成熟發展階段。然而,對監管機構而言,應謹防在解決當前問題的同時卻滋生新層次的問題,組合管理類產品的信息透明度問題便是適例。具體而言,為限制商業銀行信貸資產的“出表術”,監管機構出臺規定禁止商業銀行設立的信托計劃購買本行的信貸資產。面對“新規”,商業銀行則采取發售內置信貸資產的組合管理類產品和交叉持貸兩種替代方式,然而組合管理產品的信息透明度較低,“按下葫蘆浮起瓢”,值得監管機構關注。
原因分析報告范文6
【關鍵詞】急性腸系膜靜脈血栓形成;闌尾炎;臨床治療
【中圖分類號】R656.8【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)18-176-2
闌尾炎引起急性腸系膜靜脈血栓形成(AMVT)較少見,且臨床表現無特異性,早期診斷困難。當病程發展至廣泛腸壞死時,死亡率極高。尤其老年病人且有較多臨床合并癥更易發生。近年來眾多醫院對于老年病人尤其伴隨多種合并癥的患者,術后常規抗凝治療尚有爭議,但筆者認為術后抗凝應有一定意義,能夠減少急性腸系膜靜脈血栓的發生率。
1病歷摘要
1.1例1
男,68歲。主因轉移性右下腹疼痛2d,加重伴嘔吐2h入院?；颊哂?d前無明顯誘因出現下腹部疼痛,以右下腹明顯。伴惡心、嘔吐及發熱,體溫最高39.4℃。既往史:患者既往有高血壓,糖尿病、腦梗塞病史。查體:T 39.2℃,P 97次/min,R 25次/min,BP 147/85mm Hg,神清合作,急性痛苦面容,皮膚鞏膜無黃染及出血點,淺表淋巴結未觸及腫大,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性音,心律齊。無腹壁靜脈曲張,無胃腸型及蠕動波。全腹壓痛及反跳痛,以右下腹部明顯,肝脾未及,未觸及包塊,移動性濁音(--)來我院急診科診斷為:急性腹膜炎、急性化膿性闌尾炎。急診連硬外麻醉下行闌尾切除術。病理所見:闌尾位于盲腸上外方,漿膜充血水腫,有多量膿苔,系膜水腫明顯,末段闌尾壞死穿孔腹腔內有膿性滲出,量約200ml大網膜未下降。術后行抗炎、補液及對癥治療?；颊咝g后及第2d生命體征平穩,未排氣。第3d患者主訴腹脹,伴惡心、嘔吐,嘔吐為胃內容物,經對癥治療后未見明顯緩解,1d后出現腹痛,呈持續痛,間斷性加劇,移動性濁音(+),腸鳴音消失。查體:T 38.8℃,P 87次/min,R 23次/min,BP 140/85mmHg,神清合作,急性痛苦面容。無腹壁靜脈曲張,無胃腸型及蠕動波。全腹壓痛,以臍周部明顯,肝脾未及,未觸及包塊,移動性濁音(+)。輔助檢查:RBC3.54×1012/L,Hb 92g/L,WBC22.4×109/L,N86%,腹部B超:膽囊壁厚、毛糙,可見膽固醇結晶,尿常規正常,血淀粉酶45U/L、尿淀粉酶140U/L,腹部X線示:未見膈下游離氣體。急行床旁腸系膜血管B超示:腸腔高度脹氣,腸系膜血管顯示不清,腹腔伴中等量積液。初步診斷:腹痛原因待查。急診全麻下行剖腹探查,術中見腹腔內淡紅色腹水、小腸系膜靜脈呈紫藍色、距屈氏韌帶約30cm下有10cm壞死,腸系膜上靜脈分支見血栓形成,術后行抗凝、抗炎、禁食水,補液及營養支持對癥治療,住院19d痊愈出院。出院口服抗凝藥物治療,隨訪6個月無復發。
1.2例2
女,73歲。主因轉移性右下腹痛3d,患者3d前無明顯誘因出現轉移性右下腹痛,伴惡心、嘔吐及發熱。查體:T 37.6℃,P 102次/min,R 28次/min,BP 156/90mmHg,神志清楚,痛苦表情,被動,全身皮膚及黏膜無黃染及出血點,全身淺表淋巴結無腫大,心肺聽診無異常,腹部膨隆,腹肌緊張,全腹壓痛(+),尤以右下腹壓痛及反跳痛明顯。肝、膽、脾觸及不滿意,移動性濁音(-),腸鳴音弱。既往史:患者既往有腹部手術史,具體不詳?；颊哂懈哐獕骸⒐谛牟?肝硬化史。來我院急診科診斷為急性腹膜炎、急性化膿性闌尾炎,急診連硬外麻醉下行闌尾切除術。病理所見:闌尾位于盲腸前方,長約7cm,直徑約1cm,漿膜水腫,上有多量膿苔,腹腔內有膿性滲出,量約300ml,大網膜無下降。術后及第3d患者病情平穩,無主不適。術后第4d患者訴腹部隱痛伴腹脹,無明顯壓痛及反跳痛,伴惡心、嘔吐,給予對癥后有所緩解。第5d患者訴腹痛加劇,呈全腹壓痛及反跳痛,移動性濁音(+)血常規:Hb 146g/L,WBC 20.7×109/L,N 83%,尿常規,尿蛋白(-),白細胞:無,血糖4.56mmol/L。B超示:上腹探查:肝臟縮小,被膜不光整,肝實質回聲增粗,肝內血管顯示不清,脾臟增大,肋下可及3.0cm,厚4.0cm,于右下腹可見中量腹水。提示:肝硬化;結合臨床。隨后在全麻下剖腹探查術,術中見腹腔有中等量血性液體及暗紫色壞死腸管,將切口上下延長,探查見壞死腸管距回盲管60cm左右,約有30cm回腸失去光澤及彈性,大的腸系膜血管如樹枝狀增粗,剪開病變系膜,可見小靜脈內血栓淌出,呈紫色壞死腸管,無恢復可能,近端回腸充氣擴張、充血、其余無特殊異常所見,距壞死腸管上下兩端各20cm處切除壞死腸管,總長約70cm,遠近斷端腸管行端端吻合。術后行抗凝、保肝、輸液、抗生素、營養支持及對癥等治療,恢復順利,術后10d拆線,住院21d,痊愈出院,長期口服抗凝藥治療,隨訪4個月無不適。
2討論
2.1急性腸系膜靜脈血栓形成相關概念
急性腸系膜靜脈血栓形成(AMVT)是一種臨床少見的腸系膜血管阻塞性疾病?？砂l生于任何年齡,發病率占住院病人0.02%～0.07%[1-3],占腸系膜血管阻塞性疾病10%[1],尸體解剖發現率約0.05%[3]。
2.2急性腸系膜靜脈血栓形成相關病因
由急性化膿性闌尾炎導致的急性腸系膜靜脈血栓形成(AMVT)可分為原發性和繼發性。原發性AMVT占20%～25%,與先天性凝血功能障礙有關,近年認為抗凝血酶III缺乏及S蛋白和C蛋白的缺乏亦是AMVT的高危因素[4]。且患者多有自發性凝血表現。繼發性AMVT與獲得性凝血功能障礙有關,任何可導致身體其他部位血栓形成的因素均可引起AMVT。常見誘因如各種原因造成的門脈高壓時腸系膜靜脈血流緩慢,胃腸道淤血;急性腹膜炎、腹腔感染均可造成腸系膜靜脈血流減少,本兩例病例患者正是由于高齡患者且伴隨迷漫腹膜炎,導致靜脈回流緩慢,細菌釋放的凝血因子及毒素可造成局部高凝狀態;脾切除術后血小板繼發性增多;腹部手術及外傷時組織細胞損害,腸系膜發生炎癥反應可導致機體處于高凝狀態;腹部腫瘤、口服避孕藥、糖尿病、流產、便秘等病因均有文獻報道[2]。
2.3急性腸系膜靜脈血栓形成診斷特點
AMVT無特異性臨床表現,早期診斷困難,大多數患者以腹痛為主訴,在此之前往往有厭食、腹部不適、便秘、腹瀉等前驅癥狀,而后腹痛逐漸加劇,常伴惡心、嘔吐。腹腔穿刺可抽出血性液體,常有發熱和血白細胞計數升高。術前診斷:目前對AMVT的早期診斷仍缺乏特異性依據。據目前文獻報道,AMVT術前誤診率高達90%～95%[1]。以下幾點有助于AMVT的診斷:(1)臨床癥狀與腹部體征不成比例。病人早期均有較劇烈的腹痛,初起為陣發性,繼而持續性,并有腹脹、嘔吐、血便等癥狀,但體征較輕,腹部壓痛、反跳痛、肌緊張不明顯,直至出現腸壞死才出現明顯腹膜刺激征。(2)有的病人腹痛可出現緩解期[2],病例二經對癥后有所緩解。如果再次出現上述癥狀、特征,應高度懷疑AMVT的可能。(3)腹腔穿刺抽出不凝固血性腹水時對診斷很有幫助。由于AMVT進一步加重,腸曲發生出血性梗死,呈暗紫色大量血性液體從腸壁和腸系膜滲出至腸腔和腹腔[3]。此時腹部出現壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎特征,腹腔穿刺可抽出不凝固血性液體。(4)X線最常見為腸為梗阻表現,彩色多普勒超聲可檢測腸系膜的血流、腸壁及腸系膜的增生程度、腹腔滲出液的多少,但病人往往由于腹腔脹氣,嚴重影響檢查結果準確性,對診斷MVT具有一定的參考價值。選擇性腸系膜上動脈造影是診斷MVT的一種可靠方法。由于條件限制,許多醫院往往不能開展此項技術。所以臨床上遇腹痛癥狀與體征不符的病人,應早期懷疑AMVT,在保守治療的同時,嚴密觀察病情變化,若有輕微腹膜炎體征,腹腔穿刺抽出不凝固血性液體,應高度懷疑腸系膜靜脈血栓形成并腸壞死。本兩例發病初起未能及時診斷出AMVT,正是由于臨床癥狀不典型,又缺少特異性的臨床診斷指標,導致腸壞死行腸切除腸吻合術。
2.4急性腸系膜靜脈血栓形成治療要點
腸系膜靜脈血栓形成早期治療中,只要沒有出現腹膜炎體征積極行抗凝治療,大約80%的患者都會取得良好的效果,由于早期腸系膜缺血導致的腸系膜血栓的形成是個可逆的過程,所以早期的抗凝治療能夠避免腸系膜血栓的形成。腸切除是治療AMVT致腸壞死最有效的方法,術中如何確定切除腸段及系膜的范圍,目前尚無理想的方法。一般要求距離病變腸管上、下緣各15～25cm處切除腸管,相應系膜也作扇形切除?？鼓委熓悄c切除術后的延續治療,抗凝治療越早越好,術后抗凝可降低復發率及死亡率?？鼓委熤幸话銖娬{盡早給予患者肝素化,每8h使用5000～7000u肝素,療程7～10d,隨后口服抗凝藥,療程半年。
2.5本兩病例的啟示
AMVT早期診斷率低下,主要是AMVT早期缺乏特異診斷指標,其次是醫生對此病的認識不足。闌尾炎引起AMVT少見,主要原因為嚴重腹膜炎老年患者合并糖尿病、肝硬化致門靜脈高壓等眾多合并癥。對于老年病人,病情較重,出現腹膜炎伴糖尿病等其它較多合并癥的病人要密切觀察術后病情,不要認為不排氣、腹脹、腹痛是麻醉及手術后的常規反應,一旦患者術后出現癥狀和體征分離,即早期病情很重而病人體征不典型。對于老年患者腹脹腹痛不排氣不要輕易認為闌尾殘端漏,腹腔感染,尤其是術中荷包縫合滿意的病人。如出現腹膜炎體征要及時開腹探查。近年來眾多醫院對于老年病人尤其伴隨多種合并癥的患者,術后常規抗凝治療尚有爭議,但通過上述病例筆者認為術后抗凝應有一定意義。
參考文獻
[1] Boley SJ,Kaleya RN,Brandt LJ.Mesenteric Venous thrombosis,Surg ClinNorth Am,1992,72:183.
