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醫?；鸨O管的重要性范文1
一、豐富宣傳方式
活動期間，縣內各定點醫療機構和定點藥店以及9個鄉鎮衛生院到我局相關科室領取宣傳海報，并且有條件的醫藥機構通過LED屏幕循環播放宣傳標語，共計張貼宣傳海報2000余張。強化定點醫藥機構和參保人員的法制意識，讓更多人關注基金安全問題。
充分利用新媒體優勢，在電視臺每天循環播放宣傳動畫片，以通俗易懂的方式讓群眾了解欺詐騙保行為和基金安全的重要性。另外通過掌上APP和“醫保”微信公眾號不定時轉發或上傳一些有關宣傳內容，通過多種方法達到更好的宣傳效果，增強醫患雙方遵守醫療保障管理規定的自覺性，形成“不敢騙、不能騙”的新格局。
4月22日，醫保局在長吉圖綜合文化廣場開展“打擊欺詐騙保，維護基金安全”主題現場宣傳活動。現場懸掛宣傳標語條幅2幅，擺放宣傳欄3幅，發放宣傳單500余份、宣傳折頁500余份、宣傳海報100份，并且通過解答群眾咨詢醫保的問題等方式向群眾廣泛宣傳了堅決打擊欺詐騙保行為，加大宣傳力度，提高群眾對醫保政策知曉率，普及醫保法律法規知識，得到群眾的一致好評，此次現場活動邀請記者，通過電視臺和融媒APP進行宣傳，營造全縣關注并自覺維護醫?；鸢踩牧己梅諊?，堅決守好群眾“救命錢”。
二、加強工作領導
打擊欺詐騙保是當前重要的任務，有效的宣傳是避免社會和群眾對于欺詐騙保的危害認識不足的重要方式，適當的宣傳能夠最大限度的團結群眾，積極參與到其中。強化監督管理，通過網絡監控、定期檢查定點醫療機構及定點藥店，形成常態化管理，進一步提高醫?；鸢踩庾R，營造良好的群防群治氛圍，保障醫?；鸢踩\行。
三、完善社會監督
4月為醫保基金監管集中宣傳，此次的活動主要引導公眾正確認知和主動參與基金監管工作，醫保局已經開通投訴電話，發現有違法違規問題都可以進行投訴，建立完善的監督制度提升監管能力。
醫?；鸨O管的重要性范文2
一、醫?；鸢踩u估的目標和原則
（一）評估目標
科學設置反映醫?；鸢踩珷顩r的評估結構、評估方式、評估指標，動態監測醫?；鸢踩珷顩r，增強政策制定、經辦管理和基金監督的預見性和針對性，防范和化解基金風險，促進醫療保險制度平穩、健康和可持續發展。
（二）評估原則
1、全面性。全面分析醫保基金籌集、支付、管理、監督過程中存在的各類風險，形成科學的評估結構、指標體系。
2、重要性。區分不同指標性質，加大重要指標評估分值，充分體現關鍵指標在基金安全中的作用。
3、預防性。通過收支趨勢，預測基金面臨的風險，既要關注確保當期待遇支付，也要著眼基金長期平衡，做到靜態和動態相結合、定量和定性相結合。
4、實效性。注重抓好對醫?；痫L險隱患的排查和整改，完善制度機制，強化監管措施，化解基金風險。
二、醫?；鸢踩u估的結構和方式
醫?；鸢踩u估結構分為四個模塊，一是醫療保險基金籌集環節的安全評估，主要評估參保擴面狀況、征繳預算等年度工作目標任務完成情況、基金收入基本趨勢等。二是醫療保險基金支付環節的安全評估，主要評估基金支撐能力、當年收支匹配程度、重點項目支出變化趨勢等。三是醫療保險基金管理環節的安全評估，主要評估醫療保險經辦機構的內部控制制度建立、執行情況及基金資產管理狀況。四是醫療保險基金監督環節的安全評估，主要評估當地醫療保險工作各部門、參保單位及人員涉及社會基金違法違規及查處情況等。評估工作由醫療保險行政主管部門負責牽頭組織，財政、審計、監察等相關部門共同參與。根據評估工作需要，可以聘請會計師事務所、社會保險研究機構等有關專業機構和人員參加評估。評估工作按年度開展，采取本級自評和上級復評相結合的方式，由本級經辦機構進行自評、上級組織復評。評估采取百分制，醫?；鸹I集、支付、管理及監督四個環節分值均為100分。四項內容各自評分，并按評分劃定相應等級，按照評估分值由高到低評為安全、比較安全、基本安全、不安全四類。醫保基金安全評估得分、評估類別、評估排序等形成評估結果后，由醫療保險行政部門在本轄區系統內進行通報，并報上級主管部門。醫療保險經辦機構要建立基金安全定期分析制度，依據安全評估結果，深入分析影響基金安全的主要因素及風險動態走向，找準問題癥結，提出整改措施，及時整改處理，促進完善政策制度，規范經辦管理，有效化解基金風險。醫療保險主管部門要推行以風險為導向的基金監督模式，對不同評估類別的地區采取有針對性的差異化監管措施，合理配置監督資源，將評估分值較低的地區、險種列為重點監管對象，加大監督檢查的頻度和力度。
三、醫保基金安全評估指標設置
醫?；鸢踩u估指標采取定量指標與定性指標相結合的方式設置，基金籌集、支付采取定量指標評估，基金管理采取定性與定量相結合指標評估，基金監督采取定性指標評估。
（一）醫?；鸹I集環節
1、醫療保險覆蓋面：期末參保人數/應參保人數任務×100%。三項保險的應參保人數=本地區人口數+應在本地區參保的流動人口數，期末參保人數即為評估期末實際參保人員數量。該項指標不僅可以評價醫療保險的覆蓋程度，從各期數據對比還可以顯示醫療保險擴面參保的發展趨勢。
2、醫療保險參保人員實際繳費率：期末實際繳費人數/期末參保人數×100%。醫?；鹫骼U過程中，會出現參保人員因繳費能力不足、流動到異地、企業關閉破產等原因不能持續繳費的情況,因此有必要統計分析實際繳費狀況，評價醫療保險覆蓋面的有效程度。在統計期末實際繳費人數時，要注意剔除在三個險種之間重復參保的人數。
3、醫療保險費征繳收入預算完成率：年度實際征繳收入/年度征繳收入預算×100%。該指標評估政府批復的醫療保險征繳預算完成狀況。
4、上級財政補助資金到位率：（當年上級財政補助實際到賬數＋補撥歷年未到位數）/（當年上級財政補助預算數+歷年補助未到位數）×100%。該指標評估上級財政補助資金是否及時、足額劃撥到位，防止當地政府將上級補助資金挪作他用或平衡財政收支。
5、本級財政補助醫療保險資金到位率：（當年本級財政補助實際到賬數＋補撥歷年未到位數）/（當年本級財政補助預算數+歷年補助未到位數）×100%。該指標評估按照新型農村合作醫療保險、城鄉居民醫療保險補助政策，本級財政應當將本級財政安排的補助資金劃撥到財政專戶的進度。6、在職職工人均繳費基數占上年度城鎮在崗職工平均工資比率：本年度參保的在職職工人均繳費基數/上年度城鎮在崗職工平均工資×100%。該指標評估職工醫療保險繳費基數審核工作的成效。
（二）醫?；鹬Ц董h節
1、醫?；鸾Y余可支付月數：基金滾存結余/基金本年度預算月均支出額。指醫療保險基金滾存結余資金靜態支付額度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城鎮職工基本醫療保險基金結余是指統籌基金結余，不包括個人賬戶結余。
2、基金收支增長率比率：年度基金收入增長率/年度基金支出增長率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的變化情況。職工醫保收支額是指統籌基金收支數；其他基金收支數指基金收支總額數。
3、個人支付醫療費用比率：年度個人支付醫療費用金額/年度定點醫療機構發生醫療費用總額×100%。個人支付醫療費用是指除醫?；鹬Ц兑酝?，患者個人自付的醫療費用。用以衡量定點醫療機構提供的醫療服務中個人負擔狀況。該項指標值越高，顯示定點醫療機構提供醫保范圍以外的項目、金額越大，患者個人負擔越重，背離醫療保險統籌原則的程度越大。
4、職工醫保贍養系數：退休的參保人員人數/在職參保人員人數。用以評估醫療保險參保人員結構狀況，贍養系數越高，顯示現有繳費人員供養的不繳費人員越多，是影響醫?；鹬Ц赌芰Φ闹匾蛩亍?/p>
（三）醫?；鸸芾憝h節
1、定性指標。醫?；鸸芾憝h節的定性指標主要指醫保經辦機構的內部控制制度建立、執行情況,包括以下四個部分的內容。一是組織機構內部控制：崗位設置、授權管理、人員管理等方面管理情況，包括崗位設置是否體現不相容職務的相互分離，授權是否符合集權與分權相結合、執行與監督分離的原則，是否建立人員任職資格、交流輪崗和任職回避制度等。二是業務運行內部控制：業務操作流程情況，包括參保登記管理、繳費基數核定、費率確定、賬戶管理、定點服務機構管理、待遇領取資格確認、待遇審核、待遇支付、費用結算、個人賬戶管理、檔案管理、稽核監督等。三是財務收支內部控制：會計制度、預決算管理、基金收支管理等。四是信息系統內部控制：規范業務系統和數據庫，制定與業務流程相匹配的信息系統操作流程，建立信息系統和網絡安全防護系統，信息系統處理事項應具有可復核性、可追溯性、責任認定性和責任追究制。
2、定量指標。醫?；鸸芾憝h節的定量指標主要是醫?；鸸芾硇?、管理效益，包括以下三項指標。一是醫?；甬斈杲Y存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入與支出之間的平衡度。職工醫保收支額是指統籌基金收支數，其他醫?；鹗罩抵富鹗罩Э傤~數。二是醫?；鹄塾嫿Y存率：醫?；鹌谀┙Y存數/年度基金收入×100%。醫?；鹄塾嫿Y存率過高，說明醫?；饹]有充分運用到參保人員的醫療統籌中；醫?；鹄塾嫿Y存率過低，說明醫保基金可持續發展能力不足。三是醫保結存基金收益率：年度基金利息收入/基金累計結余季度平均值，其中年度基金利息收入應按權責發生制對一年期以上定期存款、中長期國債、委托投資收益等進行調整后再確定，用于衡量基金收益情況，當前主要反映結余基金投資結構的合理性。
（四）醫?；鸨O督環節
1、醫療保險經辦機構、社會保險主管行政部門、財政部門、其它部門及從業人員違法違規情況。收集評估期內上述單位及相關人員醫療保險涉案人次、涉案金額，評估社會保險經辦機構及相關部門、從業人員遵守醫療保險制度狀況。
2、參保單位、個人違法違規情況。收集評估期內參保單位及享受待遇人員醫療保險涉案人次、涉案金額，評估參保單位、個人通過欺詐等手段騙取醫?；鹚婕暗氖马棸l生情況，信息來源主要是上級部門查處事項，被紀檢、司法部門查處事項，不包括由本級社會保險經辦機構、行政主管部門、財政部門、其它部門查處的案件，因為如果將醫療保險相關部門已經查處的案件包含在內，將會抑制上述部門查處違法違規事項的積極性。
3、定點醫療機構違法違規情況。收集評估期內醫療保險定點醫院、定點藥店醫療保險涉案人次、涉案金額，通過對定點機構套取醫?；鹚婕暗氖马棸l生情況，評估醫療保險定點機構遵守醫療保險制度的狀況。
4、審計檢查發現問題整改進度。本年度已經整改事項涉及金額/上年末尚未整改數+當年新發現的應整改數，評估在審計、檢查中發現存在問題的整改情況，防止醫療保險存在問題長期不能整改的現象發生。
四、醫保基金安全評估工作應當重視的幾個問題
（一）醫?；鸢踩u估要充分考慮醫療保險制度的特點，確保評估工作能起到警示引領作用
我國職工醫療保險設置了統籌基金與醫療保險個人賬戶相結合的制度模式，但個人賬戶基金結余額大小與醫?；鸢踩P聯度較小，在評估職工醫療保險基金支撐能力時，如果不考慮此項因素，個人賬戶的大量結余就對醫?；鸬闹文芰Ξa生誤導，因此應將職工醫?；鸾Y余限定為“統籌基金結余”，剔除個人賬戶因素。
（二）評估范圍包括社會保險工作全部流程，而不僅僅是經辦機構，要體現出各部門在基金安全中的職責
醫保基金安全評估不僅僅是經辦機構打分和對社會保險經辦機構的評估。基金安全評估既涉及到經辦機構，又涉及到定點醫療機構；既涉及到行政主管部門，又涉及到財政、地稅、銀行甚至當地政府，經辦機構實際上并不能對所有的違紀違規事項承擔責任。如果在處理經辦機構違規行為與其他部門違規行為的關系時一概而論，會引起經辦機構對評估工作的抵觸。因此，在制訂評估方案時，應對經辦機構內部管理產生的問題與經辦機構以外因素產生的問題分別計分，將經辦機構內部控制作為一個獨立的模塊評估，將違紀違規問題查處情況單設為風險管控模塊，并充實風險管控的評估內容，將經辦機構、定點醫療機構、社會保險行政主管部門、財政部門及其他部門、參保單位及個人違紀違規事項分別計分，分清不同主體的違規責任。
（三）醫?；鸢踩u估要充分體現地方政府對醫保的財政補助責任履行情況
醫?；鹋c其它社會保險基金相比，其顯著特點是地方政府對職工醫保有困難企業職工參保補貼、對新型農村合作醫療保險和居民醫療保險有繳費補貼，但在實際工作中，少數地方財政部門由于資金不足等原因，對本級財政應當承擔的補貼資金不能按時撥付到位，甚至連中央、省級財政補助資金也要擠占挪用。因此，基金安全評估時，應區別上級補助資金到位與同級財政補助資金到位的不同性質，分別考核補貼資金到位情況，防止將上級財政補助與本級財政補助合計計分，掩蓋本級財政補助不及時的問題。
（四）評估工作要發揮醫療保險經辦機構的積極性，不能由評估機構自說自話
如果不調動相關部門、單位的積極性，僅僅靠基金監督機構一手包辦，不僅難以保證評估工作質量，也會使經辦機構對評估工作產生隔閡，導致評估結果束之高閣，不利于發揮評估的警示促進作用。在自評階段，我們要求經辦機構起主導作用。在復評階段，縣級復評工作由對口市本級經辦機構牽頭，市本級復評工作由局基金監督部門牽頭，局機關社會保險業務科室均按職責分工參與。市局基金監督部門負責對全市復評結果進行復核。這就調動了局機關業務科室、經辦機構對評估工作的積極性，加深了他們對評估結果的認可度。在評估內容上，對各項評估指標的內涵、解釋、計算公式、數據來源做了明確規定。通過這些細則的制定，讓經辦機構成為安全評估的重要參與者，促使經辦機構通過評估進一步規范、完善基礎工作。
（五）評估結果不宜用綜合性的唯一分值來判定醫?；鸬陌踩?/p>
正如我們到醫院體檢中心體檢，體檢中心不可能將內科、外科、婦科等指標的體檢結果加權平均，以一個最終分值來衡量我們的健康狀況一樣，醫療保險基金安全狀況也不宜用綜合性的唯一分值來判斷。醫?；鹗杖?、支出、管理、監督四個環節的指標之間相互依存、相互影響的程度并不高，將三個環節指標得分簡單累加綜合，其最后得分并不能說明某一地區基金安全真實狀況。基金征繳預算全面完成，并不意味著基金支付的控制能力也強，基金收支能力與結余資金管理中的保值增值也并無相關性，監督能力薄弱更是基金安全的短板。以綜合得分方式評估基金安全，往往會產生顯而易見的政策風險。安全評估猶如體檢。醫院體檢報告單不會將體檢者的各項體檢結果綜合起來打分，來說明體檢者身體健康程度是多少分，因為每一項指標的異常都有可能徹底摧垮一個人的健康，基金安全評估也是這個道理。因此，本文建議，醫保基金安全應當實行體檢式評估報告制度，分四個環節各自表述評估結果，避免不同類型指標之間的相互干擾。
作者:仇藝臻 單位:南京航空航天大學金城學院
參考文獻:
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醫?；鸨O管的重要性范文3
醫療保障制度是我國社會保障體系的重要組織部分，不僅能夠保障民眾的生命健康，而且對社會再生產也具有一定的促進作用。然而，醫療保障制度下醫保財務會計信息的披露質量存在一些問題，如:信息完整、不真實、不相關等，這些將直接影響到醫療相關者的利益，民眾患病就醫時也只有盲目聽從醫生安排，不清楚病種的報銷與自付比例，不知道是否被過度醫療，有時即使知道了也無計可施。
因此，針對我國當下醫保財務會計信息質量低下的現狀，設計合理、完善的信息質量管理體系，一方面能夠規范醫療行為，降低醫療成本，為醫療保障管理者提供決策支持;另一方面能為社會公眾提供更優質、更價廉的醫療保障服務。
二、醫保財務會計信息質量低下的成因
我國醫保財務會計信息披露不全面、可靠性低等問題的成因是多方面的，現探討如下:
(一)參保者對信息需求的意識較淡薄
醫保財務會計信息是指導醫療機構提升經營管理水平、有效評估醫保機構財務管理的工具，其重要性是毋庸置疑的。但是，醫療與醫保機構的財務會計信息常常是置于“黑匣”之中的，所有者對于資金的去向并不完全掌握，甚至有些醫保機構盲目通過最大化經營成果等方式吸納潛在資金。而參保者作為醫療與醫保機構的投人者與消費者，其對于醫保財務會計信息的需求本身就比較淡薄，具體表現在:主人翁意識不強，有些人根本沒有主動去了解過相關信息;就醫時不向醫療機構索取醫保政策信息等:。
同時，我國醫保財務會計信息披露一直處于較薄弱狀態:對醫保的提供者與受益者之間的法律關系尚未進行明確的法律認定;信息披露的強制性仍沒有解決醫患間的信息不對稱問題;參保者在就醫時與醫生間的關系并沒有達到真正公正、透明的狀況，所有這些又反過來進一步加劇了信息需求者的缺位。
(二)醫保財務會計信息的審計與監管不力
醫保財務會計信息的提供方是醫院與醫保機構，在該信息的披露過程中，這些機構極有可能會回避對單位不利的信息，所以對其提供的信息進行審計是至關重要的。我國對醫保財務會計信息的審計工作，多數還是由國家審計部承擔的，但仍存在一些問題，如:審計部門與醫保機構均屬于地方政府，兩者的利益從整體上而言是一致的，這在某些情況下不利于審計的公正性;審計部門不僅審計醫保預算，而且審計專項基金，這不利于對醫保機構做出合理評價，同時審計部門也不是對所有內容的審計都具有專業性的。基于這樣的現狀，我國從2012年起，要求公立醫院的醫保財務報表必須引人第三方機構進行重復審計，但相當一部分醫院并沒有真正實施。
監督管理機構是醫療保障監督體系中必不可少的一部分。實際上，我國多數的醫療機構是由衛生部門監管;醫保資金的運作與托管是由人力資源與社會保障機構負責;藥品定價由國家發改委監管，而這些管理機構從本質上還是“一家子”，參保者所有應得的權益如何能得到真正保障?參保者又要到何處向何人行使自己的話語權與監督權呢?因此，單純地讓這些政府下屬部門去監管醫療與醫保機構，并不能從根本上杜絕二者的不正當行為。
(三)醫保財務會計信息的相關理論并不完善
醫保財務會計信息的相關理論直接決定著產生信息的質量。醫保財務會計信息質量低下所導致的影響與普通上市公司完全不同，上市公司的影響對象是特定的，損失資金可估算，受害者也可通過法律途徑爭取自己的權益。而醫保財務會計信息質量披露不真實將直接影響到所有民眾，造成的損失可能無法彌補。因此，醫保財務會計信息相關理論的完善與規范是極其重要的。
當前我國醫保財務會計信息的理論仍不完善，相關文獻不多，研究中以財務會計制度變革的內容居多。另外，醫保財務會計與其他學科間的聯系密切，如福利經濟學、社會保障會計學等，我國在這些交叉學科方面的研究還不夠，這在一定程度上也影響了醫保財務會計相關理論的進一步發展
三、保障醫保財務會計信息質量的對策思考
(一)規范管理，注重宣傳
醫保財務方面的規范管理對參保者而言是非常重要的。政府可采用分權式管理方法將醫保機構的行政權力與醫?；鸬倪\營進行分離，也就是醫保機構可進行基金的收支管理，但資金的具體運營根據賬戶的不同(社會統籌還是個人賬戶)交由其他專門的機構負責。只有這樣，才能更好地保證醫保財務會計信息的真實有效性，也可以促使參保者主動去尋求、去了解醫保信息。
另外，醫療與醫保機構應進行多渠道的宣傳活動，如采用網絡、報紙、櫥窗、發放宣傳單以及新聞媒體等途徑公布醫保財務會計信息，并在機構網站上設置專門的欄目提供醫保財務會計信息的詳細說明與清單。同時考慮到有些參保者是財務會計領域的“門外漢”，網絡在線欄目應提供分析、反饋、論壇等功能，以更好地解決所有參保者可能遇到的各類問題。
(二)構建會計制度，加強監督
目前，我國還沒有構建專門針對醫保的財務會計制度。筆者認為在當下醫療改革的推動下，我國應構建以“病種”為信息元的醫保財務會計制度，規定信息披露要求與流程，全面反映醫療保障過程中的資金收支情況。醫療財務會計制度的三大平行主體是醫療機構、醫保機構以及參保者:醫療機構以參保者與病種為對象進行核算管理;醫保機構以參保者與病種進行醫?；鹋c報銷費用的核算;參保者則根據自身所患病種了解醫療費用的自付比例。
對于醫保財務會計信息方面的監督方不僅包括衛生部、審計廳等政府機構，還應設立專門的民間監督機構。當然，民間監督機構也不是隨意成立的，必須通過立法規定設立程序、性質、人員組成以及職權等，這樣才能使民間監督機構的法律地位得到保障。同時，應設立外部獨立審計機構，負責對醫保財務會計信息進行監督與鑒證，核查財務狀況、資金收支及經營業績等，審核是不是符合制度的規定。
醫保基金監管的重要性范文4
社會保險基金是社會保障體系的物質前提和根本保障，它對于社會團結與穩定、公民權益的保障等均有著重要的影響。然而，因為我國的起步較晚，加上法律規范的不健全、執行力度的不足、相關部門的重視程度不夠等方面因素，使得國內一度面臨著社保基金的安全風險、貶值危機。所以說，在全面、綜合地考慮國內現狀的同時，參考國外一些先進經驗也是必不可少的。
【關鍵詞】社會保險基金；監管控制；執法力度；道德危機；分析與探究
一、國內社會保險基金監管出現的相關問題
（一）目前法律規章的不健全、不完善
依照人力資源部門近幾年的統計數據，國內五項基本社?；鹂傆嫿痤~將近兩萬億。其中，占比重最大的是養老保險基金，占比約為三分之二，之后就是醫療保險基金和失業、工傷、生育。同金融行業、保險業、證券業等領域的法律監管相比，社?；鸬姆晒芸赜兄欢ǖ牟罹?，亟需專門性的行政法規來加強監管工作。此外，由于有關法律制度的不完善，使得實際的運作中缺失可靠、有效的數據資料作為參考，增加作業難度、拉低監管水平。對此，我們必須深入分析之前的數據，加強行政監管的力度，建立并健全相關法律法規，更好地保障社?；鸨O管的運行。
（二）基金監管的執法力度缺失
前幾年，國內發生了社?；鸢讣?，完全表明了中國社會保險基金安全性管理工作不夠到位。但與此同時，政府機構便加強了這方面的重視程度，不斷補充和完善行政主導型的監管機制。但在實際的工作環節，常常由于機構不健全、人員配置少、監管力度不強等因素，而令監督力度下降，進一步導致社?；鸬陌踩燥L險及其他隱患。
（三）所面臨的形勢較為嚴峻
關于社會保險基金的投資和監管，早已有相關的條文，但這些規章條例通常只關注社?；鹳~面上的安全性，從而忽略了隨經濟進步可能出現的貶值、貨幣膨脹等現象。根據有關規定，財務機構必須按照社保機構的建議和要求，在雙方協商的前提下，提早把基金進行相應處理。
二、社保基金的有關理論研究分析
（一）社?；鹫骼U過程中出現的狀況
在社會保險基金的前期交付中，由于信息的不對稱性，往往會導致很多的逆向選擇行為，從而干擾了整個社會保險運行的安全性、穩定性。除此之外，參保單位比基金征繳部門更加熟悉本企業的員工數、薪資情況等，要想盡量降低征繳額、減少費用支出，特別是社保基金監管力度缺失的前提下，參保單位在利益的驅動下，更有理由想盡辦法來躲避社會保險費的交付。當這種不良現象越來越多的出現時，便會有更多的單位來效法，一些之前按規定繳費的公司也會受不了利益的誘惑而產生這種違法的念頭。而對于社保參保人來講，特別是在醫保方面，身體健康狀況較好的人通常不會選擇保險；相反，其余的身體不太好更愿意積極主動地購買保險。再比如，在工傷保險這一項，一般來說是出現工傷事故較多的單位更愿投保，而對那些較少發生工傷事故的企業來說，參與投保的可能性要小得多。
（二）社會保險的發放環節中出現道德危機
在這一時期，由于信息的不對稱性往往會引發各種各樣的道德危機，嚴重擾亂社會保險基金的安全運行，進而影響到社保體系的發展進步。社保待遇發放過程中，常常出現各類騙保行為，也就是通常所說的“欺詐”。舉例說明，當領取養老保障金時，借助多種手段隱瞞被保人死亡，進而繼續領用的現象層出不窮。故意夸大疾病事實、小病大治或頂名進行住院治療、購買醫保目錄范圍之外的禁用藥品等都是引發醫療保險欺詐行為的關鍵原因，這也將會給社?；饚砀鄵p失，干擾國內社會保險體系的構建、完善。
三、社會保險基金監管方式的選擇及立法的完善
（一）我國社會保險基金監管模式的探究
根據我國現行的金融管控機制，其選用的是分行業管理理念，也就是銀監會、保監會、證監會明確分工的管控原則。需要注意的一點就是，信托業也由銀監會控制。所以說，在這種監管模式下，我國應當繼續堅持單一的監管體制，并依靠專門的部門實行社保基金的管理。除了健全現行的以行政管理為主、財政和審計監控為輔的社會保險基金監督體系外，還需要及時強化各種監督力量，構建合理的監管體系，實現社?；鸬陌踩O管?？紤]到國內金融市場尚未形成健全的體制，有關規章也不夠完善，因此更適宜選取數量限制模式。伴隨著國內金融市場的不斷發展及法律規范的完善，今后可以慢慢地完成由嚴格數量控制監管到審慎人員監管的過渡，努力探索社保基金投資風險及收益的最優模式，實現富有彈性的管控。
（二）社?；鸨O管的立法建議
《社會保險法》的頒布奠定了中國社會保險基金管理的立法基礎，然而，其也有尚未完善之處，即便是已經設立了社保監控機制，作出了行政、財政、審計等各種力量的監督規定，但對于相關違法行為如何處罰卻始終沒有達成一致，處罰力度未有一個明確的限定，過重或者過輕的處罰，都不利于有效、合理的社?；鸨O管機制的形成。同時，國內的法律體系當中，缺少對于社?；鸱缸锏拿鞔_處理規定，從而無法對騙保、挪用社?；鸬刃袕竭M行有效的監督和控制。所以，健全國內的社?；鸨O管立法不僅需要有關部門強化自律制度，也應緊密聯系其他機構。四、結束語綜上所述，我們可以看出社會保險基金對于整個民生安全的重要性，其關乎著社會的整體運行狀況。所以說，構筑符合實際需求的基金監管機制，從而更好地為社保制度的平穩運行提供保障，是亟待完成的任務。
參考文獻
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醫?；鸨O管的重要性范文5
國內外學者都十分重視醫保的失信問題，最早的相關研究是經濟學家阿波羅提出的，我國上世紀九十年代也開始了相關研究。醫療保險作為人們補償醫療費用的保險，對人們的生活產生至關重要的影響。醫療保險的參與主體包括雙方當事人和作為第三方的醫保管理機構，參與主體的復雜性加大了問題的復雜性和解決問題的難度。在我國醫療保險事業體制的不健全，“利益至上”思想及國民道德文化素質相對不足的情況下，我國醫療保險事業出現了患方的過度需求、醫方的過度供給以及醫患合謀頻發的醫保失信現象，醫患矛盾日益尖銳，成為危害我國和諧與發展的一大問題。預防和解決醫療保險事業不誠信現象，需三方共同協作，需整個社會的積極參與。
一、我國醫保失信的表現
醫療保險的參與主體都在不同程度不同方面存在失信現象，在制定相關解決政策時要有針對性的考慮。
醫療服務需求方中，許多人缺乏費用意識、節約意識及參保意識，為了收回繳費成本，多開藥、開好藥、無病看病、小病大治，為了減少繳費成本“一人參保，多人享受”的現象頻發。在有醫保的情況下，患方為“價錢等于質量”思想下驅使，往往用更多、更貴的醫療服務，在部分大、中型醫院中，同一病種的醫藥費用，有醫保比無醫保多花0.5―1.5倍的錢，造成了醫療資源的浪費，患者需求過度。醫療服務供給方利用醫療服務的重要性和專業性，在利益與服務供給量正向相關的情況下，常出現誘導患者需求的狀況，產生過度供給的失信現象。據衛生部門估算，在醫療費用的快速增長中，至少有 40%-50%的誘導消費。醫療服務供需雙方在醫療費用第三方支付的情況下，有時會存在共同利益，為了共同利益的獲得，兩者通過合謀，犧牲第三方的利益。此外，醫療保險管理機構因制度不健全、執法無力，或其部分工作人員為追求個人效用最大化，主觀或客觀失職等原因，造成醫?；鸨唤亓簟⑶终?，挪用，影響了醫?；鸬恼＿\行，也是一種醫保誠信失信現象。
二、我國醫保失信的原因
醫療保險是維護社會發展的穩定器之一，其存在的種種誠信缺失行為，是多種因素交雜在一起產生的結果。
1.醫療服務需求方與供給方
醫療服務需求方方面，首先，我國醫?？傮w上繳費水平和保障水平較高，許多人在報銷限制內多開藥、開貴藥，以免無法回收繳費成本，出現基本醫療需求過度。其次，我國醫保覆蓋面不足，一人繳費多人使用與多人繳費多人使用相比，醫?；鹗杖霚p少支出增加，社會醫療保險基金缺失隱患嚴重。再次，第三方付費制度使醫保供需雙方存在投機心理，供需雙方聯合騙保現象突出。最后，歷史和現實的原因，造成我國國民的總體素質和道德水平相對不足，國民自律能力差，失信現象頻發。
醫療服務供給方方面，首先，疾病的不可預測性和治療過程的復雜性，難以統一醫療服務的質量和效果，醫方為利益、患方為質量，都傾向采用成本較高、數量較多的治療方式。其次，現行醫保管理體制將醫生的收入與其為醫院創造的收入掛鉤，將醫院的收益獲得在更大程度上依靠自己，醫生與醫院為了獲取利益，容易造成出現醫生誘導需求、院方縱容不正當醫療服務的現象。最后，醫方部分人員道德素質或是專業素質不足，在一些情況下，供給方的誘導需求是為了避免將自己卷入訴訟糾紛，自衛性醫療現象比較常見。
2.支付方式與政府失靈
不同的支付方式會對醫療服務的提供者產生不同的經濟誘因，引致不同的醫療行為，導致不同的經濟后果，進而引起不同的醫療資源流向。第三方支付制度使醫生提供醫療服務受患者支付能力的約束小，醫生常會通過增加醫療服務、提供昂貴醫療服務等方式提高醫療服務供給，從而提高自己的個人收入。另外，我國當前事前無法合理審核以及事后報銷的醫療管理制度，易使醫院和醫生通過誘導患者需求獲得更多經濟利益。
政府壟斷、缺乏競爭的公共物品供給方式，降低了醫保事業的工作效率，也使部分政府官員利用特權尋求租金，忽視國家利益和公眾的利益。醫保部門因制度不健全和監督無力，不能及時準確的掌握醫保事業的相關信息，也促使了誠信缺失現象的產生。此外，我國醫保機構管理人員很多來自醫院，醫保管理機構與醫方存在不合理的利益鏈條，使醫保管理機構在管理過程中常存在不認真監管的現象，造成醫保誠信缺失。
三、醫保失信的影響
醫保誠信缺失會影響醫?；鸬钠胶?，影響醫保體制的運行。醫保誠信缺失造成的醫保基金少繳多支的局面，我國從2001年至2007年，醫院門診費平均每年增長13%，住院費增長11%，不僅危害了醫?；鸬钠胶?，還影響醫療保險制度的發展，阻礙醫保制度的運行，最終影響居民的健康權益，阻礙人們與國家的發展進步。
醫保誠信缺失容易出現逆向選擇行為，健康風險小的人不參保，健康風險大的人參加醫保，加大醫保運行風險。逆向選擇會造成醫?；鹬С黾哟?，資金缺口嚴重，最終需要依靠加大政府與人們的繳費水平或是降低供給水平來彌補，人們為了收回成本，又會引起進一步的過度需求與供給，最終形成惡性循環，導致整個社會醫療保險制度的崩潰。
醫保誠信缺失會降低人們的信任感。首先降低人們對醫保制度的信任。良好的制度能培養人們之間的信任，減少破壞規則的事情。醫保的失信現象不僅使人們懷疑醫療保險制度的效用和效率，還會刺激當事人投機取巧的傾向，甚至產生示范效應腐蝕整個社會風氣，最終破壞人們對醫療保險乃至整個醫療衛生領域的信任。其次是醫患之間的不信任。醫保誠信的缺失會造成醫患雙方關系的緊張和對立，醫患糾紛在2013年已經達到約7萬件?；挤揭苑钦降难a償途徑換取專業服務、醫方濫用專家技術、開大處方等失信行為頻發的當今，人們對醫生的信任感在降低。只有對醫方進行合理有效的制度約束，才能逐步恢復人們對醫療保障事業的信任。
四、完善醫保誠信體系建設的建議
1.醫療服務需求方
完善醫保制度，建立起由基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險等構成的多層次醫療保障體系，使醫保能充分發揮分散醫療風險，保證人們健康的作用。不斷擴大醫療保險制度的覆蓋面，減少一人參保多人使用的失信現象，同時做好不同人群、不同地區醫保制度的銜接，讓參保人員能根據實際需求在不同職業、不同地區的醫保之間順暢、便捷的轉換，增強社會公平和效率，切實保障參保人員的權益，增加人們參加社會醫療保險的積極性。
完善醫保配套制度。醫保經辦機構完善檔案制度：健康檔案避免重復檢查，提高診療效率;信譽檔案監督參保人行為，加強參?；颊叩木歪t管理。建立醫保機構和患者共同負擔的共付制度，增強患者的費用意識和監督意識，減少醫患合謀。建立分級診療制度，在不同等級的醫院中設置不同自付比例，避免大醫院患者過多的現象，使參保者在不同等級醫院中合理流動，提高醫療資源的利用率，加強同級別醫療機構的公平競爭，提高醫療服務質量。
2.醫療服務供給方
醫保經辦機構按相關規定抓緊網絡建設，建立醫療服務信息系統，逐步實現醫療服務供給雙方相關數據的公開，實現參?；颊呔歪t數據和醫方醫療服務數據的統計分析和實時上傳，減少信息不對稱的現象，為醫保相關部門的決策和管理提供依據。
依據醫保服務協議條款管理指標，參考管理部門的管理規范和標準建立信譽機制和信譽等級評定制度，公開信譽評定制度和醫生醫院的信譽等級。實現國有醫院“管辦分離”，改變醫生與醫院的隸屬關系，建立醫生與醫院的市場交易雇傭關系，明晰組織信譽與個人信譽，讓患者在明確醫生與醫院信譽的前提下，選擇醫療服務供給方。促使醫生與醫院為了獲取收益，要重視自己及對方的信譽，實現公平競爭和高質量服務的目的。改革醫院等級評定制度和醫生職稱評審制度，恢復醫療供給方市場信譽機制。
約束醫療服務供給方利益與服務供給量之間的正向相關關系，抑制為獲取利益出現過度供給的失信行為。強化社會醫療保險機構對定點醫療服務機構的選擇權、強化患者對定點醫療服務機構的選擇權以及強化醫院對醫生的選擇權，充分發揮社會對醫療行為的監督作用，把監督結果作為對醫方評價選擇的重要依據。
3.醫療保險管理機構
加強信息系統建設和醫療信息公開制度，在實時了解醫療信息的基礎上實施對醫患雙方的管理，緩解醫保機構以及醫患雙方信息不對稱的狀況，從預防的角度著手，減少醫保失信行為。
借鑒他國多種支付方式相結合的經驗，在結合的支付方式中盡可能減少各種支付方式中的不足，盡可能充分發揮每種支付方式的優勢，最大可能建立合理的支付制度。醫療保險機構還可通過建立統一的支付制度及總定額預算，控制醫療保險成本，通過逐步采用按病種診斷付費以及門診醫療費用的支付基準，按成本核算劃分診療費和藥劑費兩部分的方法逐步改進對醫療供方的支付制度。
完善醫保機構對其工作人員的監督，完善對醫保機構的監督審查。醫保機構既要完善規章制度來規范工作人員，加強內部管理機制的同時，又要公開其規章制度，接受社會和群眾的監督，并將監督結果作為醫生醫院評價等級或是獎懲的重要依據。國家也應加強對社保機構的監督檢查，通過獎優罰劣等方式，加強社會保險管理人員的自我監督意識，從根本上確保醫療保險管理部門改進工作質量，降低管理成本。
完善醫保基金督察制度。通過專門監察和其他監察相結合、日常巡查與舉報投訴相結合等多種形式，構建科學的監督和獎懲制度，增加相關人員失信的成本，真正做到醫?；饘？顚Ｓ?。
4.加強素質和道德建設
最后，無論是需求方、供給方還是管理機構的第三方，都要加強對其人員素質和道德的培養。促使醫療保險參與主體都能夠自覺的履行自己的義務，加強自律和參與，自覺的減少自己的失信行為;都能夠維護自己的權益，自覺地增加對失信行為的監督。只有每個人都從自我意識出發，減少自己的失信行為，監督他人減少失信行為，才是解決我國醫療保險失信問題的根本途徑。
醫?；鸨O管的重要性范文6
關鍵詞：醫療保險；醫保改革；保險市場
1國內外研究現狀
我國目前廣泛存在的“看病難看病貴”現象已經成為了國內社會的焦點話題，同時隨著我國人口老齡化的加重，養老保險與醫療保險的雙重壓力下，使得我國政府在財政方面壓力愈顯巨大。本文著重分析荷蘭醫保體制的改革過程，從荷蘭健康保險的特征和經驗來說明怎樣提高我國醫療保險的發展。國外學者對于醫療保險的研究主要集中在分析醫療衛生服務特征和信息不對稱導致的市場失靈現象[1]。因為市場無法自動調節進而引出政府干預的重要性。FeldsteinM（2010）對于醫療健康問題都給予了額足夠的關注，他們指出醫療系統自身的缺陷導致了其在社會運行上的不足[2]。ArrowKennethJ（2010）分析了合作醫療保險系統的運行框架，從供給和需求角度對醫療保險體系進行了說明[3]。Wilson，EA（2011）從家庭生活質量角度說明了醫療保險制度法制化的重要性[4]。中國學者在借鑒西方學者研究的基礎上，從本國實際出發，對醫療保險進行了深刻的研究與探討。曹佩琪、谷晨（2012）撰文指出中國自2007年開展城鎮居民基本醫療保險試點工作以來取得了突破性的進展，但也出現了制度受益低的現象[5]。趙紹陽（2013）著重研究醫療保險對健康的影響，說明了強制醫保下保險人群和無保險人群健康程度的不同，進而證明了保險能促進健康的結論[6]。柏雪（2014）[7]、王東進（2014）[8]都不同程度地說明了我國醫療保險體制構建的障礙以及未來來發展的方向。
2荷蘭醫療保險系統的發展過程
在中世紀晚期，荷蘭建立了不一樣保險體系，主要是通過工會系統運作模式，該系統中的會員通過繳納費用建立保險基金池，從而支付醫療費用。由于同業工會系統的結束，此模式逐漸消失。隨著工業化進程的發展，19世紀末該模式蔓延到世界范圍。由于荷蘭固有的自由傳統使得政府的干預變得很困難，20世紀政府在社會問題的參與度才逐漸擴大。1913年《疾病法案》的通過標志著醫療保險的基金模式的結束，此法案也有他的缺點，當時只覆蓋因病不能工作而發放的救濟金[9]不能夠覆蓋全部的醫療保險費用。因此在1941年之前，荷蘭居民購買保險依舊采取自愿模式，強制保險系統并未順利展開。1941年，在德國的占領下，迫于政治壓力的威脅，荷蘭通過了基金法令，實施了強制基金保險體系，以收入為基礎，由雇主和雇員共同承擔。1941-1964年強制保險系統得到了進一步的發展，不僅服務的覆蓋面得到了擴大，還包含了一些沒有被雇傭的人群，但內容上仍然是混亂的。1964年10月荷蘭通過了新的基金法案，該法案在原有雛形上增加了三種保險，包括個人健康保險，強制保險和自愿健康保險。同樣的參與保險制度的品種也和收入有關，是一種可以資助選擇疾病基金的模式。隨后20世紀90年代期間，荷蘭保險制度有了很小微妙的改變，如在保費中引入與工資無關的象征費用。2003年政府動員大會上過半數會員同意建立強制性健康保險的新法案，自此荷蘭醫療保險的改革目標從建立覆蓋全面的醫療保險體系到提供高質量、控制醫療保險費用的新形式。但因為保險方、醫生和企業雇主等各方面的原因，該制度并未正式啟用。終于到2006年1月，法案才得以實施，新法案的建立設立了兩大目標：一是公共目標，即為所有人提供負擔得起的衛生服務；二是私立目標，專門有私立部門運作。同時新法案要求荷蘭的所有居民都要按照要求在私立的保險公司購買基本保險，并且保險公司沒有拒絕任何來投保居民的權利及———————————————————————作者簡介：董宇博（1991-），男，黑龍江哈爾濱人，在讀研究生，主要研究方向為社會保障。居民有權利和任何一個私人保險機構簽訂合約。
3荷蘭醫療保險系統現狀
2006年荷蘭醫療保險體系發生了變動。變動后保險方有法律義務接受所有申請者，政府會盡力幫助有困難的員工。變動的過程中，荷蘭的醫療保險系統造成了以下影響：首先，患者更加自由民主，地位有所改善；其次，改革重新調整了保險提供方和保險方支架的關系；最后，荷蘭的醫保改革主要是針對質量的提高而非成本的降低[10]。荷蘭健康保險基本服務包括以下幾個方面，第一，降低稅收，讓收入低的公民也有能力購買保險；第二，限制所有人必須投健康保險，違反規定者會有罰款，罰款數額遠遠不止投保金額；第三，保險方有義務接受所有的申請人，沒有拒絕高風險投保人的權利；第四，未成年（18歲以下）可以免費參保。2006年以后荷蘭醫療保險大致有如下內容：一是所有個體需繳納稅收，稅收被用于風險均等化基金，隨之根據不同風險均等分配；二是由保險方設定象征性的費用征詢，保險人直接將保險費交給保方。象征性費用的存在對居民造成深遠影響，保險制度的改革，高低收入人群的費用問題合理解決。
4荷蘭醫療保險體系的特點
4.1公共和私人籌資共存由上文的分析我們知道，荷蘭64%的人口有至少一種國家級別的保險基金；36%的人口接受私人醫療保險。兩種形式的醫保模式，使得荷蘭醫療保險具有管理型市場競爭的特點，政府運用保險基金系統進行宏觀調控，私人保險公司靠競爭占領市場。4.2私人提供的服務占主導地位荷蘭自發組織衛生保健系統完善，1941年頒布的《醫療保險基本法律》確立了荷蘭健康保障體制。同時，政府對于費用的支出也加強了控制，但是并沒有對保險業和未來保障提供方進行控制，多數的保險公司都是有私人企業構成的；未來保健系統的提供也不是集中的。4.3公共限制與風險均等荷蘭政府定義了“公共限制”這一概念，即保險方必須無條件的接受申請者申請保險，不可以因為保險申請者的身體狀況，風險程度及其他一切原因拒絕投保者的保險。這一規定在一定程度上保障了居民的權利，同時也減少了道德風險的發生。同時將保險費用與收入相掛鉤的舉措也使得高收入人群負擔更多的健康保險費用，而由于不同的風險人群支付的保險費用不同，其風險分布也不均衡。因此荷蘭運用風險均等化來控制保險穩定。
5荷蘭與中國醫保體系的比較
5.1荷蘭與我國在醫療制度的差距在我國，三大保險制度相互依存，相互獨立。由于我國的城鄉二元結構的特性，我國的城市居民可以根據自己戶籍所在的城市有選擇性的參加是否申請健康保險。而農村的勞動力在城市就業的多數是年輕人，在農村留守的參保人員多數都以兒童和老人為主。這種結構不合理，導致的風險差距，使得不同基金池間差距相對較大。2006年前荷蘭的醫療保健體制未發生變化，公立保險和私立保險相互存在。私立保險可以自由的設定保險費用，因此就將低收入和高風險人群所要繳納的保險費用提高，甚至拒絕高風險的投保人。但自2006年改革之后，國家強制私立保險必須無條件接受任何人的投保申請，同時政府對低收入人群進行補貼，同時不同保險方案的問題通過風險均等化基金池進行調節，來促進醫療公平有序進行。5.2商業保險機構參與度2009年到2011年，我國醫改工作主要是整合基礎醫療保障資源，委托具有能力的醫療機構進行醫療保障服務。荷蘭則是自由競爭。5.3醫保第三方我國醫療資源主要都在公立醫院中聚集，醫院與保險機構簽約的限制導致監督并不能完全到位。而荷蘭，保險公司和衛生服務的簽約規定被替代，這就吸引了更多的人，參保公司也有動力做更細致、更全面的衛生服務購買。通過荷蘭的經驗，我國應該在激勵社會成本，打造資本辦醫，打破醫療微商資源壟斷，建立公平合理的競爭機制。
6提升我國醫療保險水平的建議
6.1消除制度差距實現風險均等化從荷蘭的經驗來看，想要實現公平的覆蓋全民的醫療保險制度，就必須在保險方案間進行調整。設定不同方案，對比分析，做到“0”拒絕。不同方案針對不同人群，利用風險均分化的制度，降低風險。同時根據我國的國情，探索建立風險調節機制。6.2連接健康保險與私人醫保機構荷蘭模式最成功的特點在于他的競爭管理模式。在荷蘭的醫療保險體系匯總，存在兩方面的競爭管理，第一方面體現在保險公司在制定不同的保險方案供消費者選擇上，競爭關系保持平衡狀態，在參保人可以自主的做決定，自由地選擇保險方案時，最終剩下的總會是最優秀的保險方案。第二方面，參考人可以選擇不同的機構進行投保，并且，機構沒有權利拒絕參保人的投保。借鑒荷蘭改革經驗，私人保險公司與醫療保險可以相互融合，但政府要做好信息透明與公開及監管工作。6.3制約和監督有待加強從荷蘭的醫改經驗可以看出，通過激勵社會獨立資本辦醫，破壞醫療行業的資源壟斷，通過競爭機制的建立和拓展，達到醫保第三方對衛生服務提供機構的監督和制約的目的。
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