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醫保費用控制辦法范文1
關鍵詞：醫保結算方式 優缺點 改進方法
一、新的醫保費用結算方式出臺背景
無錫市從1997年開始實行職工基本醫療保險制度，住院醫療費用實行人均定額結算，到2005年社?；鸪霈F嚴重赤字。2006年實行總額預付制，根據各醫院前三年的平均總額，以后每年按統一比例增長，各家醫院因發展不平衡，限制了新技術、新項目的開展。從2010年開始試行參照自費病人的均次住院費用與門診住院率，用公式計算各家醫療機構全年醫保住院總額。
二、新的醫保費用結算辦法
醫保住院醫療費用控制總額計算公式：當年本機構醫保人員門診住院率×調整系數1×當年本機構醫保人員門診人次數×當年本機構醫保人員均次住院費用×調整系數2。此公式可簡化為：醫保實際發生費用×調整系數1×調整系數2。。調整系數1是門診住院率，調整系數2是人均費用。調整系數（1.2）=1-（本機構醫保與自費病人指標之差×統一調整比例）/本機構醫保病人指標。
醫保住院醫療費用最高控制限額公式：本機構當年平均床日費用（全部病人）×本機構當年核定開放床位數×本機構當年核定床位使用率（93%）×365天-當年自費病人的住院醫療費用。此公式可簡化為：總住院費用（全部病人）×核定床位使用率（93%）-自費住院費用。醫院機構的總額根據控制總額公式計算，但最高不得超過控制限額。第二年社保再拿出一定資金給衛生主管部門，用于醫療機構開展新技術、新項目費用的補助。醫療機構在當月、當年并不能確切知曉超總額的多少。
三、新的醫保住院醫療費用結算辦法的優點
1、確保社保中心醫?；鹩泄澯唷，F有結算方式是先發生醫療費用，后根據收繳醫保費用，在預留一定風險基金后再倒測算應付額，無論發生醫療費用多少，都確保了社保基金不會虧損。
2、彌補了部分醫療機構因快速發展而導致的超費?，F行住院總額是根據各個醫療機構各自醫保與自費病人間的差距計算出，醫保病人多，那自費病人也多，醫保費用高，自費病人也高，是同步的、相對合理的。
3、加強了醫療機構的自律行為。因醫保病人門診住院率高于自費病人就意味著超費，促使醫療機構控制醫保病人收住標準，嚴格掌握住院適應癥，以減少醫保病人住院數量，降低醫保病人門診住院率，減少超費。醫保病人均次住院費用高于自費病人就是超費，促使醫院嚴格控制用藥，減少不必要的檢查，減少一次性衛生的使用，選用低值耗材，縮短住院天數，加強績效考核，以減少醫保病人均次住院費用，減少超費。制約醫療機構對醫保病人的過度醫療，降低醫療服務成本，有效利用醫療衛生資源。
四、新的結算辦法的缺點
1、變相加重自費病人住院負擔。新的結算方法醫保病人均次住院費用高于自費病人就是超費。這就導致醫療機構為減少超費會增加自費病人均次住院費用，增加自費病人的均次負擔。
2、政策因素導致總額公式不能真實體現醫療需求。社保政策的導向作用導致醫保病人門診住院率會高于自費病人，一是醫保病人到社區看病，最高可享受5000元/6000元（在職/退休）的優惠。二是急診、搶救醫保病人、特殊病種病人門診看病都是在三級醫療機構自費看病再報銷的。以上兩條都導致醫保門診住院率從客觀上要高于自費病人。三是同一地區部隊醫院不屬于地方管轄，如地方醫療機構有均次住院費用考核，但部隊醫院則沒有，部隊醫院自費均次住院費用遠遠高于醫保病人（高50%以上）。四是社保政策不斷調低患者自負比例，致醫?；颊呦胱≡骸⒆≡汉笥植豢陷p易出院，導致醫保門診住院率和均次住院費用都會上升。
3、社保部門審核醫療機構上傳數據費時費力。社保在一年結束后要費時費力核查每個醫療機構上傳的門診診療人次、住院人次、均次住院費用、總費用的真實性，防止人為少傳數據。
4、醫保住院醫療費用最高控制限額公式中的核定床位使用率93%不科學（三級醫療機構）。核定床位使用率定為93%，依據的是醫政管理中的規定，現被用來作為醫?？刂漆t療機構收病人的依據。在規定標準的基礎上，按手術最高等級率、危重病人收治率等指標考核后另行增加百分點，但最高不超過99%。這種方法費用時費力，效率低下。
五、新的醫療費用結算辦法的改進方法
1、調整支付總額的依據。目前總額的計算，既要按總額公式計算又要按最高控制限額公式計算，哪個費用低用哪個，應調整為如果按總額公式計算出的總額不超，用最高控制限額公式封頂。如已超費的話，不再用最高限額公式。
2、核定床位使用率可按實際計算，最高不超過99%
按規定考核后床位使用率都能增加到99%，費時費力得來的床位使用率已無意義。可統一為最高不超過99%。
3、科學確定調整系數。
總額的多少與調整系數有直接關系，一是需科學確定并在文件中確定，減少隨意性?？梢愿鶕斈晔绽U的醫保資金總額，在留取一定比例的風險基金后，再倒測算調整系數是比較合理的，符合以收定支的原則。二是各單位系數算出來后，要有加權平均，對異常的限制標準，避免隨意性處理。
4、改變現有超總額補助方法。
設計現有總額公式的目的就是解決各個醫療機構間發展的不平衡，只需通過調整系數就能解決了，已不需其它補助方法。這樣體現了公平、合理。
5、創造條件，向單病種結算過渡。
單病種結算相對其它結算方式要合理很多，是國外比較成熟的做法。但目前我國還存在很多困難，可逐步創造條件實施。
用總額公式計算醫保住院總額有優點，也有缺點。但其在設計時就沒有考慮到自費病人費用的合理性，以及用于對照的自費病人隨著全民醫保的普及會越來越少，總額公式也就失去了意義。只有不斷改進，不斷完善信息化管理，逐步向單病種結算過渡。
醫保費用控制辦法范文2
關鍵詞： 醫療保險；費用控制；分析
上海市醫療保險制度改革已經歷了10年歷程，職工就醫由原來的指定兩家醫院到目前憑社會保障卡至任何醫院就診，方便了職工就醫，體現了“以人為本”的精神，但對醫保費用的控制、管理帶來了很大難度。如何應用好有限的醫保資源，服務于廣大職工，已成為醫療保險制度改革的突出問題，也是醫療機構所面臨的難點問題?，F就醫療保險費用控制難點做初步的探討與分析如下。
1 醫療保險費用控制難點探討
1.1 各醫院醫保職工數量的不穩定性使醫?？偭靠刂频牧炕笜瞬粔驕蚀_ 過去公費醫療是根據各醫院定點的公費醫療人數，給予相應的費用包干，現在職工憑社?？傻饺魏吾t院就診，因此各醫療機構就診的醫保職工流動性較大，數量是動態變化的、不穩定的，給經費的定量帶來困難。醫保局總量控制指標是根據同類同級醫院及上一年度該醫院醫保指標的完成數作參考，而核定下一年的醫保經費控制指標，年終清算時超量部分根據考核指標按比例進行分攤，因此，各醫院將在醫療市場上圍繞醫療質量、收費價格、服務功能、技術水平、社會聲譽等方面展開激烈的競爭，關注醫療服務成本、效率、效益與效果，占領并鞏固醫療市場，得到更多市場份額已成為各醫院競爭的焦點［1］。同時控制好醫保指標，以爭取第2年更多的醫保經費。而醫保經費是有限的，造成醫保費用難以控制。
1.2 醫?；鸬挠邢扌耘c醫療服務的無限性的矛盾 醫保支付預算經費總額是以上一年度醫保正常繳費收入為基數，加上7.5%的增長率后確定的，資金是有限的，而醫療服務是一種被動與主動相結合的消費行為。在市場經濟下，醫院是一個利益主體，所做的一切都是為了使自己的利益最大化［2］。醫院為了生存與發展，為了獲得更多的醫保經費，往往誘導職工多做檢查、多開藥、多做治療，提供過度的醫療服務。另一方面，職工門急診一旦進入共付段，自負比例是固定的，且沒有最高支付限額，因此沒有約束機制。有些職工自己點名開藥，甚至今天上這家醫院開藥，明天上那家醫院開藥，甚至將藥出售給藥販子以謀取私利，從而造成醫療費用不合理上升。而醫?；鹗怯邢薜?，特別是2005年醫保機構對費用增長速度快、超預算指標比例高的醫院采取緩付、督查等辦法遏制醫療費用不合理上升，醫院為了完成醫保指標數，降低均次費用，繼而又采取限制藥物品種、限制處方用量、分解處方、分解住院等變相推諉病人的方法，使醫患矛盾日益突出。
1.3 均次費與藥價、藥量及復診率的矛盾 醫保局每年對各家醫院都有醫保支付費用預算經費指標，包括總費用、均次費、人次、復診率等。均次費與藥價、藥量成正比，與復診率成反比。按醫保政策，某些常見的慢性病如高血壓、心臟病、糖尿病、惡性腫瘤病情穩定可開1個月處方量，一般慢性病可開2周用量，按照這個處方量醫生就很難完成指標。為了降低均次費，出現人為的分解處方、分解次數。雖然均次費用有所下降，但復診率必然上升，使職工的投訴率上升。
1.4 冒卡就醫引發的醫療費上升 一方面，老年職工就醫多有家屬陪同，掛號、付費一般都由家屬排隊代勞，因此醫院掛號、收費處一般都很難做到核對社?？ㄉ系恼掌t生診治時一般也只看就醫記錄冊，很難做到核對社?？ㄕ掌?；另一方面，門急診醫保進入共付段后，其自負比例是固定的，沒有約束機制，因此容易造成無醫保者借有社?？ǖ木驮\，在職者借退休的社?？ň驮\，甚至出現一張社?？ㄈ蚁碛玫默F象。致使醫?；鸪惺芰顺摵傻馁M用負擔，造成醫療費用不合理上升。
2 對策分析
進一步拉開二級醫院與三級醫院門急診共付段的自負比例，拉開住院起付標準，引導相對穩定的就醫流向。使職工小病就近治療，大病、重病、疑難病流向三級醫院，防止小病大治等醫療資源的浪費，促使職工就醫相對穩定。科學控制醫療費用，合理引導分流病人，制定嚴格的考核管理辦法。醫保核定各醫院的總量，除了根據上一年度各醫院醫?？傎M用、均次費、人次、復診率外，還應把醫保每月平均人數作為參數指標，因為人次可以人為分解，而每月人數是相對固定的，每月人數在一定程度上反映該醫院服務量范圍的大小，年終清算可根據考核的醫保指標、監督檢查的結果分段分攤，以抑制醫療費用的不合理上升。據介紹，鎮江市的結算辦法以“就診人頭”為核心，對醫療機構的工作量、平均費用、就診人頭、就診人次、就診人頭人次比、藥品比等6個方面進行綜合考核結算，合理的費用給予補償，不合理的費用予以剔除［3］。利用好有限的衛生資源，加強內涵建設，提高技術水平與服務質量，提高市場競爭力與經營績效。醫院要走可持續發展的道路，就應在醫療質量上下工夫，堅持因病施治的原則，優先考慮療效確切、價格合理的藥物和治療手段，杜絕提供過度服務的行為［4］。職工對于醫療服務的滿意度對醫院的生存和發展起著重要作用。只有使職工滿意才能使滿意的職工成為醫院的忠誠顧客，擁有忠誠顧客的數量越多，再通過這些忠誠顧客的口碑傳播，從而影響其他職工，提升醫院形象。職工復診率和就診率的上升，最終將帶來醫院經濟效益和社會效益的提高［5］。醫院要突出特色吸引患者，以差異、特色取得競爭優勢，做到“人無我有，人有我優”［6］。醫保管理人員要加強醫保政策的宣傳、培訓，以取得臨床醫技人員的支持與配合，并熟練掌握、遵照執行。加強自查力度、注重病種與檢查、治療、用藥的關系。狠抓定額結算標準控制，減少醫療資源浪費。均次費與復診率是一對矛盾，而藥價、藥量是矛盾的關鍵。藥價在門急診均次費中起至關重要的作用，藥價貴的藥一般藥量都較少，慢性病要開足一定的量，費用就無法控制，這些都是醫院所面臨的無法解決的問題，也是目前職工投訴的焦點，只有醫保機構、醫療機構、醫保職工三者形成博弈的關系，醫保機構制定可操作性的政策，制定合理的藥量，提高貴重物品和特殊檢查的自負比例，才能形成醫療機構與醫保職工相互的約束力，也可能使藥商自覺降低藥價，有效控制醫療費用的上漲。完善醫療保險制度，應盡快制定社會基本醫療保險保障法，以法律形式，規范約束和保證社會基本醫療保險制度的平穩進行。就醫記錄冊應加印照片，防止冒卡就醫。擴大醫療保險范圍，使人人都享有基本醫療保險，縮小自負段費用，其付段形成階梯式的支付比例，防止借卡給他人使用。
參考文獻
1 鄭大喜.醫療保險對醫院經營的影響及其應對策略.中華醫院管理雜志，2004；20：349.
2 張騰.合理博弈還是非合作博弈？——鎮江市醫保費用結算的啟示.醫院管理論壇，2005；1：21.
3 肖金.近看鎮江醫改十年.醫院管理論壇，2005；7：26.
4 吳愛平，繚銀山，龔幼龍，等.基本醫療保險結算費用及在不同類別醫療機構間流向分析.中華醫院管理雜志，2004；20：348.
醫保費用控制辦法范文3
關鍵詞：農民工醫療保險；農民工；醫療；醫療服務
目前，全國各省先后推出農民工醫療保險暫行辦法，重點解決農民工在城市務工期間的住院醫療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農民工醫療保險方案進行評述，試探求既適應農民工群體特征及現實需求，又盡可能與城鎮職工醫療保險制度接軌的農民工醫療保險過渡方案。
一、全國各地農民工醫療保險的方案
(一)參保對象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農民工醫療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮用人單位，包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體經營組織等(以下簡稱用人單位)，都應按規定為與其形成勞動關系的農民工辦理醫療保險”的政策規定。農民工無論就業于何種性質單位，都能享受醫療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農民工已在所在單位參加城鎮基本醫療保險，因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養老保險而未參加醫療保險且招用農民工占本單位用工人數70％以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業及其與之形成勞動關系的農民工”。廣東省深圳市的醫保方案名為《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》，參保對象專指“所有企業及與其建立勞動關系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對象擴大到包括牧民在內的“農牧民工”。
(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區對住院醫療保險或大病醫療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90％，個人承擔10％”，對選擇參加統賬結合基本醫療保險，保費由用人單位和農民工個人共同繳納，只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔，農民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費基數的1.4％繳納醫療保險統籌基金，按0.1％繳納大額醫療費互助保險資金，農民工個人每月繳納5元作為大額醫療互助保險費。山西省的做法是按3％的費率繳費，要求2.5％左右劃入基本醫療保險統籌基金，0.5％左右劃入大額醫療費用補助資金。深圳市規定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務工個人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫療費用，5元作為住院統籌基金，用于支付住院醫療費用，1元用于調劑”。南京市除參加“大病醫療保險”外，要求同時參加“農民工大病醫療互助保險”，按4元／人的月標準繳納，用于建立大病醫療互助基金，此費用由農民工個人承擔。“用人單位以上年度當地在崗職工平均工資為基數，繳費率控制在1％－3％以內”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區等全國大部分地區均采取此辦法。
(三)醫保待遇。目前，農民工大病住院醫療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標準、個人自付比例大多按照當地城鎮職工基本醫療保險規定執行。建有大額醫療費補助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農民工大病醫療保險“統籌基金賬戶”及“大額醫療費互助保險資金”專戶，為農民工大病醫療提供可靠的基金保障。依照南京市的規定，對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫療費用，根據費用分段由大病醫療保險基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規定支付范圍的門診大病和住院醫療費用，由農民工大病醫療互助基金按規定給予定額補助。北京市規定統籌基金年度支付最高數額為5萬元，超過此限額時，大額醫療費用互助資金支付70％，年度累計不得超過10萬元，其余30％由個人承擔。重慶市統籌基金支付限額3萬元，大額醫療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區農民工醫療保險統籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫療費用及急診搶救留觀并收轉住院前7日內的醫療費用，不包括門診特殊病和大額醫療費救助。在醫保待遇執行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫療保險藥品目錄》、待遇與連續參加勞務工醫療保險時間掛鉤外，其它省份均依照統籌地區基本醫療保險的藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍和支付標準執行，繳費當期享受相關待遇，期間發生費用由社會統籌支付。
(四)基金管理。農民工大病住院醫療保險基金由用人單位繳納保費和統籌基金利息構成，根據“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上，南京、深圳市實行當年核算，基金結余部分結轉下年度繼續使用，不足支付時，在下一年度調整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區統籌基金支付標準按保費有效期和醫療費用分段累加計算等辦法確定，每年公布一次。針對基金安全問題，各地多采用“單獨建賬，?？顚Ｓ茫罩蓷l線，納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫療保險費列入成本，而南京市則規定“市、區兩級經辦機構的事業經費不得從基金中提取，其經費列入市、區兩級財政預算”。
(五)政策執行方面。《國務院關于解決農民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩定就業農民工納入城鎮職工基本醫療保險”。從全國二十幾個省份方案執行情況看，城鎮職工醫療保險大多采取直接擴面形式，一定時限能穩定就業的農民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫療保險，要求建立農民工醫療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內部審計等制度，實行統一政策，屬地管理，分級執行。具體而言，由統籌地區勞動保障行政部門負責組織實施，醫療保險經辦機構負責參保、繳費、待遇支付，醫療服務則由定點醫療機構根據國家醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準提供。上海、成都實行的農民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫保運行模式上不再采取政府經辦的傳統做法，而是由商業保險公司委托，這是一種農民工、企業、政府多方受益的醫保運作模式，在減輕政府負擔的同時，強化了農民工權益保障的社會責任。
二、農民工醫療保險方案存在的問題
(一)醫療保障項目與農民工實際需求脫節?；谵r民工流動頻繁、帳戶接續不便的特點，目前各地試行農民工醫療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統籌基金”原則，保障項目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看，農民工醫療保障現狀與政策目標存在一定差距，主要原因是保障項目與實際需求不匹配。依照目前相關規定，門診費用由個人帳戶開支，必須與個人繳費基數掛鉤，即農民工必須個人承擔保費，或部分承擔、或全額承擔，現行方案大多采用“現收現付、以收定支、收支平衡、略有結余”進行管理，基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道，全部由農民工個人承擔，這種個人賬戶等同于個人存款，以大數法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶采用社會共濟原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無論全額或部分承擔保費都很難調動農民工的參保熱情?；诖祟惗喾N原因，目前各地多實行“建社會統籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法，基金支付范圍只涵蓋大病醫療和特殊門診。有調查數據表明，目前進城農民工平均年齡為28.6歲，從生命周期規律來看，這類青壯年農民工人群的大病住院概率相當低，而常規疾病則不可避免。因此，農民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫療保障。另外，在農民工頻繁流動的環境下，用人單位繳費且只保當期大病，意味著農民工任何工作異動都可能導致醫療保險待遇的終止，隨時都可能重新被排除社會保障網之外。(二)城鎮醫療服務供給與農民工實際需求不匹配。長期以來，我國醫療衛生資源一直采取以城市居民醫療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區域流動農民工已超過1.2億的今天，這種模式表現出明顯的缺陷。正規醫療機構的高額醫療費用與農民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛生部調研結果顯示，農民工患病后25.4％的人選擇城鎮醫療機構就診，73.2％的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農民工沒有真正享受城鎮醫療服務。
(三)農民工老年醫療保障存在政策缺失。根據國務院研究室課題組調查結果顯示，目前1.2億城市農民工的平均年齡為28.6歲，且流動性頻繁、勞動關系極不穩定。所以目前我國農民工醫療保險方案很少涉及農民工老年醫保的相關問題。大連、天津、沈陽等很多地區規定：“農民工達到法定退休年齡時，用人單位不再為其繳納醫療保險費，農民工本人也不再享受醫療保險待遇”。這意味著當農民工年老后，醫療保險將隨用人單位繳費停止而終止，如果沒有其他相關政策規定來延緩其醫保關系，農民工將重新游離于社會保障網之外。農民工長年從事苦、累、臟、險工作，慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮職工更為嚴重，更需要老年醫療保障，尤其在當前農民工逐漸成為城市產業工人主體的形勢下，如不能在農民工年老后享有與城鎮職工同等醫療保險待遇，不僅是政府職能的缺失，同時也分裂了勞動者醫療保險制度的統一性。
三、完善農民工醫療保險方案的建議
(一)建立農民工彈性醫保制度。農民工是個復雜而龐大的群體，城市移民型、回鄉型及城鄉兼業型等類別人群特征各異，同一種醫保制度安排很難滿足所有需求，有必要根據其就業特征及醫療特點制定彈性醫保制度。對城市穩定就業且具有相對固定勞動關系的農民工，可將其直接納入城鎮職工基本醫療保險體系；流動頻繁、收入低下的農民工，基于其經濟能力和其它條件的限制，可按照“低費率、保當期、保大病、不建個人賬戶”原則開展大病醫療保險，重點保當期住院醫療，有條件的地方可同時參加大額醫療救助；對回鄉務農的農民工，應督促其參加原籍農村新型合作醫療；個體經營等靈活就業農民工，則可按照目前靈活就業人員醫保辦法，以個人名義參加統籌地區基本醫療保險。農民身份的轉變使現行農民工醫保暫行辦法向城鎮醫保制度轉換成為必然，不同醫保制度間的銜接與醫保關系接續需要彈性運作。在制度轉換方面，由現行大病住院醫療保險轉入城鎮職工基本醫療保險體系的，可將先前醫保模式連續參保時間折算為城鎮醫保繳費年限，達到最低繳費年限即按城鎮醫保規定執行相關待遇，也可對此期間醫保保費進行補繳，基數設定為當地上年度城鎮單位在崗職工平均工資，補繳比例稍低于基本醫療保險標準，補繳后可累計繳費年限，但不能補記補繳期間個人賬戶；在運作模式方面，鑒于農民工流動頻繁的特點，可建立相應的賬戶中斷與復效制度，對因失業、短期回鄉或工作變換出現保費中斷未繳的農民工，可保留其醫療關系，經補繳后，保費辦理接續或轉移。這種彈性運作模式可促進當前“保當期、不建個人帳戶”的農民工醫保暫行辦法向全民統一基本醫保制度轉變。
醫保費用控制辦法范文4
關鍵詞：農民工醫療保險；農民工；醫療；醫療服務
目前，全國各省先后推出農民工醫療保險暫行辦法，重點解決農民工在城市務工期間的住院醫療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農民工醫療保險方案進行評述，試探求既適應農民工群體特征及現實需求，又盡可能與城鎮職工醫療保險制度接軌的農民工醫療保險過渡方案。
一、全國各地農民工醫療保險的方案
(一)參保對象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農民工醫療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮用人單位，包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體經營組織等(以下簡稱用人單位)，都應按規定為與其形成勞動關系的農民工辦理醫療保險”的政策規定。農民工無論就業于何種性質單位，都能享受醫療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農民工已在所在單位參加城鎮基本醫療保險，因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養老保險而未參加醫療保險且招用農民工占本單位用工人數70％以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業及其與之形成勞動關系的農民工”。廣東省深圳市的醫保方案名為《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》，參保對象專指“所有企業及與其建立勞動關系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對象擴大到包括牧民在內的“農牧民工”。
(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區對住院醫療保險或大病醫療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90％，個人承擔10％”，對選擇參加統賬結合基本醫療保險，保費由用人單位和農民工個人共同繳納，只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔，農民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費基數的1.4％繳納醫療保險統籌基金，按0.1％繳納大額醫療費互助保險資金，農民工個人每月繳納5元作為大額醫療互助保險費。山西省的做法是按3％的費率繳費，要求2.5％左右劃入基本醫療保險統籌基金，0.5％左右劃入大額醫療費用補助資金。深圳市規定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務工個人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫療費用，5元作為住院統籌基金，用于支付住院醫療費用，1元用于調劑”。南京市除參加“大病醫療保險”外，要求同時參加“農民工大病醫療互助保險”，按4元／人的月標準繳納，用于建立大病醫療互助基金，此費用由農民工個人承擔?！坝萌藛挝灰陨夏甓犬數卦趰徛毠て骄べY為基數，繳費率控制在1％－3％以內”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區等全國大部分地區均采取此辦法。
(三)醫保待遇。目前，農民工大病住院醫療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標準、個人自付比例大多按照當地城鎮職工基本醫療保險規定執行。建有大額醫療費補助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農民工大病醫療保險“統籌基金賬戶”及“大額醫療費互助保險資金”專戶，為農民工大病醫療提供可靠的基金保障。依照南京市的規定，對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫療費用，根據費用分段由大病醫療保險基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規定支付范圍的門診大病和住院醫療費用，由農民工大病醫療互助基金按規定給予定額補助。北京市規定統籌基金年度支付最高數額為5萬元，超過此限額時，大額醫療費用互助資金支付70％，年度累計不得超過10萬元，其余30％由個人承擔。重慶市統籌基金支付限額3萬元，大額醫療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區農民工醫療保險統籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫療費用及急診搶救留觀并收轉住院前7日內的醫療費用，不包括門診特殊病和大額醫療費救助。在醫保待遇執行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫療保險藥品目錄》、待遇與連續參加勞務工醫療保險時間掛鉤外，其它省份均依照統籌地區基本醫療保險的藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍和支付標準執行，繳費當期享受相關待遇，期間發生費用由社會統籌支付。
(四)基金管理。農民工大病住院醫療保險基金由用人單位繳納保費和統籌基金利息構成，根據“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上，南京、深圳市實行當年核算，基金結余部分結轉下年度繼續使用，不足支付時，在下一年度調整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區統籌基金支付標準按保費有效期和醫療費用分段累加計算等辦法確定，每年公布一次。針對基金安全問題，各地多采用“單獨建賬，專款專用，收支兩條線，納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫療保險費列入成本，而南京市則規定“市、區兩級經辦機構的事業經費不得從基金中提取，其經費列入市、區兩級財政預算”。
(五)政策執行方面?！秶鴦赵宏P于解決農民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩定就業農民工納入城鎮職工基本醫療保險”。從全國二十幾個省份方案執行情況看，城鎮職工醫療保險大多采取直接擴面形式，一定時限能穩定就業的農民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫療保險，要求建立農民工醫療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內部審計等制度，實行統一政策，屬地管理，分級執行。具體而言，由統籌地區勞動保障行政部門負責組織實施，醫療保險經辦機構負責參保、繳費、待遇支付，醫療服務則由定點醫療機構根據國家醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準提供。上海、成都實行的農民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫保運行模式上不再采取政府經辦的傳統做法，而是由商業保險公司委托，這是一種農民工、企業、政府多方受益的醫保運作模式，在減輕政府負擔的同時，強化了農民工權益保障的社會責任。
醫保費用控制辦法范文5
【關鍵詞】醫療保險費用，財務結算，問題分析
一、市級醫院醫保費用結算方面存在問題
1、計算機信息處理缺陷和出錯。目前各地醫保政策不全相同,醫院情況也有差異,加上軟件開發商眾多,層次、口徑不一,導致HIS和醫保信息系統不成熟不配套,給醫保費用結算帶來許多問題，如醫保系統開發人員對醫保費用結算上有關支付比例和計算的誤解,造成有關支付項目金額成倍遞增,被迫將相關參保人員列入“黑名單”等待修改,使想看病的人看不了病,要出院的人出不了院;又如醫院的醫保信息不能及時上傳醫保中心,原因是出院掛賬的醫保病人和截止時間不一致等。
2、市級醫院會計賬目混亂賬簿中不能準確地反映出市醫保處欠醫院的金額，經與醫保處核對，發現如下問題：市醫保處在撥付統籌金時，首先要從醫院實際墊付的統籌金中扣除審核的不合理費用（此款被醫保處扣除，不再返還），再扣留一定定額的超支款（也可能定額獎勵款）及10%的統籌金、保證金后（此部分款項由市醫保處年終對醫保定點醫院按一定的指標和標準考核之后，根據考核得分予以返還），將余額撥付給醫院，而醫院在進行會計處理時，恰恰沒有將不合理費用及扣留的定額超支款扣除，而是按實際發生的費用記賬，于是虛增了醫療欠款金額，同時也虛增了收入。
3、市級醫院財務人員素質有待提高。從醫院財務人員現狀看,部分財務人員法制觀念淡薄，甚至有些醫院領導、財會人員對經濟發展形勢認識不清，另外會計人員知識老化,不熟悉新的財會制度,缺乏管理會計和計算機知識，費用意識、憂患意識也比較淡薄。
4、醫?；鸬挠邢扌耘c醫療服務的無限性的矛盾。醫保支付預算經費總額是以上一年度醫保正常繳費收入為基數，加上7.5%的增長率后確定的，資金是有限的，而醫療服務是一種被動與主動相結合的消費行為。在市場經濟下，醫院是一個利益主體，所做的一切都是為了使自己的利益最大化。醫院為了生存與發展，為了獲得更多的醫保經費，往往誘導職工多做檢查、多開藥、多做治療，提供過度的醫療服務。另一方面，職工門急診一旦進入共付段，自負比例是固定的，且沒有最高支付限額，因此沒有約束機制。有些職工自己點名開藥，甚至今天上這家醫院開藥，明天上那家醫院開藥，甚至將藥出售給藥販子以謀取私利，從而造成醫療費用不合理上升。而醫?；鹗怯邢薜?，特別是2005年醫保機構對費用增長速度快、超預算指標比例高的醫院采取緩付、督查等辦法遏制醫療費用不合理上升，醫院為了完成醫保指標數，降低均次費用，繼而又采取限制藥物品種、限制處方用量、分解處方、分解住院等變相推諉病人的方法，使醫患矛盾日益突出。
5、冒卡就醫引發的醫療費上升。一方面，老年職工就醫多有家屬陪同，掛號、付費一般都由家屬排隊代勞，因此醫院掛號、收費處一般都很難做到核對社?？ㄉ系恼掌t生診治時一般也只看就醫記錄冊，很難做到核對社?？ㄕ掌涣硪环矫妫T急診醫保進入共付段后，其自負比例是固定的，沒有約束機制，因此容易造成無醫保者借有社?？ǖ木驮\，在職者借退休的社保卡就診，甚至出現一張社保卡全家享用的現象。致使醫?；鸪惺芰顺摵傻馁M用負擔，造成醫療費用不合理上升。
二、市級醫院保費結算存在的問題對策分析
1、提高醫院財務人員綜合素質。建立了科學的會計管理制度和管理方法，還要提高會計人員的素質，只有這樣才能保證制度的實行。隨著經濟全球化和信息網絡話的發展，醫院已經已經從原來的純福利事業型單位走向了市場化的方向，這就對會計工作提出了更高的要求。要求醫院的會計人員首先要轉變傳統的記賬型會計為管理會計，從事會計工作的人員要能熟練的應用現代化設備進行會計信息的處理，同時，還要有開闊的思路、敏捷的判斷力和反應力等來應對瞬息萬變的外部情況。所以，我們要注重對醫院會計人員的教育和培訓工作，提升會計人員的業務素質和其他素質。對于金融、計算機等知識，都要求會計人員能熟練掌握，以此來適應新形勢下，對會計人員提出的新要求，從而使其有能力對未來經濟發展變化作出迅速反應，提高會計工作效率，適應國家衛生經濟政策及醫療服務行業經營的內外部環境變化，適應醫療機構體制改革的需要。
2、抑制醫療保險費用的不合理上升。進一步拉開市級醫院門急診共付段的自負比例，拉開住院起付標準，引導相對穩定的就醫流向。使職工小病就近治療，大病、重病、疑難病流向三級醫院，防止小病大治等醫療資源的浪費，促使職工就醫相對穩定。科學控制醫療費用，合理引導分流病人，制定嚴格的考核管理辦法。醫保核定各醫院的總量，除了根據上一年度各醫院醫保總費用、均次費、人次、復診率外，還應把醫保每月平均人數作為參數指標，因為人次可以人為分解，而每月人數是相對固定的，每月人數在一定程度上反映該醫院服務量范圍的大小，年終清算可根據考核的醫保指標、監督檢查的結果分段分攤，以抑制醫療費用的不合理上升。
3、市級醫院要安裝現代化財務處理軟件。我國的醫療體制改革正在向縱深方向發展，作為這項改革的主體醫院面臨著挑戰。在醫院管理中，經濟管理與醫院職工利益息息相關，占有較大比重。為使醫院的經濟管理更加科學、規范、醫院財務要實現電算化，這也要求醫院安裝現代化的財務軟件。由于科技發展，很多科技公司應運而生，財務軟件種類繁多，有些公司開發的軟件根本不適合醫院財務核算的要求，這需醫院購置符合醫院發展需要的財務軟件。
4、防止冒卡頂替。嚴把“入口關”首先,醫保人員就診時,接診醫師必須認真核實就診人員身份。需住院治療時,病種須符合醫保規定的診療項目?；颊呷朐汉?醫保辦公室人員經常到科室調查、了解情況,有效地杜絕了違規現象。2年來,我院已收治80 0多名醫?；颊?未發現違反政策現象。其次,辦理住院手續時,必須準確錄入患者信息,如姓名、年齡、性別、身份證號、住院次數等,避免在費用結算時出現問題。同時,要嚴格核實住院患者是否已繳納醫?；?如醫?？ㄌ崾疽亚焚M或出現卡被封鎖現象,及時與社會保險(以下簡稱社保)中心核實,防止出現“黑名單”及醫保基金被套取的現象。
5、防止醫?；鸬牡臑E用，建立合理的醫保費用會計賬目。嚴格執行《會計法》和《會計基礎上作規范》，依法建帳、算帳和記帳?！稌嫹ā泛汀稌嫽A工作規范》是會計工作必須要遵守的兩項法律法規。它們對會計的日?；A工作給予了詳細、具體的規定，是會計工作人員記賬、算賬、報帳的重要依據。所以，醫院要認真落實會計相關法律法規的執行和落實工作，使廣大財務人員能夠積極學法、認真執行，扎扎實實地依照法律法規的相關規定做好會計工作，杜絕各種不良行為的出現。會計工作承擔著處理各種利益關系和經濟關系的使命，是各種利益關系人關注的重點。一些單位和個人為了謀求不正當利益，便唆使會計人員編造虛假的賬目，致使會計信息失真，這些行為嚴重損害了國家利益和集體利益，對國家的宏觀調控和市場經濟的發展都產生了不利的影響。為此，我們應當完善會計工作的監督制度和會計工作的審計工作，把單位內部的會計計監督、國家監督及社會審計三者有效地結合起來，確保會計工作的真實、準確。
參考文獻：
[1]羅國利，談醫療保險費用在醫院財務結算中帳務處理.
醫保費用控制辦法范文6
醫?；鹂沙掷m性較差
中國財政部部長樓繼偉――
目前社會保障制度設計和運行還存在一些深層次的矛盾和問題，風險隱患不容忽視。首要的突出表現是，社會保險制度沒有體現精算平衡原則，政府、企業、個人以及中央和地方之間責任分擔機制不合理，收入保障和提供醫療衛生等公共服務的職責過度向政府集中。所以要改革醫療保險制度，建立合理分擔、可持續的醫?；I資機制，研究實行職工醫保退休人員繳費政策，建立與籌資水平相適應的醫保待遇調整機制。
繳納醫保的費用要考核劃分
中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南――
未來中國老年人越來越多，只讓年輕人來全部負擔老年人的醫療費用是不可持續的，退休人員可以交一部分費用，但必須劃定收入水平，對于低收入者應該進行減免。
退休人員繳費有困難
中山大學社會保障研究中心主任申曙光――
目前來說，企業和個人的繳費壓力太大，迫切需要改革，但實行職工醫保退休人員繳費制度是“下錯藥”。老年人用了大部分醫保基金是事實，但老年人只有退休金，沒有更多的收入，要繳費有困難。所以應該通過其他途徑解決醫保基金收支壓力的問題，比如建立老年人醫療保障制度，而不是實行退休人員繳費。此外，還需要配套其他醫保改革，比如延長最低繳費年限。
與社保法制度“逆向而行”
中國人民大學教授鄭功成――
我國《社會保險法》規定，參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇;未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限。但此次醫保制度的改革卻與社保法中的規定產生相悖。
加強醫療服務治理才能真正控制收支平衡
清華大學就業與社會保障研究中心主任楊燕綏――
分地區來看，廣東等沿海地區勞動力流入省份醫保基金結余較多，一些中西部地區醫保統籌基金已面臨收不抵支的風險。但基本醫療保險基金的結余是一個假象，按照人社部規定的支付安全標準，現在的基本醫療保險基金結余處在“黃燈區”里面。要保證醫?；鸬氖罩胶?，讓退休職工繳納一部分醫療保險費只是辦法之一，控制欺詐基金和大處方現象，把有限的醫保基金用到合理的醫療上，這是最根本的。
加重了退休人員的生活負擔
新浪網友“激揚文言”――
同樣住院，機關事業單位的費用，不僅可以100%報銷，而且還享受補助費，住一次院個人不花一分錢，還可以賺錢。而企業職工卻要不斷地壓縮報銷比例，多少人得病因掏不起錢而回家。醫院方為了多收費過度檢驗、過度治療已極為普遍。開源可考慮，但不要從最弱勢的退休人員身上再繳收醫保了，多多考慮怎么加強管理、怎么節流才是正道。
退休職工繳納醫保費得不償失
知乎網友“九月風”――
如果強行要7200萬退休人員交醫保費，真有點得不償失，得到了為數不多的錢，卻失去了民心，“老有所養、老有所醫”成為了一句空頭口號，國家真的需要三思而后行。而且退休人員基本是上個世紀的人，過去吃了不少苦，晚年很希望能得到安定、簡樸而平靜的生活，但現在醫藥費奇高，報銷管控不嚴，浪費很大，國家和政府應在這方面多下功夫。
去除醫療特權，讓民眾真正分享改革紅利
