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醫保定點機構管理制度范文1
一、扎實推進五項改革
一是推進醫療保險管理體制改革。按照“統一管理、分類核算、全市統籌”的基本思路，進一步整合和理順基本醫療保險、新農合結算經辦機構，力爭全市實現職工醫保、居民醫保、新農合統一結算經辦機構，最大限度方便群眾，提高工作效率，降低運行成本，提高基金使用效益。二是推進醫療保險付費方式改革。在職工醫保、居民醫保及新農合全面推行醫保付費方式改革。按照“醫保經辦機構、定點醫療機構雙方共管，風險共擔”的原則，住院醫療費用結算采用"次均定額預付、部分單病種付費、差額后付、指標考核、稽核管理"的結算辦法，次均定額預付后，經年底指標考核計算后，根據統籌基金支付能力支付差額部分。三是推進普通門診統籌改革。完善門診就醫補償政策，減輕參保人員普通門診醫療費用負擔，降低住院率，城鎮職工普通門診統籌起付線為1200元，1200元到3000元部分由統籌基金按規定標準支付。城鎮居民門診統籌與新型農村合作醫療門診統籌接軌，不設起付線，每人年封頂線400元。四是推進醫保周轉金撥付制度改革。市、縣兩級醫療保險經辦機構以各定點醫療機構上年度撥付住院統籌基金的月平均額為基數，預撥一個季度的資金為周轉金，緩解定點醫院資金周轉壓力。五是推進醫保舉報獎勵制度改革。市、縣兩級財政部門設立舉報獎勵資金，鼓勵單位和個人對定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員的醫療保險違規行為進行舉報，經查實后予以獎勵。
二、嚴格強化五項管理
醫保定點機構管理制度范文2
1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫療保險制度的國家。目前，德國醫療保險結算，門診采用總額預算下的點數法，本質上屬于總額預算下的按項目付費的一種特殊形式。點數實際上是采用相對價值的概念確定的一種收費標準，每個門診服務項目的點數由聯邦醫保基金協會與醫師協會協商談判確定。目前采取總額預算下的混合支付辦法，包括按服務項目付費、按人頭付費和特殊服務項目定額付費三種方式。住院費用采取按床日付費制度，1995年后實行總額預算下的多種支付方式的組合。對藥品費用的結算，按藥品目錄和藥品參考價，實行總額預算的風險分擔辦法，超出15％的醫師必須接受專門審核并負賠償責任，超出25％的醫師將自動承擔賠償責任，甚至被取消醫保醫師資格。仔細研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優缺點，關鍵是針對不同的醫療服務項目尋求相適應的支付方式，實現多元化組合，并根據實際不斷調整完善，不斷提高醫療資源利用效率。
2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預付費用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標準（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫院費用資料，算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫院。這一體系為467診斷相關組設立城市醫院與農村醫院兩個不同的預付率。如果醫院的成本高于政府支付的固定費率，醫院則營利，否則就虧損。為此，各醫院采取各種措施防止虧損，如加強內部會計預算管理，提高醫護人員費用意識，促使醫生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關，導致醫療費用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫療保險，應汲取其教訓。
二、主要付費方式簡介
1.按項目結算。是一種最古老的醫療費用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫療服務時，按服務項目的價格計算費用，然后由醫保經辦機構向病人或醫院提供費用補償。按項目付費下，所償付的費用數額取決于各服務項目的單價及實際服務量。其優點是符合市場常規，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調動醫生積極性，有利于醫學科技進步；鼓勵提供全面優質服務，容易令參保人員滿意；經辦機構易于獲得大量醫療和管理信息。缺點是容易刺激過度醫療和大型檢查，費用難以控制；需要進行逐項審核，工作量大。管理重點是嚴格管理，放大扣款。
2.按病種結算。指將疾病診斷作為確定付費標準的標識，把醫療機構對每個病人提供的醫療服務過程作為一個產出，對疾病診斷下的整體產出確定一個統一的費用支付標準。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優點是鼓勵醫療機構加強醫療服務質量，提高診療水平；促進醫院加強成本核算；促進醫保經辦機構和醫療機構的標準化建設。缺點在于管理難度大、成本高；容易造成誘導住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。
3.按人頭結算。指醫保經辦機構同定點醫療機構或醫生協商并簽訂合同，按照在一定時期內確定的額度及其服務的參保人員數量支付費用，定點醫療機構或醫生負責向服務人群提供合同規定范圍內的醫療服務。適用于基層衛生社區健全和服務對象明確的地區。優點是可刺激醫療機構通過降低成本擴大收益，促進疾病預防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點是容易造成推諉病人、服務不足、服務質量下降。因此，必須引入競爭機制，允許參保人員定期重選定點醫療機構來減少負面影響。
4.總額預付。指由醫保經辦機構單方面或通過與醫療機構協商，來確定醫療機構在一定時期內醫療服務費用的總額預算，醫療機構向參保人員提供規定的醫療服務，并相對自主地確定預算款的使用。這種付費方式需要醫保經辦機構對醫療機構提供的服務量有高度的控制權。優點是基金支付可控，防止基金風險，并可避免其他付費方式存在的弊端。缺點是要求管理者要有高超的管理藝術，可能誘導醫療機構不合理減少醫療服務，弱化市場作用，影響醫療機構運行效率。短期內，醫療機構可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫療機構又會有所收斂，以期獲得下一年度的預付額度。
5.按服務單元結算。指將醫療機構提供一系列醫療服務按一個特定的參數劃分為若干服務單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據預算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務單元的費用支付標準，按照醫療機構提供服務單元數量進行付費。該辦法往往用于門診定額付費和住院定額付費。6.包干使用。指按照預算額度確定參保人員的醫療保險待遇標準，在規定時間按照簽約人數一次性支付給定點醫療機構或參保個人，定額包干使用。
7.其他付費方式。如DRGs付費等。
三、總額控制下的費用結算
1.建立基金預算管理制度。完善醫?；鹗罩ьA算管理制度，在編制醫保收入預算的基礎上強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算管理相結合。
2.合理確定定額指標。要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以醫保年度基金預算為基礎，在扣除一次性預繳、異地就醫、離休人員和定點零售藥店等費用，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫保基金支付的年度總額控制目標。
3.細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫療機構提供服務情況和實際醫療費用發生情況為基礎，將年度總額控制目標按照定點醫療機構的級別、類別、服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區分門診、住院等費用細化落實到各定點醫療機構。指標要向基層傾斜，以適應分級醫療服務體系建設和基層與醫院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫格局的形成。
4.費用撥付、結算與指標調整。醫保經辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，預留10％左右的質量保證金和適當年終清算調劑金后，將總額控制指標分解到每個月份，按照服務協議約定按時足額結算，確保定點醫療機構醫療服務正常運行。對未超過總額控制指標的醫療費用，醫保經辦機構應根據協議按時足額撥付；超過總額控制指標的醫療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫保經辦機構可以按總額控制指標設定資金，按協議約定向定點醫療機構預付，以緩解其資金運轉壓力。對在改革過程中醫療機構有效工作量或費用構成等發生較大變動的，經辦機構可根據實際，在年中對定點醫療機構總額控制指標進行調整，做到科學管理。
5.注重溝通與協商。經辦機構要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫保經辦機構和定點醫療機構之間有效溝通協商的機制，在分解總額控制目標時，應廣泛征求定點醫療機構和參保人員代表的意見。
6.建立激勵約束機制。按照“結余獎勵、超支分擔”的原則，合理確定醫保基金和定點醫療機構對于結余資金與超支費用的分擔比例，以充分調動定點醫療機構對控制醫療費用的積極性。建立費用超支主要由定點醫療機構合理分擔，結余資金主要用于合理獎勵定點醫療機構的機制。對超過總額的醫療機構，應分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進管理。醫保經辦機構可視基金預算執行情況，對定點醫療機構合理超支部分給予補償。
7.推進付費方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續探索完善按人頭、按病種等付費方式，不斷提高付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。
四、當前形勢下的定點醫院監管
（一）建立完善管理機制
1.細化定點服務協議，突出協議的效能。要將總額控制管理內容納入定點服務協議，并根據總額控制管理要求調整完善協議內容。要針對總額控制后可能出現的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協議考核指標體系，并加強管理。
2.建立有效查房制度。要配備專業技術人員組成稽查小組，定期、不定期進行稽查，節假日堅持稽查。稽查時要做到“三看”“五問”“三對照”?！叭础奔纯床T、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫療服務，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別?；榻Y束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進行處理的依據，也作為年終考核的重要依據。
3.建立定點醫院分級管理制度。對違規少、配合好的醫院，提高預付資金比例和標準，解決醫院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數量，簡化費用審核程序。
4.建立定點醫院退出制度。對反復出現嚴重違規或騙取醫療保險基金支出的定點醫院，根據《社會保險法》的規定，可取消其定點資格，若干年內不得重新申請，情節嚴重的，移交司法部門處理。
5.建立醫療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點難點問題要多向專家請教，提高管理的科學性，避免與醫療機構發生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫保經辦機構作為“第三方付費”的主體，要發揮好制約監督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫用材料進行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫用材料進行限價。7.建立集團購買及談判制度。利用集團購買的優勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點醫院治療，價格馬上大幅下降。公務員健康體檢通過團購談判，500元的常規體檢價格降為150元。
（二）明確醫療監管重點
1.嚴格部門入院標準。按照國家衛生部門制定的出入院標準，收治參保人員，嚴格執行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人，違規者視情節核減住院人次。
2.合理計算住院人次。住院24小時以內者，不計入住院人次；醫療費用未達到起付線者，不計入住院人次，若發生搶救費用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。
3.嚴禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構偽造醫療文書的行為。分解住院是指人為將應一次連續住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。
4.嚴禁串換上傳。串換上傳是指信息系統上傳的藥品或診療項目與實際不符的行為。違規者給予2~5倍罰款。5.嚴禁誘導住院。誘導住院是指擅自減少統籌基金起付標準或以現金返還等方式誘導參保人員住院的行為。違規者視情節核減住院人次。
6.嚴格限制外購藥。必需外購藥品的，應經審批；符合程序的外購藥品由統籌基金按規定支付，納入該院統籌應支付總額。
7.嚴格執行轉診轉院制度。轉診率不得超過正常就診人次數的比率，被醫療保險專家委員會認定為違規轉院者，按規定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。
8.充分發揮信息網絡系統的作用。要學會利用先進網絡信息系統，實時監測醫療動態，及時對重要指標進行縱向、橫向統計分析，做到精確管理，并對領導決策提供科學依據。
9.進行滿意度調查。經常性對病人進行醫院服務質量調查，掌握定點醫療機構服務水平。付費方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護參保人員的合法權益。調查結果作為年度考核的重要依據之一。
（三）注意用具體數據進行管理要每月統計各醫院各科室醫療費用情況，還要了解全國全省的統計數據。對各醫院進行縱向比較，對同級同類醫院進行橫向比較，從比較中發現問題，從而指導管理和協商談判。根據醫院人均費用執行情況和不同醫院相同科室人均醫療費的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫院實行病歷免審、少審，并減少查房次數。對管理差的醫院以及人均費用偏高的科室實行病歷全審、嚴審，并加大查房力度和密度。全年平衡結算后，對管理好、不超過協議定額及人均費用顯著下降的醫院，在進行年度考核和返還質量保證金時予以傾斜，并實行總額預付，幫助醫院解決資金周轉問題。在日常管理中，對定額指標超標高出定額的醫院及時通報提醒；對連續居高不下的醫院，召集院長、主管院長、醫保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標的落實。
（四）善于用法律法規進行管理要熟練運用《社會保險》等法律法規進行管理，有法必依，執法必嚴，讓違法違規行為受到應有的處罰。還要學會運用衛生部門的行業規范來進行監管。例如《全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標》規定，醫療機構臨床應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數的20％，冠心病介入治療患者植入支架數超過3個，須經本機構心臟外科醫師會診同意后方可實施。我們經辦機構完全可以以此為依據進行病歷審核，要求醫院予以落實，從而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.醫院踴躍參加改革試點。新的付費方式辦法出臺后，因后付制改為預付制解決了醫院資金周轉困難的問題，也充分尊重醫務人員的技術勞動，引導收入與服務掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費刺激醫療費用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機制得到定點醫院的支持，南陽市九家三級醫院和部分二級醫院與醫保中心簽訂了“定額預付管理協議”。
醫保定點機構管理制度范文3
組織實施城鎮居民基本醫療保險，是我市在建立城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度之后又一重大舉措，是改善民生的重要任務，是醫療保障制度建設和完善社會保障體系的重要組成部分，也是落實科學發展觀和構建社會主義和諧社會的基本要求。
一、我市城鎮居民基本醫療保險政策的主要特點
（一）實行個人繳費和政府補助相結合。成人居民籌資標準為每人每年350元，其中，政府補助120元，個人繳納230元。對于低保對象、重度殘疾人、低收入家庭及60周歲以上的老年人，政府補助240元，個人繳納110元。
學生兒童籌資標準為每人每年140元，其中，政府補助120元，家庭繳納20元。對屬于低保對象的或重度殘疾的學生兒童，政府全額補助。
（二）參保范圍廣，非保定市城鎮戶籍在校學生可參保。保定市醫療保險統籌區域內的以下三類人員可參加城鎮居民基本醫療保險：成人居民，是指18周歲以上的非從業居民，包括處于勞動年齡段內而不能就業的、持有“城市居民社會保障金領取證”或《中華人民共和國殘疾人證》的居民；學生兒童，是指未滿18周歲的城鎮居民，包括學齡前兒童、中小學階段學生（含中專、職校、技校）及未滿18周歲的其他非在校居民；大學生，是指本市境內根據國家規定批準設立并實施高等學歷教育的各類院校招收的在校全日制普通本、?？茖W生以及非在職研究生。
在校學生以學籍為準，不受戶籍限制，這在一定程度上減少了外來務工人員因子女疾病帶來的經濟風險。
（三）參保便捷，繳費方式靈活。居民以家庭為單位到所在的社區居委會辦理參保登記，只需填寫《保定市城鎮居民基本醫療保險參保登記表》，并提供戶口本、身份證和一寸照片，由社區醫保專管員審核后錄入到醫保中心統一下發的城鎮居民醫保軟件中即可。醫保中心通過銀行為所有參保居民免費制作信用卡，參保居民在銀行營業網點將本人應繳醫保費存入卡中，減少廣大參保居民排隊繳費之苦。
所有學生以學校為單位參保，由學校醫保專管員將參保學生基本信息錄入到信息采集軟件，將學生所繳醫保費繳至銀行指定帳戶即可。
（四）正確引導居民就醫，合理利用醫療資源。針對我市二級、三級醫療機構病人多，床位緊，而部分一級社區衛生服務機構閑置的實際情況，為了廣大參保居民就近就醫、方便就醫和減少就醫成本，首先，實行定點醫療機構首診制和雙向轉診制。參保人員看病就醫時，首先到定點的社區衛生服務機構診治（突發疾病搶救除外），因病情需要轉診轉院，經定點社區衛生服務機構提出轉診轉院意見，報市醫療保險經辦機構審批后可轉往上一級別的醫療機構，參保人員在上級醫療機構治療后病情平穩，可轉回社區衛生服務機構接受后續治療，有效降低了參保人員的醫療費用。其次，明確不同的住院起付標準和報銷比例。暫行辦法還規定，成人居民住院在三級醫療機構起付標準為900元，二級醫療機構500元，一級醫療機構200元。學生兒童在三級醫療機構住院起付標準為500元，二級醫療機構300元，一級及以下醫療機構100元。起付線以上的醫療費用，統籌基金分別按50%、60%、70%的比例支付。通過不同的住院起付標準和報銷比例，正確引導參保居民就醫，合理利用醫療資源。
（五）建立大額補充醫療保險制度，提高醫療保障水平。在實行城鎮居民基本醫療保險制度的基礎上，再按成人居民每人每年50元、學生兒童每人每年20元的標準建立城鎮居民大額補充醫療保險。大額補充醫療保險費與城鎮居民基本醫療保險費同時繳納，由醫保經辦機構委托商業保險公司管理，使參保居民每年最高支付限額成人居民達到10萬元，學生兒童達到13萬元。
（六）建立門診統籌管理制度，解決門診看病問題。城鎮居民醫療保險將高血壓Ⅲ期、中期以上糖尿病、冠心病、腦血管后遺癥、尿毒癥、結核病等19種常見和多發慢性病門診醫療費用納入報銷范圍，以提高參保居民的醫療保障水平。
另外，2011年度在校大學生建立普通門診醫療統籌制度，醫?；鸢凑彰可磕?0元標準撥付到高校包干使用，各高校校醫院經考查合格后，可承擔該高校大學生的醫療服務工作，學生患病后到校醫院就診，只要出示醫保證和醫?？纯蓪崿F即時報銷，既方便又省時，較好的解決了在校大學生的門診看病問題。
（七）統籌協調，完善組織管理。暫行辦法規定，各級勞動保障行政部門負責城鎮居民基本醫療保險的管理和組織實施工作。醫療保險經辦機構具體經辦城鎮居民基本醫療保險業務，依照法規和政策收支、管理和運營基本醫療保險基金；財政部門要積極主動地做好財政補助基金的安排、撥付和基金監管工作；審計部門要定期對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計；衛生部門要合理布局城鎮社區衛生服務機構，加大對醫療服務機構的監督管理，為城鎮居民提供質優價廉的醫療服務；食品藥品監督部門要加強對城鎮居民醫療保險定點醫療機構、藥品零售企業藥品和醫療器械產品質量監管；教育部門要做好在校學生參保宣傳，協助做好參保登記、繳費工作；公安部門要配合開展城鎮居民調查工作，負責參保人員常住戶口地的確認；民政部門負責城鎮低保對象及低收入家庭人員的身份認定。三年來，通過各部門密切協同配合，我市城鎮居民基本醫療保險工作順利發展，取得了巨大成績。
二、城鎮居民醫療保險保險制度的幾點建議
（一）建立城鄉一體化的基本醫療保障體系。目前，保定市城鎮居民醫療保險和新農合分別隸屬于社會保障部門和衛生部門，城鎮居民醫療保險統籌區域為市本級及四個所轄行政區，由保定市醫療保險基金管理中心經辦，而四個行政區的新農合由各區的新農合辦公室經辦。由于這兩項制度分屬不同的部門管理，雖然都建立了網絡平臺，但制度之間缺乏銜接和協調，網絡不能互聯，資源不能共享，兩個參保群體間因待遇攀比、重復參保，出現財政重復補貼和社會資源的浪費現象。另外，隨著城鎮化的飛速發展，農村居民和城鎮居民都是居住在一起，并無決然的區別，農村居民大部分都不再從事單純的農業活動，或者就已無田可耕，而與城鎮居民一樣，在企業或公司上班，或從事商業活動。從2009年至2011年，大批城中村居民開始參加城鎮居民醫療保險，并且每年以300%的比例增加。應借鑒其他省市（如杭州市、長沙市等）成功經驗，建立城鄉一體化的基本醫療保障體系。
（二）建立多檔次的繳費標準和待遇水平。盡管城鎮居民醫保較好的減輕了參保人的經濟負擔，但由于居民收入差異和參保意愿的不同，合理設置不同檔次的籌資標準和待遇水平，借鑒商業保險靈活多樣的運行模式，以滿足不同層次參保居民的需求，縮小城鎮居民醫療保險與職工醫療保險待遇間的差別。
（三）提高財政補助標準和支付比例。即將實施的《社會保險法》第二十五條規定，城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。這意味著城鎮居民殊群體將得到更好的保障，財政將大幅提高補助標準。國務院辦公廳關于《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》指出，全面提升基本醫療保障水平，增強保障能力，進一步提高籌資標準，政府對城鎮居民醫保補助標準提高到每人每年200元，城鎮居民住院費用支付比例力爭達到70%以上，最高支付限額達到當地職工年平均工資6倍以上。隨著經濟的飛速發展，城鎮居民在一級醫療機構報銷比例將得到大幅提高，并且可借鑒新農合二次報銷的經驗，減輕就醫居民的經濟負擔。
參考文獻：
[1]國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見.國發[2007]20號.
[2]河北省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見.冀政[2007]99號.
[3]保定市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法.保市政[2008]106號.
[4]國務院辦公廳關于《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》.
醫保定點機構管理制度范文4
【關鍵詞】醫療保險管理；信息化技術；應用
醫保定點醫院、醫療保險中心與分中心是醫療保險管理體系當中的重要組成部分，在醫療制度不斷改革的背景下，不斷完善了醫保定點醫院醫保政策。必須要強化醫療保險管理工作，積極地貫徹落實醫保的制度，才能夠為參保人員提供所需的服務。因為醫院與醫療保險機構所追求的根本利益是相同的，所以，為了更好地促進雙方的發展，就應該形成共贏的局面，并保證合作關系的長期性。因此，就需要充分利用信息化技術來開展醫療保險管理工作，不斷創新管理的模式，這樣不僅能夠規范醫療保險工作，同時，還能夠更好地落實醫療保險制度。
1信息化技術在醫療保險管理工作中的應用
1.1增強管理效果
對醫療保險管理予以強化的主要目的就是為了更好地提升醫保管理工作的效率，節省醫療費用。在醫保管理工作中充分利用信息化技術，不僅能夠構建費用控制的系統，而且還可以對統計數據進行詳細地分析，對評價指標進行對比，進而真實地反映出醫療服務的水平，有效地控制醫療費用[1]。由此可見，需要充分考慮到醫院實際的情況，科學合理地采用管理方式，加大監督與控制的力度，對于醫療費用進行嚴格地控制。而在管理工作開展的過程當中，若某科室醫療費用出現超標的情況，需要進行提醒，并且嚴格按照醫療保險管理制度的規定，對醫療保險的指標進行詳細地分析，對超標的科室予以處罰。在每年的年末，需要向領導匯報醫院各項指標的實際落實情況，將其作為具體的根據，進而更好地制定出下一年的工作規劃，擬定出醫保指標協議，并且同科室負責人一起完成簽訂的工作。而在管理中，信息化技術是十分重要的，所以，要想更好地開展醫保管理工作，就一定要加強信息化管理手段的使用。
1.2增強監控的力度
醫院是盈利性機構，所以，要想獲取理想的經濟效益，必須要不斷強化監控的力度，對于保險費用進行嚴格地核實。部分醫院所使用的是刷卡結算的方式，所以，監控的力度不大[2]。而在醫療保險管理中，受到人為因素的影響，管理問題經常出現。通過信息化手段的運用，能夠充分利用計算機來對違規操作進行監控，這樣一來，不僅能夠對醫生工作的態度進行監督，同時還能夠避免違規操作出現的幾率，使得醫療保險的管理效果不斷提升。
1.3合理地細化管理工作
通過使用信息化技術開展醫療保險管理工作，能夠更好地細化管理工作，保證工作的具體性。其中，醫保管理部門需要對醫療保險操作的流程進行深入地了解，并且針對醫院的醫保管理情況有效地提出具體的優化措施。如果醫院已經具備醫療保險管理系統，但是，只是對各個科室的藥品占據比重和次均費用進行了相應的分析，并且具體至各科室。然而，實際的管理方式卻相對粗獷，仍然難以發揮管理系統的重要作用，而是根據醫院指標來開展醫保的調控工作，導致指標的細化程度不夠[3]。所以，應該創建出三級管理體系，并且使用細化管理模式，積極地樹立全新的管理理念，對醫保指標進行細化，嚴格考核量化指標，并利用分級對比的方式，對各個指標進行反復地對比，如果存在異常的情況，則需要及時提醒，降低管理問題出現的幾率。
2有效提升醫療保險管理工作的具體途徑
2.1重視醫療保險管理監督工作的重要性
患者在醫院治療的過程中，需要不斷強化監控工作的力度，對于醫生用藥以及治療合理性進行全面地監督，防止拒付現象的發生。而在醫療保險管理的過程中，需要利用計算機系統，對單病種的執行情況進行有效地監控，確保醫生對單病種政策的了解，進而選擇出最佳的結算方法，避免因為結算不合理出現患者拒付現象的發生[4]。另外，醫保部門需要對單病種政策予以相應的了解，并且充分利用信息技術來制作出電子模塊，納入到電子病歷的內容當中，使醫生能夠對政策內容與結算的方式進行充分地了解，避免拒付情況的出現。在每年年末，還應該統計醫院最常用的藥品，如果有藥品同比增長超出了50%，那么就應該予以重點地審核，使醫院用藥更加合理。
2.2建立健全信息管理體制
第一，充分考慮醫療保險政策，并使用信息化技術合理地制定出開藥限制，積極貫徹并落實，明文禁止同規定內容不吻合的行為出現[5]。同時，還應該向醫保管理部門真實地反映出患者診治的狀況，并且對患者治療處方進行實時地監控，在對評價治療合理性進行審核的過程中，使得醫?；鸶影踩?。第二，積極創建信息化的病例管理體系，對患者醫療信息內容進行審核。第三，利用HIS系統，并在信息化管理方式的幫助下，對影像報告進行嚴格地審核，保質保量地完成檢驗查詢的工作，并對審核流程予以優化，確保審核工作效率的有效提升。在完成審核工作之后，還應該按照審核結果來開展二次加工，將市醫保的審核重點當作重要依據，合理地制定出全新審核標準。與此同時，還需要增強診療監管的力度，找出病例當中存在的不合理情況，并如實匯報給醫生，保證醫療處方更加合理，并使得醫保服務的質量得到提升。
2.3其他措施
要想更好地發揮信息化技術在醫保管理工作當中的重要作用，使得信息利用效率不斷提高，就應該構建資源共享平臺，使信息更加準確與完整，有效地改進并完善信息化的管理體制，提高數據保存工作的質量[6]。另外，還應該積極地開發管理軟件，保證信息化的管理系統實用性不斷增強，與此同時，還應該隨著醫保業務的發展對管理系統進行實時升級，進而更好地提高醫保管理工作的效率。
3結語
綜上所述，要想積極地提升醫療保險管理工作效率，就一定要充分利用信息化方法，對管理模式予以完善，構建出信息化的管理系統，使得管理制度更加合理。與此同時，還應該不斷加大監督管理的力度，保證管理要求的經濟貫徹和落實，更好地提升醫保管理的質量與水平。文章對信息化技術在醫保管理工作中的具體應用進行了分析，并提出了具體的完善措施，旨在更好地推動醫院醫保管理工作的開展。
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醫保定點機構管理制度范文5
登記備案，規范醫保醫師醫保服務行為
“小病大治”“大處方”“濫檢查”曾讓很多患者在飽受疾病折磨的同時還要為自己的錢袋子擔驚受怕。近日，廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳印發《廣西基本醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），對醫保醫師實行登記備案制度和積分制管理，以此約束定點醫療機構和醫保醫師的醫保服務行為，為建立和諧的醫、保、患關系提供了制度保障。
該辦法適用于廣西區域內在基本醫療保險定點醫療機構從事醫療保險服務的醫師管理。該辦法所稱醫保醫師，是指具有執業醫師（含執業助理醫師，下同）資格并經執業注冊、同時通過社會保險經辦機構登記備案、在定點醫療機構依法為基本醫療保險參保人員提供醫療服務的執業醫師（含持鄉村醫生證的村醫）。
《辦法》規定，社會保險經辦機構在與定點醫療機構簽訂服務協議時，定點醫療機構應將在本單位注冊執業醫師資格的醫務人員辦理醫保醫師的相關證明材料（由統籌地區社會保險經辦機構結合當地實際另行規定），報送所在地社會保險經辦機構登記備案。續簽服務協議時，定點醫療機構只需申報醫保醫師的增減變動情況。
建立醫保醫師管理信息庫，對醫保醫師實行編碼管理。社會保險經辦機構將準予登記備案的醫保醫師按照統一的編碼規則編碼后，錄入醫保醫師管理信息庫和醫療保險信息系統。
醫保醫師在提供醫療服務時，應憑本人操作編碼連同處方一并錄入所在定點醫療機構HIS系統，由系統對發生的醫療費用進行識別、審核及結算。
未經登記備案的醫師或被社會保險經辦機構暫停、停止醫保醫師醫保服務的醫師為參保人員提供醫療服務發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付（急診、急救除外）。
定點醫療機構應及時做好醫保醫師新增、退休、離崗、崗位變更、注銷等登記備案手續。
《辦法》規定，本行政區域內定點醫療機構醫保醫師醫保服務行為的考核、日常管理工作和綜合管理由統籌地區社會保險經辦機構負責。本縣（市）醫保醫師醫保服務行為的考核和日常管理工作由統籌地區所轄縣（市）社會保險經辦機構具體負責。這里的醫保醫師管理是指醫師具有為參保人員提供醫保服務的資格管理，而醫師的執業資格管理仍是由衛生計生行政部門負責。
積分管理，拉起醫保服務過程違規“紅線”
駕駛機動車違反禁令標志、禁止標線指示的記3分；違反道路交通信號燈通行的記6分；飲酒后駕駛機動車的記12分……對機動車駕駛人道路交通安全違法行為的積分制規定成為廣大駕駛員們頭上的“緊箍咒”，提醒他們時刻遵守交通法規，保證安全行駛。而新出臺的《廣西基本醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師管理暫行辦法》也明確對廣西醫保醫師實行12分制積分管理，為醫保服務過程中定點醫療機構和醫保醫師的行為拉起了“紅線”。
《辦法》規定醫保醫師醫療服務職責包括：熟悉基本醫療保險政策、業務，熟練掌握基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準，自覺履行定點服務協議。接診時應核對參保人員社會保障卡等有效證件基本信息，做到人、卡相符。診療時應清晰、準確、完整書寫門診病歷、處方、住院病歷等醫療文書。堅持因病施治的原則，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。不開大處方，不濫做檢查，不過度治療，不誘導病人消費，不降低醫療服務質量。堅持首診負責制、逐級轉診和雙向轉診制。不得推諉拒收危、重病人，不得無故讓參保人T提前或延遲出院。按照國際疾病分類（ICD-10）規范的疾病名稱填寫疾病診斷，不提供虛假醫療文書，不人為“診斷升級”。遵守基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準等政策規定，執行參保人員（或近親屬）知情同意制度和門診特殊慢性病病種、用藥及住院病人出院帶藥等規定。執行特殊檢查、特殊用藥、特殊材料、特殊治療的審核管理制度。遵守基本醫療保險的其他政策規定。
《辦法》涵蓋了幾乎所有可能出現的醫師違規行為，并且按輕重程度進行分類，計以相應的扣分分值。
醫保醫師有下列情形之一的，每次扣2分：診療時不核實患者身份，導致患者身份與社會保障卡不一致造成基金流失的；列開自費藥品、自費項目、高值醫用材料、高價乙類藥品、特殊檢查特殊治療項目不履行告知義務，被投訴證實的；不合理用藥、超適應癥用藥、單次開藥超過規定劑量的；串換醫囑及處方藥品、搭車開藥、病歷記載與收費不相符、分解收費、濫做檢查、重復檢查的；拒絕為參保人員開外配購藥處方的；門（急）診、出入院記錄不真實、不完整、不規范、就診配藥無病歷記錄或書寫不規范，無法辨認的；使用治療與診斷不相符的藥物；列開或提前列開門診特殊慢性病藥品超過規定劑量和天數的；出院帶藥超過規定的；不按照國際疾病分類（ICD-10）規范的疾病名稱填寫疾病診斷，人為“診斷升級”的；拒絕參加社會保險經辦機構舉辦的基本醫療保險政策學習培訓，故意曲解醫療保險政策，在參保人員中造成不良影響的；醫療服務態度惡劣造成社會不良影響被投訴的。
醫保醫師有下列情形之一的，根據不同嚴重程度每次扣4分或6分：查實不符合住院條件標準的；查實掛床住院的；查實分解住院的；查實拒收、推諉參保病人住院的；提供虛假證明材料為不符合條件的參保人員辦理門診特殊慢性病待遇的；將基本醫療保險乙、丙類醫藥費串換為甲類醫藥費結算的。
醫保醫師有下列情形之一的，每次扣12分：編造醫療文書、出具虛假醫療證明、辦理虛假住院等方式騙取醫療保險基金的；串通參保人員，將列開藥品兌換成現金或物品的；辦理冒名住院治療的；將不屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費串換為基本醫療保險支付范圍的；將讀卡機轉借給非醫保定點醫療機構、藥店使用的；故意曲解醫保政策和管理規定，挑唆參保人員上訪，造成惡劣影響的；允許非醫保醫師用自己名義開處方、醫囑的；被衛生計生行政部門暫停執業醫師資格6個月及以上的。
扣分處罰，醫保服務規范管理“動真格”
《辦法》還根據醫保醫師的違規積分情況規定了相應的處罰措施，這釋放出一個強烈的信號，社會保險經辦部門對醫保服務規范管理不是“走過場”，而是“動了真格”。自此，醫生行醫就好比機動車駕駛員持證上路一樣，如果違規就有可能被扣分甚至被吊銷“駕照”。這對定點醫療機構和醫保醫師規范醫保服務行為有很強的約束力。
《辦法》規定，社會保險經辦機構應當根據醫保醫師以下違規積分情況，通過與定點醫療機構簽訂年度服務協議進行相應處理：年度內扣2分的，給予警告，違規的醫療費用不予支付。年度內累扣4分的，暫停醫保醫師服務3個月，違規的醫療費用不予支付。年度內累計扣6分的，暫停醫保醫師服務6個月，違規的醫療費用不予支付。社會保險經辦機構應將年度內累計扣6分的初級、中級醫師名單抄送所在醫療機構和同級衛生計生行政部門，一年內不得參加專業技術資格考試；應將年度內累計扣6分的副高級醫師名單抄送所在同級人力資源社會保障部門，一年內不得參加專業技術資格評審。年度內累計扣12分的，停止醫保醫師服務2年，違規的醫療費用不予支付。社會保險經辦機構應將年度內累計扣12分的初級、中級醫師名單抄送所在醫療機構和同級衛生計生行政部門，兩年內不得參加專業技術資格考試；應將年度內累計扣12分的副高級醫師名單抄送所在同級人力資源社會保障部門，兩年內不得參加專業技術資格評審。
暫停、停止醫保醫師服務期滿，由本人向所在單位提出恢復醫保醫師服務申請，并報送所在地社會保險經辦機構登記備案。
醫保醫師發生的違規行為，經社會保險經辦機構核實后，以書面形式告知定點醫療機構，定點醫療機構應在2個工作日內告知違規醫師本人。
醫保醫師違規造成醫療保險基金損失的，由社會保險經辦機構負責追回；對于違規情節嚴重的，予以公布，并依法追究責任。
定點醫療機構被取消醫保醫師資格人數達到該醫療機構（科室）醫師總數30%的（醫療機構或科室在5人以下的，比例為50%），社會保險經辦機構可以暫停該科室醫療保險醫療服務資格或暫停該定點醫療機構服務協議。
醫保定點機構管理制度范文6
民營醫院是基本醫療衛生公共服務體系的一個重要組成部分。促進民營醫院的健康發展，是我國實施基層醫療衛生服務機構改革的重要內容之一，是實現讓人民群眾得實惠、讓醫務人員受鼓舞、讓醫療衛生事業得到發展目標的具體實踐。常州市自2000年以來，民營醫院正式起步，經過幾年的發展，形成了一定的規模，向人民群眾提供了多元化特色醫療衛生服務，在方便人民群眾就醫、滿足不同層次消費人群對醫療服務的需求方面發揮了積極的作用。但由于民營醫院起步較晚、政策扶持力度較弱、自身管理還不夠完善等原因，總體發展不盡如人意，還面臨種種困難和矛盾。為此，筆者通過對常州市民營醫院發展現狀及收費情況進行調查分析，旨在剖解我市民營醫院當前發展的瓶頸，從而找出如何立足價格職能、完善價格管理機制，促進民營醫院健康發展的對策。
1 常州市民營醫院發展的歷程與現狀
常州市民營醫院的發展起步于20世紀80年代中期，市區首家民營醫院――常州激光專科醫院正式成立于2000年,成為國內第一批900多家民營醫院之一，隨著醫療市場社會資本的逐漸準入，目前常州市市區民營醫院已達9家，占市區各級各類醫院總數的50%左右。這9家醫院分別是：常州蘭陵醫院、常州激光醫院、常州荔華醫院、常州瑞金醫院、常州仁愛醫院、常州華山醫院、常州博愛醫院、常州星明醫院和常州鼎武康復醫院。目前，9家民營醫院注冊資金6 018萬元，其中個人獨資3家，股份制6家，2010年期末9家固定資產已達2.5億元。市區9家民營醫院床位總數已達483張，占市區醫院總床位的8.8%；從業人數770人，占市區衛生從業人數的8.3%，其中，衛生技術人員476人，占市區衛生技術人員的6.1%。至此，民營醫院在我市醫療衛生服務行業已占一席之地，并對常州市有效解決看病難、方便人民群眾就醫以及提供專科門診特色醫療服務方面發揮了積極的作用。
2 常州市民營醫院服務運行情況及其特點
2.1 常州市民營醫院服務運行情況
至2010年底，9家民營醫院全部納入基本醫療保險定點單位，實現診療人次28.36萬人，其中，醫保就診刷卡2.174 5萬人次（門診2.112 9萬人次，住院616人次），占民營醫院總診療人次的7.6%；民營醫院總診療人次占市區醫院總診療人次的5%；平均門急診診療費用281元/人次（平均門診醫保結算刷卡費用149元/人次），其中藥費占比為39%，雖人均門急診費用與公立醫院持平，但藥費占比較公立醫院低17%；全年民營醫院收治入院病人僅為2 730人，占市區總入院診療病人的1.6%；平均病床使用率18%，入住病人平均住院8 d，住院費用4 020元（住院醫保結算刷卡費用3 103元/人次），較公立醫院人均住院費用低57%，但平均床日費用達527元，僅比公立醫院低29%。
2010年，9家民營醫院實現業務總收入7 906萬元，其中，醫療收入5 248萬元、占66%，藥品收入為2 551萬元、占32%；其中：門診收入6 653萬元、占84%，住院收入1 148萬元、占15%；這9家醫院的總收入中來自醫保結算的總額為506萬元（門診315萬元，住院191萬元），占總收入的6.8%。民營醫院業務總收入占市區醫院業務總收入的2.3%。民營醫院總支出8 079萬元，其中，醫療支出4 398萬元，占54%；藥品支出1 145萬元，占14%。9家民營醫院收支虧損累計173萬元，其中，達到收支總體基本平衡、略有結余的有3家，虧損的有6家；虧損主要集中反映在醫療服務上，而在藥品經營上全部體現為較高的盈利能力。影響民營醫院虧損是由于病人對民營醫院的診療技術水平認知度和信任度較低；國家對民營醫院的扶持政策比較弱或者說不夠到位；所交規費多、辦院成本高；醫療保險政策沒有全面對其開放等原因造成的。
2.2 常州市民營醫院醫療服務五大特點
2.2.1 找準市場立足點，以專科特色吸引病人
民營醫院為進入醫療市場，找準公立醫院的服務薄弱環節，以?？铺厣\療立足，并以設備、技術領先而贏得某一領域的市場。如：常州激光醫院的準分子激光治療近視、常州華山醫院的后路椎間盤鏡髓核摘除術、常州瑞金醫院的美容整形、常州仁愛醫院的不孕不育等。
2.2.2 服務對象多為新市民、自費病人
民營醫院自2010年起才納入醫保報銷定點單位，加上民營醫院的綜合診療水平不能與公立醫院相提并論，病人習慣選擇公立醫院就診，為此，決定了民營醫院的就診對象比較特殊，主要以新市民病人居多，并以自費病人為主。2010年9家民營醫院的自費病人占了92.4%。
2.2.3 以門診診療為主，住院病人稀少
民營醫院由于綜合診療水平不如公立醫院，本市病人一般首選公立醫院，小病等選擇民營醫院門診治療。民營醫院病房設置很少，且住院床位利用率普遍較低，有的甚至幾乎沒有住院病人，因此，以門診診療服務為主。2010年9家民營醫院診療總人次為28.36萬人，但門診病人就占了97%，而住院病人僅為3%。
2.2.4 醫療服務收費實行雙軌制
自2010年起，醫保定點單位部分醫保項目對民營醫院逐步開放，納入醫保定點單位后，民營醫院大都實行了雙軌制診療收費，即對醫保病人的醫療收費項目統一按一級非營利性醫院政府指導價結算報銷，對自費病人的醫療收費項目按自主定價收費，相對而言，自主定價收費要高于一級非營利性醫院政府指導價。同時，對經營列入政府定價目錄的藥品在不超過國家、省公布的最高零售價格的基礎上自主制定實際銷售價格，對除此之外的目錄外藥品則由民營醫院自主制定實際零售價格。民營醫院為了生存和發展，提高競爭力，再加上其經營靈活的特點，如檢查費、床位費等診療項目的收費水而低于公立醫院；但也不外乎有些特色診療項目收費標準有偏高的情況，如常州激光醫院的準分子激光治療近視因設備和技術領先于公立醫院而收費標準也較高，一般在6 000~15 000元不等。
2.2.5 診療環境優雅，醫療服務人性化
由于選擇民營醫院就診的病人不多，民營醫院與公立醫院競爭的手段之一就是為病人提供更好的服務和優雅的診療環境，來吸引病人就診，使病人進院就能享受到溫馨和體貼的微笑服務。
民營醫院上述的服務特點，清楚地表明了民營醫院在服務人民群眾就醫方面起著極為重要的作用：常州市民營醫院雖然起步較晚，但大都以各類?？铺厣t院為主，已形成各自的醫療?？铺厣?，與公立醫院相比，他們更具有經營機制靈活、融資渠道多元化、市場開拓意識和服務意識強等優勢，為解決“看病貴、看病難”問題發揮著不可或缺的作用，已成為我市醫療行業的一支新興力量和重要組成部分。
3 影響民營醫院發展的制約因素和存在的問題
從調查的情況來看，民營醫院的發展也存在著諸多的問題，如民營醫院的總體數量雖然已不少，但其規模、技術、人才等與公立醫院相比過于懸殊，從提供的門診、住院服務情況來看，在醫療服務市場上所占的份額很小，參與市場競爭的能力明顯不足。同時，民營醫院的管理者從整體上來說還缺乏現代醫院管理理念，缺乏運作現代醫院的經驗，缺乏醫院品牌意識和發展理念。為此，目前民營醫院在發展中既受到外部政策、社會環境等因素的制約，也有自身不足的問題。
3.1 民營醫院創建時間短，資金匱乏、人才缺失
醫院的開辦有兩個關鍵要素，即人才、資金。我市民營醫院起步晚，還處在發展積累期，資金投入捉襟見肘，尚不能與公立醫院相抗衡。常州市民營醫院以外地民企集團投資居多，外地民企集團公司投資7家，本土投資僅有2家。且投資規模較小，注冊資本最高為1 800萬元，9家民營醫院總計只有床位483張、衛生技術人員476人。
醫學人才的培養也是一個漫長的過程，一個普通人才自醫學院校畢業少則5年多則10年方能成才，大量的高端醫學人才集聚公立醫院，而優秀醫學院畢業生又不愿到民營醫院工作。目前愿意進入民營醫院工作的一般是通過高薪聘請，且人員流動性大；公立醫院愿意來民營醫院工作的也大多是退休醫務人員。資金的匱乏和人才的缺失是制約民營醫院發展的最重要原因。
3.2 外部環境因素制約民營醫院發展
一是政策不對等，致使民營醫院負擔重于公立醫院。無論民營醫院還是公立醫院，服務對象是一樣的，或者說面對的是同一個市場。在同一個市場競爭，在各個方面卻有著不同的競爭條件。第一，價格政策的差異。目前民營醫院使用的水電氣價格執行的是生產性企業的標準，較公立醫院高，辦院成本明顯高于公立醫院，導致民營醫院和公立醫院不是在同一個起跑線上競爭。第二，稅收政策的差異。目前公立醫院名為非營利性醫院，享受著免稅費的各項優惠政策，還有政府財政補貼。而民營醫院實行的是企業化管理，雖說自2010年起免交營業稅，但目前的稅收政策仍需要交納10項稅費，如：所得稅、房產稅、城鎮土地使用稅、人防建設資金、綠化植樹費、垃圾處理費、工會經費、職教培訓費、防洪保安資金和殘疾人就業保障金等。
二是社會認知的偏差，造成生存環境不公。目前民營醫院被冠以“營利性”醫療機構，給人以“賺你錢”的感覺；而公立醫院被稱為“非營利”醫療機構，給人以“不賺錢”的錯覺。再加上民營醫院的信譽度較低，即使收費標準再低，一般病人也不愿去民營醫院看病，因此，諸多因素，降低了病人看病選擇民營醫院的幾率，出現民營醫院門可羅雀、公立醫院門庭若市的不對稱現象，造成民營醫院生存環境的不公。
3.3 民營醫院管理不善，也制約了自身的發展
常州市民營醫院在近十年的發展中艱難前行，尤其在特色專科醫療衛生服務方面已為社會所逐步接受，醫療服務技術也日益成熟，發揮了積極的作用，但在其自身的成長過程中還存在著一些問題。
3.3.1 價費公示不規范，有違規收費行為
一是醫療服務價格公示做得不到位，容易引起醫患糾紛。特別是自費病人的醫療服務價格公示很不到位。如部分民營醫院在大廳電子公示欄公示的內容明顯不全，特別是民營醫院確定為定點醫保單位后，醫療服務價格實行“雙軌制”，如：某家民營醫院葡萄胎刮宮術自費價格600元/次，而政府指導價為200元/次，公示欄僅公示醫保刷卡病人享受的政府指導價格（200元/次），而自費病人的高于政府指導價格的結算價格（600元/次）則沒有公示。
二是在服務項目中有分解重復收費等行為。在2011年對民營醫院的專項醫療服務價格檢查中，我們發現有少部分醫院在收費項目中本不應另行收費的耗材而出現另外收費的行為。如：對醫保病人不應另行收費的一次性凈單等沒有按規定內含在手術費中，而是在手術費外另外收費。一次性耗材按規定應實行順加差率最高不超過省公布的最高指導價格，但實際沒有執行加價率的規定等。
三是在經營藥品中有超價銷售等行為。按現行藥品價格政策規定，民營醫院銷售政府定價藥品可在不超國家、省公布的最高零售價格內作價銷售，但實際銷售中，對于政府定價管理目錄的藥品價格也發現有少量超價銷售行為。如：2011年上半年我們對某家民營醫院的檢查中抽查了8份住院病人結算清單，發現有10多個藥品有超價銷售行為，雖然超價不多，但全部超過了政府公布的最高零售價格。
四是市場調節價藥價過高，病人投訴較多。目前，對市場調節價藥品的價格由民營醫院自主定價，但在實際執行中，民營醫院對市場調節價藥品定價不合理，價格水平過高，甚至是社會藥店的幾倍，為此，病人投訴較多。近期有病人通過市長信箱連續二次反映了該市某家民營醫院銷售的胃樂新膠囊（48粒）每盒銷價為68元，但社會藥店銷售不同生產廠家的同類藥品價格僅為5.5元，民營醫院銷價是社會藥店的多數倍引發了病人的不滿和投訴，后經由價格部門協調，希望該民營醫院能適當把過高的價格水平放到合理的價位，但該民營醫院未予采納。
3.3.2 過度廣告夸大療效，引發醫患糾紛
常州市民營醫院大多還處于起步階段，為引導病人就診，投入資金，大量做廣告，并在廣告中夸大其詞、過度宣傳醫療效果，廣告內容與工商部門核準內容不盡一致。有的民營醫院超范圍開展宮腔鏡人流手術，而直接反映在收費價格中偏高，造成濫用檢查、過度用藥，導致醫患糾紛。而民營醫院的過度宣傳、過度診療等行為又極易引發社會反響。如2011年上半年該市某家醫院過度診療廣告引發了“化龍巷”熱議和質疑，引發了社會對整個民營醫院的誠信危機。
3.3.3 競爭手段不規范，“公信度”不高
主要表現為有些民營醫院存在急功近利的短期行為，不顧自身技術條件，一味“挽留”病人，不到萬不得已不讓轉院，有的因此釀成醫療事故；有的民營醫院將聘請的廠礦醫院、鄉鎮衛生院退休醫生“包裝”成高級專家欺騙病人。北京一家媒體曾進行了一次有關民營醫院公信度的抽樣調查。結果顯示，在1 500名受訪者中，有61.3%的人明確表示“民營醫院社會公信度差，不值得信賴”，只有8%的人表示在“小病”情況下愿意到民營醫院就診，而愿意到民營醫院住院的比例更低，僅為1.2%。醫療機構具有自身的社會特殊性，一些民營醫院不能充分認識到這一點，只強調企業化經營的功利性，忽視了醫療機構的社會性。據分析，醫療機構的投資收回周期一般在10年以上，一些民營醫院將投資回報期定得很短，這就不可避免地出現違背醫療機構自身規律的經營行為的發生，在人民群眾心目中形成了民營醫院“一心牟利”的負面印象，不僅會影響民營醫院本身的健康發展，同時也不利于整個醫療衛生事業的改革與發展。
4 促進我市民營醫院發展的對策
2011年，國家、省雖然已先后出臺了“關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見”，對鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構出臺了一系列政策措施。落實好各項政策措施，一定會較好地促進民營醫院的發展。我們也認為，價格機制不健全、管理不到位、行為不規范是制約民營醫院健康發展的一個主要因素。因此，幫助民營醫院強化價格管理是民營醫院走上良性發展之路的重要舉措。
4.1 竭誠提供價格服務，促進民營醫院自我約束
第一，提供醫藥價格信息服務，推進民營醫院陽光收費公示。價格部門要及時把的醫療收費價格和藥品文件同步抄送或提供給民營醫院，使民營醫院掌握、了解當前醫療服務價格和藥品價格政策規定。同時，進一步規范民營醫院醫療收費公示和門診、住院收費清單行為；統一醫療收費公示和門診、住院收費清單的格式、內容、形式等，尤其是醫療服務價格實行雙軌制的民營醫院要明確公示同種診療服務項目醫保病人和自費病人分別實行的收費標準。
第二，建立與民營醫院的價格服務聯系制度。進一步加強與民營醫院的溝通和聯系，以會代訓，加強民營醫院醫藥價格政策的宣傳、指導、培訓，使民營醫院全面理解、掌握醫藥價格政策，執行好醫藥價格政策。
4.2 幫助建立醫藥價格管理制度，促進管理規范
第一，制定印發常州市民營醫院價格管理辦法。指導民營醫院建立、健全價格管理制度，要求民營醫院內部要明確一個科室設立一名專職物價員，專職從事本院的醫藥價格管理工作。
第二，建立民營醫院醫療服務價格查詢、投訴制度。在民營醫院服務臺設立咨詢臺、醒目位置公示投訴電話，受理病人、家屬的查詢咨詢及投訴業務，實行首問負責制，妥善處理、及時記錄，每月下發本院醫療服務價格投訴處理簡報，使各服務單位不再出現類似問題，提高病人的滿意度。同時，有條件的民營醫院要建立計算機查詢系統，提高民營醫院醫療服務價格的透明度，接受病人和社會監督，維護病人的權益。
第三，建立民營醫院醫藥價格備案約束制度。積極引導民營醫院合理制定醫療收費服務價格和市場調節價藥品價格，對民營醫院開展的診療服務項目收費標準、醫用耗材和藥品價格實行備案制度，對收費標準不合理或價格偏高的進行約束。
第四，建立民營醫院新增醫療項目申報和特需醫療服務項目的備案管理制度。為促進民營醫院醫療服務技術的進步，鼓勵民營醫院開發新技術、新診療服務項目，對新開發的診療服務項目實行專家論證制度，并經有關部門審核同意后，允許民營醫院開展新技術診療服務。同時，要加強民營醫院特需醫療服務項目、價格的管理。特需醫療服務是與基本醫療服務相對應的診療服務，是醫療水平較高的民營醫院在政策的允許下，利用醫院現有資源，向有較強消費能力的、需要優質快捷醫療服務的人群，提供服務質量和收費標準都相對較高的非公益性的醫療服務。為此，加強民營醫院的特需醫療服務價格管理也很重要：一是對特需醫療服務實行價格備案核準制。對特需醫療服務由醫院自主定價，以發揮市場機制的作用，促使醫療機構按質價相符的原則確定服務價格，加強醫療機構間的競爭和自我約束，但必須報經價格主管部門備案審核同意后公布實施。二是加強對特需醫療服務業務收入的監管。開展特需醫療服務的民營醫院應對其特需醫療服務的收支情況實行獨立核算，出具醫療服務收據時，應注明“特需醫療服務”字樣。特需醫療服務的盈利部分應用于補充基本醫療服務的經費缺口和醫院的建設發展，并接受物價、衛生、財政和審計等部門的監督、檢查。三是開展特需醫療服務的民營醫院應嚴格執行明碼標價的有關規定，公開服務項目和收費標準，由病人自主選擇并接受社會監督。
4.3 推進民營醫院價格誠信建設，幫助民營醫院提高社會公信度
誠信是一個企業生存和發展的根基，民營醫院要發展必須要建立良好的口碑和信譽。近年來，物價部門一直致力于誠信單位的建設，為此，要幫助民營醫院創建價格誠信單位，作為民營醫院也要不斷規范自身的價格行為，創造條件爭做價格誠信單位，努力打造自身的品牌，以此擴大社會影響，理解和支持民營醫院的發展。
4.4 降低民營醫院水電氣價格，幫助其減負增效
目前，民營醫院水電氣價格高于公立醫院，根據2011年國家、省出臺的關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的有關政策規定，社會資本舉辦的醫療機構用電、用水、用氣、用熱等公用支出標準與公立醫療機構同價。為此，我們將積極協調民營醫院水電氣價格執行問題，幫助民營醫院減負增效。
4.5 積極呼吁有關部門結合醫改加大對民營醫院的扶持、監管力度
重點是要盡快完善扶持民營醫院發展的政策措施，改善生存環境。
一是有關監管部門要結合實際盡快制定和完善鼓勵引導社會資本舉辦醫療機構的實施細則和配套文件，抓緊清理和修改涉及非公立醫療機構準入、執業、監管等方面的文件，消除阻礙非公立醫療機構發展的政策障礙，促進非公立醫療機構持續、健康地發展。
二是政府部門和新聞媒體應當加強對民營醫院地位和作用的宣傳。給民營醫院“正名”，努力轉變社會特別是政府部門自身對民營醫院的偏見。民營醫院本身也要努力創建“品牌”，提高自身信譽度，取得社會的認可和信賴。
三是鼓勵有條件的民營醫院轉辦非營利性醫療機構。目前，常州市民營醫院基本為營利性醫療機構，但根據2011年國家有關政策可申請轉為民營非營利性醫療機構。經依法變更為非營利性醫療機構后可按規定分別執行國家有關價格和稅收政策。
四是有關部門要適度調整和完善民營醫院的分類稅收政策。對于民營醫院用于改善病人醫療條件的基本建設和設備投資，以及用于社會疾病防治、公共福利和困難病人醫療費減免的費用，應允許酌情作部分和全額抵扣稅金。對于創辦民營醫院的用地，應按公益用地性質實行協議出讓，其中用地規模較大的應給子分期支付出讓金的優惠政策。對于非營利性民營醫院的用地，可申請劃撥使用，民營醫院的基本建設項目可全免或部分免交城建配套費和有關規費。
五是有關部門要為民營醫院吸引人才、留住人才創造較好的政策環境。探索試行公立醫院醫師多點執業的政策措施，鼓勵醫務人員合理流動。在診療科目準入、人才引進、技術職稱評定、科研招投標、參加學術團體和學術活動等方面，享受與公立醫院同等的待遇。
六是有關部門要擴大民營醫院參與醫保的范圍，并建立非公醫院等級評定機制。目前，醫保定點政策已對民營醫院作了部分開放，對吸納病人進入民營醫院就診起到了積極作用，但目前醫保范圍還偏小，一定程度上限制了一些醫保病人的就醫選擇權，為此，建議對符合醫保定點條件的民營醫院全面開放醫保范圍，如：公務員、老干部等補助醫保、新農合醫保等。同時，有關部門要盡快建立對民營醫院的等級評定辦法，不能簡單搞“一刀切”，全部參照社區衛生服務機構一級標準定。對達到一定辦醫規模，并在技術力量、診療設備領先的民營醫院可評定為更高等級的醫院，或者對民營醫院力量較強的?？疲诩夹g力量、診療設備在全市某醫療領域領先、特色診療顯著優于公立醫院的，可根據科室定等級，為推進民營醫院?？萍夹g上等級創造條件。
4.6 堅持“兩手抓”、“兩手都要硬”的監管原則
