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門診醫保統籌管理制度范文1
一、鞏固擴大醫療生育保險覆蓋面
1、鞏固2011年醫療生育保險擴面成果，確保2013年底全市城鎮基本醫療保險參保人數達到101.5萬人；生育保險按照省政府文件將行政事業單位納入參保范圍，參保人數超過19.3萬人。
2、全年城鎮基本醫療保險費征繳收入達到52000萬元，其中職工醫保49370萬元，居民醫保2630萬元；生育保險征繳收入達到2200萬元。
3、建立健全跨年度自動續保機制，推動通過銀行預存代扣、單位社區代收代繳、網上繳費、手機繳費等措施，方便用人單位、職工、居民參保繳費。
二、全面落實各項政策調整措施
4、做好醫療保險市級統籌。各地應嚴格按照十政辦發[2011]67號文件落實醫保費率、待遇水平等政策調整。職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用基金支付比例達到75%以上、70%左右。按照十財社發[2011]185號文件規定及時上解風險調劑金，加快完成信息系統建設，切實做到全市統一政策、服務管理標準、經辦流程、基金預決算和信息系統。
5、按照十人社發[2011]66號文件的具體規定落實參加職工醫保的退休人員達到規定繳費年限后不再繳費的政策。
6、按照十政辦規[2011]4號文件加快推進居民醫保門診統籌制度實施，全市統一政策和操作辦法，年底居民門診簽約率達到50%以上。
7、各級政府對居民醫保補助提高到240元，其中市縣財政增加6.4元應及時落實到位。利用新增加的醫保補助，全市統一制定居民醫保大病醫療補助辦法，有效提高重大疾病保障水平。
8、根據省政府出臺的《省生育保險辦法》制定全市統一的生育保險辦法，實行市級統籌，擴大參保范圍，提高生育津貼和生育醫療保障水平，實行護理假津貼制度。
三、改革完善管理服務機制
9、完善醫療、生育保險基金收支預算制度，加強預決算執行情況的檢查和評估。
10、深化付費方式改革，按照“預算管理、過程監管、超支分擔、結余獎勵”的原則，完善醫療機構質量控制盒費用分擔風險管理機制。
11、根據《省基本醫療保險異地就醫結算服務管理規程（試行）》（鄂人社發[2013]5號），建立并實施異地就醫即時結算和監管。
12、完善優勝劣汰的兩定對象管理制度，加強對兩定機構醫療服務監管。進一步推進定點機構分級管理制度，各縣市要做好A級醫療機構的評定，并按要求及時上報評定AA級醫療機構。建立為參保者服務的醫務人員醫療服務行為的監控管理辦法。按照省廳出臺的反欺詐騙保處罰辦法，加強與衛生、藥監和公安等多部門的協作，建立醫療保險聯合反欺詐工作機制，加大對欺詐騙保行為的依法處罰力度。
13、全面貫徹落實《省基本醫療保險、生育保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄（2013年試行版）》，將醫保三大目錄全部統一到省目錄范圍。
四、積極參與醫改工作
14、完成醫改有關任務，充分發揮醫保在深化醫藥衛生體制改革中的引導作用。
五、加強能力建設
15、加強業務培訓，提高創新業務素質和執行能力。加強調查研究，著眼于醫療保險制度的可持續發展，加強對重大問題前瞻性研究，做好政策準備。
門診醫保統籌管理制度范文2
《意見》就整合城鄉居民醫保制度政策明確提出了六統一的要求：
一要統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。
二要統一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉統一的籌資標準，現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大地區可采取差別繳費的辦法逐步過渡。
三要統一保障待遇。逐步統一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。
四要統一醫保目錄。由各省(區、市)在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統一的醫保藥品和醫療服務項目目錄。
五要統一定點管理。統一定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。六要統一基金管理。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
《意見》提出，鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，提供一體化的經辦服務。
鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務。
《意見》明確，城鄉居民醫保制度原則上實行市(地)級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌。加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。整合現有信息系統，做好必要的信息交換和數據共享，強化信息安全和患者信息隱私保護。
系統推進按人頭、按病種付費等支付方式改革，推動形成合理的醫保支付標準，引導醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。
門診醫保統籌管理制度范文3
隨著醫療保險覆蓋面擴大速度快速增加，定點醫院醫保財務管理日趨引人重視。醫保財務管理直接關系到參保人的利益，關系到定點醫院的利益。對醫保財務管理在醫保運行中的狀況進行總結分析，可為醫保財務管理制度標準更加完善、更加科學提供參考。
一、醫保財務管理內容
1、完成醫院與參保人結算 醫院醫保財務結算分為院內部分和院外部分，院內主要是完成醫?；颊呓Y算，院外完成醫院與社保的結算。我院從2001年至2004年醫保結算全部是手工進行的。醫保財務人員對每個參保人的住院費用明細嚴格審核，按照遼寧省醫保三大目錄和市政府規定的報銷比例和計算公式給參保人結算住院費用。2005年后實行微機管理以來，大大提高了醫院與醫保患者結算速率，方便了參保職工，做到出院即時結算。因全民醫保進程加快，來院就醫住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢，我院2002年度住院醫保結算僅187人次，2010年度住院結算2989人次，同時醫保改革，醫保政策規定也隨之不斷調整，不斷完善細化，比如從大部分人次結算轉為增加到400多個單病種結算，促使醫保財務管理具體業務也開始變得復雜起來。新參保人員在沒有醫?？ㄇ闆r下住院還是手工結算，也加大了醫保財務管理工作量。
2、完成定點醫院與社保（醫保局）結算 醫院與社保結算最終目的是為得到為患者提供優質服務并支付醫保償付額（報銷費用）后社保給醫院回撥款。盡管社保是按照政策及協議規定給醫院撥款，由于社保是按當月定點醫院發生的人次結算定額人頭數、每個單病種定額人頭數總額減去扣款后再撥款，而醫院支付患者醫保償付額，是按省三大目錄項目甲乙丙類、市政府規定報銷比例結算的，因此，社保撥款數額和醫院給醫?；颊邎箐N數額是不會相等的。為保證醫院利益，醫院醫保財務人員，必須持實事求是、認真嚴謹、負責的態度，做到科學作表報社保。
為完成醫院與社保結算，醫保財務人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細，是否合理檢查合理用藥合理收費，病種及項目是否為醫保范疇；（2）作月份住院費用明細表，表內項目要齊全，數字準確、病種診斷正規，從醫?？ㄌ?、姓名性別、診斷、入出院時間、天數、住院總費用到統籌報銷額之前的醫院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項目從電腦中不是在同一頁出現的，有的網絡中不存在，比如，社保給予的單病種結算標準，職別、單位名稱、自負費用、壽險賠付額等，這就要求財務人員通過手工分類，手工計算后再填寫，統籌申報額必須準確按照社保人次結算撥款額、單病種結算撥款額填寫，當月發生N個單病種就填寫N個統籌申報額；（4）要將城市居民醫保和城鎮職工醫保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫保和城居保手工結算的同樣分別作明細報表連同收據及相關資料一并報社保；（6）特殊報表，包括疑難病厲申報，使用衛材費用申報；（7）遺留問題報表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據，爭取補撥款。（8）將以上各類明細表及社保要求提取的資料按時報送社保。
3、社保撥款后再歸納分賬統計 完成醫院與社保結算后，醫院醫保財務還沒結束，要對撥款審批內容與申報表對照，作社保撥款登記報院財務科記賬，還要對當月每個病種再作統計，把社保撥款和醫院支付患者報銷費按病種對照，此表能直接反映出醫院在醫保運行中盈虧情況。上報院領導，為醫院加強醫保管理和社保調整決策提供可參考性的科學的統計資料。此表比填寫上報明細表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結算方式一同撥款，給醫院財務人員對社?；負芸畎闯蔷颖！⒙毠めt保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統計帶來困難。
4、解答財務咨詢 總有參保人對醫院醫保支付醫保償付提出疑問或不理解，醫保財務人員及醫保辦其他管理人員總是根據醫保政策規定給予耐心合理解釋。
二、現狀分析
1、社保與定點醫院的結算方式和定點醫院與參保人的結算方式不對等。定點醫院與參保人的醫保結算，整個運行過程是成功的，尤其是在實行微機管理以來更加方便快捷，實現了即時完成結算。而醫院與社保結算相比之下顯得繁瑣。從保險業務角度上看，醫療保險受益者是參保人，不是醫院，醫院是政府和醫保經辦機構認定的受委托方，當定點醫院依照雙方協議完成與參保人的醫保結算、并墊付醫保報銷費用后，最關心的是社?；負芸?。社保在不同繳費基數參保人群分配醫保償付比例上、在實行單病種、疑難病及衛材撥付款等諸方面，采取不同結算標準，結算方式也隨之細化，更加科學，對減少醫?；痫L險是肯定的。醫保結算方式越細化越能有望實現縮小社保撥款額和醫院墊付報銷費用額的差額趨于相對平衡。但完善和細化也會給醫保財務管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫保經辦機構如果能夠通過微機網絡系統升級或出臺統一規范措施，力爭達到結算方式制度標準化同時簡化操作提高結算速率，是雙方醫保財務管理人員所期待的。
門診醫保統籌管理制度范文4
【摘要】醫療保險改革是社會保險改革中最為復雜的一種,這是因為,醫療保險不僅涉及到醫療供需雙方、醫療保險機構,而且涉及到醫藥產品生產和銷售等各個方面的關系。所以醫療保險改革雖然取得了巨大成就,但是也還存在許多問題。
【關鍵詞】醫療保險改革新醫療制度
一、醫療保險制度的現狀
1.公費醫療改革。公費醫療改革始于1984年衛生部、財政部聯合下發的《進一步加強公費醫療管理的通知》。改革的主要內容是將原來完全由國家財政承擔醫療費用改為以國家財政為主,國家、單位和個人三方分擔醫療費用。在具體操作上各地形式不一,實踐表明比較好的做法是,患者負擔一定比例的門診和住院費用,年負擔的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額,超支部分由單位負擔。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實報實銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費醫療出現赤字時,還需自己籌措資金予以彌補,但是這種責任分擔是極其有限的,它沒有從根本上改變財政預算撥款是公費醫療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費醫療的管理制度和經費管理辦法也相應進行了改革。公費醫療管理制度改革主要是對公費醫療享受范圍、經費開支、機構職責、監督檢查等作了明確規定。公費醫療經費管理改革主要是將原來由公費醫療管理部門統一管理經費改為多種管理形式并存,從全國來看,多數選擇由醫院管理的辦法。
2.勞保醫療改革。勞保醫療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實行國家、集體和個人合理負擔,逐步建立多種形式的醫療保險制度。大病統籌雖然只在企業進行,沒有涉及國家機關和事業單位,但是它為我國醫療保險實行社會統籌積累了經驗。
3.現行的醫療保險制度。1994年4月,經國務院批準,國家體改委、財政部、勞動部、衛生部印發了《關于職工醫療制度改革試點意見》,并在九江和鎮江進行試點,之后不斷擴大試點城市,到1998年已有50多個城市進行了醫療改革試點。在多年試點、總結經驗的基礎上,1998年12月國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,“決定”將我國醫療保險制度改革的目標定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統帳結合、多層次”的職工基本醫療保險制度,決定頒布之后,全國范圍的城鎮職工醫療保險制度改革進入了全面推進的新階段。
二、新醫療保險制度中現實存在的問題
1.會帶來醫療風險
新制度僅提供基本的醫療保險,并不是覆蓋所有的醫療費用,所以,享受了幾十年免費醫療的老百姓明顯地流露出對過去醫療制度的留戀。以個人賬戶為例。規定要求個人交納月平均收入的2%,單位總共承擔墊,其中的30%以內劃入個人賬產,也就是總數的1.8%,折算一下是個人月收入的38%以內。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫療費用。社會統籌還好,可是,要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。
另外,新制度中沒有把小孩包括進去,而以往的勞保醫療和公費醫療孩子的醫藥費用基本是父母所在單位共同承擔的。
新醫療制度對預防問題準備也是不足的。以前的醫療重視預防,單位有定期的體驗,有固定的醫務室、還有兒童防疫站。這些在新醫療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導致:本來應該看的病沒看,本來是小病結果耽擱成大病。
2.醫院可能拖醫保改革的后腿
醫療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的,它牽涉到社會保險機構、醫院、個人、企業和醫療行業。錯綜復雜的關系再加上過去醫院醫藥不分,就變得更復雜。醫療保險改革難,不是難在本身,而是難在醫保之外。醫院體制的改革和醫藥體制的改革很可能會拉醫療保險改革的后腿。
醫療資源結構不合理是另一個突出問題。拋開城鄉之間的巨大差別,就城市醫院的結構來說,就相當不科學。90%的人生的是一股的小病,沒必要去綜合性的大醫院看。而現在恰恰是大醫院過多,服務于社區的小醫院少。大醫院多,建設成本高,收回成本的愿望就更強烈。沒有發達的社區醫院醫療網絡,個人疾病醫療的代價更高,醫療保險的代價也會更高。
3.新制度規定中本身的漏洞
依據新的醫保制度,當事人只要付相當少的一部分費用,便可在不超過統籌基金最高支付額內隨意使用醫藥費。一些醫院和醫生為了將更多的醫保資金劃進自己醫院的賬戶上,也不限制開出藥品的數量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫院或某些醫生聯手將國家醫保資金騙入私囊或小團體的賬戶中。
我國現在處于社會轉型時期,處于道德失范的混亂階段,新規矩和老規矩并存,原有的社會道德規范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。
三、針對問題初步探討進一步深化改革的方案
1.優化醫療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫療設備,國家應該統一配置和管理。而針對大型醫院相對過剩社區醫療服務相對不足的情況,應該倒入真正的競爭機制,按照市場法則優勝劣汰,政府則不宜保護過度!
門診醫保統籌管理制度范文5
關鍵詞 日間手術 運行效果 醫保 優化對策
日間手術即患者在一天24小時內完成由住院到出院及手術治療的全過程[1]。20世紀五六十年代，日間手術在西方國家開始得到重視，從20世紀80年代開始，日間手術模式在歐美國家得以迅猛發展。20多年來，日間手術量在歐美國家穩步增長，近期很多國家已占擇期手術的60%以上，在丹麥、西班牙、瑞典等國家分別達到89%、87%和80%。
我國日間手術發展起步較晚，我國香港20世紀90年代開始開展日間手術.而內地則起步更晚，從2005年開始，天津、武漢、上海、成都等地醫院陸續開展。雖然手術量還很少，但是上升勢頭明顯。
日間手術具有很多優點，它縮短了病人等待手術的時間，減輕了病人經濟負擔。對兒科患者而言，避免了在不熟悉環境中過夜所存在的弊端，是一種頗受患者歡迎的手術方式。且改善了患者“住院難，手術等待時間長”的困境，在一定程度上緩解“看病難，看病貴”的現狀。
本文以長春市某三甲醫院三種疾病的門診手術與住院手術為樣本進行對比分析，探討日間手術運行模式的效果及對醫療費用支出等方面的經濟效益、社會效益影響。從醫保政策層面提出優化建議。
1 資料與方法
1.1 研究對象
長春市某三甲醫院2012年1月-2012年12月日間手術模式下收治的手術治療患者1761例為日間手術組，同期非日間手術收治（即住院治療）的1512例患者為住院手術組。2組患者在年齡、性別、病程、病情等方面差異無統計學意義，具有可比性。
1.2 實施方法
1.2.1 基本實施情況 日間手術室地點選擇在急診科，增加急診科手術室無菌術間、開放術間和相應的輔助房間，手術、麻醉設備及醫療器械的配備與中心手術室相同。增加日間手術病房。由科主任管理配備日間手術室及病房人員，設專職麻醉醫師、專職手術醫師、住院醫師和專職手術室護士，其余事宜由急診科醫護人員協同負責。
1.2.2 日間手術程序 按照表1步驟，實施日間手術：
1.2.3 日間手術的管理 日間手術患者在手術前后得到直接的醫療照護相對住院治療要少，要確保醫療質量和安全，貫穿患者整個治療過程的規范化保障體系必不可少。
為此醫院建立了手術、醫師、患者的準入制度，以及入院前、出復蘇室、出院的評估，搶救、轉住院、延長出院等應急方案，以及患者離院后隨訪制度。
同時，結合納入日間手術病種的變異相對較小、患者基礎疾病少的特點，將病種臨床路徑引入日間手術。入院評估及指導、術前準備、術中的麻醉用藥、術中監護，術后的麻醉復蘇、健康宣教、出院后的隨訪內容、出院后健康指導書等均規范化管理。既確保了質量和安全保障體系得以有效實施，又有效銜接了日間手術診療活動過程中門診、手術、病房醫生、評估預約、病房、隨訪護士的工作，實現了醫療活動的細分與整合。
1.3 統計指標
對手術患者的基本住院情況進行統計和核算，指標具體包括等待時間、平均住院天數、人均住院費用、費用支出組成（即患者自付費用和醫保支出費用情況）等。
1.4 數據處理
采用SPSS13.0統計分析軟件對數據進行錄入、統計和分析。全部數據均以均數±標準差（x±s），P
2 結果
2.1 等待時間和住院時間統計
手術組的平均等待時間和住院日為3.13±0.72d和4.50±1.13d，日間手術組患者手術的平均等待時間和住院日為0.42±0.11d和1.21±0.17d，表明開展日間手術后平均等待時間和住院時間都能有顯著下降（P
2.2 住院費用統計
從住院費用統計可以看出，住院手術組總費用高于日間手術組（P
3 討論
3.1 日間手術模式開展的必要性和優勢分析
優質醫療資源集中在大型醫院，而老百姓到大醫院“看病難、住院難”的問題日益突出，到知名醫院手術更是一床難求。日間手術縮短了住院時間，無疑是提高醫院服務效率的一種選擇。目前，國內只有北京、天津、武漢的部分醫院嘗試了這種新的手術管理模式。在未來的發展中，日間手術可能成為中小擇期手術的發展方向[2]。
近年來，隨著醫療費用不斷攀升，整個社會“看病貴，看病難”的問題越發突出。目前，大多數地區職工醫保是統籌與個人賬戶相結合，其中統籌基金主要用于支付參保人員的住院費用，個人賬戶主要用于支付普通門診費用。而居民醫保和新農合沒有個人賬戶，在門診治療只能自費[3～5]。這部分患者如需手術，為尋求報銷一般會選擇住院治療，加劇了大、中型醫院普遍存在著患者“住院難，手術等待時間長”的問題。隨著醫學科技的發展，手術的風險逐步降低，不住院在門診就能高質量的完成手術成為可能。這樣的手術方式既可以發揮門診地治療作用，減少患者住院時間，減輕經濟負擔，又有利于充分利用醫院床位資源，完善現有醫保管理制度。本文統計結果顯示，住院手術組的平均等待時間和住院日為3.13±0.72d和4.50±1.13d，日間手術組患者手術的平均手術時間和住院日為0.42±0.11d和1.21±0.17d，證實了日間手術能有效縮短平均等待時間和住院時間。
3.2 不同醫保類型影響患者手術種類選擇
本組統計數據顯示，住院手術模式人均總支出為1210.2±593.1元，采用日間手術模式患者人均總支出為921.1±371.3元，表明從總費用上來說，日間手術模式可降低總支出。但是，日間手術患者自費部分占比較高。非日間手術患者醫保承擔費用占總支出費用的79.70%，而日間手術模式患者醫保承擔費用僅為71.60%。其它文獻研究與本研究結果類似[6，7]。對患者醫保類型分析發現選擇日間手術的多為職工醫療保險患者，主要是省醫保和市醫保，而選擇住院手術的多為新農合、外地轉診醫保、居民醫?；颊摺６罗r合、居民醫保、外地轉診醫?；颊邲]有個人賬戶，在門診治療需全額自費[8～10]，為尋求報銷，他們傾向于住院。正是由于這一原因，雖然目前日間手術可加快病床周轉率，提升床位利用率節省更多醫療資源，但還是有一部分患者為了降低個人負擔，更多享受醫保，寧愿選擇住院治療而非進行日間手術，這是對醫療資源的浪費，是開展日間手術的障礙。
3.3 加強日間手術普及率的政策建議
隨著人民群眾的健康意識逐漸提高，醫院的資源合理利用問題日趨明顯，床位壓力不斷增加，醫療衛生行業面臨著建國以來最為復雜的形勢[5]。而成立日間手術病房，減少病人治療費用，降低病人住院均次費用和住院天數，可以切實滿足短期手術患者的醫療需求。面對當前醫保參保人員不斷增加的形勢，如果在開展日間手術治療的基礎上，能夠將醫保統籌報銷與門診日間手術相結合，在政策和宣傳引導下，會有更多的醫?；颊咧鲃舆x擇在門診日間病房進行手術[11～13]。因此，從政策角度來說，國家應當不斷提升新農合、居民醫保待遇，大力推進門診統籌、城鄉統籌、地級統籌，使得轉診醫保、新農合、居民醫?；颊咴陂T診享受同樣的報銷。2011年度國務院辦公廳下發的醫藥衛生體制改革文件指出：“在全面提升基本醫療保障水平，增強保障能力的基礎上，應擴大門診統籌實施范圍，積極開展提高重大疾病醫療保障水平?！币虼?，適當擴大門診醫保統籌的范圍，針對一些醫?；颊叨唐谑中g，設立門診日間手術病房，是符合我國醫改要求和醫保發展所需要的。并且，醫?；颊咴谌臻g病房手術享受醫保統籌待遇，且日間病房的手術費低于住院手術費用，可以有效的節省醫?；?，有利于醫保資源的合理利用[14]。
為了更好的推廣門診手術治療，醫院應該嚴格篩選日間病房手術病種，將技術成熟，適合在門診完成的擇期手術列入日間手術的范圍，保證醫療質量。同時，醫院的醫保管理部門應輔助日間病房，為醫保患者開辟專門的日間手術接待窗口，為患者提供更加方便快捷的服務，有效地發揮門診日間手術的治療作用，使得患者在門診就醫與住院享受同樣的醫療技術和治療水平。在各部門的通力配合以及患者充分認知的環境中，日間手術必會獲得更好的發展空間。
參考文獻
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門診醫保統籌管理制度范文6
在醫保醫師的準入上，實行嚴格的審核與考試制度。各定點醫療機構對所屬具有執業醫師資格的醫師進行先期培訓。經培訓后，符合條件的醫師由定點醫療機構初審報醫保經辦機構。市縣兩級醫保經辦機構對醫療機構申報的醫師組織進行統一考試，考試合格的，發放醫保醫師資格證書。目前，全市共有80余家定點醫療機構的5000余名醫師參加考試，有4865名醫師獲得醫保醫師資格。二是建立醫師數據庫和電子誠信檔案，醫保醫師實施微機化管理。為建立統一的醫保醫師數據庫和電子檔案，市醫保經辦機構為取得資格的醫保醫師統一進行編碼，將其個人相關信息錄入專門開發的醫保醫師計算機管理系統，建立醫保醫師數據庫。同時為每名醫保醫師建立電子誠信檔案，詳細記錄醫保醫師對患者診療過程中，執行醫療保險政策及管理規定情況。一旦這些醫師的誠信檔案中有了違反相關規定的記錄，就會被扣分或被取消資格。未獲得醫保醫師資格的，其開具處方所發生的費用計算機不予確認。三是制定考核標準，引入量化控制指標。
考核標準是規范醫保醫師醫療行為的標尺，是管理醫保醫師的依據，考核標準越全面、越細致，對醫師的管理就越精確、越有實效。為加強對醫保醫師的管理，聊城市根據醫保醫師管理辦法，結合醫療機構服務協議和考核標準，制定了比較嚴格細致的醫保醫師考核標準，由原有的六大職責、九項違規細化為30余項考核項目，從入出院標準、執行藥品診療及服務設施目錄、醫保綜合控制指標執行、服務質量、醫療文書管理等五個方面的執行情況進行明確規定，分別明確扣分分值，結合網絡監控與日常審核檢查情況，對醫保醫師實行百分制考核，真正做到責任到人、獎懲到人。為使考核更有針對性、更容易操作、更見成效，對部分考核項目進行量化，引入自負比例、自費藥品占比、藥品占總住院費比例、大型檢查使用率、檢查費占總醫療費比例等量化監控指標，每個指標設定上下限和扣分分值，在計算機系統中予以設定，由計算機對醫保醫師自動進行量化考核。四是建立日常管理與考核機制，實現處方上傳和動態管理。對醫保醫師進行管理與考核主要通過三種方式進行，一是對醫保醫師日常醫療費用和病歷的審核；二是對醫保醫師的日?，F場巡查和專項檢查；三是制定舉報獎勵辦法，受理舉報投訴。其中最有效的方式是通過計算機軟件對醫保醫師的醫療行為進行網上全程監控。醫保患者住院期間，主治醫師信息及處方通過網絡進行上傳。通過網絡，可以監控到每個處方的開具人姓名、藥品、檢查、治療項目等明細情況，如有異常，由稽查人員立即到現場調查。患者出院時，由軟件對每張處方進行分類統計，計算匯總量化指標，凡超出設定的上下限時，由軟件對該主治醫師自動進行扣分。扣分達到一定分值，結合其他方式的考核情況，將暫停醫保醫師資格。凡被取消或暫停的醫保醫師開具的處方及費用，軟件不予受理。幾年來，全市暫停、取消了30余名醫師的醫保醫師資格，對其他醫師震動很大。五是建立協議管理機制，把醫保醫師管理寫入定點醫療機構協議。
為提高醫療機構參與管理的主動性和積極性，聊城市把醫保醫師管理納入到定點醫療機構協議管理范圍，與定點機構年度考核和信用等級掛鉤。一是在處罰違規醫師的同時，相應扣除醫療機構年度考核分數，與兌付年度保證金掛鉤；2011年，因醫保醫師違規處罰定點醫療機構11家，累計扣除保證金160萬元。二是將醫保醫師管理情況作為定點醫療機構信用等級評定的條件之一，當年有違規行為記錄的醫保醫師人數占本單位醫保醫師總數2%以上的，降低醫療機構信用等級，列為重點監督檢查對象。六是細化藥品、診療項目，實施精確化管理。將原有的幾百條診療項目及服務設施細化為3萬多條，對醫保藥品按商品名進行細分，統一逐個編號，逐一確定首負比例。要求定點醫療機構將醫保診療項目、藥品與本院一一對應，并嚴格按照統一編制的號碼上傳，規范定點醫療機構上傳的費用信息，做到對醫保醫師用藥、診療的精確化管理。通過推行一系列管理措施，聊城市醫保醫師管理取得明顯成效。醫師的醫保管理意識顯著增強，醫療服務行為逐步規范，有效遏制了醫療費的快速增長；2011年人均住院費為9068元，比2010年增長7%，增幅低于10%。醫保處管理效率明顯提高，既能夠全程監控每名醫保醫師的醫療服務情況，又能及時全面統計量化指標情況，對違規行為及違規人實現精確定位與即時處理。參保人的合法權益得到有效維護，目錄內藥品使用率由90%提高到95%，自費藥所占比例由7%降為5%;藥品費所占比例由51%降為46%,檢查費所占比例由27%降為19%;參?；颊邆€人負擔比例由以前的33%降到25%以內。多年實踐證明，醫保醫師制度已成為深化醫保管理的重要抓手，為醫保管理向精確化發展打下了堅實基礎。
建立團購談判機制完善單病種結算辦法為進一步完善細化結算辦法，聊城市探索建立與定點醫療機構的談判機制，細化單病種結算，降低了血液透析等病種的付費標準，開展醫保惠民病房，以精細化管理降低醫療費用支出。一是開展了血液透析等病種的限額付費。為減輕患者門診醫療負擔，針對血液透析等診斷明確、并發癥少、診療手段確定的一些病種，在核定治療費、檢查費、藥品費等費用后，確定一個合理的總收費標準，然后與多家定點醫院談判協商，降低醫療付費標準。目前，血液透析患者無論在哪一個級別的醫院做門診治療，收費標準由每次500多元降到350元以內；并且對每次血液透析不設起付標準，取消首負比例，參保職工血液透析費醫保報銷比例由原來的85%提高到95%；參保居民發生的血液透析費，未成年人報銷比例提高到75%，成年人報銷比例提高到65%,血液透析患者的醫療費在定點醫院可通過網絡即時結算。通過付費包干，參保職工單次透析費自負部分由100元左右降到17.5元，減負比例達80%以上。實行限額付費的病種除血液透析外，還有闌尾炎、白內障、子宮肌瘤等90余個單病種手術。單病種結算促進了醫師因病施治，在保證醫療質量的前提下，減少不合理費用，減輕患者就醫負擔。二是開展了醫保惠民病房。針對不需要住院但需進行輸液治療、費用又比較高的參保人員，開設了醫?；菝癫》浚瑢⒓甭灾夤苎?、冠心病、腦血管病、闌尾炎保守治療、急性膽囊炎等12個病種的門診輸液醫療費納入支付范圍。納入惠民病房的病種，醫療費不設起付標準，職工的支付比例為85%，居民為65%。通過雙向談判協商，確定了5家定點醫療機構開展惠民病房，將惠民病房醫療費用控制在每人次1200元以內，醫療費可以直接聯網結算?！拔宥ㄒ粚徱槐O控”加強對門診慢性病管理為提高門診慢性病統籌金的使用效率，根據門診慢性病醫療需求情況復雜的特點，聊城市對慢性病人的門診醫療實行“五定一審一監控”的管理辦法。“五定”是：一是定點就醫購藥。對處于恢復期或維持期、用藥品種固定的患者，集中到一至兩家的基層定點醫療機構購藥治療，在藥品種類上滿足慢性病患者的需求，在藥品價格上不高于藥店零售價格。二是定藥品品種。一種病只能用三種藥、兩種病用四種藥、三種病以上不能超過五種藥。三是定用藥量。治療用藥不得超過規定的用藥量，一般在15天左右。四是定時限。根據慢性病的特點和輕重，確定治療時間和療程。五是定限額。對高血壓、糖尿病等部分門診慢性病種規定年度限額，對使用量較大的25個藥品品種限定價格。每個門診慢性病人所用藥品名稱、藥品限價、年度醫療費限額都在計算機系統中予以維護；凡是未在計算機系統中核定范圍的用藥，或者價格超過限額的，自動按自費處理或不允許結算?！耙粚彙笔嵌ㄆ谀陮?，實行動態管理。每年6至8月份，對已審批一年以上、享受門診治療的患者，臨時指定一家定點醫療機構進行全面復查。對已康復的門診慢性病患者，如高血壓、冠心病等只需服用少量藥物即可穩定病情，不再符合慢性病門診治療準入標準的，終止享受門診治療待遇，再復發的必須重新申請認定。“一監控”即加強網絡監控，費用聯網結算。與門診慢性病定點醫療機構實行計算機聯網，門診慢性病人就醫購藥時，直接在定點醫療機構聯網結算，本人只支付個人負擔部分，同時藥品消費明細實時上傳。醫保處對上傳的信息進行審核，監控門診用藥品種、藥量和費用總額，設立個人費用臺賬，進行跟蹤管理，做到既減輕參保人醫療費墊付負擔，又提高醫保管理效率。
