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藥店醫保管理制度范文1
【關鍵詞】精細化管理；醫保；管理
目前，提升醫保質量進行醫保管理與精細化管理具有極大的重要性，與此同時，需規范服務行為，進行良好的標準化建設，并不斷加快醫保信息化與信譽化的進程。
一、明確分工，提高信息化水平
在定點醫療機構進行醫保管理中精細化管理的應用程度應不斷提高檔案管理水平。需建立嚴密的內控管理制度，評估風險，完善業務流程與管理制度，需進行多項工作的具體安排，使各部門分工明確，規范業務檔案管理的流程，可成立一支專業且具有先進思維的優秀檔案管理隊伍，整理檔案，實現醫保檔案管理的規范化、信息化與專業化，以此確保精細化管理的檔案的完整性、保密性。定點醫療機構在進行醫保管理的精細化管理過程中需不斷進行深化醫療發展的進程、推進醫療保險的管理的進度，由于我國是發展中國家，經濟較發達國家而言仍需不斷發展，而由此就決定了在醫保管理的推進過程中，對定點醫療機構而言有較大影響。因此，醫院在醫保管理帶來的變革下應如何進一步調整自身的經營管理模式，以提升醫院自身的服務，以進一步探討醫院經濟會在此新形勢下如何繼續良好發展。此外，應督促醫生等嚴格遵守職業道德操守，杜絕不正當的醫療程序。從提高自身服務做起，以此提升醫院的綜合管理能力，如另醫生護士自身做起，提高自身品質道德與服務質量、不斷加強自身專業技術，有愛心并認真地對待患者，從而建立優質的醫患關系，取得群眾信賴與依靠。定點醫療機構需充分利用我國的醫療事業發展多項醫保管理的政策。在定點醫療機構進行醫保進程管理中需注重對醫生社會公益道德的培養，精細化管理推進進程中，這是重要的一個因素。而醫院的經濟等管理方面，這不僅只包括醫院自身的管理問題，此外還包括全社會的效益、群眾與患者的利益。不可否認，注重社會公益道德、更大程度的維護社會效益的醫院具有仁心，其才可在激烈的競爭中奪得患者的信任，并求得生存和發展。政府方面，需對醫院的醫療管理等不斷更新規章制度。醫院自身調整好內部價格并適時注重效益問題，此外，承醫保的定點醫療機構需虛心接受社會監督，注重醫道德關系，注重社會公益，杜絕不正當的醫療行為。此外，需加強信息系統的監督，即加大定點醫療機構信息系統監督力度，發現問題需及時解決。為群眾提供便利的服務，如在銀行交費、在醫院藥店即可報銷醫藥費等，拓寬服務范圍，進行健康體檢、健康教育，完善服務一體化到電話、網絡，實行多項服務。
二、加強監督，規范定點醫療機構服務行為
加強監管定點醫療機構是提高醫保質量的重要內容。加強醫保信息系統監督，復核定點醫療機構的醫療費用，有問題需立刻實地嚴查。發現問題，需對違規的定點醫療機構進行處罰。如需進一步推動我國醫療發展進程，我國醫療發展也正面臨著全面且深刻的政策與規章制度等方面的管理，我國醫療的發展擁有全新的發展時期，而醫保管理制度化的醫療化的發展與普及進程應是全社會尤其是定點醫療機構都需承擔的責任。醫院需以此樹立公認的行業口碑與信譽度，維護醫院良好形象。其實施會為我國的醫療發展奠定良好的基礎，醫院在進行管理進程中，需分析具體管理方面與取得的顯著成效等的關系，對進一步提省我國醫療化水平有愈加積極的利益。對醫療發展的推動過程中所出現的一些內容醫院需進行進一步地分析與總結，從而得出醫療水平的提高對提升現代醫療發展進程的促進作用。與此同時，擅于取長補短，學習其他定點醫療機構在精細化管理方面的優勢之處，完善自身不足，從而實現定點醫療機構管理模式的改革與完善，醫院在醫保管理帶來的變革下應如何進一步調整自身的經營管理模式，以提升醫院自身的服務能力，以進一步探討醫院醫保問題會在此新形勢下如何繼續良好發展。醫院對于管理的進程實施也在逐漸受到影響。如其在不斷調整發展目標，變革相關醫療體制，調整醫院的管理及監管運行監督體系，需進一步進行完善，注重管理理念的培養，以使醫療機構管理能依據這些管理信息內容對相關經濟活動進行進一步規劃與決策。機構加大研究力度，以達到優質服務的結果。還應充分注重人員與資源分配的問題。應進行深刻分析，否則難于發揮醫療機構在醫保管理中的良好作用。在管理理念方面，提高精細化管理在醫保管理中的比重。嚴密考察定崗醫師的動態管理，主要針對其服務與責任各方面內容，進行參保者患者身份核查與保密制度的規范，對定點醫療機構進行規范化管理，使醫院的醫保管理由原來的的粗放式轉向精細化規范管理。
總之，提高精細化管理在醫保進程中的比重，不僅可提高醫保管理的質量，而且可促進醫保管理活動的良好展開，運用成熟的付款等多方式，強化醫保中定點醫療機構的醫療行為與服務行為和醫保費用收取的的監督，由此為群眾提供良好的服務，且調動定點醫療機構醫保管理的積極性。
參考文獻：
藥店醫保管理制度范文2
藥店醫保自查報告一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系
接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。
二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化
幾年來，在市勞動局及市醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫療保險宣傳資料;公布咨詢與投訴電話3117050;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參?；颊呔歪t購藥;設立醫?；颊邟焯?、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習了《xx市職工醫療保險制度匯編》、《山東省基本醫療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。
三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規范了醫師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節服務，對來門診就診的陪人一天兩次免費發放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發放面包。多年來一直實行住院病人免費發小米稀飯，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經驗豐富的產科、兒科護理專家組成的產后訪視隊，對出院的產婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。
四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算
為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保部門的要求，病房采用了醫療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫保專用章。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在15%以下。。
五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準
醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。
六、系統的維護及管理
醫院重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據市醫保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。
藥店醫保管理制度范文3
關鍵詞：醫保檔案 民生檔案
中圖分類號：G270 文獻標識碼：A
文章編號：1005-5312（2012）20-0279-02
生老病死是人生無法逃避的成本，如何讓自己對未來的身體和未來的生活更安心？醫療保險走進了我們的生活。山海關區基本醫療保險制度改革起于1997年初，迄今已有15個年頭，經歷了職工醫保、特殊人群醫保、居民醫保三個階段的政策完善，服務對象已突破16000人，年基金收支1800萬元以上。因為它記載著醫療保險基金的主要流向，是記錄參保職工就醫、購藥、結算的第一手資科，同時還直接涉及到廣大參保人員的福利和健康保障。所以建立原始性、真實性、全面性、可查詢性兼具的醫保檔案工作體系,是保證醫保工作有效推進的客觀要求,對醫療保險事業的發展具有不可低估的重要作用。
一、立足實際，做好檔案管理基礎工作
（一）研究醫保特點，增強檔案意識
1、醫保檔案涉及單位和人員多
醫療保險的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位，在社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣，涉及的人員類別也最多，既有在職和退休人員，又有靈活就業人員、國有企業下崗職工等特殊人群。
2、醫保檔案內容復雜
醫療保險主要涉及“醫、保、患、藥”四個大的方面，“醫”是指定點醫療機構，主要包括資格認證資料、醫療保險服務協議，各種醫療費用清單和結算憑證，門診慢性病認定資料，轉診、轉院審批備案表等?！氨！奔瘁t療保險經辦機構，除了一般的綜合檔案外，業務方面主要包括參保單位基本情況、基金征繳及基金支付檔案等?！盎肌笔侵竻⒈２∪?，主要包括個人基本信息，個人帳戶每月劃入金額明細單、醫療保險關系接續與基金轉移等?！八帯敝付c零售藥店，檔案主要包括資格認證資料、服務協議、藥費清單及結算憑證等?？煽闯鲠t保檔案涉及內容多且專業性強。
3、醫保檔案實用價值大
醫療保險檔案是參保職工享受醫療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續到繳納基本醫療保險費，到定點醫療機構就醫購藥以及費用報銷結果要經過諸多環節，有時還要調整繳費比例，繳費基數及報銷范圍和標準等。所有這些都需根據每個人來完整、詳細的信息資料，依照醫保政策規定才能完成待遇支付，檔案的準確完整與否，直接關系到參保職工的切身利益。
（二）加大宣傳力度，保證監督機制。
基本醫療保險制度，是一項重要的社會保障制度，也是政府為民辦的實事之一。其本意是為了讓更多的人享受醫療保障，滿足就醫看病的基本需求。但有人在認識上存在偏差，所以我們要做好積極的宣傳工作，讓全體市民成為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。同時還建立監督機制，要嚴把檔案審定關，對參保人員的審核，通過保障中心初審和醫保辦復審兩道關，對其參保資料進行逐一審查核實，保證真實，把虛假，騙保等杜絕于最初階段。
（三）完善建檔制度， 規范檔案管理
結合醫保工作特點,加強醫保檔案的形成、收集、保管、利用等各工作環節的研究,制定操作性強的醫保檔案管理制度體系,切實做到收集齊全、分類科學、保管安全、利用方便。
醫保檔案是指醫保經辦機構在擴面、征繳、基金管理業務運行過程中形成的文字、數據、報表等資料的總和。其構成主要為醫保經辦部門收集保管的檔案為一級醫保檔案；由醫保定點醫療服務機構負責保管的醫保患者診療憑證為二級醫保檔案；由社區保存的居民參保相關資料為三級醫保檔案；由參保人員個人保存的參保和就診記錄為四級醫保檔案。
醫保檔案的歸檔范圍,主要應包括以下幾個方面:1、文件標準類。文件和標準是醫療保險啟動運行的依據和綱領。主要是國家和省、市下發的有關醫療保險、工傷保險、生育保險以及城鎮居民保險的政策文件,如市醫療保險管理部門和經辦部門研究制定的相關實施方案、細則及操作程序等等。這些資料,醫保中心必須妥善保存,為以后研究分析醫保改革和發展提供歷史素材。2、基礎信息類。由于醫療保險業務的特殊性,醫保檔案的內容主要由參保擴面、基金征繳和基金管理等三大要素構成。這樣,就決定了它的基礎信息容量大、項目多,既對繳費單位又對參保個人,這是醫保檔案的中心部分。
醫保檔案的整理規范：按不同人員類別清理歸檔，包括①重度殘疾人 ②低保家庭成員 ③60歲及以上低收入老人 ④在校學生 ⑤其他18周歲以下居民 ⑥18周歲以上居民等六大類，打印居民醫保檔案資料目錄，內容包括序號、姓名、身份證號、醫保號、備注。兩種身份以上人員歸類，取序號在前的類別，例如一名18周歲以下的居民，為低保家庭成員，又是重殘，則歸在“重度殘疾人”類別。對檔案內容不清楚，不完善的要進行調查，增補完善，同時，為便于管理和聯系，應增加參保人員住址變更；健康狀況、聯系方式等有關內容。
（四）建立網絡體系，實現資源共享
全民醫保檔案覆蓋全民，數量大，內容廣，立卷歸檔范圍寬，給檔案收集整理工作帶來相當大的繁瑣復雜的工作量，這就要求我們建立醫保檔案的網絡體系，以檔案網絡建設為基礎，以檔案信息資源建設為核心，以開發利用檔案信息資源、促進公共服務為目的，建成醫保檔案數據庫，形成互動網絡，這樣既可節省時間、便捷工作、提高效率，又能實現信息資源共享，在更大范圍、更大程度上發揮醫保檔案的服務功能，實現資源共享，為參保單位和個人的醫保活動提供參謀意見。
二、建立一支有專業水準的檔案管理隊伍
醫療保險是一個新生事物，它涉及面廣，政策性、專業性強，工作環節多，業務管理繁雜，而且醫療保險檔案是參保職工享受醫療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續到繳納基本醫療保險費、到定點醫療機構就醫購藥以及費用報銷結算要經過諸多環節，有時還要調整繳費比例、繳費基數以及報銷范圍和標準等，所有這些都需要根據每個人完整、詳細的信息資料，依照醫保政策規定才能完成待遇支付。這就要求我們建立一支有專業知識、有文化素質、政治強、業務精、紀律嚴、作風好的檔案干部隊伍可靠、高效的檔案管理隊伍，即要了解和掌握有關檔案工作的方針政策、法律、法規，還要結合醫保工作的實際，保證產生于不同部門、不同門類、不同載體的歸檔材料齊全完整，保證各類歸檔信息能被有效利用。做好醫保檔案管理工作。
藥店醫保管理制度范文4
在醫保醫師的準入上，實行嚴格的審核與考試制度。各定點醫療機構對所屬具有執業醫師資格的醫師進行先期培訓。經培訓后，符合條件的醫師由定點醫療機構初審報醫保經辦機構。市縣兩級醫保經辦機構對醫療機構申報的醫師組織進行統一考試，考試合格的，發放醫保醫師資格證書。目前，全市共有80余家定點醫療機構的5000余名醫師參加考試，有4865名醫師獲得醫保醫師資格。二是建立醫師數據庫和電子誠信檔案，醫保醫師實施微機化管理。為建立統一的醫保醫師數據庫和電子檔案，市醫保經辦機構為取得資格的醫保醫師統一進行編碼，將其個人相關信息錄入專門開發的醫保醫師計算機管理系統，建立醫保醫師數據庫。同時為每名醫保醫師建立電子誠信檔案，詳細記錄醫保醫師對患者診療過程中，執行醫療保險政策及管理規定情況。一旦這些醫師的誠信檔案中有了違反相關規定的記錄，就會被扣分或被取消資格。未獲得醫保醫師資格的，其開具處方所發生的費用計算機不予確認。三是制定考核標準，引入量化控制指標。
考核標準是規范醫保醫師醫療行為的標尺，是管理醫保醫師的依據，考核標準越全面、越細致，對醫師的管理就越精確、越有實效。為加強對醫保醫師的管理，聊城市根據醫保醫師管理辦法，結合醫療機構服務協議和考核標準，制定了比較嚴格細致的醫保醫師考核標準，由原有的六大職責、九項違規細化為30余項考核項目，從入出院標準、執行藥品診療及服務設施目錄、醫保綜合控制指標執行、服務質量、醫療文書管理等五個方面的執行情況進行明確規定，分別明確扣分分值，結合網絡監控與日常審核檢查情況，對醫保醫師實行百分制考核，真正做到責任到人、獎懲到人。為使考核更有針對性、更容易操作、更見成效，對部分考核項目進行量化，引入自負比例、自費藥品占比、藥品占總住院費比例、大型檢查使用率、檢查費占總醫療費比例等量化監控指標，每個指標設定上下限和扣分分值，在計算機系統中予以設定，由計算機對醫保醫師自動進行量化考核。四是建立日常管理與考核機制，實現處方上傳和動態管理。對醫保醫師進行管理與考核主要通過三種方式進行，一是對醫保醫師日常醫療費用和病歷的審核；二是對醫保醫師的日?，F場巡查和專項檢查；三是制定舉報獎勵辦法，受理舉報投訴。其中最有效的方式是通過計算機軟件對醫保醫師的醫療行為進行網上全程監控。醫?；颊咦≡浩陂g，主治醫師信息及處方通過網絡進行上傳。通過網絡，可以監控到每個處方的開具人姓名、藥品、檢查、治療項目等明細情況，如有異常，由稽查人員立即到現場調查。患者出院時，由軟件對每張處方進行分類統計，計算匯總量化指標，凡超出設定的上下限時，由軟件對該主治醫師自動進行扣分?？鄯诌_到一定分值，結合其他方式的考核情況，將暫停醫保醫師資格。凡被取消或暫停的醫保醫師開具的處方及費用，軟件不予受理。幾年來，全市暫停、取消了30余名醫師的醫保醫師資格，對其他醫師震動很大。五是建立協議管理機制，把醫保醫師管理寫入定點醫療機構協議。
為提高醫療機構參與管理的主動性和積極性，聊城市把醫保醫師管理納入到定點醫療機構協議管理范圍，與定點機構年度考核和信用等級掛鉤。一是在處罰違規醫師的同時，相應扣除醫療機構年度考核分數，與兌付年度保證金掛鉤；2011年，因醫保醫師違規處罰定點醫療機構11家，累計扣除保證金160萬元。二是將醫保醫師管理情況作為定點醫療機構信用等級評定的條件之一，當年有違規行為記錄的醫保醫師人數占本單位醫保醫師總數2%以上的，降低醫療機構信用等級，列為重點監督檢查對象。六是細化藥品、診療項目，實施精確化管理。將原有的幾百條診療項目及服務設施細化為3萬多條，對醫保藥品按商品名進行細分，統一逐個編號，逐一確定首負比例。要求定點醫療機構將醫保診療項目、藥品與本院一一對應，并嚴格按照統一編制的號碼上傳，規范定點醫療機構上傳的費用信息，做到對醫保醫師用藥、診療的精確化管理。通過推行一系列管理措施，聊城市醫保醫師管理取得明顯成效。醫師的醫保管理意識顯著增強，醫療服務行為逐步規范，有效遏制了醫療費的快速增長；2011年人均住院費為9068元，比2010年增長7%，增幅低于10%。醫保處管理效率明顯提高，既能夠全程監控每名醫保醫師的醫療服務情況，又能及時全面統計量化指標情況，對違規行為及違規人實現精確定位與即時處理。參保人的合法權益得到有效維護，目錄內藥品使用率由90%提高到95%，自費藥所占比例由7%降為5%;藥品費所占比例由51%降為46%,檢查費所占比例由27%降為19%;參?；颊邆€人負擔比例由以前的33%降到25%以內。多年實踐證明，醫保醫師制度已成為深化醫保管理的重要抓手，為醫保管理向精確化發展打下了堅實基礎。
建立團購談判機制完善單病種結算辦法為進一步完善細化結算辦法，聊城市探索建立與定點醫療機構的談判機制，細化單病種結算，降低了血液透析等病種的付費標準，開展醫?；菝癫》浚跃毣芾斫档歪t療費用支出。一是開展了血液透析等病種的限額付費。為減輕患者門診醫療負擔，針對血液透析等診斷明確、并發癥少、診療手段確定的一些病種，在核定治療費、檢查費、藥品費等費用后，確定一個合理的總收費標準，然后與多家定點醫院談判協商，降低醫療付費標準。目前，血液透析患者無論在哪一個級別的醫院做門診治療，收費標準由每次500多元降到350元以內；并且對每次血液透析不設起付標準，取消首負比例，參保職工血液透析費醫保報銷比例由原來的85%提高到95%；參保居民發生的血液透析費，未成年人報銷比例提高到75%，成年人報銷比例提高到65%,血液透析患者的醫療費在定點醫院可通過網絡即時結算。通過付費包干，參保職工單次透析費自負部分由100元左右降到17.5元，減負比例達80%以上。實行限額付費的病種除血液透析外，還有闌尾炎、白內障、子宮肌瘤等90余個單病種手術。單病種結算促進了醫師因病施治，在保證醫療質量的前提下，減少不合理費用，減輕患者就醫負擔。二是開展了醫?；菝癫》?。針對不需要住院但需進行輸液治療、費用又比較高的參保人員，開設了醫保惠民病房，將急慢性支氣管炎、冠心病、腦血管病、闌尾炎保守治療、急性膽囊炎等12個病種的門診輸液醫療費納入支付范圍。納入惠民病房的病種，醫療費不設起付標準，職工的支付比例為85%，居民為65%。通過雙向談判協商，確定了5家定點醫療機構開展惠民病房，將惠民病房醫療費用控制在每人次1200元以內，醫療費可以直接聯網結算。“五定一審一監控”加強對門診慢性病管理為提高門診慢性病統籌金的使用效率，根據門診慢性病醫療需求情況復雜的特點，聊城市對慢性病人的門診醫療實行“五定一審一監控”的管理辦法。“五定”是：一是定點就醫購藥。對處于恢復期或維持期、用藥品種固定的患者，集中到一至兩家的基層定點醫療機構購藥治療，在藥品種類上滿足慢性病患者的需求，在藥品價格上不高于藥店零售價格。二是定藥品品種。一種病只能用三種藥、兩種病用四種藥、三種病以上不能超過五種藥。三是定用藥量。治療用藥不得超過規定的用藥量，一般在15天左右。四是定時限。根據慢性病的特點和輕重，確定治療時間和療程。五是定限額。對高血壓、糖尿病等部分門診慢性病種規定年度限額，對使用量較大的25個藥品品種限定價格。每個門診慢性病人所用藥品名稱、藥品限價、年度醫療費限額都在計算機系統中予以維護；凡是未在計算機系統中核定范圍的用藥，或者價格超過限額的，自動按自費處理或不允許結算。“一審”是定期年審，實行動態管理。每年6至8月份，對已審批一年以上、享受門診治療的患者，臨時指定一家定點醫療機構進行全面復查。對已康復的門診慢性病患者，如高血壓、冠心病等只需服用少量藥物即可穩定病情，不再符合慢性病門診治療準入標準的，終止享受門診治療待遇，再復發的必須重新申請認定。“一監控”即加強網絡監控，費用聯網結算。與門診慢性病定點醫療機構實行計算機聯網，門診慢性病人就醫購藥時，直接在定點醫療機構聯網結算，本人只支付個人負擔部分，同時藥品消費明細實時上傳。醫保處對上傳的信息進行審核，監控門診用藥品種、藥量和費用總額，設立個人費用臺賬，進行跟蹤管理，做到既減輕參保人醫療費墊付負擔，又提高醫保管理效率。
藥店醫保管理制度范文5
關鍵詞：大病保險；“合署辦工”；功能探析
中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）21-0112-02
中國大病保險采取政府委托商業保險機構自主經營模式，這是中國醫改制度創新，其目標是將醫療費用控制和醫療服務質量提高結合起來，抑制過度醫療，提高群眾健康水平。為實現這個目標，大病保險實踐中出現“合署辦工”制度。本文對“合署辦工”制度功能作一探討分析。
一、中國大病保險“合署辦工”基本做法
中國大病保險“合署辦工”是商業保險機構在相關政府部門內設立聯合辦公室，派遣聯合辦公人員，依靠政府從事大病保險業務運作。日常工作主要有：醫保中心、醫院醫保經辦、參保病人的關系維護；住院病歷、門診急診、兩特病、藥店刷卡的病歷審核；異地報銷、手工結算、特殊補助異地零星費用審核；現場核查、不定期巡查、醫療稽核實地審查；參與政策制定；醫保輔助工作；區縣醫保審核人員審核知識培訓工作。崗位包括醫療審核崗、醫療監督崗和綜合支持崗，醫療審核崗職能為：核對參保人身份、診療、費用等信息；根據醫保目錄以及其他相關規定（臨床診療常規）進行審核，剔出不合理的醫療費用；定期到定點醫院抽取病案進行核查（稽核），提出扣款意見；將醫療審核和扣款意見反饋定點醫院；根據定點醫院對反饋意見綜合分析，確定出最終扣款，生成結算數據。醫療巡查崗職能為：醫療費用發生預警；醫院巡查工作安排、監督和結果匯總反饋；駐院代表（醫保專員）招聘、培訓、考核以及日常管理工作；協助醫保進行醫保政策宣傳；協助參保人員辦理入出院、轉院手續（異地就診），告知醫保結算報銷政策和辦理手續；協助參保人員索取、提交有關醫保申請材料，并進行初審；負責定點醫療機構巡查和參保人員住院情況核實與隨訪；參保人檔案管理。綜合支持崗職能為：業務檔案歸檔、保管工作；電話咨詢及問題整理反饋；醫保大廳窗口服務；收集社會保險政策法規文件和業務實務問題，建立完善政策法規資料庫和知識庫；零星手工報銷申請登記、材料收取、移交；數據統計分析；核心系統理賠案件受理和結案后給付確認；定點醫院結算與對賬管理。
政府醫療保險中心負責向商業保險機構通報基本醫療保險的相關政策規定；負責對商業保險機構經辦人員和審核人員進行醫保政策、計算機信息系統操作等業務方面的直接指導和培訓；按照合同約定向商業保險機構進行投保；協助商業保險機構對大病醫療費用進行數據采集；通過信息系統協助其采集理賠案件明細清單、就診醫院的醫療費用結算清單，授權可巡查定點醫療機構和藥店，同時協助完成調查工作；督促商業保險機構建立內部考評制度；通過對商業保險機構的誠信、服務、管理水平進行日常及年終考評，并根據考評結果，確定下一個年度商業保險公司承保資格。
商業保險公司負責承辦投保工作（醫保中心按被保險人繳納的保費向商業保險公司進行投保）；負責承辦理賠工作（在一個保險年度內，被保險人在醫保中心認可的醫療機構和零售藥店累計發生的超過本年度基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的部分，并符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準的醫療費）；對在定點醫療機構出院的參保病人的住院病歷、門診醫療費用進行抽審；對確認的不合理醫療收費提出處罰意見；完成醫保中心交給的現場核查、醫療保險事件調查等工作；建立保險公司間的共保內部考評制度，每季度進行日?？荚u，年底進行年終考核；針對審核人員擬定管理制度及考核辦法，對相關工作進行管理和量化考核。
二、中國大病保險“合署辦工”功能分析
從“合署辦工”做法中我們看到，“合署辦工”主要涉及四方當事人：一是醫療服務的提供者，如醫院、醫生和護士；二是要求并消費醫療服務的個人；三是政府醫療保險機構和商業保險機構，他們提供保險以支付未預期的個人醫療成本。醫療服務的提供者天生具有技術的壟斷地位，一般比消費者更多了解所需的服務，醫生推薦某種檢查或治療程序，絕大多數消費者并沒有資格去質疑醫生的決定，而且許多消費者不愿意（或者認為這樣做成本太高）征詢醫生的第二次意見。結果，醫療服務提供者對其服務需求具有重要影響，在極端情況下，提供者會創造對其服務的需求。而醫療服務的消費者由于人的本性，會產生兩方面道德風險：一是由于個人繳納的大病醫療保險費與個人期望索賠成本沒有很大關系，在個人生病之前，他們可能以一種更為危險的方式生活；二是人們犯小病時，會不計成本接受醫療專家等服務，醫療服務出現過度利用。在目前中國醫保支付制度下，醫療服務的提供和保險的提供是分開的，這種分離使患者在不需要特別關注成本的情況下，傾向要求過多醫療服務，或者愿意接受提供者提供的過度醫療，加大了消費者的道德風險。由于提供者的收入會隨所提供服務的增加而增加，既然提供者大部分成本由保險人而非病人自己負擔，提供者就有動機提供任何服務，包括額外服務、不必要的服務，以減少出現誤診訴訟可能性。當絕大部分成本最終由保險人承擔時，被保險人和醫療服務提供者就都缺乏動機來經濟地利用費用高昂的醫療服務。隨著服務數量不斷增加，病人邊際收益減少，而提供成本逐漸提高，當邊際成本超過邊際收益時，過度醫療就出現了。
在現實中，人們愿意到專家那里就診，愿意在醫院停留過長時間，醫療機構也愿意過度投資醫療檢查設備和其他醫療技術，這樣的好處是人們活得更踏實，壞處是醫療資源浪費，醫保系統出現虧損。如何減少過度醫療，減少資源浪費，提高醫療服務質量，這是世界醫療保險的難題。在理想的情況下，保險機構在合同中將會載明，醫療服務成本超過期望收益的醫療服務將得不到保險費補償，但這個醫療服務最佳數量是無法預測的?！昂鲜疝k公”在一定程度上解決了這個問題。通過“合署辦公”機制，商業保險公司及時得到第一手的理賠資料，防止可能出現的過度賠付。有利于發揮商業保險公司風險管控專業優勢，尤其在對醫院的審核力度上，通過商業保險公司專業審核人員對住院、門診病歷的抽審，現場核查、專項審核，對定點醫療機構的醫療服務進行有效監管，防止醫療費用虛高，促進醫療機構的醫療收費合理化。
三、中國大病保險“合署辦工”制度實施建議
“合署辦工”將保險費用與醫療服務結合起來，以最少醫療成本達到最高醫療服務質量，對中國大病保險可持續發展起到積極作用。我們應圍繞“合署辦工”功能，完善機制，有效促進中國大病保險可持續發展。
（一）不斷提高醫保局和商業保險機構之間的合作水平
醫保局是大病保險政策制定者、管理者，是大病保險經營委托人，具有政策、信息等優勢。商業保險機構通過“合署辦工”機制，在醫保局指導下開展大病保險業務，兩者在業已形成的一整套行之有效的管理監控制度基礎上，還要不斷提高合作水平。政府部門根據需要，可以委托商業保險機構對醫療服務機構服務監督和調節權利。商業保險機構依據政府委托權、調節權，對醫療服務的質量進行監督，對評價好的醫院進行獎勵，對評價差的醫院進行罰款。監管方式由事后監管逐步向事前管理控制邁進，向合理檢查、合理治療、合理用藥相結合的綜合管理邁進。醫保局應科學確定大病保險的價格，使大病醫療統籌基金能達到以收定支、收支平衡或略有微利，使商業保險公司有持續經營的能力，為共同推動大病保險事業做出貢獻。
（二）不斷提升商業保險機構“合署辦工”專業化服務能力
大病保險是一種服務，只有保證了服務的質量，才物有所值。政府部門要規范商業保險機構服務行為，不斷提升其專業化服務能力。首先，建立大病保險管理信息平臺。大病保險是公共產品，一方面和基本醫療保險相連接，另一方面和商業保險機構相連接。有些信息政府不能提供給商業保險機構，但沒有疾病發生率等信息，商業保險機構不能對大病保險精細化經營，因此，政府應將兩方面結合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強實時監控，規范商業保險機構、醫療機構和被保險人行為，使市場成為有效市場；其次，保監會應對承保大病保險的商業保險機構實行動態監控，對服務質量、隊伍建設方面作出要求，建立大病醫保的準入和退出機制。對經營大病保險商業保險機構給予減免保險監管費等政策的支持，對惡性競爭等行為進行處罰。再次，要建立部門聯動機制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫療服務行為評價體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業保險機構考核辦法，加大對違約、違規行為的查處力度，不斷提高商業保險機構的服務質量。
（三）有效促進醫保局、商業保險機構、醫療服務提供者和投保人之間結合
在中國目前醫療體制中，醫保局、商業保險機構一般只關心為承保服務收取多少費用，而對提供服務質量不甚關心。醫療服務提供者最關心的是提供最好的服務，而對所提供服務成本考慮很少。投保人所希望的是用最少的保費來獲得最高質量醫療服務，而不去考慮所投保險在此項服務開支多少。這些想法相互沖突，若四者沒有協作機制，不將籌資和醫療服務有機結合起來，不將費用控制和服務質量提高結合起來，大病保險將不能達到其應有功能，與制度設計初衷不符。通過“合署辦工”平臺，在利益面前各有退讓，四方利益有機統一，將形成一個廉價、高效、高質量的醫療管理體系。因此，要建立醫療服務提供者網絡，各種服務通過預先選定的醫療服務提供者網絡來提供；要實行包干制支付方式，按照預定的、按月預付的保險金提供所需要服務；要建立監督機制，對所接受的醫療和醫療成本進行監督，對定點醫療機構實地審核，對門診搶救費用進行實地核查。
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藥店醫保管理制度范文6
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【正文】
2020年醫保局打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動開展情況總結
為進一步加強醫療保障基金監管，規范醫療保障運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，促進醫療機構健康發展，切實維護廣大人民群眾切身利益，根據上級文件及會議精神，阜南縣醫療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，現將相關開展情況總結如下：
一、工作落實情況
（一）成立行動小組，強化組織領導。為確保專項行動扎實開展，取得實效，縣醫保局成立了縣醫保局黨組書記、局長于偉同志為組長，縣醫保局黨組成員、副局長李艷、楊曉波為副組長，局機關各股室及二級機構負責人為成員的專項政治行動小組，統籌負責專項行動工作。
（二）制定工作方案，明確行動要求。根據上級相關文件精神，縣醫保局于2020年4月27日印發了《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》，細化了工作目標、工作重點、工作步驟、工作要求，明確了工作任務、完成時限、檢查細則，確保行動開展有規范可循。
（三）開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造行動氛圍。一是縣醫保局召開全縣醫保系統打擊欺詐騙保宣傳月啟動儀式，局機關各股室及二級機構、全縣定點醫藥機構共200多人參會，縣醫保局黨組書記、局長于偉強調了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治行動的重大意義，對當前醫保監管形式進行了分析，對打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動進行了安排部署?？h醫保局將把打擊欺詐騙保專項治理作為首要整治任務，切實履行基金監管主體責任，從維護廣大人民群眾利益出發，對在打擊欺詐騙保中發現的違規行為嚴格依法辦事，按規定從嚴、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點醫藥機構開展打擊欺詐騙保政策培訓，認真學習《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》及《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》；三是加強打擊欺詐騙保政策宣傳，利用電視臺、縣醫保局微信公眾號、政府網站等新聞媒體進行政策宣傳，通過進社區、鄉村、政策展板、條幅、公布投訴舉報電話等方式多渠道、多角度、全方位進行政策宣傳，提高社會對醫保基金監管參與度，提升行動效果；四是要求全縣定點醫藥機構開展為期一個月的打擊欺詐騙保宣傳月活動，通過全縣定點醫藥機構張掛條幅、張貼政策公示、發放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造遵紀守法氛圍。
（四）嚴格督導檢查，嚴肅處理問題。一是要求醫保經辦機構、定點醫療機構和醫共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實。自查單位要向縣醫保局書面報送自查自糾報告，列明查出的問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規問題涉及的醫?；鹬鲃由暾埻嘶乜h財政局社會保障基金醫保專戶；二是縣醫保局對“兩機構一賬戶”進行抽查，對抽查時發現自查自糾不到位、仍然存在違規違紀違法使用醫保基金的行為，依規依法從嚴頂格處理，并公開曝光，涉嫌犯罪的，及時移送司法機關處理。
二、打擊欺詐騙保專項行動檢查處理情況
截至目前，阜南縣醫保局2020年共查處87家協議醫藥機構，其中，定點醫療機構48家，定點藥店39家，覆蓋率達到100%，涉及違規醫保資金?14953583.72 元，協議處理6390975.55 元，合計追回金額 21344559.27 元。其中，通報批評 43 家，約談 6 家，暫停 5 家定點醫藥機構，移交縣衛健委3起，移交市場監督管理局1起，上報縣紀委監委2起。行政處罰1人，涉及醫保資金4113元，罰款8223元。
（一）自查自糾。2020打擊欺詐騙保定點醫療機構自查自糾全縣共有48家定點醫療機構上報自查自糾報告，共追回金額1659580.66元。
（二）對協議醫藥機構打擊欺詐騙保專項整治。2020年打擊欺詐騙保縣醫保局結合調研情況及日常監管經驗，進一步改進監督方式。對實地檢查分醫院類型開展進駐式檢查和常規檢查，同時，定時開展數據分析，進行指標性扣款，年中開展半年度綜合檢查和專項病歷評審，實現監督檢查實時化、常態化、制度化。
（1）進駐式打擊欺詐騙保檢查。2020年共對四家醫院進行進駐式檢查，通過查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對費用清單、查看報補單等方式對四家醫療機構進行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。
（2）日常性打擊欺詐騙保檢查。2020年共對全縣定點醫藥機構開展2輪次不定時檢查，共發現?36 家次定點醫療機構存在違規行為，共追回金額 4284762.65 元。
（3）病歷評審專項檢查。2020年?1-3 月份，縣醫保局發現全縣定點醫療機構康復理療病歷存在較為混亂的現象，縣城鄉居民醫保中心于4月份組織康復理療領域專家對全縣定點醫療機構康復科理療病歷進行了病歷評審。共追回金額 428520.28 元。
（4）上半年度綜合檢查?？h醫保局于2020年7月3日下發了關于開展2020年上半年城鄉居民醫?；饘ｍ棛z查的通知，并成立了專項檢查工作領導小組和兩個檢查組。針對定點醫藥機構醫保管理制度建設、欺詐騙保、日常管理、指標控制、整改落實等相關工作開展情況進行了綜合檢查。
（5）數據分析及指標性扣款。2020年1月，縣醫保局對全縣定點醫療機構2019年第四季度醫保監管數據進行結果運用。其中，扣款性指標包括選擇性執行按病種付費、選擇性執行同病同價、次均三費超5%三項指標，全縣共追回金額10399241.31元。
（6）對2019年查處案件進行處理。2020年1月14日下發了2019年12月16日至2019年12月20日對阜南縣中醫院進駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。
2020年3月24日下發了2019年11月19日對阜南縣龍王鄉衛生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。
2020年4月10日下發了縣委第二巡察組對阜南縣醫保局開展巡察期間發現洪河橋鎮和柴集鎮衛生院存在違規掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。
（7）日常審核性扣款。2020年阜南縣城鄉居民醫保中心藥審科日常審核追回基金：郜臺鄉衛生院17530.47元，安徽醫科大學附屬阜陽醫院43152元，阜陽民生醫院35520元，阜陽市婦女兒童醫院11188.8元。累計追回金額107391.27。
（三）對參保居民打擊欺詐騙保整治
2020年，發現1例參?；颊呓栌镁驮\證套取醫?；瓞F象。涉及醫保資金4113元已追繳回基金專戶，同時給予行政罰款8226元。
三、下一步工作計劃
（一）加強政策法規宣傳，提高醫務人員認識。加強對《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》的宣傳，要求各協議醫療機構定期組織醫務人員學習醫保相關法律法規和各種政策，充分認識到醫保政策可持續發展的重要性，認真貫徹落實相關政策，引導全縣定點醫藥機構規范診療行為，主動建立健全醫藥機構內部的醫?；鸨O管制度。
（二）持續加大打擊力度，深入推進專項行動。打擊欺詐騙保是一項長期性的艱巨工作，縣醫保局將繼續加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和《安徽省基本醫療保險藥品目錄》兩個目錄中的項目內涵為抓手，以大數據篩查為基礎，采取實地抽查、現場走訪等方式對次均費用高、住院人次多、診療行為亂的定點醫藥機構的診療價格和藥品使用規范進行重點核查，持續規范醫藥機構的診療、用藥和收費行為。
（三）嚴格跟蹤整改落實，規范診療服務行為?？h醫保局將嚴格跟進整改督查，督促定點醫藥機構對專項行動中發現的問題認真梳理，仔細分析，舉一反三，深入查找本單位在醫保政策執行過程中存在的其它問題，認真研究拿出整改措施，提出切實可行的管理辦法，將整改措施和管理辦法落到實處，以避免和杜絕重復問題的發生。
（四）鞏固專項行動成果，加強監督管理工作?？h醫保局將以本次專項行動為契機，不斷完善監督管理制度，持續強化監督管理工作，嚴懲違規行為，堅決遏制醫保領域違法違規現象普發多發勢頭，當好醫?；鸬摹笆亻T人”，護牢保障人民健康的“救命錢”，確保醫保政策得到有效落實，醫?；鸢踩椒€健康運行。
