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醫保異地就醫管理制度范文1
關鍵詞：醫療保險；異地就醫；基金支付風險
異地就醫指的是基本醫療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉診等原因在參保地之外的統籌地區的就醫行為。異地就醫及時結算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報銷手續繁雜、報銷周期長等問題，極大地方便了人民群眾。當前，由于異地就醫人群規模增長較快，異地就醫醫療費用增長較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風險。正確引導參保人有序就醫、提高異地就醫經辦管理水平、完善異地及時結算平臺功能、加大對異地騙取醫保基金打擊力度以降低基金支付壓力和降低基金支付風險。
異地就醫最初實行參保人到參保地醫療保險經辦機構備案后，到就醫地現金墊付費用，就診結束后回參保地報銷的墊付為主的報銷管理辦法。2017年3月，國家異地就醫結算系統正式上線運行，異地就醫及時結算在全國得以推廣。異地就醫費用結算也改變了傳統的參保地手工報銷方式，結算方式主要以基本醫療異地聯網平臺及時結算為主和參保地手工報銷為輔兩種方式。異地就醫待遇執行“參保地待遇，就醫地目錄”和“就醫地管理”的管理方式。隨著異地就醫制度推進，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫醫療費用支出規模也快速上升。
二、異地就醫基金支付風險因素分析
1.異地就醫基金支付增長過快因素以云南省為例，2017年全省省內異地就醫直接結算420.62萬人次，結算金額36.49億，2018年全省省內異地就醫直接結算507.73萬人次，結算金額190.36億，異地就醫人群及基金支付規模增長較快，基金的支付壓力和支付風險加大。究其原因：其一，我國人口的老齡化和城市化進程加快人口流動規模增長；其二，隨著“基本醫療保險全國聯網和異地就醫直接結算”和“放管服解決群眾堵點問題”兩大民心工程推進取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫服務，需求量得到釋放；其三，改革開放經濟快速增長，人民群眾醫療保障待遇水平顯著提高。人民對健康保障的需求也不斷增加，就醫需求增加，醫療費用增長過快。
2.引導參保人有序異地就醫管理難異地就醫過程中，參保人有序就醫可以對合理利用衛生資源、提高異地刷卡及時結算成功率，減少參保地經辦壓力起到了促進作用。在異地就醫過程中，阻礙有序就醫的管理的難點：其一，人們選擇異地就醫地主要影響因素為醫療技術、疾病嚴重程度和就醫成本，當參保人隨意選擇就醫地的情況較多，將導致了衛生資源較為緊張的一線城市出現就診量增加的情況；其二，異地就醫待遇執行就醫地支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準。因各地基金統籌水平不同，支付標準不同，存在異地結算醫療待遇和參保地待遇結算差異情況，導致部分參保人就醫后不愿選擇刷卡聯網直接結算，而采取現金墊付方式回參保地手工報銷的情況，增加了參保地的報銷經辦壓力，同時現金墊付的異地醫療費用審核、稽核成為經辦管理的難點。
3.異地就醫費用審核、稽核困難異地就醫經辦管理并沒有統一標準的經辦管理規范，各地醫保經辦部門對異地就醫管理服務水平存在較大差異。在經辦過程中存在費用審核不全面、實地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫保管理機構經辦人員數量不足，異地醫療費用審核、稽核力量較薄弱有關。現階段社會醫療保險國家的醫保經辦管理人員與參保人員的平均比標準1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫保經辦管理人員服務比例為1：1.23萬，經辦人員嚴重不足。其次異地就醫費用，尚未建立共享的經辦服務信息共享查詢平臺，參保地實地審核異地就醫費用成本高，難度大，且對異地就醫過程中形成的不合理醫療費用監管困難和存在處罰缺失情況。
4.異地就醫過程中道德風險難以防控異地就醫過程中產生的道德風險，是指就醫地醫療服務供給方和異地就醫患者，通過各自掌握的信息優勢所進行的有利于自身利益的機會主義行為。首先，從醫療消費行為分析來看，人們就醫過程行為符合經濟人假設模式，比如參保患者易出現夸大病情要求過度治療的行為，在此情形下就醫地醫療服務機構并非待遇支付主體，為了避免發生醫患矛盾糾紛和穩定自己客戶源，易出現盡量滿足參?；颊叩木驮\需求的行為；其次，異地就醫現金墊付的醫療費用就醫地監管缺失，參保地經辦管理實地審核困難和處罰難以落實原因，醫患雙方共謀使道德風險高發；最后，由于異地門診即時結算未開通，異地就醫門診費用成為不合理醫療費用產生的監管難點和費用上漲的新動力。
三、異地就醫管理改進策略
1.加大異地就醫政策宣傳，引導參保人有序就醫“放管服”政策落實后，各地醫保經辦機構簡化了異地就醫備案流程，備案渠道實現了窗口經辦、電話備案、網絡備案多渠道及時辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫服務前提是形成有序就醫次序，加大異地就醫管理制度的宣傳，引導參保人合理就醫，是形成有序就醫的關鍵。同時，還應加強分級診療制度的宣傳。我國居民對分級診療制度的知曉率還有待提高，參保人對分級診療的理解和支持是分級診療推行的關鍵。在參保人選擇異地就醫過程中，對分級診療的認識和態度直接影響其就醫行為。分級診療制度的推進，對醫療衛生資源合理利用具有促進作用。只有形成公平、有序的就醫次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫保基金支付風險的作用。
2.異地就醫及時結算平臺仍需進一步完善異地就醫及時結算平臺開通后，在參保地備案成功后到就醫地就診后未能完成及時結算的情況也較多。及時結算失敗反饋原因多與網絡運行環境故障，致使網絡中斷、及報備信息錯誤等導致結算失敗有關。暢通、高效的及時結算系統平臺是保障異地醫療發生費用得到及時結算的關鍵。進一步優化、提升異地及時結算系統平臺功能，保障信息數據穩定交換順暢和及時對異地系統數據進行維護以提高及時結算效率。高效的及時結算效率，減少現金墊付費用的產生，可以大大降低基金的支付風險。此外，利用結算信息系統平臺數據優勢，進一步搭建跨系統資源信息共享的異地就醫信息平臺，讓異地就醫信息變得透明和可控。
醫保異地就醫管理制度范文2
關于開展定點醫藥機構專項治理工作的自查報告
為貫徹落實《國家醫療保障局關于做好2019醫療保障基金監管工作的通知》、《云南省醫療保障局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的通知》、《大理州醫療保障局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的方案》的文件精神和相關要求，根據縣醫保局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的要求，我院高度重視，認真部署，落實到位，由院長牽頭， 開展了一次專項檢查，現將自查情況報告如下：
一、高度重視，完善醫保管理責任體系
接到通知后，我院立即成立以分管院長為組長的自查領導小組，對照評價指標，認真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策，成立專門的領導小組，健全管理制度。定期對醫師進行醫保培訓，分析參?；颊叩尼t療及費用情況。
二、嚴格管理，實現就醫管理規范標準
幾年來，在醫保局的領導及指導下，我院建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置基本醫療保險政策宣傳欄和投訴箱，及時下發基本醫療保險宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務，提供便捷、優質的醫療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，無冒名就診現象，無掛床住院。藥量規定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病例現象。根據醫療保障局相關政策和服務協議條款的規定，如是省內異地參保病人，核實患者是否使用社會保障卡結算，我院無故意規避醫保監管不按要求及時為異地就醫人員結算的違規行為，無代非定點醫藥機構刷社會保障卡套取醫保基金，從中收取手續費、刷卡費等違規行為。 積極配合醫保經辦機構對治療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關數據。嚴格執行有關部門的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準的違法行為。
三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
（1）嚴格遵守制度，強化落實醫療核心制度和診療操作規程的落實，認真落實首診醫師負責制度、查房制度、交接班制度、病例書寫制度等醫療核心制度，無編造，篡改現象。
（2）在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人。深入到臨床及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患，規范了醫師的處方權。
（3）員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫療知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，更好的為患者服務。同時加強人文知識和禮儀知識的學習，增強自身的溝通技巧。
（4）把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，使病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。
（5）強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流。進一步優化服務流程，方便病人就醫。
四、加強住院管理
加強住院管理，規范了住院程序及收費結算，為了加強醫療保險工作規范規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。主治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效、價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情需要使用特定藥品、乙類藥品以及需自付部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫自費知情同意書。
五、嚴格執行收費標準
嚴格執行省、市物價部門的收費標準，醫療費用是參保人另一關注的焦點，我院堅持費用清單制度，讓參保人明明白白消費，無多收費、重復收費、自立項目收費等違規收費行為，無亂用藥、亂施治行為。
六、系統的維護及管理
醫院重視醫保信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，由計算機技術專門管理人員負責，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因為程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。
我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的贊揚，獲得了良好的社會效益。
醫保異地就醫管理制度范文3
一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平
（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。
落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。
（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。
從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。
（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。
1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。
2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。
（四）全面落實定點機構考評制度。
社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。
（五）做好醫保運行情況分析工作。
開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。HTtP//:
（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。
我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。
二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌
要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。
（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。
（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。
（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙?，F象發生，確?；鸬陌踩?/p>
醫保異地就醫管理制度范文4
1、減稅降費見實效。肺炎疫情期間，為大力支持企業復工復產，堅決落實省、市醫療保障局等部門印發《關于階段性減征職工基本醫療保險費的通知》文件精神，對區內參保企業職工醫保單位繳費部分于2020年3月至5月實行減半征收，同時對受疫情影響導致生產經營出現困難的企業，經申請、認定后，可緩繳職工醫保費，緩繳期限可繼續延期至疫情解除后3個月。緩繳期滿后，參保企業在期限內補繳職工醫保費的，免收滯納金。截止5月底，已為150家企業減半征收醫?；?20余萬元，為13家企業緩繳醫?；鸾?萬元，此項舉措惠及企業職工2192人，有力地支持了企業在疫情期間的正常生產，同時也保障了參保人當期醫保待遇享受不受影響。
2、優化流程不跑腿。為進一步解決醫保經辦服務中存在的難點、堵點問題，實現醫保經辦服務更加便民、高效、快捷，全面實行一網、一線、一門、一窗、一站、一次“六個一”醫保經辦標準化服務，借力“贛服通”平臺推行備案業務網上辦、查詢服務掌上辦、大廳業務馬上辦、證明事項簡化辦“四辦模式”，努力實現“一次不跑”或“最多跑一次”承諾，全面梳理醫保經辦事項，取消不必要環節，合并相近環節，公布不同事項辦理時限和業務流程，優化14項醫保經辦流程，形成簡化、暢通、信息共享的經辦流程,做到群眾“來了能辦、馬上就辦、一次辦結”。
3、民生指標不打折。2020年我區城鎮職工、城鄉居民共參保340154人，參保率達98%以上，圓滿完成上級交辦的參保任務，基本實現全民參保。今年，已結算467861人次，基金支出11163萬元，異地就醫住院直接結算共備案1927人次，直接結算1711人次，結算費用1433.53萬元，同時加大基金監管力度，努力實現“以收定支，收支平衡，略有結余”的基金管理目標，民生指標完成情況目前居全市前列。
4、作風建設抓得牢。為全力打造“滿意醫?！保袑嵽D變工作作風，深入開展作風建設不放松，建立健全內控機制，制定了《機關考勤管理制度》《窗口工作制度》等多項制度嚴明工作紀律，助力作風建設工作。同時加強了干職工政治、業務學習教育，全面推進工作人員在思想、廉潔、認識等各方面的學習培訓，加強窗口服務意識，堅持“以群眾滿意”為目標，精簡辦事流程，提高辦事效率不斷提升醫保隊伍素質，努力為我區參保對象提供高質量、有效率的醫保經辦服務。
5、“五型政府”強保障。緊扣“五型政府”建設要求，著力化解醫療保障領域“堵點、痛點、難點、焦點”問題，在服務上，將貧困戶二類慢性病審批錄入權限下放給鄉鎮衛生院，同時推行貧困戶慢性病認定業務主動上門服務。在機制上，將異地就醫結算由“審批制”改為“備案制”，并推行電話、微信小程序、網絡等便捷化備案，異地就醫看病結算難得到緩解。在監管上，切實加強兩定機構監管，精準監管重點，攻克監管難點，有力遏制了醫療費用不合理增長，同時深入開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，追回基金百余萬元。在作風上，結合加強醫療保障系統行風建設工作，著力整治漠視侵害群眾利益問題，嚴格執行我省“兩病”門診用藥保障等政策，重點抓好醫?；鹬Ц斗绞礁母?、醫保藥品帶量采購等工作的落實落地。同時，持續開展“怕、慢、假、庸、散”突出問題專項整治，醫保干部隊伍精氣神得到進一步提升，積極推進了全區醫療保障工作高質量跨越式發展。
醫保異地就醫管理制度范文5
【關鍵詞】醫保檔案；規范化；檔案分類
一、三明市醫保檔案的現狀與特點
自2012年以來，三明醫保事業在不斷探索中前行，通過“三醫聯動”，醫保事業迎來了新格局。截至目前，三明市醫?；厩闆r如下：全市共有參保人數263.52萬人，其中城鎮職工42.27萬人，城鄉居民221.25萬人，生育保險參保人數22.65萬人。2019年市中心檔案室共收集、整理、分類、歸檔各類業務檔案330卷。全市檔案從業人員均為兼職人員，共有11名，其中中級職稱3名，初級職稱1名。
（一）醫保檔案涉及人員范圍廣。醫保檔案自每個人出生之日起，伴隨其一生，因此，對個人而言，醫療保障部門檔案是否全面對參保單位和參保人員影響較大。參保種類可分為城鎮職工基本醫療保險、生育保險、城鄉居民基本醫療保險、靈活就業人員基本醫療保險。醫療保險基本待遇享受分為干部保健、門診特殊病種、住院報銷、異地就醫、異地安置、特殊用藥備案等。醫療保險稽核類有現場稽核、有對手工報銷材料進行審核、復核等等。因此，醫療保障部門的檔案在其他社會保險類檔案中是與人民群眾聯系最多、利用最廣，與人民生命健康關系最密切的檔案類型。
（二）醫保檔案的組成類型多。組成醫保檔案的有醫保中心形成的文書檔案及相關的合同協議；參保人員的信息登記表、相片、身份證復印件，與單位簽訂的合同等相關材料；住院患者報銷的各種發票、住院清單、疾病證明書等相關憑證；醫院、藥店、診所等定點醫療機構的開通申請書、信息變更表、賬目沖銷報告等相關附件；生育保險參保人員的信息登記及待遇申請表等相關資料；駐醫院服務站辦理業務時收集的新生兒登記表、門診特殊病種登記表、特殊用藥備案表、異地就醫申請表等；醫療保險稽核科到定點醫療機構現場稽核記錄本、稽核人員到外傷參保人員事故發生所在地和就醫地進行稽核的筆錄本、對待遇審核科工作人員手工報銷材料進行審核、復核的反饋單等。
（三）醫保政策的不斷深入。醫保政策的制定是隨著經濟社會的發展與參保人員的需要而不斷發展變化的，因此，不同時期的醫保檔案有著不同的特點和側重點。具體表現為：每年住院報銷目錄與比例的調整與變化，參保單位及靈活就業人員的繳費基數基本上是每年一調，以及個人賬戶劃撥比例的調整，城鄉居民醫療保險每年的繳費也在逐年增加（從最初的每年每人20元到2020年每人280元），審批材料的報送等進行不斷更新，還有辦理業務所提供的材料也在不斷發生變化（以人民為中心，讓群眾少跑路，最多跑一趟為前提，醫療保障部門時常調整提供材料的種類），這些政策上的調整，導致醫保檔案材料在不同時期有不同的側重點。
二、三明市醫保檔案存在的問題
（一）對醫保檔案規范化管理工作重視程度不夠。醫療保障部門的檔案承載著與醫保相關的一切信息，與參保單位、參保人、定點醫療機構、醫保中心關系密切，也是地方政府制訂醫保政策依托的基礎數據與材料的主要來源。從醫保檔案業務人員的配備、檔案室建設的水平及年度檔案工作的考核等情況看來，醫療保障部門的業務檔案與三明醫改差距較大。
（二）信息化建設水平不高。檔案管理的日常工作都是以紙質檔案為主，檔案軟件只用簡單的“陽光文檔”軟件，僅能對檔案進行錄入和自動生成案卷目錄、卷內目錄及簡單查詢等功能。檔案室的硬件設備未及時更新，室內只是簡單配備了檔案柜、打印機、計算機、滅火設備、溫度計。從檔案室建設標準要求來看，檔案室還應配有相應的密集架、防磁柜、溫濕度調控系統、防盜監控系統等。
（三）檔案從業人員素質不高。沒有檔案專業的人從事醫保檔案管理工作，市中心與管理部都沒有專職的檔案管理人員，都是兼職人員，平時以其他工作為主，檔案工作為輔。
三、三明市醫保檔案管理規范化路徑
針對三明市醫保檔案內容多、變化快、利用多等特點，為保持三明市醫保檔案的統一性與可持續性，必須制定統一規范的管理制度、檔案鑒定及銷毀制度、檔案人員崗位責任制度、檔案設備的維護和使用制度、業務檔案管理流程制度、業務檔案立卷工作流程制度等。各項制度既要體現檔案管理的專業特點，又要保持醫保業務開展的方便，且做到最大化服務參保人員。
（一）建立統一的醫保檔案歸檔辦法。各科室及各管理部要按照各自工作情況，以方便檔案查閱、利用為前提，根據《福建省社會保險業務檔案管理辦法（試行）》《福建省醫療保險業務檔案管理若干制度》，制訂《三明市醫療保險管理中心業務材料歸檔工作流程操作規程》，規定由業務科室在第二年度上半年對本科室上一年度的材料進行收集、分類、整理、組卷、打碼，然后移交給檔案室，對其進行編寫卷內目錄、填寫備考表、擬寫案卷題名、歸檔驗收、編制檢索工具、編制案卷目錄、裝盒、填寫檔案盒、上架。
（二）建立檔案借閱與利用制度。為了提高醫保檔案提供利用水平，也為了更方便服務參保單位和人民群眾的查閱，醫療保障部門要加強檔案的日常管理，每一份檔案的借閱和利用都要進行登記，特別是服務效果好的、利用率高的檔案要及時讓借閱者對其進行評價，確保醫保檔案有借有還，防止醫保檔案的遺失及損壞。
（三）加強醫保檔案的電子信息化建設。醫療保障部門需不斷提升醫保檔案的信息化管理水平，以信息技術對醫保檔案收集、整理、歸檔、利用全流程進行改造升級。電子檔案與紙質文檔相比，具有易保存、方便借閱和歸檔，存儲空間大、物理條件要求低的特點，在調閱和檢索等方面有很強的便利性。利用“e三明”“微信”“云閃付”等平臺搭建“城鄉居民醫保繳費”平臺，利用“閩政通”網上辦事大廳平臺，方便參保人員在線辦理業務。
（四）提升檔案從業人員素質。應加強檔案從業人員的檔案管理知識培訓及檔案專業知識培訓，加強檔案管理崗位責任意識和道德修養培養，促使其認真學習醫學、法律和信息化技術等相關知識。讓醫療保障部門的工作人員充分認識到醫保檔案工作的保密性、重要性，確保醫保檔案的真實性、完整性、安全性、可用性，認真將檔案管理工作做好，使醫保檔案工作有序進行。醫療保障部門要形成醫保檔案工作和崗位責任管理相結合的考評機制，提高醫保檔案管理效率。
（五）加強檔案庫房建設。建立醫保檔案專用庫房，嚴格檔案室庫房的建設標準，要求配備必要的防火、防水、防盜、防霉、防潮、防塵、防光、防高溫紫外線、防有害生物以及照明等設備，并將各項指標落實到位。
四、三明市醫保檔案分類的探討
三明市醫療保障部門的業務檔案分類是在國家、省有關社會保險業務檔案管理要求的基礎上，根據三明市醫保檔案利用與科室工作方便的原則，將醫保檔案分為七大類：一是社會保險管理類，保管期限分為永久、100年、50年、10年，其中基本醫療保險單位登記材料期限為永久、基本醫療保險參保關系轉入申請材料及附件期限為100年、基本醫療保險關系轉出材料期限為100年、職工醫療保險個人賬戶資金繼承審批材料期限為100年、職工醫保退休人員審批表及附件材料期限為100年、參保單位基本醫療保險變動月報材料期限為100年、居民基本醫療保險參保人員匯總表期限為100年、參保人員放棄補繳申明材料期限為50年、參保人員異地聯網申報材料期限為50年、基金購買健康保障服務協議、合同協議審批單期限為10年。二是醫療保險費征繳類，如退休人員補足25年醫療保險費審批表及附件材料，保管期限為100年。三是醫療保險待遇類，如門診特殊病種確認表和疾病診斷證明書，保管期限為10年。四是生育保險待遇類，如生育保險待遇登記表及相關附件材料，保管期限為10年。五是醫療保險稽核監管類，保管期限為30年，其中定點醫療機構、零售藥店信息更改申報材料期限為永久、定點醫療機構功能新開通審批材料期限為永久、定點醫療機構退出或暫停醫保定點申請材料期限為永久、定點醫療機構開通全省聯網定點的申請材料期限為永久、稽核情況匯總表期限為30年、醫療機構變更結算、沖銷費用的申請、報告材料期限為30年。六是醫療保險耗材類，保管期限為30年，其中公立醫療機構第四批醫用耗材采購現場議價、專家意見及配送承諾書期限為30年、單位耗材產品信息調整材料期限為30年、藥品（耗材）聯合限價采購品規調整登記表期限為30年。七是醫療保險業務統計報表類，保管期限為10年、30年、永久，其中城鎮職工基本醫療保險、生育保險、居民醫療保險年報表期限為永久、城鎮職工基本醫療保險、生育保險、居民醫療保險季報、月報表期限為10年。
【參考文獻】
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醫保異地就醫管理制度范文6
關鍵詞：管理；醫療保險；拒付費用
中圖分類號：F29 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）14-0151-02
隨著我國社會保障制度的不斷完善，城鎮職工、居民的醫療保險與新農村合作醫療的覆蓋范圍逐漸擴大，醫院本身作為醫療保險實現的重要載體，在社會保障制度的推行、落實中具有重要作用。醫療保險的落實對醫院的發展來說，既是動力也是挑戰，由于醫療保險的實現是采取醫療費用后付制度，所以醫院本身要承擔相應的拒付風險。近年來，隨著社保人數的不斷增加，醫院所面臨的經濟風險也進一步加大。進一步完善醫保拒付管理工作的相關措施，對于保障醫院經濟利益、維持其長期穩定的發展具有重要作用。
一、醫保拒付定義
醫保拒付是指醫保經辦機構在審核定點醫療機構或者單位送報的相關單據及材料時，根據國家或地方相關保險政策規定，發現收款單據中存在超出基本醫療保險收費范圍的一些費用，在規定時間統一進行撥款時，可以不予進行支付的一種監管手段。通常情況下，主要有三種可以進行拒付的情況：第一種就是醫保機構在對送報的相關醫療款項進行核查時，發現醫院存在違規收費的情況，此時可以直接拒付醫保費用；第二種情況是送報的款項額度超出規定范圍的款項可以進行拒付；最后一種則是根據年度考核結果被拒付的預留保證金。出現以上三種情況時，醫保機構可以直接拒付醫保相關款項，借此起到規范醫院的相關醫療工作的作用，使得醫院醫保各項資金的合理使用。醫保拒付實際上還反映出在醫院內部相關醫保政策的落實情況以及醫院同醫保工作的相關機構、其他各主管部門以及患者之間的正?；?。預報拒付的次數越少，就說明醫院關于醫保方面的相關工作的落實情況較好，醫院與相關主管部門、經辦機構之間的互動情況也較為樂觀，將降低醫保拒付的情況對于醫院自身的良性發展也具有重要意義。
二、醫保拒付管理工作中存在的不足
（一）衛生行政主管部門以及物價管理部門存在的問題
近年來，我國的科技水平有了顯著的提升，以此為依托，醫療技術也得到較大幅度的發展和完善，新型的醫療技術、治療措施層出不窮，但是對于醫療價格的具體項目的規范更新速度遠不及醫療技術的發展速度，所以對于一些新型的治療技術，由于缺乏相應的規范標準，不得不采用與之情況類似的其他治療技術類型進行替換，或是參照其他相關治療項目進行收費，這樣一來，在相關主管部門以及醫保經辦單位在對其進行審核過程中，針對這樣替換的項目就可以按照不合理收費情況處置，拒付相關醫保費用。這種情況下，雖然醫院本身不存在違規行為，但是受到相關規定的限制，醫院只能接受該項處理辦法。除此之外，還存在一些特殊情況，如主管部門的相關標準由于較為老舊，不適用于現代醫院的管理工作；又如，對于預留保證金的規定上，保證金本身的預留比例較高，且預留時間較長，但是協定額度較低，且超出定額不予返還，這些規定的制定不能滿足當前醫院的發展需要，且考核標準比較隨意，缺乏公平性、科學性，醫院在進行醫保費用申報時，一些標準較難達到，所以也很容易出現醫保拒付現象。
（二）醫院管理過程中存在的問題
醫院作為醫保實現的主體單位，本身管理中存在的一些是造成醫保拒付的主要原因，總體來說醫院存在的問題主要有以下方面：首先，醫院本身存在一些不合理行為。例如，在常規醫療活動中，可能存在不合理用藥、不合理檢查以及不合理治療等現象，主要是由于在當前的醫療經濟體制之下，醫院以及相關科室為了保證其經濟效益不得不做出的無奈之舉，部分醫生也是通過這種方式達到一種自我保護的目的。在醫保拒付過程中，最主要的就是醫院存在的一些不合理行為，不合理行為管理也理應成為醫保拒付管理工作的重要任務。其次，病例資料的填寫質量不達標。由于醫保支付是通過第三方實現的，所以在對醫院相關治療環節進行檢查過程中，病例就成了重要的判斷依據，所以說病例質量的好壞，直接影響了醫保資金的支付。但是在病例形成過程中，存在許多漏洞，例如，醫囑、檢查報告單以及病程記錄之間缺乏統一性，在核對過程中，難以進行匹配。患者在接受治療時，用藥情況、治療項目以及相關檢查項目在病歷表上都沒有明確的體現，此外，還有比較重要的一點是，病歷卡上缺乏對于特殊治療項目以及自費治療項目的知情同意書。此外，在對新的治療項目以及治療技術進行申報時，常出現申報不及時，造成相關治療缺乏相應的收費標準，所以在后期對醫?？铐椷M行申報時，不得不使用其他治療項目進行替換，經辦單位就會將其定為不合理款項進而拒絕支付醫保費用。最后，醫院醫保相關管理措施不完善也是造成醫保拒付問題的重要原因，在醫保管理工作開展過程中，由于缺乏正確的認識以及對于相關政策的理解程度較低，在相關管理工作的落實過程中，常出現管理職能分散、各任職部門之間缺乏有效溝通，所以醫保管理工作在落實過程中，缺乏系統性、連續性，直接造成整體管理水平較低現象。
（三）患者自身存在的問題
患者就醫行為不當也是造成醫保拒付的一個重要原因。主要表現在：患者更趨向于到三甲醫院接受治療，這也使得這類醫院的患者接待量過大，醫生在超負荷工作狀態下，很容易出現不合理行為，最終導致醫保拒付現象。此外，患者存在就醫誤區，不管大病小病都要住院治療。還有一種情況是，當前醫患關系較為緊張，在看病過程中，常出現患者指揮醫生的情況，為了避免醫患關系進一步惡化，很多醫生只能滿足患者的要求。最后，由于當前我國醫保覆蓋范圍尚未達到整體、統一的水平，患者在異地就醫時，部分醫保待遇無法實現，所以常有患者冒名就醫。以上情況都會造成醫院在醫保項目審核時無法達標。
三、提升醫院醫保拒付管理效果的措施
（一）醫院應與相關管理部門進行良性互動
在醫保拒付管理工作中，醫院首先要加強與衛生行政部門、物件管理機構以及醫保審核機構建立良好的互動關系。完善新技術、新項目的審核工作，盡量縮短審核周期，科學、高效地為新技術、新項目制定收費規范。縮短保證金的預留時間，減輕醫院的資金周轉壓力，在相關醫保工作制定過程中，醫院應發揮其優藎使得相關政策的制定更加合理、有效。建立醫保項目的核查隊伍，對存在異議的部分進行實地核查，避免一刀切的判斷方式，保證醫院合法利益。
（二）加快醫保管理質量監管體系的建設
醫院的不合理行為是造成醫保拒付的重要原因，所以在日常醫療工作中，應加強對于不合理現象的檢查、管理效果。首先要完善醫院內部的管理機制，提升醫院整體管理水平，使醫院相關部門的管理職能得到最大限度上的發揮，以滿足醫保管理的相關要求。具體來說，醫院應根據自身情況，建立健全三級醫保質量管理體系、形成系統的考核標準、加強各部門之間的有效聯合，以科學的方法規范醫保管理工作的執行標準。與此同時，醫院還應通過綜合使用質量管理工具，對造成醫保拒付的主要原因進行分析、研究，并相應制定出科學、合理的解決方案。還應重視對于日常醫療收費項目的管理工作，減少不合理收費，以此減少醫保拒付的情況發生。
（三）強化對于患者的管理與引導
隨著社會的發展，患者的就醫習慣也在逐漸發生改變，醫院應從當前實際情況入手，分析患者心理特點，從患者的根本需要入手，調整相關管理措施。具體而言，首先，醫院自身應當加強對相關工作的監管力度，優化管理流程，不斷提升患者對于醫院服務的滿意度。其次，提升醫院醫護人員對于醫保政策的認知程度，并通過醫護人員向患者家屬開展醫保相關工作的宣傳、教育，使患者自覺規范就醫流程，提升就醫效果。最后，醫院應不斷引進先進的科學技術，通過信息系統的建設和完善，實現對于醫保環節的各項操作流程的監管，特別強調對于患者的身份審核、自費項目查詢等方面的控制。
結語
近年來，醫保拒付管理工作已經逐漸成為各醫院的主要工作之一，由于其涉及主體較多，面對的問題也較為復雜，所以拒付管理工作也一直是醫院日常管理工作的重點難點。在對醫保拒付相關工作進行管理時，除了要加強相關管理工作的執行力度，完善管理制度，還應根據當前管理工作中存在的問題，加強對管理工作的思考和研究。此外，在管理工作中，還應特別注意對于較為細致、隱蔽問題的管理。應嚴格按照醫療保障政策以及相關制度開展日常醫療工作，以嚴格的制度規范醫護人員的醫療行為，強化對于病例建立以及管理的相關措施，加強與物價管理以及醫保部門的溝通，保障醫療活動在公正有力的監督之下有效進行。只有不斷加強醫保拒付工作的合理性與高效性，才能最大限度上保證醫院的經濟利益免受損失，并為醫院樹立健康、良好的行業形象。
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