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醫保業務經辦流程范文1
關鍵詞：商業銀行；醫療保險；跨省異地就醫結算；商機；對策
中圖分類號：F830 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-000-01
一、我國異地就醫結算的現狀
醫療保險異地就醫是基本醫療保險參保人因為異地工作、異地安置、轉外就醫等原因在參保統籌地區以外的醫療機構購藥和就醫的情況。從異地就醫的資金流向看，異地就醫資金流向主要分為三個層面：一是小城市向大城市流動；二是欠發達地區向發達地區流動；三是醫療條件差的地區向醫療條件好的地區。由此可見，北京、上海、廣東等大城市和江蘇、山東等經濟相對發達地區是異地安置人員、異地就醫結算量大省。目前在醫療資源較為集中的北上廣地區，知名醫院的異地就醫人員占其全部就醫人員的比例通常在50%以上。同時，此類醫院的資金流量巨大，年醫療結算量達到數十億元。以北京協和醫院、301醫院為例，其異地就醫人員約占其就診量的60%以上，而兩家醫院的年醫療資金的結算規模均在50至60億元，按照比例推算，異地就醫結算資金規模均超過30億元以上?，F階段，我國異地就醫結算方式主要有三大類：（1）省內異地就醫聯網結算模式，目前多數省已基本實現省內的異地就醫聯網結算。（2）跨省協議委托異地結算模式，兩個醫保統籌地區之間通過簽訂協議的方式委托異地醫保機構進行審核和結算。（3）銀聯結算模式，銀聯模式醫療保險資金清算實現需要建立全國范圍的異地就醫實時結算集中結算平臺，實現就醫地醫療機構與參保地醫保機構進行醫保報銷信息提請、審核以及賬戶之間的資金清算。
二、跨省異地就醫結算的給商業銀行帶來無限商機
1.有利于夯實社保賬戶基礎，提升客戶依存度
醫療保險實現跨省異地結算后，醫?；饘崿F在不同省級醫保經辦機構之間的清算與流動，大量異地就醫基金集中至各省級財政專戶。醫保資金主管部門、財政部門將更加依賴于承擔基金清算和財政專戶開戶的銀行，省級醫?；鹭斦翥y行經濟效益逐步提高。商業銀行通過跨省異地就醫結算業務，批量開立省、市、縣級的異地就醫結算財政專戶、異地就醫結算個人賬戶等，進一步夯實商業銀行對公、對私賬戶基礎，提升社?？蛻舻囊来娑?。
2.有利于增加醫保個人儲蓄存款沉淀，降低運營成本
商業銀行通過異地就醫賬戶管理、征收、監管、發放等全流程、全過程服務滲透，穩定吸存由社保經辦機構和個人形成的穩定的對公、儲蓄存款，實現異地就醫結算財政專戶中的對公存款與醫保個人結算賬戶中儲蓄存款的體內循環，增加醫療保險存款在我行的沉淀時間，提高醫?？蛻舻木C合貢獻度。
3.有利于增加長期、穩定的中間業務收入來源
實現異地就醫聯網結算后，在縮短醫保資金結算時間的同時，極大增加各個醫保部門之間的結算業務量。在全國范圍內，一個省級醫保部門至少要與三十多個異地醫保管理部門進行資金的結算，資金結算量巨大。商業銀行運用遍布全國的資金結算網絡、營業網點及資金結算渠道，搭建起不同行政區域之間社保部門、銀行、參保個人、定點醫院（藥店）四位一體的資金結算網絡，實現參保人異地就醫之后醫保資金跨行、跨省的審核、結算、劃轉、報銷和信息查詢等業務，極大的豐富了社保業務中間業務收入來源和渠道。
4.有利于拓寬銀行業務范圍，加快社保業務的創新步伐
社會保障卡作為金保工程建設中百姓實際運用的媒介，將在跨地區的人員流動、醫保關系轉移的管理服務方面得到廣泛的應用。商業銀行通過建立與醫保經辦機構的銀保直聯醫?；鹬Ц督Y算與監管系統，優化升級社會保障卡醫保實時結算功能等手段，進一步加快商業銀行醫療保險金融服務創新的步伐，并有效帶動網上銀行、電話銀行、POS機繳交費等關聯業務的快速發展。
5.有利于提升社會影響力，密切客戶合作關系
醫保異地就醫改革是關系國計民生的重大民生工程，尤其是關系到解決每一位參保人看病難、就醫難的問題，它的社會效應尤其突出。作為商業銀行，通過積極參與建設異地就醫結算網絡，樹立關系民生、服務民生的銀行形象，有效提升社會影響力，有利于我行拓展其他政府性的民生業務領域。
三、商業銀行有效應對該項改革的相關建議
1.提早研究，積極應對。緊跟市場環境和政策變化，積極開展醫保體制改革前瞻性政策研究和分析，密切跟蹤、提前研究，積極參與人社部門關于地就醫政策制度制定、信息系統建設等相關工作，在充分了解掌握醫療保險異地就醫流程和規則的前提下，設計操作性強、滿足客戶需求的金融服務綜合方案，贏得市場競爭的主動權。
2.積極開展產品、業務流程的創新與優化。針對我國社會保障改革對銀行多元化服務的需求，充分考慮今后我國醫保體制改革的趨勢和特點，積極開展基本醫療保險相關產品、信息系統和業務流程的創新與優化，進一步提升商業銀行在社會保障卡、社保綜合服務系統、網上銀行、電話銀行、POS機繳交等對社保業務的支撐能力。
3.為異地就醫聯網系統建設提供支持。商業銀行要加強對各級醫保資金管理個性化需求的分析，積極配合社保部門加強信息化系統建設，通過系統共聯共建，信息資源共享，鞏固雙方的合作關系，增強醫?；鸸芾聿块T對商業銀行的依存度。
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一、提高工作標準，創建人民滿意辦所
一是加強學習，不斷增強本所人員的素質，能夠熟練地掌握和運用醫療保險知識，準確理解和執行有關政策，醫保工作計劃。二是樹立好形象。增強工作責任心，實事求是，不謀私利，笑臉迎人，秉公辦事，不斷提高辦事效率。
二、努力擴大覆蓋面，做好城鎮醫療保險費征繳工作。
以優質的服務，熱忱的態度取得各社區居委會的支持和理解，加大宣傳力度，引導廣大居民關心醫保工作，使大家明白只有盡了繳費義務，才能享受醫保權利。爭取在2月底全面完成城鎮醫療保險費征繳工作，同時做好參保人員的名冊登記。
三、不斷強化服務，做好城鎮醫療保險費報銷工作。
堅持“以人為本”，認真做好票據的收集和審核工作，做到應報盡報，同時確保將報銷費用及時發放到居民手中，讓參保者能最快拿到醫藥報銷費用。
四、不斷提高素質，積極做好宣傳工作
一是撰寫新聞稿件，充分利用各種渠道宣傳工作動態；二是組織一些通俗易懂，群眾喜聞樂見的宣傳活動，大力做好居民的宣傳工作，使醫保的宗旨和政策家喻戶曉，爭取最廣大居民的理解和支持。
我們相信，在區政府的高度重視和支持下，在區醫保主管部門的指導下，在有關部門密切配合下，2010年的各項工作一定能順利進行。我們的工作人員也將振奮精神，扎實工作，積極探索，開創我街醫療保險事業的新局面。
一、推進我市醫療保險制度改革
（一）提高職工醫療保險統籌層次。根據《江門市城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作方案》的部署和要求，做好城鎮職工基本醫療保險市級統籌的政策解釋和宣傳工作，完善市級統籌后醫療保險相關經辦流程，簡化辦事程序，工作計劃《醫保工作計劃》。
（二）推進醫療保險城鄉一體化工作。做好新農合移交前后經辦管理工作的銜接和醫療費用結算工作，以確保參保人醫療待遇不受影響。
（三）落實城鄉醫保普通門診統籌待遇。做好城鄉醫保普通門診統籌的實施工作，推進普通門診即時結算，方便被保險人。
二、完善各項經辦業務管理
（一）統一醫保業務經辦規程。配合我市醫療保險一系列的改革，制定全市統一的醫療保險待遇給付經辦規程，規范業務環節，明確各環節的標準與要求，使各級經辦部門職責明確，業務處理連貫，權限分配適度，制約監督平衡，內控嚴密安全。
（二）完善定點機構協議管理。完善我市醫療保險定點服務機構協議管理制度，加強對定點機構的日常巡查工作，提高定點醫療機構和定點零售藥店醫療保險服務質量。
（三）實現異地就醫即時結算。結合省異地就醫醫療費即時結算試點城市的要求，做好市外異地醫療機構納入定點醫療機構管理工作，與省異地就醫結算系統聯網，解決參保人員異地就醫結算問題。
（四）完成藥品目錄更新工作。根據省廳實施基本醫療保險和工傷保險新藥品目錄的要求，組織各級經辦機構與醫保定點機構完成新藥品目錄的對應，做好新目錄實施工作。
（五）實施國家基本藥物制度。結合醫療體制改革方案的實施，根據省實施國家基本藥物制度的要求，研究制定基本藥物零差價補償方式并開展相關工作。
三、提升統籌城鄉的醫保管理能力
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（一）以《社會保險法》的宣傳貫徹為契機，擴大社會保障覆蓋面?！吨腥A人民共和國社會保險法》將于2011年7月1日起施行?！渡鐣ｋU法》是我國第一部全國性、綜合性的社?！盎痉ā?，這是實現我國社保制度由實驗性階段向定型、穩定、可持續發展的重大步驟。我們將把《社會保險法》的宣貫工作當作明年的首要任務來完成。同時以《社會保險法》的宣傳貫徹工作為契機，完善被征地農民基本生活保障，落實“村改居”居民生活保障待遇，加強城鄉居民養老保險宣傳力度，提高各險種參保人數、參保率，提高覆蓋面。
（二）圍繞醫改，做好醫保政策修訂和完善。積極推進醫療體制改革，完善我市醫療保險政策，提高醫療保障待遇，逐步實現城鄉居民醫療保障政策一體化。明年醫保政策修訂和完善的重點是：一是進一步完善職工基本醫療保險、新農合醫療保險和城鎮居民醫療保險政策。二是做好新農合與城鎮居民醫療保險制度之間的銜接，逐步實現城鄉醫保政策一體化，提高醫保待遇。
（三）做好城鄉居民養老保險參保繳費工作。今年是城鄉居民養老保險實施第一年，主要重心在45-60周歲的參保繳費和60周歲以上的參保和待遇發放工作上。明年的主要工作是抓參保，做好政策宣傳和業務培訓，提高參保率和服務水平，確保46-60周歲參保率達到95%以上，16-60周歲參保率達到80%以上。
（四）配合市民卡建設，提高社保信息化水平。立足社保信息化系統多險種“同城同庫”的數據庫，結合市民卡這一社會保障和社會公共服務的共同平臺，做好社保各險種人員參保數據的分析、整合和與其他部門之間的聯網銜接，實現數據共享，提升社保公共服務效能，為市民卡順利啟用做好本職工作。
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關鍵詞：社?；?內控制度
一、社?；鸸芾淼默F狀
目前，全國全面建立了以企業職工基本養老保險基金、失業保險基金、機關事業養老保險基金、城鎮職工基本醫療保險基金、工傷保險基金、生育保險基金、城鄉居民養老保險基金、城鄉居民醫療保險基金、被征地農民社會保障基金等各項社會保險基金的保障體系，切切實實地為人民群眾做了件利國利民的實事，解決了老百姓的后顧之憂。
當前，在社?；鸸芾砩线€存在著諸多困難和問題，社?；饍炔客獠抗芾砗捅O督難度大，涉及部門和環節多，有的職責不清，相互扯皮，銜接困難；社?；鹪谌珖〗y籌管理仍不到位，造成本市和市外養老待遇出現重復享受，異地領取工傷定期待遇，存在本市和外市重復參保或外市參保仍在本市領取失業保險金現象；公安部門的死亡人員信息不暢，存在重復申領相關社保待遇現象。
二、社?；饍炔靠刂乒芾淼谋匾?/p>
黨的第十八屆四中全會明確提出，堅持依法治國、依法執政、依法行政共同推進，依法全面履行政府職能，推進機構、職能、權限、程序、責任法定化。根據《中華人民共和國會計法》、財政部頒發的《內部會計控制規范》、《事業單位財務規則》等法規制度，結合本地實際，要充分認識加強社?；鸸芾斫涋k機構內部控制工作的重要性和必要性，加強社會保險基金的內部會計控制管理，規范管理行為，是確保社?；鸢踩谋举|需要。
建立社保基金內部控制制度的目的：在社會保險機構系統內建立一個規范運行、科學管理、監督控制、嚴格考核的內部控制管理體系，對辦理社保的各項業務、各項流程、各個環節進行全過程的監控，全面提高社會保險政策和各項規章制度的執行力，努力確保社會保險基金的安全和完整，維護參保人員的合法利益。
三、完善和健全社?；饍瓤刂贫鹊拇胧┙ㄗh
建立社保基金管理內控制度就是對社會保險機構系統內的職能部門及從事社會保險管理服務人員進行行為規范、控制和監督所采取的方法、措施。內控制度主要包括：社會保險組織機構控制、基金收支預算管理控制、基金中心業務運行控制、基金財務會計控制和基金管理信息系統控制、基金管理內外部信息控制。
（一）社會保險組織機構控制
各級社會保險機構應建立健全內部控制制度，明確社?；鹬行呢撠煴静块T業務運行、各環節的內部控制工作；明確內審機構負責組織實施本地區、本部門社會保險內部控制的監督工作。明確社會保險組織機構內部崗位設置與職責、因崗設人、合理調配的用人機制。完善員工崗前培訓與繼續教育、內控考評考核與獎懲、定期輪崗等人事管理制度，明確在辦理社保業務、風險控制中的違反內控規定行為予以處罰。
（二）社保基金收支預算管理控制
社?；饘嵭蓄A算管理，科學編制社?；痤A算。完善社?；痤A算編制工作制度，和預算編制、預算執行及預算調整等做出相關控制制度。社?；痤A算要按險種編制收入預算和支出預算，收入預算主要包括基本養老保險、失業保險、基本醫療保險、工傷保險和生育保險五項基金?；鹗杖腠椖恐饕ǎ罕ｋU費收入、財政補貼收入、異地轉移收入、利息收入、其他收入、其他依據相關法律法規依法取得或通過其他渠道籌集的資金收入等。社會保險基金收入預算編制應綜合考慮上年度基金收入執行情況、社會保險政策變化等因素，同時考慮到參保人數、社會保險擴面征繳計劃、社會保險政策變化、工資增長水平、財政政策等因素測算編制。
支出預算項目主要包括：基本養老金的待遇支出、失業保險金支出、基本醫療保險待遇支出、工傷保險待遇支出、生育保險待遇支出、喪葬撫恤補助支出、異地轉移支出及其他支出等。編制時要應分險種進行分析，詳細分析各項社會保險基金收支預算變動的幅度與金額、政策提標、人員增減、測算依據等因素測算編制。社會保險經辦機構、地稅征收機構要建立健全內部控制管理制度，對社會保險基金收入、支出預算執行等進行檢查，并自覺接受主管部門和審計、財政等部門的監督檢查。
（三）基金中心業務運行控制
1.建立規范業務操作規程。按照《社會保險法》和有關政策制度，嚴格按照業務操作規程辦理，明確參保登記管理、基數核定、保險費征繳、權益記錄、賬戶管理、轉移接續、制度銜接經辦、待遇審核與支付、社會化管理、基金財務、計劃統計管理、稽核管理等各環節的業務流程和操作規范。
2.建立業務審核制度。辦理社會保險各項業務時，應嚴格審核相關報表、憑證等資料的真實性、完整性和有效性。統一和規范參保單位和參保人員提供信息資料符合社保經辦機構要求，明確規定數據修改的審批、程序和登記備案。
3.建立規范的運行機制，明確各業務環節工作范圍、責任。按照各項業務環節既能獨立操作，又相互銜接、相互制約的原則，明確各部門、崗位的職責、權限。明確各部門、崗位的業務管理人員、操作人員都應在其職權范圍內的權限。
4.建立辦事公開透明的民主監督制度，接受社會監督。明確社會保險政策、業務流程以及公開辦理的社會保險事項、內容、辦結時限和經辦人等向社會公開事項，防止個人獨斷專行甚至，實現民主決策和公開透明。
5.建立檔案資料保管制度。社會保險業務的原始資料及辦理業務過程中涉及的相關資料納入檔案管理，并及時留存、歸檔、立卷、保管。要指導經辦機構建立健全民主決策、崗位劃分、業務流程、監督制約等機制。
（四）社?；鹭攧諘嬁刂?/p>
建立嚴密的會計控制系統，確保各項社?；鸢措U種分別建賬，分賬核算，自求平衡。
1.加強收入會計管控，財政部門要會同人社部門根據社?；痤A算征繳計劃，以政府文件下達給地稅部門，地稅部門根據保險費征繳計劃，積極組織征繳，征收保險費及時、足額、實時地繳存財政專戶。財政部門對保險費收入及時入賬、核算，編制收入報表和相關部門提供收入核對，及時掌握收入進度，確保全面地完成保險費征繳任務。
2.加強支出會計管控，每月由市人社局提出支付各項社?；鸬挠每钣媱?，經市財政局按照社?；饟芨读鞒逃枰該芸??；饟芨兜饺松缇直ｋU經辦機構支出專戶，由保險經辦機構通過銀行直接支付。
3.規范銀行賬戶管理，撤銷地稅部門所有的過渡賬戶，財政部門為代征機構設立一個社?；鹗杖雽?，有效防止擠占、挪用等違規行為發生。
4.建立社保經辦機構與財政國庫部門、財政社保部門、開戶銀行四部門之間的定期對賬的長期會計控制制度，做到四部門間賬證、賬賬、賬表、賬實相符。
5.建立合理的責任分離控制制度，明確出納員、稽核員、會計檔案保管員職責，相互分離、相互制約，明確資金受理發放或待遇支付與審查相分離，信息數據處理與業務辦理及會計處理相分離。
6.建立財會人員崗位責任制度、內部牽制制度、財務收支審批制度、財務會計分析報告制度的管理機制，明確分工協作的崗位責任，明確配備會計人員必須取得會計從業資格證書。
（五）社?；鸸芾硇畔⑾到y控制
1.建立社保基金管理信息系統建設管理制度。明確信息需求編制及總體目標的控制，程序上線前后運行規定及程序運行維護的要求，滿足各服務崗位的需要。
2.建立社?；鹦畔⒐芾韻徫回熑沃?。根據業務流程和業務系統功能劃分各個部門和崗位的職責，明確業務操作、業務審核和系統維護等各類人員職責和使用權限，并建立相應的控制制度，明確數據操作必須履行的審批手續一致，堅決杜絕不相容職務用戶賬號的交叉使用。
3.建立社?；鹦畔⒐芾頇嘞拗贫取＝祿浫?、修改、訪問、保密、使用、維護的權限和系統數據“增、刪、查、改”日常管理制度，明確社?；鸷笈_數據維護變更的審批程序和審批手續，明確開庫雙人密碼驗證、信息系統安全保密及泄密責任，加強系統數據監控，保證數據安全。
4.建立社保基金信息交流反饋和安全制度。明確社保業務數據信息管理、交流和反饋要求，確保對各項業務的辦理情況和綜合數據信息的及時掌控。同時明確信息必須在網上傳輸進行加密處理，加強網絡和計算機病毒的防護，保證社?；鹁W絡安全。
（六）基金內外部信息控制
加強社?；鸸芾肀仨氁揽空筒块T的支持。同時，還要建立上下聯動、橫向協作、信息互通的機制。
1.加快對社?；鸬慕y籌管理。一方面，有利社?；鸬慕y一管理；另一方面，方便老百姓在地區間的待遇享受。另外，還可以杜絕重復參保、重復享受社?；鸬默F象。
2.加強公安、民政、人社、財政等部門的死亡人員信息資源的共享管理，公安部門要及時向有關部門提供當期死亡人員的相關信息，有助于對死亡人員待遇發放作出及時調整，確保社?；鹬С龉?、公平。
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關鍵詞：會計信息化 醫療保險 內控制度
今后一個時期隨著人口老齡化、醫療消費需求的釋放和醫療保險待遇的提高都會給社會醫療保險基金平衡帶來很大的壓力。在傳統的模式下，社會醫療保險經辦機構內部控制主要由人工完成，但在信息化條件下，通過利用計算機、網絡與通信等手段對會計信息進行傳輸和處理，使得內部控制的方式、范圍、內容等都進行了調整，這既給社會醫療保險經辦機構內部控制建設帶來了契機，同時也帶來不少新的挑戰。
一、會計信息化背景下社會醫療保險經辦機構內部控制存在的問題
（一）社會醫療保險經辦機構內部控制制度不健全
有些單位制定的內部控制制度不符合國家法律法規的規定，有些與上級部門的規定有沖突，甚至超越權限，起不到規范約束作用。
會計信息化使得內部控制不確定性加大，首先，財務部門需要將財務數據錄入計算機轉化為“機器語言”，在人工錄入計算機過程中難以進行全程實時監控并且容易出現差錯。其次，由于計算機網絡的廣泛互聯性、虛擬性并時常發生網絡病毒問題等，無法確保社會醫療保險信息系統百分之百的安全，并且一旦出現失誤而不容易被察覺，查找起來比較難。再次，在信息化條件下，操作人員被授予一定的操作權限來掌握和更改會計信息，這種權限口令極易泄露，這就使得整個內部控制的風險較大。
（二）社會醫療保險經辦機構內部控制監督管理不到位
有些單位制定了很多內部控制制度，但在實際工作中執行不到位，有的制度形同虛設，有的制度甚至只是為了應付有關部門的檢查。
首先，在信息化條件下，內部控制更多的是對信息系統中的有關賬務進行核查，部分財會人員對原始憑證真實性的審核可能流于形式，易出現內部控制漏洞。其次，在計算機網絡信息化條件下，人們普遍都認為計算機信息系統非常準確，一般不會出錯，從而對部分數據疏于復核。
（三）社會醫療保險經辦機構內部控制的人員技能素質有待優化
會計信息化背景下要求社會醫療保險經辦機構的人員要系統地掌握財務軟件以及醫療保險管理信息操作系統。首先，現有的人才一方面可能存在理論上的不足，另一方面可能存在實踐上不足。其次，從內部控制的外部環境來看，醫療保險系統中存在“受益者不付錢，付錢者不受益”的情況。
二、社會醫療保險經辦機構內控制度不健全不完善的原因
社會醫療保險自2001年實施以來雖然有十幾年了，由于醫療保險有其復雜性、特殊性，沒有一套完善的內部控制制度，筆者認為主要存在以下幾點原因。
（一）醫保基金統籌層次低，地方主義嚴重
目前我國醫保基金大部分以縣級統籌為主，在統籌層次低，財政“切塊”的背景下，導致醫療保險管理本地利益化。醫療保險是一個比較復雜的業務險種，近幾年上級醫療保險政策出臺的比較多，要了解、熟悉和掌握醫療保險政策需要一定的時間和“消化”過程。
（二）醫療保險所服務的對象面廣量大，缺乏軟硬件支撐
首先，醫療保險所服務的人員類型有在職職工、退休職工、離休人員、城鄉居民、還有異地（安置）居住人員、異地轉診就醫人員等，再加上各地大力推行“全民參保”行動，導致醫療保險所服務的對象面廣量大。其次，現在面臨公車改革，大部分單位沒有專門的醫療保險稽查用車和稽查專用的音像設備，各市地沒有統一的醫保監控軟件。導致實地稽查的住院人員的患者信息少，稽查人員缺少稽查專用工具、工作量大，這可能導致監管存在少許漏洞。
（三）醫療保險專業技術管理人員較少并且繼續教育培訓學習活動少
醫療保險經辦機構大部分缺乏醫學、財會、計算機等專業技術管理人員，編制人數不少，而實際在崗人員少，并且平時單位組織外出培訓、繼續教育的機會比較少，干部提拔晉升的機會更少，大部分人員都是依賴于以往的經驗，對新的醫療管理技術和會計信息化技術掌握的較少，學習的積極性主動性不高。這與醫療保險經辦機構所管理的范圍和對象的規模相比比例失衡，導致對醫療保險的監管心有余而力不足。
三、會計信息化背景下完善社會醫療保險經辦機構內部控制的對策
（一）建立健全內控機制，完善財務管理制度
1、嚴格預算控制，加大預算的約束力度
社會醫療保險基金預算是基金管理的核心內容，是基金平穩運行和醫保政策目標實現的保證。醫療保險經辦機構應嚴格按照“量入為出”的原則定“盤子”，提高預算編制的預見性、準確性、完整性和科學性。
社會醫療保險經辦機構在編制基金收入的預算時應綜合考慮上年度基金預算執行情況、預測本年度經濟社會發展水平以及社會醫療保險工作計劃等因素，包括社會醫療保險參保人數、繳費人數、繳費工資基數等。在編制醫療保險基金支出預算時應綜合考慮本年度享受社會醫療保險待遇人數變動、經濟社會發展狀況、社會醫療保險政策調整及社會醫療保險待遇標準變動等因素。
2、強化基金控制約束，加大財務管理力度
在信息化條件下，社會醫療保險經辦機構依法進行醫?；鹭攧展芾砗秃怂?。嚴格執行國家的法律、法規、政策和社會保險基金財務會計制度，建立明確的會計操作規程，對財務處理的全過程實施監督。按照不同險種依法建賬，分賬核算。
3、開發醫療保險付費預警監管軟件
縣級以上醫療保險經辦機構應開發社會醫療保險基金預警監管軟件并達到以下功能目標：在實現處方實時上傳的基礎上，將各醫療機構次均住院費用、藥占比、自付率等四項指標納入監控，還將分解住院、重復診療、頻繁就醫、超量用藥及一些復合指標納入監控考核，實現藥品、檢查、治療項目等明細通過監控系統可以即時監控到開具處方的每個醫師。
（二）強化對內部控制工作的監督管理，建立健全經辦人員責任追究制度及考評機制
各級社會醫療保險保險經辦機構應當設立稽核科或配備專職稽核人員，配備稽查專車和稽查專用的音像設備及其他技術手段。加強與審計、公安、衛生、藥監等部門之間的協同配合，逐步形成聯合防范和共同打擊的工作機制。
建立健全內控制度考評機制。內控考評工作每年由上一級醫療保險經辦機構統一組織，對上年度進行一次考評；通過考核，進一步完善內部控制制度和經辦管理，發揮考評機制在服務決策和促進管理的作用。
（三）創新監督機制， 嚴把社會醫療保險基金出口關
探索建立日常稽核、重點（專項）稽核和舉報稽核相結合的機制。首先，將社會醫療保險的定點單位、參保人員和經辦機構工作人員同步納入稽核對象范圍并明確了稽核方式和流程。鼓勵各階層人士積極參與檢舉揭發，實現對醫療保險系統中各要素強有力的監督監管，確保醫療保險基金的合理使用。其次，建立標準統一的監管模式。授予稽查人員各類違規事件的調查權力，加強對醫療費用的審核，嚴把基金支出關口，有效控制違規醫療費用。最后，實行有重點、有目的的審核和稽核，群眾反映強烈的、社會影響惡劣的、對醫保各項規定執行不力的以及網上監控出現異常的問題都是查處的重點，一旦掌握確鑿證據， 務必從速下達處理決定，凡是社會醫療保險的定點單位及稽核范圍之內的項目，任何時間都可以查，任何定點單位都沒有豁免權。要重點監控CT、MRL等特殊器材、材料的使用種類、數量是否符合規定，及時調取病歷、約談當事人和問題比較突出的醫療保險定點單位，建立約談檔案，定期匯總分析，提高醫療保險管理水平。
（四）加強社會醫療保險隊伍建設，真正做到內行監管內行
目前，基層社會醫療保險經辦機構大多存在經辦人員力量不足問題。內部控制管理水平的高低，取決于經辦人員的自身素質和業務能力，加強社會醫療保險經辦機構人才能力建設，這能確保檢查的準確性，減少爭議，增加對醫療保險定點單位的震懾力。有條件的經辦機構可以聘請市內甚至外市的臨床醫學專家，以增加稽查考核的技術力量并避免因地域等因素對稽查效果可能造成的負面影響。在專家引領的同時，經辦機構稽查人員應抓住這一良好的學習機會，積極充電、提升本領 。另外，社會醫療保險保險經辦機構每年應定期多批次派專業技術人員到市級或市級以上醫療保險部門組織的醫療保險業務培訓活動，不斷提高稽查人員的業務素質、創新能力和服務意識。
醫保業務經辦流程范文6
關鍵詞：醫?；穑还芾?；監管
醫保基金是參保人繳費和各級政府補助或企事業單位繳納參保費用所積累而成的基金，由醫療保險經辦機構組織管理，并在執行醫療費用賠付時，根據相關賠付辦法付給參保人的醫療費用。作為醫療保障體系中不可或缺的組成部分，醫?；鹂梢哉f是醫療保障的生命線，只有合理地使用，充分發揮醫?；鹪卺t療待遇支付中的作用，才能保證整個醫療保障體系的正常運轉。
一、醫?；鸸芾砉ぷ鞔嬖趩栴}及原因分析
（一）存在騙取、套取醫?；瓞F象
部門醫療機構還存在逐利思想，且法制意識淡薄，在具體操作中，會利用政策死角，通過各種手段來騙取、套取醫?；?。例如醫院通過掛床住院等形式，來惡意騙取醫療保險費用；更有甚者，故意延長住院時間，以便進行更多檢查和治療，浪費醫療資源的同時，也給醫?；鹪斐珊艽髶p失。以清流縣為例，2017年全縣稽核發現違規醫療行為2000余人次，下發整改指令書57份，涉及違規資金19.38萬元。
（二）醫?；鸸芾硗Ａ粲跇I務層面
醫?；鸸芾淼闹攸c一直停留于基金的收支平衡、業務流程的規范和財務管理的合規，缺乏對醫?；鸸芾淼幕顒语L險的科學分析和控制。同時，醫保基金實現保值、增值主要的渠道是存入銀行，雖然這樣的方法能夠保證基金安全，但是其增值能力較低，很難滿足逐年增長的醫療物資價格和人民日益增長的醫療需求。
（三）基金監管乏力、監督不到位
目前，醫療服務監管主要根據醫療服務協議，采取人工核查方式為主，由于醫保業務的專業性強、涉及環節多，加上定點醫療機構分布廣、機構數量非常多、住院患者數量龐大，監管人員的監管工作量大，常常顯得力不從心，監管的方式、方法和手段過于單一。其次，對于違規行為的懲罰力度不夠、違規成本低、懲罰措施落實不到位等，使得醫療機構和藥店即使在受到懲罰后，也可能出現再次違規的情況。監管乏力、懲罰不嚴間接導致管理弱化，醫療保險基金的保障機制也被同步被弱化。
（四）部門協作機制不通暢
醫?；鸬墓芾?，會涉及到多個不同的部門，包括衛生、藥監、物價、醫改辦、醫保局等部門。各相關部門間未進行有效的政策對接和落實，使得醫保基金相關政策得不到最佳設計，醫?；馃o法有效發揮其醫療保障作用。另外，醫療行業信息不對稱、有關制度存在漏洞、相關改革措施銜接不夠緊密等諸多問題，也限制了醫保基金安全、高效使用，造成醫?；鸬牧魇Ъ袄速M，損害了廣大人民群眾的合法權益。面對目前醫?；鸸芾硇蝿?，建立切實有效的醫?；鸨O管機制迫在眉睫。
二、完善醫?；鸸芾砉ぷ鞯慕ㄗh
（一）多渠道加強醫?；鸨O管
要防止醫保基金流失，保證醫?；鸬陌踩?，有效監管是最重要的環節。醫保經辦機構有必要成立專門的稽核科室推進醫療保險稽核工作，采取重點稽核與普遍稽核相結合、定期稽核與不定期稽核相結合、上門稽核與上機稽核相結合、明查與暗訪相結合開展稽核工作。一要完善醫療保險稽核的監管依據、處罰標準等方面的內容，進一步規范和細化各項政策及措施，明確界定醫保藥品報銷目錄范圍，制定總費用控制和分級診療等相關政策和監管標準。二是優化住院過程監管，患者在治療過程中的情況多樣，醫?；鸸芾聿块T應從抽查床頭登記表、核實住院人員，檢查冒名頂替、偽造病歷記錄、串換藥品等方式上優化，加強對項目費用的合規性、合理性和診療的科學性方面檢查，確保醫?；鹩行ПO管。三是強化政策宣傳，定點醫療機構醫務人員和參保人員往往對政策不夠熟悉，給部分醫療機構留下可乘之機。做好對定點機構的宣傳培訓，要求經辦人員吃透政策，遵循協議約定，讓公立醫院回歸到公益性質、醫生回歸到看病角色、藥品回歸到治病功能，為患者提供高效的醫療服務；還要對參保人員進行宣傳，通過廣而告之的方式，讓參保人員知曉醫保政策，充分發揮群眾監督作用，利用輿論影響力遏制違規行為的發生。四是將醫保服務窗口前移，在定點醫療機構設置醫保服務站，在做好服務工作的同時，將系統稽核與現場稽核結合起來，及時發現不屬于醫?；鹬Ц兜尼t療費用。五是加強對定點零售藥店的監管。督促定點零售藥店履行協議，不定期開展專項檢查工作。
（二）增強醫保基金管理的計劃性和科學性
加強醫?；鹗罩ьA算管理。嚴格執行基金管理財務政策，按照要求編制基金收支預算，在編制收支預算時要充分利用當地經濟發展水平、年齡結構、醫療費用增長趨勢等數據進行分析，力求收支預算工作做準、做實。建立醫保基金運行情況分析和風險預警機制，選擇較為合適的數據分析軟件，深入分析基金運行數據與統計的相關數據信息，及時發現基金面臨的風險因素和存在的問題，找出解決問題方法和思路，提出改進措施和政策調整建議，遏制問題在最初狀態，從而提高基金的使用效率。
（三）加強相關部門協同配合
醫保基金管理涉及的環節非常多，在管理過程中，除了需要醫保政策外，還要有藥品、物價、衛生各方面的政策支持。因此，醫療改革和基金運行的每個部門要提高協作、密切配合，改變政策制定不符合管理實際的狀況，破除各自為政局面。各相關部門應該加強彼此合作，積極探討從病人住院就醫到報銷環節下存在的藥品價格、醫療服務和報銷政策等一體化的政策法規，有效解決利用政策漏洞，騙取、套取醫?；鸬默F象。
（四）完善醫療服務監控體系建設
由醫?；鸸芾聿块T、醫療機構、軟件開發商共同研究軟件系統整體規劃，開發出由電子病歷管理、醫療待遇系統、醫院管理系統、中心統計分析、定點醫療機構進銷存管理系統等組成的信息系統監管體系，有效利用醫保大數據，采用高科技含量的計算機信息技術構建“升級版”的在線醫療費用稽核系統、反應靈敏的風險預警系統能夠較全面監控醫療機構醫療行為。如：構建醫療待遇系統和醫院管理系統相銜接的在線監控審核系統，實現對醫院醫療行為的實時監控和預警。按照醫保有關管理政策建立相應的預警指標，比如設定每人每天吸氧不允許超過24小時、住院天數計入不計出、藥品報銷目錄等重點數據預警，及時發現醫院醫療行為的違規行為，最大限度減小基金運行風險。
參考文獻：
