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醫保經辦工作制度范文1
關鍵詞：醫保檔案；管理工作；加強管理
一、充分認識醫保檔案管理工作的重要性
1.醫保檔案是醫保發展的歷史憑證
醫保檔案是社保檔案的重要組成部分，是真實記錄醫保業務工作的重要資料，可以全面反映參保人履行繳費義務、享受醫保待遇的真實情況。由此可見，醫保檔案是以各種不同的形式真實而客觀的記載著醫療工作的每一個環節，是凝結全體醫保工作者智慧和經驗的結晶，是認識和把握醫療保險工作客觀規律的重要依據。
2.醫保檔案是維護參保人員合法權益的重要體現
每個參保者從辦理參保手續之日起，到退休直至死亡，數十年的參保繳費、待遇享受，都需要建立完整的醫保檔案來記錄。在我們實際工作中經常遇到有的參保人員既參加了基本醫療保險又參加了商業保險，出現兩頭報銷的情況，參保人員當時不知道要將發票、醫療費用明細清單、住院出院小結等資料復印下來，事后就需要到醫保經辦機構來調閱檔案；還有的參保人員轉外診到外地大醫院治療，待病情穩定后轉到參保地進行康復性治療，而參保地醫院的醫生往往需要參照參保者當時在外地醫院的診斷、用藥情況作出新的診斷，這時也需要參保者到醫保經辦機構調閱檔案；參保人員辦理醫保退休手續需要調閱檔案等等。
3.醫保檔案是領導作出科學決策的重要依據
隨著醫保事業的不斷發展，檔案數量的增多，檔案承載的信息量也在不斷增加，醫保各項政策的制定、調整、完善都需要充分、完整、高質量的資料，領導如果在決策前準確掌握了第一手資料，就能開闊決策視野、增強決策的前瞻性、提高決策的效率，從而作出符合實際的、科學的、切實可行的決策。醫療保險管理主要是對醫?；鸬墓芾?。科學、規范的檔案，有利于數據統計、會計核算和基金收支分析，可以及時向領導報告基金運行情況，有利于領導作出科學的決策。
二、當前醫保檔案管理中存在的主要問題
1.檔案意識淡薄，業務水平不高
有些工作人T對檔案是不可再生的寶貴信息資源的認識程度不夠，對檔案管理的知識所知甚少，僅考慮個人或科室平時工作的方便，經常將一些重要的檔案資料隨意存放在科室里，導致日常許多有價值的檔案丟失或者損壞。檔案管理人員業務不精通，缺乏系統的檔案知識培訓，出去交流學習的機會不多，致使檔案管理工作許多的新的做法和經驗得不到及時的學習和借鑒。許多檔案管理人員的管理水平仍停留在經驗上，思想觀念和管理水平跟不上時代的發展。
2.檔案基礎設施投入不足，現代化管理水平不高
良好的檔案基礎設施，是檔案信息化管理的重要條件。一些單位由于辦公用房緊張，致使檔案用房狹小，不符合檔案保管的標準。另外，有的醫保經辦機構檔案管理設備陳舊，計算機、掃描儀、復印機、互聯網等現代化辦公設備都沒有配備到位，更不談上使用檔案管理軟件對檔案進行科學規范的管理，這些都制約了醫保檔案事業的發展。
三、對醫保檔案管理的一些設想
1.強化工作人員檔案意識，提高檔案管理員素質
醫保檔案管理是醫保管理的重要組成部分，各級醫保經辦機構要切實加強對檔案工作的領導，把檔案管理工作列為議事日程。要通過會議、參觀學習、典型事例等各種形式來加強檔案業務的培訓，使全體干部職工都能充分認識到醫保檔案與自己日常工作和生活密切相關，建立全員檔案意識。檔案管理員要認真學習關于檔案管理工作的法律、法規、文件，不斷加深對檔案工作重要性和必要性的認識，充分認識檔案的價值，增強做好檔案工作的責任感和緊迫感，同時要加大對兼職檔案員培訓力度，使其在工作中有的放矢，注意保存有價值的資料。
2.完善各項檔案管理規章制度，規范檔案管理工作
各醫療保險經辦機構要根據醫保工作的實際，制訂一套比較科學、完整、系統、切實可行的檔案管理制度。把檔案工作制度建設作為完成檔案工作任務的前提，堅持制度上墻、制度歸檔，嚴格遵守、定期檢查。按照制度認真細致地鑒別、收集、分類、整理，實行檔案綜合管理，對各種門類、不同載體的檔案及有關資料實行統一管理，集中保管，始終把問題解決在檔案歸檔之前，確保案卷質量。對檔案的轉入、轉出、檔案的查（借）閱等都要嚴格按照規定履行，保證檔案工作井然有序地開展，使檔案管理與醫療管理同步發展。
3.建立健全檔案管理機制，夯實檔案管理基礎
各醫療保險經辦機構要結合自身組織架構、建立由專人負責的檔案管理工作小組，設立專職檔案管理人員，加強對檔案工作的管理。在設立專職檔案管理人員的同時，協調內部各部門配備兼職檔案員，共同負責做好醫保各類檔案的收集和傳遞。形成上下配合、左右協作、縱橫交織的檔案管理網絡體系。這樣不僅可以有效防止檔案資料的流失，而且可以切實提高檔案管理的質量和效率。
4.加大檔案管理信息化建設力度，提高檔案管理水平
進一步完善電子檔案，將參保單位、參保人員、醫療待遇享受、門診慢性病資料、定點管理信息等檔案進行數字化。充分利用計算機在檔案管理工作中的作用，運用計算機對檔案進行收集、整理、編制檢索工具、內容介紹和編制目錄，還可用于庫房的管理。
四、結論
各級醫療保險經辦機構要有針對地做好檔案編研工作，將零散的、雜亂的信息，轉變為系統的、成專題的、分類有序的、可直接利用的信息資料，不僅要為本部門提供有價值的檔案信息，更要做好涉及民生方面檔案利用的各項工作，借助“醫?！惫こ痰慕ㄔO，將涉及民生的檔案信息及時提供給社會大眾，使檔案工作更好地貼近社會、融入社會、服務大眾，創造出更好的社會效益和經濟效益。醫保檔案管理工作是一項基礎工作，在全民“醫?！钡絹淼臅r代，人們對檔案利用的需求日益增強，范圍不斷擴大，各級醫保經辦機構只有把人民群眾最關心、最直接、最現實、最敏感的檔案作為為民服務的重點，緊貼群眾需求，有效開發檔案信息資源，逐步實現醫療保險檔案資料社會共享，才能真正地在關注、改善和解決民生問題上體現其應有的價值。
參考文獻：
[1]鄭海偉.淺談如何促進醫保檔案管理工作規范化.才智.2015（12）.
醫保經辦工作制度范文2
關鍵詞：城鎮居民 醫療保險 政策
一、 前言
為持續推進醫療保障服務管理系統覆蓋范疇的全面拓寬，我國積極履行城鎮居民醫保試點管理工作，并明確參保率擴充提升發展目標。由初步的試點直至全面推廣，使基本醫療問題實現了良好解決。針對該項工作的實踐狀況，我們不難看出，城鎮居民醫療保險工作效果顯著，然而其仍舊包含一些不足之處。為此我們只有繼續完善政策管理，強化各項經辦工作、擴充政府投入，優化社區平臺建設，方能真正提升醫療保險工作質量水平，為社會大眾開創優質、良好的生活環境氛圍，創建和諧社會，實現文明發展。
二、 以人為本，完善管理政策
（一）擴充政策管理吸引力
為推進社會公平健康發展，應遵循以人為本的科學原則，做好城鎮居民醫療保險工作，保障大病，實現持續的發展。為此，應持續擴充政策影響力。當前，城鎮居民保險同職工醫療保險對比不難看出，其報銷百分比相對有限，同新農合比對則顯現出個人繳費比例相對較高的問題。反映出當前政策制度并沒有顯著的優勢，其吸引力以及影響力有限。同時，居民醫療保險管理體制的推行較新農合相對較晚，缺乏城鎮職工醫療保險的管理強制性，進而無法提升大眾參與保險的整體積極性。令其擴面具有一定難度。面對該類狀況，應由擴充統籌基金的整體報銷范疇、優化待遇管理水平、深化覆蓋范疇層面入手，真正強化政策管理的吸引力，令更多的民眾積極參保。例如，可令計劃生育相關醫療費用囊括至報銷范疇之中，將自由擇業者、靈活就業人員、農民工以及沒有能力加入職工醫保的人員，囊括到參保范疇之中，令其自主選擇職工醫保或是居民醫保。
另外，基于兒童一些疾病的發生機率不高，令家長通常認為參保價值有限。為此可通過深入細致調查研究、精密測算，優選兒童發病機率較大且需持續門診治療的相關病種，將其納入統籌基金的保險報銷范疇之中。
（二）創建醫保保險管理補充體制
雖然城鎮居民醫保顯著降低了參保人醫療救治的負擔，然而由于籌資標準的影響，在確?；鹗罩胶?、以收定支，略有結余的基礎上，持續的擴充居民醫保基金的總體支付水平仍舊較難。為此，可在滿足城鎮居民醫保需要的前提下，就財政負擔水平與居民自身能力，創建大額醫保、專項救助資金以及資源繳納大病保險等手段，對其個人負擔的大筆費用以及基礎醫保經費實施二次補助，降低個人面臨的壓力。
三、 持續完善經辦工作
（一）快速創建信息管理體系
城鎮居民醫療保險的信息記錄、核定管理、費用繳納、就醫控制、結算經費、享有待遇履行、賬戶管控、參保就醫等流程均需要高效、優質的醫保信息管理系統。為此，應預防建設滯后問題，提升實踐效率與總體服務水平，確保人員就醫記賬、門診賬戶的順利進行，體現制度優越性。應摒棄傳統重視硬件、聯網管理，忽視軟件、數據應用的弊端，提升信息質量，豐富實踐應用功能，實現信息系統的快速發展與技術的全面創新。應推進信息化城鎮居民醫保管理系統平臺的優化升級，完成同他類公共機構資源的有效交換以及全面共享。伴隨信息技術的快速發展，當前軟件工具、應用系統已無法符合政策特點與應用需要，為此應持續深化軟件升級探究，關注對各類新型業務、實踐問題的探究與編制。
（二）更新觀念，強化定點醫療單位監管
醫保體制改革更新核心目標在于使民眾花合理的費用獲取優質的醫療保障服務，因此醫保應有良好的行使統籌互濟、降低風險、優質醫療服務、合理管控費用的職能。應為大眾爭得合法權益，同定點醫療單位不應局限在協議模式，還應體現監控關系，保障城鎮居民醫保體制的健全完善發展，進而發揮良好的醫療服務管理監督效用價值。
實踐管理中不必過多借助醫療單位，對其醫療行為形成影響，也不應過于密集的進行檢查校驗。應利用有效管理制度以及實踐措施，令醫院積極主動的約束自身醫療管理行為，優選經濟合理的診療方案，省略不必須的醫療檢查，并選擇適用性價值比較高的基礎藥物，令病人的入院治療時間大大縮減，提升醫治服務效率，進而實現利潤共贏的最終目標。例如，可進行定點醫療單位的分級管控，積極履行社區首診體制，并運行社區衛生服務、上級醫療單位的有效雙向轉診管理體制。
（三）優化醫療結算模式，擴充宣傳途徑
醫保結算手段為其服務管理與就醫實踐的總體指標，應全面激發醫保結算對提升醫療救治服務水平、節約成本費用的積極影響作用，使參保民眾科學合理的進行醫療救治，真正實現嚴格檢查、科學用藥。應積極研究開發總額預付管理、依據病種進行支付、基于人頭進行付費的方式，進而推進醫療到位自主減少成本經費，提升醫?；饍敻兜暮侠硪幏缎?、科學有序性。例如應進行門診醫療經費的統籌管理，并履行重癥慢性疾病依據病種以及人頭完成門診經費的規范定額管理結算。同時應將異地聯網結算作為核心內容，積極探究醫保異地結算方式，為其提供良好的、人性化的便利優質服務。伴隨城鎮居民醫保范疇的擴充以及地級統籌管理實踐的深入，應健全談判競價管理制度，擴充實踐范疇，令參保人員獲取更多便利與實惠，并將有限醫保基金創造出最大價值。
為提升城鎮居民積極參保的意識，應全面擴充宣傳途徑，通過保險制度、經辦業務的介紹、宣講，完善統一籌劃，積極提升城鎮居民醫保的認可度、知曉度。宣傳內容的選擇，應注重貼近居民全面關注的熱點以及疑難問題，通過專項宣傳、針對性講解，橫向比對分析，體現醫療保險內含的公共事業屬性特征與綜合優勢。應積極采用行之有效的管理模式以及靈活多樣的宣傳活動，強化宣傳管理實效性。
四、 擴充政府投入，完善社區平臺建設
推進社區平臺建設，首要問題是政府給予全面的重視，強化對社區發展的全面支持。因此應基于政府主導、管理政策科學引導、財政制度有效支持、社會各界全面參與的實踐原則，聯合各界力量，完善社區建設。另外，我國城鎮居民總量大，且組織程序化水平有限。因此，應將醫保管理以及整體服務網絡系統擴充深入至社區，延展至相關部門，進而保障管理體制的健康持續履行。
五、結束語
總之，開展城鎮居民醫療保險管理尤為重要。針對實踐工作中存在的問題，我們只有制定科學有效的應對策略，以人為本，完善管理政策，持續完善經辦工作、擴充政府投入，加強社區平臺建設，方能真正提升保險管理水平，創設顯著效益，實現持續發展。
參考文獻：
醫保經辦工作制度范文3
在20世紀40年代前,還沒有內部控制的說法。 1949年,美國注冊會計師協會首次對內部控制作了定義,該定義使內部控制目標為:內部控制旨在保護資產、檢查會計信息的準確性、提高經營效率、推動管理部門所制定的各項政策得以貫徹執行。1992年COSO報告將內部控制目標總結為三大目標,即:經營的效率效果性目標、財務報告目標和合法合規性目標。
我國社保經辦的內控建設起步較晚,1997年,國務院決定將社會保險基金納入財政專戶,實行收支兩條線管理。1998年,國務院在組建勞動和社會保障部時,建立了社會保險基金監督司。2007年原勞動保障部印發了《關于印發〈社會保險經辦機構內部控制暫行辦法〉的通知》(勞社部發[2007]2號),對加強內控建設提出了明確要求。由于社保經辦部門在費用繳納、基金歸集、記錄變更、待遇發放等業務上都與錢有關。所以,社保經辦管理的工作性質決定了必須要有健全有效的內部控制機制,用制度去約束人、錢、事。為了保障國家、企業、個人的利益,使醫療保險基金安全運行,就需要我們重點加強基金財務管理,制定各種政策、運用內控制度對醫療保險基金的監督管理。
■二、建立健全醫療保險基金的內控制度
建立健全醫療保險基金的內部控制制度,是規范醫療保險基金的收、支、管、投等運轉全過程的必要工具,
醫療保險基金內部控制度制定時應遵循以下原則:
(1)內部控制制度的完整性。首先應保證醫療保險基金的安全運行,保證管理的不足之處能有效彌補;其次醫?；鸸芾韮炔靠刂茟婕暗綐I務活動全過程,控制環節設置齊全并將內控制度公開化,自始至終地進行控制。
(2)、內部控制制度的合理性。在完整性的基礎之上,充分考慮醫療保險基金管理的運行環境、工作目標等因素,為保證醫療保險基金正常運轉而建立的內控制度應具有可操作性和適用性。
(3)內部控制制度的重要性原則。內部控制要在全面控制的基礎上,更加注重重要業務和高風險點的控制。
(4)內部控制制度的制衡性原則。從組織機構的設置上,權責分明、相互制約,通過有效的相互制衡措施,消除內部控制中的盲點和弱點。
(5)內部控制制度的適應性原則。各項具體工作制度和流程都應與管理服務實際相結合,根據需要及時進行調整、修改和完善,適應社會醫療保險管理服務的變化。
■三、醫療保險基金管理內部控制面臨的困局
在現有社會環境下醫療保險基金管理的內部控制受以下四個方面影響:
1、管理層對內部控制的重視不夠
有些醫保中心的管理層對內控制度的認識不足,其管理與監督力度遠遠達不到單位內控制度所需要的程度,更有甚者發生管理層違規,構成了內部控制的一個主要威脅。不管內部控制制度設計有多完善,如果得不到管理層的有效執行,等于沒有控制,將會帶來很大的風險。所以,提高單位負責人自覺執行內部控制的意識顯得尤為重要。
2、形式主義
主要體現為內控措施在實際控制活動中執行不力。有些單位內控制度雖很健全但僅停留在紙上,有些單位內控中相關的獎懲機制不夠健全有效,內控制度流于形式,極易挫傷工作人員的積極性。
3、職責不清,風險意識淡薄
有些單位存在權利重疊、責任不明確,有的業務活動誰都可以管,誰都可以不管,一旦發現漏洞,相互推卸、指責,無法追究責任。
4、內部控制的監督評價體系不完善
有些單位建立了內部控制制度,但缺乏有效的監督評價機制,有些單位雖然設置了內審機構,但并未對內部控制體系進行持續性評價、檢查、監督,未能發揮有效的作用。
■四、醫療保險基金內部控制體系的對策
1、 創造良好的內部控制環境
(1)提高單位負責人自覺控制意識。內部控制的成敗取決于醫療保險基金管理從業人員的控制意識和行為,而單位負責人內部控制的自覺意識和行為又是關鍵。加強職業道德建設,強調內部控制制度是全員參與、自覺執行,努力達到每個員工實行自我控制和自我管理。
(2)健全管理機構,理清并明確管理權限。健全管理機構首先要明確職責分工,制定職務不兼容制度,特別要杜絕單位負責人交叉任職。每一筆業務均由相對獨立的人員或部門實施,就能保證不相容職務的分離,發揮內部控制的作用。
2、持續開展風險評估,加強內部監督
風險管理是醫療保險基金管理體系中的重要組成部分,要利用各種風險分析技術,找出業務控制點,并采取有效措施防范風險。對管理業務中的高風險區域進行持續性檢查,及時發現已存在的或潛在的風險,提高內部控制的地位,保證內部控制的獨立性和權威性。針對內部控制上的缺陷和管理過程中的漏洞,及時提出改進措施。
建立全面的財務分析指標體系,確保醫療保險監控管理的有效運行。
醫療保險基金的運作是個涉及到參保人員、定點醫療機構、經辦機構三個主體,在統帳分開的政策下,需設計一套全面、系統的分析指標,并實施動態監控,確保有效管理。根據醫療保險統計和日常管理的實際需要,將醫療保險待遇進行對比分析。參保人員的報銷比例過高、過低等異?，F象,系統都會自動篩選出來;根據指標與費用控制的關聯程度,確定各類指標的分析監控時間段、周期,從而努力實現違規行為在第一時間發現,第一時間告知,費用第一時間扣除。財務人員再根據篩選結果進行分析、論證,得出相應的結論,使費用稽核更加有的放矢。
醫保經辦工作制度范文4
2012年，居民醫保與新農合并軌管理在貴州畢節市全面推行，統稱城鄉居民醫保。幾年來，大方縣在此項工作上的主要做法有：逐年提高醫保人均籌資標準，由2006年的45元提高到2014年的390元；提高參保比例，全縣常住人口已全部參保，參保率達100%；提高起付線、實行費用預警等機制，監管過度醫療，如一、二、三級定點醫療機構的起付線分別從50元、100元、200元統一提高到200元、400元、600元，從而使住院率明顯下降；通過醫院對就醫人次和藥品費用的控制來壓縮支出。
2006年起，大方縣啟動新農合試點工作，方案制定中，嚴格遵循了“以收定支、收支平衡、盡力保障、略有節余、總結經驗、科學調整”的原則，創新性地采取行之有效的監管措施，確保新農合資金安全運行。2009年，城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫?！保┰圏c工作啟動，由新農合管理機構具體經辦，分類管理。2011年，試行居民醫保與新農合并軌統籌管理。2012年6月15日起，對新農合補償比例進行調整：在縣屬定點醫療機構住院，符合相關規定的醫療費用100%進行核補，入院只需交50～200元不等的起付線金額?？h外非定點醫療機構住院補償比例為70%，20萬元封頂。同時，二次補償不設封頂線。
有益探索
2011年，大方縣城鄉居民醫保實施后，由于管理得當，到年底歷年結余資金達到了11662.96萬元。2012年，全縣城鄉居民醫保共籌集資金23276.21萬元，1～5月共支付補償資金6370.79萬元。為了進一步提高資金使用效益，讓參?；颊呤芤孀畲蠡?，縮小實際補償比與政策范圍內補償比例之間的差距，切實解決結余資金所占比例不合理的問題，該縣對城鄉居民醫保補償比例進行了調整，縣屬定點醫療機構住院，保內醫療費用100%進行核補。到2012年底，歷年結余資金為131908570.08元。
截至2014年底，全縣有各類注冊醫療衛生機構576個，衛生技術人員4039人，平均每千人口擁有4.2人，其中執業（助理）醫師980人，平均每千人口擁有1人；注冊護士1296人，平均每千人口擁有1.3人。有高級職稱人數55人，中級職稱238人，初級職稱897人。規范設置村衛生室451個，共有村醫654名。醫療衛生機構開放病床數4095張，平均每千人口擁有4.2張。歷年城鄉居民醫保共籌集資金9.7億元，補償參保對象資金近9億元，570多萬人次受益，有效防止10萬余人因病致貧和因病返貧。
實施效果
大方縣實行定點醫療機構住院政策范圍內100%報銷，城鄉居民醫保實現了“六個提高”。
一是城鄉居民參保率穩步提高，常住人口參保率由2006年的72.7%提高到2014年的100%。
二是報銷比例大幅提高，從2006年的鄉級60%、縣級45%，市、省級35%、縣外非定點醫療機構20%，提高到2014年的縣屬定點醫療機構100%，非定點醫療機構55%。
三是保障水平顯著提高，2012年取消了住院報銷封頂線，到2014年定點醫療機構實際住院補償比為83.25%。
四是醫療機構服務能力不斷提高，醫療保障的投入刺激了醫院的發展潛能，拓寬了服務范圍，增強了重大疾病救治能力，逐步實現“小病不出村，一般疾病不出鄉，大病不出縣”。一方面方便群眾“就近、就地”就醫，做到“早發現、早治療”，減少了外流就醫人數；另一方面降低了醫保資金外流支出比例，資金分配更加合理。
五是受益水平逐年提高，2014年大方縣城鄉居民醫保有96.53萬人次受益，與2006年相比，增長了近10倍。
六是管理水平明顯提高，運行機制不斷健全完善，在資金籌集管理、資金安全運行、基金監管、便民服務等方面，建立起了相關工作制度和有效措施。
運行中也發現了一些問題。比如病人流向不合理。定點醫療機構住院100%補償后，刺激參保患者優先選擇縣級醫療機構，尋求更好、更優質的醫療服務。另外，監督難度加大。受公眾素質的影響，醫生和患者都存在一種過度占用政府財政資源、過度享受醫療服務的傾向，個別醫院出現了放寬入院指征、過度醫療現象。由于保內費用100%報銷，參保患者參與監督的意識有所淡化。
應對措施
大方縣重點針對定點醫療機構住院日均費用和次均費用進行嚴密控制，對資金運行情況作了科學、詳實的分析測算，注重監管措施相輔相成，旨在提高資金使用效益，增強保障能力，確保城鄉居民醫保資金安全運行。
進一步加大監管力度。強化日常監督，嚴格執行“四能四不”“五核查”“七公開”“十不準”等規定，進一步規范參合患者和醫療機構就醫、服務行為。
提高起付線，控制過度醫療。將一、二、三級定點醫療機構的起付線分別從50元、100元、200元提高到2014年的200元、400元、600元，使住院率從2013年的12%降至2014年的8.7%。
宏觀控制醫療費用不合理增長。建立定點醫院醫藥費用預警控制體系，對照實際運行情況，實時監測指標變化，預警指標信息與常規報表相結合，對超床位住院率、例均住院費用和例均住院天數等嚴重超出預警值的定點醫院及時進行重點督查，嚴密控制小病大治、過度醫療等行為，將“事后監督”變為“事前監督”和“事中監督”，從根本上控制醫療費用不合理增長。
引導群眾合理享受醫療衛生資源。一是充分發揮駐院監督員的“六查六防”和“四床頭”作用，大力宣傳城鄉居民醫保資金安全的重要意義，進一步強化互助共濟意識，正確引導群眾就近就地就醫，同時優化門診補償政策，提高門診受益率。二是加強對參保對象、定點醫療機構、醫保經辦機構三方面的管理，找準三者之間的平衡點，使其相互促進、相互制約，合理利用醫療衛生資源，促進新農合工作可持續健康發展。
兩點建議
醫保經辦工作制度范文5
摘要：如今城鄉醫保檔案管理工作量大，內容繁多，手續復雜，傳統的管理方式已經不能適應新形勢檔案管理工作的需要，醫保檔案信息化已成為現代化檔案工作的必經之路，也是促進城鄉醫療保險事業順利發展的重要保障。
關鍵詞 ：城鄉居民 醫保檔案 信息化管理
目前覆蓋城鄉的全民醫保體系已經基本形成，但城鄉差距及醫保制度差異仍存在于城鄉醫保制度體系中。醫療保險檔案不僅是記錄和反映醫療保險事業發展的第一手材料，而且是研究醫療保險事業發展的寶貴史料，因此做好檔案管理已成為醫療保險經辦工作的一項重要環節。
一、城鄉居民醫療保險差異
在個體健康狀況、社會經濟等特征相同的情況下，不同保障水平和籌資水平的醫療保險導致城鄉居民醫療服務的需求差異十分顯著。在醫療保險中，公費醫療處于最好地位，城鎮職工居于次好地位，商業醫療保險則次于城鎮職工醫保，城鎮居民醫保和新型農村合作醫療則處于相對最差地位。首先，享有公費醫療的人群醫療費用支出最高但個人自付醫療負擔最低；其次，城鎮職工醫保個體的治療行為顯著提高，同時個人自付醫療負擔降低；再次，商業醫療保險個體的治療行為也相應提高，同時個人自付醫療支出降低；而新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險覆蓋人群則處于相對較差地位，治療行為概率較低且醫療需求總支出也較低，而個人自付醫療負擔較重。城鎮居民醫保個人醫療需求總支出和自負醫療總支出都明顯高于新型農村合作醫療，但個人醫療負擔比例相對較高。由此可見城鄉居民醫療保險存在較大差異，需采取有效措施，對城鄉居民醫療保險檔案進行有效信息化管理，實現全國人民享有平等、公平、有效的醫療衛生服務，最終提高全國人民的健康水平。
二、醫療保險檔案信息化建設的重要性
所謂醫療保險檔案的信息化，是指在國家檔案行政管理部門的統一規劃和組織下，全面應用現代信息技術，對檔案信息資源進行處置、管理和為社會提供服務，加速實現檔案管理現代化建設。醫保檔案管理工作是醫保管理機構各項工作的基礎性工作，體現著醫療保險基金的管理水平、醫療保險部門的服務質量，同時也關系著廣大人民群眾的根本利益。檔案的信息化管理是檔案管理工作與時俱進、不斷創新的結果，不僅使廣大人民群眾更加便利，而且能簡化醫保檔案管理的流程和手續，提高工作效率，實現既定的社會效益和經濟效益。醫保檔案信息化建設不是一蹴而就而是循序漸進的過程，作為檔案管理人員必須充分認識信息化建設在醫保檔案管理工作中的重要性，不斷提高醫保檔案的管理水平和服務質量，以更好地促進醫療保險事業發展。
三、如何進行城鄉居民醫療保險檔案信息化管理
目前我國的醫療保障制度是以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助為主體，覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口、城鄉困難人群，解決了部分人群醫保缺失的不公平問題。但是，由于城鄉二元結構使得居民健康水平、醫療服務存在較大差距。而不同醫療保險制度在醫保保障范圍、繳費標準、待遇水平、報銷比例等方面存在較大差異。同時，新型農村合作醫療、城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險存在著制度交叉，不同的管理體制造成了制度運行的低效率。同時工作人員業務水平不佳、軟件應用相對薄弱、工作基礎較差、缺乏統一標準和規范等導致醫保檔案管理十分繁雜，因此需不斷加強醫保檔案的信息化建設，保障城鄉居民醫療保險工作順利進行。
1.健全法制，保障檔案工作有法可依。為規范檔案制度建設，依照《檔案法》及上級有關文件規定，制定《文件材料歸檔制度》、《檔案資料保密制度》、《檔案保管制度》、《機關檔案工作崗位責任制》、《檔案借閱利用制度》、《檔案統計制度》、《檔案設備維護使用制度》、《檔案鑒定銷毀制度》、《重大活動檔案登記制度》等制度，明確檔案工作人員職責，將檔案工作制度建設作為檔案工作首要任務，嚴格遵守制度，定期進行檢查。
2.加強領導，健全網絡，組織考核。隨著醫保檔案工作的進一步完善，工作面越來越寬，工作內容越來越多。為搞好檔案工作，首要問題是建立較科學的檔案管理工作體制和管理網絡，加強領導，建立健全檔案工作網絡，實現各種形式的檔案及有關資料的統一管理，做到文書檔案、聲像檔案、會計檔案、設備檔案、業務檔案、實物檔案的統一管理。同時，健全網絡便于對醫保檔案進行信息化管理，使城鄉居民醫保管理更加便利、更加透明。此外，領導干部需經常組織學習，開展交流會，定期不定期進行考核，考核內容包括《檔案法》、檔案管理工作責任制度等，加大對檔案工作的管理力度。
參考文獻
醫保經辦工作制度范文6
一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系
接到通知要求后，我院立即成立以***為組長，醫務科、醫保科工作人員為組員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參?；颊叩尼t療及費用情況。
二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化
幾年來，在區人勞局和社保局的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度。設置基本醫療保險政策宣傳欄和投訴箱編印基本醫療保險宣傳資料;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參?；颊呔歪t購藥;設立醫?；颊呓毁M、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者，受到了廣大參保人的好評。
三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規范了醫師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權、醫學專用處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。
四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算
為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，乙類藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了自費知情同意書，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，嚴格執行五率標準，自費藥品占總藥品費的10%以下;平均個人負擔部分不超過發生醫療費用額的30%。
五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準
醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，讓參保人明明白白消費。
六、系統的維護及管理
醫院重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據社保局的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。
