前言：中文期刊網精心挑選了醫保獎懲考核范文供你參考和學習，希望我們的參考范文能激發你的文章創作靈感，歡迎閱讀。
醫保獎懲考核范文1
醫?？冃Ч芾硎菍εR床科室或醫護人員設定合理目標，建立有效的激勵約束機制，使他們向著醫院期望的方向努力從而提高科室和主診績效，同時通過定期有效的績效評估，肯定成績指出不足，對醫院目標達成有貢獻的行為和結果進行獎勵，對不符合醫院發展目標的行為和結果進行一定的約束。通過這樣的激勵機制促使醫護人員自我開發，提高能力素質，改進工作方法從而達到更高的個人和醫院績效水平。筆者所在的河北省滄州中西醫結合醫院通過設立醫保專管員，四年多來，大大改善了醫?？冃Ч芾淼母黜棻O控指標，優化了服務流程，提高了患者滿意度，也創造了很好的經濟效益和社會效益。
一、醫保專管員工作職責
1.各臨床科室醫保管理第一負責人。2.按醫保出科病歷要求，核對出院病歷。3.配合醫保部，做好本科室在院病人管理。4.及時向醫保部反映本科室出現的醫保情況（如上級管理機構查房、本科室新開展項目等）。5.為優化醫保就醫流程，提出建設性意見和建議。6.定期或不定期參加醫保例會和專題討論會。
二、醫保專管員的遴選
1.先由臨床科室自行推薦2~3名候選人名單，再由醫院醫保辦進行理論考試、面試和業務操作考核等選拔，根據醫院實際情況，最終確定全院醫保專管員（每個科室1~2名）。2.醫保部根據各臨床科室專管員實際履行職責情況，每季度動態調整醫保專管員名單。
三、獎懲辦法
醫保獎懲考核范文2
關鍵詞：醫保；醫院；患者；管理；三方共贏
醫療保險制度是職工和居民享受基本醫療的有力保障，作為醫保管理機構、參保人、醫療機構三方利益交匯點的醫院，如何搞好醫保管理工作就成了醫院管理的重中之重。筆者所在醫院作為重慶西部地區唯一的三甲醫院，積極采用精細化管理措施，使得住院醫保患者報銷比例明顯提高、次均費用得到有效控制，基本實現醫保管理機構、定點醫院、參保人三方共贏的局面。
1 建立了完善、有效的醫保管理組織
建立了院長任組長，主管醫療的副院長任副組長，醫務科、醫保辦、藥劑科、信息科、護理部、設備科、臨床科室主任、護士長等為成員的組織機構。重大事件由院長直接管理，其它事件由分管院長負責，醫保辦負責具體事務落實，臨床科室指定一名兼職醫保員參與醫保管理工作，其它科室協作。
2 加強醫保政策宣傳學習
2.1向患者及家屬宣傳醫保政策 醫保辦工作人員認真學習消化醫保相關政策，將醫保政策制成各種宣傳資料，對住院醫?；颊呒凹覍龠M行醫保政策宣傳和講解。對前來咨詢醫保政策的患者及家屬，耐心細致地講解醫保政策和規定，引導他們自覺遵守各項規定，盡量減少和消除他們對醫保政策的誤解和抵觸情緒。
2.2對醫療人員進行醫保政策指導 利用信息系統隨時關注臨床醫技人員的診療行為，并有針對性地進行醫保相關政策的宣傳指導。
2.3全院集中培訓醫保政策 醫保辦每年組織3次以上的全院相關人員集中培訓，并針對重要問題出題考試，強化他們對醫保政策的理解和掌握。同時根據科室出現的問題，深入科室督促、指導、解惑釋疑。
3 建立科學、全面的醫保質量標準化管理體系
3.1簽訂責任書 以醫保協議為依據，結合各臨床科室具體情況及科室學科建設的發展，制定科學、合理的考核指標，并與科室主任簽訂責任書，以規范臨床醫師的醫療服務行為及提高醫療質量、保障患者。
3.2動態監控 醫保辦工作人員分別對臨床科室是否貫徹落實了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費"的原則，實行網上動態監管。
3.3信息反饋及缺陷整改 對臨床科室出現的問題，醫保辦工作人員及時與科室主任或護士長聯系，指出科室出現的具體問題，并由科主任或護士長簽字確認，協商改進辦法，并限期整改。
3.4周報制度 針對科室出現的問題，一般情況每2w報醫務部主任及分管院長，并在院周會上面對全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵先進、督促后進的作用。
3.5多科室聯動病歷點評制度 針對個別醫師不按協議規定用藥或診療的行為，由分管院長組織，藥劑科、財務科、醫務部、醫保辦、涉及科室主任參與進行病歷討論，做出處理意見。對多次違反醫保協議的醫師，不僅要給予經濟處罰，還要暫停處方權并在全院通報。
3.6嚴格藥品異動管理 組建了抗菌藥物臨床應用管理工作組，出臺了《合理用藥管理實施細則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯合整治工作方案》、《醫囑和處方點評程序和流程》、《抗菌藥物合理應用責任書》。引進目前全國領先的臨床安全合理用藥決策支持系統軟件，輕松規范臨床合理用藥。針對臨床科室藥品異動情況，及時與藥劑科聯系，并報告院長。藥劑科對使用排名前10位的藥品進行調控，對銷售量大的藥品生產廠家（供貨商）給予黃牌警告；對超適應癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購計劃。由醫務部組織對藥品使用超常的醫生，根據合理用藥質詢制度進行質詢。獎懲制度遵循弱化經濟處罰，強化行政處罰的原則。對個別違反管理制度的醫生實行個別談話，院內公示、直至暫停處方權。
3.7采取有力措施，減少醫師出錯機會 為減少醫生在診療過程中出錯機會，醫保辦根據醫保協議撰寫了"門診特病注意事項"、"醫保政策臨床醫師工作手冊"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質版發放給各臨床醫師，電子版放在醫院相關網絡內，以便醫師們隨時查閱，門診特病患者用醫保卡或身份證掛號，通過網絡提醒醫生患者就診信息，醫師針對患者特病類型規范診療及用藥。
3.8不定期下科室督查 醫保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執行醫保協議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現象發生。
3.9嚴格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫保辦即要求其復印身份證、醫?？ń豢剖冶４妫⒁筢t生、主管護士確認患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發生；根據患者情況，確需使用自費藥品、檢查及醫用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認，既減少了患者的經濟負擔，又減少了醫患糾紛案件的發生。
3.10醫?？己酥笜藞绦星闆r月報制 醫保辦每月初將臨床各科室完成醫?？己酥笜饲闆r進行分析，將各科室指標完成情況及醫保辦分析報告交醫務部主任、分管院長、院長，分管院長或醫務部主任在科主任會上宣布，同時在醫院簡報上公布，起到了鼓勵先進，督促后進的作用。做得差的科室常常會主動給醫保辦聯系，商討改進辦法。
3.11積極主動與醫保管理部門協調溝通 針對臨床醫療服務中的具體情況及在執行醫保政策過程中的實際案例，提出完善和改進醫保工作的合理化建議，與醫保管理部門積極溝通協調，爭取醫保管理部門的支持。
4 指標對照及效果評價
作為渝西片區唯一的一家三甲醫院，2012年積極采用以上精細化管理措施，使醫院醫保各項指標完成較好，醫保報銷比例明顯提高，次均醫療費用得到有效控制，全自費指標降到一個較低的比例，現將2011年與2012年相關指標對照如下。
4.1報銷比例明顯提升 參保人員的報銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個百分點。其中患者周某達到了最高報銷比例：91.94%，切實減輕了患者負擔。
4.2次均費用增長速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長5%的速度相比較，增速有明顯下降。
4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計算，床位費以每日35元計算，患者共減少床位費支付640900元，醫保基金少支付床位費97 6140元。
4.4住院患者全自費負擔費用明顯降低 全自費指標從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個百分點。
4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。
5 總結
醫院對醫保住院患者管理，由于組織領導堅強、宣傳到位、措施得力、獎懲逗硬，取得較好的成效。實現了醫療保險基金節約，住院患者實際報銷比例得以提升，患者對醫院的滿意度大大提高，真正達到了醫保管理機構、醫保定點醫療機構、住院患者三方共贏的效果。
參考文獻：
[1]宋海洋. 醫保辦公室在醫療保險政策及管理中的作用[J]. 勞動保障世界， 2009， （7）； 93-94.
醫保獎懲考核范文3
【關鍵詞】醫院管理 控制醫療保險費用
在醫療保險的不斷完善和實施過程中，醫院承擔著重要的任務，它不僅是整個醫療服務的載體，而且是整個醫療保險的載體，近幾年醫療保險費用明顯增高，醫院的任務不僅在給患者看好病的同時還要協助政府控制醫療費用的不合理增長。因此，醫院要將強化內部管理控制醫療保險費用作為一項重要工作。
一、建立醫療保險管理小組是合理控制醫療費用的有效手段
合理控制醫療保險費用離不開定點醫院醫療保險的規范化管理，而規范化管理的重要因素是領導高度重視。我院成立由院長、主管副院長、醫保辦公室等部門以及各主要臨床科室主任組成的管理小組。管理小組將工作的重點放在制定醫院醫保管理制度和指標考核標準，實行實時監控。
二、建立醫保質量管理體系是合理控制醫療費用的有效工具
把質量管理體系建立到臨床科室和每位醫生，醫院建立了一套以控制醫療費用不合理增長為目標的考核標準評估指標體系以及獎懲措施。醫院將醫保的各項管理指標下達到各科室，使各科室和全科醫生明確目標，合理控制費用。
醫保辦每月對各科醫保指標進行統計分析，及時將統計結果上報給院領導和各科室，并對超支部分按一定比例對科室和醫生進行處罰，這樣使每個科室和每位醫生認識到控制不合理費用增長是與自己利益、科室利益密切相關的，有利于目標管理。
1.每月定期召開醫保工作會議，協調解決醫保工作中遇到的問題，院領導和醫保處的工作人員有針對性的對相關科室進行督促、指導，布置下一步工作。
2.在醫務處、藥劑科的配合下，開展對臨床科室合理使用抗生素標準的培訓，規范臨床醫師的抗生素使用行為，組織專家對手術科室圍手術期的預防用藥進行分析指導。
3.在醫療費用的構成中，藥品占了相當大的比例，因此，著力加強控制藥品所占醫療費用比例相關重要。在藥品使用上，我院加大了對基本醫療保險藥品目錄內藥品種類和結構的調整，在同樣療效的情況下首選國產藥品，限制進口高價藥品的種類和數量。并把抗菌素的種類降為50種.加強對各藥品用量的監控，醫保處每月對排名前20名的藥品進行審批制度，藥劑科將按醫保政策關閉排名前列的不合理用藥。醫院還將定期進行用藥合理性檢查，對使用不合理用藥的醫生進行處罰。
4.狠抓“縮短平均住院日”，降低住院費用，市醫保管理中心于2010年提出了縮短平均住院日，并制定了平均住院日指標。我院積極響應并把它作為科室考核指標，強調根據病情實際需要施治、檢查和用藥，對科室平均住院日超標的科室進行處罰。使患者的平均住院日從2010年得16.1天降為2011年的14.34天。住院天數的減少，提高了醫院的床周轉次數，在降低費用的同時增加出院病人數量，患者和醫院實現了雙贏。
三、建立醫務人員培訓制度是控制醫療費用有效前提
醫保處對每年新參加工作的人員進行醫保知識崗前培訓，培訓合格后方可上崗。定期對全院醫務人員進行醫保管理指標講座，使全院醫務人員對各項管理指標有清晰的認識和深刻的理解，真正把控制醫療費用落實到具體工作中。
四、建立信息化系統是控制醫療費用的有效基礎
我院為了更好的配合醫保管理，重新更換了信息化系統，加強了His系統建設，做到了醫保信息費用透明。醫保處每天在網上實時監控，實時查詢在院醫?；颊叩尼t療費用情況，審核在院醫保患者費用明細，對用藥量比較大、用藥費用較高的醫生進行重點監控并進行及時溝通提示，對經常超定額費用較大的科室進行監控，及時進行醫保政策講解和指導，協助科室主任制定措施并加以改進。
五、結語
由于加強了醫院管理，制訂了有效的管理措施和辦法，使我院的不合理費用得到了有效控制，降低了病人的醫療費用，患者的滿意度有了明顯增加。
參 考 文 獻
醫保獎懲考核范文4
由于醫院醫保管理是一門專業性強的業務,專職人員需要不斷學習,提升自身素質,提高管理水平和業務能力,才能更好地成為醫院醫保管理和環節控制的主力軍。醫院要持續發展,就應在醫療質量上下工夫,堅持因病施治的原則,做到“四個合理”,即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,杜絕提供過度醫療的行為。就參?；颊邔︶t療服務的滿意度來看,這將對醫院的生存和發展起著重要作用,只有使參?；颊邼M意才能使醫院各學科在更多的參保人群中的影響力不斷提升,進而提升醫院的整體形象,金杯銀杯不如患者的口碑,參保患者的宣傳更能影響其他參保人員,參保患者復診率和就診率會進一步上升,最終將帶來醫院經濟效益和社會效益的雙贏。
我院積極探索醫療保險事業的改革和發展需求,注重精細化管理,不斷提高醫療質量,加強醫療安全,以誠信和優質的醫療服務來吸引參保人群,這樣無形中增加醫院的醫療收入,醫院就會不斷改善就醫環境及設備,不斷擴大醫院病種的數量,使醫院走出一條可持續發展的新路子。制度管理近年來,我院相繼出臺了相關醫保管理的一系列制度,為醫院正確執行各項醫保政策、規范醫保管理、強化環節控制奠定了堅實的基礎;這些制度為開展醫保工作、執行醫保政策、落實醫保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言,比如醫保管理質量考核體系,物價收費、醫保違規、投訴管理制度,單病種管理制度等保障了醫保政策和醫保服務協議的有效貫徹執行。醫保專職人員自身業務知識和管理素質的不斷提高,管理隊伍的不斷壯大,才能夠保障醫保政策正確、全面的貫徹執行。動態監管每年年初,新疆維吾爾自治區社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫療機構會簽訂醫保服務協議,根據協議內容中對我院醫保有關指標的要求,醫保辦通過科學測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標,使定量化的內容信息化,通過信息系統對醫療費用實施動態監控。醫保辦每月初定期給各臨床科室下發上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫保管理質量考核體系對科室醫保政策執行情況、醫保病歷中關于醫?；鸷侠硎褂玫那闆r以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核,對違規者按照醫保質量考核體系和醫保獎懲制度予以經濟處罰,以控制住院費用的增長,確保醫?；鸬牟缓侠碇С?。門診、住院就醫管理為進一步讓全院醫務人員學習醫保政策,更好地服務于廣大參保人員。每年,我院主動邀請自治區醫保中心和烏魯木齊市社保局領導來院進行醫保政策培訓和工作指導,同時通過院內OA網、樓宇電視、醫保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫保政策,由于領導高度重視,大家通力協作,各科室形成合力,得到了在我院就醫的參保人員的稱贊。在門診就醫管理中我院按自治區醫保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作,由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓工作認真、細致、到位;嚴格執行“實名制就醫”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方,2012年1~5月共抽查門診特殊慢性病處方15170張,合格率達到97%。對不合格處方與責任醫生及時面對面溝通,指出問題所在,并按我院千分質量管理體系規定給予處罰。做好住院醫?；颊叩纳矸葑R別工作,堅決杜絕掛床住院,冒名頂替住院的不良行為,臨床醫生在接受醫保患者診療前,必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經過等無誤后再進行辦理住院手續,防止部分人員套用醫?；稹Ｔ诎凑兆≡壕歪t流程辦理入院的開始,收費人員就將患者的醫?？ê蜕矸葑C復印件隨住院手續的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫生,醫保辦專職人員和各科室醫保協管員對住院醫保病歷實施普查制度,檢查內容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫療費用較多的科室進行重點檢查,按照醫保管理考核體系的標準嚴格稽核,發現問題向科主任及責任醫生及時反饋。積極開展臨床路徑管理我院早在2010年開始,率先在全新疆定點醫療機構中開展了臨床路徑管理工作,其中有10個病種實現臨床路徑信息化管理,當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展,有效減低了患者的住院費用,此項工作得到了衛生部的認可,當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。
加強物價管理我院物價收費管理科具體監督、指導各科室的合理收費情況,堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為,嚴格按照《新疆維吾爾自治區統一醫療收費標準》規范物價收費工作,用《收費標準》來指導各科室的診療、服務設施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務,同時公布自治區及我院物價監督投訴電話和投訴箱,方便參保人員監督檢查,讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫所產生的醫療費用情況。信息化管理我院大力開展信息化建設,投入大量的物力、財力,配備了一批過硬的信息專業人員提高信息化程度和技術。同時為進一步加強異地就醫服務工作,讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區大醫院專家的診療服務。早在2010年7月,我院正式建立了全新疆首家網絡醫院,建立了遠程會診專家庫,由各學科高級職稱的專家參與遠程會診,并與14個地(州、市)的縣、地級醫療機構簽訂了遠程會診協議,涉及內、外、婦、兒、重癥等多個學科。經會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%,使廣大異地醫?；颊咴诋數鼐拖硎艿饺壖椎柔t院優質的醫療資源,有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。
醫保獎懲考核范文5
1醫療保險基金管理中心結算辦法
為保障參保人住院醫療保險待遇，鼓勵醫院為參?；颊咛峁┵|優價廉的醫療服務，切實降低個人住院負擔，提高基本醫療保險管理水平，規范基本醫療保險基金管理，在確保醫療保險統籌基金收支平衡的基礎上，以本市醫藥衛生體制改革3年改革方案（2009年到2011年）為指導思想，本著“公平、公開、科學、合理”的原則，堅持“以人為本，服務優先”的理念，結合本市實際制定結算辦法．
1.1醫療保險基金管理中心結算辦法以下簡稱辦法以“總量控制”為基礎，根據醫院的醫療服務質量、服務協議履行情況建立以“服務質量評價”、“履約誠信評價”及“績效考核”為體系的住院醫療費用結算支付辦法，將結算、考核與撥付進行有機結合．辦法適用于本市各級別醫院所發生的屬于“病種付費”以外，符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍內的住院醫療費用的結算．
1.2辦法醫保經辦機構與醫院之間對發生在一定結算周期內，符合醫保支付范圍內住院費用的結算與撥付方式．參保職工按照醫療保險相關政策規定所享受的住院待遇不因結算辦法而改變．1.3結算周期辦法以1個季度為結算周期．對定點醫療機構的住院費用撥付實行的是“績效分類預付、結算周期清算”的方式，即：每個結算周期前按照績效評價對其住院費用進行預付，結算周期末按照“服務質量評價”結果進行結算，扣除已預付的資金、服務質量保證金，計算出最后實際撥付基金金額．
2相關指標解釋
2.1“總量控制”是指根據年度基金收入和既往住院費用發生規律，醫保經辦機構做出統籌基金支出預算，對結算周期內發生的住院費用統籌基金支出實行總量控制．
（1）“總量控制”系數為可撥付住院統籌基金預算與實際發生統籌基金之比．
（2）“總量控制”系數由醫療保險基金中心根據基金收支情況進行測算并公布．
2.2“質信雙評”是指“服務質量評價”與“履約誠信評價”:
（1）“服務質量評價”是對醫院為參保人所提供的醫療服務質量進行評價，每一個結算周期根據“服務質量評價表”進行評分，得分除以一百后成為定點醫療機構“結算系數”，該系數決定了定點醫療機構結算周期內的住院費用結算標準；
（2）“履約誠信評價”是對醫院履行《基本醫療保險定點醫療機構服務協議》情況進行考評，每一個結算周期根據“履約誠信評價表”進行考核評分，根據評分情況支付當期服務質量保證金；
（3）“服務質量評價”與“履約誠信評價”滿分均為100.
2.3“考核付費”是指根據“服務質量評價”與“履約誠信評價”情況，每季度對定點醫療機構進行績效考核，根據績效考核，分類對其住院醫療費用統籌基金進行審核、撥付：
（1）績效考核滿分為100分，“服務質量評價”與“履約誠信評價”評分在績效考核分數中各占50%；
（2）根據績效考核決定對醫院的住院費用預付方式及審核模式；
（3）對于提前預付的醫院，按照績效考核情況，依據其上年度同期住院醫療費用的一定比例進行預付．
（4）按照績效考核情況，住院費用預付方式、審核模式的更改自下一個結算周期開始，根據其下一次績效考核情況實時進行調整．
3績效考核分類
A類，考核分值95分以上；B類，考核分值85～94分；C類，考核分值75～84分；D類，考核分值75分以下．
4醫院醫療服務質量管理設計
依據醫保中心對醫院進行考評的相關指標，同時本著對患者、基金管理方的責任，設計相適應部隊醫院的管理辦法，可以有效遏制過度醫療及不合理醫療行為，使醫保中心撥付醫院資金及時到位．做法有：利用昆明總醫院“軍衛一號”數據庫，設計科室醫保患者考核管理指標，使管理目標明確、方法科學、手段到位，臨床科室能依據指標以及考核數據履行細節管理，醫院管理職能部門做到宏觀監管．
4.1平均住院日管理
計算出昆明總醫院3a各臨床科室平均住院日，結合總后衛生部及當地衛生廳規定的平均住院日，合理分配各臨床科室指標．按百分制超出1d扣1分．
4.2住院費用增長率管理
控制昆明總醫院住院總費用增長率小于等于本市住院費用平均增長率，制定每季度科室大額費用患者收治人次，如大脊柱矯形內固定手術，血管矯形大支架放置手術等，核定各科室定額醫療費用．利用“軍衛一號”數據庫計算出每個臨床科室每個月住院總費用，并與上個月相比增長率，在季度結算時，超出醫院核定的住院費用總額5個百分點按百分制扣1分．
4.3自費率管理
科室使用自費藥品和診療項目費用不超過醫療總費用10%．設計科室自費藥品和診療項目管理軟件，對每個患者自費藥品和診療項目費進行跟蹤統計，每季度按核算單元匯總，每超出一個百分點，按百分制扣1分．
4.4藥品費占比管理
不超過50%，控制藥品費占總醫藥費比例，可遏制濫用藥現象．每季度統計各科室藥品費占比，超過一個百分點，按百分制扣1分，并在全院相關會議上進行通報．
4.5物理治療與康復、中醫（外治、針刺、灸法、推拿、中醫特殊療法）占比管理
中醫科不超過總住院醫療費用15%，其它科室不超過2%，以控制和降低呈增長趨勢的過度治療費用．設計科室物理與康復、中醫治療管理軟件，對每個患者的相關治療進行跟蹤統計，每季度按核算單元匯總，每超出一個百分點，按百分制扣1分，并在全院相關會議上進行通報．
4.6檢查、檢驗費用占比管理
占總住院醫療費用比不超過20%，以控制和降低呈增長趨勢的過度檢查費用．設計科室檢查、檢驗費用管理軟件，對每個患者的相關檢查進行跟蹤統計，每季度按核算單元匯總，每超出一個百分點，按百分制扣1分，并在全院相關會議上進行通報．
4.7績效管理
（1）考核分值在95分以上的科室，建議醫保中心不抽查該科室病歷審核，給予醫院質量管理考評經濟獎勵分值10分；
（2）考核分值在85～94分的科室，建議醫保中心抽查該科室總住院人數10%的病歷審核，住院總費用超標5%以上，所超金額在科室毛收入中扣除；
（3）考核分值在75～84分的科室，建議醫保中心抽查該科室總住院人數20%的病歷審核，所扣分值與醫院質量管理考評經濟處罰分值掛鉤，住院總費用超標5%以上，所超金額在科室毛收入中扣除；
（4）考核分值在75分以下的科室，建議醫保中心抽查該科室醫保住院患者病歷審核，并進駐實地核查，所扣分值與醫院質量管理考評經濟處罰分值掛鉤，當期發生的醫?；颊哚t療住院費用匯總不予計算到科室總費用中．
5醫院履約誠信管理
履行與醫保中心簽訂的服務協議，是部隊醫院收治地方醫?；颊叩臈l件，因此要接受醫保中心對昆明總醫院就醫管理；醫療行為的審核、稽核；參保人滿意度的評價．相對應制定醫院履約誠信管理公約．
（1）科室有虛擬（假）住院患者，每核實一例，按百分制扣10分；
（2）分解住院人次，如出院不滿24h再次入院，或出院1周內非急診狀況再次入院的患者，每核實1例，按百分制扣2分；
（3）門診大處方，每百人核實1例，按百分制扣2分；
（4）掛床住院，每核實1例，按百分制扣2分；
（5）達不到住院標準，降低標準收住院，每核實1例扣2分；
（6）推諉參?；颊撸芙^收治醫?；颊?，每核實一例，按百分制扣2分；
（7）不按發改委制訂的收費價格標準，違規加價，每核實1例，按百分制扣1分；
（8）未如實上傳住院醫療費用，讓患者自費門診交納費用，每核實1例，按百分制扣1分；
醫保獎懲考核范文6
關鍵詞：醫保改革；財政對策；醫療保障
?? 一、我國醫保改革的難點
（一）醫保的費用難以控制。據資料顯示：全國公費醫療支出的增長倍數遠高于同期財政收入的增長；全國試點城市的費用沒有得到有效的控制。國務院相關文件出臺后，對醫保費用合理、有效的控制仍然是醫保工作者面臨的最大難題，使財政部門不堪重負。
（二）醫保水平與質量難提高。
（1）勞保、公費醫療的醫保水平存在不平衡現象，醫療的效果并不十分理想。一些行業和單位存在門診、住院和大病實報實銷和醫療補貼雙重報銷的局面，而部分財政困難的基層行政事業單位和企業，每月進行定額包干，剩余部分由患者個人負擔。同時，效果也不理想，醫院為了創收，在知道患者是公費（或勞保）醫療的情況下，便故意增加患者的就醫時間和就醫次數；
（2）在全國醫改試點中，為了爭得更多的醫?；穑t院的開藥和檢查現象普遍混亂，導致了醫保水平和質量嚴重下降，也造成了醫?；鸬倪^度使用及嚴重超支。由于醫?；鸫嬖谶@種現象，醫保經辦機構對醫院的醫保費用不能及時給付，這種拖欠現象使兩家機構關系惡化，醫院的開藥、檢查亂象也日趨嚴重，使得醫保費繼續拖欠，形成惡性循環，迫使停保。單位和職工雖按規定繳納保費，但醫療保障沒有相應享受到，醫療保險的水平和質量都有所下降；
（3）按相關文件要求，建立全國城鎮職工基本醫療保險制度工作早已啟動，應已是完成狀態。而實際上此項工作的進展速度非常緩慢，依然存在諸多困難。究其原因：一是新醫保政策執行后，職工看病個人負擔過重，有許多困難職工不堪重負；二是對控制醫院亂開藥、亂檢查等違規行為的懲戒措施少，執行力度不夠，在新醫保政策執行后，對能否提高醫保質量、遏制醫保費用的流失信心不足。
二、醫保改革難點成因分析
（一）醫保費用控制難。
（1）醫院對患者看病花錢的結算方式考慮甚少，金額大小是直接與醫院收益成正比的。以前公費、勞保醫療是醫院用財政和病人的錢。實行醫保改革后，不論采用什么模式，都是用病人和醫保經辦機構的錢，而且醫院的收益是與病人和醫保經辦機構費用支出成正比的。這就導致醫生為了爭取獎金和藥品回扣則亂開藥、亂檢查，亂象叢生；采購員為得回扣則在選擇藥品時就會取價格高者等。
（2）醫生與患者的利益相同，導致醫患合謀，共同侵蝕醫?；?。無論采取何種模式，病人和醫院利益一致。當病人正在用社會統籌金或是費用全免時，此時病人和醫方都希望多開藥、開好藥以便獲得利益，這樣報銷比例增大，導致醫保資金流失。
（二）醫保水平與質量提高難。
（1）醫保費用存在浪費嚴重與超支的現象，實際用在醫?；颊弑救松砩系挠行зM用非常有限，有所減少；再有為使醫?；鹗罩Ш猬F象有所緩解，便提高對患者個人支付比例。
（2）現行醫保運作機制存在嚴重缺陷。許多醫保定點醫院為了提高收入，平時就給患者亂開藥、多開藥，增加檢查次數，使得醫院收入提高。醫院對之放任及縱容?，F行醫療保險運作機制約束力不夠。
三、醫保改革的財政對策
（一）加強醫?；痤A算管理。
按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算。加快推進醫保基金收支決算公開，接受社會監督。各統籌地區要結合醫保基金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議約定給予補償，保證醫療機構正常運行。健全醫保經辦機構與醫療機構之間的協商機制，促進醫療機構集體協商?？傤~控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜，制定過程按規定向醫療機構、相關部門和社會公開。有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。采取點數法的地區確定本區域（或一定范圍內）醫?；鹂傤~控制指標后，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫?；鹬С鲱A算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。
（二）完善醫保支付政策措施。
嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合臨床必需、安全有效、價格合理原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。各地要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，引導參保人員優先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫?？傤~付費，合理引導雙向轉診，發揮家庭醫生在醫保控費方面的守門人作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。
（三）協同推進醫藥衛生體制相關改革。
建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。規范和推動醫務人員多點執業。
（四）完善和加強醫療保險服務管理。
一是根據醫療保險管理制度的相關要求，做到嚴格明確醫療機構與藥店的定點資格條件，做到嚴控制、早防范。要按照方便就醫、合理競爭的原則，消除壟斷現象，將符合條件的醫療機構和零售藥店及時納入定點范圍。對定點零售藥店要強化人資配備、處方管理等資格條件的審查；
二是完善醫療保險管理措施。確定定點醫療機構和定點零售藥店必須簽訂定點協議，遵守協議。在定點協議中要根據醫療保險政策和管理要求，明確醫療服務內容、服務質量和費用控制指標。對績效指標和目標進行嚴格考核，考核結果與標準掛鉤，并明確違約責任；
三是強化基本醫療保險服務項目及費用支出管理。在定點協議中，要明確與細化各項具體目標與指標，如藥品使用率、藥品備用率、自費與藥品總額的占比等，對新增項目、大型設備檢查等進行嚴格的控制，并嚴格對住院醫療進行有效指標控制；
四是建立醫療保險督查制度。
建立醫保管理信息系統，利用信息系統對定點醫保機構和藥店進行動態監測，實行一日一督查，早預防、早發現，避免出現漏洞。實行信息公開制度，及時藥品價格信息等，讓藥品價格及服務項目類別及各項收費情況公開透明，及時接受社會和輿論的監督。若出現任何違規現象，違規機構要根據定點協議及時承擔違約責任，甚至終止協議，限期整改，若違反協議規定，必要時取消定點資格；
五是強化對定點醫療機構的履約考核和年檢制度，強化對醫務人員的職業道德教育。
對醫療機構進行誠信等級的評定，接受全社會的監督。對那些收費過高、服務質量不好，違規操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態管理辦法，促使其嚴格按照以下目錄標準辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費。要有針對性地運用各種形式大力倡導良好的醫德醫風，切實糾正醫療服務中的不正之風。改變巡查方式和變換檢點，增強稽查的不可預見性。對城鄉各定點醫療機構除日常巡查外，可采取突擊檢查和明察暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規行為；六是完善結算辦法，變支付方式為付費機制，實行獎懲并重適度彈性的付費政策，可以將按人頭付費、總額預付和按單病種支付等方式組合起來，調動定點醫療機構的積極性和主動性，促進定點醫療機構在正常獲益的情況下，自覺地控制醫療費用。
（五）實施加強審計監管方法。
每年審計局都會審計醫保基金，但是很多時候都是走個過場，形式一下。即使有些地方的審計去查，他們也不懂得查。審計人員往往是就賬查賬，只要賬上的數目正確，沒有貪污、挪用基金，一切萬事大吉。他們不會運用統計抽樣原理去審計報銷的發票。審計人員根本不懂醫，不知道哪些能報、哪些不能報，甚至很多審計人員連一些基本的醫保政策都不懂，也不去懂。因此，建議審計局的審計人員一定要掌握醫保政策，并在審計時對報銷憑證實施抽樣審計。以此來加強對醫保基金的監督，減少醫?；鸬牧魇А?/p>
主要參考文獻：
［1］熊茂友.我國醫療保險制度改革的難點與對策［J］.國際醫藥衛生導報，2012.
［2］宋立里.我國醫療保險制度現存問題及其相應建議［J］.金融經濟，2013.
［3］王雄軍，張冰子.我國醫保改革的地方經驗評述與啟示［J］.中國黨政干部論壇，2016.
