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醫保年度培訓方案范文1
一、領導高度重視，迅速貫徹部署
X月X日縣醫保局召開黨組會議，通報學習了XX市醫療保障局《關于開展定點醫療機構違規問題專項排查的工作方案》，成立了以局長為組長的工作專班，決定自X月X日起對全縣定點醫療機構進行全覆蓋排查。X月X日再次召開黨組會議，傳達了國家醫療保障局辦公室、國家衛生健康委辦公廳關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知文件精神和省季書記XX、國家醫療保障局局長XX等領導的批示精神以及省醫保局局長XX在全省定點醫療機構專項治理“回頭看”工作視頻會議上的講話。X月X日下午，縣政府分管領導召開全縣醫?；鸨O管工作聯席會議，會議討論通過了《XX縣醫療保障基金監管工作聯席會議制度》、《XX縣開展定點醫療機構違規問題專項排查工作方案》，會議要求專項排查工作專班力量要再加強，抽調紀委監委、公安、市監、衛健等部門業務骨干充實到工作專班，并對專項排查工作提出了具體要求。X月X日縣政府辦擬定《關于建立XX縣醫療保障基金監管工作聯席會議制度》，XX月XX日制定并印發了關于《XX縣開展定點醫療機構違規問題專項排查工作方案》的通知。
通過開展專項排查行動，縣醫保局領導在縣內定點醫療機構現場開展了醫保騙保案件警示教育學習，針對2017年安徽中醫藥大學三附院騙保事件、2018年沈陽涉嫌騙保事件、2020年太和騙保案為警示教育案例，以案說法，強調協議醫療服務機構要高度重視，進一步強化責任意識，騙保事件性質惡劣、手段猖狂，產生了極壞的影響，暴露出醫保基金監管工作還存在不少短板。為切實加強醫保基金監管，提高基金管理使用效能，履行普法執法宣傳教育職責，強化預防警示，督促“兩定”協議醫療服務機構加強自我約束。對醫院涉嫌騙保的行為進行了分析，同時講解宣傳了醫保相關政策法規，對醫保業務知識進行了現場培訓。二、全員行動，集中時間、集中力量，確保本次排查成效X月X日至今，XX縣醫保局聯合紀委監委、公安、衛健、市監等部門，通過醫保智能審核、智能監控信息系統，篩查縣內X家定點醫療機構X年度疑似違規的住院結算數據，對縣內X家公立定點醫療機構，X家民營定點醫療機構進行了現場核查、病歷審查、走訪調查，排查中未發現誘導住院、虛假住院問題。
通過開展專項排查行動，規范了定點醫療機構的醫療服務行為，維護了參保人員的利益，形成強有力震懾效應，提高了醫保基金的使用效率，切實維護了醫保基金安全運行。
醫保年度培訓方案范文2
撰寫人：___________
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2021年7月護理部個人工作總結
__年，護理部在院領導的關心和大力支持，各兄弟科室的積極配合及全院護理人員的共同努力下，做了如下工作：
一、鞏固和加強了護理制度的落實和質控建設
除原有的一些護理常規和制度外，完善了相關的護理流程和腔鏡手術的護理常規。護理質控進行了細化和分工，由各科護士長分成四個組，除護士長夜查房外，在每季度末都進行了質控檢查，并進行了反饋和整改。對護理安全管理進行重點檢查。對護理班次進行調整，主要對易發生護理缺陷的工作時段進行了重點安排。
二、加強了“三基、三嚴”訓練，努力提高護理專業技術水平，確保護理質量持續提高和改進。
上半年全院進行了“三基”大練兵，下半年對新上崗人員進行為期一周的崗前培訓。內容包括：相關制度、禮___范、護理應急預案、院感知識、護理文書書寫、靜脈輸血、護理安全等。技術操作有：靜脈輸液、中心吸氧、吸痰、無菌技術操作、心肺復蘇、重病人翻身等。并進行了理論考試和操作考核等。
三、在“五.一二”護士節，選派了八名護士參加全縣護理技術大比武，取得了一、二、三等獎的優異成績。
___全院護士開展了以“構建和諧醫患關系，共創醫院美好未來”為主題的演講比賽。選送了“中國護士之歌”大合唱、舞蹈等節目參加縣衛生局舉辦的文藝晚會。并評選出八名優秀護士進行表彰。
四、加強了教學管理及繼續教育
今年我院接受了各院校的護理___共___名。新招聘護士___名。除對她們進行培訓外，還安排老師帶教，出科考試等。選送外出培訓、進修、學習達___人次。___科室護理業務查房___次，全院性護理大講課___次，其中___醫院專家張春李老師___次。
五、根據___部__通知要求，我院于__年___月派出人員參加全省舉行的“優質護理服務示范工程活動”經驗交流會。
回來后，在院領導的關心和支持下，在全院召開了“開展優質護理服務示范工程活動”的動員大會，___相關人員召開了兩次座談會。于__月份出臺了“開展優質護理服務示范工程活動”的實施方案，以骨科作為試點病房，由__同志負責，__月份在骨科試運行。目前人員基本到位，框架已基本搭成，在運行中。
__年已過去，相信在各位同仁的支持和關心下，護理工作會在新的一年里取得更好的成績。
個人工作總結范文
__年以來，縣醫保局認真貫徹落實上級有關醫療保險政策法規及文件精神，全面___實施職鎮居民基本醫療保險等民生工程，不斷擴大參保覆蓋面，加強基金征繳與管理，及時支付各項待遇，較好地完成了各項工作。
一、積極___參保登記繳費，基本完成擴面征繳任務。
根據城鎮居民醫療保險政策規定，居民參保登記和繳費集中在上年__月初至當年___月底進行?？h醫保局在去年__月就報請縣政府下發了《關于做好__年度城鎮居民醫療保險登記繳費工作___》，積極___縣城各社區和各鄉鎮勞動保障事務所接受城鎮居民參加醫療保險登記和繳費，及時登記造冊匯總，并將醫保費繳入居民醫保財政專戶。截止今年__月，我縣已有__余人登記參加居民醫保，完成了上級下達的擴面任務，共收繳居民醫療保險費__萬元。
二、加強居民醫保資金管理，及時支付各項醫療待遇。
根據城鎮居民醫療保險市級統籌的要求，全部參保人員信息都要錄入醫療保險信息管理系統，實行信息化自動化管理，工作量十分巨大。縣醫保局及時匯總全縣城鎮居民參加醫療保險情況，全力___工作人員錄入或維護參保人員檔案信息，多次加班加點工作，確保全部參保居民的檔案信息在__月底前進入信息系統，在__月底前劃撥參保人員門診補償金，保證參保患者及時享受各項醫療待遇。上半年，共劃撥參保人員門診補償金__萬元，實際支付醫療費用__萬元。
三、加大醫保政策宣傳力度，不斷提升醫保服務水平。
根據居民醫保政策規定，自__年度起居民登記參保時，未連續繳費的應補繳相關費用，對此仍有部分居民不知道、不理解、有意見。下一步，縣醫保局將加大城鎮居民醫療保險政策宣傳，提高政策認識度和公信力，積極爭取廣大居民理解、支持、參與醫療保險工作，努力構建和諧醫保關系。要進一步加強定點醫療機構和定點零售藥店管理，完善刷卡即時結算醫藥費辦法，全面實現參保患者住院費用刷卡結算，住院醫藥費不用再由參保患者墊付，有效減輕參?；颊叩馁Y金墊付壓力。要進一步出臺便民服務措施，如建立上猶醫保制卡分中心，簡化制卡程序，縮短制卡時間，方便參保人員制卡領卡用卡，不斷提升醫保經辦能力和服務水平。
醫保年度培訓方案范文3
一、關于《實施方案》的形成過程及基本原則
（一）形成過程。建立城鎮居民基本醫療保險制度，關系到廣大人民群眾的切身利益，關系到社會和諧穩定，是惠及人民群眾的一件大事，是完善社會保障體系的重要內容，是保增長、保民生的重要舉措。為解決城鎮居民的醫療保障問題，年7月，國務院下發了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔〕20號）。年9月，河北省人民政府下發了《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（冀政〔〕99號），全國各地相繼開展了城鎮居民基本醫療保險試點工作,按照省政府的統一安排。我省從年開始，分兩批啟動了城鎮居民醫保試點，截止年底，已有9個設區市全面實施，參保率達到了80%以上。我市和邢臺被列為第三批，今年下半年同步啟動。
對于啟動我市城鎮居民基本醫療保險工作，市委、市政府極為重視，市委書記、市長、主管市長多次聽取相關部門的匯報，對我市城鎮居民基本醫療保險工作了具體要求。按照市委、市政府的要求，及時建立了由勞動保障、財政、衛生、民政、殘聯、桃城區政府等9個部門單位參加的城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度。我們從去年開始，組織力量對我市的城鎮居民人員構成、城鎮居民年人均可支配收入、醫療費用支出等情況進行了調查測算，3月初組織相關人員赴滄州、廊坊、石家莊等地學習城鎮居民基本醫療保險工作經驗，在調查測算、交流和借鑒我省先期試點的9個設區市開展城鎮居民基本醫療保險經驗的基礎上，根據省政府《實施意見》和我市實際，經過反復討論、修改和論證，起草了《*市城鎮居民基本醫療保險實施方案》。經過市城鎮居民醫療保險聯席會議反復討論修改后，上報市政府常務會議研究通過，并報經省政府批準同意，形成了現在的《實施方案》。這個方案政府已印發正式文件，近期*日報將全文刊發。
（二）基本原則。根據國務院《指導意見》和省《實施意見》及國家、省會議精神，結合我市實際，在制定城鎮居民基本醫療保險《實施方案》過程中，堅持了五條原則：
1、低水平、廣覆蓋原則。低水平就是在城鎮居民基本醫療保險制度起步階段，從我市實際出發，綜合考慮城鎮居民的基本醫療需求和家庭、財政的承受能力，確定適當的籌資標準和保障水平。廣覆蓋就是在全市已經實行了城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的基礎上，將目前還沒有醫療保障的人全部納入保障范圍，實現我市基本醫療保險的無縫隙全面覆蓋。
2、保住院、保門診大病的原則。城鎮居民基本醫療保險的重點是解決城鎮居民患大病看不起病，因病致貧問題。因此，我市《實施方案》明確保障的重點是參保居民住院和門診大病醫療費用。同時，將醫療費用較高的惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥（各類學生及18周歲及以下非在校居民還包括再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液?。╅T診治療費用列入了保障范圍。
3、家庭繳費與政府補助相結合的原則。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予補助。我市對所有參保居民都給予了補助，規定了具體的標準。其中，對低保對象、重度殘疾人和低收入家庭中周歲以上的老年人全部由政府給予補助，個人不繳費。
4、繳費年限與醫療保險待遇掛鉤的原則。鼓勵參保居民連續繳費，《實施方案》規定參保居民連續繳費每滿5年，城鎮居民基本醫療保險基金支付比例提高3%，累計最高不超過9%。
5、分級管理、分級負擔的原則。根據我市的經濟狀況和城鎮居民醫療消費水平，為了充分利用衛生資源、增強保障能力，《實施方案》明確了我市城鎮居民基本醫療保險以市、縣（市）為統籌單位，由市本級、縣（市）兩級統籌，實行統一政策、統一標準，同時啟動，同步推進。桃城區、開發區參加市本級統籌，其余縣（市）統一執行本實施方案，并根據方案的主要內容制定具體的實施細則。市本級參保人員（不含大學生）除中央、省財政補助和個人繳費外，剩余部分由市、區財政各補助50%。
二、關于《實施方案》的主要內容
《實施方案》共八章四十四條，對城鎮居民基本醫療保險的參保范圍、籌資標準、個人繳費和補助辦法、醫療保險待遇、大額醫保、管理服務等方面都作了規定。
（一）關于參保范圍。根據省政府《實施意見》和年3月26日人社部召開的全國第三批城鎮居民醫保啟動工作視頻會議規定，要拓寬城鎮居民基本醫療保險的參保范圍，靈活就業人員、農民工等可以自愿選擇參加城鎮職工醫?；虺擎偩用襻t保；關閉破產企業退休人員和困難企業職工參加城鎮職工醫保確有困難的，經批準也可以參加城鎮居民醫保。據此，我市確定的范圍是：本行政區域內，沒有參加城鎮職工基本醫療保險的非從業城鎮居民以及其他符合國家和省有關政策規定及文件精神的人員均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
（二）關于籌資標準。按照大數法則，城鎮居民參保人數越少，相應的籌資標準應該越高，這樣才能降低風險。但考慮我市的實際情況以及居民的收入水平較低，采用了較低的籌資標準。
1、成年居民的籌資標準（300元/人年）。這是參考省內其他地市的情況。全省其它十個設區市的籌資標準均在300元至390元之間，我市籌資標準選擇全省最低水平每人每年300元，其中含大額醫療保險費50元。
2、未成年人籌資標準（1元/人年）。省內第一批試點市中未成年人的籌資標準在100元至1元之間；第二批試點市中未成年人的籌資標準多數在1元至180元之間。我市參考第二批試點市和邢臺的情況確定了未成年人的籌資標準為每人每年1元，其中含大額醫療保險費10元。
（三）關于個人繳費和補助辦法。按照家庭繳費和政府補助相結合的原則，根據我市的財政能力和家庭負擔能力，《實施方案》確定了個人繳費和財政補助辦法。對于市區參保人員的補助，除中央、省財政補助和個人繳費外，已啟動的九個設區市和正在啟動的邢臺市均采取了由市、區各負擔50%的辦法進行補助。因此，我市也采取全省統一的市、區各負擔50%的辦法，具體如下：
1、正常居民。籌資標準為每人每年300元。其中個人繳費190元，剩余部分由各級財政補助。其中，中央財政40元、省財政50元、市財政10元、桃城區財政10元。
低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭中周歲以上的老年人，籌資標準為每人每年300元。個人不繳費，全部由各級財政補助。其中，中央財政70元、省財政80元、市財政75元、桃城區財政75元。
2、各類學生、18周歲及以下非在校居民。籌資標準為每人每年1元。其中個人繳費50元，剩余部分由各級財政補助。其中，中央財政40元、省財政50元、市財政10元、桃城區財政10元。
低保對象或重度殘疾的學生、兒童，籌資標準為每人每年1元。個人不繳費，全部由各級財政補助。其中，中央財政45元、省財政55元、市財政30元、桃城區財政30元。
3、市內的在校大學生。籌資標準為每人每年1元。其中個人繳費50元，剩余部分由各級財政補助：中央財政40元、省財政50元、市財政20元。
4、屬于市開發區所轄的居民。除中央、省財政補助和個人繳費外，市財政和開發區財政各負擔50%。
（四）關于醫療保險待遇。城鎮居民基本醫療保險基金重點用于保障參保居民的住院醫療費用和門診大病費用支出，根據我市的籌資標準和醫療消費水平，《實施方案》確定了我市城鎮居民的醫療保險待遇水平。
1、住院起付標準。起付標準是參保居民每次住院需先由個人負擔的一定額度醫療費用。設起付標準主要是為了約束參保居民的住院行為。省內已啟動市的起付標準都確定在200元至1000元之間。我市《實施方案》按照不同等級的醫療機構，分別確定相應的起付標準：一級定點醫療機構（含定點社區衛生服務中心）為300元，二級定點醫療機構為500元，三級定點醫療機構為700元。
門診特殊疾病起付標準：省內已啟動市的起付標準都確定在500元至1200元之間。我市定為500元。
2、報銷比例。城鎮居民基本醫療保險基金主要用于支付參保居民起付標準以上、最高支付限額以下的住院和門診大病醫療費用。省《實施意見》要求參保居民的醫療費用可以控制在規定支付范圍內50％－70％的報銷水平。我市《實施方案》確定的報銷比例為：一級定點醫療機構70%，二級定點醫療機構%，三級定點醫療機構50%。確需轉往異地就醫的報銷比例不降低。
3、年度最高支付限額。最高支付限額是在一個年度內基金支付參保居民醫療費用的累計最高額度。按照我市《實施方案》規定，年度最高支付限額為10萬元，包括兩部分：城鎮居民基本醫療保險最高支付限額為3萬元；大額醫療保險最高支付限額為7萬元。今后將隨著社會經濟發展和財政、居民收入的提高以及城鎮居民基本醫療保險基金的運行情況，對城鎮居民基本醫療保險繳費標準、財政補助辦法和醫療保險待遇等做出相應調整，并報市政府批準后實施。
需要說明的是：城鎮居民的報銷比例，從數字上講和新農合的差別不大，但由于城鎮居民的醫療需求及消費水平相對較高，并且其藥品目錄、診療項目范圍較寬，一次性材料報銷比例較高，轉外地報銷比例不降低，實際報銷數額能達到10萬元（其中基本醫療保險最高支付3萬元，大額醫療保險最高支付7萬元）。因此，城鎮居民的實際待遇水平將比新農合要高。
（五）關于大額醫療保險。為了解決患大病醫療費用家庭負擔困難的問題，我市《實施方案》確定在城鎮居民基本醫療保險的基礎上，同時建立大額醫療保險。城鎮居民大額醫療保險參照城鎮職工大額醫療保險的運作方式，依據大數法則和醫療保險逐步提高統籌層次的趨勢，實行市級統籌，由市醫療保險經辦機構統一向商業保險公司投保。所有參加城鎮居民基本醫療保險的人員同時還要參加大額醫療保險，在一個結算年度內大額醫療保險最高支付限額為7萬元。
三、加強組織，優化服務，確保城鎮居民基本醫療保險工作順利開展
城鎮居民是分散的群體，做好城鎮居民基本醫療保險工作，必須加強服務、強化管理。《實施方案》明確了市區城鎮居民基本醫療保險經辦工作由市醫保中心負責管理，各縣（市）由各縣（市）的部門經辦，這樣可以充分利用城鎮職工基本醫療保險管理體系和現有醫療衛生服務資源。同時可以增強防范風險的保障能力，更充分地發揮有限基金的作用。
醫保年度培訓方案范文4
【摘要】目的:分析我院醫?；颊呔芨对蚣跋鄳獞獙Υ胧?。方法:分析我院2006～2008年醫保基金拒付費用構成比例及拒付產生原因。結果:2006～2008年拒付費用分別為208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付費用呈明顯下降趨勢(P
【關鍵詞】醫保拒付;原因分析;措施;對策
長期以來醫保拒付一直是醫院管理中的難題,解決醫保拒付的相關問題是目前亟待解決的重點。本文對我院2006～2008年醫保基金拒付的醫療費用進行分析,旨在找出近年來我院醫?；鹁芨顿M用構成比例及拒付產生原因,為減少醫院經濟損失提供相應的醫保管理對策。現報告如下。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 拒付人次及拒付金額對比:我院自2006～2008年共收治北京醫?；颊?0016人次,醫療保險拒付情況,見表1。
表1 2006~2008年拒付人次及費用對比
年度(年)申報人次基金申報(萬元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申報(%)拒付人次占申報人次(%)與上一年同期對比拒付金額增減絕對值(元)
200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63
2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03
2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47
1.2 方法
1.2.1 拒付構成分析:通過對比2006～2008年我院醫保拒付費用及人次,分析我院三年來醫?；鹁芨顿M用構成比例及拒付產生原因。
1.2.2 統計學方法:采用SPSS13.0統計學軟件進行相關統計學處理,計數資料的組建比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統計學差異。
2 結果分析
2.1 拒付費用變化:自2006～2008年,申報醫保基金人次平均每年遞增18.30%,但發生醫療費用拒付人次平均每年遞減40.79%(P
2.2 拒付費用構成:2006～2008年我院醫保拒付構成比例見表2。由表2可見,在拒付費用中60%以上是藥品費用,合理治療、合理用藥為重中之重。針對此種情況我院制定一系列措施嚴格把關,與2006年比較,2007年藥品費用拒付金額下降52.72%(P
表2 2006~2008年拒付費用構成對比
年度(年)基金拒付(元)
合計藥費檢查及治療費人工器官材料費其他
2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)
2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)
2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0
總計 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)
3 拒付原因分析
3.1 藥品費用拒付原因
3.1.1 超藥品說明書用藥問題:隨著醫學科學的不斷進步,醫生在臨床工作實踐中不斷摸索創新,發現很多臨床醫學專業共識的有效用藥方法,其中不乏有已經成為世界公認的經典治療方案,而藥品說明書的變更往往滯后,僅按照說明書用藥不能滿足臨床需要。但是對于超出藥品說明書規定使用藥品的費用,醫療保險基金是不予支付的,因而發生醫保拒付情況比較普遍。超藥品說明書用藥主要表現在以下幾個方面:超藥品說明書劑量用藥、超藥品說明書適應癥用藥、超藥品說明書用藥途徑、超藥品說明書用藥方法問題等方面。
3.1.2 抗生素使用問題:無菌手術操作提前預防性使用抗生素,違反抗生素階梯使用原則大量使用三代頭孢類抗生素,或多種抗生素同時使用,醫保基金均不予支付。另外說明書內注明適用于嚴重感染的抗生素,病程記錄無詳細病情分析并且病歷中無相應陽性實驗室檢查指標支持,也是醫保拒付的原因。
3.1.3 疾病診斷及病程記錄缺欠:未明確診斷前即開始用藥,或對疾病診斷遺漏,以及病程記錄書寫不全面、重要檢查報告結果缺失等,使得臨床用藥在病歷中找不到依據。醫生在填寫出院診斷時注意力只集中在主要疾病的診斷上,忽略或遺漏了伴隨癥、并發癥及其他軀體疾病的診斷,造成住院期間用藥無依據,沒有相應診斷及病情描述,會被視為不合理用藥及不合理治療而遭到醫保拒付。
3.1.4 目錄內適應癥藥品把握有誤:部分藥品雖然在《基本醫療保險藥品目錄》內,但屬于限定適應癥藥品或《藥品說明書》另有較嚴格適應癥規定,此類藥品應嚴格按照《藥品目錄》和《藥品說明書》共同要求使用,超出兩者任何規定均被視為超適應證用藥醫?；鸩挥柚Ц丁?/p>
3.1.5 應自費藥品向醫?；疱e誤申報:醫保患者自費藥品費用中,不僅包括醫?！端幤纺夸洝吠馑幤焚M用,還包括《目錄內》非適應癥藥品費用,及超《藥品說明書》規定劑量、適應癥、用藥途徑及給藥方法的藥品費用。如果沒有將這部分藥品費用納入自費范疇,而是錯誤地向醫?；鹕陥筚M用,醫保基金是不予支付的。
3.2 檢查及治療項目拒付原因
3.2.1 超物價規定范圍收費:目前北京市基本醫療保險主要的付費方式是按項目付費,而在住院醫療費用中大約40%為檢查及治療項目費用,因此準確理解物價收費政策,按照收費標準規范檢查治療項目收費是醫保拒付管理又一重要工作。應避免出現超物價規定范圍多收費、重復收費、分解收費、掛靠收費、捆綁收費、打包收費以及細目不明確、選擇收費項目不準確等發生醫保拒付。
3.2.2 檢查報告單缺失或監護檢測記錄資料不全:住院期間各類檢查報告單未能及時歸入病歷,造成住院結算單中有檢查項目收費而病歷中報告單缺失,此類情況按多計費處理醫?；鸩挥柚Ц?。另外在病房進行的各種監護或監測項目,應有單獨記錄單并及時歸入病歷,此類項目收費沒有相應病案資料支持造成拒付。
3.2.3 治療項目無相應記錄:臨床治療項目應設有專用治療記錄單。不單獨設有治療記錄單的應在病程記錄中對所做操作有詳細記錄,如支氣管鏡下吸痰。另外由于操作人員為非患者所在科室工作人員,兩科人員均沒有在病程記錄詳細描述,如B超引導下胸腔穿刺引流。
3.2.4 手術及麻醉操作記錄不完全:手術記錄對手術操作全部過程描述不夠詳細全面,特殊肺部手術麻醉前使用纖維支氣管鏡檢查無相應文字記錄,造成手術操作及特殊檢查項目收費沒有依據也是拒付的常見原因。
4 整改措施
針對以上情況,我院進行認真整改,具體措施如下:
4.1 醫院加強對醫保整體管理重視程度:醫院設有一名副院長主管醫保工作,成立醫療保險管理委員會,定期召開會議聽取醫保辦醫療保險管理工作情況匯報,針對最新醫保政策制定醫院內部行之有效的系列文件。每月在醫院早會上傳達醫保精神通報醫保日常考核情況。醫院為醫保辦配備醫療、護理、管理、醫療保險、醫學信息多專業高學歷人員,強化醫療保險專業知識及醫保時事政策培訓,加強醫保管理隊伍自身建設,不斷提高業務素質及政策水平;
4.2 各相關管理部門協調默契合作縝密:醫保管理是一個醫院綜合管理實力的體現,涉及醫院多部門業務范疇,各部門需密切配合鼎立合作,共同完成醫保管理工作。醫保辦會定期向醫務處反饋醫保拒付涉及到的合理用藥、病案書寫等方面的問題;在護理部每月召開的護理護士長例會上通報醫保拒付涉及護理工作內容;與物價辦聯合進行醫保物價政策專題培訓及現場指導;與多個涉及招標采購醫用耗材部門進行審批及管理;與信息中心密切合充分抓住醫院HIS系統改造這一契機,在醫生工作站內增加醫保管理功能;與收費科通力合作密切監控每一筆拒付信息并聯合追查;及時向績效工資管理科報告拒付費用信息并上報處理意見;
4.3 醫保管理方式及工作流程有效改進:制定《北京醫保住院病歷審核結算管理辦法》,由醫保辦病案審核人員及病案室編碼、質控人員共同組成醫保病歷審核小組,從不同角度全方位進行病案質量管理;制定《北京醫保門診處方檢查管理辦法》及《北京醫保門診特殊病審核管理(試行)辦法》,加大對門診處方及門診特殊病種的管理;每一筆拒付會向科室下發《醫保患者住院(門診)費用拒付及存在問題反饋表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;為每個專業科室設計《北京醫療保險特殊檢查/治療/一次性耗材自費協議書》,并制定《北京醫保住院病人自費藥品/項目結算流程》;與藥劑科、物價辦、信息中心等部門聯合核對醫保三大目錄,對新增藥品、診療項目及耗材同步維護,并向臨床醫生通告;對住院/門診病歷審核、門診處方檢查出的問題每月發書面通知;
4.4 醫保拒付費用與科室績效工資掛鉤:我院下發《臨床科室醫療保險管理績效考核實施細則(試行)》,對各科室費用指標管理情況、住院病歷審核情況、門診特病病歷及門診處方檢查結果、醫生參加醫保培訓情況以及醫保拒付情況進行通報,并將這些考核指標納入科室績效工資考評。針對醫保拒付醫院下發專門文件《北京醫保及公費醫療拒付醫療費用暫行管理規定》,詳細闡述由醫療保險管理委員會進行醫保拒付責任認定及績效工資科具體實施的拒付管理方案;
4.5 對臨床醫生進行醫保知識培訓及醫保管理百分考核:醫保辦每年舉辦兩次全院行培訓活動,并針醫保文件涉及到不同專業科室及每個專業的特點進行專題研討及實地指導,并將《臨床醫師醫保知識培訓及醫保學分管理辦法》作為醫院正式文件下發,沒有達到醫保學分的年度繼教一票否決。同時醫保管理最終細化到每一位臨床醫生,下發《臨床醫師醫療保險管理百分考核實施細則(試行)》,針對住院病例審核、門診特病病歷及處方檢查、參加醫保培訓情況等都在考核范圍內,其中拒付費用占有相當的比重,對考評不合格的醫生脫產到醫保辦輪轉學習。
5 討論
5.1 嚴格把握和執行醫保政策:北京市基本醫療保險自2001年啟動以來已經運行了8年的時間,隨著醫療體制改革的不斷深入和醫療保障體系的逐步完善,醫療保險政策也日趨成熟,醫療機構應深入學習正確理解醫保精神,及時把握最新醫保動態,制定行之有效的管理措施,全面準確執行醫保政策,最終保證參保人員、醫療機構及醫?；鹑嚼娌皇艿角趾?使醫療保險管理工作健康有序運行[1]。
5.2 與醫保及相關部門建立良好的溝通渠道:隨著醫保審核工作人員政策水平及業務素質的不斷提高,醫保部門與醫療機構間能夠建立良好的溝通機制,定期向醫療機構進行業務反饋及問題交流,使得醫保拒付逐漸規范透明。但是,還應該有更加完善的溝通機制,建立有效的復議協商制度,尤其涉及到醫政、醫療、物價等方面問題時,應該有一個多方人員參與的更加公正科學的評議辦法[2,3]。
5.3 加強醫療機構內部協調和整體管理:從表面上看醫保拒付是一個經濟問題,但是實質上涉及到醫院醫療、信息、財務、物價、藥品、病案等多方面綜合管理問題,各部門應不斷完善內部機制以適應醫療保險管理的需要,這不但要在思想上協調統一,更重要的是要在各項工作中真正執行落實醫保政策,各部門齊抓共管才能變被動為主動,使醫院的經濟損失減少到最小[4]。
5.4 為醫保管理準確定位尋找可持續發展管理模式:隨著我國醫療保障體系的日益完善,醫保覆蓋人群逐漸擴大,醫療機構醫保病人就診比例加大,以及醫保結算方式的改變,勢必造成醫療機構先墊付后向醫保基金申報的醫療費用數額增加,這樣將給醫療機構帶來更大的壓力和挑戰。因此,醫療機構醫保管理必須向難度、深度、廣度發展,現有的由醫保辦一個部門進行醫保全盤管理模式勢必打破,應建立科學合理的長效管理機制,將醫療保險的事務性工作與業務工作分開,把各種相關業務回歸各主管部門專門管理,將醫療保險管理理念貫穿于醫院各項工作,提升醫院醫療保險整體管理水平,盡最大可能降低醫保拒付醫療費用,最終減少醫院的經濟損失[5,6]。
參考文獻
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[2] 黨麗華,張,胡燕平,等.醫療保險拒付情況分析及改進措施[J].中日友好醫院學報,2008,22(5):306
[3] 張,黨麗華,胡燕平,等.付費屬性選擇方式的變更對醫保拒付的影響[J].中日友好醫院學報,2008,22(4):249
[4] 胡燕平,黨麗華.醫療保險住院費用拒付原因分析與對策[J].中日友好醫院學報,2007,21(1):53-54
[5] 楊雅秋.五千元以上醫保病例醫療費用拒付原因分析[J].中國病案,2008,9(3):17
醫保年度培訓方案范文5
一、指導思想
以科學發展觀為指導，統籌考慮我市經濟發展水平和各方面的承受能力，堅持低水平起步和群眾自愿原則，重點解決城鎮居民的大病醫療需求；執行周口市統一政策，實行屬地管理；實行定點就醫，權利與義務相對應；醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有結余；堅持統籌協調，促進各類醫療保障制度相互銜接、共同發展，進一步完善覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，促進社會和諧發展。
二、工作目標
按照統籌規劃、協調發展、穩步推進的工作方針，在充分宣傳發動和堅持參保自愿的基礎上，把人員相對集中、有學校依托的城鎮中小學生和低保對象、重度殘疾人作為工作重點，其他城鎮居民由各鄉鎮、辦事處進行入戶調查、信息采集，逐步全面推開。*年9月底以前，城鎮中小學生和低保對象、重度殘疾人全部參保繳費。*年12月底，全市城鎮非從業居民參保率達到90%以上。2009年元月1日，參保居民開始享受基本醫療保險待遇。
三、工作安排
（一）*年8月，啟動實施階段。召開全市城鎮居民基本醫療保險制度啟動實施動員大會。
（二）*年8—9月，宣傳發動、政策培訓階段。各鄉、鎮辦事處和市直各有關部門要充分利用新聞媒體，采取多種形式，大力宣傳城鎮居民基本醫療保險制度的重大意義、基本原則、政策措施，做到家喻戶曉、人人皆知。同時，通過舉辦培訓班、以會代訓等方式，對工作人員特別是鄉鎮、辦事處具體經辦人員和鄉鎮勞動保障機構、社區衛生服務中心工作人員，進行居民醫保政策和經辦業務知識培訓。
*年9—10月，入戶調查、集中參保繳費階段。各鄉鎮、辦事處和市直各有關部門要科學安排，統籌協調。具體經辦人員要分片包干、登門入戶，做好身份認定、參保信息采集和審核繳費工作。
（三）*年9—11月，參保居民繳費階段。參保居民于*年9月1日至11月31日，一次性繳納*年7—12月和2009年全年共計18個月的醫療保險費（個人部分），中央、省、市、縣四級財政補助資金到位。
（四）*年11月下旬，督導檢查、工作交流階段。市城鎮居民基本醫療保險聯席會議辦公室，對各鄉鎮、辦事處和市直各有關部門城鎮居民醫保工作進展情況進行督導檢查，召開專題會議，總結經驗，查找問題，提出工作建議，制定改進措施。
（五）*年12月，對照目標鞏固成果階段。各鄉鎮、辦事處和市直各有關部門要按照城鎮居民醫保*年工作目標，加大工作力度，提高參保覆蓋率，確保年度目標任務的完成。
四、目標任務
*年底，全市城鎮非從業居民參保率達到90%以上。各鄉鎮、辦事處和市直各有關部門具體負責組織本轄區職責范圍內城鎮非從業居民參保（其中，六個辦事處要全部納入城鎮居民醫療保險參保范圍），目標任務完成情況列入市政府年度目標考核體系。
五、工作要求
（一）提高認識，加強組織領導。各鄉鎮、辦事處和市直各有關部門要統一思想，充分認識實施城鎮居民基本醫療保險工作這項“民生工程”的重要意義，切實增強做好這項工作的責任感和緊迫感，強化組織領導，狠抓工作落實，確保把這件惠及全市城鎮居民的事情辦實辦好。市政府已建立了由市長鄒洪任總召集人，市委常委、常務副市長段傳文，市委常委、副市長張文成任召集人的城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度，市勞動保障、財政、*、教育、民政、衛生、殘聯、食品藥品監管、物價9個部門為成員單位，聯席會議下設辦公室，辦公室設在市勞動和社會保障局，負責這項工作的組織領導。各鄉鎮、辦事處和市直各有關部門也要成立相應的機構，加強對本轄區城鎮居民基本醫療保險工作的組織領導。
（二）統一啟動實施。我市城鎮居民基本醫療保險工作實行與周口市統一政策、統一宣傳口徑、統一啟動實施。各鄉鎮、辦事處要按照市政府的統一部署，全面推進本轄區內城鎮居民基本醫療保險啟動實施工作。
（三）明確責任，通力協作。城鎮居民基本醫療保險工作政策性強、涉及面廣，需要各鄉鎮、辦事處和市直各有關部門密切配合。聯席會議各成員單位，要按照分工認真履行職責，積極協調配合，共同努力做好這項工作。
1.市勞動保障局：負責城鎮居民醫療保險聯席會議辦公室日常工作，做好全市城鎮居民基本醫療保險工作的統籌協調和指導；負責全市城鎮居民基本醫療保險實施方案的組織實施，督促檢查各鄉鎮、辦事處、市直各有關部門相關政策落實情況和任務完成情況；會同衛生部門做好社區衛生服務中心的調查摸底工作，對符合條件的社區衛生服務中心確定為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。醫療保險經辦機構負責城鎮居民身份認定、參保繳費、待遇支付、醫保管理、各種信息數據統計上報工作。
2.市財政局：負責城鎮居民醫保政府補助資金的安排、撥付和監管工作；認真落實補助資金，積極申請中央、省財政配套資金；保證城鎮居民基本醫療保險工作所需要的必要工作經費。
3.市衛生局：負責定點醫療機構的監督管理，建立健全衛生行業標準體系，規范醫療服務行為，為參保居民提供質優價廉的醫療衛生服務。
4.市教育局：做好宣傳動員，負責組織全市城鎮各類中小學校、幼兒園、技校、中專在校生的參保繳費工作。
5.市民政局：負責全市城鎮低保人員身份認定，協調組織參保繳費工作。
6.市殘聯：負責喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認定及協助組織參保繳費工作。
7.市*局：協助配合開展城鎮居民調查，負責參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關的基礎數據。
8.市物價局：負責藥品、醫療服務價格的監督管理工作。
9.市食品藥品監督管理局：負責藥品的流通、質量和醫療器械質量的監督管理工作。
各鄉鎮、辦事處或鄉鎮、辦事處勞動保障工作機構、社區衛生服務中心，負責城鎮居民的入戶調查、申報登記、材料初審、信息錄入等管理服務工作。
醫保年度培訓方案范文6
醫保個人賬戶不得自由提取現金在全國一些地區已經推行。但北京的情況是，單位和個人繳納醫保費用后，每月醫保部門按比例將錢劃入北京銀行的醫保存折，繳費人員一直可以自由支取，并沒有任何限制。對此，北京市副市長楊曉超表示，如果大家把醫保費用用到其他方面，那么真正得了病后反而沒錢了。
早在今年年初，農工黨北京市委就曾提出建議，醫保個人賬戶應實行封閉管理。農工黨北京市委認為，醫保部門要加強個人賬戶基金的支出管理和監督，真正使個人賬戶基金在解決門診或小額醫療費用的同時，也能成為參保人年老體弱及生大病時積累醫療資金的渠道之一。
據楊曉超透露，北京醫保個人賬戶自由支取現象將被終結，原來這些既可以看病又可以用作他用的醫保個人賬戶現金將會被封閉管理，專門用于醫療方面的支出。 （李天際）
河南南陽：深化體制改革提高醫療質量
南陽市臥龍區衛生局以深化醫藥衛生體制改革為主線，以提高群眾健康水平為己任，規范醫院管理，不斷提高醫療質量、改善醫療服務、提升科研創新能力，使醫療質量內涵得到進一步提升。
該局借助開展“第二周期醫院等級評審”活動，嚴格落實“十大指標”宏觀監管目標責任制，健全科學管理長效機制，加強重點指標監控，深入推進臨床路徑管理診療模式，引導醫院逐步走“重管理、重質量、重安全、重效率、重服務，規范化、制度化、科學化”的發展道路。去年1月～10月，城區醫院藥占比率為32.53%，鄉鎮衛生院為50.32%；臨床路徑入徑1230人次。
為了進一步改善醫療服務，南陽市臥龍區衛生局以“醫療質量提升年”活動為載體，以重點專業質量監管為紐帶，充分發揮臥龍區醫療質量管理與指導委員會的作用，加強醫療衛生機構的培訓和指導，共開展業務督導5次，培訓人員600人次。（王 偉 陳 浩）
江蘇：“雙百”惠民暖人心
近日，江蘇省百名文藝志愿者、百名醫療專家“雙百”惠民環省行活動走進南通市。此次活動由江蘇省文聯、江蘇人民廣播電臺、中國廣播電視協會健康中國傳播聯盟主辦，江蘇健康廣播等單位承辦。
來自江蘇省人民醫院、江蘇省中醫院、南京鼓樓醫院、東南大學附屬中大醫院等醫院的專家，來到南通市腫瘤醫院，為4位胰腺癌、胃癌、小細胞肺癌等腫瘤患者進行了會診，并在南通市中心廣場開展大型義診咨詢活動，為群眾普及健康知識。
“雙百”惠民環省行活動將持續3個月，利用周末時間分別走進江蘇省13個市，為當地民眾開展送醫送藝惠民活動。（程守勤）
河南內鄉：十項措施方便參合農民
記者從內鄉縣農合辦獲悉，該縣在出臺多項惠民措施的基礎上，又出臺了10項便民、利民措施，最大限度地服務參合農民。
該縣強調，要堅持落實首問負責制，首辦責任制，限時辦結制。暢通辦公電話為農民做好咨詢服務；組建鄉、縣、市新農合管理QQ群、飛信群，方便農民修改個人信息，各窗口及時發現問題，當即解決問題。
精簡辦理手續，最大限度服務百姓。因同一種疾病，年度內多次轉診到縣外同一家醫療衛生機構住院的，住院時辦理轉診辦備案的，第二次不再辦理轉診證明；在縣級以下醫院外出住院的或非正常轉診的只需通過電話方式向縣農合辦備案，必再到農合辦辦理相關手續。對長期居住或結婚生活的外地戶籍人員，在內鄉縣參合，只需出具身份證明就可補助。
提高工作效率，落實監督機制。意外傷害調查，2個工作日內完成；持公安出具證明在報銷范圍內的或外傷二次住院的，在醫院直接報銷，不再出具調查表；在非直補醫院住院的回縣報銷，材料齊全的，3個工作日內完成；低保、五保、商業保險需復印相關材料，縣農合辦在復印件上加蓋公章；實行投訴舉報制度，接受社會監督。 （王 偉 齊延莊）
河北：重污染天氣應急方案出臺
河北省衛生和計劃生育委員會日前出臺《重污染天氣應急診療方案》，提出加強霧霾健康影響監測和相關疾病的防治，盡快建立覆蓋全省的監測網絡，積極開展霧霾等空氣污染對人群健康影響的研究，并組建由20名專家組成的霧霾天氣醫療救治組，必要時選派專家赴重點地區開展醫療救治工作。
河北省衛生和計劃生育委員會負責組建省級重污染天氣醫療救治專家組，制定全省重污染天氣應急診療相關業務規范標準等，對救治工作提供技術指導和咨詢建議。該省已成立的重污染天氣相關疾病醫療救治專家組由河北醫科大學第二醫院、省中醫院、省胸科醫院、省兒童醫院等機構的20名主任醫師組成。
為了解重污染天氣對疾病譜的影響，河北省衛生和計劃生育委員會還在石家莊市、保定市、唐山市、辛集市等空氣污染高發地選取河北醫科大學第一醫院、石家莊市第一醫院、省兒童醫院等17家醫療機構，收集病例信息，及時統計分析就診患者疾病類別與數量。并要求全省各醫療機構要做好重污染天氣相關疾病，特別是支氣管哮喘急性發作、慢性阻塞性肺病急性加重、肺炎、心腦血管疾病等的急救藥品以及設備儲備。 （周志山 肖建軍）
安徽：關注孤殘兒童口腔疾病
專門針對孤殘兒童的口腔疾病綜合干預項目在安徽省合肥市福利院啟動，安醫大一附院口腔科十幾位專家對福利院80余名孤殘兒童進行了篩查和診療服務。
