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醫療保險服務的優缺點范文1
關鍵詞：支付機制；醫療服務質量；醫療費用
一、研究背景
（1）國際常見醫保支付方式。按服務項目付費（FFS）、按人頭付費（CAP）、按病種付費（DRG）和總額預算制是目前國際上常見的四種醫保支付方式。首先，按服務項目付費是指按照服務項目（如診斷、治療、化驗、藥品和護理等）的價格計算費用，然后由醫療保險機構向病人或醫療服務提供者支付費用，所償付費用的數額取決于各服務項目的價格和實際服務量，[1]屬于后付制；按人頭付費是指由社會醫療保險機構根據醫院或醫生服務的被保險者人數，定期向醫院或醫生支付一筆固定的費用，在此期間，乙方負責提供合同固定的一些醫療服務，不再另行收費，屬于預付制；按病種付費是指根據國際疾病分類法，將住院病人的疾病按診斷、年齡分為若干組，每組又根據疾病的嚴重程度及有無合并癥、并發癥分為若干級，對每一組不同級別都制定相應的費用支付標準，并按這種費用標準對該組某級疾病的治療全過程一次性向醫療機構付清。最后，總額預算制是由醫院與醫療保險機構協商，進而確定年度預算總額并進行支付，當費用結算時尚有盈余，則醫院留用，若有虧損，醫院自行補償，屬于預付制。
（2）我國醫保支付機制改革現狀。2009年，我國啟動新一輪的醫療衛生體制改革，截至2013年，新一輪醫改取得了重大階段性成效，尤其是在醫療保障制度方面，實現了全民醫保。目前，我國醫改進入“深水區”，作為醫療保險制度改革的重要組成部分之一，醫保支付機制的改革勢在必行。繼基本醫保、公共衛生服務、基本醫療、基本藥物制度的實行順利并取得顯著成效后，醫保支付體制的改革在各省拉開帷幕，并成為今后改革重點。按服務項目付費時此前我國采用最普遍的支付方式，在實施醫保改革后，各地踴躍建立醫保支付機制試點。截至2012年，全國338個地市中，有156個地市實行按病種付費制，94個地市實行按人頭付費制，134個地市實行總額預付制。
（3）研究意義。在醫療服務的供給過程中，不同的支付機制對醫療服務的提供方產生不同的激勵作用，對醫生提供醫療服務量產生重要影響。由于醫療信息的不對稱，在醫療服務的提供過程中存在道德風險。理論上來說，后付制誘導醫療服務提供方過度提供醫療服務量，患者支付費用提高，預付制則會刺激其減少醫療服務量，以便自身利益最大化。本文分析我國目前實施范圍較為廣泛的三種支付方式：按服務項目付費（FFS）、按人頭付費（CAP）、按病種付費（DRG）。分析三種支付方式的優缺點，并提出較為合理的醫保支付方式，為今后醫療改革提供參考性意見。
二、我國常見醫保支付機制及比較
（1）按服務項目付費。在實施按服務項目付費時，按照不同的服務項目的既定價格，根據患者所接受的醫療服務量進行計費。過去，我國醫保付費方式主要采用按服務項目付費，多年實踐，總結出按服務項目的優缺點。首先，按服務項目付費操作方法簡單直觀、利于實施是其在早前我國醫療衛生并不發達時廣泛實施的重要原因之一。在該支付方式下，由于醫院收入直接與醫生提供的醫療服務量相關，在一定程度上刺激醫生提供較多的醫療服務量，提高醫生的服務積極性，服務質量得到保障；同時會使患者的健康利益最大化，使患者達到最理想的健康狀況。但由此造成了其最大的缺點：誘導需求、創造消費、過度服務。[1]在醫療服務的過程中，由于醫療行業的特殊性，醫生對疾病的嚴重程度、醫療手段的有效性、醫療服務的實用性等信息更為了解，而患者獲得醫療信息能力有限，供方和需求方的信息不對稱必然存在。在信息高度不對稱的情況下，道德風險在醫療服務提供過程中不可避免。供給方的道德風險是指在醫療服務的提供者利用信息不對稱的優勢，處于經濟利益的驅動所采取的導致醫療費用不合理增長的機會主義行為。按服務項目付費會增強供方的道德風險使醫療過程中產生誘導需求，直接導致醫療費用居高不下，是產生“以藥養醫”現狀的原因之一。當前醫保支付機制的改革重點在于在合理范圍內減少過度醫療服務量的提供，降低基本醫療費用。
（2）按人頭付費。按人頭付費按照與醫院或者醫生服務對象的約定人數和每人規定的收費定額，預先償付醫療支付費用，因此為了降低成本，它能在較大程度上促使供方自覺采取費用控制措施，減少過度服務。另外，為了減少疾病治療開支，會定期開展例如健康教育、體檢等活動，以預防疾病為主，達到最大限度地降低病發率、減少費用開支等目的。[2]同時可確保醫院一定的業務量，費用風險由醫療保險機構與其共擔。按人頭付費是目前實施范圍較廣的一種預付制。在降低疾病病發率、控制醫療費用的同時，可能會產生服務不足的情況。由于醫療服務量與醫療服務機構的收入成反比，提供的服務量越多，在醫療服務機構的收入越少，為了提高利潤，不可避免會導致醫療資源閑置，投保人健康利益受損。
（3）按病種付費。隨著國際醫療支付機制體制改革的不斷深入，支付制度由后付制向預付制轉變，按病種付費逐漸引進并在多國實施后產生深遠影響。在2004年8月，我國衛生部提出進行按病種付費的試點改革，至今已實施接近10年，在各地已初見成效。在按病種付費的機制下，醫療機構在控制醫療費用的基礎上可以提高醫療服務質量，提高診斷水平，最大條件下滿足患者健康利益，但其他支付方式并不具備這樣的優勢。與此同時，采用按病種付費的支付方式，能夠激勵醫院建立更加健全的疾病成本計算體系，從而在保持一定服務質量的前提下降低服務成本，獲得一定經濟效益，更有完善醫療信息系統鼓勵醫療機構收治疑難重癥病人[3]等積極作用。但在此支付體系建立之初需要投入大量的資源才能建立較為完善的疾病分類系統，而在落實過程中會面臨疾病的分類、等級不清以及臨床中大量的綜合癥狀、多種疾病混合等實際情況，對傳統醫院的管理模式更是提出了嚴峻挑戰。
三、總結和建議
（1）混合制代替單一制。改變單一的按服務項目付費的支付方式，將預付制和后付制相結合，制定適合我國國情的醫保支付方式。通過以上分析我們可以知道，按服務項目付費易產生誘導需求但能夠提高醫療機構的積極性；按人頭支付可以控制醫療服務量但一定程度上浪費醫療資源，患者健康利益不能充分保障；按病種付費可避免對重癥患者回避，在保證患者利益同時能刺激醫療機構積極性，但前期投入巨大，實際操作復雜。因此，根據各地實際情況，在各地區進行按病種付費試點的基礎上將其與另外兩種支付機制混合。
（2）設置閾值。根據長期臨床經驗，經過合理分析，設置一個閾值。理論上來說，當醫療機構利益低于閾值時，采用按服務項目付費；當醫療機構的利益高于閾值時，采用按病種付費。采用此方法，在保證醫療機構經濟效益的同時，理論上既可以刺激醫療機構的服務積極性，又能充分保障患者健康利益。
（3）建立質量評估體系。在建立混合支付機制后，監測重點由控制醫療費用轉變為保證醫療服務質量，建立與之實際情況相符合的服務質量評估體系顯得尤為重要。質量評價體系包括兩方面：第一，醫院醫療資源利用是否合理，是否存在資源浪費現象和過度服務現象。其次，醫療機構的服務質量監測，服務效率是否提高，患者健康利益是否得到保障。根據以上兩點，可以考慮請病人及其家屬、醫學專家等多方人士按照醫療質量體系標準，對醫療質量各方面進行評價，根據考核結果打分，并得出相應質量校正系數。[4]根據校正系數，不斷合理地更新體系標準，全面動態衡量并規范醫療機構服務質量。
參考文獻：
[1] 鄭大喜.醫療保險費用支付方式的比較及其選擇[J].中國初級衛生保健，2006，19（6）.
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[3] 易關嚴.付費方式比較研究表明――按病種付費比較理想[J].健康報，2004.
醫療保險服務的優缺點范文2
關鍵詞: 居民醫保;新農合;對比分析;新型醫療保險
中圖分類號:C9
文獻標識碼:A
文章編號:1672-3198(2010)17-0098-01
1 城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療保險基本情況,政策要點對比
兩種保險的基本情況
1.1 統籌層次、參保人數、籌資標準、繳費情況對比
昭通市現有人560萬人,2009年新農合參保人數是4561147人, 居民醫保參保人數是162329人。
統籌層次的比較:新農合縣級統籌,各縣區政策都有差異,居民醫保地市級統籌,實行全市統一政策。
籌資標準的比較:新農合每人每年100元,居民醫?；I資標準為每人每年220元,單純從數額上比較,新農合的籌資標準低于居民醫保,從籌資總額來看,居民醫保是3571萬元,,新農合45611萬元,居民醫保只占的新農合的7.8%
財政補助的比較:2008年新農合人均補助80元,而居民醫保人均補助達到110元,約是新農合的1.38倍。
參保繳費類別的比較:新農合參保人員類別較為單一,未能體現出繳費補助向低收入人群傾斜,而居民醫保中的孤兒、孤寡老人參保不用繳費,低保人群、學生兒童中的獨生子女參保繳費后還可以全額報銷。
1.2 運作模式、醫療服務水平對比
新農合全采用手工操作,運作成本低,但漏洞較多,居民醫保采用開發專門軟件,計算機連網操作,漏洞較少,但運作成本較高。
新農合定點醫院為鄉鎮衛生院,居民醫保門診則可在市區社區衛生中心就醫,住院可在市內二、三級綜合性醫院或專科醫院,因此,居民醫保的就醫環境和醫療技術資源相對具有一定優越性。
1.3 醫保待遇對比
支付限額的比較:新農合門診最高支付限額為每年200元,住院每年2萬元,居民醫門診不予報銷,住院每年最高支付限額為3萬元。
生育費用的比較:對符合計劃生育政策的生育費用,新農合參保人員按規定報銷,居民醫保則不能報銷。
住院費用的報銷比較:居民醫?；踞t療保險一級醫院平均報銷比例75%,二級醫院報銷比例65%,新農合一級醫院平均報銷比例為80%,二級醫院報銷比例為70%,都比居民醫保高5個百分點。
1.4 基金管理
基金管理對比:2009年新農合共收入45611萬元元,支出44029萬元,基金使用率96.53%。居民醫保收入3571萬元,支出566.5萬元,基金使用率15.86%(居民醫保2009年7月1日才啟動,預收2010年上半年交費,但基金結余還是過大)。
2 結論
(1)與新農合相比,居民醫保政策復雜,使人難以理解大部分參保人都反映城鎮居民醫療保險政策太復雜了,是“內行說不清,外行聽不懂”。相比新型農村合作醫療保險,無論是參保繳費、還是醫藥費用報銷管理都簡單易懂,人們更容易接受哪一種,自然明了。
(2)與新農合相比,居民醫保個人繳費更高,小額醫藥費用報銷比例更低根據政策,居民醫保成年人繳納每人每年90元,未成年人每人每年40元,新農合只要每人每年繳納20元,而小額醫藥費用報銷政策農民比居民可以享受到更多實惠,雖然大額醫藥費用居民報銷更多,但能享受到這種待遇的人群較少,居民政策與新農合政策相比缺少吸引力,故宣傳效應不高。
(3)與新農合相比,居民醫保沒有將生育費用納入報銷范圍。這是一個比較直接的對比,生育費用對一個家庭來說是一筆不可缺少的開支,居民醫保并沒有將這項費用納入報銷范圍,使人會很直觀地進行對比。
(4)新農合與居民醫保隸屬于不同的部門,有時為完成任務,出現在城鄉結合部爭搶參保人的現象。
3 相關思考
(1)兩種保險應提高政策吸引力、使政策惠及面廣,惠及程度深。重新調整藥品目錄,將一些物美價廉的適用于基層的藥品納入目錄內;適當降低住院起付線;適當提高一、二級醫院基金報銷比例,或者不再設立醫院級別限制,完全放開,只用起付線來控制轉診轉院;將生育費用納入城鎮居民醫療保險的報銷范圍。
醫療保險服務的優缺點范文3
關鍵詞：醫療保險支付方式??；預付制??；總額預付制
目前，我國醫療保險支付方式大多為按項目付費，其優點是簡單操作，醫院收入與提供服務的數量相關，能夠極大的調用醫生的工作積極性。但是，這種操作方式同時使得醫療機構不關注醫療服務質量，缺乏控制醫療成本的意識。十八屆三中全會通過的《決定》中的理論觀點核心內容就是“使市場在資源配置中起決定性作用”，并強調了通過“醫保支付方式的改革”來合理配置醫療資源。社會醫療保險的費用控制涉及醫療服務供方、需方與醫療服務購買者等多個利益主體，是一項系統工程。由于醫療服務市場的特殊性和支付方式的多樣性，決定了供方行為的規范與控制是費用控制的核心。僅僅依靠需方成本分擔制度，并不能有效控制醫療費用的持續增長，需要從供需兩個方面開展費用控制，特別是利用供方的信息優勢強化其醫療費用控制的激勵與約束。
一、醫療保險支付制度改革的成效分析
基于按項目后付制的付費方式導致醫療費用持續增長，造成醫療資源低效配置，使得醫療保險支付制度的改革成為必然趨勢。《人力資源社會保障部關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》中明確指出，要根據基金收支預算實行總額控制，探索總額預付辦法。2010年，世界衛生組織在的衛生籌資報告中就推薦過采用病種付費取代項目付費方式。我國各省市地區紛紛做出了嘗試，證明預付制的付費方式與按項目付費的后付制相比，取得部分成效。
1.預付制能有效控制醫療費用的無序增長。楊敬宇（2012）根據研究外國文獻，指出衛生費用上漲的12%是由按服務項目后付制引起的。預付制的實行對醫療費用的控制具有重要作用，與按項目支付相比，人均衛生費用下降10%～40%。萬保根（2013）就曾指出，2012年江西省各類各級別定點醫療機構共有3458家。其中，醫療費用控制在總控指標以內的3386家，占98%。在超過總控指標的醫療機構中，顯示費用控制意識總體增強，費用趨于合理。余廉等（2016）通過選取廣西6家區直屬三甲醫院作為樣本醫院，分別從財務狀況和醫療控費情況對醫保付費方式改革前后的公立醫院經濟運行狀況進行分析。結果顯示，總額預算付費方式采取“按月預付、年終清算”的方式，縮短了對公立醫院醫保費用的結付時間，緩解了公立醫院運營資金的壓力。
2.預付制有利于樹立醫療服務的正確理念。醫療保險付費方式從按項目付費制的醫保支付方式轉變為打包預付制的方式使得醫療服務的供方在提供醫療服務中理念有了巨大的轉變。傳統的按項目付費制使得醫療服務供方的收入與醫療服務行為發生數量成正比，即產生“醫生希望患者多生病”以增加接診數量進而提高醫院的收入。但是，打包預付制打破了傳統的醫患愿景不一樣的情況，使得醫患雙方共同樹立同一理念——“少生病、少住院”。醫療服務供方主體傳統的價值理念為“保收入”，即以保住院、保大病為主，按項目付費、人頭付費的支付方式操作以增加醫院整體收入。只有醫療保險付費方式從后付制轉變為預付制，才能使得醫療服務供方（醫院）關注居民的健康，做好預防保健工作，使居民少生病、少住院、少花錢，醫院的經營狀況才能好、醫務人員的待遇才能提高，實現了保疾病向保健康的轉變。
3.預付制有利于醫院自身運營與管理。首先，預付制能有效控制醫院醫療費用總額，降低藥品收入比例。傳統醫保支付方式采用的按項目付費的后付制方式，這種付費方式服務價格定價困難，容易刺激供方誘導需求的行為。藥商通過給醫生回扣、提成等方式，促使醫生向病人開大處方來增加藥品的銷售量。因此按服務項目付費方式無法很好地約束醫務人員的醫療行為，容易存在“以藥養醫”的情況。其次，使用預付制的醫保付費方式能夠有效加強醫院內部的管理。從醫保傳統的后付制的付費方式實施以來，對于醫院與社保部門的結算也存在較大的問題，阻礙了醫療事業的收入及可持續發展。
二、醫療保險付費方式改革困境
1.醫療保險付費制度不夠完善。醫療保險預付制的付費方式相較于傳統的按項目付費的后付制有了明顯的轉變，但是，沒有任何一種支付方式是完美無缺的，每種結算方式都有其優缺點、適應性和歷史階段性。預付制的付費方式能使得醫院有意識控制醫療費用的增長、優化醫療資源的配置、提高醫療服務的質量等，但預付制容易出現推諉病人的情況發生。
2.醫療保險預付制中總額測算的科學性和合理性難以把握。由于不同等級、不同?？频亩c醫療機構的接診能力不同，如果都簡單地按上年基數的一定比例核定預算總額，則可能導致其對醫保基金的使用存在較大差別。同時，隨著老齡化社會的到來，參保人群疾病譜的復雜多變，導致治療方案也會發生變化，諸多因素的產生使得醫保費用增加，難以避免醫保超支現象。
三、醫療保險付費方式改革對策建議
1.多種醫保付費方式相結合。任何一種醫療保險的結算方式都存在一定的缺陷，針對不同的時期、不同的醫療行為，應當采用適當的結算方式以緩沖另一種結算方式帶來的缺陷，如按項目付費可適用于體檢，總額預付制適用于社區衛生和預防保健，DRGs-PPS則適用于?？漆t療機構對危急重癥的治療。
2.確保醫療保險預付制中總額預算指標的科學性和合理性。通過對醫療機構的醫療行為進行標準化設計，如按病種定額支付方式涉及了病種診療過程的各個環節，因此定額標準的測算非常復雜，必須依靠醫療機構中各個學科的專業人員的合作，收集各種治療手段所需的詳細的資源使用情況的資料，并對這些資料進行統計、計算，制定出較為合理的病種定額標準。其次，要求規范各級醫療機構和醫務人員的醫療行為。
3.鼓勵醫保一體化組織的發展?？紤]把部分試點城市的各級醫院組成若干個保險醫療集團（如深圳市羅湖區醫院集團），作為競爭性企業運營，自主采用內部支付制度，并獲得財政適當補貼，用人單位有權選擇保險醫療集團，個人有權在單位選定的保險醫療集團內選擇醫院，乃至在基層醫院選擇個人或家庭的全科保健醫生。保險醫療集團圍繞內部的成本制約和集團之間爭取客戶而展開的競爭，會促使保險醫療集團設法以較低的成本提供優質的服務。
4.加強監督體系的建設。醫療市場存在嚴重的信息不對稱現象，容易造成醫療人員道德的缺失，因此加強醫療服務的監督和醫療費用的審核制度建設，是保證按病種定額支付方式順利實施和實施能夠控制醫療費用不斷的關鍵。首先對醫療機構行為的監督，包括對患者的入院標準實施監督抽查。其次是加強對患者就醫行為的指導，及時掌握醫療機構的醫療服務質量、醫療水平等動態信息，為患者就醫提供良好的服務平臺。
參考文獻：
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醫療保險服務的優缺點范文4
1 軍隊醫院醫保管理中存在的問題
1.1對基本醫療保險政策認識、宣傳不夠。部份醫護人員對醫保政策了解的不深不透，醫生開處方還是沿用過去的老習慣，醫生開什么藥，患者就用什么藥；醫院對參保人員到醫院看病住院，正確引導參?；颊吆侠碇尾∮盟幮麄髁Χ炔粔颉?/p>
1.2對醫保政策知曉率普遍較低。參?；颊邔︶t保政策理解有誤，對哪些是醫保藥品、醫保治療項目以及就醫報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫或報銷環節中發生異議，未盡告知義務的責任以及對醫保政策的不滿和怨憤就全部轉嫁到醫院，這已經成為醫療糾紛的一個突出問題。
1.3醫療保險政策不健全 ①醫療保險管理機構對某些特殊患者沒有非常明確的政策規定和操作細則，讓醫院的醫保辦無所適從，還經常遭到患者的責難或醫保管理機構的處罰；②醫療保險管理機構信息系統建設的不健全，應該享受醫保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫療機構的不理解；③因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫院之間，加劇了醫患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫務人員及醫院醫保管理的負擔。
1.4醫保醫療費用控制困難 當前醫院基本醫療保險保障的僅僅是基本醫療，而不能滿足患者的全部醫療需求，由于醫保部門根據醫保基金收支平衡的原則給各醫保定點醫院制定了費用控制指標，醫院就要對患者的檢查、治療和用藥嚴加限制，醫院醫療行為既不能超出范圍，也不能超標準。這樣，一旦控制費用就容易得罪患者，引起糾紛；從醫院自身來講，既要符合醫療保險要求，又要增加醫院收入，其醫保管理難度增大。在醫療服務過程中除要面對參?；颊邿o限需求和醫療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫療技術發展和自身發展需要。因此，醫院在醫療費用控制方面處于是兩難的境地。
目前，醫保實行"以收定支"的結算方式與定點醫療機構中較高醫保費用存在矛盾，如果醫療費用高于最高支付限額，醫院將面臨很大的經濟風險；如果醫院中危重患者所占比例過高，醫院將面臨虧損，因此，導致醫院在收治危重危醫?；颊邥r存在為難情緒，不利于患者就診治療。還有部分醫保患者，對"基本醫療"的理解有誤，要求醫務人員用最好的、最貴的藥，不利于醫院合理控制費用。
1.5醫保政策掌握不熟練 醫保工作是一項政策性很強的工作，且涉及到醫療過程的多個方面，要求每個醫務人員都要熟練掌握和執行各項醫保政策。當前，我國現行的醫保政策較為復雜，且軍隊醫院與其它地方醫院不同，醫保定點機構地位的特殊性與軍隊醫院保密的特殊要求，使得軍隊醫院醫保政策信息不能實現網絡化直接普及，加上醫務人員流動性大，從事醫保工作人員少，且工齡短，經驗不足，加之日常工作繁忙，沒有更多的時間學習、領會醫保相關政策，直接影響醫院醫保工作的順利開展。
1.6醫患之間矛盾不斷加大 目前的軍隊醫保政策是在保證合理檢查、合理用藥的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重癥患者，能夠得到較高的醫療保障。近年來，醫療保險制度發生了改變。一是按個人按比例分擔醫療費用替代了原有的公費醫療制度，使很多患者不愿接受，存在抵觸隋緒。二是醫保藥品分類、診療分類繁多且支付方式不同，患者難以理解，導致部分患者在診療過程中將不滿情緒發泄至醫務人員身上，使原本緊張的醫患關系更加緊張。
1.7醫療糾紛與費用超標的風險共存 醫療糾紛風險與費用超標風險在軍隊三級甲等醫院就診的患者共存，就診的大多數是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫療糾紛。從保證患者的醫療安全和杜絕醫療糾紛等方面考慮，就可能造成醫療費用超出醫保范圍。如果將醫療費用控制在醫保范圍，臨床醫師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫院處于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾中，給醫院質量管理及成本管理帶來巨大的壓力。
1.8經費補償機制不夠完善 目前，"以藥養醫、以檢查養醫"的傳統機制還未能從根本上扭轉，定點醫院追求的是利潤最大化，因此在傳統的衛生醫療體制下醫院普遍都養成了"以藥養醫"，"以檢查養醫"的習慣，盡管相關部門給醫院補貼了一部分，但醫院靠藥品收入來補貼經費不足的運行機制沒有從根本上得到解決，成為對定點醫院管理的難點。
2 加強醫院醫保管理
2.1抓好醫保政策的宣傳培訓 醫保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫保政策規定不斷出臺，而且醫保工作涉及到醫療行為的各個環節，這就需要做好醫務人員的醫保政策培訓工作，使每名醫務人員都能透徹理解、熟練掌握醫保政策并嚴格執行。醫保辦應結合國家醫保政策適時調整醫院實際情況，如定期召開醫保工作會，醫保管理人員要制定合理的的醫保政策培訓制度，通過培訓，使醫務人員熟練掌握醫保政策的各項規定和要求，利用醫保管理更好地提高醫療質量；要加大宣傳力度，設立宣傳專欄將醫保政策及關于醫療費用報銷的注意事項展示出來，為患者提供參考與指導，提高患者對醫保工作的滿意度。醫保管理人員應具備良好的職業素質，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關醫療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協調解決，樹立醫院良好形象和品牌。隨著醫療保險的深入發展，醫?；颊邔︶t療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如患者非常關注住院費用中的自費部分，對此經常提出質疑，甚至由此可能引發糾紛和投訴。定點醫院必須具備誠信意識，維護醫療保險患者的知情權、健康權，向患者解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時也應加強對參?；颊哚t保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫療保險中"基本"的含義，降低患者對基本醫療保險過高的期望值。
2.2建立完善目標考核等管理機制 要建立考核機制，使醫院與科室之間明確責任，簽訂醫保管理責任書，對違規操作以及未按規定要求引發的醫患糾紛均納入考評范圍；加強監督管理，對醫?；颊叩臋z查及用藥等費用要定期進行檢查，及時消除出現的問題；醫保小組成員要定期對醫保工作進行檢查，定期召開工作會議，交流與溝通。各部門相互協調，確保醫保工作質量；分管院長在周會工作總結中，抓重點、分析工作難點，對全院的醫保工作進行通報，對工作中存在的問題研究出解決方案，從而達到提高醫保管理質量，促進醫療質量的目的。
2.3建立健全的醫保管理制度 ①建立和完善醫院領導、醫教部主任及醫保辦公室三級組織，明確各級責任，由醫保辦對醫保具體工作的實施進行全程化管理，落實從患者的門診掛號到出院的的全面掌控和管理；配備專職人員，制定專項制度，如醫保質量監控制度、違規處罰制度、處方審核制度等；②加強醫保成本核算。醫療保險實行總費用控制、定額結算補償及按項目支付費用后，由結合現有的成本核算制度，施行醫院與科室共同合作管理，將科室的全部資產、設備及職工薪酬都納入到成本體系中來；③要提高醫務人員的綜合素質，加強醫療團隊素質建設。定期對醫務人員進行醫保相關知識的業務培訓，提高其對醫保知識、醫保政策以及醫保相關藥品的熟悉度，做到熟知熟用，增強規避風險的能力。
2.4加強培養高素質的醫保管理人員 醫療保險工作是一項全新的工作，比其它四大保險起步晚，缺乏管理經驗，要在日常管理中不斷的總結經驗，提高人員素質，為此必須培養高素質的醫院管理人才，這對促進醫保事業的健康有序發展至關重要。
2.5規范醫療服務行為，降低醫療成本。醫院根據醫療服務的特殊性，加強醫德醫風建設，對醫療進行動態跟蹤，自覺規范其醫療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關系，嚴格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少醫療資源浪費，降低醫療成本，提高醫療技術水平和服務質量，樹立誠信形象，為醫院贏得更大市場，創造更多的社會經濟效益。完善計算機網絡系統建設，制定完善的反饋系統和令行禁止的執行系統；建立醫院內醫保監督體系動態跟蹤，及時反饋，指導整改，促進醫務人員增收意識、政策意識和規范意識，形成較為完善的自我監督約束機制。
2.6加強與醫保管理部門和社會的聯系與溝通 醫院應加強與醫療保險管理部門的協調聯系，增進與社會的溝通，醫院的醫療保險管理，在做到對內控制的同時，需要做到對外開拓，以取得醫療保險管理部門和社會的支持，以利于醫院順利實施醫療保險有關規定。讓醫保管理部門了解醫院的學科優勢、收治病種的特點以及影響醫院醫療費用的客觀因素，用數據和事實說話，爭取獲得對醫院的理解與支持?；踞t療保險制度是一項系統的、具有公益性的綜合工程，在促進經濟發展和社會穩定方面起著重要的保障作用。醫院只有先給自己定好位，堅持"以患者為中心"的服務宗旨，努力提高經濟效益和社會效益，并且不斷的增加和完善服務項目，建立強有力的醫療服務監督機制，才能使醫院在市場經濟的大環境下穩健發展，使患者真正以低廉的價格享受到滿意的醫保服務。
2.7加強住院患者管理，降低醫療成本。嚴格控制住院患者出、人院指征，患者在就醫過程中，常因用藥、費用、服務質量等因素引發醫患糾紛。醫保辦應嚴格按照醫保管理規定，審核是否存在多收、少收以及不合理收費隋況，并及時將情況告之相關科室進行糾正；定期和不定期檢查各種特殊藥品與特殊項目的使用是否符合規定，患者出院時所帶藥物是否過量或違反處方原則；正確把握患者入、出院指征，杜絕小病當成大病的現象，對符合出院條件的患者要及時安排出院，減少患者在院時間，同時對在院患者進行嚴格管理。杜絕掛床、壓床住院現象的發生，增加床位周轉率，避免醫療資源的浪費，降低診療費用從而降低醫療風險，并且能夠避免一些醫患糾紛的發生，避免醫保資金的不合理增長，提高醫療質量，從而達到醫保、醫療共贏的目的。
2.8 改善服務質量，提升醫院服務管理。醫保工作人員要充分發揮軍隊醫院幫扶群眾、優質服務的良好傳統，改變一直以來患者就醫難的現象，提高醫療服務質量。加強醫德醫風建設，以患者為中心，建立方便、高效的就醫程序。強化信息管理，通過互通信息減少復雜的就醫流程，將醫保管理部門、醫院信息中心、醫生、護士、患者等相關信息進行互通；醫生、護士可及時查閱藥品及診療項目信息，醫保管理部門能隨時查閱患者的病歷記錄以及相關檢查等，患者也可通過醫院的各個治療終端進行繳費，不僅優化了就診流程，也減少了患者的就診時間。醫療過程中，以患者評價好、醫院創收為目標，杜絕過度醫療的行為，嚴格控制醫療費用、減少不必要的醫療糾紛。對亂開處方、隨意治療、不合理檢查等增加醫療保險費用的現象進行嚴格控制與處罰；務必嚴格執行醫療收費標準，將檢查、治療以及藥品等項目的收費標準公布出來；嚴格管理藥品采購，在保證本院醫保規定目錄藥品的供應的前提下，嚴格控制目錄外藥品的進藥量；患者就醫過程中，主動為他們介紹各項醫療備選方案的優缺點，讓患者根據自身情況選擇。降低患者住院費用，提升醫院服務管理層次。
醫療保險服務的優缺點范文5
隨著覆蓋面和籌資規模的擴大，醫保在事實上已成為醫療服務市場上的主要購買方，其對醫療供需雙方的影響日益增加。但是，在醫院、醫保和患者三方博弈的新格局之下，各方卻都對自身境況頗多不滿。
“在‘以收定支’原則下，確保醫保基金安全壓力很大?！贬t保經辦官員如是說。
“除了要面對防不勝防的醫患糾紛，過度行政化的管理體制也讓醫生大為惱火。藥占比超了，扣錢；器占比高了，扣錢；保險額度超了，扣錢；老干部的保費高了，扣錢……‘醫師法’給我的權利跑到哪去了？”一位醫生在微博上的抱怨，引來數十位同行的共鳴。
“每一個醫生都提到醫保額度超標，叫病人改自費配藥或明年再來。前兩天去看病，醫生只愿配一周的藥量，價格只能在80元以內，最后，我把自己改成自費病人，配了三周藥?！币晃簧虾；颊咴V苦。
一面是醫?；I資比例已近天花板，另一面是民眾不斷釋放的醫療需求。日益尖銳的矛盾之下，如何保障醫?；鹗褂玫男屎凸?，成為政策制定部門考慮的首要問題。
同時，支付方式改革還被賦予了規范醫療行為的重任。如此，本屬技術層面的支付方式選擇，籠罩上了強烈的行政色彩，并上升至公共政策的層面。
然而，在醫療體制改革滯后的現實下，只是支付方式改革的單兵突進，醫保資金不但無法填滿醫療“無底洞”，反而可能催生出“一邊釋放需求，一邊有限制供給”的新矛盾，如此一來，“看病難”問題會愈加突出。
特別是在供方改革遲滯、行政配置醫療資源繼續強化、醫療服務市場仍然封閉的制度環境下，加速推進總額預付制度，不但難以達到控費初衷，其負面作用更可能被放大。
總額預付成主流
長期以來，中國的醫院普遍采用“按項目付費”的支付方式，即按照一定的項目價格標準和數量付費，醫院（醫生）多做檢查、多用藥，收入也就越高。
2012年1月5日，在全國衛生工作會議上，衛生部部長陳竺將“按項目付費”與“以藥養醫”機制并列，指為兩大“毒瘤”。他提出，將用總額預付以及按病種、按服務單元、按人頭等支付方式替代“按項目付費”。
此前的2011年末， 40個城市成為人社部的首批醫保付費改革重點城市，四大直轄市名列其中。在此前后，各地對多種醫保支付方式皆有嘗試，但總體方向趨同——總額預付漸成主流。
總額預付，也稱總額預算，是由醫保部門在對醫療機構進行評估后，向醫院預付定額的醫療費，如果發生實際費用超支，超支部分就由醫院自己承擔。
這種支付方式的優點明顯：醫保經辦管理成本低，控費效果明顯。缺點也同樣突出：總額標準難以合理確定，從而影響醫療服務提供者的積極性，醫院可能會推諉醫保患者。
醫保支付重壓之下，總額預付的優點得以放大，并最終在國家層面得到推廣。2012年12月5日，人社、財政、衛生三部委聯合《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，提出“用兩年左右的時間，在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作”，并明確要求將統籌地區年度總額控制目標細化落實到各定點醫療機構。
據了解，已經實行多年總額預付的上海，其經驗可能在全國被推而廣之。
醫保基金穿底之虞
全面控費的背景是，中國醫保制度面臨兩難。
一方面是醫療費用的快速增長。2011年，全國衛生總費用達2.43萬億元，增幅約為21.5％，診療人次為62.71億。2012年，醫療需求進一步釋放，當年1月到7月，全國醫療衛生機構總診療人次達37.5 億，同比增加11.9％。
同時，作為醫療服務的主要買方，醫保的保障水平不斷提高。2012年8月公布的《全國社會保障資金審計結果》顯示，在2011年，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保實際報銷比例分別達到64.10％和52.28％。新農合和部分地區實行的城鄉居民醫保則分別達到49.20％和44.87％。2013年1月7日，陳竺在全國衛生工作會議上表示，2013年，新農合全國人均籌資水平要達到340元左右，實際報銷比例將力爭再提高5個百分點。
兩相作用之下，醫?；鹬Ц秹毫E增。2011年，全國城鎮職工醫?；鹬С鲈鲩L25.2％，雖然比2010年59.3％的增速有所回落，但仍處于高位。
另一方面，隨著全民醫保的實現，擴大覆蓋面的增量空間已經不大，醫?；I資規模能否繼續增加，將取決于城鎮居民就業的增加、收入水平的增速以及財政投入力度。
2012年三季度，參加城職保和城居保的人數接近5.3億，兩基金2012年全年總收入估計約為6000億－7000億元；新農合的覆蓋人數超過8億，2012年的籌資規模約為2370億元，其中超過八成為財政補助。
目前，中國“五險一金”的繳費總比例在全世界已屬高位，個人稅負和社保繳費已超過其工資總額的25％，短期內難以繼續提高繳費比例。以北京為例，隨著就業人員增長進入穩定期以及擴面工作的結束，醫?；疬M入平穩增長期。
2007年到2011年北京醫?；鹉昃鲩L在20％－30％之間。而醫療費用在2010年、2011年分別增長50％和38％，明顯快于基金收入增長速度。從2008年以后，醫療費用的增速也明顯快于社會平均工資增速。
經濟發展水平高、醫療資源集中、保障水平高、老齡化嚴重等因素，使上海的醫療費用急升。相較于其他城市，上海更早感受到了醫療費用增長和管理的壓力。2007年至2011年期間，上海三級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心的診療人數均大幅增長，其中三級醫院的門急診和出院病人數年均增幅均在18％以上。2011年，上海的診療總人次超過了2億。門診患者和住院患者中，參保者比例分別約為75％和53％。
這對醫?；甬a生了巨大的收支平衡壓力。2010年，上海醫保中規模最大的城鎮職工醫保基金支出300.08億元，比上年增加57.31億元，當年基金結余減少至29.69億元，不足其當年支出的10％。醫?；鹈媾R“穿底”風險。
為此，上海只能另辟蹊徑。
自2004年起，上海市為外來從業人員設立了綜合保險制度，包括工傷保險、住院醫療和老年補貼三項，繳費較低，享受待遇也較低。因為外來從業者年齡結構較輕，一些老齡人口出于戶籍限制往往返鄉等原因，上海的綜合保險基金已累積起可觀結余，且短期內沒有兌付風險。自2011年起，上海正式將外來從業人員納入城鎮職工醫保體系，實現城鎮職工醫保和綜合保險并軌，兩大基金超500億元的總盤子混用，最終將醫?；鸾Y余拉高至296.64億元，使上海有了喘息之機。
北京亦然。北京市衛生系統人士透露，在2010年之前，北京的醫?；鸾Y余一直保持在“能維持6個－9個月運轉”的規模，到了2011年，基金結余就大幅滑落至“只夠維持四個月運轉”。與上海不同的是，北京無法通過外來人口進一步擴面。因此，2012年底，北京市人社部門開始研究調整個人賬戶后臺繳存比例，以縮小個人賬戶，支援統籌賬戶，緩解支付壓力。
北京、上海的今天，可能就是中國大多數城市的明天。
按照中國社科院經濟研究所公共政策研究中心的測算，在現行制度下，在2020年之前，中國大部分城市醫?；鸲紩懤m“穿底”，出現收不抵支。其中，成都等二線城市的“穿底”時間最晚將出現在2017年－2019年。
“開源”難行之下，對于醫保部門來說，為守住收支平衡的底線，唯有“節流”一途可循。
控費現實選擇
在“控費”的大框架下，面對占有壟斷地位的公立醫療機構，同是政府舉辦的醫保經辦機構管理能力有限，并無太多現實路徑可選，總額預付幾乎是唯一的選擇。
醫?；饘︶t療機構的支付方式，大體上可分為兩類：一類是根據醫療機構的服務量多少進行給付，分為按項目付費、按服務單元付費、按病種付費等方式；另一類是直接確定給付的總量或人均量，包括總額預付和按人頭付費。
每種支付方式都有其適用條件、功用和優缺點。通常醫療機構更傾向于按服務量支付的方式，因為可以多勞多得；而醫保經辦機構出于降低管理成本和分擔風險意圖，則傾向于總額預付和按人頭付費。雙方博弈的結果，通常采用多種方式混用的復合式支付方式。
在發達國家，醫?；鹬Ц对絹碓綇娬{在控費的同時，著力提高衛生系統整體績效。在傳統的支付方式之外，還發展出了按服務績效付費（Pay-for-performance）等新方式。
但在中國，長期以來的價格管制和公立醫院壟斷，使得醫療服務市場和價格扭曲。
一方面，公立醫院已經很大程度市場化的現實沒有得到承認，由于無視醫生可通過勞務從市場獲得收入的權利，醫療服務價格始終被壓低，醫生往往通過過度用藥和過度檢查來獲取收入。
此外，雖經過多輪醫改，中國并未形成開放的醫療服務市場，缺乏競爭，價格形成機制始終未能建立?！皟r格一定是競爭出來的，沒有競爭就沒有價格?！比松绮可鐣ｋU研究所研究員董朝暉說。而扭曲不透明的價格體制亦使得對管理能力要求高、管理成本大的按病種付費等方式難以推行。
在多種支付方式中，控費效果最明顯的是總額預付和按人頭付費兩種，但在中國現行的醫療體制下，按人頭付費并不可行。目前，許多地方已經取消定點就診，允許醫保患者在任何一家定點醫療機構自由就診，患者的流動不再受控制，不僅使“基層首診，分級診療，雙向轉診”化為泡影，也使得按人頭付費不再是可選項。
現實中，病人越來越向三級醫院集中，以上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院為例，醫保病人診療人次增長很快，2012年，門急診人次增長了約17％，住院人次增長了11％?！按蟛糠轴t保病人，本來不需要到我們醫院來看，很多是常見病，他就是來排個隊，掛個號，配點藥?！比鸾疳t院院長朱正綱說。
在這種情況下，唯有總額預付可選。2012年始，上海全市實現了“總額預付”，覆蓋了其區域內的全部三級醫院。
同一年，北京醫保機構也開始力推“總額預付”，試點醫院從前一年的四家，擴大到33家。2012年9月，北京市人社局局長蔣繼元表示：“明年北京推行總額預付制的力度將更大。
硬不起來的“總額”
上海的“總額控制”始自城鎮職工醫保制度的建立，歷時十余年，按照其自身的 “歷史邏輯”發展成為全面總額預付。這種計劃色彩強烈的支付方式亦隨之陷入了體制“圍城”。
上海的醫?？傤~經由醫院代表“三輪協商”分配。醫院代表經推舉產生，40家三級醫院共推舉18人，各區縣的醫保部門在其所轄一二級醫療機構中推舉1人，共19人。首輪協商，將總額在三級醫院和區縣之間分配；次輪協商，將首輪中分得的總額再分配到各三級醫院和區縣；第三輪協商，各區縣將分得的總額再在其內部的醫療機構間分配。
醫院代表協商時，并不確定各家醫療機構具體的總額數量，而是提出預算分配方案，最終由醫保行政部門“聽取意見后”落實到各三級醫院。這種分配模式因相對透明，其尋租空間較小，受到人社部的認可。
但是多位醫院管理者對《財經》記者分析，將總額分配至醫療機構的做法存在多種缺陷：一是總額分散到各家醫院，有可能會造成風險集中，醫療費用的向上波動一旦集中在單獨或少數醫院，將令其無法承受；二是總額確定，意味著醫院的收入已經固定，醫院將失去提供更多和更高質量服務的積極性。而且根據歷史數據分配，會產生“鞭打快馬”的效應，“本來成本控制得好的吃虧了，控制不好的反而占了便宜”；此外，總額分完之后，強化了現有公立醫院的利益分配格局，新進入的非公立醫療機構難以從公立醫院再切分出“總額”，事實上會被擠出醫療服務市場。
而在實踐上，總額預付也面臨兩難，堅持成為硬性約束，醫院可能為了避免費用超標，而推諉醫?；颊?，拒收疑難重癥患者，形成醫?；颊摺翱床‰y”的局面，從而引發醫患矛盾；但做成軟預算，又會沖擊總額預付制度本身。
因此總額限制受到控費壓力影響，在實際中“時軟時硬”。社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，公立醫院壟斷了醫療服務市場，背后都是政府，實際上“是一家人”，更使得總額預付最終只是一個軟約束，因此很難控制醫療費用的增長。
北京市衛生經濟學會對該市12家醫院2012年醫保費用的預測分析顯示，醫院醫保費用將全部超出醫?？刂浦笜耍A計平均超支比例達60％以上。
上海醫保籌資的增速與北京大致相當，約為每年8％－9％，這決定了總額的增幅。然而各家醫療機構的費用增速差異巨大。例如，瑞金醫院2012年分得的總額預算約為8.2億元，較2011年增長約10.8％，但2012年實際醫保申報費用的增幅約為16％，使該院承受巨大的控費壓力。
“為增強‘控費’效果，上海醫保采用了‘超支分擔，結余自留’的結算模式，并將醫療機構的超支分擔比例提高至40％。但依然不能真正抑制醫療費用的快速增長。而且，“醫療總費用中增長的大部分不是由醫療保險基金來承擔，會增加病人的個人醫療負擔?！鄙虾Ｊ猩鐣茖W院人口與社會發展研究所研究員胡蘇云總結。
上海市醫療機構參保病人自付現金從2008年的277.84億元上升到2010年的402.03億元，增長幅度為44.7％，醫保的減負作用受到沖擊。
不具備條件的DRGs
相較于“管理成本低”的總額預付，按病種（DRGs，Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組）付費為國際上較多采用的醫保支付方式。
具體而言，DRGs是一種打包付費制度，主要是根據患者的年齡、性別、住院天數、疾病診斷、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者分入若干診斷組，再對病例按組別定額付費。
比如，一個20歲患者治療胸外傷可能花費3000元，同樣治療胸外傷的70歲患者可能就得花費數萬元，按照DRGs的分組機制，這兩名患者會被分在不同診斷組，按不同定額付費。一般來說，所有病種被劃分為500個－600個診斷組。
DRGs于上世紀70年代誕生于美國，1983年10月起，被聯邦政府衛生財政管理局（HCFA）用于醫保付費，后陸續被法國、澳大利亞、德國等國采用。
DRGs相較于總額預付有其優點：比如，整體上還是按醫院服務量付費，對醫療機構有激勵作用。同時，DRGs對同一分組的病例實行定額付費，也有控費的功能。
但DRGs的實行對醫療機構信息化等方面要求很高，且研發成本巨大；具體實施時，要求經辦機構具有極強的管理能力。更重要的是，DRGs實施需要有制度環境條件，即充分競爭的醫療市場和透明的價格，這一條件目前中國并不具備。
2011年8月1日，北京在國內率先啟動DRGs探索，包括北京大學人民醫院、北京大學第三醫院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院、天壇醫院等六家醫院被列為試點。DRGs范圍覆蓋108組疾病，僅針對北京本地醫?；颊?。
相關數據顯示，截至2012年5月31日，按DRGs付費病例共計16039例，涉及106個DRGs，醫療支出成本按現行項目定價計算，平均下降18％。
但北京的DRGs試點僅在少數幾家醫院進行，而且也未強制各試點醫院將108個診斷組覆蓋的病例全部用DRGs結算。同時，部分自費項目，主要是高價格的醫用耗材，被列在定額之外，致使其試點結果不能說明問題。
此外，包括友誼醫院、朝陽醫院等多家醫院，同時開展DRGs付費和總額預付制的試點改革，這兩項政策相互干擾，甚至在具體實施時相互抵觸。北京DRGs試點一年后，即處于停滯狀態。
2012年9月27日，北京市人社局副巡視員蔣繼元表示，DRGs“近期不適宜大面積推廣，還不具備條件”。
DRGs技術性強，高度依賴科學分組，以及完整的病例信息管理系統，加之試點范圍小、結論不明確，被業內認為是其在改革路徑上被放棄的原因。也有衛生部門的人士透露，DRGs完全后臺操作、自動生成分組，也對醫保部門的權力造成沖擊，亦是因素之一；而在總額預付中，醫保部門在總額認定、結余分配、超支分擔上，有充分的話語權。
開放醫療服務市場
總而言之，總額預付之外，雖還有種種支付手段，但只要醫療體制無法突破，醫保在醫療市場上的監督調節作用就難以通過合理方式發揮。
其實，醫保經辦機構僅僅公開醫院申報醫保基金的信息，就能加大對醫院的監管力度。但這種短期內即可實施的方法也受限于體制，難以實現。
一位人社系統的專家表示，“從統計數據，就能看出問題。醫保公布醫院的基金使用情況，就可發現明顯的違規，并在很大程度上減少套取醫保基金的事情發生。臺灣就是把醫院的十幾個指標放在網上給老百姓看的?！焙K云也認為，公開信息是有效監管的第一步。
但各地的醫保基金具體支出信息從未被公開。上海的醫保部門雖早已通過信息系統掌握了每個患者在定點醫院就診的醫保使用信息，但是守口如瓶，即使研究者也難以看到相關數據。
醫療機構對其內部信息嚴防死守，對行政主管部門也不愿透露。一位上海三甲醫院的醫務處副處長就透露，衛生部一直向醫院索要數據，“想要摸清醫院的家底兒”，但醫院不給，“不知道它（衛生部）要干什么用，但（對醫院）肯定不是好事”。
在醫療服務市場短時期內難以徹底放開的現實下，北京、上海等地正在試圖通過組建“區域醫療聯合體”（醫療集團）來實現定點診療，進而實現按人頭付費和分級診療。這類改革可在一個地區公立醫院體系內部，形成相互競爭的局面，能在一定程度上改善醫療服務的供給，被認為是中期可采用的解決辦法。
“醫聯體”模式受到醫院、醫保和研究者各方認可：由于可通過整合各級醫療機構資源，實行內部轉診，從而解決大量非疑難急重的病人聚集在三級醫院；通過簽約，則可實現定點醫療，實現分級診療；通過采用總額分配更為合理的按人頭付費等方式。
2012年9月，由上海瑞金醫院帶動、整合區域內的六個一二級醫療機構，組成盧灣區醫療聯合體，共同為區域內的居民提供醫療服務。
“醫聯體”一般采用理事會領導下的總監負責制，但瑞金醫院院長朱正綱抱怨，“我是總監，但我不可能管區里醫院的人（事）權、財權。下面一個二級醫院院長不能配合工作，想換掉他，我能換嗎？”“它們的預算是區屬財政投的，我能管它們的預算嗎？”
這意味著，在醫療資源按行政層級配置的體制下，各級醫院之間的藩籬難以打破，最終 “醫聯體”還是一個松散的聯盟。
從長期來看，醫療服務市場的放開是治本之道?！搬t改的第一步應該是醫療服務市場開放?！币晃粚＜腋锌?，“現在開放醫療服務市場還來得及，這是最簡單、社會影響最小的改革路徑?！?/p>
資料
醫保主要支付方式一覽
按服務項目付費
優點：方便簡便、容易操作，由于在此種方式下，醫院的收入與其提供的服務量直接掛鉤，所以能夠調動醫療服務提供者的工作積極性，同時患者的醫療服務要求能夠得到滿足。
缺點：容易發生醫生誘導需求和促使醫療機構提供過度醫療的現象，對于醫療保險費用的控制力度較弱。
按服務單元定額付費
優點：能夠鼓勵醫院或醫生通過降低住院和門診均次成本來獲取更多的結余，從而提高醫院整體的工作效率。
缺點：醫院可能通過分解服務診次和分解住院來增加收入，還可能出現醫院推諉危重癥病人，降低醫療服務水平等問題。
按人頭付費
優點：對于醫療機構的服務和費用的控制作用較強，可以促使醫院開展預防工作，以此來降低參保人員患病的幾率，從而減輕醫院將來的工作量，降低醫療費用支出。也有利于鼓勵醫療機構和醫生盡可能以較低的醫療費用為更多的人提供服務。
缺點：可能出現醫療服務提供者為了節約費用而提供較少的醫療服務，降低醫療服務質量，推諉或拒收重癥患者等現象。
總額預付
優點：對于醫療保險費用的控制作用很強，并能迫使醫院自覺控制醫療費用，費用結算簡單，能簡化醫療保險管理機構的管理工作，降低管理成本。
缺點：限制醫療服務技術的更新與發展，對醫院主動發展醫療業務形成制約。容易降低醫院提供服務的積極性和主動性，醫療機構可能會拒收醫保病人，減少一些必要的醫療服務項目，降低醫療服務質量和服務水平。
按單病種付費
優點：降低藥品和衛生材料消耗，限制貴重藥品的使用，降低醫療成本支出，體現醫務人員的技術價值。
缺點：病種范圍太少，受益患者范圍小?？赡茉斐舍t院間的惡性競爭，降低醫療質量，損害患者利益，可能出現醫院之間推諉重癥病人、將診斷升級或分解住院次數等不良行為。阻礙新技術的應用。
按病種付費（DRGs）
醫療保險服務的優缺點范文6
英國開銷最大、雇員最多的機構，是它的國家醫療服務體系。國家醫療服務體系創辦于1948年，當時，國家干預理論成為主流觀點，只有集中宏觀調控才能保證所有人享受免費醫療，所以地方集資管理的醫院和醫療服務被收歸國有。給每個人提供免費醫療，確保每個人在方方面面都能得到免費服務。這是當時的理想。
但是，那樣變成了這樣。
65年過去了，時過境遷。英國的國家醫療體系面臨著太多的新需求，有些不堪重負了。世界各國的醫療系統都面臨著各種壓力，一個明顯的壓力來自人口結構的變化，全世界老齡人口在不斷增長；另一壓力來自醫學的蓬勃發展，上世紀四五十年代，醫藥行業比今天要簡單得多，治療手段也更有限，而新療法、新藥品、新治療方式的爆炸式涌現，使醫療服務的開銷急劇上升。
龐大的全國體系要應對所有需求，當所有期望都寄托在它身上時，低效率幾乎就是一種必然了。這是來自北英格蘭的米歇拉?斯蘭尼的經歷。“兒子杰丹那天剛滿七個月，他惡心拉肚子，四十度高燒，什么都不喝，于是我打電話給醫生?！彼虢o兒子預約社區醫生看病，可醫院的回答是預約已滿?！拔抑荒軒丶摇Ｒ驗槲也恢肋€能怎么辦。第二天醒來時，杰丹就躺在那兒，一動不動，眼窩深陷?！边@位母親帶著孩子再次沖到醫院，但仍然沒有得到治療。“醫院的借口是，當時正趕上復活節周末，工作多，人手少，他們顧不上他。”
英國政府無力承擔不斷增加的醫療預算，而通貨膨脹更是雪上加霜，于是，醫療質量不斷下降。像杰丹這種無法得到及時治療的情況很典型，英國人已經習慣了。英國病患協會的數據顯示，病人排隊等候8項外科手術的平均時間每年增長6%，已分別達到70至86天。英國衛生部的數據顯示了急診等待時間：急診患者中近18%的人需要等待2小時以上，而2.53%的人要等待4小時以上。
醫療系統該為那些自找苦吃的人埋單嗎？
盡管問題重重，英國醫療服務的開支，卻比十年前高出數倍，達到1400億英鎊。但是無論哪個醫保系統，都必須清楚它能夠提供什么樣的治病和防病服務，哪些是值得國家投入的。
英國人將國家醫療服務體系視為必須捍衛的國寶，歐洲其他國家的醫療體系的國有、國營程度更低，但其成效卻遠勝英國。政府要負擔的治療項目是個長長的列表，有些會讓我們驚訝。改革迫在眉睫。
諾威奇是英國的一個小鎮，有著英國最美的田園風光。但每當夜幕降臨，附近的年輕人聚集起來，尋歡作樂，喝酒跳舞，如果出了意外，他們會得到免費治療。這些公共醫療由政府負擔。據估計，治療跟酒精有關的傷害每年花掉英國納稅人27億英鎊，過去20年里，整個醫保體系的開支已經翻了四倍，而酗酒更是增加了大筆開支。在諾威奇，國家醫療服務系統購置了急救巴士，這樣，醉酒的人就能在街上接受治療。諾威奇有個區，到處都是夜總會和酒吧。據估計，每周末有兩萬人來這里喝酒。這么多人，這么多酒，麻煩肯定少不了。急救隊一個晚上要接三十多個求救電話，幫助處理小事故和緊急情況。除了急救巴士，急救隊還有一輛裝備高端器械的醫療車，救護車也經常會把患者送給急救隊，而不是帶他們去當地醫院的急診。
國家醫療體系出資8萬英鎊，資助這些醫療設施、急救巴士和醫護人員，這就提出了一個問題：醫療系統應該為那些自找苦吃的人埋單嗎？
在經濟危機下，全世界最好也是最貴的法國醫療體系同樣問題重重
西歐公共醫療體系的初衷，是為了給窮人的常見傷病提供免費治療，但是現在就不同了。它的服務范圍不斷擴大，哪怕是小毛病也要照顧到，甚至包括美容，連過去被視為奢侈的享受，現在也成為了免費醫療服務。
法國北部的巴尼奧爾溫泉，不是一般意義上的醫院，而是一個奢侈的水療中心。幾百年來，這種溫泉療法在歐洲各地都很流行，因為據說溫泉水有很好的治療效果，今天，這項奢侈療法的費用由法國醫療服務系統來承擔。在法國，共有103家水療中心提供慢性病治療，如關節炎、靜脈曲張。2011年，有50多萬法國公民獲得3周以內的水療。
看來，法國的醫療體系跟它的建筑一樣聞名于世。
法國的全民醫療被世界衛生組織認為是全世界最好的，也是全世界最貴的，其開銷占國民生產總值的12%，人均每年支出3000歐元，其資金一部分來自對公民的強制性繳費，另一部分來自政府，但是，籌集資金變得越來越難。
法國的醫療體系面臨的問題是，慢性病的增多和人口老齡化。跟其他富裕國家一樣，這個問題給他們帶來很多挑戰。今天，法國人的平均壽命已經比50年前增長了10歲，因此也需要更多的醫療服務。2012年法國的醫療支出為1750億歐元，其中3億用于水療。也許這筆錢應該用在更嚴重的疾病治療上。在專家眼里，水療的費用由法國醫保系統負擔，既是集體開支，也是集體節約。水療減少了總體支出，因為住院治療一天的花費相當于水療三周的花費，所以單從經濟上講，也完全合理。
但是這個說法并不讓人信服。為什么除了法國人，沒人這么重視水療呢？何況，也沒有證據表明，水療能夠讓人少進醫院?！帮@然，建立社保體系或某種全民醫療體系是合理的，由納稅人來出資也是合理的，這樣，醫療成本就可以集體均攤。但是說到國家應該為哪些福利和醫療埋單，經濟危機下，更需要深思熟慮?！眹H經濟合作與發展組織醫療政策專家瓦萊利?帕麗斯這樣說道。
目前最佳的醫療制度是將醫療儲蓄賬戶和醫療保險混合，即瑞典模式
一些西方人覺得，他們有權享受由稅收支撐的免費醫療服務，但是這一稅收系統會產生兩個意想不到的結果：醫療成本持續上升和醫療資源分配不公。新療法、新藥品、新科技提高了我們的期望值。所以，當新的醫療手段隨著科學進步而不斷涌現時，國家醫療服務體系應該為他們埋單嗎？
試管嬰兒是一種通過體外受精治療不育的方法。上世紀七十年代，這一技術在英國率先獲得突破?，F在，英國每七對夫妻中就有一對不孕。
試管嬰兒只有不到四分之一的成功率，每個療程治療費為三千英鎊，非常昂貴。專家告訴我們，如果一對夫妻，女方在23到39歲之間，被確診為不育，就可以獲得三次免費試管嬰兒療程，費用由國家醫療服務體系來承擔。每年，英國有60%的試管嬰兒治療是由自費完成的，40%的試管嬰兒治療由國家醫療服務體系支付。私立醫院的試管嬰兒治療相當昂貴，有些人花得起，有些人花不起。國家醫療服務每年花在試管嬰兒治療上的支出為6千萬英鎊，它能夠繼續承擔嗎？它應該繼續承擔嗎？但是話說回來，這一體系資助束胃帶減肥和鼻子整形，為什么不能資助不孕癥治療和試管嬰兒手術？
國家醫療服務的宗旨是為所有人免費提供基本的醫療服務，如果什么都管，反而會使它無法提供最基本的服務。醫療服務每年花費占歐洲各國國民生產總值的9%，這個比例正在上升，而歐洲的教育投入只占國民生產總值的5%。醫療支出比十年前翻了一番，可是在經濟危機之下，稅收卻比十年前大幅減少。
在美國，國家沒有免費的全民醫療系統，大部分醫療是由保險體系來支付的。一方面，美國有著全世界最好的醫療，另一方面，有一小部分人卻可能因為付不起巨額醫療費而破產，所以說這是一個不健全的系統，優缺點一目了然。
