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醫保業務管理制度范文1
關鍵詞：醫療保險 醫保檔案 完善內容
一、建立醫保檔案管理制度的原因
建立完善的醫保檔案管理制度，是醫保制度在我國不斷完善的新形勢下對醫院的基本要求。
為什么說是新形藎一是因為醫療服務對象變為參保人員，用醫保來支付的醫療費占到醫院收入的60%到90%，且相對來說，用醫保作為支付手段不會出現欠醫療費的情況。
二是因為醫保支付制度的改革，對醫療行業的服務行為產生了一定的激勵和制約作用，比如，用醫保作為支付手段，依靠的是醫療保險的經辦機構作為患者和醫院之間的第三方來經辦，這就讓患者和醫院在支付醫藥費的過程中，醫院不再是控制費用的一方，而是經過和患者之間的談判來決定。
所以在這種新的形式下，醫院必須建立完善的醫療保險檔案管理制度。因為醫保檔案管理可以作為輔助醫院決策層做出科學醫保決策的依據，為醫院在未來實現科學的醫保管理，以及我國醫療事業的發展提供真實有效的信息數據。
從目前的情況來看，盡管隨著醫療保險在我國的全面施行，各個醫療單位對醫保的服務越來越看重，但是對醫療保險檔案的建立卻并不重視。很多醫療單位都沒有建立專門的醫保檔案，而是將醫保檔案和其他資料放在一起，甚至還有些醫療單位根本就不把醫療檔案作為重要信息，不給予儲存和整理。
出現這種情況的原因是因為醫保檔案在全國施是一個循序漸進的過程，目前所以參?；颊呔歪t的比例很小，沒有讓醫療單位引起重視，更談不上去管理。
因此提出對醫療單位醫療保險檔案管理制度的建立和完善，對促進我國醫保工作的開展，和對醫療單位做好醫保檔案管理都很有針對性。
二、醫療保險檔案管理的內容
各個醫療單位在建立醫療保險檔案的時候，應該以醫院和醫保共同發展為前提，以做好醫院和醫療保險的服務作為核心內容。
具體分為一下幾個部分，1.建立醫療保險政策和相關法律法規政策的檔案，主要內容包括國家和各個地區出臺的關于醫療保險的律法政策等，方便醫療人員的查看。2.醫療保險服務檔案的建立，主要包括醫療單位和醫療保險相關服務的制度，以及醫療單位醫保服務內容和流程、質量、規范等內容。3.參保就醫患者的檔案。包括年齡構成、就醫次數、費用等內容，以及參保人群的病例檔案、各個時期住院和門診患者人數、以及醫療費用等各類費用的占比。
3.建立醫療保險績效檔案，包括醫療人員患者好評度、榮譽、等內容，以及醫療單位在醫療保險管理方面的研究創新成果。
對于醫院中所有和醫療保險相關的資料都應該進行存檔管理，因為這些信息在將來都會成為醫院改進醫保運行的重要信息依據。
三、醫保檔案管理制度要點
1.醫療單位的醫療保險檔案必須施行統一收集、整理、管理，保證檔案的書寫規范和完整，以及歸檔科學排列有序。對于各個檔案和病例的借出要做好登記工作，保證資料的及時歸還。
2.建立電子檔案
相對于目前很多醫療單位的紙質檔案來說，建立醫保電子檔案能更能方便檔案的儲存和查閱，而且電子檔案儲存的信息量大，在聯網的情況下醫院的相關人員都可以隨時查閱。
3.規范的管理制度
首先，要確定醫療保險檔案信息收集涉及的范圍，以及用什么方式去分類，檔案室要有專門的人員對醫保檔案進行歸類和保管。其次，建立醫療保險發展進程的管理，例如，新出臺的醫療保險相關政策、活動、以及取得的成效等，都要進行歸檔管理。再次，建立文件上交制度，確保醫院各類和醫保相關的資料及時上交，確保不遺漏任何檔案。最后，建立責任制度，對醫療保險檔案管理工作進行考核。
四、建立和完善醫療保險檔案管理的方法
1.規范醫保檔案管理流程
制定《醫療保險管理業務檔案管理工作制度》，把醫療保險文件材料的形成、收集、整理、歸檔和保管工作納入相關工作程序，列入相關人員的崗位責任，建立健全責任，要將檔案管理工作任務分解落實到各自分管的業務科室及具體人員，把檔案管理列入各科室日常工作，確保新產生的業務檔案與業務經辦的無縫對接；進一步優化業務檔案立卷歸檔流程，使檔案整理歸檔職責清晰、移交順暢。
2.建立醫保業務檔案各項工作制度
應建立文件材料的收集、接受、整理、鑒定、歸檔等方面相關制度以及借閱、利用、移交、銷毀制度，從而完善文件材料的收集、整理、歸檔和檔案管理和利用工作。這可以從兩方面進行：一是設置專用檔案庫房。配置防潮、防光、防火、防高溫、防盜、防有害生物等設施設備，庫房濕度、溫度達到標準，確保醫保業務檔案安全。
二是使用密集架。將標注保管期限的各科室所涉及的專業性文字材料、電子文檔、圖表等業務檔案全宗卷，上密集架歸檔，這樣做就保存了歷史記錄，保持了檔案連續性。三是加強歸檔文件材料的收集整理工作。按照“年度-險種-業務環節”的分類方法，將真實、合法、有效的材料收集齊全，進行分類、排列，再結合保管期限進行組卷，編頁號、目錄。
3.加強檔案管理人員培訓學習醫療保險檔案管理工作是醫療保險經辦機構的一項重要基礎工作，因此特別重視和加強對檔案管理人員的業務培訓。采取“走出去”的辦法向檔案管理好的單位學習，學習檔案管理法規、檔案管理標準和檔案具體業務，加強醫療保險業務流程，不斷提高本單位檔案管理水平。
4.建立醫?？娮咏】禉n案
通過信息化的推動，逐步實現勞動保障資源與衛生資源、信息和服務的共享?？梢愿鶕t保參保人員的年齡層次不同，免費提供一般檢查、常規檢查，心電圖、胸片、等在內的實驗室檢查項目服務，并根據體檢結果為每位參保人員建立電子健康檔案。同時，對建檔人員免費提供健康教育、咨詢服務。為醫保人員建立電子健康檔案，既能讓每位參保人員了解自己的身體狀況，對疾病進行提前防治，有效降低發病率，達到實現醫保跟蹤一生、服務一生的目的，同時，也為醫療保險運行情況分析提供了第一手原始資料。
參考文獻：
[1]李曉麗.淺談醫院檔案管理信息化建設的問題與對策[J].河北企業，2014，（3）：31.
醫保業務管理制度范文2
一、加強廉政準則和崗位責任制落實
一是抓好《廉政準則》的落實，切實增強黨風廉政和反腐倡廉建設的整體性、協調性、系統性、實效性；二是進一步落實“一崗雙責”責任制，健全崗位管理的基本制度、規范權力運行的廉政制度和監督制度，重點加強對決策權、干部人事權、資金和財務管理權和大宗物品采購權以及對重大業務權力運行的監督制約，確保行為規范、運轉協調、公正透明、廉潔高效。
二、加強干部職工的廉政教育
2013年，我局將圍繞建設社會主義核心價值體系和黨的十精神，以反腐倡廉學習宣傳教育工作為依托，把黨風廉政的學習教育納入全局學習教育的總體計劃，作為局理論學習中心組和機關干部政治學習的重要內容。一是運用“”等傳統教育手段進行教育；二是開展示范教育，發揮先進典型的引導作用；三是開展警示教育，組織干部職工觀看反腐題材電影，引以為戒，警鐘長鳴。
三、切實開展崗位廉潔風險防范活動
認真開展崗位廉潔風險防范活動。堅持“標本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預防”的方針，仔細查找本科室負責人和重點崗位人員在履行崗位職責、行使權力過程中存在的廉潔風險，有針對性地制定防控措施，完善有關規章制度，建立風險防范內控體系，使權力運行達到“可控、能控、在控”的目標，最大限度地規避科室業務風險和職工廉潔風險，推進懲防體系建設，保證醫保事業健康發展，保護干部職工健康成長。
醫保業務管理制度范文3
【摘要】隨著我國醫療體制改革的不斷深入和現代醫院管理制度的逐步完善，醫?？铐椀暮怂阍谡麄€醫院財務會計的循環中起著重要的作用。在此基礎之上，財務人員進行相應的財務分析，就能找出醫保財務的問題所在，從而采取有效的應對措施。
【關鍵詞】醫保核算流程 醫保財務分析 醫保對賬 醫保應收款周轉率
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.055
隨著醫學技術的進步，醫院不斷引進新藥品和醫療器械，醫保目錄庫結構變得越發復雜，這不僅要求醫保財務人員要具備專業的財務知識，還要熟知醫保政策和掌握必要的醫療知識。但大多數醫院的醫保財務管理工作都是由會計人員兼辦，缺乏醫保方面系統性理論知識，所以會計人員要通過不斷的學習深刻領會醫保內涵。
在醫保財務預算方面，定點醫院財務人員缺少對醫保政策整體的駕馭能力，并且預算對醫保費用的及時性和有效性監控也有一定程度的欠缺。大部分醫院財務部門在編制醫保財務預算過程中重視程度不夠。為了控制醫保費用，簡單的將醫?？偪刂笜税幢壤纸獾矫總€臨床科室進行控制，導致編制出來的醫保總控分解預算指標往往缺乏科學性、可操作性，同時也缺乏有效的實時監督，造成總控指標預算嚴重偏離實際的后果［1］。長此以往不利于醫院醫保工作的開展，也必將影響醫保制度的健康發展。
1醫保核算分析
醫療保險制度發展至今，已經形成比較完善的核算流程，但其中還是存在不夠合理的地方亟待解決［2］，使其更加符合現實狀況。
1.1二級科目的管理
由于醫療保險有很多種類，在性質上截然不同，核算方法又不一樣（例如生育險、工傷險、城居、城職、大額救助等），所以醫保欠費作為一級科目已經滿足不了核算需要，應該增加相應的二級科目，且各醫療險種對應的預留金也應該分開核算。
1.2權責發生制原則
在財務管理上事業單位對經營性收支業務應遵循權責發生制原則，但醫保作為一種特殊業務往往要等款到才提預留金，根據撥付表上的數據提預留金更能符合權責發生制原則。
1.3壞帳準備的提取
《新醫院會計制度》規定在院病人醫療費的應收款項不再提取壞賬準備，而對于計提壞賬準備的方法應根據醫療險種的不同而有所區別。如生育險一般情況下是當月收到醫保局的報盤名單，轉月撥付款才到帳；再如城市職工醫療保險分為兩個部分，一部分是總額預付款項當月到賬，另一部分超出待返還會等到醫保年度結束后醫保局統一決算另行撥款，回款的快慢也會有所影響。 這就要求每個險種有不同的計提方法，計提的百分比也要有所不同。
1.4醫保應收款的保理業務
應收賬款作為資金回流的一個重要部分，為避免壞賬的產生，應對其信用上“保險”，即應收的保理業務，而保理商通常是金融機構，醫保應收款也應該有一個監督機構監督社險中心按期撥款，進一步降低財務風險。
2醫保財務對賬
在醫保核算體系中，非常重要的環節就是對賬，對賬包括兩個部分，一部分是醫保撥付表與款到情況的核對；另一部分是報盤人員名單與醫保結算信息的核對。其中，報盤人員名單是撥付表的明細，目的都是為了讓醫院內部醫保部門與財務部門的帳務經調整后數據相等。這就要求兩個部門相互協作，資源共享。
2.1未達帳項調整法
這樣的對帳模式有些類似于銀行存款余額調節表，但二者的本質內容截然不同。醫保部門和財務部門分別核對各自的撥付明細并整理出醫保未批人員名單，而后進行調節。財務掛賬，醫保未掛的情況是就診患者已經結算，但醫保部門未將該結算信息上傳至醫保局；而醫保掛賬，財務未掛是指財務還沒有收到的結算票據已經醫?？粕蟼髦玲t保局（屬提前打票）。財務沖賬，醫保未沖的情況是醫保局已將款撥到財務科，但醫保部門還未收到撥付表；而醫保沖賬，財務未沖的情況截然相反?？傊{整后的月末賬面余額應該相等。
2.2財務基礎核算法
縱觀表2，不僅財務部門應該進行及時對帳，醫保部門也應依據上傳名單和審批名單核對撥付信息，并根據醫保應收款項和撥付表進行沖賬。表中醫保的核算項目包括已結算未批付金額和未結算已批付金額。已結算已批的部分不對醫保掛賬產生影響，而未結算未批的部分在財務賬上不列示，所以不作為對帳基礎信息。
兩種方法各有各的優勢，相同點都要進行撥付明細的核對，不同點是核算信息的基礎。未達帳項調整法是醫保財務兩個部門各司其職，把未達賬項作為調節項目分別調整；而財務基礎核算法側重于財務方面的調節，以財務信息為基礎調整與醫保信息不符的項目，最終達到與醫保信息相符為止。在實際工作中，筆者更傾向于前者，因為這樣做有利于調動兩個部門的工作積極性，也能通過雙方的努力溝通使數據信息更精確，對保證醫院宏觀經濟運行起到積極地推動作用。
3醫保財務分析
醫保的財務分析一直停留在“量”上，即醫保收入多少，自費收入多少，醫保占總收入的比重是多少，收入預算完成情況，費用支出多少，支出經費組成中各部分所占的比重是多少等。而對影響醫保收入變化的主要影響因素、支出結構是否合理、配置是否科學等“質”上進行的財務分析非常少。因此，既要重視分析醫保財務的“量”，更要重視分析其本“質”。
首先，要制定一些合理的財務指標，比如有些規模較小的醫院，由于醫保欠款數額相對過大，占用資金過多，又沒有充足的周轉金，受現金流的制約，這些醫院無法引進技術先進但價格昂貴的設備，更沒有閑置資金搞醫療研究，甚至拒絕醫保病人，相比較更歡迎自費病人亦或全額墊付病人，這在一定程度上阻礙了醫院的發展。醫保應收款周轉率可以衡量醫?；乜钋闆r，從而針對回款速度的快慢采取必要的措施。醫保應收款周轉率計算公式如下：
醫保應收款周轉率=醫保業務收入/應收醫保款平均余額
（注：醫保業務收入是指醫院全年尚未收回的收入凈額，即醫保欠款數額；應收醫?？钇骄囝~=（醫保應收帳款余額年初數+醫保應收帳款余額年末數）/2）
醫保應收款周轉率越高，平均收賬期越短，說明醫保應收賬款的收回越快。否則，醫院的營運資金會過多地滯留在醫保局（社險中心），影響正常的資金周轉。當然還有很多其他的財務指標，諸如醫保收入成本率、資金周轉天數等，在這里不進行贅述。
其次，要注意財務指標的橫向、縱向可比性，也就是說各個醫院的醫保部門統計數據的口徑必須一致，醫院財務部門每年統計的數據期間必須一致，即基比、環比的確定期間要對應，比如醫保應收款周轉增長率=本年醫保應收款周轉率/基期醫保應收款周轉率；醫保應收款環比周轉增長率=本年醫保應收款周轉率/上年醫保應收款周轉率，其中，周期都是會計年度1月1日到12月31日（會計年度與醫保結算年度不同）。
最后，也是最關鍵的一步，根據財務數據進行財務分析。財務分析是指以財務報表和其他資料為依據和起點，采用專門方法，系統分析和評價企業的過去和現在的經營成果、財務狀況及其變動，目的是了解過去、評價現在、預測未來，幫助利益關系集團改善決策。對于醫保信息亦如此，及時檢查各個醫保財務指標完成情況，使用因素分析法找出發生差異的原因，從而進一步調整和糾正。
醫院財務部門對醫保運行過程的財務處理僅僅反映醫院醫保資金收支的結果，而不能反映醫院醫保經營活動中的細節，缺少了對醫院醫保整體運營狀況的深入剖析。因無法得到一些有助于決策的醫保財務指標，從而影響了醫院管理者進行科學有效的管理，同時也影響了醫療保險制度良性發展。
綜上所述，隨著我國醫療制度改革步伐不斷推進和現代醫院管理制度的逐步完善，醫?？铐椀暮怂阍谡麄€醫院財務會計的循環中起著承上啟下的作用，對醫院經營現金流量有著至關重要的影響［3］。因此，做好醫院醫保財務管理工作，可以揭示醫院經濟管理中存在的問題，掌握醫院財務活動的客觀規律，總結醫院管理經驗［4-5］，從而提高醫院資金使用效率和財務管理水平，為醫療衛生事業的經濟決策提供可靠依據。
參考文獻
［1］王媛,趙衛,葉青林.規范醫保管理工作提高醫療服務質量［J］.中國醫院管理，2007,27（12）：67.
［2］蔡小艷,付婷.淺談新形勢下醫院醫保管理工作［J］.中國保健營養，2012,11(1):4738.
［3］林翠群.執行新醫院財務、會計制度存在問題探討 ［J］.現代醫院，2013,(10）：133-134.
醫保業務管理制度范文4
摘 要 醫療保險是社會保險的重要組成部分，也被列為一項重要的民生工程，但是目前醫療保險內控制度也存在在一些問題。本文將著力分析醫療保險內控制度現狀及其產生原因，并嘗試性地提出一些建議。
關鍵詞 醫療保險 內部控制 制度完善
2001年，城鎮職工基本醫療保險制度在全國范圍內實行。十年來，為滿足參保人員日益增長的醫療保障需求，各地醫保政策在逐步地完善，醫療保險的覆蓋范圍在不斷擴大。近年來新型農村合作醫療保險又在全國各地實施，將8億農村人口納入了基本醫保，標志著我國的醫療保險從政策層面上已經達到了全覆蓋。作為醫保經辦機構的工作人員，每天面對著各類參保人員，面對著不斷增長的醫療支出金額，這給我們的醫療保險工作提出了很高的要求。然而，近年來，屢屢傳出某地的社保基金缺額的情況，還發生了震驚全國的大案，如06年的上海社保基金案舞弊案、07年的廣州社?；鹋灿冒?，還有利用種種手段騙取醫保基金等等。這些大小案件的發生，都值得我們深思，一方面反映了某些工作人員思想和行為上的自甘墮落，另一方面也暴露出了我們社?；鸸芾碇贫戎袃瓤卮嬖诘囊恍﹩栴}。作為我們社會保險重要組成部分的醫療保險，本文從醫療保險內部控制制度方面做一些膚淺的闡述。
一、規范醫療保險內部控制的重要性和必要性
內部控制制度，是單位內部的各職能部門及其工作人員通過合理分工相互制約，采取一系列的控制方法、程序和措施而形成的一套控制機制。醫療保險是一個政策性強、涉及面廣、錯綜復雜的系統工程，需要一定的制度保障其順利實施。通過完善內部控制制度可以化解基金風險、確?；鸬耐耆院屯暾?。這完善的內部控制制度也是醫療保險經辦機構達到有效管理和運行的制度保障。
醫療保險基金的運作需要基金征繳部門、醫療費用審核結算部門、財務部門等多個部門的合作，也只有在運作過程中的每一個環節都嚴格把關，才能真正保證醫療基金的安全性。這就需要在醫療保險經辦機構內部制定合理的措施和辦法，規范業務流程，明確崗位責任，并且建立各部門之間的相互監督的機制。這樣才能做到遇事有防范、事中有控制、事后有補救。
二、醫療保險內部控制的現狀
1.醫療保險經辦機構的工作人員配備不足
隨著醫保政策的逐步完善，醫保參保范圍的不斷擴大，參保人數的急劇增加，但醫療保險經辦機構的工作人員沒能及時得到增加，沒能到達工作人員與工作量的有效配比，出現超負荷運作的工作狀態。這一問題在縣市級醫保經辦機構尤為嚴重，如網銀支付從程序上設計應由出納初審、會計復審、財務負責人復核無誤后才能提交支付，但有的由于人手緊張節省為兩道程序，甚至由出納一人直接完成了初審、復核提交支付整個程序。這樣工作人員配備不足客觀上給內部控制的有效實施留下了隱患。
2.內部控制制度不夠健全
醫療保險實施以來雖有十年了，但相比養老保險和失業保險，還是屬于實施比較遲的社會保險了，又由于醫療保險有其復雜性、特殊性，所以不能照搬照抄其他現成的制度，而是要根據醫療保險的特色，結合各地醫療保險經辦機構的實際建立健全一整套管理制度、內部控制制度。個別地方發生的貪污、擠占、挪用醫保基金的問題，暴露出了一些地方基礎管理薄弱、制度規定落實不到位、內控制度不健全等問題，成為醫?；鸢踩挠忠粋€隱患。
3.醫療保險系統委托關系復雜，違規現象難以遏制
從經濟學的角度來看，醫療保險中存在參保人員和定點醫療機構、參保人員與醫療保險經辦機構、定點醫療機構與醫療保險經辦機構之間的委托關系。一方面，參保人員委托醫生進行有效地治療。另一方面參保人員又委托醫療保經辦險機構人員合理支付他們所繳納的醫療保險基金。在這些委托關系中，醫院的目標是通過提供醫療服務來謀取盈利，作為參保人員的患者是為了少掏錢治好病，作為醫療保險經辦機構既要讓參保人員生病時能享有到基本的醫療保障，又要保證醫療保險基金的安全。也就是說，醫療保險系統中存在“受益者不付錢，付錢者不受益”的情況。因而，在醫療保險辦理過程中，在“經濟人”的假設下，會出現這樣違規的情況：醫患這對委托關系中，作為醫生往往利用自身的權威性誘導患者需求，如開大處方或做一些不必要的檢查，而作為患者，有的利益熏心，設法超量配藥廉價變賣以套取醫?；?，導致醫保基金的流失，給醫療保險內部控制造成了很大的危機。
三、完善醫療保險內部控制制度的建議
1.加大對醫療保險經辦機構的投入
如前文所述，醫療保險經辦機構的人員配備不足是造成醫療保險內部組織機構不完善的重要原因之一。所以在這方面，各地政府應當加大對醫療保險經辦機構“人力、財力、物力”的投入。各級醫療保險經辦機構都是代表當地政府，服務廣大參保人員的窗口服務單位，應根據各地醫療保險的政策、參保人數測定出一個比較科學的的人員配備比例，既要保證足夠的人員配備，又避免出現人浮于事的情況。這是做好崗位分工、明確崗位職責，做到不相容職務相分離等內部控制制度的基本保障。
2.建立健全醫?；疬\行的內部控制制度
首先，根據醫療保險的特殊性，要建立健全一整套管理制度、內部控制制度，如醫療審核制度、醫療結算制度、內審制度、稽核制度，建立規范化的醫療保險操作流程，區分各部門的職責權限，實現相互牽制、相互制約的內部控制制衡機制，保證各部門工作按業務規范操作。其次，強化重點環節和崗位的風險管理。對醫保經辦業務各環節進行全面梳理，合理確定風險點和關鍵環節、關鍵部門、關鍵崗位，明確內控職責及防控措施。重要崗位工作人員實行定期輪崗。最后，醫療保險經辦機構應當依法建立嚴密的會計控制系統，明確各崗位的職責，嚴格執行不相容職務相分離原則，授權審批制度，賬務核對制度，保證業務活動記錄的及時、準確和完整，還要加強對醫療保險基金的運行分析。醫療保險經辦機構建立健全各項制度，才能為內部控制提供制度保障。
3.人員控制與信息技術控制相結合
加強對關鍵崗位人員的控制，除要嚴格執行不相容職務相分離，建立關鍵崗位輪崗和定期稽查制度外，還要加強對相關人員的職業道德教育，主動去實施內部控制制度。與此同時，計算機在社保業務經辦工作中的普及和使用，為提升內控質量提供了最直接有效的技術手段。人為控制和制度控制只有解決不想違規和不敢違規的問題，但解決不了個別人想違規而不能違規的問題。只有嚴密的程序和密碼授權約束控制，才有從根本上避免個別人有意和無意的錯誤行為，包括三個方面:一是實現內部控制手段的電子信息化，盡可能地減少和消除人為操縱因素，變人工管理、人工控制為計算機、網絡管理和控制; 人員的控制，保障電子信息系統及網絡的安全;三是所有計算機處理業務均保留經辦人員的操作痕跡，具有可追溯性。
4.推廣有激勵的舉報制度
由于醫療保險的復雜性，可以大力推廣激勵舉報制度。醫療保險經辦機構在正面宣傳醫保政策的同時也可以向社會公眾宣傳對醫療違規行為的激勵舉報制度，讓社會公眾來共同監督醫療保險基金的使用。杭州市醫保局稽查處兩年來通過義務監督員等人員的舉報，稽查各類違規行為，追回違規發生醫療費上仟萬元。通過舉報稽查，一方面給舉報人一定的獎勵，有利于這舉報制度的繼續推廣實施，更重要的是一定程度上規范了就醫行為，減少了醫保基金的流失，保障了醫?；鸬陌踩?。
參考文獻：
[1]鄭江艷,阿依古麗.淺談醫保定點醫院對醫療保險制度的管理.兵團醫學.2008(04).
醫保業務管理制度范文5
一、各項工作指標完成情況
一是城鎮職工基本醫療保險
1、城鎮職工醫療保險任務數23000人，完成23003人，征收城鎮職工基本醫療保險基金3079.8萬元，其中統籌基金2044.11萬元，個人帳戶基金1035.69萬元；支付參保人員待遇2386.19萬元，其中統籌基金支出1430.61萬元，個人帳戶基金支出955.58萬元，本期結余693.61萬元。累計結余6594.26萬元，其中統籌基金結余4859.43萬元，個人帳戶基金結余1734.83萬元。
2、審核職工因病住院、門診藥費共計1561人；審核定點醫院墊付189人次；
3、征收大額保險費163.3萬元，支出79萬元；
4、安排部署并完成了參保職工健康體檢工作
5、現已整理44人次，大額費用計82.72萬元醫藥費，報市中心統一承保；
二是城鎮居民醫療保險
截止到11月底，城鎮居民醫療保險參保任務數為21700人，完成23900人，超額完成任務。城鎮居民醫保住院共計446人次，征收城鎮居民醫療保險479.19萬元，支付參保人員醫療保險待遇370.1萬元，本期結余109.09萬元，累計結余331.81萬元；
三是生育保險
職工參保人數886人，職工享受待遇人數為11人；城鎮居民參保5062人，居民待遇享受26人；征收生育保險12萬元,支付女職工生育保險待遇6.85萬元,本期結余5.15萬元,累計結余108.15萬元；
四是離休干部醫療保險
征收離休干部醫療統籌金60.64萬元，財政補貼179.58萬元，支出258萬元，上年接轉18萬元；
五是其它工作
1、配合局機關進行醫療保險政策宣傳一次；
2、制定“兩定”單位年終考核標準；
3、通過中央審計署的審計工作；
4、審核支付兩定點劃卡費用，并對定點機構進行監督；
5、調整了繳費基數；
6、門診特殊疾病鑒定265人
二、各項工作具體開展情況
1、進一步擴大了醫療保險覆蓋范圍。今年以來，我們把擴面工作作為實現醫保制度可持續發展的重要工作進行部署，在工作思路上樹立了抓好基本點，挖掘增長點的思路，努力使醫保覆蓋面進一步擴展。在工作方法上，采取了宣傳發動，政策驅動、服務帶動和感情推動的辦法，增強了單位和個人參保繳費意識；在落實手段上，采取了分解任務，強化責任，通報進度，跟蹤督查等綜合措施，保證了擴面工作穩步推進。
2、加大醫療保險費征收管理工作力度。在積極拓展覆蓋面的同時，進一步加大征收管理工作力度，并按上級統一部署，全面開展了醫療保險基金專項治理工作。通過自新完善了一些制度，通過了中央審計署的審計。
3、進一步加強“兩定”單位管理。為切實加強我縣定點醫院和定點零售藥店的管理工作，我中心組織專門人手,對我縣“兩定”單位進行不定期抽查，對全縣定點醫療機構和定點零售藥店逐一走訪，實行“量化打分”制度，提升了我縣基本醫療保險“兩定”單位的服務水平。
4、規范就醫就藥環境，提高服務質量。根據我縣城鎮職工醫?；疬\行情況和城鎮職工基本醫療保障的實際需求將城鎮職工基本醫療保險最高支付限額設定為40000元，大力提高了城鎮職工基本醫療保障水平，使基本醫療保障和待遇享受的范圍更廣，水準更高。針對門診特殊病種人員、大病醫療人員、轉外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規范的就醫購藥制度，以制度指導他們就醫購藥，保障了醫?；鹨幏哆\行。
5、繼續加大征繳力度，穩步推進困難企業職工參保。我中心嚴格審查參保單位申報工資基數，各單位在申報時，必須如實上報職工工資基數，上報工資表上需加蓋財務公章，根據縣委、政府對我市醫保工作的要求和我縣人社部門本年度工作的規劃，今年努力解決關閉破產企業職工人員參保問題，此項工作的積極開展為我市社會穩定工作做出了努力。
6、加強醫?；鸢踩芾恚_保內控制度執行到位。根據上級文件精神，我中心嚴格按照內控制度運行，不定期的自查自檢，找出存在的問題，確定整改的方案，落實整改的措施，完成整改的任務。過文件精神的傳達和工作部署，使全體職工牢固樹立起醫療保險基金是老百姓的“救命錢”，基金安全管理紀律是“高壓線”，醫?；鸢踩芾碡熑沃卮蟮挠^念。我們繼續完善了內控管理制度，并要求全體工作人員齊動員，人人較真、個個落實，使內控管理制度能夠做到精準、到位、高效運行。按照上級有關工作安排，我局安排社?；鸢踩芾碜圆楹徒邮軝z查，還接受了審計署進行的社?；鹎謇頇z查，并對清 查發現的相關問題進行了整改。
7、積極開展“創先爭優”活動，推動“文明服務窗口”建設。我中心針對醫保工作業務性強、社會面廣、群眾關注度高的窗口單位特點，通過開展創先爭優活動，進一步提高了全體干部職工優質、便捷、高效的醫保服務理念，在真心服務、親情服務上下功夫，將各項醫保業務工作融入服務之中。一是嚴格制度。第一位接待來訪、咨詢、辦事等服務對象的工作人員須對服務對象提出的問題和要求承擔答復、辦理、引導、協調的義務。規定工作人員須做到群眾的事情熱情辦，能辦的事情立即辦，一切事情依法辦，不能辦的做好耐心細致解釋工作。實行責任追究制，對不作為、慢作為、亂作為造成社會不良影響的，我們嚴格實行責任追究制，并納入年終工作人員考核內容。二是提升服務意識。要求全體職工做到精通業務、愛崗敬業、堅持原則、依法辦事；堅持“四個一”工作作風，即：一張笑臉相迎，一把椅子讓座，一杯茶水解渴，一番話語解惑；尊重服務對象，堅持文明禮貌用語，堅決杜絕故意刁難，推諉扯皮、爭吵現象及簡單粗暴的工作態度。三是落實便民措施。為了進一步方便城鎮職工和居民參保就醫。針對家住鄉鎮的職工和居民，我們把附近的一些醫院設為定點，方便就醫。并要求定點醫療機構為當地職工、居民提供優質醫保就醫服務。通過以上工作措施我們把創先爭優和文明服務落到了實處
三、下一年度工作計劃
1、1月1日起開始實行市級統籌。按照市級統籌，分級管理，風險調劑，分步實施的原則，在全市范圍內實施統一化管理，這將是我縣醫保中心的工作重點。由于各項工作內容均有不同程度的變化，需要我們不斷學習，加強自身建設，才能完成上級交付我們的任務。從統籌原則、統籌范圍、基金征繳、醫保待遇、基金管理與監督、醫療服務管理、風險調劑金制度的建立、信息系統的管理等幾大方面，協調好各方面的關系，保障統籌工作順利平穩有序的進行。
2、加大擴面工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，保證職工、居民、生育保險穩中有進，不斷發展，確保年底完成目標任務。二要加大繳費基數的審核力度。深入各單位，核對在職與退休人員，嚴格審計工資基數，確?；饝毡M收。三要協調有關部門關系。做好財政部門的協調工作，保證基金及時到帳。
3、采取過硬措施，確保居民醫保征繳任務完成。一是繼續加大宣傳力度，確保醫保政策深入人心。目前我縣城鎮民居除參加城鎮職工醫保人員外，絕大部分已參加了城鎮居民醫保，但仍有一小部分城鎮居民應參保對象沒有參保，屬于醫保政策覆蓋范圍應該攻堅的部份。目前我縣低保人員通過加大工作力度基本已參保，沒有參保人員主要還是對政府政策不理解和對醫保就醫存在的問題有意見，因此做好醫保政策宣傳和相關解釋工作非常重要。二是繼續做好各機關事業單位對城鎮居民醫保工作的配合。對單位職工家屬、子女的參保，爭取有條件的單位給予福利補助，調動他們的參保積極性。三是繼續做好進城務工經商農民和外來務工經商人員納入城鎮醫保參保范圍的工作，我縣目前外來務工經商的人員比較多，凡是具有穩定職業，常住一年以上的城鎮居民享受同等醫保待遇。
醫保業務管理制度范文6
關鍵詞：醫院；應收醫療款；管理
中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）07-0-01
醫院作為公益性事業單位，對外擔負著“治病救人”的社會責任，對內參照企業化管理”自負盈虧”，當社會效益與經濟效益產生碰撞，當“計劃經濟“的價格管理制度與“市場經濟“的運行模式發生摩擦，醫院處于兩難境地。這樣就不可避免的產生了應收醫療款，因此，醫院應當加強管理，降低壞賬比率，加快資金周轉。
一、醫院應收醫療款的含義及產生的原因
說到應收醫療款的管理，首先應當了解什么是應收醫療款，《醫院會計制度》中規定：應收醫療款科目核算醫院因提供醫療服務而應向門診病人和出院病人、醫療保險機構等收取的醫療款。目前，由于醫院性質的特殊性，再加上行業競爭越來越激烈，應收醫療款在醫院占的比重越來越大，形式各異、種類繁多：
1.自費病人欠費。部分病人由于生活困難，難以支付治療費用導致個人逃費而欠費。
2.社會上突發性打架斗毆事件。由于此類事件發生時間突然、無責任方、無家屬陪護，由政府相關部門出面干預，責成醫院急診急救或入院治療，治愈后費用無著落，造成欠費。
3.惡意欠費。部分病人為逃避醫療費用，以種種借口，尋找醫院治療不當，制造糾紛，逃避醫療費用。
4.汽車、摩托車造成交通事故欠費。汽車交通事故由監審中心出面在醫院進行擔保，結賬與否、結賬時間長短，要看司機投保情況和支付能力，經常是一個案件要掛幾年。大多數摩托車沒有購買保險，肇事后逃逸或者是無支付能力而欠費。
5.各種保險病人欠費。由政府管理的職工、居民保險以及農村合作醫療保險，因當地政府基金規模以及違規處罰，造成醫院費用不能完整及時的收回。
6.突發性公共衛生事件、“三無病人”等群體性欠費。根據政府的相關規定，醫院對于這類病人要進行無償醫療救助，有的到年終結算卻無人買單，造成久掛不結，形成醫療欠款或者壞賬。
二、應收醫療款對醫院經濟運轉的影響
1.隨著全民醫保的實行，醫院被醫保擠占的資金越來越多拖欠的時間越來越長。有的醫?；鸢匆欢ū嚷拾丛陆Y算，次年再清算；有的結算周期長達到半年。應收醫療款占用的資金越多，妨礙了醫院正常的資金的周轉，導致現金流量的嚴重不足，設備投資、醫院建設都只能舉債，加大了醫院財務成本，也嚴重的阻礙了醫院的生存和發展。
2.應收款的賬齡越長變為呆賬的可能性就越大。由于個人的欠費與欠費的個人素質以及醫?；鹋c當地政府財政狀況有關，所以一旦掛賬收回的可能性不是很大，那么列示在資產負債表上的應收醫療款含有水分，而通過資產負債表反映的醫院總資產實質與形式將不一致，造成虛列資產。
3.清收醫療欠款加大了醫院管理成本。由于大量的欠款的存在，醫院必須花費跟多的人力、物力、財力跟蹤、追繳欠費，使本來并不寬裕的資金浪費在勞而無功的事情上，對醫院來說確實是一種無奈之舉。
三、加強醫院應收醫療款管理
既然應收醫療款在醫院衛生單位呈上升趨勢，“欠費”使一個社會問題成為了醫院問題，也成為了整個醫院難言的痛。那么作為醫院的管理者必須重視這一現象，防范應收醫療款風險，減少欠費的發生。
1.實施三環節控制，使欠賬降低到最少。多年來，醫院費用控制存在前緊后松的錯誤做法，同時醫院內部各個部門沒有就催費達成共識，一直以來都認為催費是財務部門的工作與己無關，造成催費管理的盲區、死角。那么醫院必須從以下三個方面來控制。
（1）嚴把事前控制關。病人入院時，醫院必須掌握病人基本信息，醫生根據醫保、農合以及病種費用控制政策，向病人講清預交一部分住院費用的作用，同時，要求不同收費種類的病人繳納不同數額的預交金，以保證治療過程通暢，使病人在院安心治療，在最初階段就預防欠費的發生。
（2）嚴把事中管理關。病人入院治療一段時間后，主管護士應當借助電腦系統隨時掌握病人治療與費用情況，及時發放一日清單，使病人時刻清楚本人費用使用情況以及治療項目收費情況，對于即將欠賬的病人，及時告知，以便延誤治療。同時讓催費工作常態化，在與病人輕松的溝通中完成催費，減少醫患矛盾。
（3）嚴把事后考核關。對于因各種原因發生的欠費，要進行認真的分析區別對待。由于工作人員工作責任心不強造成欠費，按醫院制度進行經濟處理；由于違反醫保政策的扣款，考核到個人；由于醫療糾紛造成欠費，按科室責任大小劃分責任，分別進行處罰；由于突發事件造成欠費，病人出院后，及時說明情況，將欠費情況移交催收部門辦理。
2.建立健全擔保內部控制制度，防范擔保風險。醫院必須分別就職工親屬擔保、車傷病人擔保、醫療糾紛擔保、突發事件總值班擔保等擔保種類，建立嚴格的崗位責任制，明確各部門和崗位的職責、權限、審批程序等相關控制措施，規定經辦人辦理擔保業務的職責范圍和工作要求，嚴禁一個人辦理完擔保的全過程。
3.加強與當地政府部門的溝通，從政策上和經濟上取得支持和幫助。因為醫院具有公益性質，擔負起公共衛生和突發性事件的醫療處置工作，一年下來要花費大量的人力、物力、財力，通過與這些部門的溝通銜接，在適當的時候爭取補償，減少損失。
4.嚴格執行醫院財務會計制度，按制度要求對應收醫療款、壞賬損失等科目進行賬務處理，從而使應收醫療款的管理更加規范。新的醫院財務制度和醫院會計制度明確規定“年度終了，醫院可采用余額百分比法、賬齡分析法、個別認定法等方法計提壞賬準備。累計計提的壞賬準備不應超過年末應收醫療款和其他應收款科莫余額的2%-4%”，這樣從制度上保證醫院有一定資金解決病人欠費問題。為保證資產的真實性及謹慎原則，就必須計提壞賬準備，核銷確實無法收回的呆賬。
5.加強應收醫療款的核算。鑒于應收醫療款的種類繁多，醫院要對應收醫療款進行分類分級核算，不能眉毛胡子一把抓，造成賬目不清、清收困難的局面。在應收醫療款一級科目下，分別按不同種類、性質的欠費設置二級科目，比如，應收醫療款-市醫保，應收醫療款-農村合作醫療等；特別是對于醫院擔保病人，應收醫療款二科目設置最好是掛擔保管理人員，以便加強管理人員工作責任心。年終，醫院應當積極主動的與相關部門、單位核對賬目，加緊催收。
6.針對不同種類的應收醫療款，采取不同的方法加強管理。象應收醫?；?，就必須加強與醫保管理部門的溝通銜接，對往年在收治醫保病人的工作缺陷和不足要及時的向領導匯報認真整改，對于一些不合理的指標，爭取來年進行適當的調整，同時，加強對醫生醫保政策的培訓，減少不必要的扣款；像車傷病人欠費就應當積極主動地和交警隊以及監審中心取得聯系，最大限度的減少呆賬。
綜上所述，隨著應收醫療款在醫院資產中所占比重也來越大，這一現象足以引起管理者高度關注和重視，從醫院實際出發制定一套行之有效的應收醫療款管理辦法，才能減少呆賬，規避醫院財務風險，提高醫院資金使用效率。
參考文獻：
[1]2011年版《醫院財務制度》《醫院會計制度》.
