前言：中文期刊網精心挑選了醫保社保管理制度范文供你參考和學習，希望我們的參考范文能激發你的文章創作靈感，歡迎閱讀。
醫保社保管理制度范文1
關鍵詞：醫療保險疾病保險問題對策
我國20世紀50年代初建立的公費醫療和勞保醫療統稱為職工醫療保險，它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。隨著我國改革開放和社會主義市場經濟的發展，現行的醫療保險制度遠不能適應新形勢、新情況的需要。因此，如何改革和完善我國的醫療保險制度，因其關系到我國社會政治、經濟的穩定和健康發展，便成為社會保障制度中一個重要的課題。本文擬通過對我國醫療保險制度的簡要介紹和分析，提出如何改革和完善醫療保險制度的思路。
一、醫療保險制度的概念和產生
關于醫療保險的概念，目前國內外學術界尚無統一的定論，對醫療保險的提法、表述及內容存在著不同的認識。從醫療保險的范圍大小來看，可以分為廣義的醫療保險和狹義的醫療保險。我國以往和現行的職工醫療保險制度，表面上看只支付醫療費用，但實際上通過其他制度也補償了由疾病引起的誤工費用，即是一種廣義的醫療保險。我國計劃要建設的醫療保險制度，應該是向著“健康保險”的方向；但由于我國的現實國情，短期內的醫療保險只能是努力完善醫療費用的保險或補償。所以，本文所指醫療保險，其實質即是狹義的醫療保險。在此，有必要區分醫療保險和疾病保險。
西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫療保險起步的。醫療保險始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規定某些行業中工資少于限額的工人應強制加入醫療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應繳納的基金。這一法令標志著醫療保險作為一種強制性社會保險制度的產生。特別是1929～1933年世界性經濟危機后，醫療保險立法進入全面發展時期，這個時期的立法，不僅規定了醫療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫療保險相關的醫療服務也進行了立法規范。目前，所有發達國家和許多發展中國家都建立了醫療保險制度。
二、我國醫療保險制度的產生和發展
按照醫療保險費用來源的不同，可以將我國的醫療保險制度分為兩個時期：一是國家醫療保險時期，二是社會醫療保險時期。
1.國家醫療保險時期。我國國家醫療保險時期的保險，按不同的對象，又可以分為公費醫療和勞保醫療保險制度。公費醫療制度是我國對機關和事業單位工作人員以及大專院校學生實行的一種醫療保險制度。我國公費醫療始于20世紀50年代初，當時，僅在部分地區以及某些疾病流行區的范圍內重點實行。1952年政務院頒布了《關于全國人民政府、黨派、團體所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療措施》的規定，自此，便在全國實行了公費醫療制度。隨著享受公費醫療的人數不斷增加，公費醫療費用呈現較大幅度增長的趨勢。1965年10月頒布《關于改進公費醫療管理問題的通知》中，進一步規定“享受公費醫療待遇的人員治病的門診掛號費和出診費改由個人繳納，不得在公費醫療經費中報銷。”1966年以來又相繼出臺一系列對藥品的限制。1960年規定的不予報銷的藥品為6種，1966年時達到102種，1975年達175種，1982年又進一步規定凡標有“健”字的藥品一律不予報銷。總之，公費醫療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。
2.社會醫療保險時期。20世紀70年代末，中國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統醫療保險制度存在的問題日益突出，如醫療費國家和企業包得太多，超出國家生產力水平；缺乏有效的醫療費用控制機制，醫療費用增長過快；醫療保險覆蓋面窄，僅能覆蓋全國20%～25%的人口；管理和服務社會化程度低；企業負擔不均；勞動力流動不暢；醫療服務追求高成本，造成醫療資源浪費；公費醫療和勞保醫療重復建設等等。自1984年起，在政府的指導下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國務院了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，由此，我國的醫療保險制度改革進入了一個新的時期———社會醫療保險時期。1999年1月14日，國務院實施《社會保險費的征繳暫行條例》，勞動和社會保障部和有關部委就醫療保險制度改革的具體問題制定了一系列的操作規則，加上各種地方的地方政策法規以及試點經驗，已經構成中國醫療保險立法的基本原則和框架。
三、我國醫療保險制度存在的問題及對策
由于目前我國處于醫療保險的轉型時期，因此，醫療保險制度在醫保范圍、醫療保險金的籌集方式和渠道、醫療費用支付方式、醫療保險機構的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：
1.保險范圍窄，社會化程度低?，F行的醫療保險，由于制度不統一，使得我國公民有的有醫療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現象。全國醫保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關事業單位參保多，困難企業參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”這一規定相悖。由于缺乏統一的調劑機制，醫療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業市場經濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經濟形式長期并存和發展。
2.缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源。由于享受人數的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫療技術的發展，藥品和各項醫療費用的調整，各種高技術醫療設備的引進，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫療需求的變化，使醫療費用開支不斷增加。同時醫療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫療費用比例過高，負擔過重。
3.對定點醫療機構的服務缺乏有效的制約機制。醫療服務機構或定點醫療保險藥店的行為由于缺乏有效的監管機制，出現了為了各自經濟效益各自為政的局面。對于醫療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫療費用或用醫療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現象造成了新的醫療保險腐敗和醫療保險基金的減少。
針對以上問題，筆者認為，可以通過以下對策加以解決：
1.實行“部分統籌與單位自管相結合”。即住院和大病實行統籌，同時個人也要承擔部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關心節約醫療費用；而一般的門診、急診就醫由單位管理，各個單位可根據具體情況采用不同的管理辦法，不強求統一。這個辦法有幾個明顯優點：首先籌資比例低，統籌資金容易到位。其次有利于用好管好統籌資金。由于統籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監管成本低，控制方便。再次在一定階段內承認并允許不同單位的職工在保證基本醫療的前提下，所享受的醫療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫療機構發揮作用，提高監管效率。
2.保費的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫院方面的醫療收入倒推算出各個單位應繳納的保費。這樣做有以下幾個優點：一是簡單易行，操作方便。二是體現了公平的原則。社會保險的基本原則是投保額與給付額相一致，即權利與義務是對等的關系。三是有利于擴大醫保覆蓋面，創造“多贏”格局。
3.同時設立兩種形式的個人賬戶。（1）實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。（2）現存現付制的個人賬戶，以鼓勵職工節約統籌以外的醫療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結轉和繼承。總之，既要通過調節個人自付比例來制約不合理的醫療消費，又要使節約醫療費的職工在個人賬戶上得到適當的利益。
4.采取按標準病種定額付費（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費。國際上德國搞了100多年的醫療保險，從1996年開始改為按標準病種定額付費，美國是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務定額付費的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫院技術水平的提高；有利于發揮各級醫院的作用，有效地改變患者在大醫院看病“三長一短”現象；有利于加強醫院間的競爭，降低成本，提高服務質量；有利于管理部門對醫療行為和費用進行監管。當然，實行按標準病種付費的測算工作是比較復雜的，但我國幾十年來積累了大量的病案資料，又有國際上很成熟的經驗可做參考，借助現代化的計算機等工具進行統計計算，是完全有條件將各個病種的標準費用測算出來的。
參考文獻：
1.覃有土，樊啟榮。社會保障法。北京：法律出版社，1997
2.王先林，李坤剛。勞動和社會保障仲裁與訴訟。北京：法律出版社，2002
3.曾憲樹。社會保險與社會保險爭議處理實務。北京：人民法院出版社，1997
醫保社保管理制度范文2
【關鍵詞】醫?；?商業合作 成本核算 管理創新
一、醫保基金管理和運用的現狀
社保醫保是一項基本民生保障制度，如何管理和能否真正起到老百姓對疾病醫治保障及基金使用的健康、安全，是政府有關部門積極思考和努力完成的工作。醫保管理，目前有兩種模式：一種是由社保部門單一管理;一種是以社保部門為主導，商業保險公司合作為輔的管理模式。以筆者粗淺認識，社保部門與商業保險公司合作管理模式越發煥發生機。
二、社保與商業保險公司合作管理是未來管理的發展方向
醫保與商業保險公司合作是未來管理的發展方向。主要基于以下兩方面理由：
（一）行政管理體制的優點和缺點
行政管理體制優勢是不以盈利為目的，在方向把控上明確;堅持收支平衡，略有節余原則，號召力和權威性強，有利于統籌社會各種要素，形成管理、服務平臺。這是商業保險公司無法做到的，這種合作是將各自優勢充分發揮，將短板相互彌補的方法。
單一行政管理的缺點是存在機制上的問題，難以克服和形成管理瓶頸。比如發現問題和解決問題，行政體制是以不違反行政規定為原則，對于發現問題和解決問題的迫切性往往沒有商業經營機制強烈，公司經營模式恰恰是一種過程管理制度，其基本要求就是在經營目標確立的前提下，及時發現問題和解決問題，對問題的解決是一種內生機制，有利于經營過程處理各種問題。
（二）解決了人員瓶頸及用人機制問題
公司經營模式解決了用人和進出瓶頸。行政體制用人以級別和定員為依據，用人增加是十分繁雜的事情，牽涉到多個部門，流程很長，制約了醫保工作對人員的需求，特別是醫保管理需要大量懂管理、會醫學、會電腦的專業人才。行政是一種能進不能出體制，不利于形成人員狀態的激發、留住優秀人才和個別不適應人員的流出等。
經營體制以經營目標為用人準則，只要是經營成本能夠承受，按實際工作需要去確定進多少人和進什么人。用人過程執行嚴格的考核制度，對各個崗位人員進行考核，個別不適應崗位人員，執行退出制度，形成能進能出，對人員保持狀態，優秀人才產生和使用創造了良好的環境。
三、商業保險公司的成本核算制度是管好醫?；鸬暮侠碇贫?/p>
（一）成本核算制度具有目標明確具體、可操作性強的特點
成本核算制度是商業公司的基本制度，支撐點是經營目標。一旦明確了，整個經營活動以此展開，包括每個環節，每個階段都有具體的目標。成本核算制度有方向性明確和具體細致的特點，在哪一個階段都能分析出偏離目標的各種因素，及時地指導下一步工作，能迅速地發現問題并解決問題。行政管理體制側重于原則性目標，比如說“收支平衡，略有節余”也是目標，在實現操作中不好界定，不好具體落實，更不利于細化到各個環節。例如成本核算制度對成本的分析，通過橫向和縱向比較，如果嚴重偏離各地方和其它時段的數據，找出原因，將不合理原因排列，并作出解決方案。工作指向明確，可操作性強，發現問題、解決問題成為一對有機的整體。
（二）成本核算制度能圍繞經營目標，有利于對各個環節、各個階段進行細化管理
成本核算制度的落實，為細化管理奠定了基礎：核算制度要求對經營活動的全過程進行記錄及計算結果，每個環節、每個階段都可以通過核算數據掌握結果。以這些數據進行分析，實時掌握每個環節、每個階段的經營情況，以及暴露的問題，甚至對特定的環節、特定的階段進行專項監控或重點監控，使得管理和監控可以在細節性和重點方向上隨目標需要而變化，提高了管理的效果和效率。沒有成本核算這個基礎，這些都是不可想象的。
（三）成本核算制度對各經營中問題的處理統籌兼顧，整體性和機動性較強
經營管理模式是圍繞經營目標展開，各個環節，各個階段都是目標落實的一種體現，哪里違背了目標方向，都會自覺地、迅速地糾正，是整體和部分的關系。當部分（即某個環節或某個階段）出現了問題，而且這些問題影響到目標實現時，會根據需要調動整體的各種力量（甚至外部力量）加以解決，在處理問題上是互為聯通，互相調配，投放資源可大可小，機動靈活，是一種有機關系。
經營管理模式自覺會形成一種倒逼機制，增強經營者的經營意識和注重強度，形成實現目標和解決問題的主動性和沖動，一環扣一環，成為一個環環緊拉的鏈條，持續運轉。
在具體目標的執行上，經營管理模式更能適應市場化運轉，更能應對醫保工作的具體需求，也更能調動各種要素，因此醫保管理部門引入商業保險公司合作經營模式，給這項工作的管理注入了新的活力。
（四）成本核算制度有利于經營者的管理創新和技術創新
成本核算以“提高效率、減少成本”為宗旨的一套管理手段，對成本的反應是最敏感的。在核算過程中暴露的效率、成本方面的問題，特別是發現效率有提升空間和成本有下降空間的情況下，本質上會產生強烈的沖動并會迅速作出評估，符合投入產出和成本核算原則，有技術力量配套前提下，會積極推進。例如數據化管理，可以將人力無法管到和管好的地方管起來，避免管理死角，這本身會大大遏制跑、冒、滴、漏現象，大大壓制虛假行為，詐騙行為，減少不必要的賠付，降低成本效果顯著。行政體制雖然也重視技術和管理創新，但考核的角度不同，主動要求創新沒有經營者那么強烈。至于投入，行政體制還要經過繁雜審批過程，都會或多或少影響了時效，弱化了效果。
基于上述分析，商業保險公司經營管理模式從管理機制上形成了明確的目標，統一有機的運轉機制;在管理層次上既從整體著眼，細節入手，并創造了創新的動力，是項目執行和運轉的必然選擇，相信在醫保行政主管部門的領導下，這種結合的道路將會越來越充滿活力。
四、佛山醫保工作的一些實踐體會
（一）堅持以社保局為主導的管理原則
主要體現在兩個方面：
1.堅持收支平衡、略有節余的經營原則。醫?；鹗欠沼趶V大老百姓疾病保障的資金，是一項民生工程，其運用必須保證用于此目的和范圍，即使委托第三方商業保險公司參與管理，也要服從于這個原則。社保部門委托商業公司的同時，規定了此項原則，商業保險公司在年度產生的利潤如超出限定的比例，必須向基金返還。
2.社保部門是醫保管理的主體。無論是組織機構的建立和運轉，管理制度的制訂、管理人員的招聘以及對醫院行為的管控都是在社保部門組織領導下開展，商業保險公司側重于日常的運轉和過程管理。
（二）充分運用第三方――商業保險公司，形成經營機制
1.2013年，由政府組織招標，引入了全國最大商業保險公司――人保財險參與醫保的經營。引入商業保險公司是形成公司經營機制，達到管好用好醫?；鸬哪康摹?/p>
2.公司經營機制主要體現在實行了嚴格的成本核算制度，對經營的全過程、各環節進行核算。第一項工作是經營目標的確定，結合過往年份支出成本和價格變化等因素而訂立的。第二項工作在目標明確的基礎上進行年度企業行為規劃，將目標分解到各個環節，制定各個環節的主要工作以及完成主要工作需要開展的步驟和人、財、物的調配。第三項工作是做好預算，將全過程資金的來源和支出在各個部分、各個環節作出一個整體的、能照顧各方、各因素的總體平衡的規劃。第四項工作是在人力資源上做好配置，結合年度指標、主要工作和年度預算，制定出各部分、各崗位的考核辦法。以上這些工作的貫徹，為全年的過程管控明確了方向和目標，建立了經營機制的始點，使管理更為緊湊、合理 ，效率提高。
3.充分運用公司經營的管理手段進行過程管控。過程管控是公司經營管理的手段。細節決定成敗，將過程管控放在公司管理的重要位置，主要安排有：（1）對各個環節進行數據分析;（2）對數據異常和主要問題進行重點監控。比如對醫療費用異常增加的醫院、人均醫療費異常增加的醫院，采取專家會診的方式，對醫院的醫療行為進行剖析。對判斷疾病的指征是否符合要求，治療的方法和用藥是否符合治療規則。屬不按規定，存在做假、擴大治療和用藥的，交社保部門按章查處。以上工作遏制了大規模不規范行為。通過派駐各醫院的工作人員，加強對病人行為的監督，對假住院等不符合醫保報銷規定的行為進行經常性的檢查，使一些為提高收入、以掛床收治病人等行為得到控制。
公司機制的形成，有效地減少了假、跑、冒、滴、漏，凈化了經營的環境，更好地保證了醫?；鸬挠行褂煤徒】怠踩?。
五、管理的效果
（一）保證了基金運轉健康
佛山醫保從2008年引入商業保險公司合作管理以來，保持每年收支平衡，沒有出現虧損，據了解，有些地區出現不同程度的收支不平衡，最終需要加大基金的征收數額。
（二）社保管控的環境良好
由于加強了管控，以及向醫院及病人的宣傳、溝通，絕大多數醫院、醫生和病人能規范行為，對醫保工作給予充分理解和支持，出現較為凈化的、有利于醫保工作健康開展的環境。
（三）管理制度和機制通過多年的實踐和改進，逐步完善
管理的手段和技術不斷豐富和發展，除了較常規的管理手段，今年加強了數據化管理，與專業軟件公司共同開發了醫保管理系統，從實時到管理空間兩大方面的能力大大提高，過去人力做不了的、形成管控死角的地方通過電腦管了起來，過去人力不能及時獲得的數據通過電腦可以實時獲取，隨著對系統能力的開發，這方面的能力還會大大提升。
醫保社保管理制度范文3
關鍵詞：醫改；醫院醫保管理；策略
中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）011-0000-01
一、目前醫院醫保管理中面臨的突出問題
自從醫保起始至今，相關部門做了許多工作，自然也取得了一定的成績，但尚存在一些比較突出的問題：
（一）醫院醫保部門缺乏真正有責任心的專業管理人才
隨著醫保由城市轉向農村，公民的醫保水平得到很大的改善，同時給醫保管理工作帶來新的挑戰。其中比較突出的問題是：從事醫保管理者的綜合素質不高，無法適應醫改的變化；相關人員的職稱評定、評估及培訓體系尚不完善。
從事醫保管理的人員多部門是從別的崗位上抽調過來的，他們的專業知識技能參差不齊；此外，從事醫保的工作人員大部分沒有相關專業職稱；這些問題從根本上影響了醫保工作者的工作積極性，阻礙了醫院醫保管理的健康發展。
（二）醫院醫保部門對醫保政策的宣傳工作做得不夠認真、深入、細致
部分醫保部門沒有認識到醫保政策宣傳工作的重要性，即便進行宣傳，宣傳的信息通常比較粗淺，很少對醫務人員以及定點藥品營業員進行相關國家政策的培訓，使得他們對醫保政策了解不深，無法很好地為參保者提供所需的政策指導。另外，國家的醫保政策相對而言較復雜，在一定程度上阻礙了宣傳工作的順利展開。醫保政策的復雜性，加上參保者主觀上對醫保不夠關注，一旦生病，就都是醫生說了算。個別職業道德差的醫生，有便宜的藥不給病人開，只開昂貴的藥，并從中拿去回扣。
（三）醫院醫保部門對不合理亂收費仍然存在督查不嚴現象
現今，部分定點醫院擅自銷售給醫保病人自費藥品、治療項目、醫療服項目與一日清單不相符；收費項目與醫生的醫囑不一致；有已經收費但病例中并未檢查的項目；重復及超標收費；醫保已經取消的項目仍然在收費；提升病人護理等級從而增加收費；更有的醫院擅自設立醫療消費額，病人的住院費用未達到一定的數值，就不準許其出院等諸多惡劣現象。種種不良現象，不僅加大了不合理醫療費用的支出、加劇了病人經濟負擔，同時容易激化醫、患、保三者之間的矛盾。
（四）醫院信息管理水平較低
隨著醫保在全社會的大力展開，對醫保信息化建設提出了更高的要求，許多醫院在醫保信息管理建設方面尚有諸多缺陷，有待進一步改善。另外，醫院還取法對信息數據做出統計分析的體系，這些問題使得醫保管理工作得不到強有力的決策支持。
二、醫改背景下加強醫保管理的策略分析
（一）健全管理組織，強化管理領導
為了確保醫保管理朝著規范化、合理化、完善化的道路發展，相關部門必須足夠重視醫保管理工作，擔任醫保管理的人員必須是一名精通業務、擅長經濟管理的院領導。同時，醫院需要設立專業的醫保獨立小組，切實響應國家的醫療保險政策，根據醫院的實際情況，建設一系列的醫保管理制度，從根本上減輕患者的醫療
負擔。
（二）完善制度建設，堅持長效管理
醫院是落實醫療保險制度的主要載體，所以，建設及完善醫保管理制度化、規范化、長效化的管理體制，其目的是為了更好地擔負起為廣大患者提供優質醫療服務的責任。完善制度建設，應該從以下幾個方面著手：
設立每月例會制。按照醫保運作狀況，對比醫院對參保的評價考核指標，對醫療數量、人均醫療消費、藥比等進行考核排名，并將結果下發給各個科室病房。
建立定期分析制度。定期對醫保運作狀況進行合理分析，特別是對住院超過20天或者住院費四萬元以上的患者實施監控，對已經超日期、超費用的科室做出告示，組織專家進行會診，并落實醫治方案。
完善基本審批制度。醫保審批工作包括許多內容，諸如院內轉科、轉院、外出檢查、使用植入性材料等，均需要進行審批，所以需要建立專項審批手續，以期確保社保基金能夠安全、科學、有效地運作。
實施醫保查房制度。在醫保辦的領導下，由相關職能科室參與，有針對性地做好病房調研與督查工作，從而有效地提升相關人員的醫保管理執行能力和意識，有效地遏制不規范醫療行為的發生。
（三）科學創新管理，不斷改進服務
目前，隨著醫療保險的要求不斷提高，新醫療改革的任務不斷加重，最突出的問題是要在便捷、安全、療效方面作出努力，將醫保管理與科學創新、持續改進相結合。
首先，要進行人性化管理，為參保者提供便捷、和諧、溫馨的就醫環境。醫院應該建立一站式的服務中心，設置分層掛號、同一窗口發藥，特設白天夜間專家問診，增加殘疾病人無障礙通道，落實價格公示制，將“以人為本”的服務理念落實到各個環節。
其次，加強患者安全管理。醫院應該增設醫療質量督查、醫患溝通與培訓小組，醫院應該建立完善的醫療安全網絡系統，實施干預管理、患者安全目標等管理制度，進而保障患者的醫療安全。
（四）搭建管理平臺，擴大服務范圍
為了深化公立醫院改革，積極做好新醫改的踐行者與實踐者，為了緩解病人的醫療負擔，醫院可以是當地提供一些優惠的醫療服務合作項目。具體做法有如下幾點：首先，構建醫院、社區衛生服務中心二者之間的醫療技術協助指導平臺，為了解決社區衛生服務中心多發病且常見病多的問題，實施“一幫一”對口合作；其次，在不斷提升醫療水平的同時，積極組織專家對疑難為重病人會診，實施雙向轉診；同時舉辦專業培訓、義診、健康講座等，建設新型醫療衛生服務新格局，為社區鞠萍提供實經濟、科學、有效的醫療衛生服務，在一定意義上緩解了老百姓看病難、看病貴的問題。
綜上所述，在醫改背景下，醫院生存發展環境發生了改變，迫使醫院優化、體征醫保經濟管理的必要性與緊迫性，相關部門需要努力尋求一條適應我國發展、既節省醫療費用同時又令三方滿意的運作模式，將是未來醫保管理者共同努力的方向。
參考文獻：
[1]刑建麗，姚仲玲，孔若玫.實施醫療保險后醫療服務需求變化對醫院的影響與對策[J].中華醫院管理雜志，2001，17（12）：754.
[2]唐麗萍.定點醫院醫療保險管理的探討[J].中國醫院管理，2005，26（10）：65.
[3]董立友.加快信息化建設實現醫院經濟管理的高效率和高質量[J].中國醫院，2009，13（5）：72-74.
醫保社保管理制度范文4
【論文摘要】本文闡述了醫保定點醫院為適應醫療保險制度要求，從實踐出發，探討建立完整、有效的科室醫療保險管理組織和標準化管理指標，實現全程、實時的監控和考評、客觀公正的評價與結果的正確利用，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務。
【論文關鍵詞】醫療保險 醫院管理 考評制度
隨著醫療保險制度的建立和城鎮居民基本醫療保險的鋪開，我國醫療保險的覆蓋面也隨之擴大，逐漸改變了醫方主導的局面，醫療服務“買方市場”逐步形成，新醫改方案中也明確提出“全民醫保”的目標，這些都將是定點醫院面臨的新的機遇和挑戰。定點醫院只有通過規范醫療保險管理，建立科室醫療保險管理考評制度，提供讓參?；颊邼M意的醫療技術和服務質量及良好的人文環境，才能提高參保患者的滿意率，提高醫療保險服務管理工作效率，同時也才能讓醫保經辦機構滿意，最終達到醫、保、患三方的滿意。這才是醫院醫療保險服務管理的最終產出，才能形成和諧的醫、保、患關系。我院通過建立科室醫療保險管理考評制度，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務，醫保住院人數大幅攀升，醫療質量得到有效保證，服務優質，費用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。
1科室醫療保險管理組織
進行醫療保險的規范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫療保險管理組織。經過多年的實踐，我院醫保管理組織經歷了從醫務科專人負責到現在院長負責、醫?？浦鲗А⑴R床參與的組織模式，為實施醫療保險服務的規范化管理，提高醫保管理水平，提供了強有力的保證。
我院探索建立的院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式是：醫院院長重視醫療保險管理工作，親自擔任廣東省醫院協會醫療保險管理專業委員會主任委員，并由分管醫療的副院長主管醫保工作，負責指導全院醫療保險管理工作；醫院成立了醫療保險管理科，直接隸屬醫務處領導，配備了三名專職人員，負責全院醫保工作的組織實施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫保工作領導小組并設立了醫保專管員。醫保工作領導小組由科主任、區長和護士長組成，負責向科內醫務人員和參保人宣傳醫保政策，指導科內醫務人員正確貫徹落實各項醫保政策，合理控制本科醫保病人的定額費用及自費費用，正確運用醫保政策與醫?；颊呒凹覍龠M行有效的溝通，做好科內醫保政策咨詢釋疑工作，并在醫?？频闹笇陆鉀Q醫保政策實施過程中存在的問題。醫院還在各臨床科室設立了一名兼職醫保專管員，醫保專管員在各科室醫保領導小組的直接領導下開展工作，進一步加強臨床科室醫保工作的管理力度，促進醫保服務管理規范化，醫院每月給予醫保專管員一定的補貼作為激勵。醫?？贫ㄆ谂c不定期召開醫保專管員工作會議，及時通報各科室在醫保管理中存在的問題，并制定相應的整改措施。
現在院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進行的、科學、有效、完整的醫保管理網絡體系。醫療保險管理越來越需要重視影響醫療質量的主體一醫務人員，要醫院臨床一線的醫務人員都參與到醫保管理工作中來，承擔醫保管理的責任，納入醫保管理網絡。醫保科作為職能部門起著上傳下達，制定政策及標準、組織實施與監督考評等重要作用。
2醫保質量標準化管理指標
我院為確保醫保政策的正確實施，不斷探索醫保服務管理的有效模式，結合醫保管理工作的體會，參照醫院醫療質量標準化管理，率先引入醫保質量標準化管理的理念，將醫保工作的全過程實行質量標準化管理。建立指標體系時重視在醫保管理中的指導作用，與醫院的醫保管理目標和制度結合，為臨床工作指出改進和提高的方向，保持其穩定性和持續性；制定指標體系注重科學依據；考評標準設置簡單明了并盡可能量化，針對性強；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。
根據廣州市社保局和廣州市醫保局的政策法規及醫保協議的要求，制定《中山一院醫療保險質量管理標準》，醫保質量管理標準包括醫保政策宣傳培訓學習、執行醫保協議及各項規章制度、信息系統管理、監督管理、文明服務和醫?？刭M管理六項指標共46條細則，涵蓋了醫保服務管理的各個環節。并且根據市醫保局定額，結合各專科的實際情況，確定各專科定額費用，定額費用控制情況作為科主任的考核指標之一。
3全程、實時的監控和考評
為確保醫保政策的正確實施，規范醫療行為，我院加大了對日常醫保工作的管理力度，不斷探索醫保管理的有效模式，制定了“規范操作、全程管理、實時監控”的醫保管理制度，多渠道開展醫保管理工作。
由醫?？茖Ｈ素撠熋吭露ㄆ诎凑蔗t保質量管理標準，對全院各相關科室以及醫院內部各環節醫保政策執行情況進行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關醫保服務管理問題計算質控得分，納入全院質控管理，與考核性補貼掛鉤。對質控管理發現的問題，以書面形式反饋各相關科室和領導，限期整改，確保政策實施與落實。
建立科室定額控費管理制度。根據各科室上年次均住院費用及廣州市醫保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費用不計人科室收入。醫院為各臨床科室安裝了“醫保費用實時管理”軟件，實時提供在院醫保病人的醫療費用情況，醫保科的工作人員通過院內信息網，每天對全院在院醫保病人的醫療費用、自費比例進行實時監控，每天查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。每月匯總全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用，對于自費比例高及發生不合理費用的科室，在全院醫療工作例會上通報并納入醫保質控管理。
4客觀公正的評價
4．1及時反饋信息
每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，可以更合理地控制費用；在現場檢查時，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改。
4．2分析結果，制定改進辦法和措施
每月匯總全院、門診、住院各?？撇∪速M用、自費比例、平均費用、超定額情況，反饋到有關部門和領導，并制定具體操作措施，研究醫院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點和重點，在保證醫療質量的前提下最大限度合理保障醫院的利益。
4．3獎優懲劣
醫保社保管理制度范文5
關鍵詞：醫保基金 醫療保險管理 醫?？?/p>
中圖分類號：F840.625文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2011）25-0108-02
隨著基本醫療保險制度改革的進一步深化，醫院作為醫療保障制度的主要載體，與醫保機構、患者處于同一個醫療保險與服務運行系統之中，三者是互相依賴互相制約的對立統一關系，醫保的目標是用有限的基金，為參保人員提供優質的醫療服務，醫保的各項政策只有通過醫院的貫徹落實，才能有效的服務參保人員。如何在有限的醫?；鹋c患者無限的醫療需求及醫療供給服務三者之間尋求平衡的支點，這是基本醫療保險制度改革成敗的關鍵，它的主戰場在醫院[1]。而醫院中真正行使此職能的是醫院的醫?？疲侨降拇匀?。因此正確認識和促進醫院醫?？圃卺t保政策運行中的作用及地位顯得尤為重要。
一、健全組織機構，加強醫院管理
自2002年哈院正式成為衡水市社會醫療保險定點醫院以來，院領導班子就著力搞好醫保工作，成立醫?？萍訌婎I導，形成了以主管院長為組長的領導小組主抓醫院醫保工作；各臨床科室以科主任及護士長為小組成員，負責本科醫保制度具體實施及獎懲制度落實工作。面對新的機遇和挑戰，我院加強管理，積極應對醫療保險管理中所存在的問題和薄弱環節，轉變觀念，強化管理。促使全體醫務人員自覺主動地規范醫療行為，樹立醫院良好的社會形象。
二、醫院醫?？剖轻t保中心的延伸職能部門
醫療機構在醫療保險中處于一種特殊的地位，醫保基金的使用和醫療保險政策的落實主要靠醫務工作者，而目前醫保中心經辦機構由于受人員緊張等多種因素影響對醫院的監管是鞭長莫及，因此真正把握政策起決定監管作用的是醫院的醫保科。醫?？迫藛T素質的高低，掌握政策的好壞，指導科室力度的大小，管理的強弱直接影響著一所醫院的醫保政策執行的好壞和基本醫療保險的正常運行。因此加強醫保政策的動態監控管理，政策宣傳到位，制度落實到位，協調工作到位，結算質量把關到位是衡量一個醫院醫保管理工作好壞的基本標準和要求。
三、廣泛宣傳，促進醫院醫保工作穩步運行
為使廣大干部職工對新的醫保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，醫保科進行了廣泛的宣傳教育和學習活動，一是召開全院職工、中層干部會議等，講解新的醫保政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的認識。二是舉辦醫保知識培訓班、黑板報、發放宣傳資料、閉卷考試等形式增強職工對醫保日常工作的運作能力，尤其對新入院醫務人員在上崗之前都要進行醫保知識培訓。三是加強醫院信息化管理，在醫院信息中心幫助下，通過醫保軟件管理，能更規范、更便捷。大大減少了差錯的發生。四是通過電視專輯來宣傳醫保政策，讓廣大醫保人員真正了解到參保的好處，積極了解哈院的運作模式。五是努力提高醫務人員的技術水平與服務質量，提高參與醫保管理意識和主人翁意識，改善服務態度，規范醫療行為，牢固樹立醫務人員良好的社會形象，確立醫、保、患三者關系，齊抓共管形成合力，做到以點帶面，促進醫院醫保工作穩步運行，從醫保管理折射到全院管理，從而推動全院的醫保工作順利進行。
四、充分履行醫院醫保科監管職能，積極維護醫保政策和社保基金的正常運轉
中國現行的基本醫療保險政策是“低水平，廣覆蓋”，因此醫療費用的快速攀升已成為中國醫療保險所面臨的嚴重問題。如何提高醫療服務質量，降低醫療成本和控制醫療費用，已成為政府、醫療保險機構和醫院共同面臨的挑戰 [2]。如何防止醫療行為的過度消費導致的醫保基金的收支不平衡，醫院醫?？埔浞致男斜O管職能。首先是改變臨床醫務人員觀念，醫保基金不是唐僧肉，維護醫保政策和社保基金的正常運轉，是每一個醫護工作者義不容辭的職責。其次要制定嚴格的管理制度，每年初，醫院醫?？埔鶕數蒯t保管理部門下達的指標，對科室核定費用控制考核指標，包括均次住院費用、平均住院天數、床日費、藥品比例。醫?？泼吭逻M行匯總分析，通報全院，對超指標的醫保扣款由超標科室承擔，同時扣罰科室綜合目標管理分。醫?？破綍r還要加強醫保病員費用的監管，對不合理的收費，分解收費結算時堅決予以剔除。對新開展的新業務、新技術，及時上報當地物價部門和勞動保障部門審批，嚴格三個目錄的分類執行。多年來，我院被當地物價部門和醫保部門評為價格誠信單位，均次費用、平均住院天數、床日費、藥品比例在當地同級醫院最低。
在醫保管理工作中，我們體會到醫保管理是政策性很強的一項工作，必須實時不斷地向受保群眾與定點醫療機構進行政策宣傳。而且醫保工作涉及到醫院工作的諸多部門和環節，因此醫院必須轉變觀念，正確定位，從外延擴張到內涵發展，狠抓制度落實、組織健全，醫院形成了健全的內部管理體系，必然會最大限度減少違規現象的發生，使醫保管理部門管理難度降低，節約人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到醫保擴面、完善政策中去 [3] 。全院上下合力形成“全民醫保，全員全院參與”的局面，為患者提供“優質、高效、低耗、舒適”的醫療服務，只有這樣，才能使醫院在激烈的醫療市場競爭中立于不敗之地。
參考文獻：
[1]邵偉彪，章嵐嵐.基本醫療保險機構與定點醫院的關系探討[J].中國衛生經濟，2004，(3)：32.
醫保社保管理制度范文6
我國醫療保險與醫療機構互動研究的主要內容與觀點
醫療保險與醫療機構互動現狀的原因研究當前我國醫療保險和醫療機構的良性互動不足，造成這一現狀的原因主要有以下幾個方面:二者之間的信息不對稱信息不對稱，極易導致發生道德風險［27］。醫療服務的專業性和知識性很強，需要相當長時間的理論學習和臨床實踐，而醫保經辦機構缺乏醫學專業人員，醫療機構運用信息優勢牟利造成醫療費用不合理增長。醫療保險和醫療機構之間的信息不對稱狀態，使購買醫療服務出現很大的風險和不確定性，既增加了二者的交易成本，又增加了醫療保險制度運行的成本［28］，使醫保監管比較復雜和困難。醫療保險法律法規的不完善我國仍沒有制定統一的適用全國范圍的醫療保險法，醫療保險立法滯后?！搬t療服務協議”這種“契約關系”，雖然在一定程度上明確了各自的責任、權利、義務，但對于醫療保險中出現的欺詐行為缺乏及時有效的監管和相應的處罰，影響了醫療保險基金的高效運行，同時也為醫療機構的“騙保”提供了機會，醫療欺詐行為的產生和國家缺乏相應的醫療保險管理法律法規有著一定的關系［29］。雖然我國已出臺《社會保險法》，明確了社會保險險種、國家責任、社?；鸨O管等基本制度，但它是一部綜合法，包括了養老、醫療、失業、工傷、生育等五個險種，仍存在定位不準、責任不明、可操作性不強、技術處理不夠周延等問題［30］。組織管理機制的缺陷組織活動的進行依賴于管理的技術、制度和文化三個方面機制的相互作用［31］。我國醫療保險經辦機構存在的問題主要有:管理體制不統一，機構設置欠科學;經辦機構人員綜合素質參差不齊;信息化建設缺乏前瞻性，現有的信息處理功能無法滿足管理需求［32］。現行醫?；鸸芾矸椒浜螅t療保險機構不能夠及時掌握影響基金安全的人為動態，也不能及時與醫療機構進行溝通。另外，由于各種利益的存在，醫保監管機構的工作人員常常對醫院的過度救治行為采取放松態度［33］。當前醫院醫保管理也存在許多問題，比如重視程度不夠，缺乏管理人才;管理制度不健全，監管方法有限;成本意識不強，對醫保政策、醫保市場特點等缺乏深入研究［34］。醫院醫保從業人員存在年齡老化、人員流動性較大、學歷水平偏低、繼續教育缺失、培訓經歷貧乏和無專業技術職稱等問題，嚴重制約了醫院醫保管理工作的健康發展［35］。醫保費用支付方式的問題醫療保險機構作為醫療費用的支付方，對醫院最常見的管理手段之一是費用拒付制。中國醫院協會醫保管理分會在全國開展的調查顯示，醫保費用拒付是醫院院長和醫保管理者反映最為強烈的突出問題。拒付費用占壓醫院流動資金費用比例大，直接影響醫院醫療工作正常運轉，部分醫院出現無錢發工資的情況［36］。醫保管理部門制定的《基本醫療保險藥品目錄和診療目錄》，跟不上新材料和新技術的發展，有一定滯后，醫院在執行過程中出現問題較多，使醫保管理部門和定點醫院矛盾叢生［37］。在我國比較廣泛實行的是按服務項目付費，付費方在醫療服務行為發生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用。醫療保險與醫療機構良性互動的對策研究政府方面未來的醫療保險改革方向應充分體現“小政府、大社會”的原則，政府需不斷完善醫療保險法律法規。管理型醫療的關鍵是科學的付費制度設計［39］，推進支付方式改革，發揮支付方式對服務提供方的激勵機制，規范引導醫療行為。醫保機構對定點醫療機構實行以信用等級評定為內容的分級管理制度，促進醫療機構形成自我約束、自覺守規、自我管理的自律機制［40］。還有學者認為引入第三方管理醫療保險，可以提高保險機構的效率和效益，促進醫保和醫療機構互動的效果。醫療機構方面為適應醫保改革，醫療機構應調整內部運行機制，合理控制醫療費用增長和確保醫療質量，創造一個醫、保和諧發展的醫療保險服務環境［42］。針對醫保從業人員薄弱現狀，醫療機構要健全機構設置，明確醫保辦職責和功能任務，建立醫保從業人員人力資本補償機制，加強醫保從業人員的繼續教育及專業技術培訓等。同時，完善醫療機構信息系統建設，改造流程，降低管理成本，可嘗試建立區域內聯合建設信息系統，提高醫療保險服務效率［43］。在醫保改革實踐中，醫療機構與醫保經辦機構建立協商談判機制已經成為完善醫療保險服務的重要工具，醫療保險供需雙方就醫療保險費用支付方式、標準等進行平等協商，通過合作博弈，達到雙贏效果。
對未來研究的展望
綜上可知，當前學界關于醫療保險與醫療機構互動的研究已取得了不少研究成果。但隨著新醫改的不斷深入，醫療保險與醫療機構面臨的責任和壓力越來越大，雙方互動需要不斷改進和創新，需要研究探討的理論與實踐問題還很多。比如對相關學科基礎理論和雙方互動基本理論的關注顯得不夠，缺乏系統、深入的理論體系研究。實證研究成果不多，還有待進一步加強，提高實證研究的應用水平。隨著我國醫療保險覆蓋面的擴大和醫療保障水平的提高，醫療保險經辦機構與醫療機構談判機制的研究將引人關注。
作者：黃李鳳 楊車亮 姚嵐 王前強 項莉 單位：華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 廣西醫科大學人文管理學院 華中科技大學研究生院
