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醫保就醫管理規定范文1
第一，省內轉診問題。目前，各地醫保局或醫保中心（政府部門）自行指定或強迫參保者轉往某一定點醫療機構就醫，直接控制參保者的就醫取向，這種各自為政的行政干預破壞了醫療機構提供服務的公平競爭環境，在很大程度上影響了基本醫療保險工作的健康發展。也就是參保者沒有選擇權，參保者也必須服從“行政命令”，否則醫保局不給報銷醫療費用。這種局面直接的受害者是廣大參保的群眾，同時還破壞了各醫保定點醫院的公平競爭環境，爭相與各地醫保局“搞好關系”，而完全致力于提高醫療服務水平和質量則行不通。這種不正之風會直接影響醫療保險事業的健康發展。
現在，管理規范、運行良好的是新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）。吉林省于2009年下發了《關于加強參合農民患者轉診管理工作的通知》，通知要求“轉往縣級以上定點醫療機構就診必須堅持參合農民自愿原則，由參合農民患者自由選擇定點醫院就醫”，“各級新農合管理經辦機構和定點醫療機構，不得以任何理由指定或強迫參合農民患者轉往某一定點醫療機構就醫”。但目前省、市、城鎮居民醫保還沒有出臺這樣明確的轉診規定，致使個別醫保管理部門違規操作，而且，在制度層面上缺少有效的監督機制，這種局面亟待扭轉。
第二，基本醫療保險工作是各級政府關注的民生問題，其成效主要看廣大參保者對醫療服務的需求是否得到滿足。目前，一方面，省、市、城鎮職工基本醫療保險基金均存在同樣的問題，即國家投入低，個人繳費少，致使社會統籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保者的基本醫療需求。另一方面，在有的定點藥店用醫?？ㄖЦ犊梢再徺I保健品，甚至化妝品等生活消費品。因此，需要加強監督和管理，以保證有限的醫保資金的合理使用。
第三，加強醫保政策動態管理是醫保制度改革中科學決策的重要前提?；踞t療保險工作涉及面廣，與廣大人民群眾的切身利益密切相關，該項工作開展時間短，各項制度尚在不斷完善中，在醫保患者費用報銷、確定定點醫院及藥店時，存在靠人情、靠關系等手段解決問題的現象?，F行的醫保制度和政策需要不斷改進和完善才能適應社會發展的需求。
現提出如下建議：
一、完善制度，加強監督，保證醫保工作的健康發展。要建立有效的監督和檢查機制。本著對參保群眾高度負責的態度，醫保工作應接受社會監督。省、市醫保上級主管部門應借鑒新農合的管理經驗，制定明確的管理規定，特別是轉診規定，杜絕各地醫保管理部門為拉關系、走后門而自行設定醫保定點醫院的違規操作。要建立有效的監督舉報制度及監督舉報途徑，向社會公開。參保者、醫保定點醫療機構和醫保局上級主管部門是這項工作的主要參與方，一經發現違規行為應有處罰規定。目前，我省制定的《吉林省省直醫療保險違規行為處理暫行辦法》（吉醫保管字〔2007〕31號文件）中只有對醫療機構和參保者的處罰細則，沒有對各地醫保管理部門和藥店違規的處罰措施，而醫療保險工作涉及參保者、醫療機構、藥店和各地醫保管理部門，這四者任何一方的違規行為都會直接影響醫保工作的健康運行，因此任何一方的違規行為均應平等地受到處罰。希望盡快完善和補充對醫保管理部門違規的處罰規定，以保證醫保制度在全省各地的有效貫徹執行，保證廣大參保者的利益。
二、醫保費用結算方式需改進。應按疾病定額結算，這樣才更科學合理，才能體現以人為本。例如，小病按社區醫院標準定額，大病按三級醫院收費標準定額。避免大病小病均值結算，使患大病重病者得不到應有的治療，無法體現醫保制度互助的優越性。
醫保就醫管理規定范文2
1.1 據統計，到2012年底，我國基本醫保參保人數超過13.4億，基本已實現醫療保險制度全覆蓋，使得民眾就醫看病更方便且具有保障性，從而緩解了“因病返貧，因病致貧”的問題。
作為接診醫?；颊叩尼t療機構，則承擔著職工、居民和農民看病報銷費用和保險理賠的重要任務。醫務人員通過對患者疾病客觀、完整、連續診斷并記錄下來的病歷檔案，不僅是臨床治療的重要參考資料，更是患者接受醫療服務保障權利和醫療保險受益的直接而重要的憑證和依據。
1.2 病歷檔案促進醫保工作和醫院工作的規范化。醫院作為基本醫療保險定點醫療機構，就診的醫保對象包括市醫保、區直醫保、異地醫保、新農合等。近幾年來，醫院醫保收入占全院業務總收入比重逐年遞增，醫?；颊咭殉蔀獒t院提供醫療服務的重要對象來源。醫?；颊叩结t院就診，其在門診、住院所發生的檢查、治療、用藥都納入到醫保管理系統，并嚴格按照醫保管理規定執行，這既保障了參保人員享受的醫療保障權利，也規范了醫生醫療服務行為，促進醫院提高服務質量和管理水平。醫院針對醫保工作引入信息化概念，優化管理模式，強化管理手段。通過建立完整有序的就診、住院、診查、治療、信息傳輸等管理系統，以計算機為載體把醫保政策中的許多管理要求程序設計在網絡媒體中，建立多方位查詢、統計功能，通過HIS信息系統將甲類、乙類、乙類增比藥品或診療項目及醫用材料名稱、類別、病歷檔案在醫療保險中的現狀和作用價格編入局域網，既增強了醫保工作的準確性，簡化工作程序，提高工作效率，又提高了診療項目和藥品使用的透明度。同時，醫院的醫保工作接受社保局和醫保管理中心的指導、監督和檢查，對病歷檔案中出現的不規范行為，如紙張化驗單未標記時間及名稱、自費項目未簽知情同意書、檢查結果在病歷記錄中未見記錄及分析、使用醫保限適應證的藥品在病歷中沒有相關記錄等違規行為，將對醫院進行超定額藥品數倍的扣款和拒絕撥付醫?？铐椀鹊奶幜P，以期促進醫保工作和醫院工作的規范化。 1.3 病歷檔案是商業醫療保險理賠的重要證據。人們保險意識的提高，社會商業保險的發展，使商業醫療保險成為社會醫療保障體系重要的補充部分。在保險人發生意外傷害、健康保險和綜合壽險引發的理賠案中，病歷檔案作為真實記錄被保險人治療、搶救等就醫過程的原始材料，則成為保險公司理賠給付的重要和直接依據。曾有一位劉姓老人投保了“綜合意外險”1份，保險費100元。保險期間因突然站立而扭傷了腰部，影響了正常的生活。到醫院看病時經醫生檢查，在病歷中診斷記錄為：急性腰肌損傷。根據該保險條款規定：因意外傷害事故發生的醫療費用，可按規定報銷給付醫療費用超過100元的部分醫療保險金。如果被保險人檢查診斷是慢性腰肌損傷，非意外事故造成的按規定則不給予賠付。保險公司依據病歷檢查記錄屬意外傷害，給予其報銷賠付了近千元的醫療費用，使被保險人的權益得到保障，減輕了負擔。
2 針對病歷檔案存在的不及時、不準確、不全面、不完整、不合理等問題，我們要做好以下幾個方面。
2.1 要按規定時限及時完成病歷書寫。醫生每天面對要診治的許多患者，應遵守每次診治后就及時記錄，如果事后再去補寫，其真實性和可信度必將受到懷疑?！恫v書寫基本規范》明確規定，“住院志、入院記錄應當于患者入院后24h內完成;24小時內出、入院記錄應當于患者出院后24h內完成;24h內入院死亡記錄應當在患者死亡后24h內完成;首次病程記錄應當在患者入院8h內完成;死亡記錄應在患者死亡后24h內完成”等。曾有一患者因胸悶加重入院，診斷為冠心病和高血壓病3級并做了首次造影明確冠脈病變，醫生擬等待患者病情穩定后擇期進行二次造影并放入支架，但患者于夜間病情突變，次日早間加重而搶救無效死亡?；颊呒覍僬J為是支架置入術不及時導致患者死亡而要求封存病歷。在事實認定入院期間醫院方不存在治療不及時情況下，醫院通過書面復函與患者家屬溝通解釋，患方最后表示理解，但當時主管醫師因為患者較多未能及時完成該病歷死亡記錄，而事后 “補救”措施差點使醫院陷于被動。
醫保就醫管理規定范文3
各縣、區老干部局、勞動保障局，開發區勞動人事局，各企業主管部門，各有關單位：
根據國家和省有關文件精神，本著既要切實保障企業離休干部醫療待遇、方便企業離休干部就醫，又要健全制度、加強管理、防止浪費的原則，確保企業離休干部醫療待遇的落實和資金的合理使用。結合實際，制定了《蕪湖市企業離休干部醫藥費統籌管理實施細則》，現印發給你們，請遵照執行。
蕪湖市勞動和社會保障局蕪湖市委老干部局
二OO三年六月十日
蕪湖市企業離休干部醫藥費統籌管理實施細則
第一章、總則
第一條為切實貫徹省委辦公廳、省政府辦公廳《關于轉發省委組織部、省委老干部局、省經貿委、省財政廳、省人事廳、省勞動和社會保障廳、省衛生廳〈關于建立和完善離休干部離休費、醫藥費保障機制的意見〉的通知》（廳字[2000]61號）和省、市有關規定，結合我市實際，特制定本實施細則。
第二條按照單位負責、社會統籌、財政支持，加強管理的原則，通過建立和完善離休干部醫藥費保障機制和財政支持機制，確保企業離休干部的醫藥費按規定實報實銷。
第三條企業離休干部（以下簡稱統籌人員）、醫藥費由市勞動和社會保障局統一管理，下屬的市職工醫療保險管理中心（以下簡稱醫保中心）、負責經辦統籌人員醫藥統籌的具體工作。
第二章、醫藥統籌基金的籌集和管理
第四條醫藥費統籌基金，根據“以支定收，收支平衡”的原則，由市醫保中心籌集和管理。2003年，每人繳費標準為12000元。今后每年視醫藥費統籌基金運行情況，再做相應調整。
第五條醫藥統籌費于每年6月和12月分二次繳納，也可一次繳納，或按當年統籌標準一次性繳納10年的醫藥統籌費。醫藥統籌費統一到市醫保中心繳納。為保證統籌人員醫藥費統籌順利實施，統籌單位應提前一個月繳納醫藥統籌費，次月享受醫藥費統籌待遇。
第六條統籌單位不得拒繳、少繳或拖欠統籌人員醫藥統籌費。對拒不繳納的單位，市醫保中心將根據“權利和義務相對應”的原則，于次月暫停統籌人員享受醫藥統籌待遇；欠費期間發生的醫藥費由統籌人員所在單位自行解決。待補齊欠費后，統籌人員于次月享受醫藥費統籌待遇。
第七條市勞動保障部門商財政部門在銀行開設“統籌人員醫藥費統籌基金財政專戶”，除對“統籌人員醫藥費統籌基金支出戶”辦理拔款外，只收不支。市勞動保障部門商財政部門在銀行開設“統籌人員醫藥費統籌基金支出戶”。“支出戶”除接收“財政專戶”轉入統籌人員醫藥費統籌基金外，只支不收。
第八條醫藥統籌基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得挪作他用。
第九條市醫保中心月初根據醫藥費用預算和實際支出情況提出用款計劃，經市勞動和社會保障局審核后報市財政局；市財政局審核后，于每月10日前將款項從“統籌人員醫藥統籌基金財政專戶”拔至“統籌人員醫藥統籌基金支出戶”。因特殊情況需要臨時追加用款，財政部門應自接到市醫保中心用款計劃之日起5日內審核并拔入“統籌人員醫藥統籌基金支出戶”。
第十條市醫保中心按月向市勞動保障部門和財政部門報送財務報表。
第十一條統籌單位必須在規定的期限內填報《蕪湖市企業離休干部花名冊》，以確定統籌人數和繳費金額。
第十二條統籌單位因地址、名稱、銀行帳號等發生變動以及統籌人員增減等，應及時到市醫保中心辦理相關手續。
第十三條統籌人員憑市醫保中心發給的《企業離休干部醫療證》就醫，《企業離休干部醫療證》作為本人享受醫療待遇的憑證。單位在辦理統籌人員減員時，應隨時將《企業離休干部醫療證》收回，并交還市醫保中心。
第三章、醫藥統籌費的使用和管理
第十四條實行統籌人員醫藥備用金制。備用金為每人每年3000元，由統籌單位于每年的元月和7月到市醫保中心領取統籌人員醫藥備用金并發至本人。年底如有節余全部歸本人所有。備用金中每人每年可動用500元，用于非報銷藥品開支。
第十五條統籌人員發生符合支付范圍內的醫藥費用，先從個人備用金中支付，個人備用金用完后，由統籌基金支付。
第十六條實行定點醫療。統籌人員到基本醫療保險定點醫療機構看病就醫。市內轉診住院的，由轉出醫院開具轉診證明并征得市醫保中心同意后即可；轉外地治療的，需經二級以上定點醫院出具轉診證明、單位介紹信，經市醫保中心批準同意后，方可轉外診治。轉往外地就診，限于合肥、南京、上海等市三級以上的公立醫療機構。
第十七條實行定點購藥。統籌人員到基本醫療保險定點藥店購藥。
第十八條在異地連續居住一年以上的統籌人員，由本人填寫《蕪湖市企業離休人員醫療統籌異地居住就醫申請表》，單位簽署意見后，送市醫保中心辦理登記手續。辦理異地居住就醫登記手續的，可在當地選定3家鄉鎮以上公立醫療機構作為本人就醫醫院。因病需住院的，應于住院之日起7日內向市醫保中心備案。確需到其它醫院治療的，要及時向市醫保中心報告。
第十九條統籌人員就醫就診，凡屬藥準字號的藥品，憑復寫處方及病歷報銷藥品費，凡屬健字號的藥品（用于非報銷藥品開支的500元除外）、，不論住院或門診均不予報銷。
第二十條統籌人員門診和住院就診發生的醫藥費用，先由統籌人員或其單位墊付。報銷時由統籌人員或其人憑《企業離休干部醫療證》、門診、住院病歷、復寫處方、檢查報告單、住院費用清單、住院小結，到市醫保中心審核，手續齊全方可報銷。對符合規定的醫藥費用，醫保中心報銷時，先結清個人醫療備用金。報銷時間：每星期一、二、三、四上午。
第二十一條定點醫院門診處方量，慢性病不能超過3個月量，一般疾病不能超過15日量，住院病人出院帶藥不能超過一個月量。
第二十二條住院統籌人員每天用藥及醫療檢查，應由本人其家屬簽字，出院時，應給患者一份費用清單。
第二十三條統籌人員的住院天數超過30天，醫院要報告市醫保中心，市醫保中心應要求醫院組織專家會診，并派員參加。根據會診結果決定是否延長住院。
第四章、罰則
第二十四條統籌人員醫藥費統籌基金支出應執行規定的項目和標準，任何單位和個人不得以任何借口擅自增加開支項目，提高標準。
第二十五條定點醫療機構有下列行為之一，造成醫藥統籌基金損失的，除在經濟上追回違規金額和處以違規金額10倍的罰款外，對情節特別嚴重的，取消其定點醫療資格。
（一）、、醫護人員“搭車開藥”或開出與患者病情無關的藥品以及亂收費等現象；
（二）、、弄虛作假，掛名住院、冒名頂替和調換藥品。
第五章、附則
第二十六條本實施細則由市勞動保障局負責解釋。
第二十七條本實施細則自2003年8月1日施行。
附：蕪湖市企業離休干部醫藥費用不予支付范圍
一、企業離休干部醫藥統籌費不予支付的保健及診療項目
1、掛號費、醫療意外保險費、住院期間的生活用品費等。
2、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務費。
3、各種美容、健美項目以及非功能整容、矯形手術一切費用。
4、各種減肥項目。
5、各種保健性的診療項目。
6、自行健康體檢。
7、各種醫療咨詢、醫療鑒定。
8、眼鏡、義眼、拐杖、藥枕等康復性器具。
9、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
10、除腎臟、肝臟、心臟、心臟辯膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
11、近視眼矯形術。
12、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療、藥浴等輔診療項目。
13、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
14、戒煙、戒毒、酗酒、自殺自殘、交通事故、醫療事故的診療費用。
二、企業離休干部醫藥統籌費不予支付的其他項目
1、與患者病情無關的藥品、檢查、治療費等費用。
2、住院病人不遵醫囑拒不出院者，自醫院通知出院的第二天起的一切費用，掛名住院或不符合住院條件的醫療費。
3、搭車開藥、搭車檢查、搭車治療、冒名就醫發生的費用。
醫保就醫管理規定范文4
答：用人單位及其職工，無雇工的個體工商戶，未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，進城務工的農村居民，有用人單位的被征地農村居民，在廣西設立的外國，香港、澳門和臺灣地區組織代表機構及其所雇用的中方從業人員，在廣西用人單位依法招用的外國人、港澳臺人員，應當按規定參加職工基本醫療保險。
一至六級殘疾軍人按規定參加職工基本醫療保險。
問： 職工醫保個人賬戶可以支付哪些醫療費？
答：個人賬戶可以支付門（急）診醫療費、定點零售藥店購藥、統籌基金起付標準、醫療保險應由個人自付的費用、疫苗費用、體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅、健康體檢、直系親屬參加居民醫保的費用、掛號費、近視眼矯形術、潔牙、眼鏡、義齒、義眼、義肢、復制片費、圖文報告費、煎藥費、參加大額醫療費用統籌和大病醫療救助保險等應由個人繳費的部分。
問： 申請辦理門診特殊慢性病有哪些手續？
答：參保人員患有冠心病、高血壓?。ǜ呶＝M）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神?。ㄏ薹至寻Y、偏執性精神障礙）、類風濕性關節炎、腦血管疾病后遺癥期、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結核病活動期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調節劑治療的，可以申請辦理門診特殊慢性病。
參保人員持代辦醫院疾病診斷證明書、患者近期有關病史的小結性材料（包括習慣用藥及用量）；有關臨床化驗單和/或輔助檢查單（可提供復印件，但必須有醫院蓋章）等材料向就診的二級以上定點醫療機構醫保辦（科）申報，定點醫療機構醫保辦（科）初審、匯總后，將資料統一交到社會保險經辦機構，由社會保險經辦機構每季度組織醫療專家評審1次，從認定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇。
問： 職工醫保住院治療報銷比例是多少？
答：統籌地區內住院治療實行分類報銷。
（1）甲類醫藥費：在職人員、退休人員分別報銷85%、90%；
（2）乙類醫藥費：在職人員、退休人員分別報銷75%、80%；
（3）丙類醫藥費（500-5000元）：在職人員、退休人員分別報銷65%、70%；
（4）丙類醫藥費（5000元以上）：在職人員、退休人員分別報銷50%、55%。
問： 異地安置退休人員等如何辦理異地就醫手續？
答：異地安置退休人員（指離開參保統籌地區長期跨省或在北部灣經濟區外異地居住，并根據戶籍管理規定已取得居住地戶籍的參保退休人員）、長期在北部灣經濟區外異地工作或異居?。?個月以上）人員需在工作或居住地就診的，應按以下規定辦理異地就醫手續：
（1）參保人員可選擇3家長期工作或居住地的城鎮基本醫療保險定點醫療機構作為就醫的醫療機構，并按規定向參保地社會保險經辦機構審核備案；未經社會保險經辦機構審核備案的，按轉診轉院規定降低統籌基金支付比例。
（2）參保人員辦理異地就醫備案手續后，基本醫療保險統籌基金不再支付在參保地定點醫療機構就醫發生的醫療費用。
（3）參保人員返回參保地，應及時向社會保險機構變更或取消備案。
問： 哪些人員應該參加城鎮居民基本醫療保險？
答：下列人員應當按規定參加城鎮居民基本醫療保險。
（1）城鎮未成年居民，包括學齡前兒童、未滿18周歲非在校人員。
（2）成年居民，不屬于職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民。
（3）在校學生，在廣西所有高等院校、中等職業技術學校、技工學校、中小學校等全日制就讀的學生以及托幼機構的在冊兒童。
問： 城鎮居民門診醫療享受什么待遇？
答：（1）參保人員在定點社區衛生服務機構或基層醫療機構門診發生的醫療費用，由門診統籌基金支付55%，個人支付45%。
（2）門診統籌基金年度最高支付限額為200元/人，超過年度最高支付限額以上部分的醫療費用由個人支付。最高支付限額適時調整。
問： 城鎮居民住院治療報銷比例是多少？
答：統籌地區內住院治療實行分級報銷。
（1）一級以下定點醫療機構報銷85%；
（2）一級定點醫療機構報銷80%；
（3）二級定點醫療機構報銷70%；
（4）三級定點醫療機構報銷50%；
（5）經社會保險經辦機構批準使用的體內置入材料費用5000元以下的，統籌基金支付40%。體內置入材料費用（含單項醫療服務項目）5000元以上的，統籌基金支付30%。
問： 住院治療個人起付標準是多少？
答：年內第一次住院的，三、二、一級及以下定點醫療機構個人統籌基金起付標準分別為600元、400元、200元；第二次及以上住院的，個人每次統籌基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合統籌基金支付總額中扣除。
問： 哪些單位應參加生育保險？
答：國家機關、企業、事業單位、有雇工的個體經濟組織以及其他社會組織及其職工或者雇工，應當按照屬地管理原則參加生育保險。用人單位按規定繳納生育保險費，職工個人不繳費。
問： 生育保險待遇有哪些？
答：生育保險待遇包括生育津貼和生育醫療費。
醫保就醫管理規定范文5
關鍵詞：大學生；城鎮居民基本醫療保險；問題；建議
中圖分類號：F840.684
文獻標識碼：A 文章編號：1672-1101（2014）02-0057-03
收稿日期：2013-09-10
作者簡介：張（1979-），男，安徽濉溪人，碩士，從事高校學生思想理政治教育、大學生醫保及學生管理工作。
Problems of and suggestions for university students’ enrollment in the basic
medical insurance for urban residents
― taking Anhui University of Science and Technology as an example
ZHANG Yang
（Department of Student Affairs， Anhui University of Science and Technology， Huainan， Anhui 232001， China）
Abstract： The implementation of national college students to participate in the basic medical insurance system for urban residents， the full implementation of college students’ livelihood projects， and the implementation of medical services to enable students to fully enjoy the national policy have effectively guaranteed college students’ basic medical needs and greatly reduced the social， school and individual students’ economic burden. However， there exist also many problems in the course of the operation. Take some university as an example and by a survey of the recent years of college students’ enrollment and operation situation， this paper analyzes the existing problems and their causes， and puts forward corresponding suggestions and measures.
Key words：college students； basic medical insurance for urban residents； problems； suggestions
為切實保障在校大學生的基本醫療，減輕學校負擔，2008年10月25日，國務院印發了國務院辦公廳《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（國發辦[2008]119號），為全國范圍內的大學生醫保工作制定了指導原則，規定在校大學生全部納入城鎮居民醫保。安徽省2008年起實施大學生參加城鎮居民基本醫療保險體系。在城鎮居民基本醫療保險實施五年時間后，筆者對安徽理工大學五年來大學生參保及運行情況進行了調研，分析大學生參保后所取得的成效及存在的問題，并提出了相應的建議及措施。
一、安徽理工大學大學生醫療保障的現狀
根據省教育廳、省勞動和社會保障廳、省財政廳和淮南市政府制定的一系列相關文件，安徽理工大學結合本校實際，對大學生參加城鎮居民基本醫療保險的基本原則、參保范圍、保障方式等制定了文件，加強了管理。經過幾年的實踐，該項工作初見成效。
（一）參保的基本原則與參保范圍
大學生參加城鎮居民基本醫療保險制度是由政府組織實施，堅持自愿參保原則，所需費用由學生個人繳費（35元/人/年）、財政補助和社會資助捐助等渠道籌集的資金組成，實行住院及門診特大病統籌與普通門診統籌相結合的“雙統籌”保障方式。重點保障學生基本醫療需求，逐步提高保障水平。安徽理工大學的參保范圍為全日制本、?？茖W生、全日制研究生（ 以下簡稱大學生） 。保障方式是按照屬地原則，通過參加學校所在地的城鎮居民基本醫療保險對大學生住院和門診大病進行費用報銷見《安徽理工大學大學生參加城鎮居民基本醫療保險管理辦法（修訂）》（校政〔2011〕65號）文件。。
（二） 醫療保障方式
安徽理工大學規定大學生參加城鎮居民基本醫療保險，可享受普通門診、住院、門診特大病、意外傷害、省級調劑金等五種保障方式。
1.普通門診。醫療保險經辦機構按學校當年實際參保人數和繳費情況，將每所學校的門診醫療費按統籌基金30元/人劃撥給學校，由學校統一管理，?？顚Ｓ?。普通門診在校醫院就診者藥費按 20%收費（使用校園一卡通刷卡，門診費用不再報銷）；經校醫院同意轉到市內定點醫保醫院就診的，學校報銷 80%。每學年兩類門診報銷門診票據累計金額超出 600 元的部分，學校不予報銷。根據專項醫療保險基金節余情況，對病情較重、門診費用支出較大的參保學生進行二次救助。
2.住院。市內一、二、三級醫院住院報銷比例分別為73%、68%和63%；符合學校管理規定的實習、寒暑假、因公外出和因病休學等法定不在校期間，參保大學生需在淮南之外住院治療的，可選擇居住地的定點醫療機構就醫，所發生的住院醫療費用憑材料上報市醫保經辦機構辦理。年度住院最高報銷支付額度為20萬元。
3.門診特大病。參保大學生門診規定大特病有以下十五種：腎功能衰竭門診透析治療、器官移植后抗排異治療、惡性腫瘤、高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障礙性貧血、重癥肌無力、帕金森綜合癥、系統性紅斑狼瘡、精神病、血友病、類風濕性關節炎、肺心?。ê灾夤苎装榉螝饽[、支氣管哮喘）。本著方便大學生就醫的原則，門診規定大特病種應在本人所選擇的一家定點醫療機構就醫。參保大學生患有門診規定病種在門診治療的，一個參保年度內視為一次住院，不分醫院級別，先自付 400 元起付標準費用（包括申請二種病種），每個病種在規定的限額內，個人自付 40%，基金支付 60%。
4.意外傷害。由市醫保經辦機構統一購買商業保險。
5.省級調劑金。根據上級相關文件要求，調劑金從各統籌地區大學生醫療保險住院及門診特大病統籌基金年度結余中提取，實行省級統一管理。調劑金主要用于支付超過當地城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上的費用、疑難或重大疾病醫療費用和對家庭經濟困難學生的個人負擔醫療費用補助，以及各統籌地區大學生基本醫療保險住院及門診特大病統籌基金超支部分的補助。
（三）醫保工作成果
通過近五年的實施和運行，淮南市和安徽理工大學大學生醫保工作取得了良性發展和豐碩成果。第一：醫保政策深入民心，學生意識增強，參保認識空前統一（通過對比，改變了對商業保險的認識）。學生保障水平逐年提高，得到的實惠增多，學生普遍感受到黨和政府惠民政策的溫暖。2008年參保19 967人，參保率98%；2009年參保20 984人，參保率98.5%；2010年參保22 091人，參保率99%；2011年參保22 991人，參保率99.5%；2012年參保23 511人，參保率99.8%，參保率逐年提高；第二： 大學生參保后，大學生看病難、看病貴的問題得到有效解決，使大病、重病及慢性病風險有所降低。與此同時，安徽省人力資源和社會保障廳、教育廳、財政廳為學生建立了省級調劑金，主要解決學生患大病、家庭經濟困難學生患病時醫?；鹬Ц断揞~以上部分，使大學生看病花費 更少的錢。例如：安徽理工大學電氣與信息工程學院某學生小李，患腰椎腫瘤，家庭經濟困難，住院花費3萬6千元，經市醫保統籌、省級調劑金申請，35元換來2萬9千元。淮南市對患病大學生每年最高支付限額達到20萬元，如大學生在患有血液病、惡性腫瘤、器官移植等重大疾病時，就會得到有效的保障。實行了這樣的措施之后，患病學生的醫藥費就有了一個穩定可靠的來源，對學生家庭和學校而言，經濟壓力都將大大減輕。
二、存在的主要問題
經過5年多的運行，大學生參保確實給大學生看病就醫帶來了方便和實惠，大學生參加城鎮居民基本醫療保險相對城鎮居民具有明顯的優越性，參保費用低，門診報銷費比例大，家庭經濟困難和患重病、大病學生可以申請省級調劑金進行二次救助等，也使得部分貧困和患重大疾病的學生看到了希望，同時也緩解了政府、學校及學生家庭的壓力，但筆者在調查過程中也發現一些問題和不足。
（一） 學生參保意識還需提高
大學生納入城鎮居民基本醫療保險保障體系是國家惠及大學生的一項民生工程，社會保障部要求“在校大學生必須全部納入城鎮居民基本醫療保險保障體系，同時這項工作又必須堅持自愿原則”。而廣大學生中不乏經濟條件差和自我健康保健意識薄弱者，如果這些人群不積極參保，將直接影響到大學生醫療保險的覆蓋范圍，也為今后醫療費用的負擔埋下隱患。安徽理工大學每年都有近0.5%的大學生不愿意參加醫保。
（二） 與新農合醫療保險及商業保險存在沖突
隨著醫保政策的不斷完善，大學生可參加城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險及商業保險。但在實施過程中，3種保險存在一定沖突，70%的大學生認為生病后只能在一種醫保政策內享受。例如，大學生患病住院，既然出錢購買了保險，理應在城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險及商業保險同時報銷，但3種保險在保險材料上都需要原始票據，或者僅報銷大學生醫保不能報銷的部分，且報銷周期非常漫長，最終導致大學生難以享受到應有的“實惠”，這無形中挫傷了大學生參保的積極性[1]。
（三） 學生大病不能及時報銷
大學生納入醫保范圍對于這個群體來說，無疑是個好消息。畢竟他們尚未參加工作，生活費用基本依靠父母。特別是一些家庭貧困的農村學生，學費都成問題，如果不幸患了大病，整個家庭都要面臨癱瘓狀態。大學生大病醫保如果不能及時報銷，無疑是雪上加霜。
一般來說，大學生醫保報銷的程序是先看病、后報銷，市內住院屬于直接醫保統籌基金結算。但不少大病還是屬于異地住院治療，治療存在長期性、反復性，而且費用較高，一些家庭經濟困難的學生就無法先期墊付較高的醫藥費，只能通過校園募捐、學校和社會資助等方式解決前期看病費用，等看病結束出院后才能進行報銷，享受醫保待遇。
例如，安徽理工大學2013級學生羅某，該同學于2013年10月5日突發重度心肌炎，導致心功能衰竭和肺部嚴重缺氧，在醫院重癥監護室治療半個月，每天花費近萬元。該同學自幼母親去世，父子相依為命，父親前年做了心臟瓣膜手術，花費十多萬元，家里欠了很多外債，難以支付羅某高昂的治療費用。學生在還未享受醫保待遇的情況下，前期要支付近十萬元的醫療費用，由于不能及時報銷，往往只有通過師生、社會等募捐的形式幫助學生解決了。
三、做好大學生城鎮居民醫療保險的幾點建議
（一） 做好相關政策的宣傳，提高參保率
大學生城鎮居民醫療保險是一項國家惠民工程，學校應該高度重視大學生醫保工作，切實加強對該項工作的領導和督促，建立和完善相應的組織機構，專門負責辦理和宣傳該項工作。以多種途徑、多種形式宣傳和解讀大學生醫療保險工作，充分調動各方面的積極性，相互協調和配合。通過加強對輔導員的培訓，召開年級、班級會議，舉辦各類講座、專題報告以及開設大學生醫保專題網站、印制宣傳手冊、設立醫保櫥窗、咨詢熱線等方式，培養輔導員和大學生的醫療保險意識，促使大學生了解醫療保險政策，熟悉看病和報銷流程，提高大學生的參保率。
（二） 進一步完善大學生醫保政策
大學生城鎮居民基本醫療保險對于改善大學生看病難、看病貴以及降低重病、大病風險起到了積極作用，但在運行過程中確實存在一些問題。因此，政府、高校及社會應繼續發揮作用，高度關注大學生醫保工作，加強研究，進一步完善醫保相關政策和措施，從政策制訂、方案措施、運行機制、資金保障、普及宣傳、享受待遇、醫療服務、看病報銷、社會救助等多方面入手，建立起既有利于大學生看病就醫，又有利于緩解學校及社會壓力的長效機制，真正惠及每一位參保大學生，促進大學生醫療保險健康發展[2]。
（三） 建立醫?！熬G色通道”
大學生城鎮居民醫療保險是一項基本醫療保險，它只能解決大多數大學生常見病、多發病，且“封頂線”較低，尤其對少數貧困或患大、重病學生而言，大學生醫保不能幫助他們及時解決看病貴的問題，這就需要市醫保中心和學校要建立大學生醫保的“綠色通道”，對于一些家庭經濟困難的，而且患重大疾病、需要反復治療的學生，提供一定額度的看病保障金，以確保學生能夠得到及時治療和救助，真正做到以人為本。
（四） 將大學生體檢納入醫保范圍
將大學生納入城鎮居民基本醫療保險雖為其健康提供了有力的保障，但仍不能忽視對大學生的健康教育和健康促進活動。各高校應引入健康管理機制，對學生的健康進行全面的監測、分析、評估， 并提供健康咨詢和健康教育指導，對于健康危險因素還需進行全程干預[3]。將大學生的體檢納入醫療保障的范圍，早發現疾病隱患，防患于未然，從可持續發展的角度來看，不僅節約了可能耗費的衛生資源，還能為進一步開展健康管理打下基礎。
參考文獻：
[1] 呂春，黃顯官.大學生納入城鎮居民醫療保險的實踐與思考
[J].保健醫學研究與實踐.2012，9（3）：67-68.
醫保就醫管理規定范文6
關鍵詞：醫患保關系，和諧
有效遏制醫療費過快增長，杜絕和減少醫?；鹆魇?，提高基金使用效率和社會公平性，既是社會共同關注的焦點問題，也是醫保管理部門的重要職責。論文參考網。因此，建立醫院、患者和醫保經辦機構三方約束機制，構建和諧醫患保關系，把控制醫療費用過快增長作為一個系統工程，才能事半功倍。
1.關于定點醫療機構的規范化服務
定點醫療機構的規范化服務，主要內容應包括：一是以患者病情實際需要并兼顧醫保政策規定和醫?；鹬Ц赌芰Φ脑\斷檢驗措施，符合醫保用藥范圍的用藥治療方案，排除來自外界因素的干擾，為患者提供經濟適度、保障基本醫療的醫療服務，尤其是不得誘導參保人員“超值”消費或過度消費。二是為患者提供促進身心康復的“軟環境”服務，包括適度優雅的醫療環境、溫馨熱情地護理服務以及耐心細致和誠實守信的醫療咨詢服務等等。論文參考網。三是合理收取醫療費用，包括依據物價部門批準的收費項目和標準合理取費，不隨意增加收費項目或變相提高收費標準；制定切合實際的經濟適度的診斷治療方案，在保證基本醫療的前提下，擬定個人自負費用占總醫療費用的控制比例，減少大型檢查費用和“新特藥”的使用；控制藥品供應環節，降低藥品附加費用；提高醫院管理水平，努力降低管理費用等。
2.關于參保人員醫療消費心理預期的調整
患者是醫療消費的客體，而在主觀上如對醫療保險政策的理解程度、心理素質狀況等都直接或間接地牽動著醫療消費。一是要正確理解基本醫療保險的深刻內涵。醫療保險是對國民收入的分配和再分配，具有三個特定含義：（1）醫療保險的立足點是保障參保人員的基本醫療，基本醫療是指基本用藥、基本技術、基本服務和基本費用支出?；踞t療保險只能提供基本醫療保障，繳納的醫療保險費也只能維持基本醫療費用支出，享受基本醫療服務以外的各種醫療服務，只能是自己負擔或通過商業醫療保險來解決。（2）享受醫療保險的服務對象只能是投保單位的參保人員本人，誰交費誰受益，不交費不能受益。（3）醫療保險是對參保人員因病所造成經濟損失的一種補償行為，醫療費用由醫保機構和參保人員個人按不同比例合理負擔。二是自覺接受醫療咨詢，有梯度地選擇就醫醫院。參保人員隨機發生的醫療需求，在程度上大致可劃分為輕重緩急。對于頭疼感冒等常見病、多發病，可根據自己掌握的基本醫學知識，到社區衛生所或定點藥店取藥醫治；對于一般性疾病，能在門診處理的就不能住院治療，能在社區衛生所或一二級醫院治療就不要到三級醫院治療，杜絕小病大治，實行合理的梯度消費。三是自我約束消費行為，倡導理性消費。雖然病情相對比較重，也要認真接受醫生的指導，確定經濟合理的診斷治療方案，對癥治療，合理用藥，減少大型檢查和貴重藥品的使用，尤其是盡量減少醫保規定范圍以外的醫療服務，杜絕過度消費和超值消費，并認真遵守醫院出入院管理規定。論文參考網。
3.關于醫保部門的責任
3.1完善醫療保險稽查制度，對定點醫院實行動態、適時和制度化監督管理
一是建立定期稽查制度，實地稽查與住院費結算資料核查相結合，實現醫療稽查常態化。二是突出稽點，重點核查檢查治療方案的經濟合理性、與患者病情的符合程度、有無濫檢查亂拿藥現象、醫保用藥范圍、服務項目以及收費標準執行情況、甲乙類藥品分類結算情況等等，保證稽查效果。三是創造條件實現醫保機構與定點醫院住院管理系統的聯網，應用計算機管理系統輔助完成“同步”和“隨時”監控，由事后“算帳”轉向事前、事中控制，增強稽查工作的主動性和目的性。四是注意方式方法，取得院方的理解和支持，營造一個相互理解、相互支持、配套聯動的工作環境。五是注重發揮社會監督作用，擴大稽查效果。醫療稽查工作涉及面廣，工作量大，違規隱蔽性和稽查難度會越來越大，僅靠醫保部門稽查，工作力度是不夠的，還應該設立舉報監督電話或信箱，廣泛發動社會力量來共同參與監督。
3.2實行定點醫療合同管理，明確責任權利，約束醫保機構和定點醫院的服務行為
醫療合同除明確規定醫療質量、服務水平、醫療費結算方式、醫療保險用藥范圍和特殊檢查治療項目審批制度外，更應進一步地明確收費標準、醫療服務工作量、年度醫療費用控制總額和違規違紀行為的處罰規定，尤其是要明確對責任醫務人員在職稱聘任、職務晉升以及經濟處罰等方面的規定。嚴格獎懲兌現，是保證醫療合同履行的關鍵，也是其履行情況的鑒證。完善優勝劣汰的準入與退出機制，促進醫療單位合理有序競爭。
3.3建立醫療服務綜合評價體系，有效降低不必要住院費用
有關機構研究表明，近年來不必要住院費用有逐年上升趨勢，占總住院費用的7.14％，有些醫院的個別病種比例更高。建議由教育、衛生、醫保部門和部分醫院的專家學者組成調研組，查閱住院病例，分析住院費用，評估醫療服務水平，評價定點醫院醫保政策執行情況，提出定點醫療合同修訂意見。
