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傷寒論的體會范文1
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傷寒論的體會范文2
關鍵詞：《傷寒論》；寒熱并用；方劑
中圖分類號：R289文獻標識碼：B
文章編號：1007-2349（2012）01-0045-02
在《傷寒論》中，寒熱并用方劑很多，有大青龍湯、桂枝二越婢一湯、干姜黃芩黃連人參湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、附子瀉心湯、梔子干姜湯、黃連湯、柴胡桂枝干姜湯、麻黃升麻湯、烏梅丸、白通加豬膽汁湯、通脈四逆加豬膽汁湯等，根據其作用的部位可以分為上焦寒熱夾雜，中焦寒熱夾雜，上、中焦寒熱夾雜，上下寒熱夾雜和下焦寒熱真假。在此筆者《傷寒論》中寒熱并用的部分方劑證治的運用體會作出討論，以共交流，謬誤之處，請同道不嗇指教。
1 屬上焦寒熱夾雜的方劑
有大青龍湯、桂枝二越婢一湯。大青龍湯的組成為：麻黃、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大棗、石膏。桂枝二越婢一湯的組成為：桂枝、白芍、麻黃、生姜、大棗、甘草、石膏。此二方均是為外有表寒而里有實熱而設，只不過有寒熱的輕重不同而已。大青龍湯證是表寒重而里熱也重，而桂枝二越婢一湯證是表寒輕里熱也輕，因此在臨床癥狀、藥物的組成和用量上區別很大。大青龍湯是治療“太陽中風，脈浮緊，惡寒，發熱，身疼痛，不汗出而煩躁者?！惫鹬Χ芥疽粶侵委煛疤柌?，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，”大青龍湯中麻黃用量為六兩，石膏用量為雞子大，而桂枝二越婢一湯中麻黃用量僅十八銖，石膏為二十四銖，在脈象上也區別很明顯，一為浮緊一為微弱，這也證實了桂枝二越婢一湯證為什么不能用重劑發汗的道理。
2 屬于中焦寒熱并用的方劑較多
有干姜黃芩黃連人參湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、梔子干姜湯、黃連湯等。雖都用于中焦寒熱夾雜，卻在部位和虛實上還有較大的區別，其中半夏、生姜、甘草三瀉心湯均為治療寒熱互結于胃脘，因此臨床均可見脾胃升降失常之干嘔、噫氣及脾氣不升的下利等證，以干嘔為主者以半夏瀉心湯；以水氣內停，食滯不化之干噫食嗅，腹中雷鳴以生姜瀉心湯；如脾胃氣虛，痞利具重則用甘草瀉心湯。梔子干姜湯，干姜黃芩黃連人參湯，黃連湯均為治療熱在上焦，寒在中焦之證，見證各有不同，梔子干姜湯以治下后微煩，身熱不去，下利者，用梔子清胸胃中之熱，干姜溫中寒；干姜黃芩黃連人參湯以治中焦寒熱格拒而見吐利具甚，食入即吐之證，故不用甘草、大棗之甘緩；黃連湯則為治療“胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐”而設，《傷寒論》第五版教材中謂“胸中有熱”為“邪熱偏于上，包括胃脘，上至胸膈”，從臨床實踐看，胃脘有熱為多，胸中有熱者少，因此臨床見證也是“欲嘔吐”，而無心煩等邪在胸中之證，有些甚至只有“腹中痛”，而無其他證，臨床中應用黃連湯治療效果良好，此以腹中寒為主，而上焦之熱不顯，因此上焦見證少或無，但細心體會依然能夠識別是寒熱夾雜之黃連湯證，用藥只以黃連清上焦之熱，而用干姜、桂枝、法夏溫中散寒，復以人參、甘草、大棗健中。
附子瀉心湯是治療心下有熱，而表陽虛，以“治心下痞，而復惡寒汗出之證”，而且心下之熱未與水飲、痰食等郁結，藥以附子久煎，而以大黃、黃連、黃芩用麻沸湯漬之，兩者相合，分溫再服，正如尤在涇所說“按此證，邪熱有余而正陽不足，設治邪而遺正，則惡寒益盛，若補陽而遺熱，則痞滿愈增。此方寒熱補瀉并投互治誠不得以之苦心，然使無法以制之，鮮不混而無功矣。方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏，乃先圣之妙用也?！币蛐南轮疅嵛磁c水飲、痰食等郁結，故以此法治療而取效。此方的煎服法充分體現了張仲景在治療上以辨證而論治的特色。
在寒熱夾雜的方劑中，麻黃升麻湯是為上焦有熱中焦有寒而設，即治肺熱脾寒之證，證見“傷寒六七日，大下之后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，瀉利不止者”。因大下之后，陰陽兩傷，傷其陽，則在表之寒內陷，傷中而致脾虛氣陷，中焦虛寒，出現下部脈不至、瀉利不止；傷其陰，則邪熱內陷，陽氣不能達于四肢，故有手足厥逆，邪熱郁于胸中，故肺中熱，寸脈沉而遲、咽喉不利、唾膿血，以麻黃升麻湯主之。方用麻黃、升麻以發越郁陽；石膏、知母、黃芩瀉火解毒，清解肺熱，桂枝、干姜祛除中寒，兩組藥一清上熱，一溫中寒；天冬、玉竹、當歸、芍藥清金潤肺，白術、茯苓、甘草健脾益氣，令汗出而愈。此方與附子瀉心湯相反，附子瀉心湯治中焦有熱，上焦在表之陽虛，而此方治中焦陽虛有寒而上焦陽熱內郁之證為治療陽氣內郁而設，故除麻黃和升麻、當歸外，其他藥物的劑量都很小，體現其主要作用為發散郁陽而設之意。
柴胡桂枝干姜湯，是治療少陽病未解而又水飲內結之證而設，證見“胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者”。邪在少陽，故胸脅滿，往來寒熱，心煩。水飲內結少陽，故有胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，而但頭汗出是“少陽樞機不利，水道不暢，陽郁不能宣達全身，而反蒸蒸于上部所致”[1]。因此在治療上以柴胡、黃芩解少陽之邪熱，干姜、桂枝溫散寒飲，在這里黃芩是為解少陽之邪熱而設，干姜、桂枝是為溫散在少陽之寒飲，寒熱并用以解少陽邪熱合水飲內停之證。
烏梅丸是為厥陰病蛔厥而設，證見其人當吐蛔，靜而復時煩，須臾復止，得食則嘔，而復煩，其人常自吐蛔之證。其用藥有烏梅、細辛、干姜、桂枝、蜀椒、附子、黃連、黃柏、人參、當歸。雖然本方是為蛔厥而設，但除烏梅、黃連、當歸外，其余藥物均非歸肝經之藥，因此，本方不僅可用于厥陰病之蛔厥，還可以用于久利而中下焦陽虛、上焦有熱之證。
3 在下焦寒熱真假之證的治療中
有通脈四逆加豬膽汁湯和白通加豬膽汁湯，其證均為陰寒內盛，格陽于外，除惡寒、四肢厥冷、下利、脈微外，還可表現出陽氣浮越之征，如干嘔，煩，或面赤等，以附子、干姜回陽救逆，急溫其里，加豬膽汁和（或）人尿咸苦寒以為反佐，引陽入陰，使熱藥不被寒邪格拒，以利于發揮回陽救逆的作用。
4 結語
寒熱夾雜之病在臨床上難以辨識，或辨識后組方用藥困難，易于形成疑難疾病，難以治愈。從上所列《傷寒論》所用于寒熱錯雜之方劑可以看到，從外寒內熱到上、中、下之寒熱夾雜、寒熱真假，在《傷寒論》中均有論述，因此，認真學習《傷寒論》中有關病證的辨證、治療、用藥，領會其精意，對臨床上認識寒熱夾雜疾病，正確辨證用藥，以及提高對其他疑難病證的辯證治療均有指導意義。
參考文獻：
傷寒論的體會范文3
例1、虛為感冒
張某，女，45歲，教師，1997年12月8日診。患者形瘦體弱，素易感冒。近因疲勞受涼，致惡寒發熱，全身酸楚，胸脅滿悶，神?？品α?，納谷不香。延醫診治，用祛風解表之劑，其病非但不減，反致動則汗出，泛泛欲吐。應診時面色蒼白，少氣懶言，口苦咽干，舌質胖潤，邊見齒印，脈數，沉取無力。據證細審，斷為虛人外感，系正氣虛弱，衛外不固，邪氣乘虛侵入少陽所致。治當扶正祛邪，和解少陽。處方：黨參15克，柴胡12克，黃芩10克，法半夏6克，炙甘草6克，生姜3片，紅棗4枚。連服2劑，寒熱盡除，諸證大減，后合四君子湯調治數日而愈。
體會：虛人外感，方書皆針對其氣、血、陰、陽之不足，在解表藥中分別輔以益氣，養血、滋陰、助陽之品，而治從少陽者鮮。本患者素來體弱，肺脾兩虛，衛外不固，外邪侵襲，直達腠理，與正相搏，與仲量論述少陽病之病因病機（“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相博……”《傷寒論》第99條）理出一轍。故借用小柴胡透其邪，轉其樞，重用參、草、棗以扶正氣，合柴、芩、夏、姜從少陽逐邪外出。
例2、痄腮
劉某，男，7歲，學生，1998年4月7日診。一周前咳嗽發熱，兩則腮部紅腫脹，邊界彌漫不清，吞咽咀嚼不便，口苦咽干，納呆食少，體溫38.2℃，舌苔薄黃，脈弦滑而數。證屬風熱外束，少陽邪熱郁閉。治宜清透少陽郁熱，解毒消腫。藥用：柴胡9克，黃芩9克，法半夏5克，板蘭根9克，連翹9克，夏枯草6克，黨參5克，甘草3克，生姜2片。服藥3劑后，體溫已降至正常，兩側腮頰腫脹減輕，口渴，尿黃，舌苔黃，脈滑數。前方減半夏、黨參，加花粉、桔梗各10克，繼進三劑而愈。
體會：痄腮，又名溫毒發邪頤，屬于溫病范疇，其發病部在耳前下方，中醫認為，少陽膽經下耳后，入耳中，出耳前，故腮頰部為少陽經所屬也。仲景云：“陽明中風……耳前后腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯”。（《傷寒論》231條）筆者師仲景之意，用小柴胡湯疏透少陽郁熱，配板蘭根、連翹、夏枯草等清熱解毒藥治之而愈。
例3、喉痹
黃某，男，28歲，教師，1999年4月6日初診。咽喉腫痛5天，近2日來，午后寒熱往來，日作一次，寒時加衣覆被不減，寒已而熱；熱時棄衣掀被，頭昏頭痛，肌肉酸痛，至夜汗出熱減。經西藥抗生素、解熱鎮痛等藥治療罔效。診見咽部紅腫，后壁有一米粒大小潰瘍，小溲短澀，舌苔黃略膩，脈浮數?；灆z查：未發現瘧原蟲。證屬邪客少陽，熱毒痹阻。治以和解少陽，解毒達邪，用小柴胡湯化裁：柴胡10克，青蒿15克，黃芩10克，法半夏6克，牛蒡子10克，蓮翹10克，板蘭根10克，甘草6克。是夜，身得大汗，熱退身涼。翌日寒熱往來未再發作，體溫37.6℃，再劑體溫降至正常，頭痛頭昏，口苦，相繼消失，惟咽痛未已，潰瘍仍存。前方去半夏、青蒿，加玄參15克，生地15克，黃連6克，以助養陰解毒之力，又4劑后咽部潰瘍愈合諸恙悉瘳。
體會：是案初起咽痛，繼而表現出往來寒熱休作有時的特殊熱型，兩者不無內在聯系。咽喉部在厥陰經脈之分野上，熱毒內舍厥陰，咽部受灼而為腫痛乃致潰瘍；寒熱往來則與邪客少陽有關，是經氣不舒，邪正相爭于半表半里之證。因此，少陽，厥陰是本例的病變重心。故治從少陽、厥陰入手，用小柴胡酌配清熱解毒藥治之而效。
例4、便秘
鐘某，男，32歲，農民。1999年3月16日就診。便秘反復發作近二月，迭進調胃、增液諸承氣便通而復結，且益覺精神不支。近一周大便未行，嘔逆食少，胸脅滿悶，口苦，舌苔薄白，脈沉弦。脈證合參，恙非陽明熱結，乃邪在少陽，肝胃失和。取調肝和胃之法，令其疏通調達，以圖本治。藥用：柴胡10克，法夏10克，黃芩10克，黨參12克，白芍15克，枳實10克，甘草3克，生姜4片，大棗3枚，兩劑后嘔止便通，胸脅舒暢，后用柴芍六君子湯調治數日，納食漸增，大便1-2日一行，停藥觀察半月，未見反復。
體會：便秘之證，證型繁多，景岳概為陰結、陽結兩大類，然本例卻難以適從。觀其便秘之外，尚有嘔逆食少，胸脅滿悶，脈沉弦等現象，仲景云：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和……”（《傷寒論》230條），唐容川也曰：“大小便不利，亦用此者。經其宣通上焦，則津液不結，自能下行”（《傷寒論》）。故知患者病在少陽，非熱結陽明也，循前賢之論，果然應效。
結語
傷寒論的體會范文4
【關鍵詞】 辨象辨證；六經辨證；《傷寒論》
辨證論治是中醫的特色之一?！秱摗肥侵袊t學史上第一部關于辨證論治的專著，它通過六經辨證理論體系和豐富的方劑內容，奠定了中醫辨證論治的基礎。韓醫是有獨特理論和豐富臨證經驗的醫學，其理論基礎是“四象醫學”［1］?！八南筢t學”是韓國醫學家李濟馬先生于1894年著述的《東醫壽世保元》這部專著中的一部分，是論述體質學說的專論，包括四象整體觀、陰陽論、四行論、臟腑論、病理學、臨床學、預防學等內容。辨證與辨象均有著堅實的理論基礎，下面就二者做簡單的比較，權作筆者系統學習中醫理論的點滴體會。
1 《傷寒論》六經辨證理論的特色
《傷寒論》原文中并無“六經”之名，只有太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰之名。六經辨證是后世形成的概念，六經辨證不僅僅是一種辨證方法，而是一個包括臟腑、經絡、陰陽、氣血、津液等在內的綜合性的辨證論治體系［2］。這個體系綜合了邪正陰陽、表里虛實、經絡臟腑、營衛氣血等內容，一直對臨床各科疾病的治療起著重要的指導作用。
在臨床辨證論治過程中，六經辨證必須落實到臟腑，才能在治療上有明確的立法、處方和用藥。例如麻黃湯宣肺平喘，小青龍湯溫肺化飲，小柴胡湯和解樞機，桂枝甘草湯溫通心陽，理中湯溫運脾陽，真武湯溫腎陽利水，麻子仁丸潤腸通便?？梢?，六經辨證是以臟腑的生理、病理，邪正的消退和臟腑、經絡定位為基礎的，六經辨證如果游離于臟腑辨證就會成為無本之木，無所適從。當然，六經辨證并不等同于臟腑辨證，而是有其特定的意義。六經辨證更注重疾病的傳變規律和預后，反映疾病變化的動態過程［3］。六經辨證體系認為，六經的病證是處于動態之中的，是不斷演變的，這一演變可以按循經傳變，如經典的循著太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰傳變，也可有越經傳變，如太陽病直接傳入三陰，或者表邪不經太陽直中三陰，或者由表里經傳變等形式。即使在施治的過程中也強調動態觀察病變的傳變趨向，治法應隨之改變。
《傷寒論》六經辨證形成于特定的歷史環境，主要用盂外感風寒之邪所致的外感病。但由于外感病的發病及傳變并非單一不變，與其他雜病常相并發生，故《傷寒論》不可避免的涉及到雜病的治療，其應適用于外感病及雜病［4］。所以對六經辨證來說，在運用過程中要注意其病因病機。對經方的運用，尤其是隨著疾病譜的變化，更不應求癥狀之全，只要病因病機相符，用之有道，就可使用。
另一方面，六經辨證方法應包括其他各種辨證方法。《傷寒論》雖以六經辨證為綱，但六經辨證必須與其他諸辨證方法結合才能完成和體現出來；而其他各種辨證方法的形成和發展，皆以《傷寒論》六經辨證為淵藪。因此說，《傷寒論》六經辨證體系是既可以運用于外感病又可以運用于雜病的辨證體系，是包括了其他各種辨證方法的辨證體系。
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2 辨象辨證的特色
“四象醫學”的辨象施治是在朝鮮民族固有文化的基礎上，吸收中醫學理論，結合本民族的防病治病經驗，逐步形成和發展起來的傳統醫學體系。辨象論治的主要理論基礎是四元構造論和人類中心論［5］?！八南蟆币辉~來源于《易經》，李濟馬先生借用其名，并根據《靈樞·通天》篇五態人論，取其太少陰陽，舍其陰陽和平人，將人分為太陽、太陰、少陽、少陰四類，稱為四象人，創立了四象整體觀、陰陽論、四行論、臟腑論、病因論、病理學、臨床學、預防學等，稱為“四象醫學”。其中四象診斷學先辨象后辨證，是韓醫學在診斷上的獨到之處。辨象是應用望、問、聞、切的方法，全面收集病人的體態、性情、嗜好、病史、易感特異證等方面的有關材料，進行分析綜合，推理辨別四個不同的“象”，通過辨象可推斷出病人內部狀態、心理狀態、吉癥和重危癥等。辨象是在辨證之前一個大的分類，即把病人分成四個大塊，再在所處一塊(類型)中確定其病性、病名、治則用藥，等等。辨象后再通過望、聞、問、切進行寒熱分型，辨證分析病史、病證、病位和病性，確定病名和病情，參照辨象作出診斷。在辨象辨證施治過程中，要注重人體藥物的選擇性?！八幠司窒抻谌恕?，是韓醫學所獨有的藥性觀［6］。一些藥物對一些人的疾病有治療和預防作用，而對另一些人不僅不起治療作用，反而有嚴重的副作用。這是由于人的天稟強弱、陰陽分布、氣質特點、體質不同而產生的特殊現象。因此，提出了藥物歸象、按象用藥、辨象施治、隨證加減的用藥規律，闡明了藥物的異象反應原理，把藥物分成太陽人藥、太陰人藥、少陽人藥、少陰人藥，嚴格按象用藥，不可混用。同時又應顧及體質發展的階段性。以小兒為例，因小兒屬“稚陰稚陽”之體，所以在用溫熱或寒涼之劑時，用量均不可過重，且應中病即止。四象醫學的辨象辨證對于正確認識人類生命現象，把握生理與病理關系的實質發揮著重要的作用。
3 六經辨證與辨象辨證的關系
“四象醫學”按照體質類型把人分為太陽人、少陽人、太陰人、少陰人，這種太少陰陽理論雖然和《傷寒論》太陽、少陽、太陰、少陰的名稱相似，均與陰陽論的自然哲學觀點相關，但其內涵和外延有本質的區別。正如《東醫壽世保元·醫源論》所云：“余生于醫藥經驗五六千載后，因前人之述，偶得四象臟腑性理……原書張仲景所論太陽病、少陽病、陽明病、太陰病、少陰病、厥陰病，以病證名目而論之也。兩者不可混看，又不可厭煩，然后可以探其根?！北嫦箨P鍵在于判斷體質特性，在辨象施治過程中，詳細體查病人情志狀況及修養程度等。人體的結構、機能與代謝的變化同年齡有關，從而形成體質方面的特殊性。體質是一個隨著個體發育的不同階段而不斷演變的生命過程。體質的發展經歷了“稚陰稚陽”(幼年)“氣血漸盛”(青年)“陰陽充盛”(壯年)和“五臟氣衰”(老年)等不同的體質階段，反映了個體體質發展的時相性和階段性。根據外邪侵入人體后隨體質不同出現的不同癥狀，定為四象人不同的表里病證。在辨象的過程中涉及了辨證的某些程序，如病因、病性、病位的判斷等，而且也運用了寒熱、虛實的辨證綱領。
但是，辨象辨證在病證的適用范圍、疾病的傳變類型、辨證方法的運用等方面都沒有六經辨證廣泛。四象醫學的辨象辨證重點針對“人”，認為任何因素的作用都是基于人的體質特點不同而異。因辨證方法單一，未能把握疾病的傳移變化規律，因而只分為表證與里證。六經辨證蘊涵了中醫辨證體系的多種方法，如臟腑辨證、八綱辨證、病因辨證、經絡辨證等，注重對疾病發生發展規律的過程探索，因此，可用于外感與內傷的各類病證。辨別體質是四象醫學的特長，倘若同辨證論治結合，因人施治，調整人體生理的動態平衡，即可達到“陰平陽秘，精神乃治”。
4 結語
韓醫學之核心為辨象論治，如同中醫學之辨證論治一樣成為韓醫學區別于其他傳統醫學而獨成體系的原因所在。辨象辨證是在《傷寒論》辨證論治體系的基礎上發展起來的體質醫學體系，其陰陽所演化的四象，在辨證應用中有本質區別。筆者系統學習中醫理論后，認為韓醫辨象辨證來源于中醫，并且與中醫之辨證論治有異曲同工之妙。中醫、韓醫的理論精髓都在于個體化論治，這也是東方醫學自成體系的核心所在。辨象與辨證均有著堅實的理論基礎，積累了豐富的臨床診療經驗，對其異同進行比較，取長補短，將有益于中韓醫學的發展和整個醫學體系的進步。
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傷寒論的體會范文5
作者簡介:馬寶章(1964.5-),男,主治醫師,現在寧夏銀川市第三人民醫院北苑社區衛生服務站工作。
【摘要】本文討論了經方在治療疼痛性疾病的一些應用和體會,選取的個案比較常見,是作者學習運用經方辯證的臨證經驗體會。
【關鍵詞】經方;疼痛
案1、小柴胡湯治療偏頭痛。
李##,女,44歲。偏頭痛一年。
2009年4月10日初診:左側間歇偏頭疼一年,曾自服過正天丸、天麻丸、羊角片等,但作用不大,做過針灸治療,有效但未能堅持。刻診:頭疼發作不定,受涼或情緒不好時明顯,疼時喜閉目,心煩,口干苦,偶有喉癢干咳。舌淡紅苔白稍膩,脈沉細。辨為少陽頭疼,予以小柴胡湯加減:
柴胡15克,白芍15克,薄荷6克,黃芩10克,生姜10克,半夏6克,黨參12克,蔓荊子10克三劑。每天一劑,煎服。
二診:4月15日。頭疼減輕,自覺清爽,效不更方,繼續服用三劑善后。半年后因他疾來診,言頭疼未再發作。
體會:本案頭疼以頭側面明顯,頭側為少陽經循行部位。從兼癥看為一派邪郁少陽(膽火內郁)之象?！吧訇栔疄椴?口苦,咽干、目?！?《傷寒論》第264條),雖未見柴胡四癥,但黃煌先生關于“柴胡帶”的說法,則拓展了本方的使用范圍。本案頗投方證,故而療效顯著。小柴胡湯方證為半表半里,用途多多,為使用率極高的一張經方。劉渡舟、胡希恕、陳瑞春等臨床大家均有多方面的治驗可供效法。
案2、桂枝加葛根湯治療頸肩疼
陳##,女,46歲。
2009年7月15日初診:頸肩僵硬疼痛一年有余,既往有頸椎骨質增生病史。曾服用消炎鎮痛藥緩解,但服藥后胃脘不適而停藥。近因每天上下班乘坐空調車受涼后肩疼,以右側明顯,活動受限,后伸、上舉、外展等運動時疼劇,牽及頭部,后背發冷,汗出,惡風。舌淡紅,苔白稍膩,脈浮細。辯證屬太陽表虛證。以桂枝加葛根湯化裁,處方:
桂枝12克,赤白芍各15克,生姜12克,葛根30克,細辛5克,茯苓20克,雞血藤30克,防風10克,大棗4枚,五劑。
2009年7月20日二診:五劑后自述疼痛減輕,囑再服五劑善后,并每天熱敷患處,適當活動鍛煉,以助局部陽氣運行。
體會:桂枝加葛根湯本為治表虛兼項背強幾幾而設,“項背強幾幾”實為拘急而強硬,俯仰不能自如,其病因多為風寒客于太陽經輸,致使經氣不利,阻滯津液的運行,經脈失于濡養所致。本案主要是由于營衛不足,不能抗御外邪,致使邪氣入侵,閉阻陽氣,血脈凝澀不通,留滯關節經絡所致。治療以調和營衛、散寒除濕、通絡止痛。本方用桂枝和營衛、通陽止痛,葛根升提陽氣,輸通經脈;生姜以助桂枝散寒邪;大棗、甘草補中益氣。桂枝、生姜辛甘合化為陽以助衛氣;芍棗酸甘化陰以滋營陰;桂芍相合一散一斂;姜棗草相合共同調和營衛之用。配細辛、防風祛風散寒溫陽,除濕止痛;雞血藤活血通絡,止痛;茯苓健脾化飲。桂枝加葛根湯治療頸肩部的疼痛確有意想不到的效果,筆者在臨床治療多例,均有較好療效。
案3、小柴胡湯合小陷胸湯治療帶狀皰疹疼痛
張##,女,64歲。
2009年10月18日初診:一周前左乳下皰疹,給予更昔洛韋靜脈滴注,現皰疹色暗漸消,但疼痛難忍,牽及胸脅,心煩,口干苦,大便干,舌紅苔薄黃,左脈緊數,右稍數沉。辨為濕熱之邪侵少陽,以小柴胡湯合小陷胸湯治療。處方:
柴胡12克,半夏10克,黃芩12克,黨參12克,瓜蔞15克,黃連10克,赤白芍12克,枳實10克,丹參15克,炙甘草10克,生姜10克,三劑,水煎服。
2009年10月22日二診:疼痛明顯減輕。效不更方,繼續服用三劑善后。二月后隨訪已愈,未出現后遺癥。
體會:帶狀皰疹,中醫稱為纏腰火丹,多為濕熱痰熱之毒為患。本案表現為胸脅部的疼痛,以及少陽半表半里的小柴胡湯證,同時,疼痛的程度恰為《傷寒論》第138條“小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之”,二方合用,可以和解少陽,清熱開胸,故用二方合治。有醫家稱為“柴陷湯”。合方中也實含芍藥甘草湯而兼具除邪止痛的功效。小陷胸湯中黃連善解心下痞熱而解熱除煩,半夏開胸逐水而化心下痰結,瓜蔞實能降上焦之火,寬胸,使痰涎下降。配以丹參、赤芍活血通絡止痛,枳實除滿止痛。
案4、桂枝加附子湯治療坐骨神經疼
柳##,男,54歲。
2009年6月14日初診:左側腰跨疼痛一月,在某醫院診為坐骨神經痛,給予針灸10天緩解?，F左跨隱隱疼痛,局部有冷感和拘緊感,有時腿覺抽筋,怕冷,大便稀,小便正常。舌談,苔白膩,脈沉滑?？紤]為太陽太陰合病,選用桂枝加附子湯。
桂枝15克,赤白芍各15克,生姜12克,制附子6克,桑寄生12克,雞血藤30克,炙甘草12克,木瓜12克,大棗10克,五劑。
2009年6月21日二診時疼痛減輕,于上方加炒薏仁30克,茯苓15克,五劑。
2009年6月27日三診:疼痛基本消失,偶有不適。囑間斷服用三劑善后。
體會:關于桂枝加附子湯證,《傷寒論》20條云:“太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之?！薄督饏T要略》中講到桂枝附子湯:“傷寒八九日,風濕相搏,身體疼煩,不能自轉側、不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之”,桂枝湯為治太陽中風證的要方,具調和營衛、解肌祛風之效,又能夠溫通血脈,止痛;附子祛寒濕,止痹痛。配伍桑寄生、雞血藤、木瓜,旨在增加溫腎、祛濕、活血的作用。在二診時加用了薏仁、茯苓用來化飲。
例5、附子湯治療足跟疼
馬###,男,67歲。
2008年12月3日初診:雙足跟隱隱作疼3年,以右側為重。曾有過外傷史。疼痛于勞累后和走路多時明顯。雙腿沉重,怕冷,有時抽筋,睡眠較差,平時有胃寒情況,大小便正常,舌暗,苔白厚,脈沉弦。辨為太陽少陰合病。以附子湯治療。
處方:炮附子6克,干姜10克,白術12克,黨參15克,茯苓15克,桑寄生12克,當歸10克,炒白芍15克,炙甘草10克,三劑。
2008年12月6日二診:服藥后疼痛稍輕,但不明顯,怕冷有所好轉,余癥同前。病情未見加重,反復考慮當為證藥相符,繼續處以上方,炮附子增為10克,先煎半小時,三劑。
2008年12月10日三診:疼痛明顯減輕,繼續上方三劑,另囑以山萸肉30克,每天煎代茶飲。
傷寒論的體會范文6
【關鍵詞】張仲景；烏梅丸；《傷寒論》；《金匱要略》。
【中圖分類號】R242 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0087—02
烏梅丸為烏梅、細辛、干姜、黃連、當歸、附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏等十味藥加蜂蜜而組成，在現在的教材上一般都歸類于驅蟲劑篇中，認為本方的功用為溫臟安蛔，主治蛔厥證，腹痛時作，手足厥冷，時靜時煩，時發時止，得食而嘔，常自吐蛔，兼治久痢?，F代常用于膽道蛔蟲癥、慢性菌痢、慢性胃腸炎、結腸炎等證屬于寒熱錯雜，氣血虛弱者[1]。
1 烏梅丸在張仲景書中的記載
張仲景在《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十六》中曰：“蛔厥者，當吐蛔，今病者靜而復時煩，此為臟寒，蛔上入膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之”[2]，就是說這里的蛔蟲表現由里臟虛寒而來，治療可用烏梅丸。
張仲景在《傷寒論》中以治療厥陰病亦運用烏梅丸，在第338條曰：“傷寒，脈微而厥，至七八日，膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非為蛔厥也?；棕收咂淙水斖禄?。令病者靜，而復時煩，此為臟寒?；咨先腚?，故煩，須臾復 止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利?！盵3]，《金匱要略》及《傷寒論》中此兩條說明了烏梅丸可以治療厥陰證。
2 烏梅丸方證分析
烏梅丸為厥陰病的代表方，《傷寒論》中第326條為厥陰病提綱曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止[3]”。對厥陰證的了解黃元御在《四圣心源·卷二》做較好的描述：“風者，厥陰木氣之所化也。在天為風，在地為木，在人為肝。足厥陰以風木主令，手厥陰心主以相火而化氣于風木，緣木實生火，風木方盛，子氣初胎，而火令未旺也?！盵4]，黃氏又曰：“木以發達為性，己土濕陷，抑遏乙木發達之氣，生意不遂，故郁怒而克脾土，風動而生疏泄。凡腹痛下利，亡汗失血之證，皆風木之疏泄也。肝藏血而華色，主筋而榮爪，風動則血耗而色枯”[4]，又繼續：“木為水火之中氣，病則土木郁迫，水火不交，外燥而內濕，下寒而上熱。手厥陰，火也，木氣暢遂，則厥陰心主從令而化風，木氣抑郁，則厥陰心主自現其本氣。是以厥陰之病，下之則寒濕俱盛，上之則風熱兼作，其氣然也?！盵4]，此段概括了厥陰證之病因病機，我們可以發現烏梅丸證是含肝風木、脾濕土、腎寒水及心君火的不平衡狀態而引起疾病的表現。
黃元御在《金匱懸解·卷十八》關于烏梅丸方曰：“蓋厥陰之病，水寒不能生木，木郁而熱發，故上有燥熱而下有濕寒。烏梅丸上清燥熱而下溫濕寒?！盵4]，陳修園在《傷寒論淺注》曰：“厥陰為風木之臟，蟲從風生，故凡厥陰之變證不一，無論見蟲不見蟲，辨其氣化，不拘其形跡，皆可約其旨為蛔厥者，統以烏梅丸主之?！盵5]，就是表明烏梅丸針對的厥陰證不僅以吐蛔為主，還包括厥陰證之全部表現，如水寒、木郁風動生火、血枯及土濕。
肝主升發，性喜條達，賴于脾腎功能之相助，使其生培有源，才能發榮暢茂，木靜而風恬。因此足厥陰臟寒之證，與脾腎虛寒不能生培相助有密切關系。故烏梅丸方用酸溫之烏梅為 主，斂陰補肝，從其性而欲入其肝，以助厥陰春生之氣為君藥；臣以味甘辛而性溫之桂枝、當歸養血補肝，疏木達郁；配伍人參歸經入脾補中氣而培脾土，復用附子、干姜、細辛、花椒大熱之藥，溫脾暖腎陽祛臟寒，共為佐使；因其肝木不能協水上濟而證見上熱消渴，故本方又佐用黃連、黃柏苦寒瀉火而清上。 這就說明，烏梅丸是以補肝養血為主，溫脾暖腎為輔，佐以清上之法。諸藥合用，可使水暖土和木達，以求溫臟補肝成春之功。
3 烏梅丸方中的烏梅、蜀椒、當歸與桂枝的特藥
此方之君藥為烏梅，在《神農本草經讀·卷三》中關于烏梅陳修園曰：“烏梅氣平，稟金氣而入肺；氣溫，稟木氣而入肝；味酸無毒，得木味而入肝……。梅得東方之味，放花于冬，成熟于夏，是稟冬令水精，而得春生之氣而上達也。主下氣者，生氣上達，則逆氣自下矣。熱煩躁，心不安，《傷寒論》厥陰癥，以‘氣上撞心，心疼熱’等字該之，能下其氣，而諸病皆愈矣。脾主四肢，木氣克土，則肢體痛；肝主藏血，血不灌溉，則偏枯不仁而死肌，烏梅能和肝氣，養肝血，所以主之?！盵5]，提出烏梅對肺金氣和肝木氣血的作用。因為肝木屬于厥陰，所以厥陰病時須重視于治療肝木，而烏梅能“和肝氣，養肝血”、“大生木液，而補木氣”[6]和“生氣上達”。另外，李時珍在《本草綱目》中曰：“斂肺澀腸，止久嗽瀉痢”[7]；汪昂在《本草備要》中曰：“酸、澀而溫，脾肺血分之果。斂肺，肺欲收，急食酸以收之。澀腸、涌痰、消腫、清熱解毒，生津止渴，醒酒殺蟲”[8]；成無己在《注解傷寒論·卷六》曰：“肺主氣，肺欲收，急食酸以收之，烏梅之酸，以收肺氣”[9]?？梢园l現此三位名醫皆重視烏梅對肺的作用，而從上面的論述可見厥陰證時五行其中之四行已受病，腎水、肝木、心火及脾土皆已敗，然而惟肺金未受害。因此，張仲景運用重量的烏梅亦有救肺氣的意義，預防水木火土之病影響到金，而致危險證。此法完全符合張仲景的“治未病”思想。
筆者認為本方中的蜀椒亦是一味比較特別的藥。多注家認為蜀椒在此方里有溫中殺蟲的作用，本藥主要是配烏梅治療“蛔厥”[3]及吐蛔的癥狀?，F在中醫比較重視花椒溫中散寒及殺蟲而忽視其他方面。黃元御在《長沙藥解卷一》中曰：“蜀椒，味辛，性溫，入足陽明胃、足厥陰肝、足少陰腎、足太陰脾經。暖中宮而溫命門，驅寒濕而止疼痛，最治嘔吐，善醫泄利。用之治心腹寒疼……蜀椒勝寒水而補火土也?！弥涡耐磸乇?，背痛徹心，以腎邪而賊心君，蜀椒益君火而逐陰邪也……，溫肝脾而暖血海也……，蜀椒燥濕土而溫寒水也。蜀椒辛溫下行，降沖逆而驅寒濕，暖水土而溫中下，消宿食停飲，化石水堅癥，開胸膈痹結，除心腹寒疼，止嘔吐泄利，療黃疸水腫，堅齒髮，暖腰膝，開腠理，通關節，行血脈，除腫痛，縮小便，下乳汁，破瘀血，殺蛔蟲。”[4]。由此段可以了解蜀椒不僅可以作用于中焦之陽明胃、太陰脾，并且在下焦之厥陰肝、少陰腎亦有一定功效。蜀椒在此方中亦有溫腎、補少陰厥陰之火、導火歸元的作用，故不僅是溫中殺蟲之品[10]。
烏梅丸中除了針對厥陰經的烏梅以外，張機配伍當歸與桂枝亦有針對厥陰病的意思。黃元御曰：“當歸，味苦、辛，微溫，入足厥陰肝經，養血滋肝，清風潤木”[4]，關于桂枝黃氏又曰：“味甘、辛，氣香，性溫，入足厥陰肝、足太陽膀胱經。入肝家而行血分，走經絡而達營郁，善解風邪，最調木氣”，此兩味藥皆可以治療厥陰肝病，為厥陰病之重要藥，黃氏繼續曰：“治厥陰病，氣上沖心，心中疼熱，食則吐蛔。以木郁則蟲化，木氣勃升，故沖擊而作痛。桂枝疏木達郁，下沖氣而止心痛也”[4]，就是說明桂枝對厥陰肝木的作用。彭子益在《圓運動的古中醫學》曰：“桂枝、當歸溫養木氣而達肝陽”[6]，他亦表示配伍桂枝與當歸對厥陰肝木的特別作用，由此可知桂枝與當歸對治療厥陰證的重要性。
4 后世醫家對烏梅丸的注釋
張仲景運用烏梅丸以治療“蛔厥者”，而此病的病因為“此為臟寒”。臟屬于陰，為身體的最深的一部分，寒邪亦屬于陰，所以張機于此病情運用一團辛熱的藥。在《傷寒論》中的太陰病、少陰病張仲景用的辛熱藥有附子、干姜、細辛、麻黃等，但是并沒有用過蜀椒，直到厥陰的烏梅丸證，寒熱錯雜，寒深入陰臟，寒邪深入至陰，才用蜀椒的純陽以散寒、溫陽、益坎中之火。關于此方陳修園注曰：“故以烏梅酸收，黃連苦降，以收伏降蛔為主，而加辛熱追臟寒?！盵5]，在《醫理真傳·卷四》鄭欽安曰：“推其生蟲之源，由于風木所化，仲景立烏梅丸一方，并非專為蟲設，凡屬厥陰之為病，皆可服也。然蟲多因內有濕熱，挾肝木之氣而化生，木曰曲直，曲直作酸，酸乃木之味，木性喜酸，木為至陰之臟，一陽在下，其卦象為震 。木氣不舒，一陽之氣上浮，而與濕熱混合，上撞則心疼，侮土則不食，吐蛔尚輕，下利為重。仲景著重烏梅，取大酸之氣，以順木之性 ，佐以桂、附、辛、姜、川椒，一派辛熱之品，導一陽之氣下降，又能溫中殺蟲。復得連柏瀉心包無形之熱，更兼燥濕，苦寒藥品，惟此二味，能清能燥。繼以參歸，滋養脾陰，庶幾蟲去而中土立復，厥陰之氣暢達而無滯機矣?！盵12]，這里鄭欽安用花椒的原則符合《本草》所提出之“下氣”功效。在《醫法圓通·卷四》鄭欽安又曰：“仲景立烏梅丸，寒熱并投，大有灼見，并非專為蟲立法”[12]，意義在烏梅丸不僅為治療蛔蟲、蛔厥之方。
柯琴在《傷寒附翼·卷下》中關于烏梅丸方注曰：“以厥陰主肝而屬木……君烏梅之大酸，使伏其所主也。佐黃連瀉心而除痞，黃柏滋腎以除渴，先其所因也。腎者肝之母，椒、附以溫腎，則火有所歸，而肝得所養，是固其本也。肝欲散，細辛、干姜以散之；肝藏血，桂枝當歸引血歸經也。寒熱并用，五味兼收，則氣味不和，故佐以人參調其中氣……仲景此方，本為厥陰諸癥之法，叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰之主方。觀其用藥，與諸癥符合，豈只吐蛔一癥耶？”[13]，根據柯琴的看法，可以發現烏梅丸方的作用不僅限于蛔厥，更可以針對厥陰的病機。
彭子益在《圓運動的古中醫學》中注曰：“此病水寒火熱，木枯土敗。方用附子蜀椒細辛，溫水寒，而培木氣之損。黃連黃柏清火熱，以保木氣的津液。桂枝當歸溫養木氣，以息風氣。人參干姜以溫中補土。烏梅大生木液，而補木氣。風盛則木氣自傷，惟烏梅能補木氣也。水溫火清，木和土復。陰陽平和，運動復圓，是以病愈?！盵6]，因此烏梅丸方，酸、辛、苦、甘皆用，寒熱之藥合雜，腎水、肝木、心火、土濕全治，而雖然柯琴曰：“六經惟厥陰最為難治，其本陰而標熱，其體風木，其用相火”，但是“看厥陰諸證，與本方相符，下之利不止，與又主久利句合，則烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣?！盵13]
6 小結
仲景之方烏梅丸古時已被醫家廣泛地運用到除吐蛔及下痢以外之癥，現代亦被眾醫家更廣泛地運用于許多疾病，亦包括現代難病、雜病等。如雷氏運用此方治療厥陰病、上熱下寒證的紅斑狼瘡、糖尿病、復發性口腔潰瘍等疾病，而得到非常好的效果[14]。臨床上醫家針對病機，隨證加減，臨床療效頗佳，達到異病同治的效果，體現出中醫經方其獨有的實用價值?？偠灾?，烏梅丸方的臨床應用，其病機都必須具備厥陰病之“寒熱并存”、“虛實夾雜”的共同特點，才能“異病同治”，收到預期的效果。
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