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醫療保障規章制度范文1
關鍵詞：醫療保險體系 醫療保障制度 管理模式 著力點
隨著高等教育體制和醫療衛生體制改革的進一步深入，我國2500多萬在校大學生的醫療保障制度已不能滿足當前形勢的實際需要。本文中，筆者結合自身工作實際，認為建構合理的大學生醫療保險體系是解決我國大學生醫療保障問題的根本途徑，并對大學生醫療保險模式的建立提出了個人見解，相信有一定現實意義。
一、我國大學生醫療保障的現狀
1、大學生醫療保障實施的依據
我國在校大學生的醫療保障制度大多沿襲上世紀50年代國家制定的公費醫療制度。多年來，相關政府職能機構對此幾乎沒有進行過系統地調研及深層次地改革，高校也基本上是依據國家有關政策的要求，自行制定補充細則或細化方案來組織實施和管理。
2、大學生醫療保障的經費來源
公費醫療制度下，國家對高校學生的公費醫療標準沒有統一規定，一般是在不同地區按生均標準下撥公費醫療費用，大多數高校將此經費統籌，由國家撥一部分，學校投入一部分，個人負擔一部分，建立高校公費醫療基金。少數高校通過其他形式增加費用建立類似的醫療基金。
3、大學生醫療保障的管理部門
一般情況下，高校都是明確由學校醫療醫務部門（如衛生室、衛生院、衛生所或附屬醫院等）中設立大學生醫療保健保障崗位，由醫務人員兼職處理日常事務性工作。
4、大學生醫療保障的實施程序
（1）每年，國家按標準撥付給高校公費醫療經費，學校在財務上建立統籌基金；
（2）一年內，學生一旦得病，若能在學校醫療機構治愈的，就按正常的手續接受治療；
（3）若學生患重大疾病必須要到校外醫療單位接受治療的，就要由管理部門出具相應的轉（出）院證明；
（4）關于費用報銷的問題，一般在學校醫療機構治療的，學生的醫療費用較低（一般僅承擔掛號費，醫藥費全免）；轉（出）院的，則按一定的比例或協議來予以報銷，在這種情況下學生承擔的費用較重，學校和學生往往在費用報銷的環節上容易有很大的意見分歧。
二、我國大學生醫療保障存在的根本問題
1、對于國家而言，國家缺乏對大學生醫療保障問題的應急反應能力
由于已經將大學生的公費醫療費用下撥，對大學生醫療保障，國家一般都是以宏觀協調和管理為主，具體的介入很少。所以一旦出現重大的問題，國家一般是依靠高校來解決問題，應急反應能力就顯得不足。
2、對于高校，出現的高額的醫療費使得學校不堪重負
隨著醫療費用的不斷上漲，學生人數的不斷增加，沉重的醫療費用突出，已經令學校不堪重負。為了彌補舊制度下的公費醫療的不足，許多高校動了很多腦筋，想了很多辦法，出臺了形式不一、標準不同的新的學生公費醫療方案，比如“國家拿一點，學校負擔一點，個人承擔一點”方式，但此方式類似于“慈善機構”，沒有相應的法律保障暫且不說，對于大學生的實際醫療需求也僅僅是維持低水平的醫療服務。
3、對于學生和家長，“病不起”、“看不起”已成為大學生的精神負擔與生活壓力
患病給學生及其家庭帶來了沉重的壓力，往往會造成一個家庭的經濟崩潰。目前，在校大學生一旦患重病，看病費用的解決途徑一是靠家庭籌措；二是靠學校醫療報銷，在突發疾病和意外事故前，公費醫療的那幾百元顯得蒼白無力；三是靠社會捐助，但這種捐助有很大的不確定性，而且往往是杯水車薪不能解決根本問題。
4、對于社會，由于高等教育是一個潛力無限的巨大的市場，很多企業都想介入高校從事有一定收益的教育產業，但高校自成系統的特殊性，讓社會除了捐錢捐物外，一般是很難進入高校醫療保障系統，對于出現的問題往往都表現為愛末能助。
三、建立多層次的醫療保障制度、切實解決大學生醫療保障問題的設想
筆者通過多年學生工作的實際經驗，認為應該建立多層次的醫療保障制度，以切實解決大學生醫療保障中出現的問題：
1、要建立和明確“醫療費用必須由學生個人承擔”的思想
市場經濟條件下，大學生上學費用已全部納入個人教育成本的范疇，屬于該成本中的醫療費用也必須由學生個體來承擔，國家、社會或高校只是起著協調的作用，這點是全社會都應明確的，大學生本人也必須明確。
2、大學生醫療保障應充分納入社會統籌的范圍。
近幾年來，高校已經逐步想社會開放，以往與社會完全隔離的“”這種方式必須考慮到政府的成本，完全由政府承擔學生醫療風險的可能性是很小的。
3、建立全社會的大學生醫療救助應急機制。
一方面要完善醫療救助制度，將貧困學生和當地低收入居民一道納入社會醫療救助的范疇；另一方面要發展公益慈善事業，讓學生在需要時得到一定社會援助。
4、在高校中引入大學生商業性醫療保險。
四、近幾年我國大學生醫療保險商業性經營的實踐
（一）實踐的基本情況
將商業性保險引入校園，可以說是大學生醫療保險商業性經營的萌芽，實施的較為成功的高校主要集中在北京、江蘇、廣東和上海等經濟較發達地區的高校中。一般高校的做法是：
1、學生自愿投保（少部分高校是采用半強制的方式），保費由學校和個人平攤（高校主要投入公費醫療費用，而學生投保低于上述費用）；
2、學生和保險公司由學校牽頭，簽定統一的保險合同，學校的學生教育管理職能部門承擔校內管理工作，保險公司委派專人負責公司的理賠等管理工作；
3、在保險期限內，學生若出現重大疾病或遭受意外傷害住院治療的，支出的醫療費用由保險公司根據合同在保險金額范圍全額賠付。
（二）存在的問題
當然全國高校中，率先進行大學生醫療保險嘗試的，也出現了相當多的問題：
1、市場需求量大，而保險公司對險種的開發卻十分乏力。
大學生醫療保險供給主要是通過醫療服務的形式實現的，因此，醫療服務的數量和質量對醫療保險供給有著非常重要的影響。醫療單位對醫療保險的患者提供的醫療服務應適當而有效，即醫務人員對病人因病施治、合理檢查、合理用藥，而且療效明顯，就可以節省和降低醫療保險金的開支，從而相應地擴大醫療保險的供給。而目前在我國的醫療市場上，因為醫療服務質量差、醫療資源浪費以及醫德醫風等人為因素，造成醫療費用開支失控，以致形成了大學生醫療保險需求大而保險公司不敢大力開發醫療險種的局面。同時，保險公司更多的希望是“一校一制”，不愿意在一個學校中實行多品種的醫療保險種類，客觀上也制約了市場的開發和學生投保的積極性。
2、為了控制醫療費用開支，保險公司開辦醫療保險通常采取定點醫療方式，即被保險人生病后，只能到保險公司指定的醫院就診。而保險公司或是在醫院設監督小組，或是與醫院簽訂合同，核查各項醫療費用支出是否合理。定點醫療的做法，使醫院可以隨意控制醫療標準，致使保險公司或被保險人的利益可能被損害。
定點醫療在減少醫療過程中的浪費，協調醫療保險各方關系中起到了一定的作用。然而，定點醫療在實施過程中也暴露了不少問題：一是定點醫院數量單一，不方便學生就醫；二是醫療行為具有隱蔽性與復雜性，同種病可以有不同費用的治療方案，決定權在醫生，保險公司很難對此進行干預，容易形成醫療服務壟斷，醫院可能會偏向于采用高費用的診療方案；三是采用醫療經費承包制，固然能減少浪費，但卻容易造成被保險人治療條件的惡化。
3、大學生醫療保險經營的專業人才缺乏。
經營醫療保險的風險很大，它的經營和管理活動的對象又是廣大未走向社會的大學生，其從業人員除了在風險管理、條款設計、業務監督等方面具有一定的專業水平，還需要具備一定的大學生思想教育和管理方面的知識，但保險公司的專業人員往往具備風險分析、選擇和鑒別的能力和素質，在其他方面的業務知識仍很缺乏。
4、大學生醫療保險的經營時間短，經驗少。
我國普通醫療保險是從1986年下半年由原中國人民保險公司廣州市分公司開辦的，而且大多都是團體承保的附加醫療險。而大學生的醫療保險都是近兩三年內才推出的，總的來說，我國大學生醫療險從開辦至今經歷的時間較短，對于學校、學生個人及保險公司而言顯得能夠借鑒的經驗較少，實施過程中出現的問題較多，解決問題的能力也較弱。
五、國外大學生醫療保險實施的成功經驗及可借鑒之處
國外對大學生的醫療保險大都采取強制的形式，主要是因為學生是弱勢群體，必須加以保護。國外大學生醫療保險體系歷經百余年的發展與演變，現已基本定格為如下四大類型。
（一）美國大學生的商業保險模式
美國是實行商業醫療保險最典型的國家。在美國，醫療保險以盈利為目的，完全按市場法則運作。其基本原則是“參保自由、靈活多樣、保障隨保費增加而增大”，故能適應不同的需求層次。
美國有的州立法規定，在校學生必須買保險，像哈佛大學規定，所有的全日制學生必須參加哈佛大學健康計劃，并繳納強制性學生健康保險費。斯坦福大學每年從學費中劃出一定數額作為保險費。
（二）以德國為代表的社會保險模式
該模式的大學生醫療保險基金參與社會統籌，互助互濟，政府酌情補貼。在德國，無論是德國學生，還是外國留學生，原則上都參加法定的醫療保險。每月交納不超過100馬克的保險金，但是卻有許多好處：參加醫療保險的學生可以免費得到治療，如有需要也可以在醫院得到治療，經過申請，可得到免費的藥品。注冊入學時，學生必須提交參加醫療保險的證明。沒有醫療保險證明不能注冊入學。在第14個學期結束或30周歲以前，學生參加醫療保險每月交付的保險金十分低廉。
（三）以加拿大為典型的全民保險模式
這種模式是由政府直接創辦醫療保險事業，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫院，醫院直接向居民提供免費(或低價收費)服務。一名進入加拿大大學學習的學生，在入學注冊的時候，學校保險中心就會給你一個學生保險號碼，而且將來每次續保時，號碼都不會改變，以便將來查詢方便。一年165加元，看病無憂，這是辦理外國學生在加國一年學生居留證所必須的。這165加元的醫療保險中規定，普通的頭疼腦熱全報，較大的病癥如肺炎、腫瘤、癌癥等，按照一定比例報銷。
（四）儲蓄保險模式
強調個人責任，通過立法迫使個人儲蓄積累為醫療保險基金。新加坡是成功運行儲蓄醫療保險的典范。
六、建構“強制實行、政府補貼、商業運作、規范管理”的我國大學生醫療保險體系的探討
借鑒國外高校的成功經驗和國內部分高校醫療保障制度的模式，筆者認為我國大學生應該建構“強制實行、政府補貼、商業運作、規范管理”的醫療保險體制確保高校大學生醫療保障制度最終實施完善。
“強制實行”：即大學生醫療保險需要強制實行。
為了約束保險公司和學校在具體投保時的操作不合規定，保監會曾規定任何單位和個人不得強制學生購買商業保險。但大學生的醫療保險是一個學校、家庭、保險公司和社會四方受益的事情，如果其流程合理、實施規范就應該在全社會提倡實行強制性的保險。
“政府補貼”：即大學生醫療保險需要政府加以補貼。
大學生沒有被列入城鎮居民醫療保險體系之中，但是他們也是城鎮戶口，在校期間大學生又沒有自己的個人穩定收入，所以由政府、學校、家庭（學生）三方各負擔一部分的方法是比較合理也是容易讓各方面接受的，目前學?？赡贸龉M醫療費用，家庭（學生）金額可略低于學校費用，政府可參照城鎮居民醫療保險的費用來設立保險統籌基金進行三方共同投保。
“商業運作”：即大學生醫療保險采用商業運作模式。
保險公司有自己經營團體健康險的經驗和優勢，而且大學生在校的時間固定，不存在個人積累的問題，交由保險公司作定期經營比較適合。同時在大學生醫療保險上，保險公司亦希望有所收益，所以大學生醫療保險應采用完全保險公司商業化運作模式，不可強求保險公司的社會效益。
“規范管理”：大學生醫療保險的管理要規范。
一方面要求在學校中建立起大學生醫療保險管理的職能部門和機構，通過實踐這一職能部門和機構宜放在與學生日常聯系比較緊密的學校學生處、團委等部門中，同時在學生所在院（系）中也應該建立相應的管理組織和專職管理人員；另外保險公司也應該委派專門人員積極參與到高校的管理機構中，講解保險專業知識，同時自身也要了解和掌握大學生成長的規律。
參考文獻
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醫療保障規章制度范文2
【關鍵詞】罪犯 醫療 費用 保障
罪犯是受刑罰懲罰的特殊公民,享有基本醫療服務的權利?！侗O獄法》第八條明確規定:國家保障監獄改造罪犯所需經費。然而,我國目前罪犯醫療費用的保障并不樂觀,方方面面的因素制約了罪犯醫療的保障。
一、罪犯醫療費用的現狀
近年來,罪犯的醫療費全系統平均每人每月在9元左右,有些地區還不到3元。2007年財政部和司法部聯合下文,調整了經費標準,但離實際需要仍有較大差距,低標準的罪犯醫療費保障水平造成大多省、市、自治區罪犯醫療費嚴重超標。有24個省(區、市)監獄統計,近3年醫療經費實際支出4.5億元(不含罪犯本人及家屬承擔的自費購藥、自費就醫的支出),超支1.37億元,超支部分占經費標準43%。就四川監獄而言,從2004年到2007年,罪犯醫療費一直維持在96元/犯的年標準。在病犯比例不斷增大、醫療費用成本不斷上漲的情況下,罪犯醫療費用缺口仍然較大,監獄只得把大量的精力投入到生產中去賺取效益而忽視了對罪犯的改造。
二、制約因素分析
1、罪犯衛生狀況不容樂觀
罪犯入監前大多生活方式不健康,生活無規律,打架斗毆、吸煙酗酒甚至吸毒,身體素質不佳。同時,中央政法委員會《關于進一步加強保外就醫工作的通知》(政法[2005]11號)和司法部《關于貫徹中央政法委員會(關于進一步加強保外就醫工作的通知)精神的通知》(司發通[2005]38號) 要求對判處有期徒刑以上刑罰的罪犯,除法院決定暫予監外執行和由看守所代為執行的以外,一律收監執行。暫且不論上述兩通知與《監獄法》第十七條是否相左,其客觀上也確實造成了監獄中病犯的增加,如四川某大型監獄2005年后老病殘犯數量急劇增加,2008年底統計老病殘犯占罪犯總數的1/6,情況不容樂觀。
另外,由于監獄處于高墻電網之中,罪犯在警察看守下生活本身就承受著較大的心理壓力,再加上近年來大量罪犯由室外勞動轉入室內勞動,長時間在一種單一、固定的封閉環境下進行重復、單調的勞動,不僅出現心理問題的罪犯有不斷增多的趨勢,也使那些長期處于心理抑郁、仇恨心態的罪犯沒有一個穩定樂觀的情緒,從而防病抗病能力下降。另一方面,監獄空間有限,人員相對集中,各類傳染疾病易感率也較高。
2、監獄醫療條件有限
從硬件上看,監獄醫療設施落后。監區衛生室設施簡陋,藥品及急救器械不全的情況比較普遍。監獄醫院一般為一級甲等醫院,部分監獄醫院還達不到這個級別。從軟件上看,由于監獄醫務人員具備監獄人民警察身份,因此與其他公務員一樣,逢進必考,而由于監獄福利待遇偏低,對社會上的相關技術人員基本上沒有多大吸引力。同時,近年來監獄系統醫務人員流失現象普遍;在職人員中,知識老化、技術水平偏低、衛生人員的職稱待遇問題沒解決,工作積極性不高;醫務人員在監獄的分布也很不合理。以湖北省沙洋監獄為例,醫務人員配備相對充足的局總醫院不直接對監獄罪犯看病,依托局總醫院設立的病犯監區又只有50張床位,發揮作用有限。
3、財政撥款嚴重不足
以湖北省某重刑犯工業監獄為例,從2000年起,省監獄局規定每名罪犯每年的醫藥費為84元,省局每年撥款6.5萬元,從2002年到2008年,該獄每年實際支出均在12萬元以上,每名罪犯開支平均在120元以上,醫療費用嚴重入不敷出。此外,財政撥款不足也限制了監獄醫院的發展。盡管每個監獄都設有醫院,監區也有一定的衛生人員,然而總體上看,監獄醫院工作人員相當一部分都是中專或大專畢業,有限的財政撥款使得這些醫務人員平時進修的機會較少,臨床經驗相對欠缺。同時,監獄醫院的設備更新滯后,稍有大病疑難病癥,監獄醫院都無法解決,只能將罪犯推向地方醫院。而地方醫院看病費用高昂,這直接導致了醫療費用的大大超支。如在保外就醫鑒定的過程中,四川省某監獄醫院僅能做X線、B超、心電圖檢查,CT、彩超等均需要到地方醫院,直接導致了費用的大幅攀升。
4、罪犯基本醫療保障缺乏相適應的規章制度
由于缺乏制度約束,對于罪犯的醫療保障應當保障到何種程度監獄沒有相應的底線規定,而這給監獄人民警察帶來了執法上的風險。一些監獄為避免不必要的法律風險和醫療糾紛,只要診斷和治療需要,即便是超出《城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》的藥品和《城鎮職工基本醫療保險診療項目管理辦法》的檢查治療項目,監獄也不得不無限制地免費提供給罪犯,以致出現有限的醫療經費財政保障承擔著無限的罪犯醫療保障需求,醫療經費嚴重超支的現象。另一方面,由于缺乏可操作性的具體制度,監獄為了全獄醫療經費不致超支太多,實踐中也出現了對罪犯頭痛醫頭、腳痛醫腳的狀況,某種程度上不利于罪犯人身權利的保護。同時,由于現行的保外就醫門檻過高,罪犯常常是拖到病重甚至病危時才得以保外就醫,貽誤了最佳治療時間,容易引發矛盾,產生不良影響,也增加了監獄的醫療費開支。
三、建立罪犯醫療保障機制的途徑
1、加強經費保障
前已述及,財政撥款不足是醫療經費保障不力的重要原因之一。適應監獄體制改革的需要,監獄應建立起罪犯醫療經費的動態增長機制,不僅要保證目前低標準的經費保障,而且要使得財政撥款基本上能夠滿足罪犯的實際醫療需要。當然,財政保障到何種程度需要作進一步探討。隨著社會生活水平的普遍提高,罪犯的生活條件逐步改善,罪犯的醫療也得到進一步保障。但是,罪犯不能因犯了罪反而生活的更好,反而得到更多的保障。目前我國還有幾千萬生活在溫飽水平以下的貧困人口,對罪犯醫療的過度保障不僅會加重財政的負擔,還會使罪犯親屬遲遲不擔保罪犯的保外就醫,更會成為少數人“多進宮”的理由,不利于犯罪的預防。
2、改革現有制度
(1)制定罪犯醫療保障的規章制度。針對目前缺乏統一的罪犯醫療保障標準的實際情況,應由各省市監獄局制定專門的制度,以確定罪犯醫療的保障程度。具體而言,國家只能保障對一些常見病、多發病、傳染病以及多種慢性病進行相應的治療和管理;及時對危急重病人開展搶救;開展獄內疾病的預防和監測;建立醫療應急預案措施;防治醫療突發事件。對于一些嚴重疾病或不可能徹底治愈的疾病,國家只能提供一個合理的費用,而不提供保健性的醫療服務。這樣,可以有限避免醫療經費運用在治療一些目前根本無法徹底治愈的病癥上。
此外,在制定規章制度時也要有例外的規定。由于目前保外就醫的標準過高,一些不符合保外就醫條件的病犯有治療目前根本無法徹底治愈的病癥的要求,且家屬愿意提供費用的,實踐中由于無任何法律依據接受病犯家屬提供的費用而一律禁止,這并不利對罪犯權利的保護。因此,可以設定特別條款對這種情況予以肯定。
(2)進行監獄內部醫療體制改革?？紤]到國家的經濟發展狀況,財政撥款不足的情況肯定仍會長期存在,因此監獄內部的醫療體制改革才是解決目前罪犯醫療保障不力的最有效措施。浙江省長湖監獄已經作出了這樣的嘗試。該獄借鑒了社會企業職工大病醫療統籌和城鎮職工基本醫療保險制度的有效做法,建立了罪犯醫療費由監獄統籌和監區包干相結合的管理制度,還規定了一系列的輔助措施。其為監獄醫療體制改革提供了一個值得借鑒的方向。
目前很多監獄都開始向罪犯發放勞動報酬,完全可以把罪犯的勞動報酬的一部分納入醫療費用。所以,模擬社會醫改的做法。監獄內部可以設立監獄統籌基金和罪犯個人賬戶相結合的基本醫療保險基金,實行監獄統籌基金和罪犯個人賬戶制,由監獄醫院具體負責罪犯醫療保險事項,為每名罪犯建立個人醫療賬戶。考慮到罪犯勞動報酬還比較少(如四川省雷馬屏監獄的罪犯人均報酬為每月30元),可以把國家財政撥款的醫療費作為監獄基本醫療統籌基金,并分為兩部分,一部分用于建立監獄統籌基金,另一部分劃入個人賬戶。如把國家財政撥款的醫療費的70%用于建立監獄統籌基金,30%劃入個人賬戶,罪犯個人月勞動報酬的20%全部計入個人賬戶。這樣罪犯個人賬戶的金額計算公式為:個人賬戶額=國家撥款額×30%+個人月報酬額×20%。當然,比例問題還可以進一步斟酌,不同省份可以根據財政撥款和罪犯報酬的具體數額進行調整。
(3)摸索監獄醫療與社會醫療的融通機制。監獄是刑罰執行機關,改造罪犯是監獄的重要任務。“以改造人為宗旨”是我國監獄工作的靈魂和核心,它反映了我國監獄的根本性質和任務。對大多數罪犯而言,其遲早要離開監獄走向社會,那么監獄醫療與社會醫療其實都是用于同一個人的醫療手段,絕對不可把二者割裂開來。因此,盡管由于社會現實的限制,目前二者還不能有效地溝通起來,但不能把罪犯醫療僅僅看作是監獄內部的事情,要逐步摸索監獄醫療與社會醫療的融通機制。因此,考慮在將來可以實現二者的融通,罪犯入獄后其社會醫療的賬戶可以用于支付其獄內的醫療費用,出獄后個人賬戶又轉為社會醫療使用。
3、加強罪犯衛生工作
在財政撥款有限的現狀下,做好罪犯衛生工作是罪犯醫療費用保障的重要舉措。應在監獄中加強衛生知識的普及教育,提高罪犯的身體素質,同時加強監獄的衛生基礎設施建設,提高醫務人員的診療水平。另外,努力嘗試罪犯醫療保障的社會化也是做好罪犯衛生工作的重要舉措。隨著監獄的重新布局,很多監獄都由偏遠山區向城市郊區轉移,這就罪犯醫療保障社會化提供了可能。監獄可以采取與地方醫院合作的方式,引進地方醫療資源,彌補自身醫療條件的不足。
4、加強罪犯的思想工作
盡管絕大多數罪犯確實是有病才治療,但不可否認,確實有些罪犯明明沒病卻天天要求看病,還要求作全面的儀器檢查。如果勞動,就說這里痛、那里痛,消極抗改,監獄民警壓力非常大,監獄的醫療經費也無謂消耗。以四川某監獄為例,該獄曾經有5位公認的精神病犯,但經醫療鑒定僅1名為真正的精神病犯,其余4人一直偽裝精神病以逃避勞動改造。四川僅華西醫院有精神病的鑒定資格,且精神病鑒定花費就財政對每個罪犯的撥款而言價值不蜚,這4個偽裝的精神病人白白地耗費監獄有限的醫療經費。因此,平時要加強教育改造的力度,且在罪犯中引入勞動報酬制,以確保監獄改造秩序的穩定。
【參考文獻】
[1] 孫維法:對罪犯醫療衛生保障相關問題的思考[EB/OL].ahsft.省略:82/Content.asp?ID=668&Class_ID=5.
醫療保障規章制度范文3
一、指導思想
以“三個代表”重要思想為指導，以全面建設小康社會、提前基本實現現代化為目標，堅持統籌城鄉經濟社會發展的方針，建立并完善政府推動、農民互助、社會參與的工作機制，積極引導農民參加以大病統籌為主要形式的新型農村合作醫療制度，提高農民的醫療保障水平，促進農村經濟社會協調發展。
二、基本原則
新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互相共濟制度。新型農村合作醫療制度遵循以下原則：
㈠低點起步，積極推進。新型農村合作醫療制度要與我鄉農村現階段經濟社會發展水平和農民的醫療保障需求相適應，重點減輕農民患大病的經濟負擔，要根據農村實際情況，積極推進新型農村合作醫療制度試點工作。
㈡政府推動，多方籌資。農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療，遵守有關規章制度，按時足額繳納合作醫療經費；有條件的村集體可以給予一定的資金扶持；市鄉財政按有關規定安排專項補助資金。
㈢市級統籌，保障適度。農村大病統籌合作醫療以市為單位統一籌資，統一管理，以收定支，收支平衡。隨著農村經濟社會的發展和農民收入的增加，逐步提高保障水平和社會化程度。
㈣保證比例，健全體系。全鄉農業人口投保率達80%以上，村覆蓋率達100%。逐步完善以村為單位的農村大病統籌合作醫療制度，形成以農村大病統籌合作醫療為主體，其他醫療保障形式為補充，多形式、多層次的農村醫療保障體系，使農民人人都享有醫療保障。
三、資金籌集
實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。我鄉新型農村合作醫療的籌資標準為每人每年30元，其中市鄉財政給予每人每年20元的補助，農民個人每人每年繳費10元。根據我鄉的實際情況，今后隨著農村經濟發展，農村居民收入增加和醫療需求增長，逐步提高籌資額度和保障水平。
農村五保戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體，其合作醫療個人出資部份由市、鄉政府負責解決。
鼓勵單位和個人捐贈資金支持農村大病統籌合作醫療，拓寬籌資渠道。
四、補償標準
農村合作醫療經費的補償核銷堅持“以收定支，量入為出、收支平衡”的原則，采用“當年累計、分段計算、累加支付”的方法，真正把群眾受益放在首位。在補償機制上，以大病統籌為主，實行共同承擔原則。
農民醫藥費補償標準：全年住院費用1000元起報，1000到5000元段按10%標準補償；5000元到10000元段按20%標準補償；10000元以上按30%標準補償，全年個人累計補償金額不超過20000元。
門診特殊病種限定為惡性腫瘤、精神病、白血病、器官移植的后續治療、尿毒癥等五大病種，特殊病種門診費用不設起報線，統一按20%標準補償，全年每人累計最高補償5000元。
對參加新型農村合作醫療的農民，每3年由所在地的衛生院安排一次常規性的體檢，并建立個人健康檔案，體檢成本費用在合作醫療基金中支出。
如年末合作醫療基金有較大節余的，可提取一定比例的節余資金用于對一些特大額醫療費用農民的醫療補助，最后的節余資金作為風險金儲備并入下一年度使用。
視基金的收支情況，必要時可對大病醫療住院費用的補償標準做適當調整，報市政府同意后實行。
五、組織與管理
㈠組織機構
*鄉農村合作醫療管理委員會作為我鄉合作醫療工作的領導機構，要加強對我鄉新型農村合作醫療制度工作的領導和組織協調。負責并做好合作醫療資金的籌集，合作醫療證卡的發放，宣傳引導和報銷補償農民的初步審核等工作。要在日常業務工作中不斷加強自身的發展，逐步完善自己，最終成為農民信任、符合《新型農村合作醫療經辦機構規范化建設標準》(浙衛發[20*]23號)的規范合作醫療業務機構。
各村要建立相關的組織機構，并確定專職聯絡員，定期匯總本村參保農民的補償核銷有關材料，定期送鄉合作醫療管理委員會辦公室審核上報，最大限度的方便參保農民，使其不用出鄉就可及時拿到補償金。
㈡監督管理
醫療保障規章制度范文4
近年來醫療糾紛明顯增加是不爭的事實?！夺t療事故處理條例》實施一年整醫療糾紛是否增加相關報到還不多。醫療糾紛的發生對醫院建設發展客觀上起了負面作用。醫療糾紛是客觀現象不容回避。對醫療糾紛的成因進行分析，發現和遵循其規律積極主動采取相應措施防范和妥善處理之是十分必要的?，F就這些問題我們所作的一些思考及一些做法和體會做一個總結，以資交流。
一、成因及分析
醫療糾紛成因應當說多數是綜合因素所致，引起醫療糾紛的因素大致可分為背景因素、醫方因素、患方因素?，F就這三方面因素淺析如下。
1.1背景因素
背景因素也可稱社會環境因素或深層次原因。醫療糾紛不論以什么形式表現出來，背景因素都在其中起作用，也就是說它對醫方因素和患方因素都起著作用。
首先在我國由計劃經濟向市場經濟轉型期間，社會保障體系特別是醫療保障體系不健全時存在兩個問題。一是舊的醫療保障不復存在，新的醫療保障確實存在保障不夠；二是受保障人群對新的醫療保障（包括商業保險）需要自己出錢構筑認識不足，心理承受力不足。這兩個問題都會成為引發醫療糾紛的基礎原因。也就是人們常說的“保-患”矛盾（基本醫療保險與參保職工的矛盾）轉嫁成醫-患矛盾，或曰社會機制問題。
其次醫療機構一方面是“福利性的公益事業”受到嚴重低于成本的價格管制，另一方面又完全“斷奶”，同時“被推向市場，要引入競爭機制”；對于“救死扶傷”的不同理解；患者是不是消費者的爭論；源自商業經營中“顧客就是上帝”翻版“病人就是上帝”等等所引起的醫務人員、病患及家屬在思想認識上的不知所從必然在日常的醫療服務活動中有所反應。有些認識上的誤區甚至是醫療糾紛的直接起因。
第三部分新聞媒體從自身利益出發不負責任的炒作，誤導造成人們在此問題出現的認識誤區也是醫療糾紛增多的重要原因。以致在醫療糾紛中患方將“不如何如何我就找媒體給你們曝光”成為威脅醫院的口頭禪。
再有由于社會變革造成人們心理承受發生問題及部分人對社會不滿，轉而把醫院及醫務人員當做“出氣筒”和“唐僧肉”的不在少數?！耙赂蛔鍪中g，做了手術扯事故”并非空穴來風。甚至有些病患明說“你們哪么大個醫院，給一點算什么嗎？”。在一些人心目中只要是國家的就是不吃白不吃的肥肉。
1.2醫方因素
醫務人員中付出太多、不被人理解是較普遍的情緒，醫生反對自己的子女學醫做醫生的情況非常普遍。醫療糾紛中按患方不滿醫方因素可分為服務態度問題、價格問題、和醫療效果及管理的問題幾方面。細分下來有服務水平低、醫務人員缺乏耐心細致的工作作風、工作拖拉、對就診患者漫不經心、上級醫師對下級醫師的某些問題指正其在某些方面處置不夠妥當、病情解釋或交代不清、違反醫療常規和制度、后勤保障措施不到位、病案缺陷、醫院管理水平不高、記錯賬、技術水平不高及缺乏經驗等。醫方因素歸結到一條就是未完全遵守國家衛生管理法律、法規、規章、技術規范及常規。
1.3患方因素
患方因素導致醫療糾紛的有患者的個體差異而患方對此沒有相應認識、因缺乏醫學知識對疾病的復雜性認識不足、對醫療效果期望值過高、甚至有病人進醫院等于進“保險箱”認識誤區對醫院規章制度理解不準確、有個別醫療糾紛因患者為滿足某種需求而提出特別要求引起的、家庭經濟或人際關系不良的情緒轉移、患者及其家屬持有不同心理等因素等?；挤揭蛩刂胁慌懦贁翟谄渌胤剑òǚ轻t療服務行業）“鬧事”嘗到甜頭故意行為。
二、體會與對策
關于背景因素在引發醫療糾紛所起的作用我們很難有所作為。能做的只有在合適的場合進行微弱呼吁。本來“非典”的發生給了全社會對衛生事業發展道路一個反思的機會，至少對衛生隊伍整體的評價能更接近其真實情況。但到目前為止還沒看到多少有利于醫院發展的變化出現。因此估計在短時間內醫療糾紛仍會保持上升的趨勢。至少不會明顯下降
引發醫療糾紛的患方因素不在我們控制范圍。為預防和處理好醫療糾紛我們只有做好自己的工作。我們體會要做好這項工作首先要處理好與醫院發展建設的關系。醫院軟、硬件建設上去了，技術水平提高，內強素質、外樹形象有成效了，醫院發展壯大了能很大程度抵消引發醫療糾紛的背景因素對醫療糾紛預防和處理的不利影響。
我院在防范和處理醫療糾紛的一些具體作法簡介如下，不妥之處敬請指正。
2.1學習運用醫療事故處理條例全面促進醫院管理水平提高
醫療事故與醫療糾紛在概念上有明顯的區別，但條例中關于醫療事故的預防與處置的原則對預防和處理醫療糾紛起到“底線”的剛性作用。醫院在條例實施前用2個月時間組織各級種類醫務人員對條例逐字逐句學習、討論。強化醫務人員的法律意識，知道醫療活動必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。對照條例中對醫療服務質量監控部門、病案管理部門要求；對病歷書寫具體要求；對醫務人員應告知病情、醫療措施、醫療風險的具體要求；對醫療活動中發生了醫療過失行為的報告制度等要求，醫院對規章制度全面清理。對醫療活動中與條例規定要求不相適應的工作程序進行調整，從源頭上減少醫療糾紛發生的可能。條例立法精神與民法銜接較好，醫院在學習條例時特別加入了最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定內容的學習，使醫務人員在醫療活動中養成保存證據的意識，提高了醫務人員自覺遵守規章制度的素養。對部頒的條例配套規章也組織醫務人員認真學習。醫療質量監控管理部門嚴格按照條例要求，認真履行職責，促進醫療服務質量管理的制度化。
2.2加強醫療服務質量重要控制環節管理
我院長期把醫療服務質量管理放在一些重要環節上。首先對接病人最頻繁又最容易忽視的掛號室、出入院處、收費處門診藥房、護士站等“窗口部門”加強管理。同時對手術三關、急診急救病例、以及醫院根據工作經驗總結的年紀較大、有心肺合并癥等八類特殊病人進行重點要求。保證醫療確保質量不出大問題是對醫療糾紛最有效的預防。
2.3每月定期召開臨床科主任聯席會
會議內容為布置近階段醫療質量管理重點工作；反饋上一階段對醫療服務質量監控檢查的結果和醫療事故隱患；各科室交流新開展的工作及需要配合的事項；其它需要“關著門”講的事情。
2.4落實醫患溝通制
按衛生部、重慶市衛生局要求將長期以來化解醫療糾紛行之有效的醫患有溝通作法制度化。制定了醫生、護士接診新收病人制度，術前談話制度、重要治療前談話簽字制度、麻醉醫師談話制度等。在制定上述制度時將多年總結出的能有效減少糾紛的要點作為談話內容制度化。
2.5抓好病歷書寫和操作常規培訓
重點在低年資醫師中反復訓練對某項疾病診斷處理的常規工作，使其形成條件反射。強化病歷書寫中對疾病診斷標準（診斷依據）的撐握在病歷中有明確的反應。強化對治療中用藥和治療方法的依據的病歷書寫，使年輕醫師養成醫療活動是有充分依據并在病歷中有反應的習慣。在出院醫囑中強化向病人交待復查、隨訪并有記錄。病情觀察要及時記錄。這些要求能很大程度的防范醫療糾紛或便于醫療糾紛的處理。
2.6認真處理已發生的醫療糾紛及時總結
對于已發生的醫療糾紛應認真對待妥善處理。按照國家相關法律、法規通過協商、行政調解、訴訟三個途徑處理。其中要克服怕打官司的想法，因為通過鑒定和/或訴訟能夠很好地讓患方解除許多誤會，對于內部醫務人員的處理也更有說服力。當然不管哪種處理都要注意總結避免犯同樣的的錯誤。
醫療保障規章制度范文5
雖然新型農村合作醫療制度取得了輝煌的成就，但是隨著新型合作醫療制度改革的深入，它所呈現和引發的問題也越來越深刻，如參保籌資難度依然很大、醫療保障待遇普遍偏低、農民的醫療負擔依然很沉重、農村的衛生服務體系相對落后等問題，如果不正視這些問題，這些因素勢必會阻礙新型農村合作醫療制度的改革。因此，為深化新型農村合作醫療制度的改革，使農民也享受到社會發展的成果，筆者從目前新型農村合作醫療制度的運行情況出發，認為要改革新型農村合作醫療制度，要擴大視野，進行農村醫療衛生事業的系統整合，我們不僅要深入研究制度本身，還要深入研究它的外部因素，如農村醫療衛生資源的配置、農村醫療隊伍的水平、農村醫療設備水平、農村醫療衛生體系信息建設等。我們應該充分分析本體與外圍因素，做到對癥下藥，這樣才能切實推進新型農村合作醫療制度的改革，惠及更多人民群眾。
一、新型農村合作醫療制度所存在的問題
（一）新型農村合作醫療制度突出的“大病統籌”，忽視了“小病”的關注，弱化了農村醫療保健的重要性
新型農村合作醫療制度是由政府資助、集體扶持與個人繳費三方相結合的籌資機制，并以政府為主導、以縣為單位、以大病統籌為主構成的農村初級醫療保障制度。作為焦點之一的“大病為主”是政府大力宣傳，吸引廣大農民參保的招牌。這一決策也確實解決了農民患大病，醫療負擔過重，進而因病返貧的問題。
但是這忽視了小病也是農村家庭的一筆大支出，一年三百六十五天，難免會得一些小病。而一些家庭過于貧困，這些小病的費用也是他們難以承受的。而一些人因為無力醫治小病，最后拖成了大病，反而增加了醫療成本。再者，農村的醫療保健意識本來就薄弱，現代醫學對于疾病的觀點是預防為主，治療是退而求其次的選擇，“大病統籌”的宣傳不利于提高農民的醫療保健意識，也造成了農村醫療保健體系的缺失。
（二）新型農村合作醫療的制度不夠完善，部分工作人員缺乏責任心，報銷程序繁瑣
目前，新型農村合作醫療制度相關的法律法規不夠完善，很多規章條例不夠明確清晰，在執行時往往出現這樣那樣的問題。同樣，部分合作醫療辦公室的工作人員由于沒有編制，又是臨時調出來，所以缺少應有的責任心。一些工作人員對于工作沒有熱情，往往敷衍了事，工作效率低。最后，報銷程序不夠簡單快捷，部分農民的知識文化水平低，他們對報銷制度與程序不是很了解，普遍認為醫療報銷手續繁雜，報銷比例很低，就放棄了參加新型農村合作醫療。
（三）醫療基金匱乏，由于資金不到位，導致整個合作醫療服務水平下降
兵馬未動，糧草先行，作為新型農村醫療合作的“糧草”――醫療基金，不僅沒有先行，反而遲遲不到位。籌集資金難的原因主要有以下幾個方面：首先，
新型農村合作醫療制度是以縣為單位的，但在欠發達地區，縣鄉的財政資金一般比較緊張，他們不會把珍貴的經費用來配套農村合作醫療制度。況且，縣鄉的財政配套基金數量是由省級部門的規范性文件規定的，這一文件既不是法律文件，也不是法規文件，因此沒有約束力。其次，向農民籌集參保資金比較困難。一些農民即使報名參加了新型農村合作醫療，在交保費時也往往拖延。而一些農民可能因為資金周轉困難，所以遲遲未交。部分村干部在收取資金時，態度過于強硬，導致一些農民拒交保金。如果資金籌集不到位，農民的醫療費就無法報銷，漸漸地農民就會不信任新型農村合作醫療，而這使得籌集資金進入到一個惡性循環中，資金籌集越來越難，而報銷醫療費也越來越難。
（四）鄉鎮衛生院建設落后，信息系統建設滯后
鄉鎮衛生院作為新型合作醫療農民治療疾病的重要場所，它們承擔了所在區域農民的各種大小手術，是農民治病最方便的地方。然而，一些鄉鎮衛生院醫療水平落后，使得一些農民不得不到省級的大型醫院就醫，這無疑加重了農民的負擔，也使得農民享受不到新型農村合作醫療制度帶來的好處。其次，鄉鎮衛生院應該為前來就診的農民建立病歷信息電子檔案，為建立農村預防保健體系打下基礎。而很多鄉鎮醫院的信息化建設較落后，不能及時保存病人的信息，建立當地的患者信息庫。
二、改革新型農村合作醫療制度的對策
（一）建立健全農村預防保健服務體系
政府在宣傳新型農村合作醫療制度時在充分展示大病統籌的優勢時，也注重對小病的關注。如對于貧困戶可以有一定程度的優惠。同時與各級診點合作，積極宣傳預防保健知識，提高農民的預防保健意識，提高農民的健康水平。如，鄉鎮級診所可定期開展主題宣傳活動，根據當地的醫療衛生情況和易發病，每一期選擇一個主題，向農民宣傳基本的預防知識，從而提高農民的健康水平，做到防患于未然。如，鄉鎮的診所可以和村里的診所聯合起來，針對老年人、兒童、孕婦等容易患的疾病，開展主題知識講座，讓他們掌握一些生活中預防疾病的小知識。
農村預防保健服務體系是新合作繁榮發展的不可或缺的組成部門與基礎，我們在建立健全新型農村合作醫療制度時，必須重視農村預防保健服務體系的建設，積極發揮主觀能動性，開展豐富多彩的預防保健活動，這既豐富了農民的生活，也提高了農民的健康水平。
（二）規范完善新型農村合作醫療制度
政府應該規范新型農村合作醫療制度，建立具體、清晰、明確、可行的規章制度，確保各項工作有章可循。其次，各級新農合辦公室應該分配適當的名額，建立人員編制，強化工作人員的責任感，建立績效評價準則，激發工作人員的積極性。最后，還要簡化報銷程序，并大力宣傳，使得農民樂于到相關機構去報銷醫療費用，增加對新型合作醫療制度的信心。
同時，新型合作醫療制度要堅持擴大農民的自主選擇權，讓農民能夠自主選擇看病、自由看病。這就要求政府提高補償比列，解決農民看病的資金問題。而且，相關部門還應該擴大藥物目錄，保證農民必需藥品充足、可靠、有效。最后，對于醫院包干，政府應該協調好患者和醫院的關系，使患者根據自己的病情選擇適合的醫院。
（三）優化合作醫療基金籌集模式
優化合作醫療基金籌集模式不僅要從個人參保、集體補助和財政補貼入手，政府還應該擴寬渠道，實行多元化籌資模式，如與基金會和慈善機構合作、鼓勵個人捐贈，提高籌資效率。同時，用立法的形式將個人參保、集體補助和財政補貼的比例確定下來，制定明確的處罰標準，切實保障每一筆醫療基金都用到農民身上。具體措施如下：
首先，用法律法規形式明確規定市、縣、鄉的醫療資金出資比例和處罰條例，保證市、縣、鄉三級補助按時到位。對于不能到位的資金，必須采取嚴格的措施加以懲罰和補就。其次，統一農民個人交費方式。對于自愿參加新合作的農民，由鄉鎮財務部門統一代收，并開專用票據。再次，對于農民實行滾動式籌資，即根據農民的交費信息，建立個人賬戶，將農民未結報的結余轉為農民下一年的交費資金，而已結報的就從補償金中扣除個人交費，并及時將賬目明細反饋給農民，增加他們對新型農村合作醫療的了解與信任。最后，政府應該積極與當地的慈善組織、基金會、紅十字會、企事業單位合作，向這些單位募集醫療基金。政府應該與各級醫療機構協商，從醫療組織出售合作醫療規定藥品的凈收益中提取相對比例的資金。
（四）加強鄉鎮衛生院的建設，提高醫療水平
鄉鎮衛生院的建設是制約新型農村合作醫療的瓶頸，因此政府必須狠抓鄉鎮衛生的建設。各級鄉鎮醫院必須不斷提高醫療衛生水平，積極學習先進的醫療技術，提升醫療服務水平，為每一個農民提供最好的醫療服務。其次，醫院還應該積極推進醫療信息化建設，為每一個病人建立信息檔案，統計當地地區的病情病例，為建立當地的預防保健體系提供數據信息。
（五）將新型農村醫療合作納入法律體系，完善其法律制度
將新型農村合作醫療納入法律體系是新合作發展的必然要求。只有強化農村醫療保障體系的立法制度，才能從根本上提高對新合作的監管力度。政府應該對農村醫療保障體系做出整體規劃，保證它的可行性與穩定性。國家一方面應該建立醫療機構準入和退出機制，定期對醫療機構進行檢查。另一方面，國家應該建立衛生行政管理人員規章制度，端正他們的工作態度，提高他們的工作效率?？傊?，國家應該推進農村合作醫療方面的法律法規建設，促進農村合作醫療的完善與健全。
（六）加強對醫藥市場的規范，保證農村合作醫療用藥安全衛生
由于假冒偽劣藥品泛濫，為防止假冒偽劣藥品流入鄉鎮醫院及其以下的診點，國家應該堅決打擊假冒偽劣藥品，規范藥品流通渠道，取締非法行醫，切實保證農民群眾的用藥安全和生命健康，保證人民群眾吃上放心藥。
（七）強化合作信息管理系統建設，促進醫療信息公開透明
加強合作信息系統建設是提高監督力度的必要手段，因此，必須建立一個醫療信息平臺，利用先進的信息化手段，使得面向大眾公開透明。這樣，農民群眾不僅可以靈活的掌握新型農村合作醫療的各種動態，而且提升對其的信任，積極參保，促進新型農村合作醫療資金的良性運轉。
醫療保障規章制度范文6
關鍵詞：醫療保險基金；財務管理；保險費用
依照國家相關法律法規，社會保障機構可向企事業單位及其員工收繳醫療保險基金，這部分基金往往屬于專項管理的范疇，在對保險基金進行管理時，要由保險機構管理和組織，能夠為參保人提供基礎醫療保障，并將其用于醫療費用的償付。從構成形態上來看，保險基金具有一定后備性質，其主要形態以貨幣形式體現。例如，基金籌集方式、醫療活動付費模模式等。在實際工作中，醫療保險基金財務管理存在一定問題，需要對其進行有效解決，從而為醫療保險基金管理創造便利條件。
一、醫療保險基金運行狀況
（一）參保率逐漸提高
現階段，我國大部分地區社會保障體系構建均以城鎮職工基礎醫療保障系統作為引導，很多種類就職人員均被覆蓋，同時也包括企事業眾多離退休人員。例如，在很多中小城市，城鎮居民參保率達到90%以上。
（二）醫療保險基金運行高效
以我區醫療保險基金運行情況為例，2015年職工醫療保險住院人次達到1萬左右，在大病救助上也有所增加，住院率接近14%。在住院費用方面，人均水平不斷提高，達到8000余元，參保人自付比例約為29%。而在城鎮居民醫療保險門診及住院上，首次突破3萬人次。在這種情況下，醫療保障水平明顯提高。
二、醫療保險基金財務管理的難點
（一）醫療保險基金財務核算基礎匱乏
以當前醫療保險財務核算的具體實施情況來看，現階段在開展保險基金財務核算過程中，需要相關軟件系統的有效幫助。但是，由于核算軟件通常需要在獨立環境中進行操控，與醫療保險相關業務失去聯系，導致系統前臺數據無法進行共享[1]。醫療保險財務數據處理工作依然采用人工輸入方法，然后通過核算軟件對數據進行收集、匯總，此種核算方法不僅影響到數據處理的準確性，同時能夠顯著增加相關工作人員的勞動強度，進而造成基金財務管理相關數據錯誤。上述情況的廣泛存在，對醫療保險基金財務核算工作的順利開展產生嚴重制約。
（二）醫療保險基金管理制度構建不夠完善
目前，在醫療保險缺乏相關財務管理制度的前提下，不同地區的醫療單位，在對醫療保險的掌控上，缺少相關規章制度是約束，每家醫療單位對醫療保險的執行標準都存在著不小差別，在相同參保條件下，每家醫療單位對病患的態度是完全不一樣，使參加醫療保險的人群產生了很大的誤解，并使其受到嚴重的經濟損失，導致廣大人民群眾對醫療保險失去信心。然而，有些醫療單位完全無視醫療保險的規章制度，在他們看來只要是能夠給自己帶來利益，完全任由參加醫保人員通過醫?；鹳徺I任何藥品。
（三）財務監督職能逐漸被弱化
按照我國相關法律的規定，從事會計行業工作人員日常主要工作是對財務進行嚴格的核算與監督，目前保險行業財務會計只負責基礎核算、記賬、付款等工作，這種情況會使會計工作與出納工作發生重合，不僅影響辦公效率，同時也浪費時間，致使財務管理無法正常發揮監督與審計職能。即便會計審核，大部分也是在事后進行審核工作，在醫療保險行業本身存在特殊性的情況下，若財務人員執行事后審核，無法從根本上對審核費用的有效性進行合理的判斷，正是由于財務監督職能的弱化，導致費用審核方面頻頻出現漏洞[2]。
（四）財務管理未發揮相關作用
由于現階段缺乏相關的醫療保險基金管理人才，加之受到地域的限制，一般的區縣城市通常都是有兩到三名財務管理人員對醫療、工傷、居民等多項保險財務進行管理。隨著我國經濟不斷發展，人民生活水平逐漸提升，參加保險的人數日益增加，結合各種不同的因素，導致財務人員每天大部分工作精力都用于記賬、算賬、制作報表等基礎工作上，從而沒有更多的時間和精力去對財務基金運進行嚴格的監督與控制，也沒能及時做好相應的風險規避工作，使其財務人員在日常工作中沒能起到相關的分析和管理作用。
三、醫療保險基金財務管理優化對策
（一）強化基礎核算工作，提高核算自動化水平
實踐經驗表明，財務核算系統即使能夠達到獨立運行，但是其仍然無法進一步緩解財務人員日常工作壓力，加之數據錄入、數據處理等煩瑣工作，一定程度上會加重工作負擔，降低工作效率。為切實解決這種現狀，應對相關核算軟件系統進行優化，利用技術改造、系統升級等功能，逐步時間線其與前臺數據的有效連接，從而實現數據實時共享。同時，對軟件系統性能進行檢測，發現問題及時進行整改，保證入口端、出口端相關數據的準確性與安全性。充分利用計算機系統及網絡系統，對數據進行自由轉換，并將數據傳輸情況自動反饋給前臺系統，方便記帳。在進行各項收入、支出情況核算時，要對其進行匯總和處理，利用軟件系統進行生成，有效替代手工數據錄入方法，進而不斷提高財務管理質量。我區醫療保險審批報銷一體化軟件技術為自行開發，能夠實現全區醫療保險計算機管理網絡化、自動化需求，部分醫療保險業務相關數據能夠直接通過軟件生成財務憑證，使財務數據更加真實、完整、準確。
（二）完善財務管理制度，保證醫療保險基金運行安全
嚴格按照《社會保險基金財務制度》中相關規定，結合《社會保險基金會計制度》內容，對醫療保險基金管理工作內涵進行不斷明確。同時，要在實際工作中充分兼顧到醫?；鹭攧展芾砉ぷ鞯膶嶋H需要，制定行之有效的財務管理制度，在財務管理制度中對核算方法、財務制度、人員管理辦法等內容進行進一步確定。要求全體工作人員嚴格按照制度執行相關工作，對財務管理人員崗位權限進行規定，事具體工作責任落實到個人。此外，要建立相對完善的內部控制制度，針對重點崗位，要采取輪換制度，并推行責任分離制度，形成一切按規章制度辦事的良好工作氛圍。切實提高財務管理人員的法律意識，并對其綜合素質、能力進行有效提升。建立授權審批制度，有效遏制違法違規現象。
（三）發揮內部審計作用，提高監督管理職能
對內部審計制度進行建立，并在實際工作中對其不斷進行深化。根據審計制度相關要求，對會計憑證、銀行賬戶等情況進行定期核查，確保賬實一致。對醫療保險基金相關支付業務進行明確，監督支付狀況，并在此基礎上對報銷、支付、結算等情況進行核實。針對醫保經辦環節，重點對其進行控制，并重視其薄弱環節。為此，要制定詳細的內部審計計劃，獨一各個職能部門業務開展情況進行監督，并定期對其合理性進行詳細檢查。在實際工作中，要對參保單位、個人的繳費基數進行稽查，同時對定點合作醫院的相關執行數據進行審查。通過對相關業務流程進行不斷規范，并有效落實內部審計職能，逐漸形成監督、制約與管理相互制衡的工作機制。只有充分做好上述工作，才能保證醫療保險基金財務支付的合理性，為單位財務管理及數據核算工作提供便利條件。
（四）切實履行應有職能，提高財務管理實際效率
保險基金財務管理工作，不僅能夠對基金管理情況進行分析，同時還能有效發揮基金支付預警作用，并對基金用途進行監測。醫療保險基金正常運行過程中，財務管理能夠進行預算、結算、資金籌集、結算支付、決算，因此在開展相關工作時，要對基金基本運行狀況進行監督，保證其完整性及準確性。充分利用多種財務資料，對各項指標進行分析，從而準確監測醫?；鹣嚓P狀態，并明確其主要走向。針對運行過程中的異常狀況，要及時開展預警。如，對基金支出重點項目（住院特殊疾病、門診嚴重疾病等）進行監測，并對專項支出情況進行了解。而對于基金運行相關指標，則要對其主要變化趨勢進行掌握，及時發現紕漏及比較隱匿的問題，并提出針對性較強的解決對策，有效分散基金財務管理風險，確保醫療保險基金穩定、安全、高效運行。
四、結束語
綜上所述，醫療保險基金作為專項基金，在征收上具有一定的強制性，是現階段我國醫療保障體制運行的物質保障。在實際工作中，要不斷對相關工作機制進行完善，建立職能相對完整的財務管理制度，并在此基礎上強化監督審計管理，深化內部控制，從而建立更加規范的財務管理體系，保證醫療保險基金安全運行，顯著提高基金運行抗風險能力。
參考文獻：
[1]鄒曉旭.基于社會分工論的我國分級醫療服務體系構建及其策略研究[D].華中科技大學，2014.
