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醫保獎懲制度范文1
一、改革的任務和原則
醫療保險制度改革的主要任務是：建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據我省財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與我省生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
二、改革的主要政策
（一）覆蓋范圍。全省城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員原則上暫不納入基本醫療保險，待條件成熟后逐步納入。
（二）統籌層次。基本醫療保險原則上以地（市）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位（以下統稱統籌地區）。以縣（市）為單位統籌的，將來應逐步過渡到以地（市）為單位統籌，在沒有實行地（市）統籌前必須執行地（市）統一方案。省轄市所轄的區要納入全市區統籌范圍，不能以區為統籌單位。
（三）屬地管理。在我省行政區域范圍內的所有用人單位及其職工，按照屬地管理的原則，參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。南昌鐵路局、省電力局所屬單位及其職工，以相對集中的方式參加南昌統籌地區的基本醫療保險。鐵道大橋局五橋處、鐵道四局五處、鐵道大橋局船管處所屬單位及其職工，以相對集中的方式參加九江統籌地區的基本醫療保險。郵電、金融、工商、稅務等實行條條管理為主的單位，其分支機構參加所在地的基本醫療保險。其他生產流動性大的企業及其職工參加其法人所在地的基本醫療保險。
（四）繳費辦法?；踞t療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6％左右。各地根據本地實際，在認真測算的基礎上確定繳費率。實際測算低于6％的按實際水平確定；實際測算高于6％的要從嚴控制；職工個人繳費比例為本人工資收入的2％，退休人員個人不繳納基本醫療保險費。今后，隨著經濟的發展和職工工資收入的提高，經省政府批準后，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
職工月平均工資高于統籌地區上年度職工月平均工資300％的，個人和單位均以所在統籌地區職工月平均工資300％為基數繳納基本醫療保險費；職工月平均工資低于所在統籌地區上年度職工月平均工資60％的，個人和單位均以所在統籌地區職工月平均工資60％為基數繳納基本醫療保險費。
用人單位繳納的基本醫療保險費，行政機關由各級財政安排，財政供給的事業單位由各級財政視財政補助及事業收入情況安排，其他事業單位在事業收入或經營收入中提取的醫療基金中列支，企業在職工福利費中列支。
基本醫療保險費的征繳工作按照國務院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》有關規定執行。
（五）建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶?；踞t療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分。一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡結構等因素確定。職工年齡越大，劃入個人帳戶的比例越高。退休人員以本人基本養老金為基數，單位繳費劃入部分按不低于職工最高劃入比例劃入，同時按職工個人繳費比例從單位繳費中再劃入其個人帳戶。
統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，分開管理使用，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額。起付標準原則上控制在統籌地區上年度職工年平均工資的10％左右，最高支付限額控制在統籌地區上年度職工年平均工資的4倍左右。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例，個人負擔比例隨醫療費用的增加，逐步下降。退休人員個人負擔比例要低于在職職工。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。
（六）基金管理?；踞t療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。
基本醫療保險基金的籌集、管理和支付由社會保險經辦機構負責。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。
基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。
各級勞動和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
（七）有關人員的醫療待遇。離休人員、老醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫療費用也要加強管理，具體辦法另行制定。
二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理，醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法由省人民政府根據國家有關規定另行制定。
職工現有醫療消費水平較高的特定行業，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，可以建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照所在地市上年度職工平均工資的60％為基數繳納，除此之外，下崗職工應享受在職職工同等的基本醫療保險政策。
工傷醫療費用、生育醫療費用按原渠道解決。
（八）基本醫療保險的服務范圍和標準。省勞動廳會同省衛生廳、省財政廳、省藥品監督管理局等有關部門根據國家有關規定制定基本醫療服務的范圍、標準和醫藥費用結算辦法，制定基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法。在上述辦法沒有出臺前，各統籌地區可暫沿用現行公費、勞保醫療管理的標準和辦法。
基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。省勞動廳會同省衛生廳、省財政廳、省藥品監督管理局等有關部門，根據國家有關規定，制定定點醫療機構和定點藥店的資格審定辦法。社會保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、?？坪途C合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店，并同定點醫療機構和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。
統籌地區要制定科學合理的、操作性強的醫療保險費用結算辦法。
（九）積極推進醫藥衛生體制改革。在進行醫療保險制度改革的同時，必須認真做好醫藥衛生體制改革工作，總的要求是：要建立醫藥分開核算、分別管理制度；要加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本；要努力提高醫藥服務人員的素質和服務質量；要理順醫療服務價格，在實行醫藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格；要合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療范圍。省衛生廳根據國家有關規定會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策。省經貿委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。
三、改革的步驟
我省城鎮職工基本醫療保險制度改革按照精心組織、分類指導、分步實施、年內完成的工作部署組織實施。各地（市）要根據本規劃的要求，做好本地醫療保險的調查、測算和研究工作。
九江市、新余市、鷹潭市、萍鄉市、宜春地區、上饒地區第三季度要完成實施方案的研制，并報省政府審批，9月出臺實施方案。
南昌市、景德鎮市、贛州市、撫州地區、吉安地區9月完成實施方案的研制，并報省政府審批，年底前出臺實施方案。
為了加強對各地醫療保險制度改革工作的檢查、督促和指導，確定南昌市、鷹潭市、宜春地區、上饒地區為省基本醫療保險制度改革重點聯系地（市）。
四、改革的組織領導
城鎮職工基本醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工切身利益，關系到改革、發展、穩定的大局，且時間緊，任務重，要求高，各級政府要把醫療保險制度改革工作列入重要議事日程，切實加強組織領導。決定成立“江西省城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組”，領導小組下設辦公室，辦公室設在省勞動廳。各地也要建立相應的領導小組及組建相應的辦事機構，切實加強對本地醫療保險制度改革工作的組織領導。
醫保獎懲制度范文2
關鍵詞：醫保；醫院；患者；管理；三方共贏
醫療保險制度是職工和居民享受基本醫療的有力保障，作為醫保管理機構、參保人、醫療機構三方利益交匯點的醫院，如何搞好醫保管理工作就成了醫院管理的重中之重。筆者所在醫院作為重慶西部地區唯一的三甲醫院，積極采用精細化管理措施，使得住院醫?；颊邎箐N比例明顯提高、次均費用得到有效控制，基本實現醫保管理機構、定點醫院、參保人三方共贏的局面。
1 建立了完善、有效的醫保管理組織
建立了院長任組長，主管醫療的副院長任副組長，醫務科、醫保辦、藥劑科、信息科、護理部、設備科、臨床科室主任、護士長等為成員的組織機構。重大事件由院長直接管理，其它事件由分管院長負責，醫保辦負責具體事務落實，臨床科室指定一名兼職醫保員參與醫保管理工作，其它科室協作。
2 加強醫保政策宣傳學習
2.1向患者及家屬宣傳醫保政策 醫保辦工作人員認真學習消化醫保相關政策，將醫保政策制成各種宣傳資料，對住院醫?；颊呒凹覍龠M行醫保政策宣傳和講解。對前來咨詢醫保政策的患者及家屬，耐心細致地講解醫保政策和規定，引導他們自覺遵守各項規定，盡量減少和消除他們對醫保政策的誤解和抵觸情緒。
2.2對醫療人員進行醫保政策指導 利用信息系統隨時關注臨床醫技人員的診療行為，并有針對性地進行醫保相關政策的宣傳指導。
2.3全院集中培訓醫保政策 醫保辦每年組織3次以上的全院相關人員集中培訓，并針對重要問題出題考試，強化他們對醫保政策的理解和掌握。同時根據科室出現的問題，深入科室督促、指導、解惑釋疑。
3 建立科學、全面的醫保質量標準化管理體系
3.1簽訂責任書 以醫保協議為依據，結合各臨床科室具體情況及科室學科建設的發展，制定科學、合理的考核指標，并與科室主任簽訂責任書，以規范臨床醫師的醫療服務行為及提高醫療質量、保障患者。
3.2動態監控 醫保辦工作人員分別對臨床科室是否貫徹落實了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費"的原則，實行網上動態監管。
3.3信息反饋及缺陷整改 對臨床科室出現的問題，醫保辦工作人員及時與科室主任或護士長聯系，指出科室出現的具體問題，并由科主任或護士長簽字確認，協商改進辦法，并限期整改。
3.4周報制度 針對科室出現的問題，一般情況每2w報醫務部主任及分管院長，并在院周會上面對全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵先進、督促后進的作用。
3.5多科室聯動病歷點評制度 針對個別醫師不按協議規定用藥或診療的行為，由分管院長組織，藥劑科、財務科、醫務部、醫保辦、涉及科室主任參與進行病歷討論，做出處理意見。對多次違反醫保協議的醫師，不僅要給予經濟處罰，還要暫停處方權并在全院通報。
3.6嚴格藥品異動管理 組建了抗菌藥物臨床應用管理工作組，出臺了《合理用藥管理實施細則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯合整治工作方案》、《醫囑和處方點評程序和流程》、《抗菌藥物合理應用責任書》。引進目前全國領先的臨床安全合理用藥決策支持系統軟件，輕松規范臨床合理用藥。針對臨床科室藥品異動情況，及時與藥劑科聯系，并報告院長。藥劑科對使用排名前10位的藥品進行調控，對銷售量大的藥品生產廠家（供貨商）給予黃牌警告；對超適應癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購計劃。由醫務部組織對藥品使用超常的醫生，根據合理用藥質詢制度進行質詢。獎懲制度遵循弱化經濟處罰，強化行政處罰的原則。對個別違反管理制度的醫生實行個別談話，院內公示、直至暫停處方權。
3.7采取有力措施，減少醫師出錯機會 為減少醫生在診療過程中出錯機會，醫保辦根據醫保協議撰寫了"門診特病注意事項"、"醫保政策臨床醫師工作手冊"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質版發放給各臨床醫師，電子版放在醫院相關網絡內，以便醫師們隨時查閱，門診特病患者用醫?？ɑ蛏矸葑C掛號，通過網絡提醒醫生患者就診信息，醫師針對患者特病類型規范診療及用藥。
3.8不定期下科室督查 醫保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執行醫保協議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現象發生。
3.9嚴格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫保辦即要求其復印身份證、醫?？ń豢剖冶４妫⒁筢t生、主管護士確認患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發生；根據患者情況，確需使用自費藥品、檢查及醫用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認，既減少了患者的經濟負擔，又減少了醫患糾紛案件的發生。
3.10醫?？己酥笜藞绦星闆r月報制 醫保辦每月初將臨床各科室完成醫保考核指標情況進行分析，將各科室指標完成情況及醫保辦分析報告交醫務部主任、分管院長、院長，分管院長或醫務部主任在科主任會上宣布，同時在醫院簡報上公布，起到了鼓勵先進，督促后進的作用。做得差的科室常常會主動給醫保辦聯系，商討改進辦法。
3.11積極主動與醫保管理部門協調溝通 針對臨床醫療服務中的具體情況及在執行醫保政策過程中的實際案例，提出完善和改進醫保工作的合理化建議，與醫保管理部門積極溝通協調，爭取醫保管理部門的支持。
4 指標對照及效果評價
作為渝西片區唯一的一家三甲醫院，2012年積極采用以上精細化管理措施，使醫院醫保各項指標完成較好，醫保報銷比例明顯提高，次均醫療費用得到有效控制，全自費指標降到一個較低的比例，現將2011年與2012年相關指標對照如下。
4.1報銷比例明顯提升 參保人員的報銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個百分點。其中患者周某達到了最高報銷比例：91.94%，切實減輕了患者負擔。
4.2次均費用增長速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長5%的速度相比較，增速有明顯下降。
4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計算，床位費以每日35元計算，患者共減少床位費支付640900元，醫?；鹕僦Ц洞参毁M97 6140元。
4.4住院患者全自費負擔費用明顯降低 全自費指標從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個百分點。
4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。
5 總結
醫院對醫保住院患者管理，由于組織領導堅強、宣傳到位、措施得力、獎懲逗硬，取得較好的成效。實現了醫療保險基金節約，住院患者實際報銷比例得以提升，患者對醫院的滿意度大大提高，真正達到了醫保管理機構、醫保定點醫療機構、住院患者三方共贏的效果。
參考文獻：
[1]宋海洋. 醫保辦公室在醫療保險政策及管理中的作用[J]. 勞動保障世界， 2009， （7）； 93-94.
醫保獎懲制度范文3
由于醫院醫保管理是一門專業性強的業務，專職人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為醫院醫保管理和環節控制的主力軍。醫院要持續發展，就應在醫療質量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫療的行為。就參?；颊邔︶t療服務的滿意度來看，這將對醫院的生存和發展起著重要作用，只有使參保患者滿意才能使醫院各學科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進而提升醫院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T，參?；颊邚驮\率和就診率會進一步上升，最終將帶來醫院經濟效益和社會效益的雙贏。
我院積極探索醫療保險事業的改革和發展需求，注重精細化管理，不斷提高醫療質量，加強醫療安全，以誠信和優質的醫療服務來吸引參保人群，這樣無形中增加醫院的醫療收入，醫院就會不斷改善就醫環境及設備，不斷擴大醫院病種的數量，使醫院走出一條可持續發展的新路子。制度管理近年來，我院相繼出臺了相關醫保管理的一系列制度，為醫院正確執行各項醫保政策、規范醫保管理、強化環節控制奠定了堅實的基礎；這些制度為開展醫保工作、執行醫保政策、落實醫保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫保管理質量考核體系，物價收費、醫保違規、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫保政策和醫保服務協議的有效貫徹執行。醫保專職人員自身業務知識和管理素質的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫保政策正確、全面的貫徹執行。動態監管每年年初，新疆維吾爾自治區社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫療機構會簽訂醫保服務協議，根據協議內容中對我院醫保有關指標的要求，醫保辦通過科學測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標，使定量化的內容信息化，通過信息系統對醫療費用實施動態監控。醫保辦每月初定期給各臨床科室下發上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫保管理質量考核體系對科室醫保政策執行情況、醫保病歷中關于醫?；鸷侠硎褂玫那闆r以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核，對違規者按照醫保質量考核體系和醫保獎懲制度予以經濟處罰，以控制住院費用的增長，確保醫?；鸬牟缓侠碇С?。門診、住院就醫管理為進一步讓全院醫務人員學習醫保政策，更好地服務于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區醫保中心和烏魯木齊市社保局領導來院進行醫保政策培訓和工作指導，同時通過院內OA網、樓宇電視、醫保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫保政策，由于領導高度重視，大家通力協作，各科室形成合力，得到了在我院就醫的參保人員的稱贊。在門診就醫管理中我院按自治區醫保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓工作認真、細致、到位；嚴格執行“實名制就醫”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15170張，合格率達到97%。對不合格處方與責任醫生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質量管理體系規定給予處罰。做好住院醫?；颊叩纳矸葑R別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫生在接受醫?；颊咴\療前，必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經過等無誤后再進行辦理住院手續，防止部分人員套用醫?；?。在按照住院就醫流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫?？ê蜕矸葑C復印件隨住院手續的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫生，醫保辦專職人員和各科室醫保協管員對住院醫保病歷實施普查制度，檢查內容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫療費用較多的科室進行重點檢查，按照醫保管理考核體系的標準嚴格稽核，發現問題向科主任及責任醫生及時反饋。積極開展臨床路徑管理我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫療機構中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現臨床路徑信息化管理，當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛生部的認可，當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。
加強物價管理我院物價收費管理科具體監督、指導各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴格按照《新疆維吾爾自治區統一醫療收費標準》規范物價收費工作，用《收費標準》來指導各科室的診療、服務設施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務，同時公布自治區及我院物價監督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫所產生的醫療費用情況。信息化管理我院大力開展信息化建設，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業人員提高信息化程度和技術。同時為進一步加強異地就醫服務工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區大醫院專家的診療服務。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網絡醫院，建立了遠程會診專家庫，由各學科高級職稱的專家參與遠程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫療機構簽訂了遠程會診協議，涉及內、外、婦、兒、重癥等多個學科。經會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%，使廣大異地醫?；颊咴诋數鼐拖硎艿饺壖椎柔t院優質的醫療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。
作者：李中凱 吳婧 郝靖 單位：新疆維吾爾自治區人民醫院醫保辦公室
醫保獎懲制度范文4
【關鍵詞】醫療服務收費 物價管理 制度 具體辦法
一、設立專門部門具體負責物價管理工作
審計科負責全院的物價管理工作，并按床位編制數設定專職物價管理員和兼職物價管理員，其主要主要職能為管理和協調醫療服務價格日常工作：
1、指導臨床醫技科室正確執行醫藥價格政策，并監督檢查各科室執行情況；
2、負責全院醫療，藥品價格管理及項目成本測算等工作；
3、定期對門診，住院患者費用自查自糾，及時通報，對不規范行為及時糾正；
4、組織專、兼職物價員隊伍的培訓，提高專、兼職物價員管理水平；
5、接待患者醫藥價格咨詢，處理患者價格投訴；
6、負責對醫療服務項目價格，藥品，醫用耗材價格進行公示，并在變動后組織調整工作：
7、協助，配合上級物價等部門的醫藥價格檢查；
8、完成醫療成本調查和測定，為調整醫療服務價格政策提供真實可靠數字依據。
二、實行新增醫療項目收費價格申報制度
新增醫療服務項目應體現先進性、合理性，符合社會需要。新增衛生材料的申報依據是《醫療服務價格手冊》的“除外內容”，且必須與醫療服務項目相對應，具體制度為：
1、申請科室填寫新增醫療服務項目（衛生材料）書面申請表，具體包括：申請科室名稱，新增醫療服務項目（衛生材料）名稱、范圍、申請及陳述，并需負責人署名；
2、主管部門（醫務科或護理部）收到申請表后，主管人員出具意見，簽字后備案；
3、申請科室憑主管部門意見，將申請表遞審計科審核，專職物價員核查項目（材料）的合法性、合理性，醫保支付比例并出具意見，及時設定收費編碼和項目名稱，開通申請科室的收費權限。
三、實行醫藥收費價表維護變更制度
目前，醫院收費項目涉數千種醫療收費項目和藥品目錄，醫院收費多數規范為計算機管理，及時做好醫藥收費價表變更的維護工作，也是物價精細化管理的全面體現，具體制度為：
1、計算機信息部門負責安裝調試醫院收費軟件、數據庫結構，負責將省物價部門核定的醫療服務項目，藥品價格批量錄入醫院收費系統；
2、專職物價員執行藥品作價政策，執行醫保支付政策，確定比例；
3、專職物價員具有維護修改藥品信息庫的權限。維護修改的依據為：省市藥品集中招標批文，省市發改委調價批文；
4、專職物價員維護、修改醫療服務價格信息庫的依據為：物價部門調價文件：
5、專職物價員維護、修改醫用材料價格信息庫的依據為：材料原始發票、設備倉庫醫用材料調價單。
四、嚴格執行醫藥價格管理責任追究，獎懲制度
此項制度的設計，目的在于規范收費行為、強化管理和收費人員的責任意識，切實維護群眾利益，具體包括：
1、責任追究行為的界定：如重復收費、無醫囑收費、自立項目收費、分解收費等惡劣行為；
2、追究依據：《價格法》、《侵權責任法》、《醫療服務價格標準》等有關規章制度：
3、追究程序：患者與臨床科室協商處理，患者通過院物價管理部門處理，乃至通過物價行政部門解決；
4、追究辦法：根據醫院規定作相應處理。
5、獎懲制度：根據醫院實際，制定嚴密，切實可靠的獎罰制度，將價格管理工作納入年度目標考核，作為科室及個人績效考核的重要指標之一。
五、設立價格投訴管理制度
價格投訴實行“首問負責制”，接待患者投訴的人員，詳細記錄患者投訴科室，投訴內容，專職物價員負責檢查整改措施和落實情況，上級部門轉入醫院的投訴信，要及時回復利結報告知。投訴記錄做專卷保存，作為年度科室及個人績效考核的依據。
六、重視醫藥價格自查及反饋制度
1、執行江蘇省和常州市物價收費政策，制定我院醫療物價自查考核標準，每月抽查20份以上出院病人收費清單進行價格審計，結合費用清單，進行收費自查并公示。
2.每月對門診掛號室、收費處、住院結賬處收費情況進行監督并公示反饋。
3.專職物價員定期參與行政查房，抽查運行病歷，運用事中控制原理，將問題現場反饋科主任，護士長，并及時對兼職物價員進行宣教和培訓。
4.定期將上述抽查、獎罰情況匯總并書面遞交“物價管理領導小組”討論，作為年度科室及個人績效考核的依據落實獎罰制度。
七、建立住院病人費用每日監督檢查制度
由審計科設立專人，每天通過網絡查詢一名在院病人的所有在院費用，發現問題及時聯系病房物價員予以更正。這樣既做到了發現問題及時解決，又避免了一些不必要的收費糾紛。另外，我院對于物價管理網絡化管理也非常重視，先后三次更新了醫院的聯網程序，達到微機中心、結算中心、審計科三部門全部聯網，隨時更新價格信息，第一時間傳達給結算中心及臨床各科室。并且我們做出了每年的培訓計劃，內外婦兒科的所有物價員都要進行物價培訓，以了解最新的物價政策，以指導科室進行收費；而且由于熟悉物價政策，也大幅度地減少了病人投訴。
總之，醫院的物價管理是一項繁瑣的系統工作，物價工作的進展與醫院醫療、藥品、管理各方面都有著極深的聯系，也是醫院經濟管理的基礎之一。對醫院內部來說，是醫院經濟發展的支柱，對醫院外部來說，是醫院形象的主要影響因素，因此，做好物價工作有著深遠的影響意義，醫院應該從領導層至物價管理人員都對此產生共識，這樣才能在日益變化的價格環境中真正做好物價管理工作，實現物價管理在醫院經濟發展中的價值。
參考文獻：
醫保獎懲制度范文5
【關鍵詞】 醫院 醫療收費管理 措施 體會
醫院的醫療收費是看病過程中醫患雙方最為關注的焦點問題，據調查顯示，不合理的醫療收費是造成“看病難”、“看病貴”的主要原因之一，并為政府和社會各界廣泛關注。醫療收費管理中存在的問題，不但加重了廣大人民群眾的生活負擔，而且對醫院的公益性形象造成了嚴重的毀損。因此，正確認識當前醫療收費管理中存在的主要問題并使之進一步規范化和制度，成為目前加強醫院醫療收費規范管理工作的當務之急。
1. 目前醫院醫療收費管理中存在的主要問題
導致醫院出現醫療收費管理問題的因素很多，總結之，主要表現在以下兩個方面：
第一，醫療收費管理制度不規范。
造成醫院醫療收費管理問題的一個最主要因素就是管理制度不規范，這主要表現在以下4個方面：（1）醫院申報新醫療技術或收費標準時，由于上級有關部門未能及時做出有效的批復，因而影響了醫院該項新技術的臨床應用；（2）患者及其家屬缺乏對醫學知識與醫院運行機制的了解，在輿論的引導下感性的認為醫院醫療的費用偏高，對醫院的醫療服務項目和藥品的價格缺乏認識，先入為主后致使醫患之間產生不信任。（3）作為一所三級甲等醫院，雖然不存信息技術落后的問題，但可能由于日常工作中的松懈和醫療收費管理制度不規范等問題而不能向病人及其家屬及時反饋醫療收費詳情，而且還可能引起他們的誤解，從而使醫患矛盾進一步加重。（4）政府部門制定相關醫療收費管理制度過于原則化，真正落實起來比較困難，同時也表現出一定的滯后性。在這樣的情況下，醫院很難按照現有的規定進行醫療收費管理工作，因此表現出制度上的不規范性。
第二，醫院醫藥服務收費管理方面的問題。醫院醫藥服務收費管理是醫院管理工作的重要組成部分，由于病人及其家屬擔心醫院會亂收費用、醫院擔心醫保機構不能合理足額的返回以及物價部門的查處，同時醫保部門也擔心基金出現風險、物價部門擔心醫院不規范收費而引發社會問題，最終由于各單位及部門之間缺乏有效的溝通，導致了醫院醫藥服務收費管理工作陷入了困境。比如，由于病人及其家屬缺乏對醫學知識與醫院運行機制的了解，很多病人及其家屬對就診醫院的醫療收費運行機制并不了解，在繳費過程中總是“碰壁”；再如，同一個病房中的一位病人已經治愈出院，而其他病人卻只是略微好轉，后者就會有心理波動，甚至出現“鬧醫”或多陪現象。醫藥的服務收費管理工作原本就是醫藥管理的重要內容，同時也是醫院管理的難點，就目前來看，患方、物價、醫保以及醫院之間存在著嚴重的矛盾，同時也是醫院醫藥服務收費管理方面存在的主要問題。
2. 規范醫院醫療收費管理的措施
基于以上問題分析，筆者認為，要使醫院醫療收費管理工作進一步規范化和制度化，可以從以下三個方面著手：
第一，將透明的醫療收費管理制度真正落實到實處。進一步建立健全醫院的醫療收費管理網絡體系，配備一批專職的物價管理人員，并由各科室的護士長和收費負責人擔任物價管理員；建立專門的監督機構，醫院可以在財務科專門增設收費審核人員，并與審計人員加強配合，堅決杜絕各類違法犯罪行為的發生。一旦發現了違法違紀行為，應及時如實的向有關的領導進行反映，并嚴格依照相關規定進行處理。為了進一步提高醫院的整體醫療收費服務質量，要不斷加強醫院與患者之間的聯系和溝通，尤其是對外窗口部門，工作人員應對電話和現場的一切咨詢，做好耐心的解釋和指引，多傾聽患者及其家屬的意見和建議。同時，為了提高病人及其家屬對醫院的信任度與滿意度，可在醫院內專門設立投訴窗口，能夠當場作答的就當場處理，不能及時作答的要進行及時、客觀的調查取證，妥善處理。通過通過這些具體的措施，不但可以加強病人與醫院之間交流和溝通，而且還能在這一過程中使其更加規范化和制度化。
第二，要理順醫藥醫療收費價格標準體系，提高醫藥收費服務水平。對于那些沒有合理依據的收費項目要堅決摒除，不得自行提高醫療收費的標準，更不能擴大醫療收費項目的范圍；對于那些一次性醫療器材與真正開展的技術項目應當嚴格按照成本進行計價，只有經過物價部門的批準之后，才能用于臨床實施；同時還要提高醫藥收費的服務水平，增設醫療繳費服務臺并增加繳費引導人員，為每一位病人及其家屬提供最優質的服務。加強醫院各科室之間的協調和聯動，盡可能地減少醫療欠費與醫療漏費現象的發生。具體操作方法是：為了減少欠漏費，可以加強醫院各科室之間的配合，通過采取獎懲結合的辦法來調動醫務人員與財務管理人員的積極性。（1）在臨床科室記錄病人的醫療費用時，如果發現病人的預存費用不足，應在治療和查房時及時地通知病人及其家屬，這樣做不但可以有效配合醫療收費工作，而且也不會耽誤治療。在過程中，可建立對應的獎懲制度， 將那些欠費的對象與該臨床科室的勞務報酬進行掛鉤。（2）醫療收費人員應對欠費患者做出“溫馨提示”，并將催款單及時送到病人或者其家屬的手中。
第三，在醫療收費技術上要不斷的改進，全面推行“一卡通”收費服務。要不斷完善醫院的信息化建設，進一步規范醫院的信息系統具體操作流程?？梢约訌娕c銀行之間的合作，為病人提供“一卡通”服務，其具體流程是辦卡充值就診檢查、化驗再就診取藥結算。在對“一卡通”進行設計時，應在每一張卡上建立一個專門的儲值賬號，該卡存儲金額時，可采用現金直充的方式，也可采網上銀行、電話銀行以及銀行自助終端等方式來實現患者銀行帳戶與一卡通儲值賬號之間的現金轉帳。與傳統的看病交費方式相比，不但簡化了就診流程、節省了時間，而且還為病人建立了個人檔案，方便再此就診、節省資源。同時，還要盡可能多的制定樣式規范的臨床路徑管理圖示，將診療和收費做成模板的樣式放置在明顯的位置，時刻提醒醫療收費管理人員照章辦事，也方便了患者就醫交費。
結語
總而言之，通過加強思想認識和制度建設，使醫院醫療收費管理更加規范化和制度化是社會發展的要求，也是實現醫患雙方利益共贏的重要途徑，對構建社會主義和諧社會具有非常重大的意義。
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醫保獎懲制度范文6
[關鍵詞] 醫院；醫療保險管理；環節控制
[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03
醫療保險工作的實施適合我國國情，適應我國醫療體制改革的深化和科學發展[1]。三級甲等醫保定點醫院是醫療保險制度改革的載體，是醫療保險政策執行和費用控制的中心[2]。隨著新疆醫療保險改革的不斷深入，各類醫療保險工作的推廣和發展，在全民醫保的大環境下，定點醫療機構診治的服務群體來源大部分是醫?；颊?。
作為醫保定點，醫療機構是醫療保險改革重要的實踐者，是最基礎的管理者，醫療保險管理的好壞，直接關系到參保人員的醫療保障權益，關系到醫?；鸬暮侠碇С鯷3]。我院作為新疆維吾爾自治區首批三級甲等醫療保險定點醫療機構，為了更好地執行好醫保政策，合理使用好醫?；?，近年來，我院針對如何做好醫院醫保管理與環節控制工作進行了探索。
1 健全醫院醫保管理組織機構
醫保管理是醫院管理的重要組成部分。建立完善醫院醫保管理組織機構，需要多個部門的協調與合作，從源頭上做好環節控制，醫務人員應嚴格執行好醫保政策，預防和控制醫保基金的不合理使用。因此，醫院醫保管理機構應切實抓好醫保管理與環節控制工作，醫院整體進一步提高醫療服務質量，會達到社會效益和經濟效益雙豐收。我院把如何做好醫保工作列入全院的中心任務之一，醫院主要領導不斷加強對醫保管理的支持力度，早在2002年開始，我院就成立了醫院醫保管理領導小組，分管副院長任組長，并設立專門的醫療保險辦公室，這在全新疆醫院范圍內尚屬首家。在醫保管理組織機構上，醫保辦、醫務部、護理部、藥劑科、物價收費管理科及臨床各科室醫保協管員組成醫院醫保管理體系，這是醫院整個醫保管理與環節控制的體系，醫保管理領導小組是整個管理體系的管理決策指揮中心，是開展好全院醫保工作的關鍵。我院醫保辦設有10名專職人員，對全院55個臨床科室、16個醫技科室和兩所分院的醫保管理和環節控制進行具體實施，在實際醫保管理工作中，醫保專職人員充分發揮溝通協調能力，使得各職能部門與臨床醫技科室建立良好的工作關系，還讓專職人員劃片區深入臨床科室宣講醫保政策，使醫院醫保管理的各項制度、措施得以具體實施和順利運行。從以上管理體系可以看出，醫院醫保管理涉及面廣，需要多個部門的相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力，保證醫保政策的正確執行和有效落實。堅決杜絕醫保基金的不合理使用以及套用醫?；鸬默F象，強化醫保管理與環節控制。
2 強化醫保政策培訓和觀念更新
在新形式下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注。不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質。通過醫保工作專題會議、樓宇電視、宣傳欄、院內局域網以及舉辦醫保協管員培訓等各種形式多樣的醫保政策宣傳，使參保人員接受到了醫保政策的信息資源，切實享受到國家醫保政策帶來的成果。同時，安排醫保辦的專職人員分片區下科室舉辦醫保政策宣講和醫保基金不合理使用的案例分析會，會進一步使廣大醫務人員強化醫保政策的具體內容，更好地為廣大參?；颊咝麄麽t保政策和管理制度。
醫保政策知識的繼續教育，應面向全體醫務工作者。我院每年每個季度組織全院醫務人員加強醫保政策的學習，使全院職工逐步認識醫療保險制度，將所學的醫保知識運用到平時的醫療工作中，從而更好地服務于廣大參?；颊?。醫保知識的教育還應當面向在院患者及其家屬的宣傳教育。由于醫院醫保管理是一門專業性強的業務，專職人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為醫院醫保管理和環節控制的主力軍。
醫院要持續發展，就應在醫療質量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫療的行為。就參?；颊邔︶t療服務的滿意度來看，這將對醫院的生存和發展起著重要作用，只有使參?；颊邼M意才能使醫院各學科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進而提升醫院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T，參?；颊邚驮\率和就診率會進一步上升，最終將帶來醫院經濟效益和社會效益的雙贏。
3 環節控制
醫療保險關系你我他，關系到醫院的科學發展。當前，隨著醫療保險制度的不斷改革、完善和穩步發展，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險以及城鄉醫療救助制度的推廣和完善，覆蓋我國城鄉居民的基本醫療保障制度體系已基本形成。醫院醫保管理和環節控制尤為重要，在加大醫保管理的同時，環節控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加強參?；颊叩拈T診就醫和住院管理服務工作，住院醫保費用管理要求各相關管理部門共同合作，形成“合力”[4]，有效減少醫?；鸬牟缓侠碇С?，減低醫療費用，確保醫?；鸢踩?，為參?；颊咛峁└觾炠|而價廉的醫療服務。因此，我院積極探索醫療保險事業的改革和發展需求，注重精細化管理，不斷提高醫療質量，加強醫療安全，以誠信和優質的醫療服務來吸引參保人群，這樣無形中增加醫院的醫療收入，醫院就會不斷改善就醫環境及設備，不斷擴大醫院病種的數量，使醫院走出一條可持續發展的新路子。
3.1 制度管理
近年來，我院相繼出臺了相關醫保管理的一系列制度，為醫院正確執行各項醫保政策、規范醫保管理、強化環節控制奠定了堅實的基礎；這些制度為開展醫保工作、執行醫保政策、落實醫保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫保管理質量考核體系，物價收費、醫保違規、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫保政策和醫保服務協議的有效貫徹執行。醫保專職人員自身業務知識和管理素質的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫保政策正確、全面的貫徹執行。
3.2 動態監管
每年年初，新疆維吾爾自治區社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫療機構會簽訂醫保服務協議，根據協議內容中對我院醫保有關指標的要求，醫保辦通過科學測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標，使定量化的內容信息化，通過信息系統對醫療費用實施動態監控。醫保辦每月初定期給各臨床科室下發上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫保管理質量考核體系對科室醫保政策執行情況、醫保病歷中關于醫保基金合理使用的情況以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核，對違規者按照醫保質量考核體系和醫保獎懲制度予以經濟處罰，以控制住院費用的增長，確保醫?；鸬牟缓侠碇С?。
3.3 門診、住院就醫管理
為進一步讓全院醫務人員學習醫保政策，更好地服務于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區醫保中心和烏魯木齊市社保局領導來院進行醫保政策培訓和工作指導，同時通過院內OA網、樓宇電視、醫保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫保政策，由于領導高度重視，大家通力協作，各科室形成合力，得到了在我院就醫的參保人員的稱贊。
在門診就醫管理中我院按自治區醫保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓工作認真、細致、到位；嚴格執行“實名制就醫”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15 170張，合格率達到97%。對不合格處方與責任醫生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質量管理體系規定給予處罰。
做好住院醫?；颊叩纳矸葑R別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫生在接受醫保患者診療前，必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經過等無誤后再進行辦理住院手續，防止部分人員套用醫保基金。在按照住院就醫流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫?？ê蜕矸葑C復印件隨住院手續的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫生，醫保辦專職人員和各科室醫保協管員對住院醫保病歷實施普查制度，檢查內容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫療費用較多的科室進行重點檢查，按照醫保管理考核體系的標準嚴格稽核，發現問題向科主任及責任醫生及時反饋。
3.4 積極開展臨床路徑管理
我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫療機構中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現臨床路徑信息化管理，當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛生部的認可，當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。2011年以來我院進一步推廣在全院范圍內實施臨床路徑管理，有效縮短了參?；颊叩淖≡禾鞌担瑴p低了醫療費用，減少了醫?；鸬牟缓侠碇С?。
3.5 加強物價管理
我院物價收費管理科具體監督、指導各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴格按照《新疆維吾爾自治區統一醫療收費標準》規范物價收費工作，用《收費標準》來指導各科室的診療、服務設施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務，同時公布自治區及我院物價監督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫所產生的醫療費用情況。
3.6 信息化管理
我院大力開展信息化建設，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業人員提高信息化程度和技術。同時為進一步加強異地就醫服務工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區大醫院專家的診療服務。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網絡醫院，建立了遠程會診專家庫，由各學科高級職稱的專家參與遠程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫療機構簽訂了遠程會診協議，涉及內、外、婦、兒、重癥等多個學科。經會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%，使廣大異地醫保患者在當地就享受到三級甲等醫院優質的醫療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。
4 醫保管理創新
在國家深化醫藥衛生體制改革的大背景下，需要積極探索醫院醫保工作開展的定位和發展方向，需要各定點醫療機構和社保管理部門不斷加強交流與合作，緊緊圍繞新形勢下醫療保險付費方式改革、基層醫療改革、推進異地就醫和即時結報等工作，開展調查研究和醫保管理專業學術交流。醫院需要根據政策變化在管理上作出相應調整，及時向相關人員傳達政策內容，升級信息系統，優化工作流程，保證醫保費用管理質量[5]。隨著相關政策規定的完善，管理制度的改進，醫療保險與醫療機構之間的關系會更加融洽，配合得更加緊密，也會給參保人員帶來更多的利益[6]。
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