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實踐循證醫學的主體范文1
1.1研究對象
重慶醫科大學附屬第二醫院2012級臨床醫學系在呼吸內科臨床實習的本科生有150名，隨機分為對照組和實驗組，每組各75名，各組平均年齡、在校成績等均無明顯差異，帶教教師均由經驗豐富的副主任醫師擔任。
1.2研究方法
對照組由帶教教師采用講授、查房、病例討論等傳統教學方法，用帶教教師的臨床經驗來指導實習生進行臨床診療。實驗組進入臨床兩周后則由循證醫學專業教師講授循證醫學的相關知識，包括循證醫學的定義、步驟、在呼吸內科疾病診療的應用等內容。3個月后對兩組學生進行臨床技能考試，包括病史采集、查體、病歷書寫、病例分析、疾病診斷和治療，總分100分。
2結果
3個月后兩組學生均進行臨床技能考核，實驗組平均成績（87.2±5.1）分，對照組平均成績（77.5±4.9）分，經t檢驗，兩組成績有顯著性差異（P<0.05）。
3討論
實踐循證醫學的主體范文2
在臨床教學的各個環節中，首先要用循證醫學的思想武裝老師和學生的頭腦，確立循證醫學思想指導醫療實踐的理念，應該讓學生認識到以下的問題。
1.醫學知識理論的不確定性。由于醫學科學本身的特點，醫學理論中相當一部分知識是建立在微觀生物學試驗或者動物試驗上，所發現的規律不能完全等同于人體中的規律，尤其是作為社會群體的人體生物學規律，臨床很多沿用的知識也往往可能僅僅是邏輯上正確，因此臨床醫學實踐中醫學知識的應用存在著一定的不確定性。也許平時我們經常可以遇見到的臨床藥物或治療方法的有效與無效與這種不確定性就有著必然的聯系，這樣的事實應該讓大家有個清醒的認識。
2.實踐的經驗也可以是謬誤的。臨床醫學的研究中，很多文章是前人實踐的經驗總結，這種經驗總結受到諸如學術水平、研究條件、技術手段甚至科學倫理道德等多方面因素的影響，無不帶有鮮明的個人印記和歷史的局限性。我們可以發現，在醫學期刊中公開發表的對某一個現象的研究，結論相反的比比皆是，其中必定有無限接近真理者，我們如何利用前人的觀點來承啟我們的實踐?唯有自我做出理性的判斷才是正確的選擇，這也正是循證醫學的初衷。
3.一般的總結性經驗與RCT差距明顯。在我們目前的醫學教育體系中，以及醫學本科生所能接觸到的中文期刊論文中，有關臨床經驗總結的文章不在少數，但這些文章的缺點是人所共知的。其中最大的問題是這些臨床經驗大部分是作者個人或一個小團體的實踐經驗，最多能夠達到單個RCT(rando而zedeontroltrial，隨機對照試驗)的要求，這樣的研究得出來的結論，往往與大多中心的RCT研究不一致。循證醫學方法中的系統評價(SR或者META分析)，正是避免臨床中的謬誤以訛傳訛的重要工具。
二、以循證醫學思想指導臨床教學改革—注重創新方法論
1.“以問題為基礎”的教學模式的變革。前面我們提到，臨床醫生面對的病人的第一感性認識是病人所表現出來的表面臨床癥狀和體征，而不是具體的明確的疾病。醫生的工作就是要在紛繁復雜的表面現象中去偽取真，制定合理的臨床決策。而我們目前的教法和教材的編排卻恰恰相反，是就某一個確定的病去學習他的各種特征和處理原則。近10年來，國外很多著名的醫學院校為了培養學生適應臨床思維的能力，采取了以小組討論形式的培養解決問題能力為目標的以問題為基礎的學習(problembasedlearning)。值得注意的是，這里的用詞不是用“以問題為基礎的教學法”，體現了把教學的主體定位為學生，培養學生的自我教育的能力。在我的臨床教學實踐中，我們對大課講授中進行了大膽的改革，采用“以癥狀為主線，以問題為中心”的教學方法，將《兒科學》教材的內容重新組合，用臨床癥狀這一條主線，將教材中相關的疾病串在一起與學生進行討論，取得較好的教學效果，初嘗甜頭。
2.臨床實踐教學方式的改革。醫學臨床實踐的教學問題，我們長久以來強調醫療文書的書寫和動手能力的培養，這無疑是必要的。但這僅僅是一個很基礎的工作，對于培養一個高級臨床醫生是遠遠不夠的。筆者認為，有條件的教學醫院，應該將循證醫學的內容和臨床教學緊密地結合起來，讓循證醫學成為學生的一個工作習慣。我們的做法是，在學員實習的過程中，選擇一些典型的病例，讓學生提出自己的看法和診療方案，這個方案必須提出循證醫學的證據。
3.考核手段更新。任何時候考核的手段和方式都是學生學習的最權威的指揮棒，以往風靡一時的標準化考核方式，采用了大量的多選題考核方法，要求學生得出標準答案。這種考試方式與循證醫學的要求背道而馳，已經為不少有識之士垢病，它鼓勵的是死記硬背、題海戰術。同時在循證醫學臨床實踐看，過多的所謂“標準答案”，扼殺了學生的創新意識和想象力，這樣的考試要求培養的思維方式，會引導學生在臨床實踐中也是針對某一疾病去尋找“標準答案”，扼殺了學生通過循證醫學手段獲得新知識的愿望，一旦處理結果欠佳，則手足無措。由于考核方式涉及的各方面利益比較復雜，關系到對教學雙方的評價，改革難度相當大，這需要上級教學主管部門的決心和勇氣，需要慎重的論證。在學生的出科考試，我們采取了答辯式考試的方式代替以往的答卷子，學生就某一個問題或者病列作主角，先發表自己的觀點，提出解決問題的辦法，老師作為聽眾適當提出問題，讓學生回答，然后打分。
4.教學內容重新組合編寫新教材。目前醫學院校統編教材，基本上還沒有引人循證醫學的理念。編委都是各個專業的專家和權威人士，他們豐富的臨床經驗和智慧使教材的內容或多或少會帶上個人的印記，這些豐富的經驗也會是專家忽略他人的研究成果和不同經驗。有鮮明個人風格的教材本無可厚非，但循證醫學的系統評價的結論，會使學生能夠更深刻的理解醫學治療方法的變遷和理論基礎，以及目前的基礎理論還不能解決的問題。因此，我們新的臨床各?？频尼t學教材編寫，應該引人新的理念，使循證醫學的思想貫穿整個臨床教學的每個環節。
三、清掃循證醫學指導下的臨床教學改革的主要障礙—正確地把握好矛盾論
1.全英語課程教學進展緩慢，需加快推行。目前國際科技刊物發表的論文中，95腸以上是用英文寫作，影響因子大的刊物幾乎都是英文刊物;幾個著名的醫學文獻數據庫和搜索引擎、循證醫學網站和數據庫都是使用英語?，F代西醫的學習，沒有英語可能很難能適應時展的要求，至少趕超世界一流是句空話。
2.師資培訓滯后，需進一步加強。循證醫學在我們的教學實踐中遠沒有達到深人人心，大部分老師對循證醫學還沒有了解，更談不上能夠掌握循證醫學的研究方法。為能推動循證醫學的教學，當務之急就是首先培養一批對循證醫學有深刻認識并且能夠使用循證醫學工具和研究方法解決問題的教師。
實踐循證醫學的主體范文3
中圖分類號：R19
文獻標識碼：B
循證醫學(evidence-based-medicine，EBM)意為遵循證據的醫學，其核心思想是指醫生對病人的診斷、治療、預防、康復和其他決策應建立在當前最佳臨床研究證據的基礎之上。為強調在醫療活動中采用最新最好的證據指導臨床實踐，讓醫學生養成良好的自我教育方式，學會掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法，實現人才培養的可持續發展，開展循證醫學教學勢在必行。
1 現有醫學教育模式的弊端
現有的高等學校教學工作存在教學內容陳舊、教學方法過死、人才培養模式單一等問題。我國培養的大學生基礎理論和基本訓練較好，但存在創新精神和創造能力不足的弱點。因此，改革教學方法，加強創新精神和創造能力的培養，加強學生在教學活動中的主體地位，培養學生主動學習的意識和能力，是我國高等學校教學改革的重要任務。
目前的醫學教育模式同樣存在一些弊端，傳統的醫學教育使我們現有的知識和臨床技能隨著時間的飛逝而逐漸過時。Ramsey等發現醫學生掌握新知識的情況與從醫學院校畢業的年限之間呈顯著負相關。對醫學生不僅應注意智能的培養和學業成績的提高，而且應加強個人素質的培養。
2 新型的臨床醫學教育模式――循證醫學
循證醫學又稱有據醫學、求證醫學或實證醫學。循證醫學創始人之一加拿大流行病學專家David Sacker教授在2000年新版“怎樣實踐和講授循證醫學”中，再次定義循證醫學為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施”。循證醫學的最佳臨床研究證據指與臨床密切相關的研究，包括對診斷性試驗的準確性和精確性的研究，對預后因素預測強度的研究，對治療、康復和預防措施、效果及安全性的研究等。臨床專業知識技能指醫生應用臨床技能和經驗迅速判斷病人的健康狀況和建立診斷的能力，以及判斷病人對干預措施可能獲得的效益和風險比的能力。病人的需求指病人所關心和期望的事情和結果。在做出診斷和治療等決策時應考慮這一點，體現以病人為中心的醫療模式。循證醫學是21世紀臨床醫學發展的趨勢，從醫學教育的角度看，循證醫學是一種與傳統教學模式不同的學習方法，其實質是一種新式高效的終身學習的臨床教育模式。通過采用循證醫學的策略，可使臨床醫生和醫學實習生的臨床知識和技能及時得到更新。
3 循證自我教育模式與神經病學臨床教學
傳統灌輸式神經內科實習模式使學生獨立思考、解決問題的能力得不到充分鍛煉。學生在校期間所獲知識的基礎性、單一性、典型性、穩定性與實際應用中的多樣性、復雜性、綜合性、多變性之間存在著較大的矛盾，這些矛盾不可能通過無限制的擴大知識體系的外延來解決，只有通過改善學生的素質來解決。
神經病學是一門病因及病理機制復雜、臨床表現形式多樣、診斷手段發展迅速、既是建立在神經科學的理論基礎上并與其它臨床學科有密切的聯系，又是具有高度邏輯性、理論性的一門臨床學科。因此要求每位醫學生及臨床醫生必須有較強的綜合能力，必須通過不斷學習更新知識，交流經驗才能跟上時代的步伐。用更準確、更確切的臨床證據指導神經病學醫療和教學。臨床實習是醫學生從基礎理論學習向臨床醫療實踐過渡的重要階段，學生面臨臨床思維轉變及臨床能力培養等問題。講課、查房、專科病例討論以及大查房是實習生獲取知識和技能的主要方法，但多數仍是采用灌輸式的方法。目前采用的神經內科實習方式是學生抱病歷，臨床帶教老師查房，教師分析病情，學生記錄，教師下醫囑，學生被動執行。無論帶教老師如何改變講解方式。學生總是處于被動地位，學生獨立思考、解決問題的能力得不到充分培養和鍛煉。而在臨床實踐中，每天都會面臨許多有關疾病診斷、治療和預后的問題，問題的解決常常是通過被動接受上級醫生提供的知識和信息，或從教科書上查尋答案。這種被動方式獲得知識雖然方便，但卻可能不可靠或已過時。傳統的、灌輸式教育模式雖然能短時期內增加知識，卻既不能改變臨床醫師的臨床實踐行為，也不能改善疾病的最終結局。
循證醫學在醫學教育中已被逐漸采用，學校對新人校的醫學生，盡早向其介紹循證醫學的理念和原則，讓學生從思想上建立起對經驗醫學的缺陷和循證醫學的優勢的認識；對臨床前期的學生，我們教會其必備的基本技能，包括如何正確閱讀、評價醫學文獻和如何快速有效地查尋相關資料，為臨床實踐循證醫學打下基礎。進入臨床的醫學生在臨床實踐中每天都會面臨許多有關疾病診斷、治療和預后的問題，要求醫學生通過以下5個不同的步驟得以實現：(1)針對具體病人提出臨床問題；(2)根據臨床問題與專業系統檢索有關問題的最可靠的證據；(3)批判性地評價所獲得的有關證據；(4)將真實可行的研究結果應用于臨床、指導具體病人的治療；(5)評價實踐后效，進一步提高。
實踐循證醫學的主體范文4
1中醫藥臨床試驗的同質性
1．1同質性較差是中醫循證評價的核心問題
循證醫學系統評價的關鍵在于臨床試驗的同質性。中醫藥臨床試驗的同質性較差是普遍存在的一個問題。現階段的循證系統評價中，一類組方相似的中藥復方常常被認為相似的干預措施。嚴格意義上來說，中藥復方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫學的理念不能進行嚴格的系統評價。事實上，不同中藥復方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫學的系統評價中體現中藥復方組方特點值得進一步研究。中醫藥臨床試驗中的辨證分型異質性問題更為普遍。如納入標準同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫辨證要素的選擇有所不同，甚至差異很大，將這些研究納入系統評價而得出結論的普適性有待商榷，這也是定量的系統評價在中醫研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進行循證醫學的系統分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關重要。故臨床試驗頂層設計方案應對有關中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規范，使得臨床療效的評價以及系統評價的結論具有更高的可信度。
1．2從經方入手進行中醫臨床試驗
現階段中醫臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統評價勢必存在異質性大的問題。經方在中醫臨床中有著不可撼動的地位。張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫家醫籍精華的前提下，經過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當時中醫臨床最佳證據的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫循證醫學系統評價的科學性與可信性，最大程度減少同一系統評價臨床試驗間的異質性，中醫臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經方”入手，對一組“癥候群”進行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關于胸痹心痛的經典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數”。中醫臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進行患者的納入和干預研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥？多個高度相似的臨床試驗在同一個系統評價中有著良好的同質性，則結論的證據級別必然有所提高。
2中醫藥臨床試驗的方法學問題
隨機對照試驗逐漸被流行病學家和統計學家所認可，被學術界廣泛接受，其設計本身的特點決定其具有較多優勢：內在真實性較高，能夠證明因果關系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標準”，是中醫藥被全球廣泛接受的重要方法學之一。
2．1隨機方法以及方案隱藏
國內大部分中醫藥臨床試驗未對隨機序列的產生、分配方案的隱藏進行描述，如只有“采用隨機分組”字樣，隨機方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機方式可能為隨意分組?；蛘唠S機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達到某種目的破壞隨機性，夸大治療效果，從而導致在循證隨機風險評價時多數研究所存在的風險是不確定的，增加了結果偏倚風險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區組隨機等隨機方式應該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機方案的隱藏措施應該具體明確；設立隨機方案的專屬信封，隨機系統單獨管理并設立權限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結論。
2．2盲法
盲法是體現RCT臨床試驗科學性的又一有力依據，也是循證醫學的有力支撐。盲法要求臨床試驗的申辦方、臨床監查員、醫生和患者以及數據統計人員等各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當前臨床試驗多以臨床醫生為研究主體，這些醫生絕大多數工作在臨床一線。完成繁重的醫療工作以外又要從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數職，如既是方案設計者、主要研究者，又擔當數據統計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優于對照組的夸大效應。另外，中醫的很多干預措施很難做到盲法對照，比如一些關于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質量控制對于臨床試驗的質量至關重要，盲法的低使用率，必然導致選擇性偏倚乃至安慰劑效應的產生。
2．3對照
循證醫學的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗與西藥化學藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態的特殊病例歸于有效病例，造成結果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關鍵因素。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑?；颊呖紤]到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導致依從性較差，這對安慰劑的生產提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標方面盡量一致。
2．4隨機對照試驗存在的其他問題
由于中醫藥自身特點，中醫藥研究中有較多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫學中隨機對照試驗的研究方法已經比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據并不只有RCT。國內中醫藥臨床試驗存在一些低質量隨機對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強度弱，此時交叉試驗設計、Nof1（單病例隨機對照試驗設計）等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節約樣本和資金可以考慮的一些設計方法。逐步探索和挖掘對非隨機對照試驗結果進行定量綜合，將為中醫藥的循證評價提供新的方法和思路。
3中醫藥臨床試驗的統計學問題
3．1樣本量問題
中醫藥臨床試驗的樣本數大部分在幾十例至幾百例之間，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數有較大差距。循證醫學尤其是系統評價的意義在于合并樣本量以提高研究結論的可靠性。循證評價結論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫藥研究除了國家科研經費所支持的重點和重大項目（如國家自然科學基金、973計劃、行業專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學研究的樣本含量均偏少或過少。
3．2結論統計分析
縱向數據模型、Cox比例風險模型以及Logistic模型、多層線性模型等都是可以用于臨床療效評價的統計方法。而統計學分析的基礎———數據集合往往是結論科學與否的關鍵因素。嚴格意義上RCT試驗有全數據（FAS數據）、意向性治療數據（ITT分析數據）和“符合方案集”（perprotocol，簡稱PP）數據集合。為了提高臨床試驗結論的可靠性，應充分利用臨床試驗的所有數據信息，國內外許多學者主張所有臨床試驗在統計分析時應采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。較多中醫藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統計結果，幾乎均未提及全數據集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進行ITT分析會導致偏倚甚至嚴重偏倚，破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應，低估不良事件，從而影響研究結論的準確性。對臨床試驗的目標變量進行統計分析時，統計者應同時對ITT數據和PP數據進行分析。當ITT和PP數據兩種分析結論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結論較為可靠；當ITT和PP兩種集合結論不相符時，可認為該臨床試驗可能存在偏倚。
4臨床試驗的其他問題
現階段中醫藥循證醫學研究均局限于短期臨床療效的系統評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統評價的基礎———中醫藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設計，同時安全性評價也成為中醫藥臨床試驗的短板。
4．1臨床試驗的周期和長期隨訪
中醫藥在慢性病的干預治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠期療效不得而知。長期隨訪在中醫藥臨床試驗中鮮有設計，患者的長期預后結論值得商榷，這也是對中醫臨床療效的質疑原因之一。
4．2安全性評價
自古以來，中醫藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫學研究水平的發展，近些年中藥的毒副作用已引起醫藥學家的廣泛重視。中醫內治法或外治法并非無不良反應，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應用可能有嚴重不良反應。因此對中藥的安全性評價應作為常規觀察指標。
4．3中醫循證醫學的姓
實踐循證醫學的主體范文5
摘要：目的 探討將循證醫學思維模式應用于臨床教學實踐中，培養醫學生心腦電臨床診斷能力。方法 在臨床帶教過程中，改變傳統的經驗式醫學教育模式，注重醫學生循證醫學能力的培養，充分發揮其主體作用，改變被動學習的狀況。結果 循證醫學模式的應用提高了醫學生心腦電臨床診斷能力，開創了臨床帶教的新模式。結論 在臨床帶教和實踐過程中應用循證醫學模式培養醫學生，可以極大地優化臨床帶教效果，提高醫學生臨床診斷能力。
關鍵詞：循證醫學；心腦電；臨床診斷；教學
在臨床帶教過程中如何科學合理地傳授知識，提高醫學生臨床診療能力是臨床帶教工作的一個嚴峻問題。我們嘗試將循證醫學思維模式引入臨床教學實踐中，探討提高醫學生心腦電臨床診斷能力的新思路和新方法。
1、循證醫學模式與循證醫學教育的內涵
循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）是近幾十年來迅速發展起來的一種新的臨床醫學模式。它有別于傳統醫學模式對臨床醫生個人經驗的倚重，強調科學證據在臨床診療過程中的決定性作用，提倡臨床醫師將實踐經驗和的事實證據有機結合起來，以最好的臨床決策和處理方案解決臨床實踐中所遇到的問題。著名的臨床流行病學家David Sackett教授在《怎樣實踐和講授循證醫學》一文中將循證醫學模式定義為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美結合，制定出患者的治療方案。
循證醫學教育是將循證醫學理念貫穿于臨床帶教過程中的教學模式。帶教老師引導醫學生充分發揮主體作用，以問題為中心，注重培養醫學生循證思維的能力和主動學習的習慣，為理論知識和臨床診療技能的掌握打下堅實的基礎。
2、循證醫學教育在臨床帶教過程中的應用
循證醫學教育的核心是樹立以病人為中心的觀念和臨床經驗與科學證據并重的思想。其在臨床帶教過程中的應用主要包括以下三方面：
2.1提出臨床問題
在帶教過程中向醫學生講解循證醫學的理念，通過對臨床典型病例的病史、病情、癥狀、體征、實驗室檢查等的分析提出診斷、治療、預后、病因及預防等方面需要解決的臨床問題。
2.2尋找文獻資料和檢索方法
對提出的臨床問題進行循證醫學操作演示，通過紙質或網絡數據庫檢索現有的臨床研究證據，批判性地評價其真實性和有效性。
2.3利用文獻資料解決臨床問題
循證醫學教育的實施是一個團隊行為，根據已有檢索的資料組織小組討論，引導醫學生自主學習，鼓勵大膽探索，結合基礎理論和臨床技能，提出解決臨床問題的最佳方案。
在此過程當中活躍醫學生的思維、提高分析問題和解決問題的能力，有利于基礎理論和臨床技能的掌握。
3、循證醫學教育在培養醫學生心腦電臨床診斷能力教學中的應用
心腦電聯合檢測技術是臨床上對心腦血管疾病重要的輔助診斷手段。循證醫學教育在培養醫學生心腦電臨床診斷能力教學中的應用主要包括以下三個方面： 3.1根據心腦電檢測分析結果提出臨床問題
循證醫學教育方法應用到心腦電檢測中可以幫助臨床醫生得到科學的診斷建議，對各種不同的疾病選擇心電圖檢查、腦電圖檢查或心腦電圖聯合檢查技術。采用循證醫學的原理對心腦電檢測結果進行循證分析，加強心腦電檢測特性的闡述，提出與疾病診斷相關的臨床問題。
3.2尋找相關問題的資料來源和檢索方法
根據心腦電檢測結果分析中的相關臨床問題，結合解剖學、影像學、生理學等多學科知識，廣泛查閱最新的數據庫，如medline數據庫、Embase數據庫、中文期刊網及相關的循證醫學網站以獲得完善的文獻資料。
3.3評估文獻資料對心腦電臨床診斷的價值
在獲得完善的文獻資料后，進行小組討論。結合患者的臨床資料和隨訪資料進行文獻評估，在評估過程中，帶教老師或高年資醫生引導醫學生對獲得的的證據進行鑒別，包括證據的質量、實用性、涉及范圍、強度、指標及情景等6個方面，并將評估結果用于指導心腦血管疾病的臨床診斷、治療方案和患者的預后。完善的文獻資料和準確的評估意見是全面且具有重要參考價值的會診基礎。在評估文獻資料對心腦電臨床診斷的價值時要注意分析何種證據可以應用到心腦電診斷中，有效證據和無效證據的區別，無效證據產生的具體原因等。在這一評估過程中，醫學生評判性思維的能力得到增強，實踐經驗得到逐步積累，科研意識得到啟發，而這些都是循證醫學教育模式下醫學生需要提高的解決臨床實際問題的能力。
4、討論
循證醫學教育是對傳統帶教方法的豐富和補充。目前我國結合循證醫學模式進行的循證醫學教育研究已經起步，在臨床帶教過程中應當積極開展循證醫學教育，以培養醫學生的循證思維能力，提高教學質量。醫學生經過循證醫學模式的教育，可以激發學習積極性和主動性，在以后的臨床和科研實踐中提高發現問題、分析問題和解決問題能力，成長為優秀的臨床醫生。循證醫學教育應既重視豐富醫學生的個人經驗，又強調采用最好的研究證據指導臨床實踐，二者在疾病的診療中缺一不可。循證醫學模式應用于醫學生臨床帶教過程中，對提高醫學生心腦電臨床診斷能力大有裨益。
參考文獻
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[2]景濤.在見習教學中培養醫學生循證醫學思維方式[J].醫學教育探索.2010，9（3）:390～391.
實踐循證醫學的主體范文6
大連大學附屬中山醫院超聲診斷教研室，遼寧大連 116001
[摘 要]醫學影像學是當前整個醫學領域中知識更新最快的學科之一， 超聲診斷學的學習，不僅需要扎實的理論知識和豐富的圖片、視頻材料，一種良好的臨床思維方式的建立，對學生理解知識及將來臨床工作能力的培養更加至關重要。循證醫學就是遵循證據的醫學，其核心思想是任何醫療決策都應建立在最佳臨床科學研究證據基礎上，而不是以理論推導或個人經驗為依據[1] 。本研究將循證思想應用到超聲醫學教學中，改革教學方法，其教學模式主要包括提出臨床問題，查找證據，嚴格評價證據，應用證據對實踐結果的再評價。
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關鍵詞 ]循證醫學；醫學教育；教學模式；超聲診斷學
[中圖分類號]R19[文獻表示碼]A[文章編號]1672-5654（2015）2（C）-0060-02
Evidence-based Medicine in the Application of Ultrasound Diagnostics Teaching is Discussed
GUO Liping WANG Bing
Zhongshan hospital affiliated to dalian university of ultrasonic diagnosis of teaching and research section Liaoning dalian 116001，China
[Abstract] Pick to： medical imaging is currently one of the fastest update the knowledge in the field of medicine discipline， ultrasound diagnostics of learning， not only need solid theoretical knowledge and rich images， video material， the establishment of a good way of clinical thinking， for students to understand the knowledge and the cultivation of clinical ability to work in the future is more crucial. Evidence-based medicine is to follow the evidence medicine， its core idea is any medical decision-making should be based on the best clinical research evidence， rather than based on theoretical derivation or personal experience in[1]. This study apply evidence-based thinking to ultrasonic medical teaching， reform teaching methods， the teaching mode mainly includes clinical questions， to find the evidence， the strict evaluation of evidence， and the result of the practice of evidence is applied in the evaluation.
[Keywords]Evidence-based Medicine： Medical education ；Teaching mode Ultrasonography。
[課題來源]本課題為大連大學校級教改立項課題。
[作者簡介]郭麗蘋（1962.11-），女，河北武漢人，大學本科，教授/主任醫師，研究方向：甲狀腺，乳腺，心血管，超聲。
王冰（1979.3-），女，吉林人，醫學碩士，主治醫師，研究方向：甲狀腺，乳腺，心血管，超聲 。
學科的發展帶來了對教學的更高要求，在要求學生具有一定的醫學知識結構和綜合分析解決問題的素質能力的同時，更要求教師能夠以新的教學方法和教育理念，培養學生理論與實踐相結合、影像知識與臨床思維相結合的能力，為其成為合格臨床醫生打下良好基礎。
1 現狀分析
目前，醫學影像學已經成為非影像醫學專業醫學生的必修課之一，充分強調了影像醫學在醫療過程中的重要地位。以往超聲診斷學的教學模式多采取教科書加多媒體的教學方式，教師以自己所掌握的非系統的影像實踐經驗和影像醫學基礎理論知識為依據，指導和教授學生，但是無法合理評估影像學方法的科學性、可靠性和真實性[2]。因此，需要我們教師探討出一種新的教學模式來適應這種臨床思維。循證醫學這種新的醫療模式適應了當前醫學的發展趨勢，代表了現代醫學的前進方向[3]。
2 超聲診斷教學中循證醫學應用模式的構建
循證醫學就是遵循證據的醫學，準確、慎重且明智地應用現階段所能獲得的最好的研究資料，考慮醫生的臨床經驗和個人專業技能，參照病人的愿望和價值，把三者完美地結合在一起，為病人制定出合適的最佳治療措施[4]。其核心思想是所有的醫療決策都應以最佳臨床科學研究證據為基礎，而不是以個人經驗或者理論推導為依據。將循證思想應用到超聲醫學教學中，其教學模式主要包括提出臨床問題，查找證據，嚴格評價證據，應用證據對實踐結果的再評價，使學生由被動接受轉為主動探索，從而培養醫學生自覺尋找證據，分析證據、應用證據實施科學決策的能力[5]。
教學過程在前期主要是以專題講座的形式向學生介紹循證醫學的相關知識、臨床知識以及診斷性試驗和相關的影像學知識。根據醫學圖像的基本征象及相關的臨床資料，提出診斷問題要求學生根據教師所給圖像資料，查閱教科書和相關文獻 學生討論評價所收集證據的真實性、可靠性并提出診斷和鑒別診斷最后教師給出病例追蹤診斷結果并驗證診斷的準確性。
3 教學過程管理及教學模式的實施
3.1 提出臨床問題，又稱“案例教學法”
提出一個明確的、可回答的臨床問題是循證醫學實踐的第一步，也是關鍵的一步。教師在課堂上選擇典型的、資料齊全的臨床病例，讓同學們自己分析病人的臨床特點及影像征象，分析其病理生理改變與影像特征之間的內在聯系[6]。
3.2 查找證據
對于提出的診斷問題，通過各類文獻研究和檢索資料，利用證據的分級，選出最佳證據。充分利用互聯網資源，學生在這一過程中需要掌握并規范地應用醫學主題詞、熟悉醫學數據庫的使用方法[8]。
3.3 嚴格評價證據
通過證據質量分級及統計學分析，將幫助醫學生發現并保留有價值的證據，進行真實性及臨床可用性評價。
3.4 應用證據
教師有的放矢地引導學生從病因、病理、病理生理等方面去推論，鼓勵學生展開聯想，多給出幾種假設，讓學生從中選擇最合理的假設，一步步接近正確結果。
3.5 對實踐結果的再評價，也稱為后效評價
課堂最后由教師給出病例追蹤結果，師生共同驗證診斷的準確性，并總結整個過程的經驗教訓。
4 效果評價
教學質量的評價標準一般采用行為標準和效果標準相結合。行為標準的直接評價對象是教師在教學活動中的行為，包括課堂效果、教學態度、教學方法和教學內容等。將循證醫學應用于超聲教學中，教師的知識內涵應與影像發展同步，這也對教師提出了更高的要求，要求教師具有系統化的、最新的知識和臨床經驗，二者相結合指導臨床實踐[8]。效果標準即學生的學習效果，主要是以學習成績進行間接評價。而提高學生的學習效果是我們進行教改的最終目的，因此，在考核教改帶來的教學質量的變化環節，我們也著重從以上幾方面進行評價[10]。循證醫學教學強調了以學生為主體，教師為主導，加強學生的創造能力和創新精神、強調學生在教學活動中的主體地位，培養了學生發現問題并尋求最佳科學證據及獨立判斷事物的能力[11]。在整個教學過程中，把教師講授知識轉變為學生在教師的主導下，通過積極主動的探究從而獲得知識、發展能力，從而把教師從知識直接傳授者轉變為學生學習活動的組織者和引導者。提高了學生的學習積極性，使學生能夠了解超聲影像檢查的流程，各個檢查項目正常、變異、異常的超聲表現，并能夠從病理、病理生理角度分析這種表現形成的原因，以及其需要的鑒別診斷，在一定程度上提高了學生的平時成績和理論考試成績[12]。主要體現在病例分析能力有了很大的進步，說明學生的綜合分析問題和解決問題的能力得到了鍛煉與提高， 達到了提高學生學習效果、激發學生學習興趣的作用[13]。
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