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醫療保險的范疇范文1
【關鍵詞】商業保險 社會保險 合作 社會保險制度
過去在我國在開展實踐工作中都在強調公平與效率目標的實現，這使得現階段開展市場化改革過程中引起民眾“看病難、看病貴”等民生問題，而在新醫改過程中，政府發力過猛，有存在干預過多、忽視市場因素等極端傾向。一直以來在政府的公共服務領域進行資源配置過程中如何協調公平與效率的關系都是個難以解決的問題，但是公平與效率的和諧統一盡管公平與效率問題是困擾政府在公共服務領域資源配置的一個難題，但醫療保障體系建設中仍然需要促進公平與效率的和諧統籌發展，因此需要充分重視商業保險在我國社會保障體系中的作用的發揮，實現社會意理哦啊保險與商業保險雙劍合璧，推動醫療保障制度的健康可持續發展。
一、商業保險參與基本醫療保障的瓶頸分析
（一）法律地位缺失成為商業保險參與基本醫療保障的制度性外在瓶頸。
一直以來，商業保險都沒有真正獲得與社會醫療保險進行合作的資格，參與資質的獲得需要耗費大量的人力物力，并且無法與社會醫療保險之間進行真正平等的寫作，缺乏平等參與權，同時對于合作中的權利、義務與責任關系并不明確，對商業保險的發展存在很多不利因素。
（二）基本t療保障范疇界定不清晰
商業保險與社會醫療保險的合作主要是為了對醫療保障與經辦服務管理的補充，但是當前卻存在醫療保障對象與保障范疇界定不清晰的問題，商業保險能有有效對社會醫療保險進行補充與參與，商業保險的經營風險無形中加大，極大的挫傷了商業保險的合作積極性。
（三）專業化經營能力不足（1）參與理念存在缺陷。相當一部分商業保險將于社會醫療保險的合作視為新的商業保險產品的兜售平臺，將經營創收作為主要的任務與目標，主要表現在在具體的服務過程中推銷商業醫療保險產品或者借助商業醫療保險的名義推銷理財產品，這與商業保險參與社會醫療保險的初衷并不相符。
（2）全過程經營管理的能力不強?，F階段商業保險與社會醫療保險合作還處于初級階段，只參與到了部分環節，對整體的服務流程還缺乏了解，沒有足夠的全程管理能力與經驗，難以有效開展風險管控，這在很大程度上制約了商業保險與社會醫療保險的合作深度。
（3）信息共享平臺和人才隊伍建設滯后，難以支撐各項管理與服務。目前商業保險信息系統與醫療衛生機構、醫保經辦機構、政府監管部門的信息系統沒有實現對接，造成數據共享機制缺失，數據定義不統一，數據積累不全面、不連續。而專業人才隊伍建設滯后也使得商業保險難以對數據進行綜合分析和利用，無法為基金風險測算、產品開發、診療風險管理以及疾病預防管理等提供技術支持，不利于提高商業保險的專業化經營能力。
二、突破商業保險參與基本醫療保障瓶頸的對策
（一）加快基本醫療保障立法進程，確保商業保險與社會醫療保險合作的法律地位
法律地位的確定是協調處理社會活動中各個主體之間存在的關系的前提，在發達國家已經實現用法律的方式來明確商業保險與社會醫療保險合作過程中存在的權利、責任與義務之間的關系的成功經驗，值得我們借鑒。
（1）明確商業保險參與主體地位。借助法律的形式對商業保險參與社會醫療保險合作開展基本醫療保障業務并進行基本醫療保障基金的籌集、支付與管理等行為的主體地位進行明確，具體的對 其權利與責任進行要求，這種方式能夠有效解決商業保險能否參與到社會醫療保障過程中的資格問題，明確其參與主體地位。
（2）明確商業保險參與基本醫療保障的權利和義務內容。商業保險與社會醫療保險合作參與基本醫療保障體系能夠開展保險費收取、保障基金的管理與運營、向參保人確定定點醫療機構等活動，同時還需要履行醫療費用支付、醫療保障服務的提供、醫療保障金安全的確保等義務。通過法律的形式明確商業保險的權利與義務能夠更好的發揮商業保險的優勢，調動其與社會醫療保險合作的積極性。
（3）明確商業保險機構與政府、醫療衛生機構之間法律關系的性質。還需要對政府部門與商業保險之間的關系、商業保險與定點醫療機構之間的關系，。政府與商業保險之間是監督與被監督的關系，屬于行政監管層面，而商業保險與定點醫療機構之間的關系中則是契約關系，還涉及到小范圍的行政管理關系，商業保險向定點醫療機構購買服務與產品，同時又對定點醫療機構的經營行為等有一定的干預管理權利。明確三者之間的關系才能夠更好的開展相關業務活動，對各個主體之間的權利、義務與責任進行明確，商業保險才能夠更好的與社會醫療保險進行合作，提高管理效率，降低風險。
（二）界定商業保險與社會醫療保險合作的范圍與空間
商業保險與社會醫療保險所面向的保障范圍與空間都存在相當大的差異，需要更具參保人的基本醫療需求在整合社會現狀的基礎上進行調整與界定，將商業保險在與社會醫療保險合作過程中涉及到的范圍與空間進行界定。
（1）合理界定基本醫療保障與商業保險的對象范疇?？梢詫㈦x退休人員、中低收入群體以及短期失業群體等經濟收入水平低但又具備有一定的經濟能力的群體納入到社會基本醫療保障對象中區，而對無法承擔或者履行繳費義務的人群，比如長期失業人員、學生、殘疾人等則可以借助政府補貼的方式使其參與到社會基本醫療保障體系中去，而對于有著高收入的工作人員或者公職人員可以在已有的基本醫療保障基礎上有選擇的購買商業保險，滿足不同人群的多樣化需求。
（2）合理界定基本醫療保障范疇，擴大商業保險參與基本醫療保障的范圍和空間。當前我國社會基本醫療保障體系的構建是建立在“低水平、寬覆蓋”的原則上的，目的是為了讓更多的人能夠享受到基本的醫療服務，注重公平性與福利性，因此很多常性病、遺傳病、老年病等有著明確的發病原因并且費用起伏小的非風險疾病也被納入到社會保障體系中去。商業保險則不同，它更側重于風險性疾病的保障，根據不同的投保人所表現出的疾病風險特征來階段保險費率，能夠更多樣化的滿足被保險人的醫療需求，可以嘗試將地方病。職業病、流行病等納入到商業保險的保障范疇中區，更好的確保商業保險的保障內容的充分性
（三）強化商業保險參與基本醫療保障的專業經營能力建設 商業保險要想實現與社會醫療保險的有效合作，參與到基本醫療保障體系中去，必然需要不斷強化自身的專業經營能力，一般來說，可以從人才隊伍與組織建設、參與意識的樹立以及專業技術能力的提升三個方面開展相關工作：
（1）推動專業化組織建設和專業人才隊伍建設。商業保險如果要與社會醫療保險合作，涉及到的內容很系統，需要有專門的機構來處理相關事宜，因此商業保險粗腰設立專門的部門，專供與社會醫療保險合作的業務板塊，負責與其進行對接與洽談，在這個過程中不斷對組織進行建設與完善，建立起專業的咨詢、管理、理賠與數據管理等工作流程與管理制度，重視管理、法律、健康管理、信息技術等專業型人才的引進與培養工作，建立完成的人才培訓體系，定期開展工作培訓，不斷提升工作人員的專業素養。
（3）樹直正確的參與理念?；踞t療保障體系是一項涉及到廣泛民眾的福利性制度，具有一定的公益性，與百姓的生活息息相關，備受關注，而商業保險作為市場主體要想參與到其中，會涉及到社會上很多方面，其中存在復雜的法律關系以及利益關系，流程很復雜。商業保險需要充分認識到這種復雜性，始終堅持正確的參與理念，以誠信為本，積極開展更高效的管理，提供更優質的服務，肩負起應當承擔的社會責任，將公共利益放在首位。
（3）強化專業技術能力建設。借助能夠參與社會基本醫療保障體系的實際，商業保險需要在現有的技術體系上全面搭建與社會醫療保險能夠幼小銜接在一起的服務系統與網絡，完善服務流程，創新服務方式，積極開展與醫療機構的信息對接工作，全面提升自己在醫保策略設計、產品_發、審核保險等涉及到全程的管理能力。商業保險還需要積極與地方政府以及社保、醫療相關部門之間的溝通與交流，建立信息共享機制，并對信息的錄入有一個統一的標準，加強對數據庫的安全管理，不斷提升自我對數據的分析與整理能力，在數據分析的基礎上有效開展健康風險的預測與監管能力，服務于產品定價。
伴隨著改革開放的推進，我國醫療保障體系改革也在不斷的進行，在這個過程中暴露出很多問題，而這些問題也可以歸咎為政府與市場的關系處理問題。新醫改提倡構建多層次保障體系實質上也是對政府與市場關系的一種新的定位，為了在盡可能的確保社會公平的基礎上實現對資源配置以及辦事效率的優化，這市場也是商業保險參與到社會醫療保險中的前提。
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醫療保險的范疇范文2
作者：吳曉峰 單位：上海第一婦嬰保健院
社會醫療保險為保證“經營”不虧損，除了力求保費測算準確的同時，只有重視出險前風險的預防和管理，出險后的賠付管理(保險結算)方能合理和節省。那么，如何來做好醫療保險的風險預防和管理呢?所謂醫療保險的所保危險(風險)，是指疾病和因治療疾病而引起的財產上的損失。保險的風險預防在醫療保險中，則直接體現為在尊重疾病這一風險發生的客觀規律的前提下，通過各種科學、合理和有效的方式手段，促使消除(滅)疾病，不發生治療費用，或者即使發生了治療費用，也將其限制在合理的范疇之內。醫療保險重視風險預防，則必然與醫療衛生發生緊密的聯系我們可以看到，“促使不發生疾病及其有關治療的費用”，在醫學上表現對有關預防醫療的研究，屬于醫療衛生的政策決策范疇，如重視預防衛生，加大公共衛生投入等;對“將發生的費用限制在合理的范疇之內”的研究，與如何規范和控制醫患雙方就醫行醫行為及其相關費用的發生有關，則涉及衛生經濟、衛生管理和醫學倫理學等多個角度方面的研究領域，其也與醫療衛生政策決策范疇有所交叉，如醫療機構的經濟補償問題，對醫療機構規范化、制度化管理和建設等。因此，醫療保險對所保風險加強預防管理的發展趨勢，必然會因此而導致與醫療衛生發生千絲萬縷的聯系，它必然也會涉及對醫療衛生政策的研究和制定。正是因為考慮到了醫療保險風險預防的這一特點，政府舉辦國家醫療保險或者是社會醫療保險，應當也必須從公共利益的角度出發，從政策上乃至機制和體制上，在保險方面將醫療保險的風險預防和出險給付進行有機的“統一”，將醫療保險和醫療衛生的發展緊密結合。西方發達國家的醫療保險，在運作體制上堅持醫療保險和醫療衛生的緊密性，在政策上也始終堅持預防(投入)和醫療(投入)的協調，費用保險給付與醫院管理和改革的統一，如美國醫療保險中的健康維護組織(HMO)模式，是私營保險機構在運作體制上追求社會化、一體化的體現。有些國家因為有相當的財力作保障，將預防(公共衛生)直接納入保險范圍中，稱之為健康保險，如1993年美國健康保健法令(theAmericanHealthSecurityAct)規定中的免疫接種、身體檢查、健康教育課程的給付。其投入政策將預防和治療一體化，以使在經濟上促使人們更主動地接受各種預防的觀念，“檢點”自己選擇有助健康的行為。
醫療保險與醫療衛生中的現代醫學目的社會發展到今天，許多原有的觀念和理念已經變得傳統，而在醫學領域，這種變化更是明顯。在醫學目的的討論中，我們更能看到這種變化。原先醫學目的明了而直接，即“治病救人”。但現今，由于新老傳染病的不斷出現，慢性病如心血管疾病等日益升至疾病譜的前列，醫療資源分布和使用極不均衡，使得更多的學者和醫學人士提出了“醫療衛生的優先戰略從治愈疾病和高新科技向預防疾病和公共衛生轉移”的主張。醫學目的轉化，必然影響對醫療保險制度的探討，如保險對象應當是哪些人，是健康人(預防)還是老年人(高發病群體)或是低收入(無支付費用能力)的人;保險范圍應當是高費用疾病還是中低費用疾病，是慢性病還是常見病;基本醫療如何界定，是按照就醫時的舒適程度來界定，還是以接受的醫療服務商品的貴賤來界定。而一旦保險決定給付什么或者給付多少，則必然會相應在衛生資源的配置發揮重要經濟調整手段的作用，從而又加劇、影響或者引導醫學目的的研究和討論，并使之更為深入。例如，在德國，其法定醫療保險的發展目標:“預防優于復原，復原優于賠償”便賴于其新的醫學目的確立［2］;又如我國臺灣地區，其實施的全民健保的目的是提供疾病時免于經濟障礙，又是為得以恢復健康創造條件，故其主張在成本效益的前提下，推行初段、次段、三段預防的可能［3］。醫療保險與醫療衛生中的現代醫學模式醫學目的的轉換和人們健康觀念的轉換是同步的。如今，人們的健康觀念已從傳統的生物醫學模式向生物－社會－心理醫學模式轉化;醫學模式已從原單一的治療向生命照顧的全過程轉變，衛生已是集預防、保健、醫療、康復為一體的概念，在一定發展階段下，治療、預防等已經變得很難區分。如，德國將人與人之間的交流看作人的基本需要，故他們認為護理醫療在疾病治療中必不可少，從而在養老、醫療、失業和意外事故保險4種社會保險外又設立了護理保險［2］。其法定的醫療保險也當然地包括了許多醫療的預防措施，如重視工作能力，增加健康醫療(醫師治療、休息治療、輔助治療、語言治療、疾病療法、專人護理)的費用。同樣，目前在上海推行的面向個體人群、家庭和社區的社區衛生服務以及全科服務，不但是對疾病進行治療，同時還有針對性地對病人進行健康教育，提供健康和疾病的咨詢服務。新醫學模式和新的就醫方式的出現，必然影響著醫療保險，哪些應當納入醫療保險，哪些不應納入，標準如何界定，納入與否對它們的發展有何積極或者消極影響，都需要醫療保險管理者和衛生管理者進行思考和決策，而這種思考和決策決不能是互相孤立和割裂的。醫療保險與醫療衛生中的現代醫學技術現代科技正在日新月異地向前發展，作為科學技術中的生力軍，醫學科學技術的進步也是大勢所趨。目前，現代醫療技術在分子生物學、電子技術的綜合應用、介入治療和大器官移植等方面已經有了突破性發展，在肯定其積極療效的同時，也面臨著在一定發展階段的醫療成本的大量增加?，F代醫學技術特別是高新、高費用技術發展，必然會引起醫療保險的高度“警覺”，必然會進行選擇。但醫療保險如何進行取舍，則不但是涉及到經濟上的問題，還會涉及醫療質量和醫療技術發展等醫療衛生問題。片面或者簡單地將這些技術拒之于保險給付之外，可能會求得保險給付的一時平衡，但單純為節約成本而不考慮療效的提高，則低療效的醫療技術服務往往會需要額外的醫療服務(發生額外費用)來彌補。譬如一些用于預防接種，如針對“慢性支氣管炎”的生物疫苗(生物制品，藥品中的一種)，雖然價格較貴，但對比所預防的疾病的治療費用，經濟效益顯而易見，降低醫療費用的作用就很大。此外，高療效的現代科學技術如得不到臨床上一定范圍的應用，也會失去其降低成本取代陳舊技術的機會，其本身的價值也無從體現。
因此，醫療保險與醫療技術發展間的關系并不是絕對的、簡單的，而是相互關聯的。醫療技術的發展離不開醫療保險的經濟保障，因為目前的醫療保障水平是在過去資源保障體系下的產物，而現有的醫學技術發展又時刻“困擾”著醫療保險的決策。醫療保險與醫療衛生中的現代醫院管理醫療消費行為的最大特點在于第三方付費，醫療保險的人群覆蓋率多少和給付范圍的大小，將直接影響公立醫療機構的現有收入結構;針對醫療行為的不確定性和以往給付無法合理監督而采取的第三方的監督控制手段(解決“如何支付”)如包干人頭的方式定額給付，總額預算，按項目、服務量付費等，必然會使今后的醫院改變管理的價值取向。同時，在醫療保險的直接和間接作用下，還會強調醫院的區域規劃布局，改變服務體系和功能定位，加強醫院內涵建設，推廣醫院信息化建設，變革醫院的價格服務體系等，從而實施更深層次的醫療改革。當然，醫療保險與醫院管理的作用影響也是雙向的，如高覆蓋率和高給付當然能解決醫院的補償，但經濟上是否允許，從生產力水平上是否可行，同時給付方式在什么階段以服務后收費為主，何時以總量控制為主，何時以點數方式支付，都應當根據醫院管理的不同階段的特點而定，而不能脫離醫院的現狀。綜上所述，筆者認為，從保險風險防范的角度而言，一個先進、有效和成熟的醫療保險制度在發展到一定的階段，為減少經營損失和保險給付，必當重視保險風險的預防和防范，并必定會由此與醫療衛生發生不可分割的聯系，甚至達到最終的整合。而且，保險制度對風險的預防和防范，也在自覺或者不自覺地追求著“消滅疾病”這一風險管理最終淵源的目的。從這點看，它同醫療衛生發展的目標又可說是殊途同歸的了。同時，醫療衛生在就醫模式、醫學目的和醫療技術發展的趨勢，決定了醫療衛生的發展應當尊重社會的經濟性，醫療保險的發展也應當順應醫療衛生發展本身的科學性方向。
醫療保險的范疇范文3
1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補充醫療保險開始引起廣泛的關注。本文是我們對補充醫療保險問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。
一、什么是補充醫療保險
我們認為，對補充醫療保險可作如下界定：第一，從其產生的直接現實背景看，補充醫療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫療保險制度改革過程中出現的一種現象。這種現象源自一些效益好、實力強的行業在參加地方基本醫療保險統籌后，因不愿降低原有的醫療保險水平而采取的一種適應性對策。第二，從社會保險的原理出發，可以說補充醫療保險是一種自愿性的輔助醫療保險。它產生的需求基礎為，用人單位和個人因其經濟收入的增加，為了抵御高額醫療費用風險而自愿投資的行為。補充醫療保險的功能在于，分散基本醫療保險參保人員承擔的超過基本醫療保險最高支付限額以上和基本醫療保險范圍以外個人自付高額醫療費用的風險，發揮風險再分散的作用，是基本醫療保險的一種補充形式。
二、補充醫療保險的形式
目前，我國已出現的補充醫療保險的形式有以下幾種。
1.國家對公務員實行的醫療補助
根據《決定》的規定，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在于，保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。
2.社會醫療保險機構開展的補充醫療保險
這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。
3.商業保險公司開辦的補充醫療保險
商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫療保險”的單位和個人向商業保險公司投保補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式?！盎踞t療保險”的“封頂線”即為商業性補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫藥費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由于高額醫療保險（即商業性補充醫療保險）的風險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。（2）目前各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫療費用提供一定程度的補償。這種補充醫療保險與以上三種形式的補充醫療保險不同，它不具有社會保險的性質，是純粹的商業保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫療保險的形式。
三、補充醫療保險的性質
如何看待補充醫療保險的性質？我們認為，如果給我國目前的補充醫療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經濟條件下的醫療保險到市場經濟條件下的醫療保險過渡中，補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區補充醫療保險制度的建立情況將直接影響到整個醫療保險制度改革是否能夠順利推進。
從一些地區的情況看，建立補充醫療保險的直接目的在于，解決職工超過醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用問題。其實質是，通過補充醫療保險預防職工因醫療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質上的幫助。因此，我國現階段補充醫療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區的補充醫療保險的保險費直接來源于基本醫療保險金。例如，廈門市的補充醫療保險費分別來自職工個人醫療保險帳戶和社會統籌醫療基金以及當地職工醫療管理中心。又如，威海市的補充醫療保險費出自參加基本醫療保險的職工的個人帳戶?？傊?，產生于醫療保險制度改革的補充醫療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫療保險制度有著天然的、無法割舍的內在聯系。今后對補充醫療保險的設計，必然要直接受制于整個醫療保險制度的改革走勢。
四、補充醫療保險的特點
1.相對的自愿性
補充醫療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經濟收入的差距而導致的有支付能力的醫療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫療保險的形式和產品，滿足自身有支付能力的醫療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫療保險費用負擔的角度看，補充醫療保險實質上是將原醫療保險中的一部分切下來，轉移至補充醫療保險。對于無力承擔補充醫療保險的企業，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業以及經濟效益好的企業來講，簡單地說補充醫療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫療保險是其整個醫療保險的必要的組成部分。在這些單位內，補充醫療保險不過是社會保險范籌內的醫療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。
2.福利性與非福利性并存
一方面，當用人單位繳納補充醫療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調動職工為用人單位工作的積極性和創造性。另一方面，在一定社會范圍內，不管是用人單位，還是職工，他們作為個體參加補充醫療保險，又具有非福利性質。也就是說，相對于基本醫療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現在一定范圍內的效率優先原則。同時，它也嚴格遵循等價交換原則。補充醫療保險機構通過在國家確定的補充醫療保險籌資水平內設計多種繳費率的補充醫療保險產品，與參保人之間維系一種經濟利益關系。按照補充醫療保險合同規定的內容，明確雙方的權利和義務。
五、關于補充醫療保險的管理模式
我們認為，補充醫療保險和補充養老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應當在國家相關的法規和政策的原則規范和指導下，以用人單位為直接責任主體來建立。關于補充醫療保險的管理機構，我們認為，應當利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。
1.可以將補充醫療保險分為三個管理層次。第一，有關補充醫療保險的政策、立法和監督由政府有關部門承擔。第二，補充醫療保險的具體經辦業務由社會承擔，即目前的社會保險事業經辦機構負責。該機構是社會保險政策和法律的執行機構和具體業務經辦機構，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構是現行社會保險體系中已經存在的管理機構。在下一步的社會保險立法中應當將其主要職能進一步規范。該機構應當具有法律上的經辦獨立性和經辦的非盈利性。第三，補充醫療保險基金，可由其經辦機構委托保險公司或其他有經營許可的金融機構具體運營補充醫療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監督管理的統一體系之下。
2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫療保險的待遇給付業務由商業保險公司承擔。從廈門的情況可以看出，商業保險公司和社會保險機構之間存在兩重關系：一是，商業保險公司執行社會保險機構的政策；二是，由于商業保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執行社會保險機構的指令。例如，關于補充醫療保險費、補充醫療保險賠付標準、賠付最高限額的調整，要經過社會保險機構與商業保險公司的協商和當地人民政府的批準。
六、國家在補充醫療保險制度中的角色
1.加緊補充醫療保險政策的制定和立法
雖然目前整個基本醫療制度改革剛剛啟動，補充醫療保險在全國。范圍內也只是在少數地方進行探索或試行，實踐經驗還不多，要對補充醫療保險作出很到位的規范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫療風險，對補充醫療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強。可以預計，補充醫療保險將會在較短的時間內迅速擴展。補充醫療保險的推進是繼基本醫療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個醫療保險制度的改革進程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫療保險的政策研究和理論研究，結合對少數地區的實踐經驗的總結，盡快對補充醫療保險作出法律規范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統一的難度將會增大，而且還會影響補充醫療保險本身的發展。
2.補充醫療保險需要國家的政策支持
國家對補充醫療保險的政策支持主要體現在財政和稅收政策方面。補充醫療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫療費用負擔、維護社會安定等方面具有積極作用，政府應當鼓勵用人單位和職工參加補充醫療保險，允許用人單位在規定的數額內，為職工辦理補充醫療保險。用人單位的補充醫療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數額作為補充醫療保險費用。
醫療保險的范疇范文4
2007年6月，《關于建立北京市城鎮無醫療保障老年人和學生兒童大病醫療保險制度實施意見的通知》（京政發[2007]11號）文件的正式實施標志著城鎮居民大病醫療保險制度的確立。這項制度所面對的非就業群體包含以下三個部分：“一老”———城鎮無醫療保障老年人，“具有本市非農業戶籍未納入城鎮職工基本醫療保險范圍，男年滿60周歲、女年滿50周歲的城鎮居民”；“一小”———北京市城鎮沒有醫療保障的學生、兒童，“具有本市非農業戶籍，且在北京市行政區域內的各類普通高等院校、普通中小學、中等職業學校、特殊教育學校、攻讀學校的在冊學生，以及非在校少年兒童”；城鎮無業居民，“具有北京市非農業戶籍、在勞動年齡內未納入城鎮職工基本醫療保險范圍、男年滿16周歲不滿60周歲、女年滿16周歲不滿50周歲的城鎮居民”。
新型農村合作醫療保險
北京市在2002年開始開展新型農村合作醫療的相關工作，為了能夠更加有效地積累工作經驗，在工作開展初期，并未直接在全市范圍內推廣開展，而是選擇了大興區作為此項工作的試點區縣，以試點區試點工作為基礎，逐步推進試點運行。在全國范圍內，北京市是首先開展此項工作的城市，北京市在一定程度上承擔了農村合作醫療制度建設與運行的先期探索工作。2003年6月27日，北京市的新型農村合作醫療制度以《北京市建立新型農村合作醫療制度的實施意見》的具體政策文件形式得以頒布實施。自2003年開始，北京市行政區域范圍內的市、區（縣）、鄉（鎮）三級財政部門分別依據相關文件規定按照規定標準給予相應的補助金額。
城鎮居民保險與“新農合”的比較
城鎮居民醫療保險的政策覆蓋群體主要是城鎮人口中沒有醫療保障的老年人和城鎮人口中未就業人員、學生與兒童“；新農合”的制度覆蓋對象是農村居民。以北京市統計年鑒（2007年）的統計數據為基準，當年的北京常住人口為1.4千萬人，城鎮居民醫療保險230萬人。農業人口253萬人，新型農村合作醫療覆蓋268萬人。城鎮居民醫療保險的制度原則是“保當期保大病”；新型農村合作醫療在設計過程中確定的制度原則是“基本統籌”“、二次補償”和“村級基本用藥”。
城鎮居民醫療保險由人力資源和社會保障部門承擔管理職能，“新農合”則是由衛生部門負責具體的實施與管理。城鎮居民醫療保險，是社會保險制度的重要組成部分之一，也是構建社會保險制度體系的重要組成和支撐，歸屬與整個社會保險的研究范疇；而“新農合”并不能完整的被成為“社會保險”，而是一種在制度參與者之間建立起來的一種互助共濟制度，但是，“新農合”在其建立和發展的過程中也具備了一定的社會保險的性質。
城鎮居民基本醫療保險當中，“一老”、“一小”、“無業居民”是其制度覆蓋的三個組成群體。作為北京市醫療保險制度在社會范圍內的人群擴展和政策制度的延伸，與北京市其他社會保險一樣實行“市級統籌”，相對于外省市而言就是“省級統籌”的含義；“新農合”基金是制度參與者之間實現經濟互助共濟類型的一種制度模式，經濟與發展水平相近的人群在負擔能力上也比較接近，因此，“新農合”的資金籌集范圍具有比較明顯的區域特點，此外，由于受到相應財政管理與補貼支持因素的影響，統籌模式多采用了區級統籌的方式。比較特殊的還有朝陽和海淀兩個行政區，這兩個地域范圍比較大、經濟發展水平比較高的行政區還在區與鄉鎮兩級之間實現資金統籌。綜合各類情況，在北京市范圍內的“新農合”總共形成了39個統籌單位。
城鎮居民醫療保險歸屬與社會保險范疇，是社會保險制度的重要組成部分，其業務辦理的主管部門也是其他社會保險的主管部門———社會保險經辦機構?！靶罗r合”的經辦職能由“新農合”管理中心主要負責承擔，提供服務人員也并非是專職國家工作人員，而是從鄉鎮和村里分別抽調出來的臨時管理人員構成。
城鎮居民基本醫療保險的籌資標準是按照制度覆蓋人群分為“一老”、“一小”和“無業”三類，每類的籌資標準都不一樣。2010年“一老”、“一小”和“無業”的籌資標準分別是1800元、100元、700元。其中，個人分別是300元、50元、600元。總體籌資人均330元，個人人均繳納97元。2010年“，新農合”籌資標準在11個區縣是520元、朝陽區、海淀區最低籌資標準是720元和620元，最高籌資標準分別為900元和820元。個人繳費在35元-160元之間。全市總體人均籌資538元，個人人均繳費59元。
2011年以前，城鎮居民醫療保險的財政補助也是按照制度覆蓋人群的三類劃分的：老年人1500元、學生兒童50元、無業居民100元。財政補助人均是233元。2011年1月，財政統一補助標準每人每年460元?！靶罗r合”財政補貼，市、區縣、鄉鎮三級財政每人補助在345元（豐臺）-700元（海淀四季青）之間。在財政補助標準上，城鎮居民與“新農合”的差別明顯。
城鎮居民基本醫療保險以大病醫療保險為主，主要解決參保人員的住院和門診特殊病的費用報銷問題。城鎮老年人門診待遇水平較低，學生兒童和無業居民沒有門診報銷?！靶罗r合”在保障待遇上分為住院和門診，住院起付標準在0-1300元之間，報銷比例在40%-95%，一級醫院報銷60%-95%，二級醫院報銷50%-85%，三級醫院報銷40%-85%之間，最高可報銷25萬元。門診起付標準在0-2000元之間，報銷比例在30%-95%之間，最高報銷在200元-2萬元之間。
醫療保險的范疇范文5
【關鍵詞】 基本醫療服務；內涵；現狀；對策
基本醫療服務均等化具有重要的現實意義。作為健康保障機制，醫療保障的根本目標是在實現“病有所醫”的基礎上，保障人人平等享有基本醫療保健，進而全面增進國民的健康素質[1]。本文針對當前情況如何更好的實現基本醫療服務均等化淺談如下。
1 基本醫療服務均等化的內涵和對象范疇
基本醫療服務均等化的內涵：政府對享受基本醫療的所有對象，提供相同水平、質量的基本醫療服務。即由政府負擔的費用均等性；基本醫療服務質量均等；性參保人員享受的服務項目均等性。對象范疇包括三大人群：城鎮職工；城鎮居民；農村居民。
2 基本醫療服務均等化的意義
當前我國基本醫療服務的非均等化問題比較凸顯，地區間、城鄉間、不同群體間在公共醫療、社會保障等基本醫療服務方面的差距逐步拉大，并形成社會公平、公正的焦點之一，實行基本醫療服務均等化在當前具有非同尋常的重大意義。有利于逐步消除城鄉分割的三元醫療結構形成的不同標準、不同政策、不同待遇；有助于加強政府職能，節約管理成本，提高管理水平。
3 基本建立服務均等化的目標
通過進一步擴大覆蓋范圍，實現城鎮基本醫療覆蓋面達到90%，新農合覆蓋面達到100%；通過對現行制度的有機結合，縮小城鄉醫療救助水平之間的差距，逐步發展成區域性的統一國民醫療保險制度，確保人人享受充分的基本醫療保障，最終建立起全國統一的國民健康保險制度。實現籌資標準統一、補償政策統一、診療項目統一、用藥目錄統一。
4 現實情況
4.1 城鄉兩元結構的存在導致城鎮職工、城鎮居民、農民醫療保險制度的分立，城鎮職工醫療保險制度起步較早已相對成熟，而城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療由于起步晚、人員流動大、籌資難度大等原因不夠規范和完善[2]。此外，城鎮基本醫保和新農合全覆蓋目標還沒有實現，部分農民還沒有體會到新農合的好處，參加不積極；部分農民戶籍在農村，但現已搬到城市居住，既沒參加新農合，也沒參加城鎮居民醫保；城市個體私營者未繳養老保險，還不能參加城鎮職工醫療保險或居民醫療保險。
4.2 貧富差距使醫保統籌基金的互助救濟功能弱化，部分經濟富裕的職工和居民繳費能力高、醫療消費能力也高，存在小病大治現象，通過制度受益較多。而部分城市低收入家庭、低保、五保和農民等弱勢群體，本身繳費能力就弱，甚至幾十元的保險費都由政府承擔，存在“小病拖、大病扛、重病等著見閻王”的現象，由于自身經濟條件的限制，根本無法從統籌基金中受益。因此存在著富人享受到的醫保補助比窮人多的現狀。
4.3 個別鄉鎮衛生院借著新農合和城鎮醫保政策“發財”，偽造病歷、弄虛作假、騙取報銷基金，損公肥私。醫療保險管理機構人員配備不足，醫療專業知識欠缺，監管不到位，報銷基金的不安全使用，將導致統籌基金支撐乏力和赤字風險。
5 措施建議
5.1 推進城鄉一體化，實現無等級、地位差異的均等化。
打破人為設置的城鎮職工、城鎮居民、新農合的身份壁壘，探索在參保人員全覆蓋的前提下，提供不同價格和報銷比例的醫保產品。滿足不同收入群體的醫療保障需求。同時實現制度標準、經辦機構等部門的統一，避免多頭管理、資源浪費、效率低下等問題[3]。
5.2 實現風險預算、量入為出，規范管理的均等化[4]。
報銷統籌基金實行預算管理，以收定支，合理制定報銷比例，年度基金保持略有結余，用于抵抗崩盤風險；結余過高時及時調劑，通過二次補助進行分配。保險政策根據上年情況適度調整，趨于安全合理。
5.3 建立醫、藥、監、管機制，實現多方配合的均等化。
“醫”醫療資源共享，防止過度醫療；“藥”是統一招標、統一采購、統一配送、統一價格；“監”是加強新聞媒體和社會輿論監督，公示評比評價結果，獎罰分明；“管”是出臺制度政策，實施依法管理，規范各方行為，多措并舉，防止均等化被破壞。
參 考 文 獻
[1] 雷海潮.城鄉統籌醫療保障制度的內涵與實現策略.中國衛生政策研究，2011，3：16-17.
[2] 符壯才.推進基本醫療服務均等化的思考. 衛生經濟研究，2009，02：34-35.
醫療保險的范疇范文6
一、從個案地區的情況看補充醫療保險的現實需求
為了展望補充醫療保險的發展,有必要先了解補充醫療保險的現實需求。這里我們以四川的情況為例進行一些初步的分析。該個案地區的情況原出自四川省勞動保障部門于1998年10月至12月對省內部分地區用人單位和職工進行的醫療保險情況抽樣調查。此次調查的單位樣本共189家(機關、事業單位108家,企業81家),共有職工 92630入,男女職工比例為 8:5(機關和事業單位為3:l,企業為5:2),離退休人員占職工總數的25%(機關和事業單位為24%,企業為26%)。81家企業單位中經濟效益較好的占4.8%,一般的占31.l%,較差的占55.4%。所調查的單位1997年職工人均年度工資為6056.50元(機關和事業單位7337.80元,企業5633.21元)。通過對調查結果的分析,關于補充醫療保險,我們得出如下幾點印象和結論(不排除這些印象因調查地點和時間段的有限性而不能完全反映全國的普遍情況)。
(一)大多數單位(機關和事業單位占93.l%,企業占 85.2%)指出他們能夠接受的“基本醫療”部分的籌資比例在8%以下,能夠接受的封頂線為當地社會年平均工資的3至5倍。超過半數的單位(機關事業單位為67%,企業為54.3%)不愿為單位職工投保補充醫療保險,不愿意投保的主要原因是單位負擔不起;愿意投保的單位能接受的繳費比例約為職工工資的2%左右。這反映出許多企業特別是國有大中型企業負擔較重的實際情況。因此,補充醫療保險方案只能采取非強制性的自愿參保方式,保險費亦不能定得過高。
(二)愿意自辦或為職工投保補充醫療保險的單位大多希望參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險,并愿意用不超過職工工資總額的3%來自辦或參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險。這說明由社會醫療保險管理機構開辦自愿參保的補充醫療保險作為基本醫療保險的補充,除具有得天獨厚的優勢外,也符合廣大職工和單位的愿望。
(三)大多數職工(占68.7%)認為所在單位不會為其購買商業醫療保險。超過60.9%的職工個人不愿意投保商業醫療保險,不愿意投保的主要原因是經濟上負擔不起和對商業保險公司缺乏信任感,愿意投保的個人大多(占56.1%)僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業醫療保險。這在一定程度上表明,商業保險公司雖然具有靈活、高效和服務周到等優點,但由于目前我國整個商業醫療保險的發展還處于起步價段,廣大職工和單位對保險公司的信任度不高,對其支付能力還不放心。這是商業保險公司在設計補充醫療保險產品時應當加以考慮的因素。
二、補充醫療保險發展趨勢試析
(一)補充醫療保險將成為影響勞動力流動的因素之一。
社會主義市場經濟的體制框架的結構之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經濟都無法回避一種情況,即市場機制的優勝劣汰功能作用的結果會增大社會成員生存和生活的風險。而社會保障體系作為社會發展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現階段,在社會保障各個項目中養老保險和醫療保險對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現在兩個層面。一是,用人單位有沒有這兩種社會保險。如果有的單位被社會保險所覆蓋,而有些單位尚未進入社會保險的保障范圍,則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險的單位流動。當然,來自農村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險的工作崗位。二是,用人單位的社會保險水平高不高。在同樣都有基本社會保險的單位中(主要是養老保險和醫療保險),勞動者的流向將取決于用人單位的補充社會保險的保障程度。因此,補充醫療保險將和補充養老保險共同構成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補充醫療保險的單位在吸引和留住人才方面,特別是中年人才方面,具有明顯的優勢;相反,無力或不愿建立補充醫療保險的用人單位在此方面將相形見絀。
(二)補充醫療保險與基本醫療保險之間將形成明顯的相關性。
1.時間上的相關性。
從實行補充醫療保險地區的情況看,補充醫療保險與基本醫療保險的改革實踐在時間上的關系有兩種情況。一是,在整個醫療保險制度改革的大背景之下,基本醫療保險制度先行起步。在此之后的兩至3年,補充醫療保險亦將開始建立,如四川和山東威海。二是,隨著整個醫療保險制度改革的啟動,補充醫療保險制度與新型的基本醫療保險制度同時起步,如廈門市?？梢灶A計,在全國范圍內,補充醫療保險與新型基本醫療保險啟動的時間差并不長。補充醫療保險將是緊隨基本醫療保險之后的涉及地區廣、覆蓋單位多的醫療保險制度改革的一大景觀。因此,對補充醫療保險及早進行理論研究和政策立法研究是十分必要的。
2.補充醫療保險的進程將影響基本醫療保險改革的速度。
我們認為,補充醫療保險仍然屬于社會保險的范疇,補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用。它可以彌補因降低原有職工醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。因此,是否建立補充醫療保險、何時建立補充醫療保險,將直接影響新型基本醫療保險制度建立的速度?？梢哉f,補充醫療保險建立早的地區,其基本醫療保險的改革也會較為順利。如果沒有補充醫療保險制度,基本醫療保險制度或者很難建立或者操作起來難度較大。為了比較順利地推進整個醫療保險制度的改革,在原享受醫療保險制度的單位和個人中,補充醫療保險的設計應當與基本醫療保險的啟動基本同步。從長遠看,補充醫療保險有可能將演變為另一種形式的基本醫療保險,也就是說,補充醫療保險在公營部門將成為整個醫療保險中不可缺少的一部分。
3.補充醫療保險立法與基本醫療保險立法在內容上將具有較強的關聯性。
