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醫療保障和醫療保險的區別范文1
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醫療保障是關系到全體國民切身利益的民生大事，建立一個覆蓋全體國民的醫療保障體制，不僅能夠使人人都能享有基本醫療服務，而且對于風險分擔和經濟發展也有著重大的意義。正因為如此，醫療保障事業的發展逐漸成為我國政府民生保障建設的重要內容。理論上，我國的醫療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費醫療與全民醫療保障。全民免費醫療通過稅收籌資，為全體國民提供免費或低收費的醫療服務； 全民醫療保障( 以下簡稱“全民醫?！?，注) 則主要通過征收醫療保險費、建立醫療保險制度、輔之以其他制度的方式提供醫療保障。這兩種體制各具特色，各有利弊。正因為如此，中國究竟應采用何種形式，一直存在廣泛的爭論。
本文結合我國醫療保障發展的制度環境，從比較分析的角度，指出中國醫療保障發展的正確道路是建立一個公平、普惠、多層次的全民醫保體系，而不是建立全民免費醫療體系； 事實上，經過多年的探索，我國的醫療保障體制正在朝這一方向發展，但是，從全民醫療保障的角度與要求來看，目前的醫療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續發展等方面還存在著諸多問題與難點，這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決； 文章針對這些問題與難點進行了分析，并在此基礎上提出了解決這些問題與難點，完善公平、普惠、多層次全民醫保體制的對策建議。
全民免費醫療與全民醫保之比較和區別
一般而言，全民免費醫療是指免除繳費義務，通過稅收籌資，由公立的、或者簽約的私立衛生服務提供者向全體國民提供免費或低收費的醫療衛生服務。全民免費醫療使所有人能夠根據治病的需要而非經濟支付能力來獲得醫療服務。最典型的代表是英國的“國家衛生服務制度”( nationalhealth service，nhs) ，該制度是全世界最大的公共醫療衛生服務體系，服務范圍涵蓋了從預防到康復、從孕檢到臨終護理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫療保健服務，一度被英國標榜為“西方最完善的醫療服務體系”。而全民醫保則是一種覆蓋全體國民的多層次醫療保障體系。全民醫保不僅包括以收入為基礎、由用人單位和個人共同繳費的社會醫療保險這一主體構架，還包括針對少數弱勢群體的社會醫療救助制度以及為滿足多層次醫療需求的補充性商業醫療保險制度。到目前為止，全世界已有近三十個國家通過構建以社會醫療保險為主體的制度達到全民醫保，其中典型的代表國家有德國、澳大利亞、法國等。
在我國醫療保障體制的選擇上，人們之所以聚焦于在全民免費醫療與全民醫保之間取舍，主要是因為二者都滿足我國醫療保障體制的最初構想。無論是全民免費醫療還是全民醫保都是為了滿足公民的醫療保障權利而做出的制度安排，具有非營利的性質，二者的目的如出一轍： 微觀上，都是為了解決全體國民“看病難、看病貴”的問題，改善人民群眾享有醫療衛生服務的條件； 宏觀上，醫療衛生是民生大事，免費醫療和全民醫保都是為了逐步解決醫療保障問題，彰顯社會的進步和發展，從而讓全體國民共享社會經濟發展的成果。從制度屬性來看，免費醫療和全民醫保同屬于強制性醫療保障，主要依靠國家權威，由政府集中領導和主辦，理論上要求將制度規定的人群全部納入醫療保障的體制之內。區別于自愿性醫療保障制度，二者的保障范圍比較廣，不僅保大病，而且保小?。?對參保條件沒有健康上的特殊規定，無論是健康的人還是患病的人都可以參與； 支付方式一般都是按照個人醫療費用的一定比例給予補償?？v觀世界各國的醫療保障體制，以全民免費醫療或全民醫保為代表的強制性醫療保障占有主體性地位，可以有效避免自愿性醫保制度因保險費負擔過重或個人保險意識缺乏而造成的醫療保障缺失。
然而，全民免費醫療與全民醫保各具特色，將二者進行比較，其差別也是顯而易見的：
從體系特征來看： 第一，兩種體系下的制度類型不同。實施全民免費醫療的國家，醫療衛生制度單一，往往通過建立統一的醫療體系來提供醫療保障服務； 而以社會保險為主的全民醫保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫療保障需求。如，日本的全民醫療保險制度，按照不同職業將居民分別納入到不同的醫療保險組織，整個國家的醫療保險由雇員保險、國民健康保險和老人保健三大部分構成； 德國的醫療保險體系除了包含法定的社會醫療保險以外，還包括私人醫療保險和特殊人群的醫療保險。第二，在發展的不同階段，兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費醫療體系從制度設計之初便覆蓋了全體國民，所有基于國民身份的人群，無論是 60 歲以上的老人、兒童，還是低收入人群、農村地區人群一律享受免費醫療； 而全民醫保的制度設計不可能一開始便覆蓋到全體國民，其覆蓋范圍有一個不斷擴展的發展過程，通常由某一類群體逐步擴大到不同人群，最終隨著體系的完善才能實現全面覆蓋。第三，公平性程度不同。全民免費醫療的獲得與個體收入無關，只依據醫療需求為國民提供全套建立在公共基金之上的醫療服務，公平性程度高； 而全民醫保的主體性制度即社會醫療保險制度主要依據是否參保來決定醫療服務的提供與否，再加上區域差異、行業差異、收入差異的存在，在進行具體制度設計之時不可避免地會造成制度之間的差距，從而使其公平性程度較低。
從實現條件來看，二者亦有明顯的區別?？傮w上全民免費醫療要求有更為成熟的實現條件。第一，要以雄厚的財政實力為基礎。全民免費醫療意味著由國家來提供醫療保障的全部費用，這些費用包括建設醫院、引進醫療設施和技術、擴充醫療資源、負擔醫務人員工資以及全國所有患者的就醫費用等，這就要求國家必須有足夠的稅收以保證全民免費醫療制度的運作。第二，要以良好的醫療衛生條件為保障。全民免費醫療易導致醫療服務與醫療技術缺乏競爭性，為保證良好的醫療服務質量，需要各級公立醫院、或簽約的私立醫院都要具備良好的醫療衛生資源，特別要求作為第一層次的社區診所擁有為國民提供基本醫療服務的能力。第三，要以平衡的國民經濟和醫療衛生發展現狀為依托。國民經濟發展不平衡，貧富差距過大，地區醫療衛生資源分配不合理，醫療待遇差距明顯等都是全民免費醫療發展的壁壘。比較而言，全民醫保也有其特殊的實現條件。第一，全民醫保的主體性制度，即社會醫療保險制度需要由“多方買單”，所有具有支付能力的個人和單位都有繳費的義務，從而將國家的財政負擔分散到單位和個人。第二，全民醫保需要通過多層次的醫療保險制度來實現，風險的分擔可以在不同階層、不同地區、不同群體之間進行，以避免醫療保障職能的缺位。第三，在多樣化的制度設計上，既要求根據不同的保障人群而有所區別，又要在整體上相互配合，相互補充，有進一步整合的空間。當然，具體的繳費和支付水平應與當地的經濟發展和居民的收入相關。
從保障水平來看，根據各國的實踐經驗，全民免費醫療覆蓋面廣，公平性高，并且其保障水平整體通常高于全民醫保的保障水平。這是因為實行全民免費醫療的多數是發達國家或者福利國家，強大的經濟基礎和較高的工業化、城鎮化水平是其實現全民醫療保險的前提與必要保障。歐洲發達國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥等都實行全民免費醫療，2009 年，上述國家的醫療費用支出占gdp 的比重分別為 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可見，發達國家有能力提供一個保障水平普遍較高的醫療衛生制度。與之相比，由于全民醫保體系的子制度比較多，各項具體制度的保障水平差距較大( 例如我國的公費醫療制度的報銷額度在95% 以上，而新農合的報銷額度只有 30% －40% ) ，具體制度之間的差異使得全民醫保難以達成一個相對統一保障水平。但可以肯定的是，全民醫保經過一定程度的發展之后，其整體的保障水平一定會不斷提高。
我國醫療保障的發展之道——“全民醫?！?/p>
全民免費醫療在諸多國家和地區實行，這使得許多國人對其心向往之。究其原因，“全民免費醫療”天生就具有對社會大眾的“吸引力”———人人都希望國家能夠為自己提供免費的醫療服務。然而，世界上并沒有“免費的午餐”； 事實上，根本不存在完全免費的醫療制度，所謂的“全民免費”是相對的。
一方面，免費醫療與其他醫療體制相比，最主要的區別在于醫療費用的來源上。全民免費醫療的資金全部來源于國家及地方的財政，這些主要依靠公民納稅的財政資金說到底還是參保人自己繳的錢。因此，可以說，免費醫療的資金是將醫療保險中參保人繳費換成納稅人納稅。另一方面，免費醫療并非意味著公民不花錢即可獲得免費治療。根據《2010 中國衛生統計年鑒》的數據，在全球 193 個國家的衛生費用支出中，個人衛生支出為零的國家一個也沒有。那些通常被認為向民眾提供免費醫療的國家，如英國、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年個人衛生支出占衛生總費用比例 分 別 為 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免費的只是基本醫療服務，保險目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費以及較高檔次的醫療服務仍需自行付費。
除此之外，國內少數地區實行的“全民免費醫療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費醫療制度”。真正的全民免費醫療體制不用參保，所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動享有免費醫療。而根據《神木縣全民免費醫療實施辦法( 試行) 》，“未參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的人員不予享受免費醫療?！绷硗猓衲灸Ｊ揭灿懈鞣N費用控制方式，門診服務只有在繳納合作醫療保險費后才能免費享受。住院費設有起付線，也有自費的項目，起付線以下費用由患者自付。事實上，“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫療保險制度。鑒于絕對的“全民免費醫療”根本不存在，充分考慮到現階段的宏觀社會經濟條件，我國于2009 年頒布的“新醫改方案”最終摒棄了全民免費醫療的發展路線，選擇了走向全民醫保的戰略方向。我們認為，這是結合多方經驗與現實國情而做出的正確選擇。
首先，全民醫保更加符合我國的財政現狀。一般來講，實行全民免費醫療的國家，政府預算衛生支出在衛生總費用中的比重要高于社會保險制的國家，以英國為例，近年來英國醫療開支占gdp 的 9% 以上，用于 nhs 的預算高達 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊)，可見，全民免費醫療需要依靠雄厚的財政能力為支撐。就目前的國情來看，我國仍處于社會主義初級階段，雖然國民經濟已經有了突飛猛進的發展，但是覆蓋 13 億人口的全民免費醫療體系如此龐大，必將造成沉重的稅收負擔，就像西班牙等部分發達國家一樣，易出現財政負擔過重，財政赤字高漲，免費醫療體制難以為繼的情況。所以說，我國并不具備英、美那樣的經濟實力，“多方負擔”的全民醫保體系更具有可行性和可操作性，要想在全社會盡可能做到公平的分配，使醫療服務可持續發展，只能通過向用人單位和個人征繳社會保險費的基礎上，發展多層次的全民醫療保障，從而滿足公民基本醫療權利的實現。
其次，全民醫保更容易把效率和公平有效地結合起來。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”，如果把全部醫療衛生服務都劃歸為公共產品由政府提供，那么就不可避免地會出現“搭便車”、高成本、低效率等現象。無論是發達國家還是發展中國家，實行全民免費醫療看似公平性提高了，但是醫療效率問題已然成為醫療保障建設中需要重點關注的問題。個人不付任何費用，肯定會形成大量的資源浪費與低效率，典型的例子是： 英國的醫療服務出現的排長隊現象，等待免費住院的患者不斷增加，特別是外科病人及慢性病人，有的地區要等待幾個月、甚至幾年，這引起了廣大民眾的強烈不滿。除此之外，看病不花錢還可能造成小病大養，重復醫療，重病患者得不到及時醫治，住院率上升等醫療資源浪費的現象，最終導致醫療體系疲憊不堪。比較而言，全民醫保通過多層次的制度設計，將各類人群的醫療保障具體化、明確化，可以更好地把效率和公平兩者統一起來、平衡起來，以最大限度的發揮各類醫療保障制度的作用。全民醫保有利于在實現公平性的基礎上，提高醫療效率，完善醫療服務質量，使醫療資源得到最有效的利用。
再次，全民醫保更加適應各類人群多層次的醫療保障需求。我國經濟、社會發展不平衡、城鄉差距過大、收入差距明顯、兩極分化嚴重等現象，使得我們不能像英國那樣有較為統一的制度環境為社會保險稅的征收提供支持。全民免費醫療差異小、層次少，勉強實行很可能會導致兩種結果：一是財政負擔過重，二是基本醫療保險保障水平普遍偏低，無法從根本上解決看病難、看病貴的問題。因此，我國在建立醫療保障體系的過程中，必須設計多樣化的保障制度來適應全社會各類人群多層次醫療保障需求。全民醫保在發展過程中允許多種制度的同時存在，即公費醫療、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度能夠各自保障對應的人群。此外，全民醫保靈活性較強，各地區在貫徹執行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發展情況的制度和政策。事實上，從實際情況來看，我國部分有能力的地區已經直接建立了“二元制”的城鄉醫療保障制度，也有些地區在醫療保險制度以外針對特定人群適當發展醫療救助制度或補充性商業醫療保險。
全民醫保發展面臨的問題與難題
近年來，在中央政府的高度重視下，我國醫療衛生事業取得了長足的發展?？梢哉f，全民醫保的發展方向在我國已經基本確立，我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫療保障”的道路不斷探索。盡管如此，我國目前仍處于體制發展初期，經驗不足，現階段的全民醫保仍然是不完善的全民醫保體制。這是因為我國所要實現的全民醫保是一個公平、普惠、多層次的醫療保障體制，其真正的內涵不僅在于要無條件地滿足全體國民的醫療保障權利，而且要保證醫保費的繳納以及醫療費用的支付只與參保者的支付能力有關，更重要的是基本醫療服務的提供應當主要與病人的基本醫療需求掛鉤，以此來實現醫療保障在醫療籌資和服務利用方面的公平性。從我國的實際情況來看，現有的體制離真正意義上的全民醫保目標還相差甚遠，全民醫保在進一步發展中仍然面臨著多方面的問題和難題。
( 一) 財政投入不足，保障水平低
根據《中國統計年鑒 2011》，2009 年我國醫療衛生總費用占 gdp 的比重僅為 5． 15%。其中政府衛生支出占衛生總費用的 27． 2%，醫療費用的個人支付比例自 1978 年以來由 20% 左右提高到 50%左右，政府的醫療衛生財政支出無論是從比重上還是從絕對數上都低于社會和個人的衛生投入。而在歐洲發達國家，醫療衛生費用約占gdp 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府負擔，可見中國衛生總費用中的公共支出部分在國際上處于較低水平。不僅如此，由于我國城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的籌資水平、報銷比例都偏低，使得我國相當一部分居民看病就醫的個人負擔水平仍然較重。個人支付比例過高，醫療保障水平較低是導致民眾“看病貴”的主要原因，嚴重的影響了居民對醫療衛生服務的可獲得性。
( 二) 制度“碎片化”，既有損效率，又有失公平
盡管多層次的醫療保障是必要的，但是醫療保險這一主體性制度之下的多種子制度最終應隨著制度的完善而走向整合，形成統一、高效的醫療保險體系。單就這一方面來看，我國各地都有至少四種不同的醫療保險制度，包括城鎮職工基本醫療保險制度，城鎮居民基本醫療保險制度，新型農村合作醫療制度，以及公務員免費醫療制度，不同醫保人群之間差距明顯，固化了城鄉二元結構和社會階層結構。再加上醫保統籌層次目前主要還停留在縣市級，每一個統籌區域內的醫療保險制度“各自為政”，其具體的政策規定、特別是權利和義務關系都有較大的差異?？梢哉f，基本醫療保險制度體系是一種“碎片化”的體系，不僅有損醫療保障的效率，而且將造成統一勞動力市場的障礙，阻礙社會融合，有悖于“公平性”原則。
( 三) 補償模式與補償機制設計不合理
目前我國的醫療保險制度除了常見的報銷比例過低，參保人自付比例較高之外，在補償范圍和補償方式上也存在著弊端。一般而言，常見病的發病率遠遠高于重大疾病，以“大病統籌”為主要補償范圍的制度設計，不僅對門診的報銷相對較少，而且弱化了對常見病預防和治療的重視，最終會加重醫療體系的治療負擔。后付制的補償方式對中低收入群體來說，尤其是在患大病、需長期住院的時候，墊付醫療費用成為一個難題。不僅如此，后付制的補償方式還會引起報銷時手續麻煩，補償限制過多的問題。具體來說，起付線過高使得報銷門檻過高，部分基本醫療風險得不到分擔；封頂線使得大部分窮人在患大病時醫療負擔仍然過重； 報銷藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫療需要得不到滿足； 對于異地就醫的人群來說，報銷程序的復雜更是阻礙了醫保的轉移支付。種種補償機制設計上的不合理使得我國的醫療保險制度受益面窄，達不到應有的效果。
( 四) 對醫療弱勢群體的保護不足
一般而言，收入越低，社會保險的參加率也越低?；卺t療保障制度最初形成的原因和現在遇到的困難，存在著一類“醫療弱勢群體”，主要包括： 失業人員、殘疾人、孤寡老人、農民工，以及被排除在“醫療體制”之外的人( 即那些從來沒有在“單位”工作過，靠打零工、擺小攤養家糊口的人)和較早退休的“體制內”人員。這部分醫療弱勢群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對貧困人口，他們在遇到較大的疾病風險時，由于經濟能力的限制，很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國的醫保制度尚不完善，醫療衛生制度建設的目標與方式存在某種程度的偏差，本應最需要醫療保障的“醫療弱勢群體”得到的保護卻十分有限，這就造成了風險保護的錯配。較典型的是農民工群體，一方面新農合的制度設計針對農民工保護不足，在該制度下農民工通常要承擔高額的自負費用，且必須向籍貫所在地的縣級政府申請補助，不但補助金額很低，而且補助申領程序耗時很長； 另一方面，城鎮職工醫療保險易造成漏保，且流動性差，部分未簽訂勞動合同的非正規就業農民工被排除在制度之外，致使其基本醫療權利得不到保障。
( 五) 城鄉二元分割致使醫保缺乏公平性
這主要表現在兩個方面。第一，醫療衛生資源分配不公平。長期以來，醫療資源過度集中在發達地區的城市，農村醫療衛生基礎設施十分薄弱，醫護人員、藥品供應處于短缺狀態，管理手段落后，導致農民醫療的可及性遠比城鎮居民差。把有限的醫療資源優先滿足少數優勢群體的需求，這顯然是不公平的。第二，城鄉居民醫療保障待遇不公平。據統計，2008 年我國醫療衛生總費用為 14535． 4 億元，其中城市醫療衛生費用為11255． 02 億元，占總費用的 77． 4% ，農村醫療衛生費用為 3280． 38 億元，占總費用的 22． 6%，農村居民在人均醫療費用籌資標準、參保人數和報銷比例上遠低于城鎮居民。從收入分配的角度看，農村醫療保障待遇太低，使得很多參保人群在遇到疾病風險時仍不敢就醫，這就導致了社會保險中的逆向收入分配。
完善我國全民醫保體系的對策建議
全民醫保是一個巨大的系統工程，要想最終實現多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫保，不僅需要加強政府、醫院、用人單位以及個人等多方主體的支持與配合，還需要從整體上完善全民醫保的制度設計。根據目前的形勢和相關情況，結合上文分析的問題與難點，我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責任、醫療衛生體制以及多層次的醫療保障等方面提出政策建議。
( 一) 堅持強制性原則與政府補貼相結合，繼續擴大醫療保障覆蓋面
由于城鎮居民醫療保險和新農合的“自愿參?！痹瓌t，不可避免地會存在一部分因經濟貧困而無力參保的人，或者因繳費年限不夠，制度體制漏洞而被排除在醫療保險的體制以外的人群，這使得全民醫保無法實現真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業人口、破產困難企業的退休職工、老知青以及農村低收入農民等“醫療弱勢群體”作為醫療保障擴面工作的突破口，促使政府積極地發揮醫療保障責任主體的作用，不僅要從政策層面上規定所有人群都要強制性參加醫療保障制度，還要有針對性地對低收入人群進行補貼，這樣才能有效地解決目前存在的逆向財政補貼問題?？傊?，要將全體國民都無條件地納入到相應的社會醫療保障中去，這在目前階段是可行且必要的。
( 二) 加快制度整合，走漸進的全民醫療保險之路
城鄉分割、地區分割、人群分割嚴重阻礙了我國全民醫保的發展，醫療保險逐步從“多元制”或“三元制”過渡到“二元制”，最終實現“一元制”已經勢在必行。我國應該選擇漸進式全民醫保道路，對于城鄉經濟差距不太大的地區，應優先考慮將城鎮居民基本醫療保險和新農合這兩種制度合并，然后逐漸與城鎮職工基本醫療保險制度接軌；對于條件不具備的地區，目前則要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。具體做法是： 首先消除制度間存在的明顯不平等； 然后通過完善制度設計，實現醫療籌資和服務利用方面的公平； 最后要逐漸提高醫療保障水平，促進全體國民健康水平的提高，增進國民福祉。為此，需要中央出臺相關政策，完善頂層制度設計，鼓勵條件成熟或基本成熟的地區( 最好是以地市為單位，條件合適時也可以以省市為單位) 進行醫保制度整合及醫保共同體建設的試點。我們認為，廣東省的珠三角地區，江蘇省的蘇南地區，北京市，上海市，浙江省等地區可以成為第一批試點地區。這種試點，可以是醫保共同體建設的試點，即建立在區內“無障礙”參保與就醫的體系； 也可以是制度整合的試點，即將三種制度進行合并，或只先行合并其中的兩項制度?？偟膩碚f，醫保共同體建設的難度相對較少，可以較大范圍的開展試點，并不斷擴大和聯通這些共同體，最終實現全國的統一。目前，國內的不少地區已開展了相關的工作，并取得了不錯的進展，但是，還沒有形成全國的聯動態勢。
( 三) 政府承擔主要責任，為弱勢群體提供基本醫療保障
全民醫保并不是說所有的人都必須付出一定費用，事實上，對于家庭收入水平很低、確實沒有能力付費的人群，國家應該破除按照市場經濟效率先行原則的做法，大力發展醫療救助制度。立足于讓所有社會群體公平地享受醫療保障，甚至是優先解決弱勢群體的醫療保障問題，政府所屬的醫療衛生機構應當以低價格輔助貧弱人群獲得醫療衛生服務。此外，還可以通過財政制度安排，開辦醫療救助醫院和福利醫院，把醫療弱勢群體一次性納入醫療保障體系之中?？偨Y國外的成功經驗，像美國這樣的資本主義國家，政府的醫療衛生財政開支集中在關注貧困和老年人口等弱勢群體的保障上，而讓一般的人群通過商業保險等多種機制得到保障； 法國也專門推出了公共財政共同分擔貧困人口的醫療費用的計劃，明顯減少了專家服務偏向富人的傾向。我國作為社會主義國家，更應重視對弱勢群體的醫療保障，建議國家對一定收入標準以下的人群設置較低的起付線和較高的共付比例，減輕他們的負擔，減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現象發生。
( 四) 深化醫藥衛生體制改革，建立可持續的運行機制
醫療保障是一項涉及多種關系、多個部門、多方主體的系統工程，科學合理的醫藥衛生體制有利于醫療保障效率的發揮，是全民醫保可持續發展的必要條件。因此，在全民醫保的發展過程中，深化醫藥衛生體制改革也是不容忽視的重點問題。按照中央的決策，深化醫藥衛生體制改革要突出“三個重點”： 即加快健全全民醫保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制，積極推進公立醫院改革，簡單地說就是健全醫保、規范醫藥、創新醫療。從這個角度看，深化醫藥衛生體制改革要注意以下方面的問題： 關于“健全醫保”，要注意不斷完善醫療保險基金籌集、支付與管理制度，發揮各方面的積極性，這樣才能在未來建立起國家統一的全民的醫療保障制度； 關于“規范醫療”，一方面要完善基本藥物制度，確保所有公立基層醫療衛生機構均能免費或低價向病患提供“基本藥物”； 消除醫療衛生機構開具“大處方”的誘因； 改善招標過程，以取得性價比更高的藥品； 另一方面，破除以藥補醫機制，推進醫藥分業，促使基層醫療機構由逐利性轉到公益性的運行軌道； 關于“創新醫療”，要繼續推進縣級公立醫院改革試點，拓展深化城市公立醫院改革試點； 大力發展非公立醫療機構； 調整醫療服務價格，全面開展便民惠民服務。
醫療保障和醫療保險的區別范文2
一、我國醫療保障制度的歷史和現狀
建國以來我國一直實行企業職工的勞保醫療制度及黨政機關事業單位的公費醫療制度，50年代末到70年代中期又在農村發展了農村合作醫療制度。這些都對在計劃經濟條件下保障職工健康，促進生產力的發展起了積極的作用。但是在向市場經濟轉軌中卻暴露出了很多的缺陷。主要體現為（1）由于企業規模不同、效益不同、職工隊伍年齡結構和健康狀況不同，醫療費用的負擔很不均衡；（2）是這種制度導致的醫療費用不合理支出越來越多，企業和國家的負擔越來越重，最終使國家、企業和職工都受到損害。
數據顯示，從1978年至1988年，我國職工人數上漲30%，而同期的醫療費用卻上漲414%；人均醫療費用上漲310%；1988年以來我國醫療費用每年以20%的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長速度。但是1992年以來醫療費總額的增長明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫療費增長分別為17%、18%、23%、21%。與工資總額同期增長率13%、19%、25%、35%相比，人均醫療費的增長1992年以后也低于人均工資的增長，1994年甚至低于消費價格指數25%的漲幅。北京、上海等一般被認為醫療費增長較快的地區，實際上醫療費增長也都低于工資增長，甚至天津、遼寧等國有企業集中的地區醫療費增長不足10%。
這種相對鈍化現象有多方面的原因，醫療事業總體投入不足、嘗試性改革抑制過渡消費、國企經營狀況的惡化導致的無力負擔、醫療消費的改革的敏感性相對較低。種種原因說明了一點事實——我國城鎮職工的醫療消費水平沒有隨著經濟發展得到相應的提高。這種國民福利水平與經濟發展不相適應的狀況，長此以往不利于經濟的長期穩定發展?，F實中，由于人口老齡化、科技進步、疾病譜的變化以及人們醫療需求提高等原因造成醫療費用的上升,所有這些都沖擊并推動著原有的醫療保障制度的變革。
二、醫療保障制度改革的內容
國家進行多種形式的醫療保障改革嘗試自1994年開始，在九江和鎮江試點進行以個人賬戶與社會統籌為基礎的社會醫療保險制度。1996年在全國57個城市擴大試點。1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（簡稱《決定》）以來，1999年、2000年，國務院以及國家有關部門又陸續出臺了系列文件，進一步完善了醫療保險政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個密切相關配套政策為支撐的政策體系，這標志我國基本醫療保險的制度和政策框架已初步形成。這一政策體系為全國醫療保險制度改革提供了統一的政策依據。
改革的目標是自1998年起用3-5年的時間，以建立和完善城鎮職工基本醫療保險制度為核心，在擴大覆蓋范圍、提高社會化服務水平、完善基礎管理的基礎上，建立多層次的城鎮醫療保險體系，根據人口和經濟特征，通過多種形式解決醫療風險，滿足不同人群的多層次的醫療保障需求。
首先，全國城市職工醫療保險制度改革的主要任務是：建立適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的城鎮職工基本醫療保險制度。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統賬結合”的基本原則，實現三個轉變，即由福利型轉變為保險型，由包攬型轉變為分擔型，由自保型轉變為互濟型。
其次，以自愿的原則，發展補充醫療保險。補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的，包括企業補充醫療保險、商業醫療保險、社會互助醫療保險和社區醫療保險等多種形式，是基本醫療保險的有力補充，也是多層次醫療保障體系的重要組成部分。
建立基本醫療保險和補充醫療保險相結合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業效率不高，所以為了使醫療保險既能發揮保障生活和安定社會的作用，又能適應不同經濟條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。
三、醫療保障制度改革的必要性和深層次影響
醫療保險的性質是國家和社會為社會成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費用、服務和幫助的一種社會保險制度，是由國家立法強制實行的非盈利性的社會事業。它作為社會經濟正常運行的穩定器，無論對于體制的順利轉軌，還是作為市場經濟體制的一個組成部分，都發揮著無可替代的作用。
建立城鎮職工醫療保險體系是完善我國社會保障體系的重要內容，而建立社會保障體系又是建立我國社會主義市場經濟的戰略性舉措之一，是我國第十個五年計劃的基本目標之一。因此，對于醫療保障制度改革這項涉及方方面面關系和億萬職工利益的復雜的社會系統工程，必須盡力做好。
據勞動和社會保障部統計，到1999年，我國城鎮職工養老保險的覆蓋率為81％，失業保險為72％，而基本醫療保險不到10％。以基本醫療保險為例，從1998年全國醫療保險改革方案出臺至去年上半年，職工基本醫療參保人數僅有1396萬人，而此時全國的失業人口就達1120萬人，其中95％以上的職工都不能得到基本醫療保險。同時，我國城市貧困人口總數也達到1176萬人。如果這部分人群的就醫難問題得不到很好解決或缺乏正確的處理和引導，容易引發社會不滿情緒的滋長和蔓延。所有這些要求各地的醫療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。
四、改革中存在的難點及主要操作策略
醫療保障和醫療保險的區別范文3
該問題涉及到城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險的銜接問題，對此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業人員綜合保險政策實施后，要求此前參加城鎮職工基本醫療保險的外來從業人員必須一律參加綜合保險，而不再參加城鎮職工基本醫療保險。天津、濟南、合肥等地則規定已參加城鎮職工基本醫療保險的農民工，應按照原有的方式繼續參加醫療保險，不得由城鎮職工基本醫療保險轉為農民工大病醫療保險。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權交給企業。如《重慶市農民工大病醫療保險市級統籌暫行辦法》第17條規定：“用人單位按照《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法》為農民工辦理了基本醫療保險的，繼續按原辦法執行，也可改按本辦法參加農民工大病醫療保險。”對用人單位而言，城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險的繳費水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機將以前參加城鎮職工基本醫療保險的農民工轉為參加農民工大病醫療保險，其結果不僅使已參加城鎮職工基本醫療保險的農民工喪失了個人帳戶，而且以前的繳費年限也不再計算，這雖然有可能在一定程度上減輕農民工本人的經濟負擔，但事實上卻降低了農民工的醫療保障水平。為維護農民工的既得利益，維護醫療保險關系的穩定性，勞動與社會保障部應出臺相關的政策，明確禁止用人單位未經職工同意不得將已經參加城鎮職工基本醫療保險的農民工轉為參加農民工大病醫療保險。
二、流動就業的農民工能否同時參加農民工大病醫療保險與新型農村合作醫療保險
這涉及到農民工大病醫療保險與新型農村合作醫療保險的銜接問題，各地出臺的農民工大病醫療保險政策基本上沒有作出規定，做法卻不盡一致。一些地方對外出務工的農民工參加新型合作醫療保險不設任何限制，只要他們愿意加入，新型農村合作醫療保險經辦機構一律予以接收。這是因為，一方面，允許農民工同時參加兩種醫療保險可以提高農民工的醫療保障水平，另一方面，在現有條件下，了解外出務工人員是否參加農民工大病醫療保險十分困難，很不現實。而有些地方則不允許長期在外務工的農民工同時參加農民工大病醫療保險和新型農村合作醫療保險，以防止參保人的逆向選擇，避免因為參保人兩地參保而出現合計報銷的醫療費用超出實際發生的醫療費用的情況。從理論上分析，現階段各地所實施的農民工大病醫療保險制度的一個重要特點就是繳費水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現階段的新型農村合作醫療保險的保障水平也不高。所以，即便允許農民工兩地參保，也很難出現兩地報銷的費用總額高于實際發生的醫療費用的情形。此外，農民工大多屬于青壯年群體，相對于老人和兒童而言，發生疾病的概率較低，如果將外出務工的農民工排斥在新型農村合作醫療保險體系之外，必然會影響新型農村合作醫療保險基金的收支平衡，加大新型農村合作醫療保險基金支付的風險。當前的主要問題應是如何切實保障農民工的基本醫療需求，而不是如何防止農民工的過度醫療保障。因此，在現階段，各地應允許農民工同時參加農民工大病醫療保險和新型農村合作醫療保險。這樣，既可提高農民工的醫療保障水平，又可在一定程度上促進新型農村合作醫療的平穩運行。但從長遠來看，隨著國家對新型農村合作醫療保險財政支持力度的不斷加大及農民工大病醫療保險保障水平的不斷提高，應逐步限制外出務工的農民工在輸出地和輸入地兩地同時參保，規定他們只能選擇參加一地的醫療保險，即參加了新型農村合作醫療保險，就不能參加農民工大病醫療保險；反之，參加了農民工大病醫療保險，就不能參加新型農村合作醫療保險。
三、缺乏劃分穩定就業和流動就業農民工的標準
當前，農民工的構成較為復雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮用人單位簽訂規范的勞動合同，穩定就業的農民工；第二類是農閑時外出務工，農忙時回鄉耕種的季節性農民工；第三類是在不同的崗位和職業之間、不同的城市之間以及城鄉之間不停轉換的流動性農民工。從理論上講，第一類農民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮居民不存在本質區別，應將他們納入城鎮職工基本醫療保險體系；第三類農民工則應通過參加新型農村合作醫療來解決他們的基本醫療保障問題；而所謂的農民工大病醫療保險主要應針對第二類農民工實施。也正因為如此，《國務院關于解決農民工問題的若干意見》(國發[2006]5號)明確規定：有條件的地方，可直接將穩定就業的農民工納入城鎮職工基本醫療保險。但由于缺乏對農民工進行科學分類的法定標準，特別是由于缺乏穩定就業的農民工與流動性農民工之間的統一的劃分標準，致使各地在農民工大病醫療保險的參保對象問題上出現較大的差異，并呈現出如下三種不同的模式：
(一)完全將農民工排斥在城鎮職工基本醫療保險體系之外，而不管農民工是否與用人單位存在穩定的就業關系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業人員綜合保險暫行辦法》規定，包括農民工在內的外來從業人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫療和老年補貼在內的外來從業人員綜合保險，而不能參加上海市城鎮職工基本醫療保險。
(二)將選擇權交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農民工是參加城鎮職工基本醫療保險，還是參加農民工大病醫療保險。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮職工基本醫療保險制度，又建立起了農民工的大病醫療保險制度，農民工參加何種醫療保險主要由用人單位作出選擇。
(三)明確規定“穩定就業”的地方標準，但差異較大。如，《天津市農民工醫療保險辦法》第3條規定：“用人單位與農民工凡是建立一年以下期限勞動關系的，應當參加農民工醫療保險，用人單位與農民工凡是由一年以下期限勞動關系轉為穩定就業勞動關系的，應當隨本單位城鎮職工基本醫療保險的參保方式，參加城鎮職工基本醫療保險或大病統籌基本醫療保險?！睆奶旖蚴械纳鲜鲆幎梢钥闯觯瑒澐洲r民工穩定就業與流動就業的標準以一年的勞動期限為準，具體而言，農民工與用人單位的勞動期限在一年以下的屬于流動就業的農民工，就應該參加農民工醫療保險，農民工與用人單位的勞動期限在一年以上的屬于穩定就業的農民工，就應該參加城鎮職工基本醫療保險。與天津市的規定不同，《合肥市農民工參加醫療保險試行辦法》第3條規定：“用人單位與農民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年以內的，可按本辦法選擇參加農民工醫療保險，用人單位與農民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年及2年以上的，應按照《合肥市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》參加本市城鎮職工基本醫療保險?！?/p>
由于城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農民工參加何種醫療保險對農民工本人、用人單位、經辦機構甚至當地政府都有重大的影響，為避免各地在此問題上的差異，有必要由勞動與社會保障部作出明確、統一的規定。
四、將部分農民工以及農民工的家屬排除在外
縱觀各地所建立的農民工醫療保險制度，不難發現，有些地方往往根據職業特點對農民工進行不同的分類，并將從事特定職業的農民工排除在農民工大病醫療保險制度之外。如，《上海市外來從業人員綜合保險暫行辦法》第3條規定：“下列外來從業人員不適用本辦法：(一)從事家政服務的人員；(二)從事農業勞動的人員；(三)按照《引進人才實行<上海市居住證>制度暫行規定》引進的人員?！薄冻啥际蟹浅擎倯艏畯臉I人員綜合社會保險暫行辦法》第2條規定：“前款所稱非城鎮戶籍從業人員是指不具有城鎮戶籍，在本市行政區域內被用人單位招用或個人在城鎮從事商品生產、商品流通或服務型活動等勞動者，但從事家政服務和農業勞動的勞動者除外?！憋@然，從事家政服務和農業勞動的農民工與從事其他職業的農民工除職業不同外，不存在其他任何區別，他們在務工期間與其他農民工一樣面臨各種疾病風險。也許將從事農業勞動的農民工排除在外是因為他們可以通過參加務工所在地的新型農村合作醫療保險來獲得必要的醫療保障，將從事家政服務的農民工排除在外是因為家政服務具有臨時性和短期性的特點。但是，如果從事農業勞動的農民工不能或沒有參加當地的新型農村合作醫療保險，而從事家政的農民工將提供家政服務作為他們的長期職業，那么，將上述兩類農民工排除在農民工大病醫療保險之外，就是對他們的一種歧視和不公。
此外，各地在建立農民工大病醫療保險時，基本上都將農民工的家屬排除在外，這一做法也不盡合理。研究表明，新一代農民工存在許多不同于老一代農民工的特點，其中一個重要的特點就是農民工常常攜妻帶子舉家外出，而不再是自己外出務工而讓家屬和孩子留守。然而，跟隨農民工外出的家屬中有相當一部分并不從事任何有報酬的勞動，而主要是為了照顧丈夫和孩子。在現階段，這些人往往享受不到任何醫療保障。這是因為；第一，由于已經舉家外出，這些人一般不愿意參加戶籍所在地的新型農村合作醫療保險；第二，由于她們不具有城市戶籍，因而無法參加城市居民基本醫療保險；第三，由于她們沒有和用人單位形成任何勞動關系，無法參加農民工的大病醫療保險；第四，由于家庭收入水平較低，她們又不可能參加任何商業性的醫療保險。然而，惡劣的居住條件、貧乏的衛生知識、獨特的生理特征，使她們更容易受到各種疾病的侵害，而一旦患病，必將因為缺乏任何醫療保障而使本人和家庭面臨極大的風險。因此，各地在建立農民工大病醫療保險時，應盡可能地擴大保障對象的范圍，將農民工家屬納入進來，以解除她們的后顧之憂。
醫療保障和醫療保險的區別范文4
文/畢艷秋郜亮
【摘要】農民工的工作狀況決定了他們是容易受到傷害的群體，需要醫療保險來保障他們的利益。國外在醫療保險理論、醫療保險需求與供給、醫療保險收入彈性方面可供我國農民工醫療保險借鑒的有三大模式。國內對農民工醫療保險研究較多，主要集中在現狀、問題及原因、解決對策三個領域。
關鍵詞 農民工；社會保障；醫療保險；綜述
【基金項目】本文系新疆維吾爾自治區研究生科研創新項目“烏市外來農民工異地基本醫療保險情況調查與分析”的階段性成果，由新疆財經大學研究生科研創新項目資助。
【作者簡介】畢艷秋、郜亮，新疆財經大學工商管理學院碩士研究生，研究方向：人力資源管理。
一、國外研究現狀
國外由于沒有城鄉二元戶籍體系，所以不存在農民工這一說法。20世紀后期，一些東歐國家的工業化發展過程中，工業化勞動大軍中幾乎有一半來自農民，印度、德國、巴西等國在歷史上也曾出現過大量農民進城務工現象?？v觀國外對于醫療保險的理論研究，基本集中在基本理論、需求與供給以及醫療保險收入彈性研究三個方面。
（一）醫療保險基本理論研究
John.Maynard.Keynes（1936）在《就業、利息和貨幣通論》一書中率先提出了“國家干預經濟理論”。之后，KennethJ.Arrow（1963）在《美國經濟評論》上發表了著名的《不確定性和醫療保健的福利經濟學》，奠基了健康經濟學基礎，也為Keynes的國家主辦醫療保險和提供醫療服務提供了理論支持。Pauly.M.V(1968)通過研究道德風險對醫療保險的影響，提出應該建立一種由政府和患者共同承擔醫療費用并建立保險起付和保險免賠標準的制度，該思想為醫療保險支付原則奠定了理論基礎。
（二）醫療保險需求與供給研究
Evans.R.G（1974）研究了病人與醫生由于信息不對稱而產生的認知差異，認為醫療保險需求是一種由供給方醫生誘導產生的需求，政府應該建立相關機制對醫生行為進行約束進而保護病人的利益。Grossman（1972）提出健康是一種特殊消費品和“健康存量”，他認為“健康”這種特殊消費品會隨年齡的增大而貶值，因為發生疾病而損失，但通過醫療保險可幫助其得到恢復。他研究了健康這種特殊消費品的需求曲線，建立了健康消費品的效用函數和生產函數。在Grossman的理論基礎上，ActonJ.P（1975）和NathansonC.A（1977）分別分析了性別等非經濟因素對醫療保險需求的影響，進一步完善了醫療保險需求模型。
（三）醫療保險收入彈性研究
Newhouuse.J.P（1977）分析了醫療保險消費對收入的彈性，通過對不同國家的數據進行研究，發現醫療保險消費對收入的彈性大于1，因此他認為應該將醫療保險消費視為奢侈品。而ParkinD.M（1987）以相似的數據為研究基礎，卻得出了相反的結論。Milne.R&Molana.H（1991）通過實證分析，同樣得出了醫療保險消費對收入的彈性大于1的結論，但考慮到醫療保險消費品與其他類型消費品相對價格變化因素，所以認為醫療保險消費對收入的彈性應該在1左右，相對價格顯著上升是導致這種過高彈性產生的因素。Saez.M&Murillo.C（1994）通過對不同層次的醫療保健消費進行研究，發現中低層次人群的醫療保健消費與其收入的彈性成反比，層次越低，彈性就越大，而高層次的醫療保健消費對收入的彈性會因不同人群和不同服務類型而相差懸殊。
二、國外醫療保障模式
（一）免費醫療保障模式
免費醫療保障模式又稱國家醫療保障模式，是指醫療保障資金全部由國家來承擔，政府通過預算方式將醫療保障基金劃撥給有關部門或醫院，醫療保障對象在看病時不需要支付任何費用。實行這種醫療模式要求醫院由國家開辦，醫療健康服務由政府提供。目前，加拿大、英國、瑞典、丹麥等國家實行的醫療保障制度都屬于這種模式。
（二）社會醫療保險模式
社會醫療保險模式指的是以社會保險為組織形式，由國家向醫療保障對象提供所需要的醫療服務和經濟補償的制度。在社會醫療保險中，資金由個人、集體和國家三方共同分擔，其中個人承擔的醫療費用相對較少。日本、韓國、法國實行的就是這種保險模式。其中，法國是實行這種醫療保險制度的典范，它的醫療保險制度曾被世界衛生組織列入“最佳制度”行列。法國的醫療保險體系很完善，考慮到了個人的特殊情況，保證了國人不分城鄉、貧富以及是否就業都能平等地享受到基本醫療保險。
（三）商業醫療保險模式
商業醫療保險模式是指按照市場原則將醫療保險當作一種商品，它的資金主要來源于雇主以及參保者個人所繳納的保險費，一般情況下政府財政不進行補貼或出資，但根據其是否盈利享受不同稅收，非贏利性的在稅收上享受優惠，而盈利性的不享受。在實行這種保險模式的國家中，美國最具代表性。
三、國內研究概況
（一）農民工社會保障問題研究
1.農民工社會保障現狀。李慧等（2011）指出，絕大部分農民工未參加甚至不知道社會保險，參保率低，參保意識不強，絕大多數受訪對象沒有參加社會保險。張建霞（2012）指出，現行的社會保障存在有效供給不足，保障不充分，社會保障政策執行效果差等問題。
2.農民工社會保障問題及成因。國內學者認為影響農民工社會保障問題的外部因素有戶籍制度（許經勇，2011），城鎮化、工業化（何平，汪澤英，2010），城鄉二元結構（張恩澤，2008；楊影，孫明慧，2011），土地制度（汪陽紅，2011）等。謝小青，馮桂林（2009）認為農民工受到流入地政府和居民的歧視，其內部因素則是農民工的流動性（高巖，2011），農民工自身觀念障礙（郭青，2011）等。
3.農民工社會保障制度建設的必要性。理論界對農民工社會保障建設的必要性與緊迫性的認識具有廣泛共識。趙若彤（2011）認為，完善農民工醫療保險制度對于促進城鄉一體化進程具有十分重要的作用。王玨葉（2012）認為建立和完善新生代農民工社會保障制度符合社會主義和諧社會的要求。4.農民工社會保障制度創新及解決對策。目前國內關于這方面的研究存在較大的分歧，沒有形成相對一致的意見，更沒有為大家所基本接受的成熟方案，主要有以下三種觀點：第一種觀點認為應將農民工納入到現有的城鎮社會保障制度內(張啟春，2003)；第二種觀點認為應專門建立農民工單獨的社會保障體系（李迎生，2003）；第三種觀點認為應將農民工納入到農村社會保障體系（楊立雄，2004）。
（二）農民工醫療保險問題研究
1.農民工醫療保險現狀及存在問題。在農民工健康狀況方面，目前的研究成果有一定分歧。一種觀點認為農民工的年齡層次決定了農民工主體為青壯年，大部分體質較好，健康狀況較好（梁維萍等2008）。另一種觀點則認為，由于相對惡劣的生活和工作環境、健康意識差等原因，農民工健康狀況不容樂觀，具有較高的疾病風險（姜曉兵2008）。在農民工就醫行為方面，大部分學者認為農民工存在著較大的疾病風險，原因在于農民工的醫療服務利用水平不高。而醫療服務利用水平不高則是由于農民工醫療服務購買能力低。在這種情況下，農民工“小病拖、大病扛”的現象十分普遍（常友善，張瑤，2011）。就農民工的參保狀況，根據數年來學者們對農民參保情況的調查，農民工參保率偏低，截止到2009年農民工的參保情況并未得到明顯改善（張國英，吳少龍，2012）。
2.農民工醫療保險問題的成因。國內學者結合我國醫療保險體系的實際運作，從戶籍制度的限制（高金登、李林太，2004），農民工流動性靈活性特征（魏潔、周綠林，2010），政府執行力不強（房莉杰，2006；彭興庭，2007），企業參保積極性不高（姜曉兵，2008），農民工醫療保險意識弱（王嵐，赫寶祺，2006）等方面進行了研究。從國內學者對農民工醫療保險問題成因的分析可以發現，主要包括三個方面。首先，從農民工自身角度來看，缺乏保險意識、流動性的工作性質是其參保意愿低和參保難度大的主要原因；其次，從企業角度來看，企業管理成本過高造成了企業主動投保的意愿和能力不強；再次，從政府政策角度來看，戶籍制度的障礙、監督不到位、配套制度不健全、責任意識較薄弱是導致農民工醫療保障體系一直未能有效建立的原因。
3.農民工醫療保險問題的解決對策。關于農民工醫療保險問題解決對策的研究，因為研究角度、關注點的不同，我國學術界還存在很多爭論和分歧，并未形成一致意見。楊福忠，蘭建勇，竇竹君（2004）等認為，保障農民工權益首先需要解決有關部門的“不作為”問題。龔萬瓊（2006）提出，解決農民工醫療保障問題應該結合實際情況因地制宜采取區別對待、分類管理、分別參保的方式。曹笑輝、孫淑云（2008）認為，解決農民工醫療保險問題應該制定和實施全國統一的社會保險法。鄒超（2009）認為，解決農民工醫療保險問題需要政府、醫院、單位、農民工等各方面的共同努力。胡務（2006）認為應將農民工城鎮醫療保險與新型農村合作醫療銜接起來。邵念，陳愛云（2011）認為農民工要與用人單位簽訂勞動合同，突破戶籍制度限制，以勞動關系為基礎建立醫療保險關系。曾益、孫莉（2012）提出了分步解決的方案，即統一城鄉居民醫療保險——實現城鄉居民醫療保險省級統籌——構建城鄉統籌的醫療保險制度。
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醫療保障和醫療保險的區別范文5
[關鍵詞]新型農村合作醫療 醫療保障 完善
農村合作醫療保障制度的建設是保障農村社會穩定、促進農村經濟發展的大事,也是貫徹落實以人為本的科學發展觀和建設新農村戰略的重要內容。這一戰略的提出,不僅要求改善農民的生產、生活條件和居住環境,改善村容村貌,也要著力改善農村人口的健康狀況、重點落實基礎設施的投入與公共事業的發展和完善。在當前形勢下,農村合作醫療保障制度的完善對縮小城鄉差距,統籌城鄉發展,實現全社會的良性運行和協調發展具有十分重要的意義。本文通過國外農村醫療保障體制的比較分析,試對我國農村合作醫療制度的價值取向與政策選擇做一論述,并對該制度目前存在的問題及其完善提出建議,以期對其正確踐行做一理論鋪墊。
一、國外農村醫療保障機制的模式與制度價值
農村合作醫療制度屬于國家社會保障體系中的重要制度范疇,如何解決農村人口的醫療保障問題是世界上很多國家都需面對和解決的一道難題。歸納總結目前世界各國的農村醫療保障制度,大致可以分為全民醫療保障、商業醫療保險和社會醫療保險、互助醫療保險四種模式。
1. 全民醫療保障模式。這種模式是指由國家開辦醫院,提供醫療服務,醫療保障資金主要來自于國民稅收,政府通過預算分配方式將醫療保障基金下撥給有關部門或公立醫院,醫療保障享受對象看病時基本上不需要支付費用的制度。這種機制的政策取向建立在公共財政模式上。它認為農村醫療保障是典型的公共產品,市場在供給上是缺位的,那么政府作為彌補市場失靈的工具,理應在農村醫療保障產品上負有不可推卸的責任。全民免費醫療模式的制度價值在于它是實現社會公平的最優選擇,保障了法律上確立的人人享有平等醫療權利的實現,但該模式所造成的國家財政負擔沉重是不爭的事實。目前實施全民醫療保障機制的國家主要以英國、加拿大、瑞典、丹麥等財政雄厚的高福利發達國家為主。
2. 商業醫療保險模式。這種模式是指醫療保險主要由市場經營和管理,醫療保障資金主要來源于參保者個人及其雇主所繳納的保險費,政府基本上不負擔的保障制度。這種機制的政策取向與全民醫療保障模式正好相對,是把醫療保險作為一種特殊商品,建立在市場經濟模式之上。政府財政只對特殊群體如老年人和殘疾人提供免費醫療,包括農民在內的絕大多數公民都需參加商業保險作為醫療保障。這種制度的價值取向在于優先考慮國家總體的財政平衡,維護國家的整體利益。但其突出的問題是社會公平性較差,目前實施這種模式的典型代表是美國。
3. 社會醫療保險模式。這種模式是指由國家出面以社會保險形式向農民提供因生病、受傷或生育所必需的醫療服務及經濟補償,醫療保障基金來源于國家、集體與個人三方,個人只需承擔小部分費用的制度。具有社會保險的強制性、互濟性、福利性和社會性等特征 。這種機制的政策取向將全民的醫療保障都納入社會保險,既考慮到了醫療衛生制度的公平性要求又兼顧解決減少赤字、保持財政平衡的國家秩序的需要。但該制度運行和管理體系極其復雜,不僅須保證貧富、城鄉、在職或失業的全部公民人人都享有基本醫療,還須為低收入者或無收入者提供暫免付費醫療服務制度,成本極高,每年產生的財政赤字也很高昂。目前法國是實行該種制度的典范,除此以外還有韓國等國。
4. 互助醫療保險模式。這種模式是指按照“風險共擔,互助共濟”的原則,在特定小范圍內通過群眾集資建立集中的醫療基金,采取預付方式支付參保人及其家庭的醫療服務費用,政府給予一定補貼的綜合性基本醫療保障制度。這種模式的制度優勢是能夠在基層單位提供較好的基本醫療和預防保健,有效保障基層農民的身體健康,但其局限性在于醫療資金有限,覆蓋人群少,抗御大病風險的能力差。目前采取這種模式的國家主要是農業人口多、財政基礎較為薄弱的發展中國家,如泰國、印度等。
二、我國農村合作醫療制度的價值取向與政策選擇
我國農村地區尤其是老、少、邊、窮地區的醫療服務短缺十分嚴重。目前我國農村普遍存在的矛盾是農民“有病不能醫,能醫看不起”,因病致貧、因病返貧現象比較嚴重。目前我國對全國近2/3的農民的醫療保障主要由新型農村合作醫療制度支撐。它是由政府組織引導和支持、農民自愿參加,個人集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度 。從內容上該制度屬于互助醫療保險模式的范疇,制度取向旨在尊重農民和實現農民生存及就醫的平等權利,改善全民的衛生條件,提高農民生活質量,促進社會公平。但與國外的農村醫療保障模式相比,我國農村合作醫療制度有其自身的功能定位與制度選擇。主要包括以下幾個方面:
1.新型農村合作醫療制度體現了關于合作經濟的思想
馬克思在《資本論》中談論具體的經濟制度時,提到股份合作制度模式是“資本主義生產方式在資本主義生產本身范圍內的揚棄,因而是一個自行揚棄的矛盾,這個矛盾表現為通向一種新的生產方式的單純的過渡點” 。認為私有經濟需要各種方式的合作經濟模式的補充。以此為基礎,列寧和對合作經濟進行了深入研究,他們的合作社理論表明這樣一個事實,就是相比其他制度,合作社可能特別適合俄國和中國這樣的生產活動特別分散的傳統農業國家。完成社會主義改造需要依賴這種經濟組織形式,發展地區經濟、改善民生同樣需要依賴這種經濟組織。我國的這種社會主義或半社會主義經濟模式決定了在廣大農村地區實行合作醫療模式有其自身的國情和理論淵源。
2. 新型農村合作醫療制度的政策取向和功能定位
2004年4月國務院辦公廳《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》,將我國新型農村合作醫療制度的政策取向定位為“重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題” 。這種機制模式是針對因病致貧、返貧的特定情形,以提供大病統籌為主的醫療保健為內容設計的,與其他國家農村醫療保障模式以提供基本醫療保障有根本區別。國外的農村醫療保障模式的受益人大都為貧困及困難群體,注意為低收入群體提供基本的醫療保障。而我國的農村合作醫療制度只提供大病統籌保障,保障功能單一,只著眼于“治”而忽視了“防”,這種機制以富裕人群和富裕地區人群為農村基本醫療保障的主體,使得有醫療服務需求的貧困農民因缺乏繳費能力而被排斥在制度之外。這種情況反映出我國的農村合作醫療制度的政策取向存在缺陷,亟待調整。
三、新型農村合作醫療保障制度的完善與設計
制度設計的價值取向合理性是保證其良性運行的關鍵。要對我國新型農村合作醫療保障制度進行完善,必須首先要在根本政策取向上進行適時調整。筆者認為,對該制度的完善與設計主要包括以下方面:
1. 在制度取向上,堅持將相對有限的公共投入調劑給最需要醫療服務的人、最大限度地照顧公平的價值原則。對我國現行的農村合作醫療保障制度的價值功能進行修正,政府衛生補貼和保障的主要受益人應為困難弱勢群體,實現緩解社會不平等的功能定位。政府要堅持兩手抓的方針,運用經濟和行政等各種杠桿,制訂一系列行之有效的轉移支付公共政策,既要使富人享受各種先進醫療設備的高標準醫療服務,同時也要使普通百姓尤其是農村低收入和貧困人員全面享受基本的醫療保障。
2. 在制度設計上,堅持多樣化、多層次的農村醫療保障制度的構建。農村醫療保障制度可以是多種形式和多層次的,并非只有一種模式。在繼續推進新型農村合作醫療的同時,應加大對農村初級衛生保健和農村醫療救助制度的體系建設。樹立預防重于治療的科學認識,保證廣大農民享受到基本的醫療保健與預防。建立和完善農村醫療救助制度,為無力參加合作醫療的貧困農民提供醫療救助,這三種保障制度三位一體,相互結合,共同完成保障農村居民“病有所醫”、構建和諧社會的要求。
3. 在立法層次上,提升現有的農村醫療保障制度的效力位階。當前,醫療保障基金管理上缺乏專門的法律法規,新型農村醫療的發展隨意性大,依靠下級政府對上級政府的“慣性服從”來維系。現有的多為一些地方性行政法規或部門規章,層次低、法制約束力差。不少地方法規監督環節薄弱,特別是對危及醫療保險基金安全的行為,相關法規條款針對性不強,處罰力度較弱。我國應當通過專門立法詳細規定農村醫療保障的形式、資金的籌集、資金的管理和法律責任等,對農民參與社會保險予以嚴格的乃至于是強制性的規定,從長遠上解決農民的醫療保障問題。
4. 在資金供給上,政府應加大對農村醫療保障資源的投人。一方面,我國應當盡快扭轉政府衛生事業投入在GDP和財政支出中的比例不斷下降的趨勢,加大農村醫療的支付轉移。同時建立一個穩定的多方籌資體系,需要保障對象也采取一定的自我保障和家庭保障措施。另一方面,城鄉衛生投入的公平性必須改善,努力構建城鄉一體化的醫療衛生保障制度。加大農村醫療保障資金的監管,確保醫療保障資金的安全、有效。通過合理的資金運作,實現醫療保障資金的保值增值,在一定程度上減輕政府的財政壓力。
注釋:
①許永祥,《國外農村合作醫療保障機制和模式》[J],異域觀察,2009年7月
②崔鳳,胥振芳《關虧完善農村醫療保障體系的探討》[J],遼東學院學報,2008年6月
醫療保障和醫療保險的區別范文6
一、沿海部分城市統籌城鄉社會保障制度發展的新趨勢
趨勢一：城鄉居民基本養老保障制度趨向三層結構
基于分類施保、全員覆蓋原則，沿海部分城市在完善城鎮職工基本養老保險和農村社會養老保險的同時，結合本地實際，根據城鎮個體勞動者、被征地人員、“雙放棄”農民、城鄉老年居民、農民工等群體的不同特點，建立了類別多樣的基本養老保障政策，基本覆蓋了城鄉全體居民。然而從情勢發展看，城鄉居民基本養老保障制度日益呈現三層結構。
第一層是企業職工基本養老保險，主要對象是國有、集體企業職工和非公有制經濟組織從業人員。第二層是城鄉居民社會養老保險(暫定名)，奪杭州市區稱之為“低標準繳費、低標準享受”養老保險(俗稱“雙低”養老保險)，在上海市冠之為小城鎮社會保險(俗稱“鎮?！??！半p低”養老保險主要針對征地農轉非人員和農民工兩類群體，“鎮?！泵闇实膶ο笫墙紖^小城鎮地區的從業人員及征用地人員。上海市權威人士表示，在條件成熟時，力爭把農村社會養老保險參保對象納入企業職工基本養老保險制度?？梢灶A見，“鎮?！备采w的對象將是所有未參加企業職工基本養老保險制度的從業人員。第三層是城鄉老年居民養老補貼或服務。主要模式有三：一是非繳費型的養老補貼，如上海市城鎮高齡無保障老人社會保障辦法和老年農民養老補貼辦法，蘇州、無錫等城市實行的城鄉老年居民社會養老補貼制度。二是繳費型的養老補貼，如杭州、寧波等城市實行的城鎮老年居民生活保障辦法。三是非繳費型的養老服務補貼，如北京、上海、大連等城市實行的居家養老服務財政補貼制度。=三者的主要區別是：第一、三種模式個人無需繳費，普惠制，即符合條件的所有老年居民均可享受財政補貼。第二種模式個人需部分繳費，財政給予適當補助；第一、二種模式重在老年居民的收入維持，第三種模式強調的是老年居民的服務保障。
上述結構的主要特征有三：一是保障對象各有側重。盡管第一、二層都是針對城鄉從業人員，但前者更多覆蓋的是那些繳費能力較強的正規組織就業人員，后者重點納入的是那些繳費能力較弱的非正規組織就業人員、被征地人員、務農農民和農民工。第三層則是專門為城鄉無保障老年居民設計的。二是保障資金來源不一。第一、二層的養老保險費均源自個人、單位繳費。但與第一層相比，第二層在繳費基數、繳費比例方面被明顯調低。第三層的非繳費型補貼或服務，資金全部來自各級財政，而繳費模式的資金有相當比例由各級財政承擔。三是保障待遇梯次下降?？偟姆较蚴牵旱谝粚颖Ｕ洗鲎罡?，第二層次之，第三層最低。具體到第三層，繳費模式的補貼標準高于非繳費型補貼或服務，城鎮老年居民的補貼標準高于農村。
趨勢二：城鄉居民基本醫療保障制度趨向兩層結構
根據國家現行政策和對象的不同特點，各地逐次分階段出臺了諸多基本醫療保障政策，如城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、城鎮老年居民大病住院基本醫療保險、城鎮少年兒童大病住院基本醫療保險、被征地人員基本養老保險、新型農村合作醫療保險，城鄉居民合作醫療保險，等等。但從發展趨勢分析，城鄉居民基本醫療保障有復合成兩層結構的態勢。
第一層是城鎮職工基本醫療保險，主要對象是城鎮從業人員。第二層是城鄉居民社會醫療保險(暫定名)，參保對象為所有未參加城鎮職工基本醫療保險的城鄉居民，主要包括城鎮非從業人員，農村居民、被征地人員和農民工，如嘉興市城鄉居民合作醫療保險和蘇州市城鄉居民社會醫療保險等。
與城鎮職工基本醫療保險相比，城鄉居民社會醫療保險的主要特征有三：一是基金籌集源自個人繳費、政府適當補助，對城鄉困難群體(如低保家庭、特困職工、重癥殘疾人等)實行財政全額補助。二是籌資標準和保障待遇城鄉統一，并相應調低。三是新型農村合作醫療逐步向城鄉居民社會醫療保險過渡。
趨勢三：覆蓋城鄉的最低生活保障制度趨向綜合救助
中央決定，今年將在全國范圍內全面建立農村居民最低生活保障制度。這意味著，“全民低?！蹦繕擞型麑崿F。然而，從沿海部分城市的最新進展看，城鄉最低生活保障制度在日益完善的同時，正在向綜合救助的方向發展，即在應保盡保、應補盡補的基礎上，逐步把教育、醫療、住房、就業等內容引入恢制度，力求把它打造成保障城鄉困難群體基本生活的綜合平臺。
二、當前統籌城鄉社會保障制度發展亟待解決的問題
沿海部分城市向統籌城鄉社會保障制度發展所發生的部分“質變”，總體上是積極的，對全國也有先導作用。首先，基本養老保障趨向三層結構、醫療保障趨向兩層結構的制度設計，順應了當地工業化、城鎮化快速發展的現實需要。在經濟又好又快發展、農村居民絕對人數和相對比例明顯下降的情況下，如若仍局限于現行城鄉分割的社會保障制度，仍把農村居民置下法定養老和醫療保險之外，既非審時度勢之舉，也有違社會公平。其次，基本養老保障趨向三層結構、醫療保障趨向兩層結構的制度設計，是立足現實、著眼長遠的理性選擇。城鎮職工基本養老和醫療保險的制度設計存在諸多缺陷，如高保險費使大量城鎮個體勞動者、農村居民、農民工等低繳費能力群體被排斥在養老保險制度之外，等等。而城鄉居民社會養老保險和城鄉居民社會醫療保險制度的創新設計，既響應了城鄉居民在養老、醫療方面的迫切需要，也順應了國際社會保障的發展趨勢。第三，對城鄉老年居民實行養老補貼或服務，對無繳費能力或弱繳費能力的城鎮非從業人員和廣大農村居民實行財政適度補助，突顯了政府著力維護公平正義和公民基本健康的責任和意愿。
不過，要使城鄉統籌社會保障制度在穩健和創新中有序發展，當前亟待解決以下三個方面的問題：
(一)基本養老和醫療保障制度趨向三、二結構能否超越區域界限
基本養老保障趨向三層結構、醫療保障趨向兩層結構的制度設計，目前僅發生于沿海部分經濟較為發達的城市。經濟欠發達地區或城市未來的發展是否也會遵循同樣的路徑。如是，應采取何種時序結構，選擇什么樣的突破口，值得我們深入研究。
(二)如何有系統地協助廣大農村居民加入城鄉居民基本養老保險
直面的現實是：一方面針對農村居民的養老問題，國家專門建立了自愿參加的、儲蓄積累型的農村社會養老保險制度。要使參保農民整體加入
強制型的城鄉居民社會養老保險，面臨制度整體轉換的障礙。另一方面，農村居民尤其是務農農民繳費能力普遍較低，如果沒有政府財力的支持，如果不進行制度創新，農村社會養老保險制度要實現“升級換代”難度很大。事實上，新型農村合作醫療要轉換成城鄉居民社會醫療保險業也面臨同樣的問題。
(三)城鄉老年居民養老補貼或服務是地方政策還是國家福利
基于財力和需要，沿海部分城市先后建立了“廣覆蓋、低水平”的城鄉老年居民社會養老補貼制度和城鄉居民社會醫療保險財政適度補助制度。然而問題是，這兩項制度是有條件地區居民獨享的“專利”，還是所有公民普享的權利。如是后者，在地方財力有限的情況下，中央政府應如何扮演主導的角色。
三、統籌城鄉社會保障制度發展的思路及建議
(一)核心理念
制度建設，理念先行。探索建立統籌城鄉的社會保障制度，應把實現底線公平作為首要目標與核心價值。所謂“底線公平”，是指政府和社會有責任確保每個公民能過上有尊嚴的生活所必須的基本條件。具體到城鄉社會保障，底線公平意味著有些制度和項目是最起碼的、必不可缺的、非歧視性的，是政府和社會必須堅守并承擔的責任“底線”。而底線以上或以外的部分，可以由企業、社會組織和個人去承擔，是有選擇的、有差異的。
基于國際經驗和我國國情，“底線”至少包括老有所養、病有所醫、貧有所助三個方面的內容，其表現在制度上，則是城鄉居民基本養老和醫療保障制度、最低生活保障制度。
(二)總體思路
1、近期目標：三項制度、多層結構
到2010年，統籌城鄉社會保障制度應著力圍繞“三項制度、多層結構”的目標進行建設?！叭椫贫取敝傅氖亲畹蜕畋Ｕ?、基本養老保障和基本醫療保障制度?！岸鄬咏Y構”是就基奉養老和醫療保障制度而論，意指在國家社會保障戰略框架下，鼓勵各地結合當地實際和不同對象特點，逐次分階段建立形式多樣的養老和醫療保障政策，力爭實現社會保障制度覆蓋全體城鄉居民。
鑒于經濟欠發達地區或城市在短期內難以實現真正意義上的養老、醫療保障制度的城鄉統籌發展，可以在不斷完善城鄉最低生活保障制度的基礎上，逐步增加城鄉醫療、教育、住房、就業等專項救助，使之成為探索城鄉社會保障制度統籌發展的一個戰略突破口。
2、中期目標：三項制度、三二一結構
到2020年，統籌城鄉社會保障制度發展的重點應是確立“三項制度、三二一結構”?！叭椫贫取敝傅氖亲畹蜕畋Ｕ?、基本養老保障和基本醫療保障制度?！叭唤Y構”中的“三”是指基本養老保障由多層結構轉變成三層結構，即城鎮職工基本養老保險、城鄉居民社會養老保險和城鄉居民無保障老人養老補貼及服務；“二”是指基本醫療保障由多層結構轉變成二層結構，即城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民社會醫療保險；“一”是指城鄉最低生活保障制度。
3、遠期目標：三項制度、二二一結構
到2050年，統籌城鄉社會保障制度最終形成“三項制度、二二一結構”?！叭椫贫取敝傅氖亲畹蜕畋Ｕ?、基本養老保障和基本醫療保障制度?！岸唤Y構”中的第一個“二”是指基本養老保障由三層結構復合成兩層結構，即城鄉從業人員基本養老保險和國家養老金；第二個“二”是指基本醫療保障南城鄉從業人員基本醫療保險和全民初級衛生保健兩部分組成；“一”是指城鄉最低生活保障制度。
城鄉從業人員基本養老保險和醫療保險，覆蓋對象為城鄉各類從業人員，資金籌集以個人和單位繳費為主，政府對困難群體適當補助；繳費標準全員統一，保障待遇與實際繳費掛鉤；養老保險與醫療保險捆綁繳費。國家養老金和全民初級衛生保健面向全體城鄉居民，所需資金全部由各級財政分擔。
(三)具體建議
考慮到中期目標具有較強的規劃意義和參考價值，對策建議部分以此為重點。
建議一：不斷夯實城鎮職工基本養老保險和基本醫療保險制度。并把重點放在提高兩項制度的覆蓋面和保障對象受益率上。
建議二：大力發展城鄉居民基本養老保險和城鄉居民社會醫療保險制度。城鄉居民基本養老保險重點取向有二：一是應更有系統地把仍未納入城鎮職工基本養老保險的城鎮個體勞動者、農民工、勞動年齡段被征地人員等引入該制度。二是創造有利條件，吸引廣大勞動年齡段的務農農民加入這一制度?？尚械霓k法有：開放制度，鼓勵有條件的農民加入；增加財政投入，幫助繳費能力較弱的農民進入。城鄉居民社會醫療保險的著力點有二：一足把新型合作醫療保險逐步轉換為城鄉居民社會醫療保險。二是幫助農民工納入該制度。
建議三：努力擴大城鄉老年居民養老補貼或服務覆蓋面。有效策略有二：一是放寬準入條件，如年齡以65歲為宜、居住時間不宜過長等。二是提高服務水平，如適度增加補貼水平和服務項目等。
建議四：著力提高最低生活保障的綜合救助能力，使之成為保障城鄉困難群體基本生活，促進他們融入主流社會和勞動力市場的基礎性制度。與此同時，要采取有效措施，積極促進救助對象尤其是有勞動能力的人員提高勞動技能，回歸或參與勞動力市場競爭，預防出現“福利陷阱”。
建議五：科學設定政府在統籌城鄉社會保障制度發展中的財政責任。就三項制度論，城鄉最低生活保障制度，政府應負完全責任。城鄉基本醫療保障，政府應負主要責任。城鄉基本養老保障，政府應負有限責任。相對下城鄉各類從業人員，政府應對非從業人員和邊緣勞動力承擔更大的財政責任。
