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醫療保障制度的意義范文1
一、中國農村醫療衛生狀況現狀分析
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困（jiang ，2004）。
二、新型農村合作醫療制度的合理性分析
合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以x軸表示參合的居民人數，y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在x（參合的居民人數）軸與y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在x（參合的居民人數）軸與z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示q（社會總體福利效益）；y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定y（社會平均單位參合人員醫療費用）與z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系z=yb，其中（0b，z（社會平均單位參合人員福利效益）=（a/b）b，社會總體福利效益為z（社會平均單位參合人員福利效益）在x（參合的居民人數）軸上的積分，q1（社會總體福利效益）=abb1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×b，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。
所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。
四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元，其中發達地區120～270元，經濟欠發達地區100～119元，經濟貧困地區60～99元（王向東，2004）。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前民眾關注的一個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。
從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金（朱四海，2005）。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業（改制后的全民所有制企業）利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。
農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。
社會化反哺機制是對政府反哺機制的補充。社會化反哺就是發揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現反哺目標，并對政府反哺進行補充和完善。
醫療保障制度的意義范文2
【論文文章摘要】現代醫保制度對城鄉居民在醫療保障品種、待遇等方面存在著二元對待，導致城鄉居民收入差距過大，社會貧富分化加劇。同其他公民一樣，農民為國家建設、改革開放做出了巨大貢獻，卻難以享受到改革的成果，實際上不具備公民的地位，至少無法與城市公民相提并論。這與現代社會盛行的人權精神及公民的平等憲法權利是格格不入的。筆者在前期學者研；基礎上，提出從現代醫療保障角度論證．平等權，并在平等權框架內重新構筑現行醫保制度，提倡“以制度促進平等，以平等改良制度”，并在此基礎上對現行醫保制度進行了法學思考
一、關于現代醫療保障制度的討論
醫療保障制度是社會保障制度的重要內容，對于維護社會秩序穩定，增加農民福利，保障公民權益意義重大。然而鑒于中國社會城鄉二元經濟結構的現狀，現代醫保制度卻顯示出其缺陷的一面，即對城鎮、農村居民的不公平對待反映了當下中國農民平等權的實現依然差強人意。這與中央的惠農政策、和諧社會理念是極不相符的。筆者本著“以制度促進平等，以平等改良制度”的理念，提議實現城鄉平等，減少差距，促進社會公平，以保障農民權益，最終實現社會和諧。
農民的實有權利與憲法法律規定極不相符。農民平等權需要作為一種新的權利概念加以提出。在中國，農民是大多數，只有維護大多數者利益的政府才是憲法上的合法政府，因而政府首先要維護農民階層的平等權。因此，對于政府，需要轉變執政理念，更加重視憲法法律，更加重視實現農民平等權，這樣才能鞏固自身的合法性基礎。體現在社會保障領域，需要本著實現農民平等權的原則對現行醫保制度進行改革，著重體現對農民階層的社會關懷，彰顯公平正義的和諧社會理念。
二、農民平等權的法學思考
(一)法理之維
在中國社會，在市場經濟體制下的今天，廣大人民群眾要求平等的權利意識并不強烈。生活在相對封閉和傳統環境中的農民，平等觀念和權利意識尤為缺乏。農民階層權利意識淡薄，其不會主動主張權利，往往在支撐不下去時會爆發其力量。農民平等意識缺乏和權利意識缺損，卻使農民不知反抗，不能反抗一沒有提出異議的意識、渠道和法律依據。這為農民不平等提供了巨大的存在空間，并給予了農民不平等頑固的生命力，這是農民問題最根本的原因，也是解決農民問題最大的障礙，它使得國家和社會在解決農民問題的道路上舉步維艱。獲得醫療保障，是公民對政府的權利；增強平等觀念、提高權利意識則應當是公民對自己提出的要求。公民(尤其是農民)權利平等觀念的增強，對于增進自身福利，保障自身權益具有重大意義。
平等權是人權的三大支柱權利之一，是一種基本人權，是人之為人的人權意識內要求類的平等的一種社會關系。人權作為一切個人享有的權利，是不分種族、膚色、性別、語言、宗教、政治或其他見解、國籍或社會出身、財產、出生或其他身份等任何區別的。這種人權的普遍性實質上體現的就是平等權，它要求反對不合理的差別待遇，反對歧視。作為一項基本人權，平等權體現了人權的原理和精神，是人類追求幸福和要求全面發展的一項基礎性權利。只有從人權的角度認識平等權，我們的認識才有理論的深度和政治的高度。
(二)憲法分析
權利平等是憲法的重要原則。我國憲法》第33條規定：中華人民共和國公民在法律面前一律平等。國家尊重和保障人權。任何公民享有憲法和法律規定的權利，同時必須履行憲法和法律規定的義務。這一條是我國憲法對平等權的一般規定，體現了公民在法律適用上以及權利和義務的平等。
平等權既然作為一種權利，一種基本人權，在法律上的設立，意味著國家負有保障與救濟的義務，當平等權利受到侵害或因其他原因不能實現時，采取保護措施則是國家的應盡之責。一個國家的憲法和法律有沒有平等權的確立和平等保護條款的設立，反映了一個國家的人民在基本人權上的平等享有程度，也反映了一個國家法治和文明的程度。沒有平等，則法治失去靈魂；沒有平等權，人民也就無法保護自己的基本人權不受侵害，也難以得到國家的平等保護。所以，作為保障人權的國家法律，必須體現平等、保護平等，即立法上要平等。特別對于弱勢群體，更要關注其平等權，在法律上更要強調其平等權的實現。在某種意義上，我國衣民生活在社會的最低層，權利最易受到侵害，毫無疑問屬于弱勢群體，其權利實現和保護理應受到國家立法的傾斜。在憲法和有關的法律中應予以優先體現和保護農民的平等權，而不應給予廣大農民不合理的差別待遇。
(三)歷史根源
現實生活中農民的不平等狀況具有深厚的歷史根源，并且是多種因素綜合作用的結果。然而從醫保制度的架構看，既有平等觀念的缺失，又有制度建立的失衡，具體表現在：“挖農補工”不平衡的經濟發展戰略和不公正的二元戶籍制度在客觀上抑制了農民自由、平等發展的可能，而農民在政治參與上的不平等又在主觀上消減了農民維護利益、爭取公正的機會。最根本的，農民平等觀念缺乏和法定平等權利缺損，為農民不平等提供了產生和發展空間，并使之獲得頑固的生命力，阻礙農民問題的破解。一言以概之，不平等是農民問題的根源。正確地解釋農民問題的根源，能增進對農民問題的認識，而且將有利于農民問題的有效解決。
醫療保障制度的意義范文3
一、政府在農村醫療保障制度中承擔主要責任的必要性
（一）政府在農村醫療保障制度中承擔主要責任是現代社會保障制度的本質要求。20世紀五十至八十年代初期的醫療合作體系是建立在集體經濟基礎之上的，由農民集資建成的合作醫療。這一醫療體系在頂峰時期，它的覆蓋面曾高達90%以上，其作用可想而知。然而，從20世紀八十年代初期之后，由于實行，造成集體經濟的萎縮，政府也沒有更進一步的介入，造成傳統的合作醫療體系基本解體。據2003年衛生部門組織的第三次國家衛生服務調查結果顯示，目前有79.1%的農村人口沒有任何醫療保障，基本上是靠自費看病，從而導致農村中“因病致貧，因病返貧”的現象不斷發生。
醫療保障是社會保障體系的一個重要組成部分?，F代社會保障是國家通過法律規定的全體社會成員享有的一項基本權利，其實施的責任主體是政府，具有明顯的強制性、社會性、公益性和公平性特征。當市場機制無法實現相對公平的農村醫療保障時，就需要政府的介入，并承擔其相應的責任。從我國當前農村醫療保障的現狀而言，政府的責任是不可缺少和不可替代的。
農村的公共衛生服務和產品是典型的公共產品。純粹的公共產品有兩個特征：一是排他性，二是非競爭性。純粹的公共產品一般只能由政府來提供，私人只是作為補充。從世界范圍來看，絕大部分國家都是由政府來承擔主要責任。比如，德國是實行強制性的社會保障制度，以占GDP11%的醫療衛生支出為99%以上的民眾提供了醫療保障。而美國在這一領域實行的是市場化運作機制，以占GDP15%的醫療衛生支出為社會提供醫療保障，可依然還有4000多萬人沒有任何醫療保障?？梢?，政府參與醫療保障事業具有極為重要的作用。
（二）政府在農村醫療保障制度中承擔主要責任是土地保障功能弱化的需要。20世紀八十年代初期以前，我國實行的是計劃經濟，農村經濟結構的基本特征是以種植業為主，而種植業又是以糧食經濟為主。這種農村經濟結構對土地具有高度的依賴性，在傳統的農村醫療衛生合作體系中，代表國家集體經濟組織的資金投入占了主要部分，土地為農民提供了醫療保障。八十年代以后，我國逐漸向市場經濟過渡，傳統的醫療合作體系基本上瓦解。在市場經濟體制下，由于農民的就業機會增加，收入渠道多元化，土地的要素成本和機會成本趨于減少，主要依靠土地保障的形式已經滿足不了農民的就醫需要。目前，我國農民主要是通過家庭儲蓄和親朋好友的相互救濟來治療重大疾病，以至在農村出現了“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”的現象。則可以政府的參與，形成相對穩定的資金投入來源并充當農村醫療保障制度有效運行的啟動資金，以便帶動更多的農民參與到農村醫療保障體系中來。
二、政府在農村醫療保障中應承擔的主要職責
（一）不斷擴大對農村醫療保障的財政投入?，F行的農村醫療保障制度由于缺乏資金，致使醫療保障的覆蓋面窄，又由于醫藥費的不斷上漲，高昂的醫藥費用成為農民就醫的障礙和沉重的經濟負擔。（表1）從表1中可以看出，農民看病所需費用的上升速度大于農民收入的增長速度。我國在衛生保健上的投資一直偏低，且農村在這方面的投資近年來是下降的趨勢。事實說明，農村醫療衛生保健產品和服務的供給，在很大程度上是屬于公共產品，所以政府在任何時候都有不可推卸的責任，我國政府尤其如此。
在國際上，我國的衛生支出明顯偏低，占GDP的6%，而世界上大部分國家的衛生支出都大于GDP的8%，美國一直在13%～14%之間。因此，我國政府應加大對農村衛生醫療保障的投入，增加農村醫療衛生產品和服務的供給。同時，要優化支出結構，重點放在預防保健、人員培訓以及救助貧困人員的大病補償等方面。
（二）因地制宜地建立多層次的農村醫療保障制度。我國理論界普遍認為我國農村可分為三個世界，即高收入的東部地區為“第一世界”，中等收入的中部地區為“第二世界”，低收入的貧困西部地區為“第三世界”。三個區域的經濟、社會發展水平差異較大，不能實行“一刀切”，應該因地制宜選擇適當的多層次醫療保障制度。
1、我國農村醫療保障制度層次的劃分。從政府和服務提供的角度來看，可以將醫療衛生產品和服務分為三個層次，即公共衛生基本保障、基本醫療保障、補充性醫療保障，根據不同地區的經濟發展水平不同，實施醫療保障的側重點也不同。首先，公共衛生基本保障是覆蓋全國農村的，包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、環境衛生等，這是典型的公共物品，應納入政府行為的范圍，由政府來承擔并免費提供給農民。因為這一類產品和服務不是某一個地區和某一部分人可以單獨完成的，它需要在高層次和大范圍上提供這些產品和服務，并且這類產品和服務的消費有很強的外溢性。其次，基本醫療保障是針對大部分的常見病、多發病、突發重病為農民提供所需的藥品和診療服務。由于這類產品和服務的消費對象往往是由于個人原因而引發的疾病，應當由政府和個人共同承擔，政府出大頭，個人出小頭。最后，補充性醫療保障是高層次的產品和服務，比如健美、保健等，由于需求彈性比較大，而且這一層次的產品和服務的消費并不會外溢并適應于高收入的農民，應該由農民個人來承擔。
2、因地制宜的選擇相適應的農村醫療保障制度。首先，高收入的東部地區由于經濟的高速發展，個人收入迅速提高，農民已經不滿意簡陋的醫療條件、低水平的農村“土醫生”、以預防為主的基本醫療保障體系，這一地區的農民更關心突發的大病致貧和返貧的醫療風險。在這一地區應該三個層次都開展，由于這一地區第一層次的公共衛生基本保障網絡體系的建設已經完成，所以重點應該放在第二層次上，并完全開放第三層次。第二層次的開展過程中由于這類地區經濟比較發達，應當由地方政府來承擔重任，家庭承擔的比例相對少一些，中央政府起引導和規范的作用。其次，中等收入的中部地區目前大部分的醫療保障費用是由家庭籌資，農民抗大病風險能力較低，并且公共衛生醫療保障體系并沒有完全成熟。因而這一地區要有次序的全面開展前兩個層次，適當的開展第三層次，在完善第一層次以后就將重點放在大病統籌補償為主體的醫療體系上。在第一層次的完善過程中，資金應該由中央財政和地方財政均攤，在第二層次的開展過程中中央財政、地方政府和家庭按適當的比例來負擔。最后，在低收入的西部地區由于經濟條件的制約，第一層次的公共衛生體系還沒有建成，農民對醫療服務的需求很高，并且對醫療保障的期望值也相對較低。在這一地區應進一步加大政府的扶持，擴大資金支持，以政府投資為主體，借助非政府組織參與和社會捐贈，先免費為農民完成第一層次的建設，并建立重點針對貧困人口的醫療救助體系。同時，在這一地區建立常見性和地方性疾病的防治體系，在這一體系建立過程中，中央政府應該承擔絕大部分資金，地方政府起輔助作用，以形成穩定的資金來源，為貧困的農民提供強有力的健康保障。
醫療保障制度的意義范文4
摘 要 本文運用定量與定性相結合和比較的分析方法，首先介紹我國醫療保障制度的整體現狀和遼寧省的具體運行情況，通過橫向比較我國醫療保障制度的運行情況，縱向分析我國新農合與城市基本醫療保險的差異并進行必要性和可行性分析，最好提出了發達國家對我國的啟示。
關鍵詞 城鄉統籌 醫療保障制度 新農合 經濟發展水平
一、我國醫療保障制度的現狀
城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險一起構成了遼寧的“全民醫保體系”。擁有4300多萬人口的遼寧省目前有超過3500萬城鄉居民通過不同形式的保險品種加入了“全民醫保體系”。
城鎮職工醫療保險：遼寧城鎮職工人數達1400多萬，其中已有1220多萬人參加了城鎮職工基本醫療保險，2009年新增58萬人參保。新型農村合作醫療：遼寧從2004年開始進行新型農村合作醫療試點，全省目前開展新農合的縣（市、區）增加到103個，參合農民達到1954萬人，2009年新增13萬人參保。城鎮居民基本醫療保險：遼寧從2006年開始推廣城鎮居民基本醫療保險制度，全省符合參加城鎮居民基本醫療保險條件的人約有700萬，2009年實現參保人數突破560萬，比上年增加257萬人①。
二、建立城鄉統籌的醫療保障制度的可行性分析
首先，工業化、城鎮化進程的加快為推進建立城鄉統籌的醫療保障制度奠定了經濟基礎。近年來，快速工業化、城鎮化促進了經濟的發展，各級政府財力不斷增強，對社會保障等民生問題的投入明顯增加，解決一些需要財政拿錢的問題有了相對雄厚的財力支撐。
其次，堅持科學發展和民生工程為推進城鄉醫保一體化奠定了政治基礎。黨的十七大把“病有所醫”列為民生問題的“五有”之一，要求“全面推進城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度建設?！?/p>
第三，由于區域發展不平衡，我國還沒有實行全國統一的醫療保障制度，醫療保障標準甚至在一個省內部也不統一；各地城市政府對醫療保障項目的待遇水平也不相同。
三、發達國家醫療保障制度城鄉統籌的經驗及對我國的啟示
1．醫療保障制度城鄉統籌時間與各國經濟發展水平密切相關
英國是世界上最早實行全民醫療保險的國家，源于英國是世界上第一個工業化國家，是典型的全民福利型醫療體制模式。德國建立社會健康保險制度的時間城市是1883年，農村是1887年。日本建立社會健康保險制度的時間城市是1927年，農村是1961年。
2．政府在醫療保障制度城鄉統籌中承擔的責任與其制度理念相融合
在醫療保障領域國家的干預由弱到強與其制度理念相融合。英國政府在整個醫療保障制度中發揮主導作用，承擔了建立制度、提供資金的一系列職能。德國政府在醫療保障方面的作用主要表現在協調各方利益和控制醫藥費用，政府不參與社會醫療保險的具體操作。
醫療保障制度的意義范文5
一、我省城鎮居民醫療保障制度試點正穩步推進
2006年8月，省政府《關于推進城鎮居民醫療保障制度建設試點工作的意見》(浙政發[2006]45號文件)下發后，各地把此項工作作為改善民生的一大實事來抓，精心設計方案，認真組織實施。據初步統計，目前全省已有37個設區市本級和縣(市)開展了試點工作。其中，杭州、溫州、嘉興、紹興、臺州、麗水市各4個。寧波、金華、衢州市各3個，湖州、舟山市各2個。紹興、嘉興市還從市區到所轄縣(市)同步開展試點。從工作進度看，大多數試點地區都在進行調查研究、數據測算和方案擬定。進展較快的是湖州、杭州和紹興市，已進入實質性運作階段。湖州市參保人數已達2萬多人，有230多人已報銷醫藥費：杭州市區的老年居民參保工作從3月下旬開始。參保人數已達6萬人；紹興市區從4月初開始實施，參保人數已達3000多人。綜合各地試點情況，主要有四大特點：
一是參保對象，著眼于保障制度全覆蓋。各地建立的城鎮居民醫療保障(簡稱“城醫保”)制度，其參保目標人群是城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外的所有城鎮居民。主要是三方面人群：城鎮老年居民、未成年人和城鎮其他非從業人員。但杭州市區將城鎮勞動年齡段的人員都納入基本醫療保險的覆蓋范圍，因此僅包含前兩個群體。當然，不同試點地區的具體政策表述不同。比如，衢州市區將擬參保對象確定為老年人、未成年人和勞動年齡段內未參加城鎮職工基本醫療保險的人員。
二是保障模式，選擇有分有合的實現形式。各地基本上采取單獨建立城醫保制度的方式。其中，多數地區將城鎮幾類人群予以合并建制，同一基金運作；而一些參保目標人群數量較大的城市。如杭州、紹興市區，則采取老年居民和未成年人分別建制的辦法。值得關注的是，像嘉興市區、義烏市等，在建立新型農村合作醫療(簡稱“新農合”)制度時，就將未參加基本醫療保險的城鎮居民一并納入該制度，嘉興市區建立了城鄉居民合作醫療保險制度。義烏市建立了城鄉居民大病醫療保險制度。
三是籌資標準，兼顧居民與財政承受能力。各地都在測算近年來不同年齡段城鎮居民發病住院率、人均住院費用等數據的基礎上。按照區域經濟發展和地方財力狀況，盡可能考慮城鎮居民的實際負擔，以此確定不同人群的籌資水平，并采取個人出資為主、政府補助為輔的辦法。比如。杭州市區老年居民的籌資標準是每人每年450元，其中個人繳費300元、政府補貼150元：少年兒童的籌資標準是每人每年100元，其中個人繳費65元、政府補貼35元。湖州市區成年居民的籌資標準是每人每年300元，其中個人繳費200元；未成年人和18周歲以上的全日制在校學生的籌資標準是每人每年200元，其中個人繳費100元、政府補貼100元。
四是待遇水平，立足于低起步、保大病。鑒于城鎮參保人群構成的實際。各地按照以收定支、收支平衡的原則，設定的保障待遇水平都是低于城鎮職工基本醫療保險，高于新農合。(1)起付標準：杭州市區為三級醫療機構800元、二級醫療機構600元、一級及其他醫療機構300元：紹興市區分別為1000元、700元和500元；諸暨市分別為1200元、1000元和800元；湖州市區為市內醫院1500元、市外醫院200元：常山縣統一規定為500元。(2)報銷比例：紹興市規定城鎮成年居民起付線至1萬元為50％，1萬～5萬元為45％，5萬～8萬元為55％，最高支付限額8萬元；湖州市區規定起付線至1萬元為40％，1萬。3萬元為50％，3萬元以上為60％。最高支付限額3萬元：諸暨市規定起付線至3萬元為45％，3萬～5萬元為50％，5萬～7萬元為55％，最高支付限額7萬元。
從總體來看。我省城鎮居民醫療保障制度建設處于試點探路階段，并在穩步推進中取得積極的成效，得到了廣大人民群眾的歡迎。經過上下共同努力，年初省人代會確定的目標也是能夠順利實現的。
二、當前值得關注的若干問題
通過調研座談，我們感到這項試點工作在實踐中也遇到一些困難和問題。特別是從制度設計的角度，面臨四大問題：
1 從參保目標人群的規?？?，與保險“大數法則”的要求尚有距離。由于城鎮居民中的就業人群已參加基本醫療保險，特別到縣市一級，城醫保的覆蓋人數并不大。像江山市、常山縣，符合參保條件的城鎮居民分別只有6萬和2.3萬人，云和縣更少，城鎮居民僅1.9萬人，無醫療保障的城鎮居民僅8300多人，而且通過就業扶持和基本醫保擴面，今后參加該保障的老年居民數也在萎縮。另一方面，老年人和學齡前兒童都是易患病的人群。因此，作為一個獨立保險體系的目標人群，城醫保相對于基本醫療保險和新農合制度，都存在著明顯的先天不足。
2 從居民參保意愿的差異性看，起步階段基金的赤字風險較大。雖然各地都按照以支定收、收支平衡的原則來確定籌資水平和享受待遇，但要實現基金收支平衡，前提是有預期的參保面。城鎮居民醫療保障強調自愿參保，可以想見，最有積極性、最先參加保險的，往往是最易患病、醫療開支較多的人員；而那些身體狀況較好的人員，其參保的積極性相對較低。這種逆向選擇必然會對基金平穩運行造成較大的壓力。特別是政策實施伊始，假如工作力度不到位，基金很可能收不抵支。
3 從與新農合比較看，城鎮居民的繳費與待遇之間相對“失衡”。城醫保的待遇定位要高于新農合，但由于該參保人群總量、結構的特點，待遇提高1個百分點。繳費相應要提高更多。比如，紹興市區新農合的個人繳費標準為35元，總體報銷比例為45％，最高支付限額為4.4萬元：而城醫保的老年人和其他成年人的個人繳費標準分別為200元和300元?？傮w報銷比例為50％，最高支付限額為8萬元。常山縣新農合的個人繳費標準為20元，分段報銷比例為30％～55％，最高支付限額為3萬元：而城醫保的成年人個人繳費標準為150元。分段報銷比例為35％～60％，最高支付限額為8萬元。同時，新農合還能享受一定比例的門診報銷以及兩年一次免
費體檢。由于老百姓參保一般有“賺回”心理，光從直覺看，繳錢比農民多了好幾倍，待遇僅僅提高5個百分點，似乎參加新農合更合算。
4 從中小學生的參保現狀看，商業保險對城醫保制度的制約不可低估。中小學生是城鎮居民中一個較大的群體，這部分人發病率低。對于改善城醫保的參保人員結構具有積極作用。但是，由于前些年各地中小學普遍已參加商業醫療保險，而且運作情況較好。比如，衢州市區已有80％的中小學生參加了平安保險。中小學生每人每年繳費70元，最高賠付金額達9.6萬元，其中意外醫療保險金額6000元，住院醫療保險金額8萬元，意外疾病死亡、意外殘疾保險金額1萬元：意外醫療報銷起付線50元，住院醫療報銷起付線100元，報銷比例85％左右。而各地在設計未成年人參加城醫保的政策時?？紤]到基金總體平衡的需要(老年人發病率高、平均診療費用高)。繳費標準不可能降得太低。目前衢州市區初步設定的未成年人籌資標準為160元，其中個人80元、政府補貼80元，但待遇水平卻不如商業保險。
三、深化城鎮醫療保障制度建設的幾點建議
在調研中，各地對如何完善試點工作提出了意見和建議。經過綜合分析，我們感到有四方面問題亟需探討。
(一)關于制度模式?；谀壳俺青l二元結構的客觀實際，要實行無差別化的城鄉居民醫療保障制度還缺乏基本條件。因此，就城醫保進行獨立的制度設計，仍然是比較現實的選擇。由于在醫療消費心理、就醫習慣、生活狀況等方面。城鎮居民與農村居民存在較大的不同，城醫保應有別于新農保。但我們必須充分考慮這一參保目標人群的具體情況。從各地實際出發。允許采取分層次、分類型的制度模式。
一是對人口規模較大的區域中心城市，城醫保應獨立建制，并根據成年人和未成年人的結構特點，可分設兩個基金運作。比如，杭州市區符合參保條件的老年居民約lO萬人，未成年人約34萬人。有條件分別建立各自的醫療保障制度。尤其是為未成年人“量身定做”醫保政策，有利于降低繳費標準，設計至少與中小學生商業保險待遇持平或略高于的制度。
二是對于中小城市和一般縣，城醫?？梢元毩⒔ㄖ?，成年人和未成年人繳費合并在同一基金運作。我省的中小城市和多數縣，未參加基本醫療保險的城鎮居民都有一定數量，但不具備將成年人和未成年人分別進行基金運作的人口基數。但對這兩個人群，應根據其發病率和平均診療費用的實際，設定不同的繳費和待遇政策。在分別設計政策的情況下合并基金運作。能相對符合“大數法則”的運作機理。有利于基金的收支平衡。
三是允許各地特別是欠發達縣，在新農合的制度平臺上設計城醫保體系，但城鎮居民繳費標準和待遇水平可適當有所區別，并允許在同一基金運行。目前。嘉興、義烏兩地采取的是這種模式。我們認為是具有探索價值的，主要基于以下考慮：(1)隨著城市化的不斷推進，城鄉發展相互融合，城鎮與農村的區域邊界、市民與農民的身份界線將越來越模糊；(2)欠發達地區城鎮居民數量相對較少，單純的城醫保目標人群規模有限；(3)在同一制度平臺上運作，有利于參保群體年齡結構的均衡性，促進基金穩健運行。
(二)關于覆蓋人群。各地設計的城醫保制度，都將基本醫療保險覆蓋范圍外的所有城鎮居民納入。但具體到一些特定群體，在操作中政策差異較大，需要進一步研究和明確。
一是被征地農民。此前大多已參加新農合，但考慮其實際具有的城鎮居民身份，而且也沒有承包地作依托，從政策設計看應納入城醫保。但由于新農合和城醫保在繳費與待遇的對應關系上互有所長，是否給予被征地農民制度選擇權。各地做法不一。比如紹興市規定，市區非農戶籍的被征地農民可自行選擇參加新農合或城醫保，已參加新農合的，可在補足繳費后參加城醫保，但不能同時參加。
二是縣城中小學農村戶籍學生以及外地學生。目前，農村戶籍學生都已參加新農合，是否允許其參加城醫保。這不是一個簡單的制度設計問題。而必須考慮有利于少年兒童成長的因素。同在一個班級念書，有的享受機關單位公費報銷。有的參加城醫保，有的參加新農合，這種多層次的醫保待遇對中小學生心理難免會造成影響。有的地方已注意到這一問題。因此，應允許縣城中小學農村戶籍學生參加城醫保：而對城市中小學中的外地學生，假如未參加戶籍所在地醫保制度的，也應允許其參加城醫保。
三是城鎮非正規就業人員。鑒于這部分人員就業崗位不穩定、收入普遍不高，而且無繳費單位作依托，參加職工基本醫療保險的繳費壓力較大，應允許其自愿參加城醫保。對已經參加職工基本醫療保險的，要鼓勵其續保。但不一定硬性限制其轉投保。事實上，非正規就業人員只有在繳費難以承受的情況下，才會由基本醫療保險轉向城醫保的。而城醫保作為城鎮居民享受醫療保障的最后一道防線，不應排斥無繳費單位的非正規就業人員。
四是本地戶籍的農婚知青。允許這部分人參保，既有利于社會和諧穩定，又不會在面上引發不平衡。比如諸暨市的試行辦法提出，允許本地戶籍的農婚知青自行選擇參加新農合或城醫保，已參加新農合的，可在補足繳費后參加城醫保。但不能同時參加。
五是居住一定年限以上的遷入居民。這里有兩種做法：一是不予納入，畢竟開這樣一道政策口子。有可能誘致外地人口的過度遷移，給基金平衡造成壓力；二是先設門檻，即必須居住滿若干年以上，因為這些人即使不再就業(就業即可參加基本醫療保險)，在客觀上已不能否認其本地居民的身份。杭州市規定，自2007年1月1日起戶籍關系從外地遷入的非農戶籍人員，在杭州居住滿10年后，可參加老年居民醫療保險。紹興市規定滿5年后。即可參加城醫保等。
此外。對大中專學生參加城醫保問題。還需要有關部門作專題研究。
(三)關于制度銜接。城鎮居民已參加的醫療保障種類較多，正規就業人員參加了職工基本醫療保險，部分未就業人員參加了新型農村合作醫療，中小學生參加了商業醫療保險。有的單位職工家屬還有相應的醫保福利。因此，做好有關制度銜接是當務之急。
一是與新農合的制度銜接。目前，城醫保與新農合的政策平衡，既體現在繳費與待遇的比例關系上。又體現在具體的報銷項目上。前者各地已盡可能考慮，但在參保人群結構固化的情況下調整余地較?。汉笳呒蟹从吃诿赓M體檢和門診報銷兩方面。鑒于參加新農合的人員和基本醫療保險的企業退休人員，都已享受兩年一次的免費體檢。建議適時開展參加城醫保人員兩年一次的免費體檢工作。有關經費問題另行
研究。對城醫保的門診報銷問題，在應在基金運行進入平穩期后，十分慎重地予以研究。
二是與學生商業保險的制度銜接。有部門的同志在座談中提出，既然中小學生已普遍參加平安等商業醫療保險，并且待遇水平不比擬出臺的城醫保制度低，不一定非得將中小學生納入。綜合進行分析，商業醫療保險尚不允許未就學的學齡兒童參保，而且一旦某一學生患大病。據反映往往在下一輪投保時予以拒收。從政策性保險和政府履行職責的角度，各地也必須將中小學生納入城醫保的覆蓋范圍。但在制訂政策時。應當充分考慮與商業保險制度在繳費和待遇上的平衡。人們從政策性保險中得到的實惠，原則上應高于商業保險，否則就可能引發對制度合理性的懷疑。另一方面，商業保險作為補充性的醫療保障項目，與城醫保也完全可以共存。但對雙重參保的人員，在診療費用的報銷順序上，應事先有明確的制度安排。
三是人員調整參保的制度銜接。隨著工業化、城市化的發展，也隨著未成年人年齡增長后走上工作崗位，部分參加城醫保的人員通過就業轉而參加職工基本醫療保險。這涉及到繳費年限的計算問題。紹興市的做法是。這部分人員在補足城醫保與基本醫療保險的繳費差額后，其參加城醫保的年限可視作基本醫療保險繳費年限。事實上，此類情況也發生在新農合參保人員轉而參加職工基本醫療保險，以及新農合與城醫保之間的調整參保上，對此有關部門在制度設計時應予以細化。
四是延遲或中斷參保的制度銜接。在推進城醫保試點過程中，各地都明確了幾個月的參保時段。但由于認識不一致等多種因素，部分城鎮居民可能在特定的時段內并未繳費參保。而事后又出于現實考慮要求參保。從政策設計來看，這種情況應予以許可，但在待遇享受的時間上可以作適當限制。比如，杭州市在試行辦法中明確，未在規定時間內繳費的老年居民。從再次繳費次月起的6個月后享受醫療保險待遇：對未在規定時間內辦理參保繳費手續的少年兒童，應當參加下一結算年度的少兒醫療保險，并從下一結算年度首月起的6個月后享受保險待遇。
(四)關于組織實施。城醫保制度的起步雖然遇到一些困難和問題，但這項工作的基本方向是明確而堅定的。我們調研感受到的問題?？傮w上都是實踐中可調控、可規避的，關鍵在于工作質量和水平。圍繞組織實施的層面，各地需要關注和落實以下問題：
一是經辦機構。目前。城鎮職工基本醫療保險和城醫保的經辦機構隸屬于勞動保障部門，新農合的經辦機構隸屬于衛生部門。這有利于調動多個部門的積極性，充分發揮各地社會保障工作平臺、鄉鎮社區醫療衛生網絡的作用。但不容回避，管理的條條分割，也不利于醫療保障制度的統籌平衡。考慮到宏觀體制和現實基礎。主管部門、經辦機構的總體格局可維持不變，但勞動保障、衛生、財政等部門必須切實加強溝通，特別是在制度設計時進一步注重銜接，避免政策失衡后的扣互攀比，造成保障待遇的片面疊加。而從更長遠來看。有條件的地方還可探索由商業保險機構承擔經辦事務的途徑。
二是工作載體。從各地試點情況看，城鎮成年居民和未入學入托的少年兒童，以社區勞動保障服務機構作為登記和繳費的工作載體較為合適，也無爭議。矛盾較突出的是中小學生，從工作效果看，應以所在學校組織為宜；但有關部門前階段明確規定中小學校一律取消代辦項目，所以地方在部署上遇到一些障礙。考慮到城醫保的性質，與一般代辦項目應有所區別，為此建議明確允許各類學校(含幼兒園)代辦城醫保登記和繳費事宜。
醫療保障制度的意義范文6
【關鍵詞】 美國； 醫療保障制度； 醫療衛生體制改革； 管理保健
【Abstract】 From the point of view of economics， this paper analyze the advantage and disadvantages of American Medical Security System， and clarified that the problems and some useful aspects for introducing it into China based on comparing with the health system reform. It is expected that it can provide an useful ideas for health system reform in the future.
【Key words】 U.S.A; Medical security system; Health system reform; Managed care
美國的醫療保障與其他西方國家不同，它的保障體系以民間的私營醫療保險為主體，對老年人、殘疾人、低收入者、少數民族及軍人，政府輔以公共醫療保險與救助。
入者、少數民族及軍人，政府輔以公共醫療保險與救助。
美國的這種復雜多樣的以自由競爭為主要特征的制度造就了世界上最昂貴的制度：2000年美國的衛生總費用約為1.3萬億美元，占世界衛生資源消耗的40%以上，其同年的人均衛生費用為4 538美元，在經濟合作與發展組織國家(OECD)中也遙遙領先［1］。但是，美國在醫療保障領域的高投入，并沒有使國民的健康水平獨占鰲頭：在30個OECD國家中，美國的人均期望壽命和嬰兒死亡率均排在前15位之外［1］。因此，這種制度多年來不僅受到來自國際社會的批評，被世界銀行、世界衛生組織列為值得世界各國吸取教訓的例子，而且受到來自國內多方面的責難，這反映了美國醫療保障制度中存在的痼疾。
美國人崇尚機會均等，而不是結果平等，在經濟領域，同樣追求絕對的自由市場經濟。這種經濟制度下的供方追求的是利潤最大化，他們不會對那些微利或無利的產品和服務進行投資，更不會將自己的產品無償出售。如果這樣的制度出現在醫療服務供方市場，那么就會誘使醫院和醫生排斥無力承擔醫療費的病人，或是使得某些病種的治療在特定時期供給減少，導致患有這些病的患者無法得到及時、充分的治療；如果這樣的制度出現在醫療保險市場，那么就會發生保險公司通過提高保費排斥高發病概率人群的現象。而醫療服務畢竟不同于其他商品，人得了病就必須治療，社會有責任通過建立各種制度讓每個公民有權利獲得基本的醫療服務，以實現社會公平。因此，美國政府為老人、殘疾人、低收入者舉辦了強制性醫療保障計劃，即醫療照顧制度和醫療補助制度。
然而，美國的這套制度既沒有使其醫療費用增長保持在一個可以接受的水平，也沒有在公平獲得醫療服務問題上取得令人滿意的成果。完全競爭市場需要有兩個前提：一是有許多廠商生產一種同質的產品；二是消費者是理性的。而這兩個條件在醫療服務市場都不具備。首先醫生及他們提供的服務都是非同質的，即使在同一專業領域，醫生間在許多方面都存在差異。他們對同一種疾病所采用的診斷方法、治療方法、不盡相同。這種通過提供不同質服務產生的競爭，不是完全競爭，而是壟斷競爭。壟斷競爭不是根據不同服務間的成本差異解釋價格上的差異，而是根據醫生服務需求價格彈性差異來解釋［2］。因此，一旦讓醫生的收入與市場掛鉤，那么他們至少有提高服務價格、增加服務數量的動機和條件。所以美國三分之二的衛生總費用都支付給了醫院和醫生［3］，美國衛生總費用的高速增長也就有了經濟制度方面的基礎。其次作為一個理性的消費者，他應該是能夠獲得充分的信息、能夠自主決策其購買行為。而醫療服務市場的一個重要特點是消費者缺乏信息，同時由于在專業知識和技能方面的完全不對等和對健康和生命的渴望，消費者不得不支付高價、接受不必要的或質量較差的服務。在這種典型的賣方市場背景下，美國傳統的醫療保險在上世紀70年代以前普遍采用按服務項目付費制度。這就容易發生透導消費。這樣的制度注定要造成高成本的醫療服務。因此從1960年到1990年間，美國衛生總費用的年均增長速度始終保持在兩位數［3］(表1)。
為了控制費用，美國的各類醫療保險組織在1970年后逐步采用了一種叫管理保健的費用支付和管理模
式［4］：醫療保險機構同醫療服務的供給方通過簽約等形式，形成一個相對密切合作的服務網絡；保險機構向醫療服務提供方支付相對固定的醫療費；醫療服務供方在預定的費用中向參保人群提供一套包括預防保健到臨床治療的綜合性的、連續性的服務；而且這種服務的費用合理性和質量水平是與服務供方的經濟利益掛鉤的。這種制度具有四個特征：(1)定額付費，以此封住醫院和醫生的收入上限；(2) 節余留用，提高醫療服務提供者的成本意識；(3)嚴格的醫療診斷與藥品利用審核程序和醫生醫療行為的監督與評價制度，防范醫生的不合理醫療行為；(4)由初級保健醫生(家庭醫生)來管理病人，制定醫療服務質量改善計劃，指導病人接受高質量、有效率的治療。這種制度在較大范圍內普及后，美國的衛生總費用年均增長速度也在1990年后下降到10%以內［3］(表1)。但是，管理保健的發展也不是一帆風順的，特別是近年來，該計劃在理論界引起了激勵爭論，消費者的反應也非常激烈。大量的報告顯示，消費者對管理保健的滿意程度不及付費醫療服務計劃，主要是管理保健的管理缺乏機動性，限制了消費者選擇的自由，并在一定程度上降低了服務的質量。醫療方也不滿意管理保健，因為它妨礙了醫生根據病人的病情作出診斷和治療的自由，以至于他們不得不花大量的時間同保險方的管理者就他們的治療方案爭論不休，治療過程儼然是以費用為前提?？磥磉@種制度也無法擺脫市場化的束縛，它會導致對公共援助對象的歧視、醫療服務質量的惡化和其他一些公共目標的犧牲。盡管這不是費用控制措施設計者的初
轉貼于 衷，但醫療機構的反映卻很可能如此。面對經濟刺激，他們不是在提高生產力和醫療效率等方面下功夫，而可能是簡單地減少或拒絕慈善醫療，歧視無利和少利可圖的病人，推遲使用有利于改進健康但非常昂貴的醫療技術。
從上面的分析我們可以看到，醫療服務供方的市場化將會帶來供需雙方之間在醫療服務質量和價格上的無休止的博弈；醫療保險的市場化又會造成社會的不公平。那么在美國，由政府舉辦的社會醫療保障 醫療照顧制度和醫療補助制度的運行情況是不是就比私營保險公司好呢?事實證明，以這種辦法來解決公平問題需要付出高昂的代價：上世紀末，美國的衛生總費用中來自政府支付的費用比例連年上升，并且超過了私人保險組織而位居第一［1-2］。政府中已經出現了削減弱勢人群福利以緩解財政壓力的聲音。而與此同時，美國尚有
4 000萬左右的人口沒有任何醫療保險。因此，已有越來越多的美國人認為借鑒他國經驗、實行全民保險應該是一種正確的選擇。
然而，這種原本就存在問題，并且已經受到質疑的醫療保障制度，卻被我國作為衛生體制改革的方向借鑒了過來，近20年的實踐結果是，美國出現的問題我們有，美國沒出現的問題我們也有。
醫療服務供方的“市場化”是我國衛生改革的主要成果之一，但我們的國民卻沒有像美國人一樣享受到一流的醫技水平和服務質量，甚至在這個問題上出現了令人很難接受的倒退。一個競爭的市場的確可以刺激和鼓勵新的技術和設備的不斷出現，從而提高醫療診治水平，但前提是必須建立行之有效的、公平的市場規則。為什么美國醫療市場沒有象中國一樣將經過政府有關部門審批后醫療服務內容或藥品在實際經營中偷梁換柱?為什么美國的醫藥市場能夠做到真正的分離， 而不會出現醫生介紹病人去其建議的藥店購藥而拿回扣的現象?筆者認為原因有三：一是美國社會崇尚誠信，“說謊”被視為非常惡劣的行為，而我國目標卻不具備這樣的人文條件，當然也就沒有相應的誠信評價制度；二是一旦違規行為被發現，違規者將被重罰，且違規者有可能無法再從事這一行業，而我國在這方面的處罰力度以及監管體系的完整性卻相去甚遠；三是提供醫療服務和生產藥品在美國可以獲得相對較高的收入，使得投資者愿意投入人力和資金而不愿輕易放棄。因此，在不具備上述條件的情況下，必定出現種種不規范行為，造成諸多方面問題。
減輕政府財政負擔是改革的另一個重要成果，其表現在衛生事業衛生總費用中政府投入的比例逐年下降，個人負擔的比例迅速上升，而這個比例在國際社會上也是絕無僅有的(表2)。2000年6月，世界衛生組織在對全球191個成員國家衛生系統的業績做出量化評估后，對這些國家的衛生績效進行了排名，中國在“財務負擔公平性”方面，位居印度、越南、尼泊爾之后，排名188位，被列為衛生系統“財務負擔”最不公平的國家。我們保障水平在人均GDP翻了若干倍之后反而下降了。美國之所以能夠推行醫療保險市場化的政策，是因為它所依托的是其強大的經濟實力，是因為多數雇主有能力替雇員投保［5］。中國有多少公司的經濟實力能與美國相比?因此，如果中國政府不為國民提供醫療保障服務，而任由私營資本進入醫療保險市場，那么那些無力承受保險費的企業和職工必然成為社會的負擔，而這種負擔的直接承擔者當然還是政府。如果我們的政府也去建立類似于美國MEDICARE和MEDICAID的社會保險與救助制度，去解決受到私營醫療保險排斥的老年人、殘疾人和低收入人群的話，幾乎可以肯定會重蹈美國政
府因高齡人群醫療費用暴漲而難堪重負的覆轍。當然，我們要求政府在人民的醫療保障方面承擔起更大的責任，并不意味著恢復以往的大包大攬，我們應該學習德國的經驗，保障國民享受“基本”醫療保險的權利。
從美國醫療保障體制的形成和演變中，本文認為以下兩點值得考慮：(1) 在費用控制方面，重點是供方。政府首先保證所有居民都能獲得基本的醫療衛生服務，實現社會公平，維護社會穩定的基本內容，讓參保者得到及時、有效的治療。面對這樣一個特殊的壟斷競爭市場，引入市場機制在美國尚且引發這么多的問題，那么它更不應該成為我國醫療市場發展的方向。甚至在我國市場規則極不完善的情況下，可以考慮阻斷醫生收入與市場的聯系，取而代之的是一個根據不同技術水平核定的工資制度，工資的來源是政府統一征收的醫療保險稅。但同時，我們應該汲取美國的旨在刺激醫療服務質量的成功經驗，探索對提供合理而及時的服務給予獎勵的制度，同時建立健全各類有效的監管機制，對應提供而不提供服務或提供不合理服務的給予重罰。(2)在醫療保險領域，則應建立覆蓋全體國民的基本醫療保障制度，基本醫療的界定首先要考慮公平和有效保障國民身體健康的社會目標，其次才是控制費用的經濟目標。在此基礎上，建立以市場調節為手段、以非贏利性保險公司為主體的補充醫療保險組織，滿足部分消費者的更高的醫療服務需求。
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