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基本醫療保障的內容范文1
（一）學生收費不提高；
（二）學生保險險種不減少；
（三）學生保障待遇與原商業保險原則相一致。
二、參加范圍和對象
*市柯城區城區學校（幼兒園）在冊的學生（以下簡稱城區學校在校生）。
城區學校是指*市本級及柯城區屬依法經有關部門批準設立的城區公辦和民辦的幼兒園、小學、初級中學、高級中學、中等專業學校、中等職業學校、中等技術學校和普通高校。
三、資金籌集
（一）參保登記
城區學校在校生初次參保以所在學校（幼兒園）為單位，學生持身份證（戶口簿）、一寸彩照，到所在學校（幼兒園）辦理登記繳費手續。已有繳費記錄的城區學校在校生參保不需提供上述材料，只需憑醫療保障卡繳費登記。學校（幼兒園）收集參保學生的個人信息資料，匯總登記造冊，并將信息以網上申報形式報送柯城區社會保險事業管理局（以下簡稱區社保局）。
（二）繳費標準
1．柯城區城鎮居民基本醫療保障在校學生個人繳費標準為每人每年60元。
2．低保、殘疾等級二級及以上在校生，不分戶籍，個人繳費部分統一由政府財政負責解決。符合條件的學生由所在學校負責參保登記和免繳證件的初審，學校匯總造冊后，將信息資料和免繳證件復印件送交區社保局。
3．籌資標準根據我市區經濟發展、醫療消費水平和醫療保障待遇水平變化作適時調整。
（三）參保繳費時間
城鎮居民基本醫療保障費按年收繳，在校學生繳費時間為每年9月1日至9月30日，每年的9月1日至次年8月31日為醫療保障待遇享受期。參保學生均應在規定的繳費期內一次性繳納城鎮居民基本醫療保障費。逾期未繳納者，不享受城鎮居民基本醫療保障待遇，中途不辦理補交或退出手續。繳費憑證隨參保信息資料匯總表一起送交區社保局。
四、資金支付范圍
（一）城區學校在校學生醫療保障報銷范圍：參保學生在統籌期內因病或因遭受意外傷害，在定點醫療機構診療及特殊病種門診所產生的符合柯城區城鎮居民基本醫療保障報銷范圍的醫療費用（即有效醫藥費用）。
（二）柯城區城鎮居民基本醫療保障醫療費用診療項目及用藥范圍參照《*省城鎮職工醫療保險診療項目》、《*省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《*省勞動和社會保障廳轉發勞動保障部關于城鎮居民醫療保險兒童用藥有關問題的通知》執行。
（三）參保學生因下列情形發生的醫療費用，不列入醫療保障資金支付范圍：
1．在藥品目錄、醫療服務項目目錄和支付標準范圍以外的醫療費用；
2．未按規定就醫、購藥所發生的醫療費用；
3．因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發生的醫療費用；
4．因醫療事故、大面積食物中毒及因其他賠付責任發生的醫療費用；
5．出國、出境（港、澳、臺）期間發生的醫療費用；
6．參保人員被暫停、停止享受醫療保障待遇期間發生的醫療費用；
7．其他按規定不予支付的醫療費用。
五、醫療保障險種及其待遇標準
（一）*市柯城區城區在校生城鎮居民基本醫療保障由區社保局向商業保險公司再保險。承保的商業保險公司由柯城區城鎮居民基本醫療保障工作領導小組按照相關規定和程序擇優確定。再保險具體事項由區城醫辦與商業保險公司商議確定，由區社保局與商業保險公司簽約。再保險險種有：在校生平安保險、在校生平安保險附加意外傷害醫療保險、城鎮居民在校生住院醫療保障、在校生校園意外傷害保險。
（二）再保險項目、內容、服務、期限、責任等由區社保局與商業保險公司作詳盡的約定；區社保局負責制定城區在校生基本醫療保障報銷工作流程。要本著以人為本、服務至上、效率優先原則，協調和落實好協議內容。
（三）承保商業保險公司要按照約定的責任，對承?！犊鲁菂^城鎮居民基本醫療保障試行辦法》規定的疾病住院醫療費用，原則上以區社保局審核為準。承保商業保險公司要嚴格執行政策規定，按章行事，以服務優質、信譽至上為準則，履行理賠責任，并協助做好在校生的醫保工作。
（四）在校學生基本醫療保障待遇標準：
1．在校生平安保險：參保學生在保險期限內，因疾病或因遭受意外傷害死亡，給付身故保障金10000元；因遭受意外傷害殘疾，按以下比例給付殘疾保障金，最高以10000元為限。（根據中國人民銀行*年《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》規定
2．在校生平安保險附加意外傷害醫療保險：學生在保險期限內，遭受意外傷害在定點醫療機構診療（包括門診和住院治療）產生的費用，經核準的有效醫療費用自付50元后按80%報銷，一個醫保年度最高保障額為6000元，超出部分的住院醫療費進入《城鎮居民在校生住院醫療保障》，按政策規定給予報銷。
3．城鎮居民在校生住院醫療保障：學生在保險期限內遭受意外傷害或者因疾病住院治療產生的費用，最高保障80000元。
（1）起付標準學生遭受意外傷害或因疾病住院治療的，起付線為三級醫院500元，二級醫院300元，一級醫院200元。特殊病種門診年度內一次起付標準500元。
①急診留院觀察后直接住院的，起付標準按一次計算。留院觀察后未住院的，不作住院計。
②住院期間發生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫院轉往高級別醫院時，起付標準按高級別醫院計算；從高級別醫院轉往低級別醫院時，起付標準不作調整。
③特殊病種的特殊門診治療費用每3個月結算一次，年度內一次起付標準500元。
④設立家庭病床以后住院或出院以后設家庭病床的，起付標準均應分別計算。家庭病床的設立不跨年度，每半年計算一次起付標準，每次的起付標準按所在治療醫院等級計算。
⑤參保學生經區社保局核準轉外地定點醫療機構就醫，其符合城鎮居民基本醫療保障資金支付范圍的醫療費，先由個人按以下比例自負，再按規定比例進行結算：省內定點醫院8%、省內其他醫院及省外醫院15%。
⑥住院期間跨醫保年度的，起付標準按出院結算日的醫保年度計算。
（2）學生遭受意外傷害或因疾病住院治療的具體報銷比例為：
報銷金額分段標準報銷比例
起付標準以上至10000元部分支付60%
10001元至20000元部分支付70%
20001元至40000元部分支付75%
40001元及以上部分支付80%
（3）以下病種列入城鎮居民基本醫療保障特殊病種門診治療范圍：
①惡性腫瘤治療；②尿毒癥的血透和腹透；③組織器官移植后抗排異治療；④臟器功能衰竭癥（心、肺、肝、腦、腎）手術后抗凝治療；⑤再生障礙性貧血；⑥系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經系統并發癥之一者）；⑦精神分裂癥伴精神衰退。
（4）對于診斷明確、病情穩定的非危、重癥病人，確需由醫務人員進行連續觀察治療的，有以下情形之一的可以申請建立家庭病房。
①惡性腫瘤晚期；②慢性肺功能不全合并肺性心臟病、肺性腦??；③各種原因引起的截癱、偏癱。
4．在校生校園意外傷害保險：參保學生在保險期限內，在學校組織的教育教學活動或安排的校外活動時，為學生遭受意外傷害提供保障，每一參保學生最高可享受200000元的保障金。
5．在校生疾病門診醫療保障：城區學校在校生在統籌期年度內因病在定點醫療機構門診就診，其有效醫療費在定點非社區醫療服務機構就診的按20%報銷，在定點社區醫療服務機構就診的按30%報銷，實行當場結報，年度內報銷最高限額為200元。
六、醫療費用的報銷結算
（一）申報
1．申報時間和方式：因疾病在未聯網醫院住院和遭受意外傷害診療的，須在診療之日起7個工作日內，向區社保局城區城鎮居民基本醫療保障在校生辦理窗口申報。申報方式：（1）電話申報；（2）書面申報。
2．申報人：參保學生的法定監護人或學校的經辦人員。
3．申報內容：參保學生的姓名、年齡、學校名稱、家長姓名、疾病名稱、事故地點、發生事故原因、申報人姓名和聯系電話等。
4．特殊病種門診、家庭病床及轉院須報區社保局審批，經同意后方可辦理。
（二）辦理報銷須提供的材料
1．在校生平安保險報銷須提供的材料：
A、申請死亡保障金須提供材料：（1）參保學生監護人身份證或戶籍證明；（2）公安部門或經區社保局認可的醫療機構出具的《死亡證明書》或殯儀館出具的《尸體火化死亡證明書》；（3）參保學生因意外事故下落不明被宣告死亡的，須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；（4）參保學生戶籍注銷證明；（5）監護人所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（6）監護人銀行帳號。
B、申請殘疾保障金須提供材料：（1）參保學生或其監護人的身份證或戶籍證明；（2）參保學生的殘疾程度鑒定書；（3）參保學生或其監護人所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（4）參保學生或其監護人銀行帳號。
2．在校生平安保險附加意外傷害醫療保險報銷須提供的材料：（1）申報表；（2）參保學生的身份證或戶籍證明；（3）醫療機構出具的發票原件、診斷證明記錄、出院記錄、費用清單等；（4）所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（5）參保學生或其監護人銀行帳號；（6）在市區外就醫的提供《醫院等級證明》。
3．城鎮居民在校生住院醫療保障報銷須提供的相關資料：
（1）參保學生在與區社保局聯網醫院住院的，出院時按規定支付個人自付部分醫療費，應由居民醫療保障資金支付的醫療費，由定點醫療機構與區社保局結算。
（2）參保學生在未聯網醫院住院的，須提供的相關資料：①申報表；②住院原件發票；③出院病歷；④住院醫療費用匯總清單；⑤參保學生或其監護人銀行帳號。
（3）其他情況需另外提供的材料：①在市區外就醫的，提供《醫院等級證明》；②因故在市區外就醫的，提供《外出人員住院報告單》；③外傷住院的，提供能確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料。
4．在校生校園意外傷害保險報銷須提供的材料：
在對應在校生平安保險、在校生平安保險附加意外傷害醫療保險、城鎮居民在校生住院醫療保障三個險種的材料的基礎上，還須提供校方責任證明書。
（三）審核支付
1．材料的初審：參保學生的醫療費報銷，由所在學校做好材料的初審工作和外傷的初步調查、核實，并出具相應外傷證明。
2．區社保局在受理學校送交的材料后，進行審核。對于材料齊全、事實清楚、責任明確的報銷申請，于8個工作日內完成醫療費的審核、審批、轉帳支付醫療保障金。
3．對事實不清、責任不明確或有其他需要調查核實的，由區社保局委托承保商業保險公司工作人員進行調查核實。對于發生在本地的醫療費，經核實符合規定的，在15個工作日內完成醫療費的審核、審批、轉帳支付醫療保障金；對于發生在外地的醫療費，經核實符合規定的，在30個工作日內完成醫療費的審核、審批、轉帳支付醫療保障金；經核實不符合規定的，發出《拒付通知書》。
七、定點醫療機構和殘疾程度認定
（一）城鎮居民基本醫療保障住院、特殊門診等定點醫療機構，按照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和有關規定執行。
（二）城鎮居民基本醫療保障疾病門診原則上定點在市區醫療機構、社區醫療服務中心（站），由區社保局確認公布。
（三）殘疾程度認定：由區城醫辦、區社保局、*市人民醫院、承保保險公司組成鑒定小組進行殘疾程度認定。
八、基金監督管理
（一）城鎮居民基本醫療保障基金接受社會監督，監督機構設在區人事勞動社會保障局。監督電話3046325、3023239；傳真3052969。
（二）在校生城鎮居民基本醫療保障保費要按照相關規定及時、足額、安全移交到“城鎮居民醫療保障資金財政專戶”，市、區教育行政主管部門以及民辦學校主管部門，負責做好各自管轄學校（幼兒園）保費收繳移交的督查工作。
（三）城鎮居民基本醫療保障基金按“收支兩條線”管理，實行專戶儲備專款專用，收支運行單獨建帳。審計部門定期對基金收支和管理情況進行審計。區社保局要健全財務管理和內控檢查制度，強化對定點醫療機構的監督檢查工作，建立城鎮居民基本醫療保障資金預警制度，確?；鸢踩\行。
九、其他
（一）農村在校學生，統一參加新型農村合作醫療保險。其與城鎮學生待遇差額部分可通過商業再保險解決。
（二）農村學校城鎮戶籍學生參加城鎮居民基本醫療保障，由學校上報區社保局，享受城鎮居民基本醫療保障待遇。
（三）享受醫療補助的參保學生產生醫療費后，先辦理城鎮居民基本醫療保障報銷。對于城鎮居民基本醫療保障核準報銷額以外的醫療費，憑《*市區城鎮居民基本醫療保障結算單》，按各單位的規定辦理醫療補助，其醫療費用的報銷金額不得超過有效醫療費的100%。
基本醫療保障的內容范文2
關鍵詞：企業補充醫療保險 補充醫療保險 增補型補充醫療保險 風險控制
企業補充醫療保險是補充醫療保險制度的重要組成部分，是依據國家相關政策規定，根據本企業的經營效益和行業特點，并在社會保障行政部門的政策指導和業務監督下，并由企業自行建立，并對本企業職工的基本醫療保險不予報銷的醫療費用給予補償，以滿足企業職工越來越高的醫療保障需求，是屬于增補型補充醫療保險。
建立和發展企業補充醫療保險制度，不僅僅是滿足參保人員多層次、多水平的醫療保障需求的實施條件，也是發展完善多層次的補充醫療保險制度的現實需要。因為，醫藥衛生事業的不斷發展，醫藥衛生服務種類繁多，服務價格也越來越高，而基本醫療保險是以“低水平、廣覆蓋” 為基本原則運行的，這就意味著基本醫療保險職能提供最基本的醫療保障，不能滿足人們日益增高的醫療需求，勢必會造成高新醫藥科技應用的可及性與醫療費用償付者的有限性之間的矛盾，同時亦不能滿足社會“人口老齡化”趨勢加劇所帶來的醫療保障需求。這就在客觀上，需要建立多層次的補充醫療保險制度，來彌補基本醫療保險保障水平的不足。建立和完善企業補充醫療保險制度，能夠對我國補充醫療保險的發展起到促進作用。
一、企業補充醫療保險的現狀分析
第一、政策規定
國務院就頒發了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號），文件明確提出了：“為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足的部分，經同級財政部門核準后列入成本”。第一次提出了建立企業補充醫療保險制度的概念，同時規定的保險基金的征繳比例。2002年財政部、勞動和社會保障部聯合頒布了《關于企業補充醫療保險有關問題的通知》，細化了企業補充醫療保險運行過程中的細則問題，也給予了政策上的支持。文件規定，企業可以自主決定是否建立企業補充醫療保險，對于職工工資總額4%以內的企業補財政財政部門審批。2009年財政部和國家稅務總局聯合頒布了《關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》，規定：“自2008年1月1日起，企業根據國家政策規定，為本企業任職或受雇的員工支付的補充養老保險費、補充醫療保險費，分別在不超過職工工資總額5%以內的部分，在計算應納稅所得額時予以扣除，超過的部分不予扣除”。明確了企業辦理補充醫療保險的稅收政策優惠，大大提高了企業的積極性。國家頒布的三個相關文件，從國家政策的層面上對企業補充醫療保險進行指導和干預，為企業補充醫療保險的發展提供了政策依據，促進了我國企業補充醫療保險制度的完善。
第二、運行方式
目前，我國企業補充醫療保險的運行方式主要有以下三種：其一，企業自辦自管型。例如，大連市建立的企業內部補充醫療保險制度就屬于企業自辦自管的補充醫療保險。其二，由企業主辦并出資，委托商業保險公司管理的企業補充醫療保險制度。例如北京某大型企業，就是采取這種模式，由企業出資為職工投保商業醫療保險，委托商業保險公司管理企業補充醫療保險的各項事宜。其三，由企業主辦，社會醫療保險機構經辦的企業補充醫療保險制度。例如成都市的企業補充醫療保險制度。
第三、作用與發展優勢
其一，能夠減輕國家和政府的財政負擔。隨著基本醫療保險覆蓋人群的日益擴大，和醫療服務價格的不斷增長，政府的基本醫療保險支出呈現剛性增長的態勢，勢必會加大國家的財政負擔。建立企業補充醫療保險制度，讓企業來承擔一部分醫療保障責任，勢必能減輕國家財政的負擔。
其二，能夠彌補基本醫療保險制度的不足。不同人群的醫療保障需求，和對醫療消費的承受力都不盡相同，而基本醫療保險制度只以保基金的承受能力下，滿足絕大多數人最基本的、同等待遇的、有限責任的醫療保障需求。企業補充醫療保險制度具有自愿性、靈活性、多樣性等特點，可以為職工提供不同層次的醫療保障水平。
其三，能夠增強企業的競爭力。企業可以通過建立企業補充醫療保險制度的方式，吸引高精尖技術人才，增強企業的凝聚力和吸引力，在企業內部建立激勵機制，將職工對企業的貢獻同企業補充醫療保險補助標準掛鉤，充分調動職工的工資積極性，最大限度地提高企業的市場競爭力。
其四，能夠解決特殊人群的特殊醫療保障問題。建立企業補充醫療保險制度，可以對特殊工種、因病喪失勞動能力、因病致貧等情況的職工，提供特殊的醫療保障內容。這些職工要么遭遇疾病的概率比一般職工高，要么所患疾病嚴重以致影響了正常的生活，他們需要特殊的醫療保障待遇只能通過企業補充醫療保險來實現。
二、企業補充醫療保險存在的問題
第一、保障對象單一。根據《決定》規定，企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上存在和發展的，只有參加了基本醫療保險統籌的人群，才有資格參加企業補充醫療保險，不包括沒有納入到基本醫療保險保障范疇的人員。
第二、保障內容和水平受基本醫療保險的制約。目前，我國普遍存在的企業補充醫療保險制度，大多是依托在基本醫療保險報銷水平之上的，只對符合基本醫療保險“三目”范圍內，個人自付部分的醫藥費進行補助，或者是對基本醫療保險的起付標準給予一定的補償，而對于超過基本醫療保險支付限額的醫藥費和基本醫療保險“三目”以外的醫藥費，沒有相應的補償措施。這與沒有政策支持和企業的盈利情況有很大關系。
第三、干擾因素眾多。是否建立企業補充醫療保險制度，企業補充醫療保險基金的征繳水平和醫藥費的補助標準，很大程度上取決于以下三個因素：首先，企業的經營狀況。只有經濟效益高、經營情況好的企業才會建立企業補充醫療保險制度。其次，企業職工的年齡結構。隨著人們年齡的增長，醫療保障需求也逐漸增加，而只有存在了這種需求，企業才會考慮建立企業補充醫療保險。如果企業大部分職工都是25周歲以下的年輕人，基本醫療保險能夠滿足他們全部的醫療需求，幾乎不需要任何形式補充醫療保險了，例如我國沿海城市外來務工人員較多的企業，就屬于這種情況。最后，企業經營者的認識水平。有些企業經營者不重視職工的醫療保障，至今仍沒有參加基本醫療保險，更談不上建立企業補充醫療保險了。例如外資企業和部分私營企業。
第四、抗風險能力不足，風險控制難度大。首先，由于受企業經濟實力的限制，只能為職工提供有限的補充醫療保障，再加上企業經營受市場經濟的影響大，為了減輕自身的負擔，在企業補充醫療保險基金的投入上必然會控制在一個相對低的水平，這樣直接導致了企業抵御風險的能力降低。其次，企業往往沒有專業的醫療保險管理者，專業化程度不高，經驗少，相關數據缺乏，在醫保的風險控制方面缺乏有力的技術支撐。最后，基本醫療保險政策調整。企業補充醫療保險與基本醫療保險是密不可分的，基本醫療保險定點醫院的選擇限制、“三目”的調整，都會在一定程度上影響著企業補充醫療保險的市場空間和定價基礎，在一定程度上增加了交易成本和業務風險。
第五、缺乏政府干預。目前，針對企業補充醫療保險，政府只是在宏觀上給予一定的指導，并沒有切實的參與到企業補充醫療保險的運行中來。他們往往認為企業補充醫療保險是企業自身行為，與社會醫療保險經辦機構沒有關系，沒有擔負起企業補充醫療保險發展的政策供給職能，沒有擔負起對企業補充醫療保險的監管職能，沒有對其發展起到促進和推動作用。
第六、欠缺公平。由于企業補充醫療保險是由企業建立的，因此，不同企業之間，其企業補充醫療保險補助標準和范圍必然會存在差別，即便是統一系統的企業，由于所處的基本醫療保險統籌區域不同、機構調整改革等原因，也會存在差別。企業間的差異和地區差異，直接導致職工享受的企業補充醫療保險待遇上有失公平。
三、幾點思考
第一、建立企業補充醫療保險費用制約機制。其一、建立考核制度；其二，適當調整政策；其三，成立由企業各部門代表參加的企業補充醫療保險基金監督機構，負責監管基金的運行安全，定期聽取企業補充醫療保險經辦人員的基金收支情況匯報。
第二、關于企業補充醫療保險經營管理主體的確定。其一，建立行業企業補充醫療保險管理委員會。對于規模較大、資金管理能力強、承擔風險能力強、聯系密切且企業內部差異小的大企業和大集團，可以成立統一的行業企業補充醫療保險管理委員會，統一征繳標準、統一報銷比例，但要與企業經營管理分離開來。委員會根據各成員公司的企業補充醫療保險補助內容，和企業職工的健康水平，確定一個統一的征繳比例、報銷比例和報銷內容，在整個集團（行業）內，職工享受一致的企業補充醫療保險保障水平。這樣，既符合了保險業的“大數法則”，降低了企業補充醫療保險基金的運營風險，增強了企業的抗風險能力，又在一定程度上體現了公平。其二，對于規模較小、承擔風險能力較弱的企業，可以考慮聯合起來建立跨企業的區域性企業補充醫療保險管理委員會。在基本醫療保險統籌區域內，可以通過工會組織，聯合同類別的企業，建立企業補充醫療保險管理委員會，各成員企業執行統一的企業補充醫療保險政策，共同管理基金。其三，可以采取投保商業保險的形式，為職工選擇適合的商業醫療保險險種，向商業保險公司繳納保險費，由商業保險公司運作基金，并承擔對職工的醫療補償。通過實踐證明，這種方式對于規避運營風險，轉移保障責任有很好的作用。其四，可以由社會醫療保險機構作為經營主體。在整個基本醫療保險統籌區域內，由企業出資，社會醫療保險機構根據本區域的醫療費用支出分析，和企業的承受能力，建立統一的企業補充一醫療保險制度，在整個區域內執行統一的征繳和報銷比例。這樣，可以有一支專業的醫療保險隊伍，可以對醫療機構的違規情況進行處理，有效地控制了費用的上漲，同時將基本醫療保險和企業補充醫療保險聯合管理，降低了管理成本，最主要的相對于投保商業保險公司而言，社會醫療保險機構不以盈利為目的，能夠最大程度的保障職工的醫療保障水平，企業的信任度明顯增強。
第三、加強政府機構對企業補充醫療保險的指導與干預。其一，加快醫療保險人才培養，針對企業補充醫療保險經辦人員進行專項培訓，提高其業務素質和水平，以便更好的為職工服務；其二，借鑒國外的成功經驗，加強對企業補充醫療保的規范與監管，制定相應的律法和措施，明確監督管理部門，對于企業補充醫療保險，應由社會保障部門負責，確定監督管和內容，包含保險補償內容、保險基金的管理和糾紛的處理等；其三，對企業補充醫療保險實施稅收優惠政策。近幾年，國家在就業與再就業、繳納社會保險費方面實施了稅收優惠政策，但是在企業補充醫療保險方面，一直沒有出臺相應的政策。建立多層次的社會保障體系，是社會發展的根本保障，是人們越來越迫切的需求，國家應該加大投入，在企業補充醫療保險上予以稅收優惠，以鼓勵更多的企業建立企業補充醫療保險，提高職工的醫療保障水平。其四，增加交流。例如建立與企業之間的政策直通車，確保企業能夠第一時間了解到基本醫療保險的政策變動，來調整企業補充醫療保險的補償標準；由政府機構牽頭，組織舉辦企業補充醫療保險經驗交流會，取長補短，使其更加完善。
第四、建立多層次、多樣化的企業補充醫療保險制度。其一，建立大額醫療費補助與基本醫療費補助相結合的制度，在對基本醫療保險報銷范圍內個人自負部分進行補助的基礎上，對于基本醫療保險起付標準以下的費用和超過基本醫療保險支付限額的醫療費用進行補助，尤其是針對由于疾病而部分或全部喪失勞動能力者，或者患有重大疾病的職工，所發生的醫藥費進行特別補助，可以適當提高補助標準，以滿足職工高、中、低的醫療保障需求；其二，建立多元化的職工家屬醫療費補助制度。雖然，我國的基本醫療保險制度越來越完善，城鎮居民醫療保險制度和“新農和”醫保制度的建立，使得越來越多的人加入到基本醫療保險保障范圍，但是仍會有一部分的職工家屬沒有享受到基本醫療保險保障，可以針對這部分人群，適當提高補助比例，而對于已經納入基本醫療保險保障范圍的職工家屬，可以參照企業職工，對其基本醫療保險報銷范圍內個人自付部分進行適當的補助。其三，建立基本醫療保險“三目”外的醫療費用的補助制度?？梢愿鶕髽I的運營情況，有條件的企業，可以對不符合基本醫療保險報銷范圍，即基本醫療保險“三目”（藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準）以外且金額巨大的醫療費用進行補助，彌補了基本醫療保險“低水平”的不足。其四，根據企業的經營狀況，可以建立集預防、治療、保健服務于一體的綜合性的醫療保障體系。建立企業職工健康檔案，定期向職工宣傳疾病預防和衛生保健的知識，防患于未然，即能在一定程度上減少了企業補充醫療費用的支出，又體現的企業對職工的人文關懷。其五，可以針對不同人群，建立不同的補償標準。例如，可以分別對在職職工和退休職工實行不同的補助比例。隨著社會的發展，醫療服務價格也呈現不斷上漲的趨勢，較低的養老金水平已經遠遠不能滿足醫藥費的上漲，且老年人患慢性病、重大疾病的概率遠遠大于年輕人，因此，為了確保老年人的醫療保障水平不降低，可以制定明顯高于年輕人的補助比例；還可以以年齡段來劃分，45周歲以下，年滿45周歲，70周歲以下，和年滿70周歲，分別制定補助比例，隨著年齡的增長，企業補充醫療保險的補助比例逐漸提高。
第五、完善企業補充醫療保險基金的管理制度。對于企業補充醫療保險基金，要建立專門帳戶，專人負責，?？顚Ｓ?，在確?；鸢踩那疤嵯?，可以按照一定的比例，將部分基金投入到資本市場進行運作，以確保企業補充醫療保險基金能平穩增值。
第六、完善基本醫療保險制度。企業補充醫療保險制度是在基本醫療保險制度的基礎上建立的，是對基本醫療保險制度的有力補充。
總之，為了滿足人民群眾多層次的醫療保障需求，在建立基本醫療保險制度的同時，應由政府統一籌劃，建立符合各地經濟發展水平的企業補充醫療保險制度。
參考文獻：
[ 1] 沈華亮.孫玲. 補充醫療保險若干問題的探討 . 中國醫院管理.2000.7
[ 2] 陳新中.余云燕. 補充醫療保險體系建設及其路徑選擇 .衛生經濟研究.2010.1
基本醫療保障的內容范文3
[關鍵詞] 城鄉居民；醫療保障制度；醫院內部管理；居民醫療服務
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）28-0149-04
今年1月國務院出臺《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，從“六統一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務效能[1]。要求各?。▍^、市）要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位[2]。各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺《市政府關于切實做好城鄉居民基本醫療保險制度整合并軌工作的意見》在“堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續，t療保險水平與經濟社會發展水平相適應；堅持城鄉統籌、互助共濟，參保居民公平享有權利義務；堅持制度并軌、資源整合，提高居民醫療保險統籌管理能力和公共服務效率；堅持統一規劃、整體推進、分級負責、屬地統籌，逐步縮小區域之間的差距[3]”的基本原則基礎上，2014年底前，通州區完成資源整合的相關工作，做好管理職能調整和經辦機構編制、人員以及基金、資產的合并交接。其他統籌地區，根據實際情況，通過改革，逐步實現行政管理、資金管理、經辦服務的統一[4]。2015年3月底前，市級層面完成制度并軌的政策設計，制定出臺統一的居民基本醫療保險實施辦法，同步開發居民基本醫療保險信息系統，2015年4月1日起，各統籌地區按照新的居民基本醫療保險制度有序過渡，2016年1月1日起全面并軌運行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務會議審議通過《南通市居民基本醫療保險辦法》，自2016年1月1日起施行，標志著江蘇南通地區城鄉居民基本醫療保險制度整合并軌工作的正式啟動，我市也于今年5月出臺了《海門市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》，上半年已經完成了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療管理職能移交、經辦機構整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統一的基本醫療保險制度邁出了一大步，奠定了基本醫療保障制度的堅實基礎。
近年來，伴隨著我國城鎮職工醫療保險制度的理解和認知的不斷深化，探索職工和居民基本醫保制度的整合并軌，可結合城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療兩項制度的整合并軌業務上的綜合性分析，依照相應的分割處理，解構城鎮職工、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療“三元獨立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標準基礎上，實現提升醫院內部管理效率的目標，促進衛生資源的合理利用[6]。
1 基本醫療保險制度的三種典型模式分析
隨著城鄉社會的不斷發展，城鄉差距不斷擴大，社會保障制度隨著社會發展也要做出適應性調整。目前，從醫療保險的典型模式、制度特點角度分析，根據不同區域發展階段探索呈現的城鎮結構，其醫療保險制度的調整也能較好地適應和滿足對保險基金籌集、補償運行制度的調整[7]?；踞t療保險制度的三種典型模式主要如下。
1.1 “三保合二”的分檔模式
在相應的城鄉基本醫療保險制度實踐中，為滿足對基層衛生服務體系和公立醫院管理制度改進，可結合改革方針，并通過對醫保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來改進對城鄉在醫療保險制度上的模式執行調整，并以此來實現對城鄉綜合配合形式上的合理化調整。在管理制度建設過程中，建設好“一體化”醫聯體管理制度和醫療保障制度改革方向上的協調，從而確保實現一系列制度的改革創新，并為最終實現新型農村合作醫療、城鎮居民醫保和城鎮職工醫保制度的統一，綜合實施多個可執行模式。對于醫保制度的全覆蓋調整，促進對制度在改革方向上的統籌計劃改善，并依照城鎮居民保險制度調整，以此實施多種模式的共同執行[8]。
在進行此類模式的建設上，需要結合醫保和城鄉居民的醫保關系進行轉移調整，在全面數據化信息技術的支持下，完成對綜合體系的全面建設。對于城醫療保證體系的失業結構建設，并完善對醫保制度上的執行調節，通過合理的繳費制度調整，完善對轉移渠道上的綜合性建設。對于不同的醫保制度，以及調節的分析模式，可結合現有的醫療衛生服務體系，完善對城鄉結構的轉移調節。對于經辦部門管理模式，在整合經辦機構上，通過順利的管理體制整改，從而實現對醫保管理資源在保障基金安全運營的基礎上，探索商業化[9]。
1.2 “三保合二”的再保險模式
從現有的保險模式來看，“三保合二”的再保險執行模式，是現在醫院醫保制度的一項重要改革，其中整合了兩項制度，并通過城鄉居民醫保的統籌管理，實現不同保障水平上保險額度調劑，以此完善對發達地區在不同結構下的地區結構。從最基本的制度上，實現信息整合，并從三元的分割狀態來進行醫療衛生服務體系內的醫療保障制度執行，通過醫院管理手段調控醫院行為，進行反饋調節，從根本上完善對不同待遇水平上的城鄉居民、城鎮職工保障制度的銜接，保證統籌層次形式上實現衛生資源有效管理。通過對市區與鄉鎮之間衛生管理機構、醫療機構、藥品保障供應機構間的互動來實現對整體的經典模式特性，為政府的籌資標準提供有效依據。對于二次再保險，該整合的模式以典型的特征管理，結合個人籌資信息進行適當的醫療保險再投保，為居民醫療保障增加一個保護罩[10]。
1.3 “三保合一”統一模式
在我國國內某些地區，執行了“三保合一”統一模式，并通過安全統一的社會醫療保障體系，為醫保基金的安全運行提供了較好的執行基礎。并通過統一資源整合，實現了新型農村合作醫療與其他醫療保險經辦機構的有機整合，并為醫療保障提供了基金保證。同時，對基本的醫療信息管理系統和醫療保險結報系統進行了有效對接，多個階段逐步整合到位。存在的問題是，一是破除部門信息屏障，尤其是醫院、職業、戶籍等人口信息管理上的不統一，難以保證在不同對象、不同醫療管理制度上，享受同樣的基本保險保障待遇；二是拉開醫院等級待遇標準，針對城鎮農村戶口居民的界限進行適當調控，并依照鄉鎮居民的醫保執行，從而實現對制度歸并體系上的表達，促進對醫保合作管理的合理執行。通過調整不同等級醫療機構保障待遇可報銷比例，合理引導分級診療，促進小病在基層首診；三是破除鄉鎮界限，在突破居民身份限制上綜合性調節，并依照其城職結構的保障并軌調節，從而實現對不同模式的制度改良。
針對這一模式下的居民醫療保障制度，需要做到人人享有基本醫療服務和相應保險保障待遇的理想，并建立其統一的制度標準以及基金調節模式，為基本醫療服務提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實際的意義需要從“三保合一”制度進行調節，并以此來實現對發達地區在代表性執行機構上的調節，并以此來實現對整體探究經驗和經濟發展結構上的綜合性調節。
2 城鄉醫保模式的三種典型結構影響分析
從實際的操作執行情況來看，對于不同的影響模式，以及調節的醫療保障待遇形式來看不同的影響水平問題，對醫保制度提供了相應的保障參數。下面對其模式的影響，尤其是對醫院內部管理的影響進行簡要分析。
2.1 “三保合二”分檔模式的影響
在“三保合二”分檔模式執行管理過程中，很大程度上縮小了對參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮職工提供了安全保障，通過居民在相應繳費保障體系上建設，為政府的基金籌資管理，提供相應的基金支付限額保證，其報銷的比例以及保障內容變化，可結合年度決策進行整體調節。其使用的保險在調整前后的數據參數如表1所示。
2.2 “三保合二”再保險模式的影響
從當下的制度變化情況來看，其影響結構如表2所示。
2.3 “三保合一”統一模式
在統一模式中，其最終結果保證了居民、職工在工作生活中的醫療保障，并為其后續的發展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調整來看，最大額度上調20萬，而門診報銷也調整為60%，其中包括所有的醫療保險項目。
2.4 三種典型模式對醫院內部管理的影響
三種典型模式對醫院內部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛生計生部門管理，在調控基金盤子安全和醫院規范運行可以實現良性互動，衛生資源總籌集與衛生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫院能動管理和績效考核的積極性[11]。
整合后醫保管理職能歸屬其他部門管理，手持基金的管理部門作為買方，衛生計生部門所轄醫療衛生機構作為衛生服務的提供方，而參加醫保的患者作為實際消費方，在各自的動機、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門協調工作比較難，如果加上藥品、耗材供應商一方，問題就更加復雜。所以需要有效的談判機制作為支撐，形成共識作為基礎[12，13]。作為醫院內部管理，醫院精力主要集中于提高醫療衛生服務水平，醫院管理者在開展內部管理時，更加注重于對高技術、多服務的激勵，對于控制醫保經費濫用沒有足夠的動力[14]。
如果沒有有效的“三醫”聯動做基礎，“三種典型模式”的城鄉居民醫療保障制度整合并軌，乃至發展更進一步的建立城鎮職工、城鄉居民統一的基本醫療保障制度，對醫院內部績效管理制度改革不會產生深刻影響，難以達到通過影響醫院內部管理實現控制衛生費用不合理增長趨勢[15，16]。
3 總結
隨著現代社會的不斷發展，在進行現有的醫療保險制度改革中，需要依據當地的醫療需求來進行合理的制度調整，作為對居民醫?；I資水平和患者報銷待遇高低要求上的合理化調節，保證人均籌資標準在相應資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來綜合醫改在不斷深入，“三醫聯動”在不斷完整和調整中，醫療保障制度改革是整合醫改成敗的關鍵環節，通^整合城鄉居民醫療保障制度，逐步為建立統一、完善的基本醫療保障制度和滿足我國居民“人人享有基本醫療服務”提供了安全保障制度提夯實基礎，并最終深刻影響我國醫院內部管理制度變革和國民就醫行為模式，合理引導分級診療，整體提高健康水平。
[參考文獻]
[1] 黃衛星. 城鄉統籌在基本醫療保障制度建設中的必要性[J]. 現代商業，2013，（8）：71-72.
[2] 馬旭東. 甘肅省城鄉居民大病保險制度建設探討[J]. 甘肅金融，2015，2（2）：64-66.
[3] 四川省人力資源和社會保障廳. 關于四川城鄉居民大病保險政策的問答[J]. 四川黨的建設（農村版），2014，（6）：27.
[4] 汪心海. 山東省城鄉居民醫療保障制度運行現狀研究[D].山東大學，2015.
[5] 銅陵市編辦. 整合城鄉居民基本醫療保險資源[J]. 中國機構改革與管理，2013，（6）：45.
[6] 張宗久，周軍，梁銘會，等. 推進我國大病保障制度建設工作的思考與設想[J]. 中國衛生政策研究，2013，6（1）：2-6.
[7] 王曉玲. 構建統籌城鄉醫療保障制度的機制創新――基于湛江實踐的比較分析[J]. 農業經濟問題，2014，35（2）：95-101.
[8] 王利娟. 我國城鄉居民消費結構比較分析[J]. 對外經貿，2015，（7）：117-118，128.
[9] 邢偉. 城鄉居民醫療保障制度整合的實踐探索及改革建議[J]. 中國經貿導刊，2013，（10）：41-43.
[10] 王薇. 統籌城鄉醫療保障制度的研究[J]. 中外企業家，2015，（23）：201.
[11] 周新發，白薇，石安其琛，等. 從湖南省城鄉居民大病保險試點工作的成效看完善對策[J]. 保險職業學院學報，2014，28（4）：49-50.
[12] 廣西壯族自治區發展改革委. 廣西城鄉居民大病保險工作實施方案（節選）[J]. 人事天地，2015，2（6）：43-45.
[13] 張英. 常熟市開展大病補充醫療保險的情況報告[J]. 新經濟，2014，1（11）：51.
[14] 李玉華. 城鄉居民大病保險制度運作中的政府職責――基于政府購買公共服務的視角[J]. 南方金融，2016， 2（4）：81-86.
[15] 顓慧玲，丁潤萍，李小偉，等. 統籌城鄉醫療保障制度的政策構想――以山西為例[J]. 經濟問題，2014，3（6）：126-129.
基本醫療保障的內容范文4
（一）加快推進基本醫療保障制度建設，將全體城鄉居民納入基本醫療保障制度，逐步提高基本醫療保障水平，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，管好、用好基本醫療保險基金，對保障參保人員的基本醫療權益，減輕人民群眾醫藥費用負擔有著十分重要的現實意義。各級各有關部門要提高認識，不斷完善政策，創新管理機制，強化基金管理，增強基金的共濟和保障能力，提高基金使用效率。
二、增強基本醫療保險基金共濟和保障能力
（二）加大基本醫療保險擴面和基金征繳力度。各地要按照3年內基本醫療保險參保率達到90%以上的目標，進一步加大城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的擴面力度。要切實按照人力資源社會保障部、財政部等部門《關于妥善解決關閉破產國有企業退休人員等醫療保障有關問題的通知》（人社部發〔2009〕52號）的要求，通過破產企業財產變現、未列入破產財產的土地出讓所得、財政補助、醫療保險統籌基金結余調劑等多渠道籌資，妥善解決關閉破產國有企業退休人員參加城鎮職工基本醫療保險問題。同時，各地要統籌解決包括關閉破產集體企業退休人員和困難企業職工等在內的其他各類城鎮人員的醫療保障問題。進一步加大基本醫療保險基金的征繳和稽核力度，確?；踞t療保險基金應收盡收。
（三）逐步提高基本醫療保險保障水平，減輕參保人員的個人負擔。各地要在精心測算的基礎上，適當提高政策內住院醫療費用的報銷水平，逐步提高統籌基金最高支付限額，規范門診大病管理。鼓勵各地積極開展城鎮居民基本醫療保險門診醫療費用統籌，擴大城鎮居民基本醫療保險受益范圍。有條件的統籌地區可以探索調整城鎮職工基本醫療保險個人賬戶使用辦法，試行城鎮職工基本醫療保險門診醫療費用統籌，逐步擴大和提高門診費用的報銷范圍和比例，提高個人賬戶基金的使用效率。
（四）提高基本醫療保險統籌層次。各地要根據本地實際情況，加快推進提高基本醫療保險統籌層次工作，到2011年基本實現市（地）級統籌。實現市（地）級基金統收統支確有困難的地區，可以先建立市（地）級基金風險調劑制度，再逐步過渡。具備條件的地區，可以探索實行省級統籌。
三、強化基本醫療保險基金管理
（五）進一步加強基本醫療保險基金收支預算管理。統籌地區要認真執行社會保險基金財務制度，按年度編制基本醫療保險基金收支預算。編制基金收入預算應綜合考慮當地經濟發展水平、職工工資收入水平、醫療保險覆蓋面、醫療保險籌資比例等因素；編制基金支出預算應綜合考慮當地參保人員年齡結構、疾病譜、醫療費用增長、醫療保險受益面、保障水平和基金結余情況等因素。
（六）做好基本醫療保險基金會計核算和統計分析工作。各地要認真落實社會保險基金會計制度，加強基本醫療保險基金會計核算工作。醫療保險經辦機構要單獨建立一次性預繳基本醫療保險費統計臺賬，加強對一次性預繳基本醫療保險費的統計分析和管理。
（七）建立基本醫療保險基金運行情況分析和風險預警制度。各地要利用醫療保險信息系統，構建基本醫療保險基金運行分析和風險預警系統，將統籌基金累計結余作為基本醫療保險基金風險預警監測的關鍵性指標，加強對基本醫療保險基金運行情況的分析。除一次性預繳基本醫療保險費外，統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6-9個月平均支付水平。城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余超過15個月平均支付水平的，為結余過多狀態，累計結余低于3個月平均支付水平的，為結余不足狀態。城鎮居民基本醫療保險的基金風險預警指標，各地可根據當地實際具體確定。
（八）妥善解決統籌基金結余過多和當期收不抵支問題。統籌地區因職工工資水平增長等因素，統籌基金收入增幅明顯高于支出增幅，連續2年處于結余過多狀態的，可階段性降低基本醫療保險籌資比例或適當提高參保人員醫療保險待遇水平。統籌基金出現當期收不抵支的統籌地區，要認真查找超支原因，通過改進結算方式、加強支出管理等途徑，控制費用支出增長。統籌基金累計結余不足、難以保證當期支付的統籌地區，可通過臨時借款保證當期支付，并及時研究調整籌資或待遇政策。各統籌地區應根據上述原則制訂相應的基金告警預案，并報省級人力資源社會保障（勞動保障）、財政部門備案。統籌地區啟動預案響應和費率調整等政策變化，應報省級人民政府批準。重大政策調整省級人民政府應報人力資源社會保障部、財政部備案。
（九）強化基本醫療保險基金監管。完善基本醫療保險基金管理內控制度，形成部門之間、崗位之間和業務之間相互制衡、相互監督的內控機制。加強行政監管，建立基本醫療保險基金欺詐防范機制，杜絕騙保等欺詐行為的發生。建立和完善基本醫療保險基金內部審計制度，及時整改審計發現的問題。定期向社會公布基本醫療保險基金收支情況和參保人員醫療保險待遇的享受情況，接受社會各界的監督。
四、加強基本醫療保險支付管理
（十）加大醫療保險對醫療服務行為的監控力度。各地要把相關部門制定的出入院標準、臨床診療規范、臨床用藥指南和處方管理辦法等納入協議管理的范圍，建立和完善對定點醫療機構服務質量的考核評價體系。要不斷完善醫療保險信息系統，逐步實現對醫療服務行為的全程實時監控，加強對重點醫療服務項目和重點藥品使用情況的監測,減少不合理醫療費用的發生，防范醫療欺詐行為。
基本醫療保障的內容范文5
摘要：建立城鎮居民醫療保障體系是實現全民醫保、構建和諧社會的重要舉措。文章以構建城鎮居民醫療保障體系的背景為切入點，對當前試點地區運行過程中存在的問題進行了深入的剖析，在此基礎上提出了新時期健全完善我國城鎮居民醫療保障體系的選擇路徑。
關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑
一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析
“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。
二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。
2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高
在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。
3.監督管理機制要進一步健全
從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。
4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善
城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。
當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。
三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求?？傮w來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。
1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。
2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系
作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。
（1）形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。
（2）健全管理體制
應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確?；鸢踩?］。
（3）規范運行機制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系
城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。
4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革
城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。
5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作
城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊?，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。
[參考文獻]
[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007（10）：p677~678.
[2]許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.
[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.
基本醫療保障的內容范文6
一、實施原則
中小學校在校生醫療保障的實施遵循三項原則：
（一）學生收費不提高；
（二）學生保險險種不減少；
（三）學生保障待遇與原商業保險原則相一致。
二、參加范圍和對象
*縣中小學校（不含幼兒園和學前班）在冊的學生（以下簡稱學校在校生）。
中小學校是指*縣轄區內依法經有關部門批準的公辦和民辦的小學、初級中學、高級中學、中等專業學校、中等職業學校和中等技術學校。
三、資金籌集
（一）參保登記
本縣中小學校在校生參加新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險工作由教育部門統一組織，以學校為單位參保。學生持身份證（戶口簿）到所在學校辦理登記繳費手續。學校收集參保學生的個人信息資料，匯總登記造冊，并負責將學生參保信息錄入計算機，同時以書面形式將學生參保信息報送縣新型農村合作醫療管理辦公室（以下簡稱縣合管辦）。
（二）繳費標準
1、20*年中小學校在校學生參保個人繳費標準為每人每年60元。
2、低保、殘疾等級二級及以上在校生，不分戶籍，個人繳費部分統一由政府財政負責解決。符合條件的學生由所在學校負責參保登記和免繳證件的初審，學校匯總造冊后，將信息資料和免繳證件復印件送交縣合管辦。
3、籌資標準隨著我縣經濟發展、醫療消費水平和醫療保障待遇水平變化而適時調整。
（三）參保繳費時間
醫療保障費按年收繳，每年9月1日至9月30日為繳費期，醫療保障待遇享受期為次年的1月1日至12月31日。參保學生均應在每年規定的繳費期內一次納醫療保障費。逾期未繳納者，不享受醫療保障待遇，中途不辦理補交或退出手續。繳費憑證隨參保信息資料一起送交縣合管辦。
四、醫療保障險種及規定
（一）*縣在校生醫療保障由縣合管辦向商業保險公司再保險。再保險具體事項由縣合管辦與商業保險公司商議確定，由縣合管辦與商業保險公司簽約。再保險險種有：《在校生平安保險》、《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》、《在校生住院醫療保障》、《在校生校園意外傷害保險》。
（二）再保險項目、內容、服務、期限、責任等由縣合管辦與商業保險公司作詳盡的約定；縣合管辦負責制定在校生醫療保障報銷工作流程。要本著以人為本、服務至上、效率優先原則，協調和落實好協議內容。
（三）承保商業保險公司要按照約定的責任，嚴格執行《*縣中小學校在校學生醫療保障實施意見》等相關政策規定，按章行事，以服務優質、信譽至上為準則，履行理賠責任，并按再保險費的5%交納履約保證金。
（四）縣合管辦要加強對承保商業保險公司的監管和考核，制訂對承保商業保險公司的考核管理辦法與考核標準，確保承保商業保險公司嚴格按規定履行約定。
五、學生醫療保障待遇標準
（一）《在校生平安保險》
參保學生在保險期限內，因疾病或因遭受意外傷害死亡，給付身故保障金10000元；因遭受意外傷害殘疾，按以下比例給付殘疾保障金，最高以10000元為限。（根據中國人民銀行*年《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》規定）
*
（二）《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》
學生在保險期限內，遭受意外傷害在定點醫療機構診療（包括門診和住院治療）產生的費用，經核準的有效醫療費用自付50元后按80%報銷，一個醫保年度最高保障額為6000元，超出部分的住院醫療費進入《在校生住院醫療保障》，按政策規定給予報銷。
（三）《在校生門診醫療保障》
參保學生在本縣縣級以下定點醫院就診后，憑《*縣新型農村合作醫療卡》和有效身份證件，其門診醫療費用按25%的標準給予報銷（滋補品、保健品及非疾病治療類項目不能報銷），并實行當場結報，上不封頂。其中在縣人民醫院、縣中醫院、縣婦保院本部就診的門診醫療費用不列入基金支付范圍。
（四）《在校生住院醫療保障》
1、參保學生住院醫療費用（指有效醫療費用，下同）起付線標準為500元，超過起付線標準的住院醫療費用實行分段計算，累加補助，每人每年累計補助最高限額為8萬元。具體分段補助比例為：
*
2、為鼓勵廣大參保學生就近就醫，避免“小病大看”，參保學生到鄉鎮（街道）定點醫療機構（社區衛生服務中心）住院治療的起付線由500元下調為200元，住院醫療費用分段補助比例分別上浮5個百分點。
3、建立逐級轉診制度。參保學生在本縣范圍內定點醫院就診的其醫療費用按規定標準補助；經縣合管辦（縣城醫管中心、下同）批準轉縣外醫院住院就診的或參保人員因在外縣就學期間在異地急診住院治療的其住院醫療費用按縣內標準的80%執行；未經縣合管辦批準到縣外定點醫院住院就診的，其住院醫療費用按縣內標準的50%執行。
4、實施連續參保的激勵制度。即對連續參保且沒有享受到住院醫療費用報銷補助的參保學生實行積分優惠政策，在原報銷補助標準的基礎上，每繼保一年報銷補助標準提高0.5個百分點，最高可提高到5個百分點。
5、特殊病種管理。對參保學生實行特殊病種門診醫療管理制度，特殊病種范圍及特殊病種門診醫療費用結算辦法參照新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險相關規定執行。
6、報銷手續規定。參保學生的住院醫療費用報銷補助手續、住院醫療費用結算辦法、需要提供的相關證明材料等參照新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險有關規定執行。
7、參保學生的醫療保險基金支付范圍參照“*縣新型農村合作醫療”和“*縣城鎮居民基本醫療保險”規定的《藥品目錄》和《醫療服務項目目錄》執行。其中：
⑴以下項目不能列入醫療保險基金支付范圍
①各種科研性、臨床驗證性的診療項目；住院期間加收的其他各類商業保險費。
②流產、墮胎、計劃外生育及其它計劃生育所需的一切費用；
③未經批準在非定點醫療機構就醫、購藥的費用；
④由于自殺、自殘、斗毆、吸毒或者其它違法、犯罪行為所發生的醫療費用；
⑤可以從第三人處獲得賠付的醫療費用；
⑥有掛名住院，偽造、涂改醫藥費收據、病歷、處方等欺詐行為的醫療費用；
⑦參保人員被暫停、停止享受醫療保險待遇期間發生的醫療費用；
⑧應審批而未經審批發生的大型儀器檢查及特殊治療項目費用；
⑨保險管理部門規定不予列入保險基金支付范圍的醫療費用。
⑵使用“目錄”中的乙類藥品，其費用個人自負10%后再列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍。
⑶應用X—射線計算機層攝影裝置（CT）、核磁共振成象裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、單光子發射計算機斷層顯象（ECT）、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備DSA）、超聲胃鏡等大型醫療設備進行的檢查、治療，體外震波碎石、高壓氧倉治療、射頻治療。心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、快中子治療。腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。心臟搭橋與心導管球囊擴張術等。由個人自負20%后再列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍；
⑷γ—刀、X—刀、光子刀費用由個人自負30%后再列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍；
⑸人工器官、體內置放材料及價格權限部門規定的可單獨收費的價格在1500元以上的一次性材料（含植入性材料），3萬元以下（含3萬元）由個人自負一定比例后（國產品10%，中外合資15%，進口產品20%）列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍，超過3萬元以上的部分，由個人自理；
⑹監護病房（ICU、CCU）、層流病房、灼傷病房，由個人自付20%后再列入醫療保險基金支付范圍。
⑺意外傷害、中毒類疾病。經審查，無第三者責任的，由個人先自負25%后，再按醫療保險有關規定支付。有第三者責任的，醫療保險基金不予支付。
⑻交通事故、車禍類疾病。需提供交警部門出具的交通事故責任認定書才能辦理報銷手續。其中由參保學生本人負全責所發生的住院醫療費用可全部列入醫療保險基金支付范圍；由參保學生本人負主責的住院醫療費用，由個人自負25%后再列入基金支付范圍；由參保學生本人負同等責任的住院醫療費用，由個人自負50%后再列入基金支付范圍；由參保學生本人負次責的住院醫療費用，由個人自負75%后再列入基金支付范圍；參保學生本人無事故責任的，其醫療費用不能列入基金支付范圍。
（五）《校方責任險》(或稱在校生校園意外傷害保險)
參保學生在保險期限內，在學校組織的教育教學活動或安排的校外活動時，為學生遭受意外傷害提供保障，每一參保學生最高可享受200000元的保障金。
六、醫療費用的報銷結算
（一）申報
1、申報時間和方式：因疾病在未聯網醫院住院和遭受意外傷害診療的，須在診療之日起7個工作日內，向縣合管辦申報。申報方式：（1）電話申報；（2）書面申報。
2、申報人：參保學生的法定監護人或學校的經辦老師。
3、申報內容：參保學生的姓名、年齡、學校名稱、家長姓名、疾病名稱、事故地點、發生事故原因、申報人姓名和聯系電話等。
4、特殊病種門診、家庭病床及轉院須報縣合管辦審批，同意后方可辦理。
（二）辦理報銷須提供的材料
1、《在校生平安保險》報銷項提供的材料：
A、申請死亡保障金須提供材料：（l）參保學生監護人身份證或戶籍證明；（2）公安部門或經縣合管辦認可的醫療機構出具的《死亡證明書》或殯儀館出具的《尸體火化死亡證明書》；（3）參保學生因意外事故下落不明被宣告死亡的，須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；（4）參保學生戶籍注銷證明；（5）監護人所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（6）監護入銀行帳號。
B、申請殘疾保障金須提供材料：（l）參保學生或其監護人的身份證或戶籍證明；（2）參保學生的殘疾程度鑒定書；（3）參保學生或其監護人所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（4）參保學生或其監護人銀行帳號。
2、《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》報銷須提供的材料：（l）申報表；（2）參保學生的身份證或戶籍證明；（3）醫療機構出具的發票原件、診斷證明記錄、出院記錄、費用清單等；（4）所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（5）參保學生或其監護人銀行帳號；（6）在縣外就醫的提供《合作醫療定點醫院》或《醫保定點醫院》證明。
3、《在校生住院醫療保障》報銷須提供的相關資料：參照新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險相關規定執行：
4、《在校生校園意外傷害保險》報銷須提供的材料：
在對應《在校生平安保險》、《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》、《城鎮居民在校生住院醫療保障》三個險種的材料的基礎上，還須提供校方責任證明書。
七、其他
