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慢性病管理服務范文1
1 臨床資料的收集
收集資料是開展慢性病管理至關重要的第一步，我中心采?。?1)通過鄉村醫生對管轄范圍內25歲以上的常住村民發放普查體檢通知單，在規定的時間內來村衛生室進行普查體檢。(2)社區服務中心組織一批有經驗的臨床醫護人員對村民進行健康體檢。(3)對外出打工的流動村民。也由鄉村醫生通過其家屬通知他們到當地醫院進行健康體檢。(4)個體自我檢查。2009年我中心對全鄉鎮10個行政村普查了12 909人。占在家村民25歲以上常住總人口的80％左右。其中60歲以上3391人，占體檢人數的26.27％，40～60歲的有6389人，占體檢人數的49.49％。體檢結果顯示。高血壓2687人。占體檢人數的20.81％。高血糖的702人，占體檢人數的5.44％。還查出高血脂487人，膽囊疾病(結石、息肉、炎癥)脂肪肝1251人，另發現膽囊癌2例，肝癌3例等。通過體檢及后期結果統計發現：高血壓、糖尿病病人比例高，可能與以前沒有開展疾病普查及慢性病防治管理：沒有普及健康教育；不良生活習慣有關，如高鈉飲食、高糖飲食、高脂肪飲食、吸煙、飲酒、生活不規律；對還沒有出現嚴重臨床癥狀和并發癥的慢性病，沒有引起足夠的重視、不治療或不正規的治療；許多病人沒有健康意識和慢性病早期癥狀的知識，不去醫院體檢，普查時才發現。
2 開展健康評估工作
收集了全鎮居民基本健康資料后，組織有經驗的臨床醫生，對篩選出來的慢性病病人再進行全面體檢，詳細詢問病史，了解疾病危險因素。根據個人情況，進行個體具體指導。評估工作要求如下：診斷疾病。首先確認疾病所處階段，如高血壓病人現在是處在一期，還是二、三期階段。糖尿病病人分型和是否有并發癥出現，兼癥與疾病的關系：建立文字病歷和電子檔案管理；分類治療；健康教育。
3 分級預防管理
3.1 一級預防 又稱病因預防，即無病防病，是針對疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未發生，此階段預防措施將消除致病因素，使身體狀況逆轉?；謴徒】?。具體措施：健康教育、高危人群保護、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，發放健康資料(例如：緊張或過多食鹽易發生高血壓。高血壓是腦卒中的危險因素以及肥胖病人易患糖尿病等。長期吸煙是肺癌和慢阻肺的危險因素，長期飲酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血壓、高血脂是冠心病的危險因素。家庭因素、氣候因素和社會因素等均可引發疾病或使慢性病發作和加重等)由鎮衛生服務中心社區醫生和村級醫生共同工作，通過宣傳教育，使人們懂得健康行為對健康的重要作用。高危人群保護：同時將對進入項目的慢性病高危人群和患者進行生活行為方式干預，包括指導飲食、定期體檢。改善生活方式：慢性病是在日常生活中經過長期積累逐步形成的疾病。要治療慢性病沒有快速的良方。只能通過不斷地改善自己的生活方式，從每一個細節做好，才能逐步降低發病率。
3.2 二級預防 即有病早發現、早診斷、早治療，患者已有病理變化，但尚未出現有確診意義的臨床癥狀。應對疾病進行治療，為取得較好的預后創造條件。具體措施：首先將篩選出來的高血壓、糖尿病等慢性病病人的資料全部建立書面檔案和電子檔案，詳細記錄包括一般項目：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、單位、職業、身份證，住址和聯系方式；疾病診斷依據；通過體檢調查，建立家庭健康檔案，掌握慢性病的發生發展情況。對每例慢性病患者應詳細記錄慢性病的診斷結果。如：何時何院診斷何疾病，記錄診斷依據，包括重要的輔助檢查診斷依據、治療結果、上級醫院醫生指導意見：引發健康疾病的危險因素：包括不良生活習慣。如吸煙、飲酒、飲食結構、精神壓力、居住環境和性格等：家族史，有血緣關系的其他成員健康狀況納入慢性病管理庫，用條形碼，以便資料共享。通過以上措施，對慢性病病人進行系統管理。
二級預防將是社區服務中心的重點。每月開展4～5個慢性病管治日(就如同社區服務中心開展3次旬門診或4～5次的周門診計劃免疫接種日一樣)進行集中管治。對病情比較嚴重的，和已納入管治的病人，來復查間隔時間應相應縮短，1～2周復查1次。對病情穩定的，間隔時間可以稍長一些。慢性病門診日，慢性病人來社區服務中心復查，醫生詳細詢問用藥后的情況，結合檢查和輔助檢查情況。制定接下來的治療方案及用藥注意事項：明確下一次復診日。對于三期高血壓急性發作期和糖尿病急性并發癥者，要及時收治人院或轉入上級醫院治療。待病情穩定好轉后，可回社區醫院進行三級預防。
3.3 三級預防 該級預防又稱為臨床預防，即疾病防殘，是疾病的“臨床期”實施的措施。此期病人已有明顯的臨床癥狀和體征，經過規范治療可減少并發癥和后遺癥的發生。對急性發作或病情加重及嚴重并發癥應及時住院或轉上級醫院治療，盡快控制病情發展，降低并發癥。待病情穩定好轉，可回社區醫院進行三級預防，進行藥物治療及康復訓練指導。另外保健醫生需指導家屬幫助病人進行功能訓練。以前對慢性病防治的管理，有些地方基本上是醫護人員上門服務，這雖然方便病人，但很難將全鎮幾千慢性病病人長期管理起來，一來醫護人員人力有限。二是無法及時進行輔助檢查，不利于慢性病人的正規治療和管理?，F在把全鄉慢性病病人集中分開在4～5次來醫院管治有以下優點：大大提高了社區醫院的工作效率：對需要輔助檢查的，可以及時輔助檢查，調整治療方案；對三期高血壓，糖尿病慢性并發癥者，可以請上級臨床醫生會診；更有利于慢性病的系統管理，信息化管理。
4 討論
慢性病管理服務范文2
【關鍵詞】督導評估；慢性病管理；基層社區衛生服務
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章編號：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎?、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，所以加強慢性病防治工作已成為當務之急。近年來，慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標。
1基層社區鄉鎮慢性病管理現狀分析
1.1在社區的慢病管理實際工作中，存在較多的問題，如經費問題，基層社區沒有強有力的經費支持；組織管理問題，基層社區對慢性病管理工作沒有完整的計劃和實施配檔，很多事都處于走形式、應付上級檢查；考核評估問題，沒有落實好慢性病的考核評估工作，使基層社區沒有感覺到慢性病工作的重要性，導致許多工作無法開展，比如高血壓等慢性病的規范管理不到位，高血壓、糖尿病等高危人群的篩查、管理個性化的健康指導，病人的自我管理等慢病綜合防治工作還有較大差距。
1.2認識與宣傳力度不夠，各實施單位對項目管理工作不夠重視，宣傳力度不夠，群眾參與積極性不高，上門建檔、年體檢工作和隨訪工作存在一定困難，致使我區項目管理工作受到一定的影響。
1.3老年人病人管理率、高血壓病人管理率、糖尿病人管理率都達不到年目標要求。
1.4有部分社區服務站（中心）沒有設立專人負責資料的收集、匯總和管理致使資料比較散亂，較難找到。
1.5只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發病率不能從根本上控制；慢性病管理專業隊伍缺乏，缺乏全科醫生參與；社區人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。慢性病管理工作起步晚，人員專業技術不高，經驗不足，社區管理人員不固定，很多人身兼數職。多項工作認為人員不足，時間不夠就可以隨意臆造。
1.6部分實施單位缺少技術人員和設備不足，使輔助檢查項目難以開展；檔案質量不高，隨訪質量不能保證，檔案信息與體檢表內項目填寫不完整、漏項、缺項、錯誤填寫，從我們對檔案的隨機抽查和電話訪問患者所得，每季度的一次隨訪記錄墨跡相同，年初與年終隨訪記錄出自同一個人的筆跡，造假跡象一目了然，電話訪問部分患者從未接受過治療與指導，甚至聯系電話是空號。
2慢性病社區管理模式
2.1組織管理建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執行力度，依據社區情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，按照《國家基本公共衛生服務規范》要求，做好基層醫療衛生服務人員衛生知識培訓工作，以提高相關工作人員技術水平和管理能力。
2.2基層社區衛生服務管理的干預措施①掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生綜合服務點和社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展；②建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；③形成社區慢性病監測網絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價；④社區針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施，針對危險因素和不良生活習慣進行健康指導和行為干預。
2.3重點人群患者的健康管理現場查看慢性病患者健康管理資料，隨機抽查10份檔案，核查檔案完整性和動態使用情況，完成高血壓、糖尿病、冠心病患者10名電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年4次面對面隨訪，血壓是否得到控制，對社區衛生服務是否滿意，回訪核實檔案的真實性。
2.4慢性病患者信息收集多措并舉，提高慢性病人的發現率，增加自助點的建立，每個村、居建立一個自助點，充分利用居民健康檔案和健康體檢、主動篩查等形式，提高病人的發現率，使慢性病病人早診早治。加強社區高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病患者的隨訪管理，建立重點人群檔案，并由社區專業人員每年為患者提供4次隨訪，1次免費體檢。加強高血壓和糖尿病高危人群的管理，對發現的高危人群每半年至少測量一次血壓，糖尿病高危人群每年測一次空腹血糖和一次餐后2小時血糖。落實山東省減鹽防控高血壓綜合干預項目、基層醫療機構服務規范，進行高血壓與食鹽攝入量相關因素調查、高血壓患者低鹽膳食干預，繼續推廣高血壓自我管理小組模式，抓好自我管理小組的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。
2.5考核評估為了把慢性病的考核評估工作落到實處，我區加大了督導評估的力度，每月對基層社區衛生服務機構慢性病管理工作進行督導，每季度進行慢病工作考核，考核結果和公共衛生服務經費掛鉤，從而促進了社區管理慢性病的積極性，提高了慢性病規范管理率。
3結論
近年來，慢性病防治和管理既是一項長期而艱巨的任務，又是一項對社會有積極意義的工作，社區衛生服務中心應當全面貫徹“預防為主、防治結合”的工作方針，一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管理，另一方面要積極做好全人類的慢性病預防工作。社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難，若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，以健康促進為主要手段，營造有利于慢性病的環境，控制和減少慢性病的發生，提高人民群眾的生命質量。
基層社區衛生服務的提升，不僅依靠目前政府部門政策的大力支持，同時，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動力。慢性病規范管理，加強了團隊在慢病管理中對患者生活干預、指導的權威性，強化責任醫生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方合作，達到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率。
參考文獻
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慢性病管理服務范文3
[關鍵詞]云計算；慢性病管理；移動管理平臺
中圖分類號：r197.39 文獻標識碼：a 文章編號：1009-914x（2013）13-0243-01
1、前言
隨著人們生活水平的提高、生活方式的轉變，再加上我國逐漸進入老齡化社會，慢性病患者的數量與日俱增，如何抑制慢性病的發病率、提高慢性病患者的生活質量，已成為當前社會范圍內關注的課題。關于慢性病的治療、健康管理也是醫療服務領域的重要內容之一，只有做好各項工作，運用先進的及時，才能為慢性病患者提供更便捷、更有效的服務，實現低成本、高效率、個性化的運作。
以我國當前慢性病管理的實際情況來看，無論是健康檔案信息管理還是健康管理軟件的應用，仍處于初級發展階段，軟件的升級空間有限、規范性不強，甚至一些基層單位同時應用了各種健康檔案管理軟件，不同軟件之間無法實現數據共享和信息交換，缺乏完善的數據標準。同時，傳統的軟件也僅能應用于患者個人信息管理、收費管理等，沒能真正管理慢性患者的疾病信息數據，仍存在嚴重的“信息孤島”現象[1]。
隨著計算機與網絡技術的應用、發展，已經在電子健康領域發揮作用，尤其加強對面向患者個人的健康管理系統探究。一些軟件廠商，根據慢性病管理的實際需求，開發了慢性病管理的軟件系統，同時加強與醫療機構的合作，完成各種慢性病的管理服務。由于云計算技術的應用，改善了以往慢性病管理軟件的重復性、數據分散性、集成利用率不高等問題，將社區醫療機構和大型醫院診療流程相結合，更便于慢性病的綜合管理 ]。另外，隨著各種醫療技術的不斷發展和完善，各種生理指標檢測設備投入應用，可支持患者的自我檢測和遠程檢測，更利于掌握心電、血糖、血壓等數據，強化管理效率與質量。
2、“云計算”模式概述
在計算機與網絡時代，“云計算”已經成功應用到諸多領域并發揮積極作用。從萌芽階段過渡到產業發展階段，實現了從高到低的三級模式，即：其一，上級分層——云軟件；其二，中層分級——云平臺；其三，下層分級——運設備。在這一模式中，融合了來自各大科技企業的基礎設備，發揮不同的功能，應用于不同的領域。在云計算技術產業結構中，各種參與者層出不窮，無論是科技企業、自由職業還是醫院管理，都能從中挖掘價值，體現了云計算產業的強大魅力，對未來升級提出了更高要求，為更多行業提供了成本低廉、效率快捷的服務，而慢性病管理也在該技術中受益[3]。
在“云計算”發展中，提供了基礎性、共享性的架構方法，期待提供更便捷、成本低廉的it服務；實現虛擬化、安全性的整合。另外，“云計算”技術也具有極強的可靠性和通用性，具有良好拓展能力，可以提供按需服務。這也正是在慢性病管理中所需求的，因此云計算應用于慢性病移動管理中，構建完善的管理平臺，具有重要意義。
3、慢性病健康管理服務的需求和發展
在當前食品安全問題嚴峻、社會壓力增大的大背景下，再加上人們的生活方式發生改變、形成各種不良飲食習慣等，我國慢性病的發病率與日增高，甚至慢性病患者呈現年輕化趨勢。奠定在個性化、自我管理、移動管理服務需求基礎上，逐漸普及了慢性疾病的預防常識，投入使用了更多的便捷性生理檢查設備，人們可以在家中自我檢查血壓、血糖或血氧等指標，將檢測的數據記錄并保存[4]。
隨著云計算技術與互聯網技術的應用，為慢性病管理提供了更多支持，逐漸降低患者對醫療機構和醫療人員的依賴，實現了智能化、遠程化的發展，因此基于云模式的慢性病移動管理平臺構建，勢在必行。例如，當前世界著名的軟件公司微軟、東軟等，都在健康管理服務平臺領域研發了支持慢性病的監控系統，支持遠程管理，通過人工智能技術、海量信息處理技術等，研發全新臨床醫學咨詢服務系統，通過云技術的慢性病遠程檢測、數據管理等，提高了慢性病服務與管理質量，更好地實現慢性病患者的自我管理[5]。
4、云模式的慢性病移動管理平臺構建
隨著云計算技術及相關
件系統的應用，有效改變了以往慢性病管理軟件中存在的不足之處；但是以當前慢性病管理的實際情況來看，還是沒能擺脫對醫療機構中心作用的限制；再加上地域限制、專業化形成等問題，對如何實現慢性病遠程管理服務提出了客觀要求，同時慢性病管理服務也要傾向于專業化、個性化。結合當前慢性病移動管理的實際需求，基于云模式實現了慢性病健康管理服務平臺，該機制的應用主要參考智能手機中“應用商店”的模式，優化慢性病管理的軟件，更好地發揮服務功能，同時在該平臺中提出了慢性病健康管理的應用服務市場，患者可根據自身需要選擇適用的服務內容[6]。另外，在該平臺的服務機制中，還包括了開放性的軟件云平臺，利用互聯網的優勢，提供了便捷性的軟件應用服務，同時也實現了該平臺中規則機制的有效管理。
對于慢性病移動管理平臺的構建，以服務和市場作為核心內容。該平臺中融入了慢性病健康指導師、慢性病醫療服務商、慢性病信息服務商及各種先進的移動檢測設備等，允許相關醫療機構、個人在平臺中注冊慢性病管理的服務，以更好地滿足慢性病管理需要。對于慢性病患者個人來說，并不需要固定地捆綁醫療服務商或者健康導師，而是對各種服務進行對比、篩選，確定最適合自身的管理服務。
該慢性病移動管理平臺的設計關鍵在于開放性、靈活性、應用性的服務接口，提供了便捷的用戶使用界面，給患者帶來更多選擇的空間。由于這種優化性的服務設計，更好地融合了第三方專業軟件服務，也更利于推廣各種優秀的慢性病管理方案，以便借鑒與參考。
在該平臺中的規則機制，包括了服務發現機制、服務注冊機制、服務評價機制和服務組合機制等，通過應用面向服務的架構技術模式，采用了不同的應用程序、不同的功能單元等，實現獨立性的服務，通過服務需求將接口與契約良好結合，實現對慢性病管理流程的優化。另外，針對用戶的個性化需求，實現慢性病管理服務，從過去以醫療機構為核心的模式，轉向開放性、應用性、富有競爭優勢的模式，給患者更多自由選擇的空間，也更富有人性化、個性化、靈活多樣化，為慢性病患者的管理與服務提供了更多空間。
由上可見，隨著云計算技術的不斷發展與完善，再加上移動醫療技術的推廣，在慢性病健康管理服務領域發揮了積極作用。當前，在國內外著名it公司，如微軟、東軟、飛利浦等，都在關注慢性病移動管理平臺的構建市場，期待通過搭建云服務平臺，更好地展現云計算優勢；而一些大型醫療機構也意識到應用云計算模式的重要性，嘗試共同合作實現慢性病移動管理平臺，奠定良好的技術與應用整合格局，增強慢性病健康管理能力，提高服務水平。
參考文獻
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[4] 錢莉，張紅，沈旭慧，等.慢性病管理評估體系的自我管理支持系統[j].浙江預防醫學，2012（3）.
慢性病管理服務范文4
關鍵詞：“互聯網+”；家庭護理管理；社區老年慢性病
在老齡化程度逐漸加重的背景下，老年慢性病發生率顯著增長，成為社會關注的重點問題。相關研究表示，中國60歲及以上老年人數量較多，約為2.49億人，其中不同程度慢性病的患者較多，近1.8億人[1]。目前，多項研究表明，通過對患者實施有效護理可以改善治療及預后，其中家庭護理發揮了顯著優勢，對患者生活質量的提升具有積極意義。同時，我國繼續發展護理，在護理的基礎上落實科學管理方案，提出發展新的護理領域，將相關護理服務延伸到社區、家庭，進而幫助患者更多享受優質護理服務。研究顯示，傳統延續護理模式單一，在患者心理健康狀況等方面存在一定局限性，難以滿足患者需求[2]?！盎ヂ摼W+”家庭護理管理模式作為一種新的護理模式，滿足了患者個性化、多層次的健康需求。因此，在護理社區健康管理老年慢性病患者時，應該重點提高患者對慢性病的意識，采用科學的管理模式，改變他們的生活行為[3]。
1.社區老年慢性病管理背景及不足
慢性病問題逐漸顯現，護理行業人力、財力等資源的缺乏已成為衛生領域的主要矛盾。相關研究顯示[4]，傳統醫療衛生服務模式（以醫院和疾病為中心）一直難以滿足患者長期和持續的護理需求。中國產業調研網的護理研究發展前景調查報告認為，在許多城市，由于護理人員基本沒有專門培訓和專業知識，水平參差不齊，造成工作中各種各樣的問題，嚴重阻礙了社區老年慢性病管理工作的發展。
2.“互聯網+”的意義
互聯網與傳統產業的深度融合即為“互聯網+”，通過優化整合配置，創造新的發展生態，將創新成果整合，充分利用現有社會資源，實現社會領域的有效發展?！盎ヂ摼W+”的長期發展使企業創新前景持久[5]。在此背景下，護理人員可以充分發揮其優勢，結合互聯網平臺、網絡通信技術，靈活掌握并利用物聯網高黏性及影響力，克服困難，更好地服務社會。在中國“互聯網+”的推動下，各行業都有了移動支付、媒體教育、電子商務等新功能?；ヂ摼W技術是21世紀的一種新態度，代表了一種新型的經濟發展，通過傳統產業與網絡技術的緊密結合，是中國乃至世界的一個重大科研項目，在未來的發展中保持前進的宏偉姿態。目前，“互聯網+”在醫療服務領域中的應用價值逐漸顯現，且應用更加廣泛。然而，“互聯網+”家庭護理管理的定義尚未得到統一。以互聯網思維和技術輔助家庭護理，將其應用至家庭護理中，可以更好地保障患者生活質量，實現“互聯網+”和家庭護理的有機結合[6]。
3.家庭護理管理工作中“互聯網+”的應用問題
3.1認識不足
受傳統護理管理理念的影響，社區護理管理工作中存在一種慣性思維，對“互聯網+”的技術意義持抵制和懷疑態度，甚至認為智能服務不能達到手工服務的舒適水平，不能接受“互聯網+”帶來的便利和效率。
3.2社區老年慢性病管理并不開放
互聯網發展背景下，決定了社區管理要對外敞開大門，形成良好管理模式，才能提升慢性病管理效果，提升患者生活質量。相關研究顯示，有些社區老年慢性病管理并不開放，相關管理體系不完善，不能利用新技術進行創新，效率低，在一定程度上阻礙了“互聯網+”家庭護理管理模式發展。
3.3技術支持不足
雖然互聯網技術在中國被廣泛應用，但在社區老年慢性病患者應用“互聯網+”家庭護理管理模式過程中，技術方面費用較高，使護理管理工作在一定程度上遇到障礙。
4.“互聯網+”家庭護理管理模式
在社區慢性病健康管理中的價值由于免疫功能、生理功能下降，老年人出現代謝失衡、多器官和組織功能下降、冠狀動脈粥樣硬化，導致慢性疾病高發。研究顯示[6]，老年人的慢性疾病病情容易反復，難以治愈，導致患者長期出現疾病及相關并發癥，消極對待疾病，影響機體健康。糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病是社區老年人常見的疾病，難以完全治愈，會影響患者身體健康。在社區老年人慢性病管理過程中，有必要重視日常維護，為其提供高質量醫療保健。然而，社區中一些老年慢性病患者自我管理能力較差，對自身疾病的認識不足，不利于管理的順利開展。在社區內每年進行一次健康體檢，可結合老年慢性病患者的體檢結果進行詳細說明，強調日常生活中應注意的事項，解釋疾病知識和治療方法，包括飲食、體重控制、工作和休息安排、鍛煉等[7]。在“互聯網+”家庭護理管理模式下，由社區醫院的醫務人員參與，成立家庭護理團隊，開展社區慢性病健康管理服務。應用網絡信息技術，加強社區護理人員與家庭成員之間的聯系，促進護士與患者之間的溝通，使患者能夠繼續獲得高質量的健康管理服務。利用互聯網平臺，可以在線實時了解患者的病情，為患者提供在線咨詢服務，提高患者的自我健康管理能力、疾病認識程度，進而實現更好的健康管理效果[8]。在此基礎上，建立“互聯網+健康管理”服務平臺，一方面可以打破空間邊界，克服時間障礙；另一方面，可以實現患者、醫生和醫院的有效交流，并通過互聯網及時更新和交流數據。在大數據分析的指導下，醫生可以更好地為患者提供診斷、治療、護理等服務。
5.“互聯網+”家庭護理管理模式在慢性病管理中的應用
5.1“互聯網+”家庭護理管理發展趨勢
“互聯網+”家庭護理管理的應用可以向基層輻射高質量的護理資源。建立網絡護理團隊，幫助老年慢性病患者在社區和家庭環境中獲得專業的護理服務，結合社區老年慢性病患者實際狀況，由具有豐富慢性病治療經驗的護士、心理顧問、醫生、營養師共同參與，制定個性化的健康管理方案，最大限度地滿足患者護理需求[9]。未來，在“互聯網+”的趨勢下，“互聯網+”慢性病管理模式的應用優勢將無可替代。過去，傳統的醫療服務無法滿足現階段護理需求，在這種情況下，互聯網和慢性病管理模式的形成打破了傳統線下醫療的時空障礙，給健康管理服務帶來了驚天動地的變化。確保最大限度地滿足患者合理需求，準確地掌握患者的病情描述，并結合實際為其指導針對性的治療及護理方案，提升患者滿意度。因此，我們要在結合當前的國情、醫療環境的基礎上，積極借鑒國外的先進經驗，促進我國醫療衛生服務的可持續發展[10]。
5.2“互聯網+”模式的探索
云計算、大數據等新技術逐漸得到應用及推廣，慢性病的管理正處于探索性階段，管理的標準化醫療服務模式尚未建立，當前衛生管理過程中，相關技術、應用、產品開發等問題仍是亟待解決的重點。各種衛生管理服務機構積極應用“互聯網+”模式，在各個方面做出了大量的努力和探索，成果顯著。在醫務人員的指導下，社區醫生APP用于綁定患者的個人信息，引導社區老年慢性病患者掌握血糖儀和血壓監測儀的使用方法，連接血糖儀和血壓監測儀至社區醫生APP。監測血壓、血糖、心率等指標，隨后將相關監測結果上傳到互聯網信息平臺，促進護理方案的優化與改進[11]。
5.3“互聯網+醫養結合”
“互聯網+醫養結合”在社區老年人慢性病健康管理中逐步得到推廣和應用，是一種具有代表性的網絡模式。社區醫院與當地醫院合作構建“互聯網+醫養結合”模式，加強醫院、社區、家庭之間的聯系，共同提供高質量的醫療服務。在“互聯網+醫養結合”的模式下，需要優化和整合所有資源，吸收更多的優秀人才。社區醫院、地方醫院、地方政府密切合作，建立老年慢性病綜合管理服務體系，充分發揮網絡模式的價值，使社區中更多老年慢性病患者受益。在“互聯網+”家庭護理管理模式下，社區醫院可以與患者家屬密切聯系，使患者獲得專業護理服務，有效提高患者健康管理水平，保持身心健康，對病情的穩定控制具有積極意義。
6.“互聯網+”家庭護理管理模式應用的困境及解決辦法
在社區老年人慢性病健康管理中，利用“互聯網+”家庭護理管理模式，可以為社區老年人提供方便的醫療服務。然而，在網絡模式的推廣應用過程中，也面臨著許多困難。對于網絡模式下的慢性病健康管理，智能手機、平板電腦是不可或缺的工具，還需要各種類型的醫療服務應用程序（微信、QQ等）。然而，老年人很少能上網，不了解智能工具的使用情況（智能手機、平板電腦等），也誤解了網絡醫療模式，接受度往往不高，而且難以積極參與管理，不利于護理工作的順利實施。同時，在慢性病健康管理的網絡模式下，還存在著服務內容少、服務范圍小等問題。在社區中，應加強慢性病健康管理網絡模式的宣傳，使患者全面了解網絡醫學模式。在專業人員的指導下，幫助患者掌握微信、醫療服務APP的應用方法。護理人員需要積極尋求患者家屬的協助與合作，指導網上咨詢、網上藥品購買、預約登記，進一步擴大網絡模式的服務范圍。
7.“互聯網+”家庭護理管理模式創新系統設計原則
國務院提出，家庭護理產業作為新產業，應符合“互聯網+”技術發展過程，充分發揮我國互聯網的優勢，促進互聯網消費部門發展生產領域，加快提高護理系統技術創新、服務質量、創新能力，建設經濟社會發展的新優勢和新動力。家庭護理行業應堅持改革創新的導向和市場需求，大力拓展互聯網與護理系統技術融合的廣度和深度，釋放護理行業的潛力和力量，創建護理創新體系，促進護理模式轉型升級。家庭護理行業應營造開放包容的發展環境，以互聯網為生產生活要素，共享網絡重要平臺，最大限度優化護理系統資源配置，加快形成開放共享的新型經濟社會經營模式；依托互聯網帶來的技術優勢，堅持家庭護理系統設計的改革改造，指導護理模式和發展模式的改革，充分發揮在線護理平臺遠程運營的效率，創新提高網絡化公共服務水平；建立“互聯網+”先進思想，鼓勵傳統護理企業更新模式，積極利用互聯網深度融合各種先進技術創新理論，進而更好地促進家庭護理系統創新，提高綜合護理系統的支持力度；堅持安全有序的“互聯網+家庭護理管理模式”，完善家庭護理系統的標準，嚴格遵守法律，建立和完善護理企業體系，建立科學有效的護理管理模式，加強護士的專業質量和安全意識，促進企業之間的公平競爭和護理專業的有序發展，避免行業壟斷；發展前瞻性布局，加強護理重點建設項目，將創新作為“互聯網+”的突破點，帶來新一輪技術革命和產業革命，實現服務領域的跨時展。
8.“互聯網+”家庭護理創新系統設計的未來發展
我國健康管理行業發展迅速，健康管理體檢機構數量激增。與此同時，一些機構開始轉型，加強學科基礎設施，提高衛生服務質量，到目前為止已成功地建立了一些國家衛生管理機構或協會?；ヂ摼W的新形式已經成為經濟增長新引擎，互聯網作為提高公共服務水平的重要途徑之一，使護理系統設計進一步完善。家庭護理的理念要延伸到全社會，使社會服務更加方便和普及，人人享受技術帶來的優質服務。優化護理系統的資源配置，使線上線下的通信系統更加順暢，達到最佳的服務狀態，從而及時為人們提供服務。家庭護理應進一步開放和包容，優化服務環境，使家庭護理體系成為患者疾病控制的重要支撐。
結語
慢性病管理服務范文5
【關鍵詞】社區健康服務中心；家庭醫生；健康管理；效果
我國高血壓、糖尿病等慢性病的發病率逐年上升，已成為威脅人們健康和降低生活質量的重要因素。近年來，基本醫療衛生服務機構逐漸完善，家庭醫生制度作為新型醫改的重要內容應運而生［1］。目前我國家庭醫生服務尚處于探索階段，仍存在服務流程不統一、服務內容隨意性強及?？品止せF象［2］，故如何提高家庭醫生服務規范，為社區居民提供全方位健康管理服務，是探究和實踐的重點。本研究通過對社區健康服務中心家庭醫生健康管理服務路徑實施前后情況進行對比，以評價其實踐效果?，F作以下分析。
1資料與方法
1．1一般資料
選取我社區健康服務中心2014年1月－2015年12月自愿簽約家庭醫生服務的高血壓、2型糖尿病患者共298例作為研究對象，納入標準：①社區常住居民；②能進行正常的醫患交流；③依從性較好；④自愿參與本次研究。排除標準：①嚴重肝腎功能不全；②伴有嚴重并發癥；③精神疾病及語言、認知、意識障礙者；④依從性較差者。其中男166例，女132例，年齡55～78歲，平均（6459±649）歲，高血壓200例，2型糖尿病98例。
1．2方法
家庭醫生健康管理服務路徑具體方法如下，①進行家庭醫生服務簽約：利用全科診療、老年人免費體檢及預防接種等過程，向患者詳細講解家庭醫生服務流程、內容、優勢，經患者自愿同意后，簽訂家庭醫生服務協議，并填寫服務協議文書，涵蓋個人基礎信息、家庭情況、健康狀況及醫保信息等初步資料。②建立健康檔案：1周內收集患者及家庭成員詳細基礎信息和健康信息，錄入系統，建立并完善健康檔案，進行動態管理。③評估社會狀況和健康狀況：對患者家庭情況、居住環境、社會關系等做現場評估，同時進行健康體檢，結合以往病史進行全面的身心健康問題篩查及風險評價，做總結分析。④制定健康管理計劃：結合健康檔案、社會狀況與體檢資料，制定健康管理計劃，對高血壓、糖尿病等慢性病患者建立專案，按照管理規范進行追蹤管理；對經評估量表調查顯示存在焦慮、抑郁等不良情緒者，制定針對性心理指導計劃；記錄患者年齡、身體質量指數、吸煙史等，制定運動計劃、戒煙限酒計劃；開展全體性健康教育、家庭成員干預，制定周期性體檢、年度健康體檢、接種疫苗等全方位健康管理計劃。⑤落實健康管理服務：家庭醫生對簽約者開展以家庭為單位的健康管理，落實上述管理計劃。采用“動機談話”方法引導患者加強自我管理，提高依從性；為患者提供門診預約服務，內容包括就醫指導、生活指導、心理咨詢等；電話、短信方式通知健康計劃，實施健康教育，引導患者及家人的自我管理和健康支持；必要時可入戶服務，提供康復、用藥指導及護理等；每個季度組織社區群體性健康教育活動，進行指導與交流。⑥定期隨訪：每月由家庭醫生團隊對健康管理計劃服務落實情況進行隨訪，對執行效果欠佳者進行預約復診，并根據實際情況調整健康計劃；患者健康檔案根據疾病與管理控制情況進行分級管理，每6個月通過預約到社區健康服務中心或入戶方式更新檔案信息。
1．3觀察指標
比較家庭醫生健康管理服務路徑實施前后患者檔案完整率、社區就診率、心理狀態、生活質量及對慢性病的認知情況。心理狀態以焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評價，分數越低，心理狀態越好；生活質量采用健康調查簡表－36（SF－36），分數越高，生活質量越好。
1．4統計學分析
應用統計軟件SPSS200處理數據，計數資料以％表示，運用2檢驗；計量資料以珋x±s表示，采用t檢驗；顯著性水平σ＝005。
2結果
2．1實施前后患者檔案完整率、社區就診率、心理狀態、生活質量比較實施后患者檔案完整率、社區就診率分別為8826％、7919％，較實施前的7685％、6443％明顯上升，心理狀態和生活質量也顯著改善，差異均有統計學意義（P＜001）。見表1。2．2實施前后患者對慢性病的認知情況比較實施后，患者對慢性病的認知情況明顯優于實施前（P＜001）。見表2
3討論
慢性病管理服務范文6
隨著我國經濟建設的發展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴重，中國的疾病譜發生了明顯的變化。慢性疾病對人類健康的影響越來越突出。開展社區衛生服務是慢性病防治的最佳途徑，將疾病預防的重點落實到社區、家庭，具備大醫院不可能有的優勢，能成為慢性病防治最好的平臺。
賽罕路街道社區衛生服務中心是自治區政府的非營利性公益衛生事業單位。自成立以來，中心秉承著為社區居民提供人性化衛生醫療服務的宗旨，在區衛生局黨工委和上級主管部門的正確領導與大力支持下努力強化設施建設、機制建設、內涵建設和隊伍建設，不斷探索社區衛生服務新思路，轉變服務觀念，改變服務模式，拓展業務內容，最大程度地滿足轄區居民群眾的醫療衛生服務需求。
逐步成為集社區預防、醫療、保健、康復、健康教育及計劃生育指導為一體的全科醫療機構。
1、賽罕社區衛生服務中心大力推行基本公共衛生服務，全面帶動基本醫療的發展。結合創先爭優活動，在藥品種類少、病員數量下降的情況下，賽罕中心成立以黨員干部為主的醫務人員下社區服務團隊走街串戶，開展健康宣教，為群眾建立健康檔案，為轄區居民建立個人健康檔案，篩查高血壓病人，糖尿病人。通過面對面宣教、訪視跟蹤服務等形式，主動找出病人并與他們建立聯系。？ 同時加強了健康教育、免疫規劃、傳染病報告及處理、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理、重癥精神病患者管理等工作。
2、賽罕社區衛生服務中心認真組織開展專項工作，組織全體醫務人員認真學習醫療技術，要求黨員干部積極帶頭參與講醫療技術課。我中心多次組織全中心職工開展各種專題培訓學習，以橫幅、板報、宣傳欄、宣傳中心服務內容及服務項目，積極營造良好的社區醫療氛圍。
例如：2012年8月18日下午，在自治區賽罕社區衛生服務中心副主任潘文峰的帶領下，與六位工作人員一同前來自治區為老服務中心慰問老人。
在服務中心，他們進行了《老年健康知識講座》、《測血壓》、《做心電圖》等內容的講座活動。生動講解了老化的概念、如何正確搭配膳食及五種天天都可以吃的食物。特別在老人飲食上做了“十要”要求，如：適量運動、注意安全防摔到、心理平衡等內容。老人一邊認真聽講一邊心里默默的記著，當老人還在意猶未盡時，一場豐富多樣的講座就在精彩中落下尾聲。
慢性病防治和管理既是一項長期而艱巨的任務，又是一項對社會有積極意義的工作，社區衛生服務中心應當全面貫徹“預防為主、防治結合”的工作方針，一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管路，另一方面要積極做好全人類的慢性病預防工作。以健康促進為主要手段，營造有利于慢性病的環境，控制和減少慢性病的發生，提高人民群眾的生命質量。
3、健康干預與促進（又稱健康改善） 是在前兩步的基礎上，幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據健康評估中得出的疾病危險因素，由醫生進行個別指導，并追蹤效果。根據健康評價的結果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康管理干預。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃會針對個體危險因素篩查出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，幫助其改善不良的生活方式，降低危險因素，從而有效地控制疾病并改善自身的健康。
社區衛生服務的提升，不僅依靠目前政府部門政策的大力支持，同時，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動力。慢性病規范管理，加強了團隊在慢病管理中對患者生活干預、指導的權威性，強化責任醫生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方合作，達到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率。
4、社區慢性病健康管理存在的問題
社區衛生服務是被WHO 公認的控制慢性病的有效舉措，但我國社區衛生服務對居民健康貢獻并不理想。主要問題有：居民的健康觀念落后，缺乏相應的健康知識與技能；居民生活方式普遍不科學，飲食結構不合理；醫療機構不能針對慢性病特點提供特色化的優質服務以滿足社區群眾需要；社區衛生服務機構大多依靠政府財政補給，但由于資金不到位，大多數社區衛生服務機構設施簡陋，影響了業務的順利開展。
社區慢性病的健康管理，最終的目的是要改善人們的健康意識、健康行為、降低疾病的發病率，增進人們的健康水平。同時，控制不斷上漲的醫療費用，完善我國的健康保障體系。健康管理作為一門新興的學科和行業，一方面存在著許多問題和不足，需要不斷地完善和發展；另一方面，健康管理的出現應對時代的需要，體現出蓬勃的生命力，擁有廣闊的前景。在新的一年，我中心將在原有工作基礎上，結合中心服務特色，將預防與康復作為側重點，期待通過預防措施逐步減少各類慢性病的發病率，社區康復改善患者的生活。
參考文獻：
