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一、慢性病管理存在的問題
1、社區內人員自我保健意識薄弱，對慢性病危害性認識不到位，特別是青年、中年人，對自我保健意識的缺乏，對慢性病認識不足，導致社區大部分人員對慢性病將會給人們未來健康帶來的危害認識不足，使得日常自我保健意識薄弱，社區人員自我保健意識不高，對慢性病危害性認識不到位，使得社區慢性病防控工作開展難以實行。其次社區用于慢性病防治資金不足。目前社區慢性病防控工作所需經費完全靠國家、政府，等上級部門撥款維持，而每年國家對社區慢性病防控工作撥款不足，這部分資金被用于針對幾種主要慢性病與導致慢性病危險因素的管理與干預，資金渠道的缺失，使得社區慢性病防控工作舉步維艱。同時社區對慢性病管理的信息系統不完善，雖然部分地區已經開始使用了社區衛生服務中心網絡直報信息系統，但對系統使用及利用率不高，這一問題也嚴重制約社區慢性病防控工作的順利開展。
2、人員配置不足嚴重制約著慢性病管理工作的順利開展?；鶎訌氖侣」芾淼膶I人員少，且兼職過多而承擔的工作任務繁重。慢性病管理工作的現狀多為，“一人多職，一人多能”，多數工作人員兼顧老年人管理、負責居民建檔、重性精神疾病患者管理、慢病管理、死因監測工作等。人員嚴重不足，制約著慢性病管理工作的順利開展，根據調查顯示目前工作人員最低每人負責0.2萬人口監測管理工作，而有些地區每名工作人員最高負責3.8萬人口的監測管理工 作。同時由于人員隊伍不穩定，導致培訓難度加到，經驗豐富人員不足，總體專業技能素質不高，這些問題都制約著慢性病管理工作的順利開展，而這一問題則嚴重影響著對患者指導工作的準確性及實際工作中的實效性。
3、各級醫療機構在慢性病人管理上的雙向轉診制度不完善，未建立良好的運作機制，導致上下級醫療機構銜接、責任不明確，影響者慢性病管理工作的順利進行。
二、對策
1、加強健康教育和健康促進活動。各社區衛生服務中心應當設置慢性病防治知識宣傳欄，介紹慢性病的危害性，介紹慢性病的防治措施，定期進行信息更新。對社區內固定居住人員進行慢性病防治知識普及，發放關于慢性病防治知識健康教育手冊，重點介紹慢性病的危害及防治措施，建立社區內居民的良好生活習慣，有效控制慢性病高危人群的發展。社區衛生服務中心、衛生服務站，開設咨詢點，為患者解答慢性病如何防控，如何防治，定期舉行慢性病相關知識講座，提倡社區居民養成良好的生活習慣，建立社區居民健康的生活方式。
2、建立完善的上下級醫院轉診制度。建立健全完善的上下級定點醫院轉診制度，建立專職機構，負責連接上級醫療機構與社區衛生服務中心的雙向轉診。同時規范管理，加強社區衛生服務人員的專業素質，明確轉診條件，建立系統的轉診程序，根據社區實際情況，制定符合社區實際情況的操作辦法，做到可操性強，雙向轉診。形成良好的運行機制，小病社區防控，大病醫院治療，康復社區調養。
3、做好技能培訓。首先應當做好公衛人員慢病管理流程及工作思路建立的培訓。加強公衛人員及臨床人員慢性病診斷、治療、隨訪等基礎工作的技能培訓，加強健康體檢相關基礎技能的培訓。應有上級條件較好且經驗豐富的醫療機構對下級醫療機構工作人員進行培訓，加強基礎技能與隨訪管理技能的培訓。
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【關鍵詞】 高血壓；糖尿??；社區干預
文章編號：1004-7484（2013）-10-5999-02
慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢性?。┯捎谄涓呋疾÷?、高致殘率、高致死率等特點，已經成為危害當今人類健康的重大問題之一。近年來，隨著慢性病人群的激增，社區醫院在慢性病防治工作中的作用也逐漸突顯出來，慢性病社區綜合防治工作就是社區發揮作用的重要途徑之一，是指由衛生部門配合其他有關部門，在社區范圍內開展關于慢病的預防、治療、康復、健康指導等一系列的防治活動和健康促進活動，是控制慢性病發病率和死亡率的重要手段。因此，慢性病社區綜合防治工作如何發揮優勢、及時發現問題等問題亟需解決。本文中將選取我院轄區內的高血壓合并糖尿病患者110例，綜合對比社區干預對患者疾病情況的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選取我我院轄區內2011年1月――2012年7月期間收治的高血壓合并糖尿病患者110例，其中男性68例，占所有病例的62%，女性52例，占所有病例的38%；年齡分布為37-77歲，平均年齡（52.14±7.31）歲；文化程度分布為：小學及以下15例、初中33例、高中及中專51例、大專及以上11例。所有病例均符合國家疾病診斷標準：高血壓診斷采用2005年修訂的《中國高血壓防治指南》推薦標準；糖尿病診斷按照《中國糖尿病防治指南》（2004年）標準[1]。
1.2 方法 將選取的患者隨機分為對照組與干預組，干預組在研究期間接受社區綜合干預，社區根據患者疾病情況制定個性化的干預方案，并由我院醫護人員統一進行健康教育，定期對患者進行復查、家訪、隨訪、建立健康檔案等。主要的干預工作包括：①日常生活干預：控制患者飲食，幫助患者養成健康的飲食習慣；適當運動，控制體重；戒煙限酒，改正不良習慣。②藥物干預：向患者詳細說明各種藥物的作用和可能發生的副作用，勸說患者遵從醫囑服藥，提高患者的信心和用藥依從性。③心理健康教育：高血壓合并糖尿病患者由于長期處于精神緊張、焦慮和恐懼的心理，造成患者的壓力過大，因此，要教育患者保持精神樂觀，積極參加文體娛樂活動等，有效緩解心理壓力，積極面對疾病。④建立個人健康檔案：為干預患者建立健康檔案，每月為患者測量血壓和空腹血糖各一次，并將對患者干預內容及血壓、血糖變化準確地記錄在健康檔案上[2]。
干預工作持續24個月，兩組患者在年齡、性別、病程、體重指數、文化程度、家庭基本情況及病情等方面無顯著性差異（P>0.05）。
1.3 評價標準 在研究結束后，我們將對對照組與干預組患者在干預12月后、24月后的血壓測量情況和空腹血糖及餐后血糖情況。
1.4 統計學方法 研究中采用SPSS16.0統計軟件針對所得資料進行系統的統計學分析，其中的計數資料采用卡方檢驗方法進行檢驗。當P
2 結 果
2.1 對照組與干預組患者干預前后血壓變化比較[3] 干預組于分別于第12月及第24月時血壓壓均接受干預前有所降低（P0.05）[4]，見表1。
3 討 論
高血壓伴糖尿病患者不能單純依靠醫院門診的治療，一定要有很強的自我控制意識，同時積極配合社區干預和對患者的管理。社區醫護人員也要提高自身的疾病防治能力，根據患者的不同情況制定個性化的干預方案，提高患者的依從性，這樣才能改善患者生活質量，降低慢性疾病的危害。
參考文獻
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[關鍵詞] 城鎮；糖尿??；防治；模式
[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2011）08（b）-167-01
作為一種慢性非傳染性疾病，糖尿病的治療可以用“曠日持久”來形容，因為糖尿病和患者本人的生活方式有著密切的關系，所以，對于不良生活習慣較多的城鎮居民而言，構建糖尿病防治模式可以說意義深遠，不僅可以有效防止糖尿病的產生，還能夠提高糖尿病患者的生活質量和生命質量。
1城鎮糖尿病患者健康現狀
城鎮糖尿病患者能夠接受糖尿病相關知識正規教育機會非常之少，并且多數人對于糖尿病處于一無所知的狀態。當前存在的主要問題就是普遍缺乏糖尿病的相關知識、藥物副作用知識與相關檢測預防知識以及正確的飲食知識等，這些知識誤區不僅僅會延誤治療，還會讓患者在治療過程中走許多彎路。但是，防治糖尿病的重要環節就是科學合理飲食、適當體育鍛煉以及必要的藥物治療。即便是在飲食節制、食物選擇、相關飲食禁忌等方面都有一定甚至是充足的知識，但是在每日攝入量與理想體重的計算和安排方面，或者更深層次的營養內容認知方面（包括食譜的科學制定等）都有較大的不足；另外，對于體育鍛煉方面也存在著較大的誤區，例如不知道或者不清楚何為合理的運動以及如何鍛煉才是科學的等。單純的藥物治療或者食物治療都是片面的，將必要的藥物治療、飲食治療、體育鍛煉三者結合起來才能起到非常好的效果。
2 城鎮糖尿病防治模式的建立與實施
2.1 建立“網、線、點、面”四位一體的防治模式
對于糖尿病患者和其高危人群流行病學的調查基礎之上，徹底落實對糖尿病的城鎮防治工作的關鍵是對其進行多位一體的管理、干預及治療。所以應根據各城鎮需求，建立四位一體為主要防治模式的網、線、點、面防治網。四位具體說，一是政府機構；二是健康服務中心；三是醫療機構；四是基層居民委員會，四者有機結合為一體，編織成為城鎮糖尿病患者的防治網?！熬€”是指醫療相關機構預防網線，是以醫療機構為軸線，醫院的各?？茩C構為技術指導的連線，醫院的?？迫瞬藕图夹g資源聯系到城鎮的健康中心中，全面展開基層糖尿病的防治門診作為協助，對確診患者和高危人群進行隨訪和診治，依據患者的病情程度對城鎮內的糖尿病患者分級管理的模式?！包c”是指建立糖尿病患者和其高危人群的各居委會網店，對于健康教育及干預進行監控并通過相關志愿者給予相關服務。這樣“網、線、點、面”相結合，由點至面的城鎮周圍覆蓋管理，實現四位一體綜合管理的防治模式[1-3]。
2.2普及糖尿病知識
糖尿病防治人員必須對糖尿病的相關知識（例如發病機制、臨床表現以及防治措施等）進行熟練地掌握；對于已確診的糖尿病患者應普及糖尿病的相關知識，科學的生活和治療指導，如果可能，則要進行全面、系統、科學的治療干預，從合理用藥、科學飲食和堅持鍛煉三個方面加以指導，并將該過程中的相關知識進行有效普及。
2.3建立完善的健康檔案
為進一步完善城鎮糖尿病患者的管理和治療，工作人員應全面掌握高危人群和患者的基本資料，以便于糖尿病的防控單元宣教綜合防治方法及其目的和意義，因此在患者知情并自愿加入健康檔案的建立并簽署相關知情同意書，采集患者及其家庭成員健康信息（包括各家庭成員的健康情況、患者的基本信息如身高、血壓、體質量、運動習慣、飲食習慣、吸煙飲酒史及患病的情況），建立規范的、完善的健康檔案[4-5]。
2.4大力培養高素質的糖尿病防治人員
糖尿病是涉及患者身體多系統的全身性疾病，所以，最有效的治療方案便是綜合性的治療，顯然，在治療過程中，多學科的協作與結合是不可避免的，需要不同專業的醫療工作者來對糖尿病患者進行綜合共同管理。鑒于此，為了實現有效的綜合共同管理，我們需要培養大量的高素質糖尿病防治人員，例如內分泌醫師、糖尿病的?？漆t師和專職護理人員、藥劑師、營養師、心理醫師、眼科醫師以及大量的社會工作者。
[參考文獻]
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【關鍵詞】
高血壓；高血脂；糖尿病；知曉率
目前我國現患高血壓至少2億［1］，血脂水平異常已達1.6億人口［2］，另外，我國成人的糖尿病和糖尿病前期的患者也高達9.7%和15.5%［3］。高血壓和高血脂是心腦血管病發病及死亡的主要危險因素，糖尿病則被認為是冠心病的等危癥。因此，高血壓、高血脂和糖尿病威脅我國居民健康，如何對其進行預防、量身定制適合的預防政策和措施是目前所研究的重要課題之一。
世界衛生組織曾指出，無論是發達國家還是發展中國家，居民健康素養普遍偏低［4］。公眾健康素養能力的低下導致一系列的公共衛生問題，包括預防保健服務的低利用率、自身健康狀況知曉率低、疾病自我管理知識貧乏、高住院率、高醫療費用與高衛生支出等。為了了解轄區居民部分慢性病知識知曉率，我們調查了蘇州市滄浪區居民的高血壓、高血脂和糖尿病防治知識知曉率，為將來進行有效的干預提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料 以蘇州市滄浪區2個街道居住≥6個月，年齡在18～69歲的居民為研究對象，依據多階段、分層、整群隨機方法抽樣800人。調查時間為2009年3～6月。
1.2 調查方法 統一采用“蘇州市危險因素行為調查卷”，內容分為基本知識、高血壓、糖尿病、高血脂等多個方面。由健康教育專業調查員和社區工作人員配合入戶進行面對面調查。知識點以多選題方式考察，高血壓、高血脂或糖尿病的防治知識回答正確大于60%，判定為具備該方面的防治知識。
1.3 質量控制 調查前進行培訓，統一調查方法和指標解釋。調查完成后，調查員檢查問卷有無漏項、書寫錯誤、邏輯錯誤等。另外，質控人員對問卷進行復檢和核查，對質量檢查結果做好記錄。
1.4 統計方法 以雙機錄入的形式利用Epidata3.02軟件進行數據錄入，并進行核查校對，確保數據無錯誤后，采用spss18.0軟件進行統計分析， χ2 檢驗比較率的差異。
2 結果
2.1 基本情況
本次發放空白問卷800份，全部回收并有效。其中男性391例(48.9%)，女性409例(51.1%)。年齡最大69周歲，最小18周歲，平均46.7歲。文化程度中，高中/職高/中專為275人(34.38%)，大專/本科水平為252人(31.50%)，初中及以下269人(24.2%)，另有4人文化程度不詳。
2.2 高血壓、高血脂和糖尿病防治知識的知曉率
在800名調查對象中，高血壓、高血脂和糖尿病防治知識的知曉率分別為74.4%，90.3%和80.6%，高血脂防治知識的知曉率顯著高于高血壓、糖尿病防治知識的知曉率。
2.3 不同特征居民血壓、高血脂和糖尿病防治知識知曉率的比較
我們分別按性別、年齡和文化程度進行分群或分組分析了高血壓、高血脂和糖尿病防治知識知曉率的區別(表1)。結果顯示，三類疾病的防治知識知曉率在男女之間沒有顯著差異，按不同特征分組后糖尿病防治知識的知曉率也沒有顯著差異。在高血壓防治知識方面，年齡31～50歲的人群的知曉率顯著高于50歲的人群，文化程度為大專及以上的知曉率則低于文化程度低的人群。在高血脂防治知識方面，高中及中專文化程度人群的知曉率顯著低于初中及以下和大專及以上人群。
3 討論
本次共調查了800名蘇州市滄浪區成年居民有關高血壓、高血脂和糖尿病防治知識的知曉率，結果發現本區居民掌握較高的慢性病防治知識，這和國內的相關調查結果相似［5,6］。這主要得益于近年來我國加強了健康教育與健康促進工作，不斷完善健康教育三級網絡，使居民的防病保健意識得到大幅度提升。
以前的調查認為年齡大、文化層次高的人群慢性病防治知識知曉率比較高［6,7］，本次調查則沒有發現該規律。中年人群的高血壓防治知識知曉率最高，大專及以上學歷人群的高血壓防治知識知曉率最低，高中及中專學歷人群的高血脂防治知識知曉率明顯偏低。這種現象的出現可能與蘇州地區經濟發達，健康教育與健康促進工作比較到位，普通人群也有足夠的機會接觸到相關健康知識，因此調查對象自身的學歷(文化知識)和年齡(生活經驗)優勢就難以體現。
盡管蘇州市滄浪區成年居民掌握了較高的防病知識，但仍有10%～30%的居民知曉率不合格。本次調查以回答問題的正確與否判斷居民是否具有相關知識，因此和所選擇的問題有密切關系，不排除居民對本次調查中沒有提及的相關知識不知曉的可能。另外，即使知識知曉，在日常生活中是否執行也是一個問題。因此，在以后的工作中應特別針對重點人群及重點疾病，制定科學性高、操作性強的健康教育與健康促進工作的新方法和新策略。利用居民普遍能夠接受的渠道，例如手機短信、廣播電視報紙等方式宣傳健康知識。同時，以健康項目為切入點，建立健全健康教育宣傳網絡，加大經費投入，倡導多部門共同參與，開發新型健康教育陣地。
參 考 文 獻
［1］ 王文.我國高血壓流行趨勢與防治狀況.中國循環雜志,2011,26(6):407-409.
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［3］ Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in China. N Engl J Med,2010,362(12):1090-101.
［4］ 李新華.中國公民健康素養-基本知識與技能(試行)的界定和宣傳推廣簡介.中國健康教育,2008,24(5):385-388.
［5］ 方靜芬.社區老年人高血壓防治知識知曉率分析.中國農村衛生事業管理,2011,31(6):658-659.
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討論
每一項工作任務從起點到終點,均嚴格保證任務有方案、過程有記錄、結果有報告、操作有指南、質控有指標、終極有評價“六要素”。年終時資料統一整理、裝訂、歸檔。各項工作資料數據準確,資料完整,真實可信。城鎮地區基本公共衛生服務略差于農村地區調查結果顯示:城市地區主要在居民健康檔案建立、慢性病管理、預防接種管理等方面落后于農村地區。分析其原因主要與城鎮人口流動頻繁、衛生服務網絡建設不到位等因素有關。
基層醫療衛生單位的服務重要性日益明顯,總體發展趨勢良好分析結果顯示,基層醫療衛生單位在計劃免疫、傳染病管理、慢性病管理上,工作開展充分,成效也較顯著?？梢苑从吵龌鶎有l生服務機構在廣大居民的健康保健中發揮著越來越重要的作用,承擔起了廣大群眾健康教育服務、疾病預防、保健服務、康復服務等職能[1]。這也從一個側面反映了居民對基本公共衛生服務有需求,基層衛生服務機構在公共衛生服務工作中具有潛在的發展空間。
建議與對策
強化目標管理,規范資料建設實行目標管理,規范運行,嚴格考核,經費按績效發放,鎮、村兩級思路清晰,內容清楚,要求具體。以項目工作為平臺,兒童計劃免疫、結核病防治、艾滋病防治等重點專業工作的科學化、規范化管理水平逐步提高。要通過加強項目工作臺帳的建設與管理,提升鎮、村兩級基礎資料的規范化管理水平。加強培訓督導,建立考評機制區級各類衛生業務指導部門要以基本公共衛生服務項目為抓手,與日常業務工作緊密結合,規范開展基本公共衛生服務。
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【關鍵詞】社區慢性??；全科模式管理；健康管理 文章編號：1004-7484（2013）-12-7517-02
隨著現代社會生活質量不斷提高及生活節奏逐漸加快，同時在理化因素與環境因素共同影響下，慢性疾病如糖尿病、高血壓等在我國發病率呈現逐年增多趨勢。對慢性病展開規范性管理，是有效預防慢性病的重要措施。然而，在諸多社區中，慢性病管理工作仍停留于表層，管理工作的效果與價值還未得到充分證實。近年來，一些社區在慢性病管理中引入全科醫師為主體的社區服務團隊管理模式，開展慢性病全科模式管理，管理效益得到了顯著提高。
1社區慢性病管理對象及工作內容
在社區慢性病管理工作中，管理對象是各全科團隊管轄范圍內慢性疾病患者，如已確診糖尿病與高血壓患者；在進行居民健康檔案建立時新發生的糖尿病、高血壓等慢性疾病患者；有慢性疾病危險因素潛伏的高危人群；慢性病患者陪護人員及其家屬。
在社區慢性病管理工作中，主要工作內容是展開針對性防治工作，展開血壓及血糖免費測定、健康體檢與健康教育，開展問卷調查等方式，對社區中慢性病發病情況予以準確掌握，對糖尿病、高血壓及高危人群進行篩查和資料收集、登記。同時，全科服務團隊成員應積極與居民展開面對面交流，對居民基本信息予以獲取，同時對居民健康需求予以準確把握。
2在社區慢性病管理中實施全科模式管理的意義
全科模式管理對于社區慢性病管理工作有重大指導意義。如高血壓與糖尿病是對人民健康有嚴重威脅的重要慢性疾病，通過對糖尿病與高血壓患者開展全科模式管理，通過對糖尿病、高血壓管理制度進行建立，根據各自分工對相應患者進行篩查，對治療效果進行評估并給予有效指導，由公共醫師對健康檔案信息進行統計與分析，而護士對健康檔案中基本信息進行采集，在此基礎上展開健康教育，提供自家庭至社區、自門診至住院的全過程線性管理，促使患者和全科醫師建立深厚感情，大幅提高患者依從性，降低高血壓、糖尿病患病率，同時可促使致殘或并發癥等有害事件發生率顯著降低。
3社區慢性病全科模式管理措施
3.1建立健康檔案并進行定期隨訪對全科醫師團隊管轄區域中居民基本信息加以準確獲取，為社區居民提供免費體檢，同時建立健康檔案。為慢性病患者如糖尿病與高血壓患者建立慢性疾病專項檔案。全科醫師應展開定期上門隨訪。糖尿病患者可每3個月展開1次隨訪，高血壓患者每2個月進行1次隨訪。在隨訪完成后將隨訪記錄與患者信息資料向電腦中及時、準確輸入，在此基礎上展開歸檔管理。對社區內慢性疾病實際情況進行準確把握，在此基礎上展開防治效果評估，對慢性病預防效果進行分析。對工作中出現的各種問題進行總結與探討，對慢性病防治方法進行不斷改進。
3.2對社區內慢性疾病患者實施分類管理對慢性疾病患者展開首次管理時，應對患者病情進行詳細登記，主要包括檔案號、管理日期、姓名、出生時間、職業、性別、聯系方式、住址、血壓值、尿常規、心電圖、確診單位、體檢結果、血脂、體重指數等內容，對患者患病情況與危險因素予以準確了解，在對患者病情準確評估基礎上展開個性化防治方案制定。每月對慢性疾病登記人數、隨訪人數、管理人數進行統計并定期報備。
3.3對慢性病給予行為干預
3.3.1展開有效健康教育社區衛生服務站應于每季度展開1次健康教育，免費發放糖尿病、高血壓等慢性病相關知識與非藥物治療指導等健康教育手冊，對社會資源進行充分利用，邀請?？漆t院中專家或志愿人員舉辦健康教育講座；對門診、社區咨詢等機會加以利用，為居民展開體檢、上門隨訪、家庭病床及電話咨詢等服務，實施個體化健康教育。每3個月對健康教育欄進行1次更換，倡導居民關注黑板報與宣傳欄。在健康教育時，對于不同人群展開分級管理，對一般人強化健康教育，對衛生知識加以普及，促使其養成良好生活習慣；對高危人群實行免費體檢、定期體檢與醫療機構日常診療，準確登記并給予有效干預，對其不良生活方式加以糾正。
3.3.2根據慢性病危險因子實施有效預防對于慢性病危險因子主要實施一級預防，同時將一二三級預防加以結合，促使群眾自我保健意識得到提高，使之主動摒棄不良生活行為，促使危險因素降低或消除。社區慢性疾病全科模式管理需展開積極宣傳，引導居民禁煙控酒，展開低鹽飲食，對不合理膳食結構加以改變，對體重加以控制，從而對慢性疾病發生予以長期、有效預防。
3.3.3對高危人群加強管理對經門診、咨詢或體檢發現有血壓比正常值高者、高血壓患者一、二級親屬、肥胖、高血脂、糖耐量受損、超重或空腹血糖受損等高危人群進行登記，并對這些患者展開分級健康教育，指導其對疾病發生加以有效預防；展開定期檢測，如有必要給予藥物干預，對社區慢性疾病患者展開規范、合理、科學管理，防止并發癥發生，促使慢性病致死率與致殘率顯著下降。
3.4成立慢性病自我管理小組慢性病患者對相關健康知識予以準確掌握，養成良好行為習慣不僅需要較長時間，同時也需要科學方法。在實際管理中，可成立慢性病自我管理小組，將15-20名同類慢性病患者組織起來，由兩名患者作為小組長，引導組員展開互學互助，并進行經驗分享，促使患者建立戰勝疾病信心，不斷查漏補缺，對行為改變計劃加以實施，使其對常見健康問題加以處理的能力大幅提高。
參考文獻
