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慢性病一體化管理范文1
【關鍵詞】 社區； 慢性病； 患病率
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.053
為了解滄州市居民慢性病患病現狀及其影響因素，切實制定防治保康一體化的社區衛生服務，筆者于2010年重新對運河區西環社區居民進行了拉網式入戶調查，掌握了該社區最新的年齡結構、居民健康狀況和慢性病患病率?，F將該社區慢性疾病調查結果總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 調查對象為運河區西環社區4個轄區的所有愿意接受調查的居民。
1.2 方法 于2010年10～11月，由滄州市運河區西環社區衛生服務中心負責對該社區的西環中街、菜市口、解放路、鐘樓街4個轄區居民及外地常住人口進行了拉網式入戶調查，調查了6023戶，建檔5866戶，對高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、精神病、腫瘤等慢性病進行了問卷調查，調查總人數為19 078人。高血壓的診斷標準依據《中國高血壓防治指南》收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg。其他疾病診斷均以二級及以上醫院診斷證明為準。調查結果由專人進行數據整理，輸入社區衛生計算機內校對無誤后進行統計分析。
2 結果
2.1 基本情況 本次調查共19 078人，其中男9312人（48.81%），女9766人（51.19%），男女比例為1∶1.02。文化程度：文盲半文盲899人（4.71%），小學6670人（34.96%），初中及以上大專以下7236人（37.93%），大專及以上4273人（22.40%）。
2.2 本調查所涉及社區的人口結構見表1。
作者單位：061001 河北省滄州中西醫結合醫院（李潤杰，王玉霞，高樹芬，劉瑜，任翠梅）；河北省滄州市中心醫院（史炳霞）
通訊作者：李潤杰
2.3 慢性病患病情況 本次調查共19 078人，其中患慢性病者3521人，患病率為18.46%，在社區常見的六大慢性病中，位于前三位的是高血壓、糖尿病、冠心病，占總患病人數的79.00%。調查發現，居民中患單一疾病者共2439人，2種疾病者853人，3種疾病者198人，患4種疾病者31人。見表2。
2.4 不同年齡組主要慢性病患病情況 前3種主要慢性病患病率隨著年齡增長逐漸增高。高血壓和惡性腫瘤在各年齡段均有發病，冠心病集中在40歲以上人群，腦卒中患者集中在50歲以上人群，慢阻肺則集中在60歲以上人群。見表3。
3 討論
隨著我國疾病譜和死亡譜的變化、人口老齡化、生活行為的改變（城市化、膳食結構的變化、體力活動的減少、吸煙酗酒等），慢性病患病率迅速上升，已成為我國重要的公共衛生問題，慢性病的防治是我國經濟建設和社會發展的要求［1］。
分析結果表明，本社區慢性病患病率較高的是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中。高血壓是嚴重危害人類健康的疾病之一，是心腦血管病的主要危險因素，據統計，國內心腦血管病的死亡人數約占全部死亡人數的40%［2］。糖尿病是一種終身疾病，并發癥發生率高，主要死因為心血管、腦血管并發癥。因此，一種慢性病可能引發其他并發癥，高血壓、心血管疾病以及糖尿病往往互為因果而存在，已成為危害人類健康的主要慢性病。
由于慢性病具有長期性及社會性的顯著特點，故積極進行社區干預、建立健全慢病管理制度是防治慢性病的最為關鍵和行之有效的措施。社區衛生服務機構要努力提高社區居民健康水平，進一步加強慢性病的防治和管理工作，制定有效的干預措施防治慢性病的復發，降低慢性病的患病率［3］。慢性病的防治工作任重而道遠，積極探索個性化、人性化、防治?？狄惑w化的社區衛生服務是擺在社區衛生工作者面前的重要任務。
參 考 文 獻
［1］ 黃鶯子.淺談慢性非傳染性疾病的社區綜合防治［J］.醫學與社會,2005,18(5):17.
［2］ 彭明益.廣州市某社區居民高血壓調查及管理對策［J］.當代醫學,2011,5(13):1-2.
慢性病一體化管理范文2
關鍵詞：慢性??；慢性病管理；管理模式
慢性病主要有心血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病等）、腦血管疾?。X卒中等）、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾?。ㄖ夤軘U張、慢性氣管炎、肺氣腫等）、惡性腫瘤、神經病等一類疾病[1]。慢性病的病程比較長，病情原因復雜，對患者的健康損傷和對社會的危害比一般病癥嚴重，因此加強慢性病的預防和治療工作非常重要[2]。目前研究發現，近年來慢性病的發病率隨著生活方式的改變越來越高，為了解決這一嚴重危害居民身體健康的慢性病問題，需要根據基層社區衛生服務機構的特點，綜合分析影響慢性病管理效果的各種因素，采取合理的慢性病管理模式，達到提高居民生活質量和健康狀況的目的。
1基層社區衛生服務機構慢性病管理現狀分析
1.1技術人員的不足
在慢性病的健康管理工作中，首先需要一支專業的技術人員隊伍，保證慢性病管理工作的順利開展，是決定慢性病預防和治療工作成效的關鍵。調查發現，本地區基層社區衛生服務機構在技術人員配置上大部分單位的人員不能滿足工作的需要，普遍存在全科醫師少、沒有心理咨詢師和營養師、護士人員為主的問題，造成患者隨訪質量低，患者檔案和體檢表內項目填寫不完整、漏項、缺項、錯誤填寫等，嚴重影響患者疾病信息的真實性[3]。
1.2保障不足，服務水平有待進一步增強
公共衛生服務是一項社會公共事業，各項經費理應由政府公共財政提供全額保障。近幾年盡管各級財政對于公共衛生的投入有所增加，但與實際需求之間的差距仍然很大，特別是承擔基本公共衛生服務工作的民營醫療機構撥款更少，嚴重制約了相關工作的持續健康發展。有些基本公共衛生服務項目實施單位在經費不足的情況下，出于生存需要，只能“重臨床、輕公衛”，積極加強自主創收，勢必影響慢性病管理服務。
1.3慢性病健康教育宣傳力度不夠
慢性病健康教育主要包括為患者和居民發放慢性病預防和治療相關知識手冊、舉行健康教育知識講座和在高血壓日、無煙日、糖尿病日等開展宣傳活動[4]。但本地區基層社區衛生服務機構健康教育宣傳力度不夠：各活動實施單位對活動管理工作重視不足，群眾參與活動的積極性不高，導致上門建檔、年體檢工作和隨訪工作存在較大的困難，社區衛生服務質量受到限制。
1.4慢性病患者的發現登記過程存在問題
慢性病患者的發現是進行慢性病健康管理的基礎，目前長沙市慢性病患者的發現途徑比較單一，主要通過社區衛生服務機構責任醫師、護士等工作人員在調查過程中發現并登記慢性病患者，建立患者慢性病檔案，而不是在患者就診的時候發現慢性病進行登記[5]，多少服務機構內部臨床與公共衛生未密切配合，形成合力，處于單打獨斗的局面，此外，各級醫療機構慢性病登記報告體系未建立，也影響慢性病的登記、管理率的提升?，F我市高血壓的發現管理率約為41%（成人高血壓患病率按18.8%估計），糖尿病患者的管理率為23%（成人糖尿病患病率按9.7%估計），比例較低。
1.5慢性病高危人群的干預問題
慢性病的高危人群包括伴有肥胖、血壓偏高、血糖偏高、血脂偏高、嗜酒、吸煙等情況的人群[6]。及時發現慢性病高危人群，采取積極有效的措施延遲疾病的發展是慢性病管理的重點，但目前本地區基層社區衛生服務機構對慢性病高危人群的干預工作仍處于形式化階段，只是在慢性病患者中調查有上述高危情況的人員進行登記建檔，沒有大范圍規范開展針對性的干預工作。
1.6慢性病患者規范化管理難度大
慢性病患者規范化管理是指一年內對患者進行4次以上面對面的隨訪、藥物使用指導、生活方式評價和一次免費的體檢[7]。但目前要對管理的慢性病患者按照規范要求進行管理仍存在較大難度，主要存在一下幾方面的問題，一是服務人員不足，往往身兼數職；二是部分慢病患者健康意識不高，不愿接受隨訪、不規律服藥現象比較普遍；三是人員流動性大，如外出打工、跨區域居住等；四是部分患者對基層公共衛生服務機構信任度不高，認為不能解決其實際問題，從而配合度不高。綜合上述幾方面原因，導致患者隨訪、體檢等服務不能正常進行，使規范化管理率提升困難。
2基層社區衛生服務機構管理模式探索
2.1設立基層社區衛生服務機構管理中心的管理模式
第一種方式：基層社區衛生服務機構管理中心直屬于衛生行政部門管理 ，是衛生局下設立的獨立法人事業單位，目前多為該管理模式?；鶎由鐓^衛生服務機構管理中心的主要工作包括：對基層社區衛生服務機構財務管理的監督、人力資源的調用與培訓、技術標準的采用、社區服務領域的選擇、社區服務項目的選擇、社區服務機構藥品的統一采購及配送、社區服務質量的監督等。
第二種方式：基層社區衛生服務機構管理中心屬于衛生局某職能部門，例如屬于基婦科，這種方式可以將基層社區衛生服務機構管理中心歸入到專門科室和專人管理之中，也是對基層社區衛生服務機構管理中心的一種職能分工[8]。該方式由于直接屬于衛生行政部門，而不是其下設機構，勢必大大增加衛生行政部門的編制。
第三種方式：基層社區衛生服務機構管理中心屬于地方街道政府 管理，是一個獨立的法人組織，能夠承擔政府下達的事務性任務，主要包括基層衛生服務，該方式有利于調動街道辦事處力量，從政府層面推進各項基本公共衛生服務工作。
2.2行業分散管理模式
基層社區機構自行設立服務機構中心，根據自己的管理模式運營，其補償機制為所有公共衛生投入政府均不承擔，均有主辦單位、集體或者個人采取股份制的形式進行支付，屬于一種市場化運行模式[9]。
2.3基層社區衛生服務機構中心一體化管理模式
基層社區衛生服務機構中心一體化管理是指在自己所轄范圍設置若干社區衛生服務機構站，將其行政、業務、人員及財務等各方面歸在一起統一管理，根據服務站經營情況及績效考核決定員工的報酬及獎勵。
2.4委托管理模式
在衛生局的組織下，通過招標等方式委托某個組織或機構經營管理基層社區衛生服務機構，地方政府和衛生行政部門為基層衛生服務機構提供發展的政策環境，但不承擔衛生投入，衛生投入由委托機構自行負責。
3小結
目前對慢性病的防治與管理是一個長期而艱巨的任務，同時也是一個積極有意義的工作，基層社區衛生服務機構全面貫徹”預防為主，防治結合”的工作原則，一方面對慢性病患者進行治療和管理，另一方面要積極做好慢性病的預防工作[10]?；鶎由鐓^衛生服務機構根據社區不同要求開展相應的管理模式，充分發揮其便捷、綜合、連續的特點，可以有效推進慢性病健康教育宣傳、檢出、預防及管理工作的發展?；鶎由鐓^衛生服務機構管理模式的優化，能明顯改進慢性病管理過程的錯誤，值得進一步的研究探討。
參考文獻：
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慢性病一體化管理范文3
本期《名醫訪談》欄目,我們特別邀請上海交通大學附屬第六人民醫院副院長、上海市糖尿病研究所所長、上海市醫學會糖尿病學?？莆瘑T會主任委員賈偉平教授,跟我們一同分享糖尿病防治管理的新思路、新模式。
本刊記者:賈院長,您好!很高興能夠在聯合國糖尿病日即將到來之際采訪到您。您認為我國糖尿病的現狀和防治管理處于一個怎樣的階段,存在哪些問題?
賈院長:隨著社會經濟條件的改善,糖尿病已經上升到一個全球性的嚴重的公共衛生問題,其發展迅速,對人們的健康造成的危害巨大。根據2007年我們做的全國調查,當時我國約有3980萬的糖尿病患者,預計到2025年,糖尿病患者將高達5930萬,如何管理好這支龐大的糖尿病大軍,給我們的政府和醫務工作者提出了極大的挑戰。
大部分讀者都知道,糖尿病是一種慢性病,它的危害性是對患者引發諸多的并發癥,可導致患者失明、腎衰、中風、心梗、截肢等,產生嚴重的后果。目前約60%的糖尿病患者有慢性并發癥,這不僅嚴重影響了生活質量,同時亦導致醫療費用的迅猛上升,預計在未來十年中,我們國家在心臟病、中風、糖尿病患者的耗資將達到5500億美元,這一數字是驚人的。如何遏止這種狀況,其有效措施就是加強對人群中糖尿病等慢性病的健康教育管理,這樣可以有效推遲疾病的發生率、死亡率,延長患者的壽命。而就目前的糖尿病管理教育模式,還存在一些不足:
許多百姓為了掛個專家號看糖尿病、高血壓這些“老毛病”,總要擠破頭去三級醫院。其實,只要社區醫生技能掌握得好,大部分患者還是很愿意去社區看這些慢性病。去社區衛生服務中心畢竟要比三級醫院方便得多,不用舟車勞頓,而且后期的隨訪也更方便。而大醫院的門診量常常達到飽和,還是不能滿足患者的需求,這些還不算什么,最大的弊端是很多初治患者一旦血糖下降后,便消失在大醫院繼續監督的“視線范圍”內。鞭長莫及是我們最大的無奈。而作為社區衛生服務中心,最大的優勢就是能在地域上輻射更多居民。能在扮演好科普“傳聲筒”的同時,又能管理好患者實施詳細的治療方案。社區醫師要更好地為病人治病, 除了關鍵要提高自身的診療水平外,還要積極與大醫院配合,共同實施慢性病的“一體化”管理。
本刊記者:您是基于何種考慮,大醫院、大專家與社區衛生服務中心、社區醫生會選擇在慢性病的防治上,嘗試建立一個全新的“一體化”“無縫化”管理模式呢?
賈院長:2000年在對上海市曹楊社區的一次流行病學調查時,我們以空腹血糖6.0mmol/L、餐后血糖8.0mmol/L為標準,對該社區擁有10萬常住居民開展了一次大規模的高危人群糖尿病調查。結果我們發現,糖尿病患者的實際血糖控制率只有8%,而所有患者中,只有7%的人接受過慢性并發癥的篩查。
我當時非常著急,沖著這些病人說,“你們要知道,糖尿病患者晚期會并發出現失明、爛腳、中風、心梗,只要早發現早控制,是有機會逆轉的呀!”也是通過這次經歷,讓我萌發了對糖尿病建立“醫院-社區一體化管理”的想法。
目前,我們在普陀區曹楊、真如鎮、桃浦3個社區共有從45歲以上高危人群中篩查出的超過3000名的糖尿病患者,正“中規中矩”地依照1月一次、3月一次的不同項目,接受著長期的血糖監測。其中部分指標反復不能達標者,已約有280人坐上了定期往返于“4個點”之間的雙向轉診車,由社區醫生陪同至上海市六醫院的糖尿病?？崎T診,重新調整治療方案,然后返回社區衛生服務中心作進一步跟蹤觀察。
我們從制定基層衛生機構糖尿病防治指南、為各社區衛生服務中心安裝管理軟件、開設醫務人員培訓基地及社區健康講堂等最基礎的工作做起,以開通雙向轉診車和建立“糖尿病健康小屋”為平臺,僅僅一年多的時間里,進入“監測體系”的3000多名建卡患者中,有約23%的人已由原來“上竄下跳”的血糖,自從被社區醫師“盯牢”后,血糖已達標了,有三分之一的人已完成了早期并發癥篩查,3個社區居民對糖尿病基本知識的知曉率也提高至90%。
本刊記者:在您提出的《醫院-社區全程糖尿病管理模式的研究與實踐》課題中,“社區衛生服務中心和三甲醫院職能轉變”對咱們的糖尿病患者有哪些切實的好處?
賈院長:我們的病人在得病后往往更愿意到三甲醫院就診,而對在家門口的社區醫院“近而遠之”,其實社區衛生服務是城市醫療衛生體系的最基層網絡,我們的愿望是讓百姓“在家門口就把健康管理好”。
醫療衛生改革的推進,社區衛生服務中心在公共衛生和基本醫療服務中發揮著越來越重要的作用。然而就全國范圍來看,社區糖尿病防治的效果似乎不太理想,主要表現為:一是血糖控制達標率低,僅為10%,與三級醫院的50%相比,差距很大。二是慢性并發癥篩查率極低,因此當患者因癥狀明顯而來大醫院就診時,往往已進入了晚期。形成這種現狀的原因是與社區醫務人員缺乏糖尿病的專業理論知識;未能規范掌握糖尿病篩查、診斷及治療的方法;缺少糖尿病綜合管理的團隊;對居民尚未開展糖尿病知識教育有關。為此我們上海市第六人民醫院創建了醫院―社區全程糖尿病管理模式,為社區醫師提供到我院進修的平臺;為他們舉辦業務知識培訓班;希望社區醫師做好糖尿病患者的“守門人”。同時為轉診病人免費提供轉診車;對病人就診優惠掛號;并對每個轉診病人提供個體化的糖尿病午餐;對有并發癥的病人實行多病的聯合治療;把方便讓給病人,讓病人得到切實的好處。
本刊記者:在您的率領下,上海第六人民醫院率先在國內創建了“醫院―社區糖尿病一體化管理”的模式,取得了顯著的成效,能否談談下一步的工作方向?
賈院長:如今,防治糖尿病仍然面臨嚴峻的形勢,如果現在我們不積極采取糖尿病的防治工作,那么后果是不容樂觀的。通過這些年我們的研究和實踐證明,在糖尿病的防治中,醫院和社區都需要立足于自己的功能和定位,社區衛生服務中心應提高服務質量,承擔起糖尿病患者管理的“守門人”,醫院要做好社區的對接,以病人為中心,緊緊相扣,無縫連接,并希望醫院、社區糖尿病一體化管理模式能在更多的社區推廣,把患者的血糖管住,提高糖尿病的防治效能。
慢性病一體化管理范文4
【關鍵詞】疾病預防控制；一體化服務；模式
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.719文章編號：1004-7484（2014）-01-0594-02
2009年以來，國家將“促進基本公共衛生服務逐步均等化”列為醫藥衛生體制改革重點實施內容之一，而疾病預防控制又是公共衛生服務的主要內容之一，是政府公共職能落實的重要體現。隨著公眾對疾病預防控制服務需求的不斷提高，政府對惠及全民的疾病預防控制工作給予了更多的關注。城鄉社區衛生服務機構作為疾病預防控制體系的網底，因其良好的可及性和廣泛性，正越來越多的承擔疾病預防控制工作，日益成為疾病預防控制工作惠及全民的落腳點。為了顯著提高城鄉社區衛生服務機構疾病預防控制質量和效率，使社區疾病預防控制各項工作更為科學、規范、全面、有序地開展，海拉爾區疾病預防控制中心從2010年開始對社區疾病預防控制工作指導模式進行了探索，建立并完善了疾病預防控制中心與社區疾病預防控制一體化服務模式，并取得了一定的成績。
1積極探索，建立完善“疾控中心與社區疾控工作一體化服務模式”
呼倫貝爾市海拉爾區地處東北部，是呼倫貝爾政治、經濟、文化中心。區域面積1440平方公里，人口29萬。2003年以來，海拉爾區疾病預防控制中心工作圍繞著以疾病監測為主的發現能力和以現場調查、實驗室檢驗監測為主的處置能力不斷得以加強建設，使疾病防控能力得到全面提升。在傳染病防控方面，有效控制了甲型H1N1流感、麻疹、手足口病等重大疫情的發展；有效控制了艾滋病等重大疾病的快速蔓延，達國家控制目標；以布魯氏桿菌病和碘缺乏病為主的地方病防治成果繼續得到鞏固；隨著健康教育工作步步深入，居民健康知識知曉率和健康行為形成率逐年提高。近年來，隨著經濟的快速發展、人們生活方式的改變、人口老齡化的加速，使本地區疾病譜、死亡譜發生根本的變化，以高血壓、糖尿病、心腦血管病、腫瘤為代表的慢性病死亡成上升趨勢明顯。突發公共衛生事件的潛在威脅，又使傳染病預防控制形勢不容樂觀，疾控工作正面臨著慢性病和傳染病防治的雙重挑戰。這些對于城鄉社區疾病控制工作來說是新的課題和難題。所以，加強科學管理，建立新型的、運行規范的基層網絡體系，提高城鄉社區疾病預防控制工作規范化程度，提高工作效率，已經成為海拉爾地區城鄉社區疾病預防控制工作的當務之急。
為此，海拉爾區疾控中心在衛生行政部門的大力支持下，于2010年起，對流行病、地方病、慢性病、性病艾滋病、健康教育等公共衛生業務科室進行了技術和人員強化，并將工作職能進行了細化和責任分工。在區衛生局的支持協調下，疾控中心將慢性病防治、健康教育等職能交由海地區26個社區衛生服務機構承擔，建立工作銜接機制，疾控中心負責責任區域內各社區中心（站）疾病預防控制業務工作的組織協調和統一管理；指導社區衛生服務機構開展相關的業務工作，進行日常督導檢查和培訓工作。并將適宜城鄉社區開展的疾病預防控制工作交給社區衛生服務機構，充分發揮城鄉社區在公共衛生工作中的網底作用；切實幫助社區解決疾病預防控制工作技術困難與問題；積極主動為社區衛生服務機構和防保醫生提供優質、便捷的業務指導服務。
2強化規范管理，提高服務質量
2.1技術指導疾控中心每月定期對社區衛生服務機構的疾病預防控制工作開展全方位多形式的業務指導。及時識別與控制社區衛生服務機構疾病預防控制工作出現的問題，同時將各機構好的做法和經驗進行總結推廣。確保社區疾病預防控制各項工作、措施與目標得到有效落實。指導社區衛生服務機構開展慢性病防治、傳染病防治、免疫規劃實施、健康教育等工作。
2.2人員培訓結合實際開展或協助社區開展公共衛生醫生、信息員等的集中培訓工作。對防保醫生的業務知識和技能的培訓每年不少于4期，使相關人員能明確疾病預防工作控制程序、目標要求和責任要求，不斷提高業務能力和疾病預防控制質量，并根據社區存在的主要業務問題，開展不定期的、針對性的專題培訓。
2.3督導評估根據衛生行政部門和上級業務主管部門對社區疾病預防控制工作的要求，建立定期督導制度，疾病預防控制中心對各責任區工作落實情況進行逐項督查、考核和抽查。同時對本疾控中心疾病預防控制工作的各項業務指標完成情況進行評估。
3體會
3.1提升了社區疾病預防控制綜合能力通過疾控中心與社區疾控工作一體化服務模式的開展，可統一組織協調疾控中心和社區疾病預防控制工作業務指導，提高計劃性和合理性，節省人力物力資源，促進工作效率的提升。海區疾控中心可按照衛生行政部門對社區疾病預防控制工作的考核要求為框架，及時發現問題、分析問題，運用合理的督導方式，分步實施，突出重點，有效規范社區疾病預防控制工作，同時不斷完善區疾控中心的業務和管理能力的建設。通過理論培訓和大量的實踐，疾控中心每一位成員的業務水平不斷提高，服務質量不斷改善。
3.2進一步明確了疾控中心和社區衛生服務機構的職責盡管基本公共衛生服務項目中已明確社區衛生服務中心必須承擔疾病預防控制工作任務，但實際工作中一些社區衛生服務機構人員在認識上還未到位，認為是在幫疾控中心工作，需要加強督促管理。一體化服務模式開展以來，疾控中心和社區衛生服務機構的工作量都大有增加，尤其是疾控中心，既要做好常規工作，又要開展指導。隨著一體化服務模式的不斷深入，社區預防保健工作職能日漸突出，社區衛生服務的綜合能力不斷提升，各社區衛生服務中心也切實感受到自己業務工作的提高，并且逐步認識到社區疾病預防控制工作是自己必須承擔的工作職責，這一點無疑使疾控中心從繁瑣細致的具體工作中解脫出來。
慢性病一體化管理范文5
近年來，隨著我國經濟的迅猛發展，人們生活水平的提高，使得人口老齡化進程加快，人類的疾病譜、死因譜正在發生變化，慢性非傳染性疾?。圆。┤缣悄虿?、高血壓、冠心病以及腦卒中等問題日益嚴峻，成為我國居民主要死因之一[1]，同時也導致了巨大的經濟損失。據統計，全國僅用于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這4種慢性病的醫療費用占全國總衛生費用的12.5%[2]。世界衛生組織估計，每年慢性非傳染性疾病導致的死亡占死亡總數的60.0%，由其造成的死亡比例已達到傳染病的兩倍[3]，經濟損失幾乎占了全球疾病負擔的一半[4]。由此可見，慢性病已成為全球重要的公共衛生問題，采取有效的預防及控制措施已引起人們的重視。目前，慢性病的干預模式主要包括社區干預模式[5]，自我管理模式[6-7]、家庭干預模式[8]、知己健康管理模式等[9]。大量研究表明，我國慢性病主要由高危行為及不健康的生活方式引起，例如吸煙[10]、過度飲酒[11]、超重[12]等。針對不同的危險因素，各個干預模式在干預單位、干預方式、干預技術等方面的側重點也各有不同。我國社區慢性病管理尚處于探索階段，完善的干預模式還不成熟。本文就常見的慢性病干預模式及各自的特點作簡要綜述，為我國慢性病干預研究提供參考。
慢性病干預是以慢性病患者作為干預對象，對其采取有效的慢性病預防及控制措施。干預對象單位的選擇對干預措施有計劃、有組織的實施有重要意義。目前常見的干預單位主要包括以社區、家庭以及自我個體。
1.1 社區干預
社區衛生工作是慢性病防治的前沿，以社區為干預單位實施慢性病防治是提高居民生活質量積極而有效的方法。社區干預模式，對社區內慢性病病人實施有計劃、有組織的活動，從而創造有利健康的環境、改變人們的不良行為和生活方式，降低危險因子水平，以達到預防疾病、促進健康、提高生活質量的目的[13]。社區干預方法主要包括行為干預、心理干預、健康教育等。
1.2 家庭干預
家庭干預模式的特點是以家庭為最小干預單位，對患者家屬開展疾病知識的教育，或在此基礎上結合醫務人員定期家訪、實施訓練，以加強患者的治療依從性，從而達到改善生活質量的目的[8]。家庭是社會支持最重要的組成部分，健康和諧的家庭環境是提高生活質量的基礎和前提[14]。同時由于慢性病存在知曉率低、治療率低、控制率低的“三低”情況[15]，將
干預對象擴大到家庭成員層面有利于更好地控制慢性病的發展及管理。家庭干預的內容主要包括認知干預、行為干預及心理干預。慢性病單純藥物的治療效果并不十分理想，例如高血壓病，它與心理和社會因素有密切聯系。因此，家庭干預的應用越來越受到人們的重視。對嘉興市某院66例中青年高血壓患者家庭干預的研究顯示，實施家庭干預后，患者家屬了解了健康飲食、按時服藥的重要性，患者的血壓控制及服藥依從性得到了改善[8]。
1.3 自我管理
慢性病自我管理模式是指個人在衛生保健專業人員的協助下完成包括生理、心理、社會等方面的衛生保健活動，強調患者以個體為干預單位，主動參與管理自身健康狀況。慢性病自我管理的具體實施在不同個體、社區之間存在差異。英國慢性病自我管理的實踐主要包括幫助患者正確認識自身的疾病狀況，制定個人的自我管理行為，開展自我管理技巧的培訓教育等，從而加強患者在認知、營養、心理及溝通等方面的自我管理能力[16]。黃麗勃[17]在社區高血壓患者自我管理干預研究中強調社區醫師與個人的合作，在社區醫師的指導下主動發現自身癥狀、個人行為危險因素、心理情緒等方面面臨的問題，進而在判斷和分析問題后進行自我評估，與社區醫師共同商討治療方案，隨時反饋問題，提出解決辦法，進行有效的自我管理。
國外社區較早應用慢性病自我管理，且慢性病病種的覆蓋面也逐漸擴大。國外一項關于關節炎患者自我管理干預的研究顯示，自我管理有助于改善關節炎患者的活動，促進放松行為[18]；英國1項為期5年的慢性病自我管理研究顯示，成功的自我管理可促進患者的健康行為，減少就醫時間，在自我管理的基礎上增進與專家的溝通，有助于強化個人知識及技巧以期達到有效的管理長期帶病狀態[16]。近年來，我國部分社區也嘗試在社區慢性病患者中推行自我管理模式。傅東波等[19]對上海慢性病自我管理項目實施效果評價的研究結果顯示，采取自我管理項目的干預組在自我管理行為、自我效能及部分健康狀況方面得到改善，并減少了就醫次數。于普林等[20]對社區高血壓患者的自我管理研究顯示，干預組在健康知識知曉率、膳食及健康狀況方面均有明顯改善。
2 干預方式
近年來，我國居民所處的生態環境、生活方式均發生了很大的改變，各種危險因素促使慢性病的發病率迅速上升，它已成為我國重要的公共衛生問題。許多地區已嘗試推行慢性病的干預工作，實踐證明，針對不同的目標人群開展疾病防治和心理、行為的健康教育活動，通過改變生活方式和行為習慣的綜合干預方式往往能取得良好的效果。
2.1 行為干預
行為干預旨在改變人們不良的生活方式及行為習慣，其內容主要包括建立合理的膳食模式，限制鈉鹽的攝入，控制吸煙、飲酒，同時注重參加適宜的體力活動。家庭干預模式中的行為干預是以改變整個家庭的不良生活方式及行為習慣為目標，通過向家屬講解合理的膳食模式、煙酒對疾病的危害等改善家庭的不良行為，并要求家屬督促患者按時服藥，定期復診。在眾多行為干預理論中，行為轉變理論模式在糖尿病健康教育和行為干預上被廣泛應用并取得了一定成效[21]。此外，國際上也開始探索行為階段改變模型在健康行為干預中的應用[22-23]，取得了良好的效果。
2.2 心理干預
心理干預旨在減輕患者心理壓力，保持良好的心態。心理干預常用的方法有心理支持和放松療法，通過啟發、鼓勵、關懷、傾聽音樂、放松訓練等方式改善患者的心理狀態。同時要鼓勵患者參與社交活動，保持一定的人際交往，從而提高生活質量。社區干預模式中常采用心理干預方式，并取得了良好的效果。劉向紅[24]對社區60例慢性病病人的干預顯示，支持性心理治療可幫助患者減少心理應激，改善健康狀況。家庭心理干預的重點則是患者家屬的心理健康，干預人員需給予家屬心理指導，改善家屬焦慮、緊張等不良情緒，同時要求家屬在患者情緒不良時給予安慰、理解，促進患者的心理健康。
2.3 健康教育
健康教育可指導患者掌握疾病防治知識，提高自我保健和自我護理的能力。社區作為在結構與功能上的一個共同體，是開展健康教育的良好平臺。因此，健康教育干預方式是社區干預模式中較為常見并很受重視的一種干預方式。在社區舉辦慢性病學習班，組織患有高血壓、糖尿病及腫瘤等疾病的患者參加，利用圖片、影像、廣播等多種傳播方式宣傳，讓廣大居民更直觀的了解慢性病防治知識。根據患者的病種、文化層次不同，實施群體教育與個別指導相結合的方式，保障健康知識的普及。一項關于健康教育對社區慢性病管理的研究顯示，經過健康教育，社區離退休人群吸煙、飲食偏好、少運動、心理不平衡等情況得到了很大改善[25]。開展家庭健康教育，以提高患者家屬的健康意識為目標也很有實際意義。對家屬進行健康教育，使他們了解疾病的相關知識，如疾病的危險因素、護理知識、識別疾病惡化的先兆等，提高家屬對疾病的認知程度。
2.4 健康促進
健康促進是指盡最大可能讓人們的精神和身體保持在最佳狀態，其宗旨是使人們了解健康知識，以健康的生活方式生活，并且有能力做出健康的選擇[26]。健康促進理論作為一套實用策略需要廣泛的社會聯盟作為支持，不僅要開展教育、組織管理等干預工作，還需有相應法規政策配合。因此健康促進干預方式主要應用于社區干預模式。社區健康促進的內容包括制訂指導和管理健康策略的政策，加強政策與環境的支持，開展社會動員，調動基層組織的積極參與，并對基層醫護人員的知識和技能進行教育培訓，對社區人群展開健康教育。社區健康促進是促進社區人群健康、改善慢性病患者生活質量的有效手段。胡運紅等[27]對健康促進在社區慢性病管理的一項研究顯示，實施健康促進的慢性病患者在健康知識知曉率、藥物治療依從性、身體健康狀況方面都有所改善，并減少了并發癥的發生。芬蘭冠心病發病率最高的北家里里地區運用健康促進模式使20年里35～64歲男性冠心病死亡率下降了42.0%，心血管疾病死亡率下降了48.0%[28]。
3 干預技術
隨著慢性病干預工作在我國的開展與推進，人們已開始不斷探索新的干預技術以更好的實現慢性病的管理。
3.1 知己健康管理技術
慢性病知己健康管理模式的核心技術即為知己健康管理技術，與其他干預模式相比，該技術的運用是知己健康管理模式最大的特點，也是該模式的重要組成部分。知己健康管理是針對慢性病患者實施的一種新的管理方法，它是世界衛生組織提倡的一種從合理飲食、適量運動的健康理念發展出來的量化管理技術。知己健康管理的特點是針對個體，通過個性化的信息收集進行全面的分析與評估，旨在預防并糾正不良生活方式，并在評估的基礎上促進對象參與制訂個體管理方案，在管理者指導下改變不良行為從而改善自身的健康。知己能量監測儀是量化行為的有效工具，它采用運動加速度傳感器原理來監測人體運動時消耗的能量，并直觀地以能量千卡值形式顯示出來[9]。此外，知己生活方式疾病綜合防治健康管理系統軟件作為一項新技術也被應用于知己健康管理中。該軟件通常與知己能量監測儀結合使用，將運動數據與飲食內容輸入軟件中進行自動化分析，便可準確得到各項指標，從而清晰的掌握患者的運動行為及飲食習慣，做出合理的干預[9]。這一技術有效地避免了服從的盲目性，有利于促使干預對象自覺按運動與飲食的指導方案去實施。王慧敏等[29]在知己健康管理改善老年高血壓患者不良生活習慣的研究表明，知己健康管理有效地提高了老年患者對疾病的認識及對自我健康行為的重視，改善了他們的飲食習慣、吸煙量，并形成了規范服藥等良好習慣。
3.2 契約管理技術
契約管理是指患者按自愿的原則簽訂保健合同，以契約的形式將醫患之間的責任和義務加以固定[30]。研究表明，契約制度有利于建立醫患之間穩定而又相互信任的關系，加強患者合理用藥等遵醫行為，提高患者對慢性病管理的認同[31]。由于契約管理技術可建立更加牢固的醫護關系，因此，當干預對象人數多、依從性差時可重點采用該技術進行管理。
3.3 載體干預技術
對慢性非傳染性疾病的干預，有研究人員提出載體干預技術，即以實物為載體，攜帶健康信息進行反復刺激，長期連續地對某一種或幾種危險行為實施良性誘導，從而有效地預防控制慢性病的發生及發展，干預一定時間后再進行效果評價[32]。載體干預技術的實施需在經濟發達、人們生活水平較好的地區進行，以便能夠承擔載體干預所必需的費用。另外，優越的政策環境、人們的衛生健康意識也是載體干預技術實施的有利因素。
對慢性病患者采取適當的干預措施可幫助慢性病患者掌握相關知識、促進健康行為、改變不良生活方式，從而提高生活質量。慢性病在我國普遍流行，研究有效的干預模式對控制慢性病的發生和發展有重要意義。目前，國內外對常見干預模式在干預單位、干預方式及核心技術等方面已進行了一定程度的研究，取得了一定的成果。但對于這幾種模式的可行性、管理成本以及眾多干預手段的交互作用還需進一步的研究與探索，為選擇最優的干預模式提供科學依據。
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慢性病一體化管理范文6
關鍵詞： 中西醫結合; 慢性病; 老年人; 綜述;
Abstract： Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.
Keyword： Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;
慢性非傳染性疾病(慢性病)是指病程超過3個月的非傳染性疾病。有數據顯示80%的老年人患有慢性病,特別是心腦血管疾病、高血壓、呼吸系統疾病[1],且慢性病已成為我國居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平穩,需要的是用藥依從性和良好生活方式的堅持[3]。有研究表明,科學合理的護理方式對于促進患者康復具有重要的現實意義[4]。其中以中醫理論為指導的中西醫臨床護理路徑,將優化的中醫單病種護理方案進一步規范化,使護理步驟更為清晰、明確,加強對于臨床護理行為的指導與監督,同時突出中醫特色[5],對老年人較規范的常見病和多發病的臨床治療和護理應用效果較好[6]。
1、 老年慢性病患者特點
1.1、 生理特點
世界衛生組織將慢性病定義為病情持續時間長、發病緩慢的疾病[7]。中醫認為慢性病具有病程時間長、病情反復、正虛邪戀、氣機不暢等特點[8]。在老年人漫長的病程中,正邪相爭會耗傷正氣,從而出現不同程度的臟腑虧虛之證。虛則氣血、水液運行不暢,繼而可能會出現氣郁、濕郁、痰郁等癥狀,故慢性病基本病理特征表現為虛和郁[9,10]。且老年人生理健康狀況較差,需要護理人員在日常工作中更注重細節,稍有不慎則易出現病情加劇,增加治療難度以及減緩康復進程[11]。
1.2、 心理特點
由于老年人心理脆弱,且慢性病病程纏綿、經濟負擔較重,再有在慢性病的治療過程中,患者往往需要忌口、控制飲食,生活質量下降,這都會導致老年患者產生郁悶、焦慮、抑郁等負面情緒,損及脾腎。且在漫長的病程中,當病情加重時,患者往往會產生厭世感傷,甚至會拒絕接受治療,形成惡性循環,即所謂“七情不快,始而傷氣,繼而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照護能力有限,在疾病過程中通常需要家人子女給予更多額外的照顧,這可能會令老年患者對其自身照護能力缺乏自信、主觀能動性降低,從而過度依賴他人,形成退行性行為,影響疾病的康復。
老年慢性病管理中中西醫臨床護理路徑的運用綜述
2、 中西醫臨床護理路徑
臨床護理路徑是針對特定的患者群體設定的護理圖式或日程計劃表,以時間為橫軸,以各種護理手段為縱軸,對何時該做哪項護理、病情達到何種程度、何時可出院等進行詳細說明與記錄,在患者因病情變化影響預后時,護理人員需采取必要干預措施,并在臨床護理路徑表上做好記錄與標注的一種以患者為中心的護理模式[12]。中西醫臨床護理路徑結合中醫“治未病”、整體觀等預防保健方面的知識,使護理計劃更具指向性,依照證候的差異性分別給予更具針對性的護理措施,不僅將傳統護理模式由被動轉為主動,還有利于提高護理人員工作的自覺性和工作效率,實現護理工作的連續性、準確性和高效性,符合我國當前醫療形勢以及“以人為本”的護理理念,患者為最大獲益者,可在一定程度上緩解當前我國慢性病高死亡率的嚴峻形勢[13,14,15]。臨床應用中其內容一般包括四步:成立專業小組;制定路徑、形成最佳護理方案;實施;監測、評價以及改進。
3 、中西醫臨床護理路徑在老年慢性病管理中的應用現狀
3.1、 對治療依從性的影響
2016年有研究報告指出,我國居民具備健康素養的總體水平為6.84%,其中慢性病預防素養最低,僅為4.66%[16]。而且部分病程長的老年慢性病患者會依據自身“經驗”任意加減藥量,依從性差。由于老年患者的受教育水平以及認知水平較低,一般短時間的健康教育很難讓其徹底認識到依從性差對自身健康的危害。而現有研究證明,中西醫臨床護理路徑中系統化的健康宣教、康復流程講解、服藥注意事項及膳食指導等有序的護理過程,不同于在常規護理中將所有知識和注意事項在短時間內一齊授于患者,耐心、細致、有序的講解有助于減少老年患者對疾病的恐懼、焦慮心理,加強了患者自我管控能力,提高治療依從性[17]。
3.2、 對住院時間和住院費用的影響
WHO統計發現,在中國醫療費用預計中,慢性病的防治費用將占據80%,其帶來的社會負擔及經濟負擔遠遠超過傳染病和其他傷害[18]。而且我國正處在老齡化高速發展階段,長期帶病生存的老年慢性病患者給家庭和社會帶來的經濟壓力更是不言而喻。研究發現,在臨床工作中按照中西醫臨床護理路徑,有條不紊地實施各項操作,保證各項治療和健康教育的連續性和及時性,能夠有效降低醫療護理活動中的隨機性、盲從性,從而能夠防止不必要的消耗[19]?？捎行У靥岣呦誓坎20]、糖尿病周圍神經病變[21]、腦卒中[22]等患者治療的有效率,進而降低住院時間及費用,還可提高醫院住院床位的周轉率[23],較好地體現了衛生資源的合理利用,與我國醫療衛生改革的總體目標相符合[24]。
3.3、 對并發癥發生率的影響
老年患者自護能力較差,病情易發生變化,而緊湊、有序的中西醫臨床護理路徑使護理人員能盡早發現病情變化,盡快采取相應的護理措施,減少并發癥的發生[25]。例如,研究發現帕金森患者常并發抑郁、便秘、睡眠障礙、損傷等并發癥,運用臨床護理路徑,把健康教育知識貫穿于整個過程,連續反復的健康教育使患者學會主動預防并發癥,從而避免或減少并發癥的發生[26]。還有研究表明,中西醫護理對策在心血管病患的壓瘡預防中起到了很好的護理預防效果,在降低壓瘡發生率和提高病患護理滿意度上都取得了很好的成績[27]。
3.4、 對知識掌握率及護理滿意度的影響
對老年人患病率較高的糖尿病、糖尿病周圍神經病變、高血壓等進行的隨機對照試驗結果顯示,中西醫臨床護理路徑組的知識掌握率及總滿意率明顯高于傳統護理組[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西醫臨床護理路徑可使中醫辨證施護與西醫護理程序相結合,使健康教育的方法更為科學,使患者及家屬知道在治療的過程中需做哪些檢查與治療,了解如何正確調節膳食結構以及如何進行情志疏導,提高了健康教育的實效性,避免了科室因年輕護理人員多、業務水平低、經驗不足所造成的低效性宣教[30]。從而達到在向患者科普疾病知識的同時,還可增強患者對護士的理解和信任,提高其護理滿意度的效果,利于老年患者在出院后進行有效的自我管理。
3.5、 對護理人員的影響
中西醫臨床護理路徑其內容包含參考標準和結果判斷指標,因此可在一定程度上避免由于護士個人能力的不同造成的護理缺陷[25]。路徑中注明每天應該實施的內容和患者需達到的目標[19],確保了各項護理工作按計劃分次少量進行[31]。而且每完成一項內容,都需在路徑表單上打勾確認記錄,成功避免了因交班等情況帶來的漏項缺項,也避免了非必要項目的實施[19]。這可增加護士職業責任感、提高工作效率,從而節約人力資源,符合當前我國護士短缺的現狀。護士在該路徑中扮演著制定者、實施者、評價者等多種角色,護理工作由被動變主動,督促護士不斷學習中醫護理技術和知識,利于護士的個人成長。再有,對管理者而言,護士長需要依據路徑表的內容督促、檢查每天的護理實施情況,且需對路徑進行評價和改進,利于提高護理領導管理質量。
4、 中西醫臨床護理路徑在臨床應用的影響因素
4.1、 社會認同不足
根據對我國14個省份進行的調查,在認知度上,63.18%的慢性病患者確診后愿意選擇在中醫醫院進行治療,對中醫相對較為認可;在疾病不同階段,31.62%的患者在疾病加重時選擇應用中醫藥來治療,35.24%的患者在確診后立即應用中醫進行治療[20]。總體上,大部分患者對于應用中醫防控慢性病較為認可,但整體滿意度較低[14]。患者不僅會對中醫護理技術本身的療效存在疑慮,還會對護士執行中醫護理操作技術是否可靠存在質疑,這可能是因為臨床上較少選用中醫護理技術操作對患者進行治療、護理,中醫護理技術操作應用率較低造成的。因此,需要通過對全社會進行廣泛的宣傳教育,讓大眾在潛移默化中接受和認同中醫中藥,消除患者對中醫護理技術操作的不信任感[32]。
4.2 、臨床護士中醫知識水平有限
有研究顯示,護理人員中醫底蘊欠缺成為制約中醫護理服務水平的瓶頸[33],護士對常見證候要點、特色技術的培訓需求仍較高[32]。追其原因主要是因為目前臨床上的護士大都是西醫院校畢業,中醫院校的護士所占比例仍舊較小。即使是中醫院校畢業的護士,培養過程也存在培養目標不明確、課程設置不合理、培養內容西化等現象,導致畢業生的中醫理論基礎薄弱,臨證能力缺乏,整體知識構架未能顯現中醫特色,中醫思維方式難以建立等諸多問題[32]。中醫和西醫不同,中醫的理論知識在中醫的傳播和使用中扮演著重要的角色。即使在醫院中會接受短期培訓,但這對中醫來說還遠遠不夠,因此,需要高校和醫院共同努力,培養一批理論扎實、技術嫻熟的臨床護理人才[31],促進中西醫臨床護理路徑的發展。
4.3 、中醫飲食調護未能落實到位
中醫講究“藥食同源”,許多食物具有治病、補體的作用,若飲食調護得當,可以提高藥物療效,縮短療程,反之可以加重病情[34]。再者,諸如糖尿病、高血壓、哮喘等老年人,都需要注意飲食禁忌以及提供結構合理的飲食。然而大部分醫院的營養食堂目前尚不能提供特色的中醫辨證膳食,具有中醫特色的飲食調護僅局限于健康指導層面,無法真正實施。護士雖對患者進行了相應的飲食調護指導,但患者能否按健康指導內容進行日常的膳食,其依從性是護士無法控制的,所以飲食調護也只能僅限于健康指導這一層面。
4.4 、醫護協作的一致性有待提高
雖然中西醫臨床護理路徑強調的是護理工作,但檢查類、醫囑類等項目的順利進行同樣離不開醫療小組、醫技部門等相關專業的支持。在制定中西醫臨床護理路徑前,首先需要研究醫生版的中醫臨床路徑,同時還要對診療、檢查、用藥等醫囑類項目進行篩選和規范,并把初步擬定好的臨床護理路徑(護理版和患者版)交由醫生評閱,避免由于醫護之間的工作不夠統一、不能很好的配合而使得患者誤會,從而出現很多不必要的困擾[19]。而有研究顯示,93.8%的護士認為醫生很少開出中醫護理技術的醫囑是影響中醫護理技術開展最主要的原因[35],但護士實施中醫護理技術必須遵照醫囑[34]。因此提高臨床醫生對中醫護理技術的重視,提高醫護協作的一致性才更有利于中西醫臨床護理路徑在臨床上的開展。
5 、小結
《中國慢性病防治工作規劃(2017—2025)》強調應加強現代醫學與中國傳統醫學之間的交流,同時以醫養結合、中醫養生保健為措施降低老年群體慢性病發病率與死亡率,實現將中醫藥理論技術應用到我國的基本疾病控制體系中[16]。中西醫臨床護理路徑正是融入了簡便、易行、價廉、有效[36]的中醫情志護理、飲食調護、耳穴壓豆等多種傳統特色療法,中西并重,對老年慢性病患者進行辨證施護[37]。不僅規范了臨床護理流程,保證整個護理流程有條不紊地進行[14],還可通過同病異護、異病同護,達到提高老年慢性病患者的依從性、減少住院費用、減少并發癥等目的,有一定的應用價值。但該護理路徑還在初步發展階段[38],仍存在著專業護理人員缺乏、醫護協調不一致等諸多問題。這需要學校、醫院以及社會的共同努力,從而構建適合我國的中西醫臨床護理路徑,以減輕家庭及社會負擔,提高老年慢性病患者的生存質量。
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