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慢性病的管理方案范文1
【關鍵詞】 社區；慢性病；管理；意義；服務模式
doi：10.3969/j.issn.1004—7484（x）.2012.08.027 文章編號：1004—7484（2012）—08—2423—02
近年來，隨著慢性非傳染性疾病的發生率與死亡率的升高，慢性病的防治工作日益受到關注與注重，正式提出社區慢性非傳染性疾病的控制、管理工作方案也隨著變得尤為重要[1]。對社區內的較嚴重的慢性疾病患者與高病危人群進行系統、規范的管理是社區慢性非傳染性疾病防制方案的主要目的，對社區的慢性病防治進一步開展，圍繞一查、二治、三康、四防、五保、六教開展社區服務模式進行慢性病預防工作[2]。筆者對社區高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及重性精神病等慢性病管理工作的意義與服務模式進行探討，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 篩查社區建檔居民，高血壓患者1126例，其中Ⅰ級602例，Ⅱ級358例，Ⅲ級166例；糖尿病患者553例，其中Ⅰ級286例，Ⅱ級175例，Ⅲ級92例；冠心病患者198例，其中Ⅰ級109例，Ⅱ級54例，Ⅲ級35例；腦卒中患者87例，Ⅰ級33例，Ⅱ級30例，Ⅲ級24例；重性精神病患者5例。
1.2 方法 慢性病的預防、診斷與治療是依據社區衛生服務質量要求責任醫生所供給的醫療服務內容。建立完善的首次管理慢性病患者的登記記錄，對患者的病情及可能存在的危險因素等情況仔細進行詢問、分析，制定個性化的慢性病的防治方案。定期進行隨訪，及時記錄好相關信息，整理后完整歸檔。應定期進行健康教育與預防、控制疾病的宣傳，指導患者在日常生活中要養成良好的生活習慣，應定期做體檢等。若有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及重性精神病等慢性病癥狀出現，及時進行相關治療與管理。
1.2.1 社區高血壓的篩查與管理 對轄區內≥35歲常住居民，每年在其第一次就診時為其測量血壓。第一次測量舒張壓≥90mmHg/收縮壓≥140mmHg的患者（除會導致血壓升高的因素預后約復查者），非同日三次血壓高于正常值，可初步診斷為高血壓。對確診的高血壓患者納入高血壓健康管理。高血壓患者Ⅰ級管理：建議每3個月測量≥1次血壓，主要采取健康教育與非藥物管理治療；高血壓患者Ⅱ級管理：建議每2個月測量≥1次血壓，主要采取健康教育與藥物指導治療，隨訪3個月，對患者的血壓密切觀察，若血壓仍高于正常值，給予藥物治療；對Ⅲ級的高危人群或極高危人群，建議每個月測量≥1次血壓，轉至高血壓?？七M行規律性的降壓治療，同時接受醫務人員的生活指導。
1.2.2 社區糖尿病的篩查與管理 由于糖尿病早期大部分無顯著癥狀，臨床存在大量隱性糖尿病患者，所以，要有針對性地對工作中發現的糖尿病高危人群進行健康教育，建議每年空腹血糖測量與餐后2h測量≥1次。在篩查過程中，對糖調節受損的患者需加強管理治療。理想控制：空腹血糖為4.4—6.1mmol/L，OGTT為4.4—8.0mmol/L；一般控制：空腹血糖為≤7.0mmol/L，OGTT為≤10.0mmol/L；控制不良：空腹血糖為>7.0mmol/L，OGTT為>10.0mmol/L；合理膳食、適量運動、戒煙限酒及保持心理平衡可有效地預防Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級糖尿病的發生，及時發現糖尿病病及時給予相應治療，避免或減緩病情嚴重，加強患者對糖尿病的相關知識的了解，指導健康的生活，也可有效使糖尿病的發生率降低。
1.2.3 社區冠心病的篩查與管理 轄區內所有慢性穩定性心絞痛、經皮冠狀動脈介入治療術后與冠狀動脈旁路移植術后的患者為服務對象。由于冠心病患者的社區管理需治療監測指標與改善預后用藥較復雜，對社區責任醫生自身臨床技能要求相對較高，因此，定期隨訪，對患者的自覺癥狀、體力活動水平、治療耐受程度、病情狀況及對危險因素的認識進行了解，及時、準確地對患者及用藥情況評估，及時調整治療方案。
1.2.4 社區腦卒中的篩查與管理 通過調查，詢問方式，對居民的一般信息，如健康知識及狀況、生活環境及方式、醫療保障等進行了解。通過周期性健康檢查或門診患者進行就診，可獲得患者的健康情況。通過篩查、分析、整理，將社區人群進行分級、分層管理。對社區的一般人群主要發放宣傳及健康講座等；對高危腦卒中人群要進行強化管理，主要為有高血壓、糖尿病、冠心病等超過60歲的老年人群，按照相關疾病社區綜合防制管理手冊進行非藥物干預與藥物干預。對腦卒中原發疾病與康復指導積極控制，對腦卒中可有效進行二級預防。定期隨訪，對社區腦卒中患者管理情況進行年度綜合防治效果評價。
1.2.5 社區重性精神病的篩查與管理 轄區內診斷明確或在家居住的重性精神疾病患者，如精神分裂癥、分裂情感性謹慎疾病、偏執性精神病及雙相障礙等均為服務對象?；颊呒覍偬峁﹣碜栽袚委熑蝿盏膶I醫療機構的疾病診療相關信息，同時全面評估患者狀況后可納入重性精神疾病管理。每年隨訪≥4次，為患者提供精神衛生、藥物及家庭護理等，囑患者用藥時間與用量，有針對性地進行健康教育與生活技能訓練等康復指導，避免復發，及時發現病情加重或疾病復發，給予相應的處理措施或轉診，及時緊急處理，使患者病情早日穩定、恢復，降低重性精神疾病的發生率。
1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件對數據進行統計學處理，計數資料采t檢驗，計量型數據采用均數±標準差（χ±s）檢驗，計量資料采用χ2檢驗，以p
2 結 果
社區建檔居民1969例，隨訪1801例，隨訪率為91.47%，社區慢性病管理前后病情得到控制的情況比較，詳細結果見表1。社區各種慢性病管理后控制率明顯高于管理前控制率，各組相互比較，p
3 討 論
由于全國各地慢性病的防治工作管理與發展處于極不平衡狀態，人民生活水平的提高與人口老齡化進程的加快，使慢性病的發生率大大提高，死亡率也隨之上升[3]。所以，不斷完善發展社區慢性病管理工作，對有效地防治我國慢性非傳染性疾病的發生有重要意義[4]。大部分慢性病患者發病后不易痊愈，且病程較長久，短期的醫學治療不易取得良好療效，可造成終身攜帶疾病，嚴重者可致殘[5]。提高慢性病的關鍵因素是提高慢性病管理相關人員的專業知識與管理實踐水平，實施社區慢性管理人員應是基礎的社區衛生服務機構，接受過全科教育的全科醫生。使綜合知識很好的運用，對項目規劃制定的目標、意義及各種綜合干預措施進行了解[6]。可根據患者檔案進行資料分析、社區診斷、建立信息庫、不斷反饋管理信息及提高管理質量?？傊?，個人、社區及政府的大力支持與完善、規范的慢性病管理工作有利于居民意識的提高，也使慢性病的發生率得到有效控制。
參考文獻
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[4] 世界銀行.中國可以在慢病防控方面為世界樹立榜樣[J].中國衛生政策研究，2011，4（8）：37.
慢性病的管理方案范文2
關鍵詞：門診慢性病管理；醫保體系建設；探析
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）05-0-01
近幾年，隨著淄博市醫保政策的不斷完善，市級統籌、門診統籌以及付費方式等改革措施的全面推進，醫療保險待遇不斷提高，醫療保險對保障參保人的基本醫療需求發揮了越來越重要的作用。同時，通過不斷完善慢性病服務管理模式，實現科學化管理，防范基金支出風險。
一、加強慢性病管理的重要性和必要性
目前門診慢性病中，城鎮職工35種、城鎮居民9種納入醫療保險。從歷年來的門診就醫情況看，慢性病人不斷增加，門診慢性病人數年增長率平均30％。
1.總人數在絕對增長，醫?；鸸芾韷毫哟?。雖然目前特殊疾病門診慢性病人數不足參保總人數的3％，但特殊疾病門診慢性病的特點是病情重、病程長、易復發、治愈率較低、需長期門診治療。據統計，每年特殊疾病門診慢性病的新增人數總比治愈和死亡人數要多，因此總人數在絕對增長。主要原因一是隨著經濟社會的不斷發展，慢性疾病發病率逐年增加；其次是現代醫療水平的不斷提高及人民群眾保健意識的不斷加強，導致特殊疾病門診慢性病人數每年快速的增長。隨著人口老齡化的到來、慢性病日趨年輕化的實際情況，今后特殊疾病門診慢性病人數還將會急劇增加，給醫?；鸬墓芾碓斐闪藟毫Α?/p>
2.醫療服務需求增加，醫療費用增長。糖尿病、高血壓等老年病和惡性腫瘤、心臟支架、腎移植抗排異治療的患病率不斷增加，隨著醫藥科技的進步，治療難度降低，相應地增加了這類疾病的治療需求，一些具有更好治療效果或更好治療功能的藥物和檢查、治療手段，又會形成新的醫療服務需求指向，增加和擴大檢查治療的內容和范圍，導致醫療服務需求增加，最終導致醫療費用的增長。
3.經辦機構承擔醫療費用手工審核支付業務量大。隨著近幾年門診慢性病人數逐步增多，業務經辦壓力越來越大，同時門診慢性病參保人就診墊支現金后，再到醫保經辦機構審核報銷，程序繁瑣，支付周期長，參保人經濟負擔重，急需在管理服務方面制定一系列措施加以解決。
二、主要思路及目的
一是創造條件，盡快實現門診慢性病聯網結算，以方便參保人就醫報銷；二是在聯網的基礎上，實現慢性病與門診統籌的接軌，醫療費用即時結算，改變以往慢性病參保人就診墊支現金后報銷的壓力；三是實行門診慢性病簽約服務管理，切實搞好門診慢性病簽約服務工作，明確協議服務單位和慢性病參保人雙方的責任，細化協議服務單位的醫療服務措施，規范就醫診療行為，全面提高醫療服務質量。
三、具體管理措施及對策
1.嚴格特殊疾病門診慢性病的審批和報銷程序，加強基金稽核推行特殊疾病門診慢性病的“準入制”和“退出制”。首先是特殊疾病門診慢性病“準人制”，對參保職工遞交的相關資料，醫保經辦機構要組織定點醫療機構3名以上德才兼備的專家嚴格按照診斷標準認真審核，將符合規定的患者納人特殊疾病門診慢性病范圍，為他們確定合理的治療方案。特殊疾病門診慢性病患者到省級以上協議醫療機構，檢查化驗治療發生的門診票據，要加強稽核，必須要有醫療機構的專用處方和正規發票，查看用藥檢查是否與治療方案相符。必要時派稽核人員到實地調查，嚴防弄虛作假的行為。其次是特殊疾病門診慢性病“退出制”， 臟器官移植、尿毒癥患者其待遇實行終身制；其他病種有效期限為2年，特殊疾病門診慢性病患者兩年復查一次，符合條件的仍按特殊疾病治療，不符合條件的退出，不參加復查者視為放棄。
2.簽訂醫療保險慢性病醫療服務協議。慢性病參保人持慢性病有效證明到所屬醫療保險機構指定協議單位進行選擇，辦理簽約信息登記。充分尊重慢性病參保人就醫選擇，參保職工可從門診慢性病協議服務單位中的社區衛生服務機構、門診、零售藥店、醫院各選一家，作為本人就診的簽約協議服務單位，參保居民可從門診慢性病協議服務單位中的社區衛生服務機構、門診、醫院各選一家。簽約信息登記完畢后，慢性病參保人與醫療保險處確認的協議單位簽訂醫療服務協議，協議單位為慢性病參保人建立醫療保險慢性病大病歷檔案，完整記錄病情變化及診治經過，輔助檢查資料、診療處方載入個人檔案。
3.改進結算方式，為慢性病參保人提供快捷服務。協議服務單位為門診慢性病人建立個人檔案，對門診慢性病簽約人員實施即時聯網結算，實現聯網監控和醫療費用的審核、結算，同時嚴格規范慢性病病種藥品適用范圍及用藥劑量，不得濫用輔助藥品，數據通過網絡按規定上傳醫療保險經辦機構，進一步完善慢性病服務管理模式，防范基金的支出風險。
4.實行限額管理，有效合理利用醫療基金。對在門診和零售藥店發生的醫藥費用年度累加計算，并設定限額，年內超出限額部分，醫保統籌基金不予補助。慢性病參保人如果在門診、藥店，社區服務機構以及一級醫院內的醫療費用超過了限額標準，可到簽約的二級以上醫院繼續診治。同時，制定特殊病種最高支付限額管理辦法，以加強對個人醫療行為的約束，遏制特殊病種醫療費用增長過快的趨勢。
慢性病的管理方案范文3
慢病處方試點開啟
據浙江省人力資源和社會保障廳對《通知》的解讀，此次政策的出臺建立在該省人口老齡化加劇，慢性病患者人數增長較快的背景下。隨著醫療技術水平的迅速發展，許多慢性病能夠通過藥物實現長期穩定控制，由此使得調整相關處方管理和醫保報銷政策，推行慢性病連續處方有了可行之機。
這一政策具備幾大特點。一是限定醫院。第一批試點醫院僅浙江省人民醫院和浙江醫院兩家。二是限定病種。今年的試點病種為高血壓和糖尿病，2016年將增加類風濕性關節炎、帕金森癥和阿爾茲海默癥，而2017年將繼續增加血脂異常、脂蛋白異常血癥和支氣管哮喘。三是限定適用對象。試點病種的患者必須是在這兩家試點醫院經過規范治療，醫生臨床診斷明確、病情和治療方案都基本穩定的省級基本醫保參保人員。四是限定藥物。目前僅有7種藥品被納入了高血壓和糖尿病的試點，包括治療高血壓的鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等5種藥物，以及治療糖尿病的胰島素和口服降糖藥。五是限定處方。慢性病連續處方需包括患者個人資料、患者相關病史和用藥情況、患者個人申請意見、醫生診斷和醫囑、處方有效時限、相關風險責任等；同時其采用“一箋三單”的形式，一箋有效期為12個星期，每箋包括3張聯單，每張聯單有效時間為4個星期。在有效期內，患者可直接根據3張聯單去試點醫院藥房、定點零售藥店或定點基層醫療衛生機構開具相關藥物。
高血壓和糖尿病等慢性病由于病情穩定且治療周期長，通過開具連續處方免去患者奔波之苦，醫院也能省去重復勞動的繁瑣，自然是一件皆大歡喜的事情。今年上海在新醫改方案中也曾提出“慢性病長處方”的類似政策，規定“各級醫療機構對診斷明確、病情穩定、需長期服藥的慢性病患者，可開具二至四周處方用量”。然而在此后的推廣中，許多問題逐漸暴露。受醫院級別之限，一些專業性較強或用量較少的藥品僅有大醫院才能開具；隨之而來的問題是，醫?？刭M原則未變，大醫院在開具一些價格較貴的藥物時，一次能開的用量有限，這些患者便只能選擇奔波在大醫院之間。
這些問題似乎在浙江省此次頒布的政策中并不會出現。慢性病連續處方試點病種的藥品范圍被限定為固定的幾種藥物，應為針對此類慢性病的常見藥物，社區、藥店等均有配備。對此，有專家質疑，為降低風險和便于政策推行，將患者的用藥限定為固定的幾種，這樣并不合理，反而會給患者造成不便。
事實上，據當地媒體報道，慢性病連續處方試點兩周卻遇冷，兩家醫院均開出了個位數的慢性病連續處方箋，關鍵問題在于其限制繁多，且有不少患者將連續處方的3個月用量誤解為一次性即可開足3個月的用藥。浙江省人民醫院宣傳處工作人員告訴《中國醫院院長》，從7月初開始實行到現在，目前申請開具慢性病連續處方箋的患者確實不多，主要受到省級醫保和首診這兩大條件的限制。前來醫院看病的患者中，外地患者占了很大比例，這部分人不適用于連續處方箋的規定。此外，還有好多杭州本地的慢性病患者，他們的醫保屬于市級醫保，也因此被排除在外。同時該工作人員表示，因為政策屬于剛剛推行階段，還未遇到涉及藥品或者醫保控費方面的問題，可能后續會暴露出來。但不可否認，這一政策還是給患者帶來了極大的便利。
慢病管理之辯
由原衛生部頒布的《處方管理辦法》曾規定，處方開具當日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。浙江省在對慢性病藥物處方用量的調整上，從原先的急診3天、普通門診7天放寬至一個月，到如今調整為一次3個月的用量，不可謂不是一次創新之舉。此次政策一頒布，行業內一片叫好之聲。
“此次慢性病連續處方的頒布，對于患者、醫院和藥店而言可以說是多贏的?！本胖萃ㄡt藥集團業務總裁耿鴻武對此表示了自己的觀點。他認為，有關延長慢性病處方量的呼聲一直很高，只是在各方面機制還不完善的情況下，該類政策出臺的時機尚未成熟。而這次政策的實施，在免去患者舟車勞頓奔波的同時，醫院方面也有助于簡化手續，避免重復勞動，提高診療效率。除此外，“一箋三單”的其余兩單可以采用在零售藥店或基層醫療機構配藥的方式，對于兩者而言均是一次機遇。尤其是鼓勵患者去藥店配藥，促使處方外流，這對于真正地實現醫藥分開也具有很好的作用。
然而，在一片叫好聲中，也有專家對這一美好愿景表示懷疑：不提這一政策可能帶來的風險性，要想真正將患者分流到基層，提升基層服務能力才是關鍵。將慢性病患者的購藥轉移到基層，如果患者對于基層的診療能力還是缺少信任感，那基層僅僅充當著購藥門診的作用，反而難以發揮自身的價值。結果可能會是，基層醫療機構越來越遠離醫療服務圈的中心。因此，這一政策本就有治標不治本的嫌疑，還不如將藥品管制放開，用心把基層做強。
慢性病的管理方案范文4
“有一切R社區慢性病綜合管理系統”開發以“維持”和“控制”為核心目標，以管理慢性病主要危險因素為切入點、以信息技術作為支持平臺的慢性病管理關鍵技術。通過這個管理系統，將大大促進社區人群的體力活動水平、增強平衡膳食和體重管理意識，研究個體和群體健康狀況及慢性病危險性評估方法，探索降低危險因素水平、控制肥胖和血壓的有效方法，逐步建立長期可持續發展的社區慢性病綜合防治模式、工作機制及評價系統。
系統自2004年推廣以來，理念先進、管理過程標準、操作簡單、功能齊全、參與費用低、更新維護及時等特點，經數千名基層醫務工作者、近百所社區中心／站及地市衛生局參與使用后得到好評。特別是浙江省心血管病防治研究中心為在基層醫院中貫徹落實衛生部2004年10月頒布的《中國高血壓防治指南》(實用本)及實施衛生部《全國高血壓社區規范化管理》五年計劃、配合本省《高血壓社區綜合干預信息化管理規范》的實施、最大限度的提高基層醫生對高血壓防治的專業水平、更快更新高血壓防治知識所采取的結合“有一切R社區慢性病綜合管理系統”在全國首創社區規?；⒁幏痘?、信息化管理模式在2006年全國高血壓防治現場交流會中受到來自全國各地的代表贊譽。
“有一切R社區慢性病綜合管理系統”平臺是現代健康管理和疾病管理理念與尖端IT技術相結合的網絡互動平臺，也是基于社區衛生服務中心而開展的慢性非傳染性疾病管理系統。是社區居民、社區醫生、各級專家、衛生行政管理人員交流、互動的信息平臺。系統為社區衛生服務中心提供包括高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、腦卒中在內的社區健康管理規范化、信息化、專業化支持，通過系統可以更為簡捷的建立起由專家、社區醫生、社區居民共同參與的立體化慢病防治體系。還可以更規范、更權威、更便捷的進行慢病管理的相關數據統計。
慢性病的管理方案范文5
一、工作目標
（一）總體目標
通過“三病”綜合防治方案的實施，建立和完善慢性病防治網絡。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長效運行機制，推進慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質量。
（二）具體目標
1.以鄉鎮為單位，高血壓、2型糖尿病患者發現率分別≥8%、1.5%，社區35歲以上首診病人測壓率≥95%；患者規范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識知曉率≥70%。
重性精神疾病患者發現率≥2‰，規范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。
2.建立完善的縣、鄉、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現檔案動態信息化。
3.對常住人口“三病”患者實行國家基本藥物范圍內的藥品免費配送治療。
4.建立完善“三病”綜合防治長效運轉機制。
二、實施步驟
（一）調研訪談，摸清基數（3月1日至3月31日）
1.組織調研組走鎮下村，深入鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。
2.以鄉鎮為單位，全面掌握已知的“三病”患者數量及分布。
3.召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案及年經費數額。
（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）
1.縣政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉鎮政府和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。
2.衛生部門建立專家指導組（邀請市級醫療衛生機構的專家參與）、質量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。
3.組建14支診療團隊。每支診療團隊由市級心腦血管臨床專家、內分泌臨床專家各1名，縣級相應臨床醫生各1－2名組成，疾控人員、責任醫生、聯絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。
4.組織參與項目的工作人員進行培訓，掌握綜合防治項目的內容和要求、明確工作職責。
（三）廣泛動員，全員參與（4月28日至5月10日）
召開全縣動員大會，統一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調一致的運轉機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。
（四）落實措施，精細管理（5月11日至10月）
1.采購配置國家基本藥物范圍內的藥品及血糖測量儀、試劑等物資。
2.建立縣“三病”信息管理平臺，分鄉鎮以行政村為單位，擴大發現“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。
3.社區責任醫生對現場復診排查后的“三病”管理對象根據新的分級管理規定，規范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統。
4.專家指導組開展巡回指導、隨訪質量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。
5.按照有關規定，落實雙向轉診制度。
6.通過講座、健康俱樂部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開展非藥物干預。
三、保障機制
（一）統一思想，提高認識
“三病”綜合防治項目是惠及我縣千家萬戶的民生工程，是今后幾年的衛生重點工作，各單位務必提高認識，按照縣政府《關于推進基本公共衛生服務項目工作的通知》、縣公共衛生委員會《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。
（二）明確職責，形成合力
縣委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養成體質健康、心理健全的生活方式。
縣發改局：把基層醫療衛生機構發展規劃納入縣“十二五”總體規劃中，向上積極爭取項目建設資金，督促落實，確保鄉鎮衛生服務站建設適應慢性病健康管理工作需要。
縣公安局：重點掌握轄區內可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協同實施應急醫療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。
縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫療救助政策；組織病情穩定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動，使病人通過生產自救，改善生活質量。
縣財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。
縣人勞社保局：研究制定加強慢性病、精神病防治技術隊伍建設的相關政策，提高從業人員的積極性，保持隊伍穩定，擴大隊伍規模；研究解決提高城鎮參保人員的慢性病、重點精神疾病患者的醫療費用報銷比例；為康復后的精神疾病患者創造或提供就業條件和場所。
縣衛生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高合作醫療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監督和管理，建立健全監督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。
縣殘聯：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質量，改善精神疾病患者生活質量。
縣慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。
各鄉鎮政府：負責轄區內“三病”綜合防治工作的領導；重視、支持鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）建設，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農村公共衛生管理網絡，明確職責，落實任務；健全并規范公共衛生專干和村（社區）公共衛生聯絡員制度；加強對村社區的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協調解決存在的問題。
（三）完善機制，確保實效
1.定期組織對各鄉鎮項目實施進度和工作質量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質量。
慢性病的管理方案范文6
一、組織建設
1、成立監測領導小組。由各縣（市、區）衛生局和疾病預防控制中心、縣級以上醫院、婦保所（院）等單位的分管領導組成，縣（市、區）衛生局領導任組長。領導小組下設辦公室，縣（市、區）衛生局防?？瓶崎L任主任。
2、成立監測業務指導小組。由各縣（市）疾病預防控制中心、婦保所（院）、醫院防?？?、慢病科等監測業務人員組成，縣（市）疾病預防控制中心分管主任任組長，業務科長任副組長。
3、建立三級慢性病監測報告網絡。由疾病預防控制中心、婦保所（院）、縣級以上醫院、鄉鎮衛生院、街道（居委）等相關業務人員、村會計組成。
二、職責分工
衛生行政部門：慢性病監測工作在衛生行政部門統一領導下開展工作，衛生行政部門要組織部署項目實施方案，要協調公安、統計等相關部門配合做好項目實施，負責該項工作的協調、支持及人員經費落實保障，并組織有關專家對項目進行督查、評估工作。
疾控中心：各級疾病預防控制中心是慢性病監測工作的技術指導機構。要設置專門崗位，負責慢性病監測工作的組織實施、業務指導、技術培訓、質量控制和日常管理。
市疾控中心的具體任務為：
1.制定、修訂*市慢性病監測工作規范、質控方案、評價方案、漏報調查方案等。制定慢性病監測質量控制計劃，組織定期質控檢查和漏報調查；
2.根據各級各類機構慢性病監測工作人員的技術需求，制定培訓計劃，并組織培訓；
3.負責日常技術指導，赴現場督導，了解檢查慢性病監測工作開展情況，協調解決工作中出現的問題；
4.收集、匯總、審核各地數據庫，將數據庫資料上報省疾病預防控制中心。撰寫年度分析報告及相關動態分析報告，報市衛生行政部門，并反饋有關基層單位；
5、協助市衛生局組織的項目實施情況督導和評估工作。
縣（市）疾控中心具體任務：
1.組織和指導轄區內各級醫療機構開展慢性病病例登記和報告；
2.負責收集轄區內醫療機構的慢性病例報告，負責審核、整理、錄入、轉卡、分析，并按本規范統計要求按時編制各類統計報表上報，并反饋有關基層單位；
3.按照有關規定，對各種慢性病病例原始資料、統計資料等相關資料進行管理和保存；
4.對轄區內的慢性病病例報告工作進行督導、質控和考核。定期與公安、統計等管理部門核對相關資料，組織實施漏報調查；
5.對臨床、防保等各類人員進行技術培訓和技術指導；
6.負責每年到公安和/或統計部門獲取出生人數和統計報表，向婦幼部門獲取出生人數。
醫療機構：各級各類醫療機構是慢性病病例報告和統計工作的業務執行單位，要建立健全慢性病監測報告管理制度，明確相關科室職責，指定專人負責全院的慢性病病例的收集、整理、核查、蓋章、網絡直報等工作，并進行臺賬登記，建立慢性病病例登記冊。
鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）、村衛生室、個體醫具體任務：
1、收集院內慢性病病例的個案信息，填報《發病報告卡》，進行網絡直報；
2、對轄區內的慢性病病例個案進行核實，對填報不全的《發病報告卡》，入戶調查；
3、收集轄區內《發病報告卡》，每月定期上報縣（市）疾病預防控制中心；
4、定期匯總慢性病病例資料；
5、做好原始《發病報告卡》的保存與管理。
縣級以上醫療機構具體任務：
1、收集本院慢性病病例個案信息，如實填報《發病報告卡》；
2、負責本院的醫生填寫《發病報告卡》的收集、審核、蓋章、登記、上報、網絡直報；
3、有計劃地對院內相關人員進行培訓；
4、做好原始《發病報告卡》存根和慢性病病例登記冊的保存與管理；
5、應遵照本規范建立健全醫院慢性病病例登記報告管理制度，定期開展自查。
三、工作內容
對監測區的常住人口進行慢性病監測，并在監測區開展居民漏報調查和醫院漏報調查。
四、責任報告人
監測區內縣級以上醫療保健機構和監測點內的各級各類醫療保健機構、個體醫等為責任報告人，按照衛生行政部門的要求內容進行報告。
五、報告對象
新診斷病人報告各級醫療機構發現的冠心病急性發作、腦卒中發作病例、確診新發糖尿病病例、確診新發惡性腫瘤（包括中樞神經系統良性腫瘤）病例。
以往診斷病人報告在其他醫院已經確診，并且確診時間在本規范實施時間*年1月1日以后的（*，*，*三個監測區以往診斷病人報告在其他醫院已經確診，并且確診時間在*年1月1日以后的），但在本院為初次就診的上述4種慢性病病例。
漏報調查發現的漏報病例報告醫院漏報調查發現的漏報病例應及時填寫發病報告卡補報。通過慢性病現患調查或當地醫療衛生部門在普查、篩查、健康檢查時發現可疑病例，應勸其及時去醫療機構診治。
六、報告程序
各級醫療機構臨床醫師發現冠心病急性發作、腦卒中發作病例、確診新發糖尿病病例、確診新發惡性腫瘤（包括中樞神經系統良性腫瘤）4種需報病的病例，均應填寫相應的發病報告卡，在24小時內由醫療機構防保人員收集報告卡，審核合格后，分別登記到《糖尿病發病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發病登記冊》和《腫瘤發病登記冊》（上述各登記冊可以電子格式直接登記在電腦上，下同）。并定期向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。監測區內的個體醫、村衛生室等發現上述需要報卡的病例，應向所轄的街道、鄉鎮衛生院（衛生服務中心）報告，由街道、鄉鎮衛生院（衛生服務中心）負責該項工作的人員核對發病報告登記，如為未報病例應面訪核實后填寫報告卡，分別登記到上述相關登記冊，并定期向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。縣（市）疾病預防控制中心收到上報的慢性病發病報告卡后，按戶籍地址將卡片進行整理后分發給各監測鄉鎮、街道，各監測鄉鎮、街道防保醫生核實戶籍與卡片內容后登記入相關登記冊，并將卡片反饋縣（市）疾病預防控制中心?？h（市）疾病預防控制中心對卡片進行審核、剔重后，將卡片內容錄入計算機，向*市疾病預防控制中心報出月報表、發病個案數據庫，同時向同級衛生行政部門上報相關報表與簡報。對屬于本省其他監測區定期寄至相應監測區所轄縣（市）疾病預防控制中心的病例卡片，各縣（市）疾病預防控制中心根據戶籍地址，分發給監測鄉鎮、街道，經監測鄉鎮、街道防保醫生核實戶籍、卡片內容后登記到相關登記冊，并將卡片數據庫反饋所轄縣（市）疾病預防控制中心。
死亡補報病例：各縣（市）疾病預防控制中心負責慢性病發病報告的專業人員應定期與死因系統核對，發現存在上述四種慢性病的死亡病例應按要求登記到《浙江省監測區死亡核對發病情況登記表》，按鄉鎮、街道分類整理后反饋基層。各級醫院防保人員在收集、審核《居民死亡醫學證明書》和疾病預防控制中心反饋表時，發現因上述4種慢性病導致死亡的病例時應及時核對《糖尿病發病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發病登記冊》和《腫瘤發病登記冊》，發現未報病例應及時與主管的臨床醫師聯系，若為需要報告的慢性病病例則補填慢性病發病卡和上述相關登記冊，同時向縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。鄉鎮或街道防保醫師在調查死亡原因過程中，如發現不一定是上述四類慢性病直接導致死亡的病例，應及時核實，若為需要報告的病例應及時補填慢病發病卡和上述相關登記冊，同時向縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。
醫院漏報病例由醫院防保人員補填發病報告卡；居民漏報病例由所轄地的鄉鎮衛生院人員補填發病報告卡。補卡后補登記到相應的《糖尿病發病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒防保中發病登記冊》和《腫瘤登記冊》后，并向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。
病例隨訪：監測鄉鎮防保人員對本監測區內糖尿病病人、冠心病/腦卒中急性事件患者與腫瘤患者每年至少進行1次隨訪，各縣（市）疾病預防控制中心應每年年底組織人員對隨訪情況進行調查。要求監測鄉鎮防保人員將隨訪情況登記到《糖尿病發病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發病登記冊》和《腫瘤發病登記冊》，如病人死亡應在原發卡片上記錄死亡日期與死亡原因，并于次年1月20日前將隨訪結果上報所在縣(市)疾病預防控制中心?？h(市)疾病預防控制中心審核、匯總后，將隨訪結果錄入慢性病發病數據庫，并在每年1月30日前將上年度的《慢性病發病隨訪結果匯總表》及追蹤隨訪結果分析報告上報同級衛生行政部門和*市疾病預防控制中心，并向各鄉鎮監測點反饋。
七、發病報告有關注意要點
1、急性心肌梗死、腦卒中
發病統計：急性心肌梗死及腦卒中發病期限均定為急性發病后28天，28天內如有新發展或第2次急性發作均不作登記；如28天后有新發展或急性發作則按另一病例報告1次（急性心肌梗死發病28天后無新的發作即算作慢性冠心病。腦卒中急性發作28天后無新的發作，但留有后遺癥者均算作慢性腦血管病）。
死亡統計：急性心肌梗死死亡發生在急性發病28天以內的為急性心肌梗死死亡，在發病28天以后的（如無再次急性發作），不作為急性心肌梗死死亡而列為冠心病死亡。腦卒中死亡發生在發病28天以內的為腦卒中死亡，在發病28天以后死亡的（如無再次急性發作）不列為腦卒中死亡，而列為慢性腦血管病死亡。如死亡與冠心病或腦血管病不相關則均按其它主要死亡原因統計。
2、惡性腫瘤
填報對象：經病理組織學、細胞學檢查、手術及其它專門檢查診斷，或臨床診斷（排除其它疾?。┐_診的；對原發惡性腫瘤漏報的復發和轉移病例；對原發惡性腫瘤漏報的死亡病例。
填報時，復發和轉移病例應注明原發部位及首次診斷日期；對同一患者先后出現的原發惡性腫瘤，應分別填報。報告病種主要是原發的，如找不到原發病灶則按繼發的報，以后找到原發的病灶再補報或更正；對于原發病灶已切除，繼發的不用報；對于同時有原發病灶和繼發病灶的，只需報原發部位。
八、報告時限
月報:各級醫院防保人員收集《糖尿病發病報告卡》、《冠心病急性事件、腦卒中發病報告卡》和《腫瘤發病報告卡》，每月1次向所在地的縣（市）疾病預防控制中心上報，報告時限為次月5日前；縣（市）疾病預防控制中心由專業人員審核上報卡片，每月錄入計算機，數據清理后，并在次月10日前采用電子郵件和郵寄雙軌制方式，向*市疾病預防控制中心報告月報表和監測質量反饋表。
年報:縣（市）疾病預防控制中心將經過核對、訂正后的準確數據按病種分鄉（鎮、街道）、分月、分年齡性別、分職業進行統計匯總，填寫統計報表，于次年1月20日前，采用郵寄和電子郵件雙軌制向省、市疾病預防控制中心報出報表和計算機數據庫，同時向同級衛行政部門報告相關報表與簡報，并將結果反饋給鄉（鎮、街道）衛生院。
九、制度保障
（一）加強人員培訓
從事慢性病發病報告工作的人員要具備一定的基礎知識，必須經過培訓。各級疾病預防控制中心每年定期組織對轄區內從事慢性病監測工作人員進行相關技術培訓，提高工作質量，并進行考核。
（二）建立例會制度
市、縣（市）疾病預防控制中心定期召集轄區各醫療機構進行慢性病病例報告收集和工作研討會；
鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心定期召集轄區鄉村醫生和社區醫生召開慢性病病例報告收集、填寫、審查會；縣（市）疾病預防控制中心輪流參加各鄉鎮/街道會議；各醫院定期召開慢性病病例報告討論會，提高《發病報告卡》完整率、準確率、及時率，在工作開展的第二年要求責任報告人報卡的完整率、準確率、及時率要求達到95%以上，醫院漏報率控制在5%以內。
（三）加強管理與核查
各級醫療機構與疾病預防控制中心要加強對主要慢性病發病報告工作的領導，要落實分管領導和管理科室，配備專兼職人員，保證必要的財物，并將此項工作納入綜合考核內容。
（四）開展考核督導
市、縣（市）疾病預防控制中心每年2次對市、縣級醫院進行慢性病醫院漏報調查，從中發現漏報情況，按照《居民漏報調查方案》每3年1次對監測點居民開展居民漏報調查，以校正慢性病發病報告率等；每年1次抽查鄉鎮衛生院慢性病監測報告工作質量；定期對轄區內醫療機構進行技術指導。*市疾病預防控制中心對各縣（市）疾病預防控制中心的慢性病病例報告和統計工作依據質量標準等有關要求進行督導。市衛生局將于每年適時組織項目實施情況的考核、評估，結果納入各縣（市、區）衛生局綜合目標考核內容。
十、數據整理分析和信息
各縣（市）疾病預防控制中心負責監測的工作人員，使用浙江省下發的監測管理軟件將個案數據錄入計算機，并進行匯總分析，及時上報*市疾病預防控制中心?？h（市）疾病預防控制中心根據本縣（市）人群的出生率、粗發病率、標化發病率、生存率等統計資料，完成分析報告，上報同級衛生行政部門和*市疾病預防控制中心，同時反饋給各鄉（鎮、街道）衛生院。
