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醫療保險考核辦法范文1
關鍵詞：醫療保險;稽核;思路
從本質上來說，作為醫療保險基金的一個重要環節，抓好醫療保險稽核工作，不僅能夠確保參保人員的基本醫療權益，又能有效地控制不合理醫療費用的支出，保證醫療保險基金安全、良性運行，同時也能引導醫療機構規范醫療行為，遏制違規欺詐行為的發生，防范醫療保險基金的支付風險。
一、醫療保險稽核工作的問題分析
1.定點機構稽核存在難度
就針對于該問題而言，主要還是存在過度治療的現象，其臨床表現為:有的過度檢查、治療、過度用藥、誘導消費等現象，雖然臨沂市當前公立醫院已經進行了改革，實行了基本目錄用藥，藥品取消了加成，執行零差價，但在參保人員就診時，醫療機構為了增加收入以補貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗、檢查等現象比較普遍。同時降低入院標準，小病大治，且入院后動輒做一些不必要的高、新、精項目檢查，以增加經濟收入。
2.技術創新導致費用上升
隨著醫學不斷發展，新技術、新儀器、新設備和新藥品進入醫院，絕大多數享受醫保的患者對醫生開出的檢查單，特別是一些專業性很強的檢查項目，醫生推薦的許多治療藥物包括貴重藥品和新特藥，其是否合理與必需，根本無法判斷，一般能用拍片的建議用CT，簡單的頭痛就建議做化驗、做CT檢查，一點不舒服就建議核磁共振等現象，提高檢查層次，導致醫保患者的總住院費用不斷上升。
3.醫療保險稽核力量相對有限
對醫院無法實施全面稽核。由于缺乏更加主動有效的監管機制，直接影響著監管的效力和運作效能。隨著醫改的不斷深入，監管工作面臨的矛盾更加突出，目前，醫療保險實行全覆蓋，而醫療保險稽核人員配備非常有限；而臨床實踐中的病種較多，面對定點醫療機構不斷變換的違規方式，醫療審核的難度越來越大，對監管人員的專業技術水平提出了挑戰。醫療保險欺詐行為查處難。隨著醫療保險業務的深入拓展和科學技術的發展，醫療保險欺詐行為越加復雜和隱蔽，管理和查處難度也隨之越來越大。
二、加強醫療保險稽核工作的基本思路
1.與定點醫療機構簽訂協議
要想有效的強化醫療保險的稽核工作，首先就要求我們全力抓好與定點醫療機構、定點門診、定點藥店服務協議的簽訂，做到每個定點單位由主要負責人簽字，從行政管理轉變為協議管理，把“兩個兩定”引入競爭機制，統一制定明確的醫療保險服務內容、服務要求等各項指標的準入和退出標準，將社會信譽好誠實守信的醫療機構納入“定點”范圍，嚴重違反醫療保險政策的取消定點資格。通過制度建設，讓定點醫療機構的準入和退出均接受參保人員的監督和社會監督，形成良性的進入和退出機制。
2.建立健全協作稽核機制
建立各地醫保經辦機構之間協查、違規處理反饋機制。隨著省內聯網結算業務的開展，要明確參保地與就醫地經辦機構各自的職責，要實行醫療機構屬地管理的原則:參保地負責轉診手續的審核備案管理，就醫地要負責住院患者的身份核實以及醫療費用的監管，杜絕醫療機構對非參保地就醫患者一樣政策兩樣對待。
3.強力推進對服務協議的管理
對審定的定點醫療服務機構要全部簽訂協議，實行協議管理，加強定點醫療機構的分級管理。協議要細化服務內容、質量等指標，要明確雙方責任、權利和義務，對不按照協議提供醫療服務的“兩定”機構，實行退出機制，取消定點資格。制定“兩定”醫療機構年度考核辦法，嚴格按照考核辦法考核，對考核不合格的定點醫療機構進行通報批評，并責令限期整改，對服務優秀的醫療機構，應予以表彰獎勵。在審定定點醫療機構時，要嚴格定點條件，充分考慮備藥率、服務能力、規模條件等，按照“方便參保人員就近就醫、購藥和促進充分競爭”的原則，將達到條件的各類醫療機構逐步納入定點范圍，增加參?；颊哌x擇空間。
4.加強醫?；榈年犖榻ㄔO
加強稽核經辦人員的業務學習，提高醫學專業素質，提高識別醫保欺詐行為的敏銳度和洞察能力，樹立管理就是提供服務的思想，不斷增強服務意識，完善服務內容和手段。通過各種形式的培訓，促使工作人員提高整體素質，建成一批能勝任醫療保險工作，可獨當一面的高素質醫療保險稽查隊伍。
總而言之，新醫改的不斷推進以及農村合作醫療的興起，人們充分感受到了國家醫保政策帶來的好處。因此，醫療保險的工作任務不斷加大，同時也出現了一些違規操作的現象，這些違規現象極大地阻礙了新醫改政策的健康推行同時也極大的浪費了國家資源。這就要求我們必須建立相應的醫療保險專項稽核工作以約束各醫療機構和工作人員，減少違規現象的產生，確保國家的醫療保險基金真正用到參保人的身上，減輕參保人的負擔。
作者:陳新躍 單位:郯城縣社會保險事務管理中心
參考文獻
醫療保險考核辦法范文2
第二條 住院申報程序。參保人員患病須到定點醫療機構就醫。確需住院治療的，由主治醫生開具住院通知單，參?；颊呋蛴H屬持單位介紹信和醫療保險證，到市社保局申報批準后，辦理住院手續。用人單位和參保人員未按規定繳足基本醫療保險費的，不予辦理住院申報，不享受基本醫療保險待遇。
第三條 住院費用的結算方式。參加城鎮職工基本醫療保險人員所發生的住院費用由參保人員和社保局與定點醫療機構分別結算。凡屬基本醫療保險政策規定由個人負擔的起付標準、個人應自負的比例，參保人員出院時直接與定點醫療機構以現金方式結算；剩余部分醫療費用由市社保局按“分級定額，總量控制，定期核結”的辦法與定點醫療機構以轉帳的方式結算。市社保局每年與定點醫療機構通過年審簽定服務協議書，引入競爭機制，實行動態管理。
第四條 分級定額標準。市社保局以各定點醫療機構前三年出院患者平均費用為基礎，扣除基本醫療保險支付范圍外的費用，合理確定結算管理辦法實施后第一年度定額標準。以后年度每年由市社保局按不同級別醫院上年度住院人員的平均費用，剔除基本醫療保險支付范圍外的費用后，核定與各級醫療機構每人次的住院費結算定額標準。
第五條 統籌基金的結算支付范圍。
1、凡屬《地區城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》中的病種，住院時可由統籌基金按規定支付。
2、納入《省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》的藥品費用和《省城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍管理暫行辦法》中規定支付的醫療費用，可由統籌基金支付。
第六條 統籌基金撥付。市財政局按年初核定的基本醫療保險費用，按月撥付市社保局；市社保局按結算程序與定點醫療機構結算。
第七條 統籌基金的結算程序。定點醫療機構應在每月5日前填報上月出院人員的《住院醫療費用撥付審批表》、《住院費用結算單》，并附住院人員的《醫療保險證》、住院費用清單，由市社保局審核后，在5個工作日內向定點醫療機構支付定額標準的90%，剩余10%的定額根據每半年對定點醫療機構的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時，若實際發生的醫療費在定額標準90%以下的，按實際發生數結算，并對該定點醫療機構適當給予獎勵；實際發生的醫療費在定額標準的90%-110%范圍內，則按定額標準結算；實際發生的醫療費為定額標準的110%-120%的，對超過部分社保局支付50%；定額標準120%以上的醫療費由醫療機構負擔。
第八條 統籌基金在支付住院費用時設立起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫療費用，由參保人員自付。
（一）城鎮職工基本醫療保險統籌基金起付標準，一級醫院400元，二級醫院500元，三級醫院600元；職工醫療保險年度內最高支付限額為40000元;
（二）超出最高支付限額費用由大額醫療保險補助。
第九條 起付標準以上和最高支付限額以下部分的醫療費用，主要由統籌基金支付，但個人也要負擔一定比例。確因病情需要，凡使用《三個目錄》以外的治療項目和用藥，醫療機構必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費用由個人負擔15%、特殊檢查和治療費用由個人負擔20%，其余計入醫療費總額。
第十條 住院費用的審核方法。定點醫療機構應根據工作需要設立相應的工作機構，配備熟悉基本醫療保險政策的專門人員負責核算參保患者所發生的住院費用，按要求認真準確填寫各種表格。醫療機構應配備微機對醫療費進行核算（軟件由市社保局統一開發）。市社保局要定期或不定期地抽查醫療機構的費用審核情況，查看有關病歷資料和詢問參?；颊邥r，定點醫療機構要積極配合。如發現問題，按服務協議有關條款進行處罰。
第十一條 按照基本醫療保險的有關規定及服務協議確定的轉院比例，確須轉往外地住院治療的參保人員，以及按規定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時所需醫療費，先由本人墊付，治療結束后，憑住院費用結算單和有關病歷資料到社保局辦理報銷手續。凡經市社保局審核確認的異地安置退休人員的住院醫療費，按上述辦法報銷。
第十二條 定點醫療機構應堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則，進一步規范醫務人員的醫療服務行為。制定相關配套制度，明確分管領導責任，確定專職人員，加強內部管理，杜絕違規現象的發生。定點醫療機構的收費標準應接受市物價部門的監督檢查。定點醫療機構如發生違規行為的，一經查實，由市社保局扣除相應的違規費用。
第十三條 對自然災害、突發性疾病、流行和其它突發性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫療費用，由市政府綜合協調解決。
醫療保險考核辦法范文3
在縣委、政府的正確領導下，在上級業務部門的具體指導下，我縣醫療保險工作緊緊圍繞構建和諧社會和服務邵東經濟發展這個大局，通過縣醫保站全體干部職工高效務實的工作，保險覆蓋范圍不斷擴大，制度運行基本平穩，基金收支平衡，參保人員基本醫療需求得到保障，得到了上級主管部門的充分認可和社會各界的高度評價。下面我從三個方面向各位領導作個匯報，不妥之處，請大家批評指正。
一、擴面工作。基本醫療保險擴面工作，是我縣“八件實事”內容之一，今年上級下達我縣醫保擴面任務是xx人。至10月底止，全縣新增參保單位60個，新增參保人數達xx人，完成任務數100．01％，提前2個月超額完成擴面任務。為了落實這項“民心工程”，我站從以下幾個方面著手該項工作。
a、我站于年初制定了醫保擴面工作計劃，成立了由站長為組長的醫保擴面工作小組，把任務落實到有關股室和個人，并實行工作實績與年終考評掛鉤，極大地調動了干部職工的工作積極性和主動性，為完成任務打下了良好的基礎。
b、進一步加大基本醫療保險宣傳力度。一是在電視、廣播播出醫療保險宣傳標語和專題宣傳；二是建立醫保網站（xx），利用網絡媒體對醫保政策廣泛宣傳；三是在縣百富廣場設立醫保知識咨詢點，派發宣傳資料，解答群眾問題；四是結合醫?；耍钊敫鲉挝贿M行宣傳。通過廣泛深入的宣傳發動，不斷提高廣大用人單位和職工的參保意識，積極參加基本醫療保險。
c、主動與有關部門協商聯系，千方百計為困難人群排憂解難。我站主動與各鄉鎮財政所聯系，召開專題會議，共同研究對策，使存在“看病難”問題的全縣各鄉鎮“七所八站”的xx名職工全部參加了基本醫療保險。另外醫保站站長和征繳股的同志主動到水利局，林業局等單位聯系協調，將歸口這些單位管理的11個水庫管理所和4個林場共計431名職工納入醫保。還有xx站長親自多次上門，到邵東縣農村信用社宣傳解釋醫保政策，做相關負責人工作，終于將該單位的402名職工納入醫保。既為他們職工解決了“看病難”問題，又擴大了醫療保險覆蓋面。
二、加強定點醫療機構服務協議管理，合理使用醫保基金。醫療管理在整個醫療保險工作中起著十分重要的作用，如果這項工作做得好，醫?；鹁湍苡行У赜迷趨⒈Ｂ毠ぞ歪t購藥上，最大限度地減輕患者負擔。否則直接導致衛生資源的浪費，加重患者的負擔，甚至出現基金收不抵支的現象。為此，我們采取了如下措施不斷加大醫療管理力度。
a、不斷完善并加強協議管理。我站在去年協議管理的基礎上，結合政策的調整和工作中的實際情況及統籌基金的結余情況，對協議內容進行完善，把醫保政策的具體落實、基金支付的控制指標、醫療服務的具體要求、服務質量的監控等項內容細化到協議的條款之中，同時制定相應的考核辦法來強化協議管理，切實加強協議執行的力度。
b、是加強醫療管理監督檢查力度。依照協議采取平時檢查與年終檢查、網絡監控與現場檢查相結合的方式對定點醫療機構和患者進行嚴格檢查和考核，做到入院時核對身份、住院中監控費用、出院后審核病歷。
c、是嚴格審核醫療費用的結算單據。對住院、外地就醫和特殊疾病門診等所發生的各種醫療費用，按程序操作嚴格審核，凡不符合統籌金支付范圍內的費用一律剔除，確保醫療保險基金支出的合理性。
三、加強定點醫療機構醫保目錄內藥品備藥率管理，從源頭上規范定點醫療機構用藥行為。藥品目錄收錄了臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品，能夠滿足參保人員的基本用藥需求。所以加強備藥率管理，對于加強基本醫療保險用藥管理，規范醫療服務行為，確保參保人員的基本用藥需求，合理控制費用支出，提高基金利用效益具有重要意義。我站從以下幾個方面加強該項工作。
a、明確責任。在協議中明確規定定點醫療機構藥品儲備中醫保藥品目錄內藥品品種所占比率要滿足如下要求：1、西藥xx以上，2、中成藥xx以上。違者暫停醫保定點資格。
b、堅持月報制。定點醫療機構每月向醫保站報送當月藥品采購情況，包括所購藥品清單、生產廠家、購入渠道、進銷價格。
c、隨時抽查，核實。我站由醫學類專業人士到各定點醫療機構的藥房查詢其藥品庫存情況，實時掌據備藥率情況，發現問題責令及時改正。
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關鍵詞：定額付費 定點醫療機構 費用測算 動態調整
中圖分類號：F250 文獻標識碼：
文章編號：1004-4914（2014）08-254-02
定額付費{1}，即醫療保險經辦機構每月或每年根據醫療服務方服務的人數和規定的人均結算標準，與提供醫療服務方結算醫療費用。在此期間，醫療服務方提供合同規定范圍內的一切醫療服務，不再向醫療保險經辦機構額外增加收費項目。
在提供服務前，由于醫療費用總額度已經給定，因此醫療機構的費用控制用能力極強，但這與醫療機構如何保證患者醫療服務的質量和為患者服務的積極性是個矛盾，同時擺在醫院醫療保險管理部門面前。平衡和協調好兩者的關系是一項極大的挑戰，更是一個十足的難題。
一、醫療機構領導層的大力支持是控制費用的前提
醫院醫療費用的不斷上漲和醫保保險經辦機構的控費是一對永恒的矛盾，因此只有醫療機構領導層充分認識到控費的重要性和必要性，潛移默化地把“合理控費”作為一項日常工作融入到各臨床科室的醫療行為當中，滲透到每一位醫護人員的職業道德觀當中，才能保證費用控制的可行性和執行力度。當然，醫療保險經辦機構也需要考慮定點醫療機構的實際情況，通過認真調查、仔細比較、剔除不必要的費用和合理測算，得出各定點醫療機構的定額結算標準。相反，不能一廂情愿地憑借醫療保險經辦機構籌集來的資金，按照各定點醫療機構預計每年的就醫人次，倒算出各定點醫療機構的定額結算標準，這樣既不符合醫療機構實際情況，最后也達不到費用控費的效果和目的。
二、費用測算是基礎
確定各臨床科室切實可行的定額標準實施方案，科學、公平、合理、嚴謹的費用測算是基礎。首先，醫院醫療保險管理辦公室（以下簡稱醫保辦）要根據醫院近3年的全部患者醫療費用情況，綜合考慮醫療保險政策調整、醫院新技術和新項目的開展、患者就醫選擇、合理診療路徑等因素進行測算，剔除那些不必要的醫療費用，再作因素分析，去除因“醫保身份”而產生的醫療費用，進而保證確定了的次均費用標準與臨床科室的實際情況相符或者相近。這樣，臨床科室才易于接受，也易于執行。次均費用過高，容易造成醫保基金的濫用和浪費；次均費用過低，容易導致醫務人員過度使用目錄外藥品和資費的檢查治療等，加重患者的經濟負擔。
再者，不能根據各臨床科室提供的數據進行簡均。按照科學、經濟、高效的診療途徑，對費用情況進行逐項核實和“過濾”，擠出不必要的費用后，得出患者必需的費用，才能測算出次均費用額度，最后根據平均報免比，測算出該科室的人均醫保支付金額（即定額標準）。在整個測算工作當中，應充分考慮到在醫療費用剛性或醫院重點發展科室上，予以適當的政策扶持，避免造成因醫保定額標準測算失誤造成醫院新項目新技術的開展，進而影響醫院未來的發展。
三、引導臨床科室促自律{2}
醫療機構實現費用控制的各項指標，必須健全醫療質量管理體系，對臨床科室的診療路徑提出建設性意見和建議，推進疾病的診療規范和藥物臨床應用指南的建立與應用，規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械等行為，控制住院總費用的不合理增長。
管理的深處就是激勵。建立醫療機構內部經濟調節機制，保障醫院控制費用的措施落實到位，其核心內容是調控兩個“利益”之間的關系，一個是醫院的整體利益，一個是各臨床科室的利益。要建立醫院整體利益與科室利益直接相關的管理機制，通過經濟調節杠桿，使科室必須首先維護醫院的整體利益，如果損害了醫院的整體利益，科室利益要遭受到更大的損失。
四、動態調整各臨床科室費用控制的考核指標
醫保辦制定各臨床科室的費用控制指標分配方案，要與科室診療特點、病種種類、費用水平等情況相符合。用發展的眼光看待各臨床科室的費用指標，考慮人事調整、新技術新項目的開展、醫保政策的調整和物價增長等綜合因素的影響下，醫保辦需要在實施過程中及時跟進監控克費用控制與使用情況，并根據各臨床科室實際變化，動態調整費用控制的各項指標，確保定額付費結算辦法能得到有效落實。定期和不定期通報全院各臨床科室費用的控制和使用情況，凡控制費用不到位的，要求科室認真分析原因并限時做出整改，確因患者病情嚴重造成費用超支的，可按需調整考核指標，做到動態管理和柔性管理。
五、平均住院日是費用控制的關鍵，藥品比和耗材比是費用控制的實質
通過強化3日確診率、確保擇期手術48小時內完成、檢查24小時內出報告等措施，努力縮短平均住院日，提高床位周轉率和床單位人均結余，并通過《平均住院日獎懲考核辦法》{3}確保該項制度落地，該辦法指出“在醫院規定的平均住院日內，醫院將按（月科室收入/實際平均住院日）×縮短天數×30%，折算為科室毛收入；相反，超出醫院規定的平均住院日的，將按（月科室收入/實際平均住院日）×超出天數×50%，扣除單月科室的毛收入”，同時，控制臨床藥品二、三線藥品的使用，并對部分輔助支持藥物的應用范圍也加以限制；醫院還規定，簡單的胃部手術，禁用吻合器、縫合器等醫用貴重耗材；人工晶體控制在2000元/個以內；原則上使用價格便宜的支架和國產鋼板等。這些臨床干預措施，是醫院主動控制費用的具體體現，事實證明，這有效地降低了患者的次均住院費用，進而保障了定額付費結算辦法的有效實施。
六、保證報免比水平是醫院控制費用的另一道防線
上述“報免比”是指某臨床科室所有醫保出院患者的醫保統籌支付金額與總住院費用之間的比值，在一定程度上反映了該科室應用醫保目錄外項目的多少和臨床診療路徑的執行力度情況。在額定控費標準下，報免比過低，即導致臨床科室過度使用目錄外藥品、貴重醫用耗材和自費診療項目等，加重了患者的經濟負擔，影響該醫療機構在整個醫療市場上的醫保競爭力；相反，在額定控費標準下，報免比不斷提高，即各臨床科室有意識的通過規范執行疾病臨床路徑，合理檢查、合理治療和合理用藥，不斷創新醫療技術和護理手段、提高床位周轉率和縮短平均住院日，實現良性循環，進而擴大醫療機構的社會效益。因此報免比的高低在醫保辦的控費過程中具有重要的實際意義。
七、醫院的發展是提高醫?？冃Ч芾硭降母?/p>
在定額付費模式下，醫院提高醫保績效管理水平，需要充足的病源，也需要規范的醫療臨床路徑，還需要專業的管理人才和信息化管理手段，因此醫院的發展是根本，是源泉?！扒蓩D難為無米之炊”，沒有醫院的發展，就如同無源之水，醫?？冃Ч芾硪矊o從談起。定點醫療機構需要不斷地開拓醫療市場，多措并舉促進并改善醫療服務水平和就醫流程與環境，引進人才，積極創新醫療技術和提高醫療質量，貫徹落實科學發展觀，解放思想，深化醫院改革，實現醫院的可持續性發展。
八、積極與上級醫保管理機構加強溝通，提高人均定額結算標準
隨著醫療技術和醫療手段的不斷創新，?？铺厣粩嗟卦鰪娫龆啵t院就診患者的分布結構不斷地發生變化，醫療市場的供給和需求也日新月異。因此定點醫療機構要積極與上級醫保管理機構加強溝通，把醫院的情況進行如實匯報，同時上級醫保管理機構也不能用一成不變的眼光看待醫療市場的發展，而是要考慮醫療市場的可持續性發展，緩解醫療需求的增長和醫保資金壓力之間的壓力，在實地調查的基礎上，適時提高點醫療機構的定額結算標準。
注釋：
{1}崔佳.醫療保險定額付費方式有效性的探討.保險研究，2011（4）
{2}按人頭付費.醫保知識權威百科
{3}河北省滄州中西醫結合醫院.平均住院日獎懲考核辦法
醫療保險考核辦法范文5
為深化醫?；鸨O管方式創新試點，加快提升基金監管效能，以政府購買服務的方式引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方機構(以下簡稱“第三方”)參與基本醫療保險(以下簡稱“基本醫?！?業務經辦和基金監管，推動XX縣基本醫療保險“共管聯辦”工作，制定本實施方案。
一、運行模式
“共管聯辦”是通過建立健全由政府主導、醫保部門牽頭、相關部門共同參加的聯席會議制度，構建多部門共同實施的聯合監管協調機制;以政府購買服務的方式，引入符合資質要求的第三方參與基本醫保業務經辦和基金監管，確保醫?；鹌椒€運行。
二、工作目標
根據《市醫?；鸨O管方式創新試點工作領導小組關于印發淮安市基本醫療保險“共管聯辦”工作實施方案（試行）的通知》要求，2020年6月底前通過政府購買服務的方式，引入第三方參與基本醫保經辦監管工作。到2021年6月，形成第三方參與基本醫保經辦的長效機制，監管能力水平不斷提升，基金安全高效運行，基金支出增幅不超過前三年平均水平，實現醫保基金“收支平衡、略有節余”的總體目標。
三、進程安排
(一)啟動階段(2020年4月底前)
根據本地實際，制定政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管服務項目實施方案。
(二)實施階段(2020年4?月-2020年6月)
根據實施方案啟動招標工作，確定合作單位，簽訂合作協議，并出臺對第三方的考核辦法，完善工作制度，確保6月底前，政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管工作落地見成效。
(三)評估階段(2020年7月-2021年6月)
對政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管實施情況進行調研，及時研究解決工作中存在的困難和問題。
四、部門職責
縣醫保聯席會議和醫?；鸨O管方式創新試點工作領導小組要發揮牽頭抓總作用，縣有關部門按照各自職責做好工作，及時協調解決工作中出現的問題，定期組織開展督查考核。
(一)政府聯席職責。
建立醫保聯席會議制度，推進實施政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管;相關部門要通力協作，及時研究解決工作過程中出現的問題，共同做好政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管工作。
(二)醫保部門職責。
醫保部門根據相關采購需求，按照政府采購有關政策規定，自行組織采招標采購工作;開展業務培訓，提高工作能力;優化服務流程，提高辦事效率;建立與第三方定期會商制度，解決工作中出現的問題。原則上根據年終審計結果，并結合實際情況確定服務費用支付方式和比例。
(三)財政部門職責。
財政部門安排以政府購買服務方式引入商保機構的服務費以及醫?；鸨O管方式創新試點工作專項經費。
(四)第三方職責。
第三方派駐綜合素質高、業務能力強、相對固定的工作人員與醫保經辦機構合署辦公，全程參與基本醫療保險日常經辦、定點醫藥機構走訪巡查、病案審核、外傷調查、智能監控、異地就醫費用稽核、零星費用支付審核等工作。
(五)定點醫藥機構職責。
定點醫藥機構要嚴格執行醫藥服務協議規定，加強醫藥費用管理，主動接受社會各方監督，強化醫保政策宣傳和業務培訓，落實藥材陽光招采政策，加強醫療服務收費價格日常管理，規范醫務人員合理用藥和合理診療行為，全方位推動醫?？刭M工作，維護參保人員的合法權益。
五、工作要求
(一)強化組織領導。
縣醫?；鸨O管方式創新試點工作領導小組要加強試點工作的統籌協調和督促指導，確保領導到位、責任到位、認識到位、投入到位、工作到位、措施到位。做好與第三方經辦監管人員的銜接工作，全面提升規范化經辦水平和服務能力。
醫療保險考核辦法范文6
****公司人員編制42人，目前在崗人員39人，人員配置率達到92.9%；員工平均年齡35歲，專科及以上學歷員工達到97.4%，屬于年輕的智力型企業。
一、根據****公司的戰略規劃，人力資源管理重點開展如下工作：
1.績效考核體系的建立
為適應****公司參與市場競爭的戰略需求，使****公司的薪酬體系逐步與市場接軌，更好地發揮績效管理的物質激勵作用，激發員工的活力和工作積極性，同時將薪酬體系和績效體系有效的相結合，****公司上半年啟動績效管理體系的搭建工作。于6月底做了半年度的績效考核工作，對考核過程發現的問題點一一羅列，將考核指標與崗位職責掛鉤，經過反復討論、不斷修改，由人事部牽頭的績效考核辦法修訂工作基本完成，進一步突出了崗位工作量化標準。認真做好員工、中層干部的績效考核工作，從細節入手對員工個體和部門整體進行考核，及時收集職工的建議和意見，相互溝通，做好解釋、協調工作，使公司的績效管理工作更加真實地體現能力、貢獻與效益掛鉤的管理理念。
2.培訓建設
根據2019年度培訓計劃，共開展企業文化、團隊建設、安全教育、通用技能等培訓231人次，總課時1119課時；
2019年7月人事部克服了時間緊、資源少的困難，如期在黨的生日期間開展了“ 永遠跟黨走” 七一主題黨日活動暨“ 簡單 透明 負責 進取”企業文化建設活動。活動的開展提升的企業凝聚力，加強了部門之間的溝通交流，增強了企業文化建設。
3.員工福利
辦理職工補充醫療保險為解決公司職工看病難，醫療費用高等問題，同時將公司福利費用好，人事部通過認真比較，仔細測算，為全體職工辦理補充醫療保險，解決了大家的后顧之憂。
為體現對員工的關心、關愛，保證員工身體健康，根據年齡制定出針對性的體檢方案，并于11月中旬為員工安排了年度體檢。
4.積極推進工會工作
為了更好地維護會員的合法權益，調動職工的工作積極性和創造性，促進企業的發展，根據我國《工會法》和《中國工會章程》的規定，經過各部門自下而上推薦的候選人名單，進行了自上而下民主征求意見評選，于2019年5月，****公司工會召開第一次會員大會，選舉產生了第一屆工會委員會委員和工會主席。****公司工會的成立，充分反映全體職工的真實意愿。
新成立的工會積極推進工會工作，為豐富員工業余生活，培養員工團隊精神，展示員工青春活力，增強企業凝聚力，于11月舉辦了“展示職工風采構建和諧企業”首屆職工羽毛球友誼賽。增進了情誼，凝聚了力量，展現了團結活潑、奮發向上的精神風貌，營造出蓬勃積極的企業文化氛圍。
5.黨費補繳統計工作
為協助黨支部完成黨費補繳工作，人事部主動收集黨員同志2008年至2015年的收入信息，并在短時間內統計黨費補繳金額，使得黨費收繳工作如期完成。
6.除了以上幾項重點工作外，還有很多不足之處：
1) 在員工的培訓上未能投入更大的精力，導致培訓工作沒能系統地組織展開。
2) 制度執行過程中還有待加強，有未按制度執行的狀況發生。
二、2020年工作計劃：
1. 建立健全各項規章制度，使人事管理工作更加規范。
2. 清理完善人事檔案管理工作，夯實人事管理基礎工作。
3. 按計劃執行薪酬福利預算，推行并不斷完善績效考核管理制度及部門和員工個人季度KPI指標；
