前言：中文期刊網精心挑選了慢性病健康管理方案范文供你參考和學習，希望我們的參考范文能激發你的文章創作靈感，歡迎閱讀。
慢性病健康管理方案范文1
【關鍵詞】社區衛生；醫療；慢性病；管理
【中圖分類號】R9.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0843-02
伴隨著工業化、城鎮化、老齡化進程加快，我國慢性病發病人數快速上升，現有確診患者2.6億人，是重大公共衛生問題。慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。因慢性病導致的死亡已經占到我國總死亡率的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%[1]。未來的20年，中國40歲以上人群患五大慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病”）的人數將成倍增長，慢性病在中國已經提前“井噴”[2]。是群眾因病致貧返貧的主要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題。
社區衛生服務作為居民健康的“看門人”和“守護神”，被WHO公認是防控慢性病的有效載體和舉措[3]。但僅憑社區衛生服務中心的人、財、物現狀，發揮不了應有的作用，陜西煤業化工實業集團醫院管理中心（以下簡稱“醫管中心”）針對這種現狀，大膽提出了“以健康檔案為依托，以專業化醫療為基礎，探索慢性病管理模式”的理念。
醫管中心現有醫療衛生機構五十多家，其中一級院所有四十多家，有資質的社區衛生服務中心（站）15家。經調研決定，2013年元月起，在所屬銅川陳家山社區衛生服務中心進行試點，該中心與陳家山礦醫院（二級乙等）是一套機構、兩塊牌子，2012年被陜西省衛生廳授予省級示范社區衛生服務中心，取得了顯著的社會效益和經濟效益，現介紹我們的做法與體會，供同道參考。
1 方法
1.1以健康檔案為依托。
1.1.1開發了健康檔案查詢系統軟件。在原有的社區衛生服務軟件、醫生工作站的基礎上，又開發了健康檔案查詢系統文件，根據輸入的健康檔案信息可以隨時、快捷查詢各種慢性病患者的診斷、人數、姓名、年齡、住址、聯系方式，及時掌握轄區居民健康狀況的動態變化，有助于決策和進行針對性管理。
1.1.2“死檔”變“活檔”。任何一位慢性病患者就診、住院時可隨時調取患者的健康檔案，了解患者既往史、過敏史、家族史等健康信息，使治療具有連續性、科學性；服務群體外患者初次就診，也可建檔，納入慢型病管理范疇；患者復診時癥狀體征、檢查結果、診療方案及時添加到健康檔案中，真正做到“死檔”變“活檔”。
1.2全科醫生“?？苹?。目前，患者主要集中在三級醫院和區域性大醫院，基層院、所工作量不飽和，全科醫生能力是決定雙向轉診成功的主要因素之一。針對這種情況，我們按照全科醫生“?？苹钡乃悸?，根據篩選出來的發病率居前五位慢性病疾病譜，結合醫生人數，制定了培訓計劃，每人對應1—2種疾病，輪流到三級醫院專科進修半年以上，掌握該疾病的病因病理、診斷治療、發展轉歸、健康教育、注意事項等，有效提升了全科醫生業務素質，慢性病診治方案與上級醫生基本保持一致，逐步贏得患者的信賴。通過與三級醫院建立聯系，方便了業務指導、會診、雙向轉診的實施。
1.3細化慢性病管理。
1.3.1成立慢性病管理團隊。針對轄區居民發病率居前五位的慢性病、對患者健康威脅極大的疾?。ㄈ缒[瘤患者）、需醫療機構協助實施治療措施的慢性病患者成立了對應的慢病團隊做技術支撐。每個慢病團隊由兼職的一名醫生、一名護士、一名公衛人員組成，負責1—2種慢性病管理，從健康訪視、咨詢、教育，復診，個性化診療方案的制定，會診，轉院，健康檔案的建立、更新、使用等方面全程管理。
1.3.2制定慢性病管理常規。每個慢性病團隊按照衛生部相關的防治指南、診療規范，結合《國家基本公共衛生服務規范》，根據本單位的醫療資源、服務群體需求制定每種慢性病管理常規。內容包括：訪視頻次及形式，復診間隔時間及項目、安排，健康教育頻次、形式、內容，健康知識知曉、行為方式干預、治療效果評估等。管理常規的落實實行團隊負責制，團隊內部分項到個人，與績效考核相結合。
13.3對患多種（2種以上）慢性病的患者，根據疾病進展程度，評估當前對其健康危害最大的因素，納入相應的慢病團隊進行管理，其他疾病對應的團隊協助治療。
1.3.4發放便民聯系卡。慢病團隊給所管理的慢性病患者發放了便民聯系卡，卡上有慢病醫生聯系方式，患者有健康服務需求時，可隨時撥打慢病醫生電話，采用不同方式（如電話咨詢、上門服務、就診、住院等）滿足患者需要。還可憑便民聯系卡免除掛號費，方便患者就診。
1.3.5簽約責任醫師，建立家庭病床。對篩選出來長期臥床、且有治療需求的慢性病患者，與患方簽訂責任醫師服務協議，慢病團隊按需上門服務，極大方便了患者。
1.3.6技術協作，雙向轉診。與上級醫院建立了技術協作機制，對治療效果不理想的慢性病患者，請上級醫院?？漆t生進行集中會診指導；對于診斷不明確、急危重癥需轉院患者，由慢性病醫生聯系床位，隨救護車護接送患者出、入院，對患者的病情、治療方案、復診安排、注意事項等進行交接，使患者的健康管理具有連續性。
2 結果
2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陳家山社區衛生服務中心共篩選出高血壓患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；腦梗64人，管理56人，管理率87.5；工傷74人，職業病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知識知曉率達90%，慢性病控制率62%、并發癥發生率13%。
2.2職工服務理念轉變。通過以專業化醫療拓展、深化慢性病管理，以臨床醫療促進公共衛生服務，全體職工服務理念、服務方式發生了很大轉變，由被動服務變主動服務，由“坐堂等診”變“上門入戶”，由面對患者轉為關注生命的全過程，明顯提高了患者的滿意度和信任感，患者滿意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份門診病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。
2.3有效利用了醫療資源。社區衛生服務中心與醫院人員共用，通過系統慢性病管理，合理調配、統籌使每個班次工作量達到了飽和，也解決了人員短缺問題，使醫療資源得到了充分的利用。2013年1—6月份總收入，由去年同期的134.37萬元增加到了今年的279.14萬元，增長率107.74%。
2.4探索企業醫院發展的一種模式。隨著國家醫療體制改革的深入開展，對企業醫院的政策依然不明朗，又受企業經濟效益的影響，致使企業醫院發展遇到了瓶頸。按社區衛生服務模式用專業化醫療管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加營業收入的目的。
3 討論
3.1有效預防和控制慢性病，是改善民生、推進醫改的重要內容，但是面臨著嚴峻的挑戰，政府主導、多部門合作、全社會參與的機制尚未建立，尤其是企業醫院工作的難度很大，需要從基礎建設、人員編制、設備投入等多方面給予扶持。
3.2探索社區衛生服務與基本醫療相結合的方式來促進慢性病管理，既消除了醫院服務的被動性、局限性，又彌補了社區衛生服務的專業性不強、不夠深入的現狀。
3.3受醫學高校畢業生就業價值觀和企業用人機制的影響，慢性病管理工作需要一批扎根基層、樂于奉獻、善于學習的業務技術人才，也急需培養一批具有中、高級職稱骨干技術力量。
參考文獻：
[1] 衛生部等15部門.中國慢性病防治工作規劃（2012—2015年）.衛疾控發[2012]34號.
慢性病健康管理方案范文2
1 臨床資料的收集
收集資料是開展慢性病管理至關重要的第一步，我中心采?。?1)通過鄉村醫生對管轄范圍內25歲以上的常住村民發放普查體檢通知單，在規定的時間內來村衛生室進行普查體檢。(2)社區服務中心組織一批有經驗的臨床醫護人員對村民進行健康體檢。(3)對外出打工的流動村民。也由鄉村醫生通過其家屬通知他們到當地醫院進行健康體檢。(4)個體自我檢查。2009年我中心對全鄉鎮10個行政村普查了12 909人。占在家村民25歲以上常住總人口的80％左右。其中60歲以上3391人，占體檢人數的26.27％，40～60歲的有6389人，占體檢人數的49.49％。體檢結果顯示。高血壓2687人。占體檢人數的20.81％。高血糖的702人，占體檢人數的5.44％。還查出高血脂487人，膽囊疾病(結石、息肉、炎癥)脂肪肝1251人，另發現膽囊癌2例，肝癌3例等。通過體檢及后期結果統計發現：高血壓、糖尿病病人比例高，可能與以前沒有開展疾病普查及慢性病防治管理：沒有普及健康教育；不良生活習慣有關，如高鈉飲食、高糖飲食、高脂肪飲食、吸煙、飲酒、生活不規律；對還沒有出現嚴重臨床癥狀和并發癥的慢性病，沒有引起足夠的重視、不治療或不正規的治療；許多病人沒有健康意識和慢性病早期癥狀的知識，不去醫院體檢，普查時才發現。
2 開展健康評估工作
收集了全鎮居民基本健康資料后，組織有經驗的臨床醫生，對篩選出來的慢性病病人再進行全面體檢，詳細詢問病史，了解疾病危險因素。根據個人情況，進行個體具體指導。評估工作要求如下：診斷疾病。首先確認疾病所處階段，如高血壓病人現在是處在一期，還是二、三期階段。糖尿病病人分型和是否有并發癥出現，兼癥與疾病的關系：建立文字病歷和電子檔案管理；分類治療；健康教育。
3 分級預防管理
3.1 一級預防 又稱病因預防，即無病防病，是針對疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未發生，此階段預防措施將消除致病因素，使身體狀況逆轉?；謴徒】?。具體措施：健康教育、高危人群保護、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，發放健康資料(例如：緊張或過多食鹽易發生高血壓。高血壓是腦卒中的危險因素以及肥胖病人易患糖尿病等。長期吸煙是肺癌和慢阻肺的危險因素，長期飲酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血壓、高血脂是冠心病的危險因素。家庭因素、氣候因素和社會因素等均可引發疾病或使慢性病發作和加重等)由鎮衛生服務中心社區醫生和村級醫生共同工作，通過宣傳教育，使人們懂得健康行為對健康的重要作用。高危人群保護：同時將對進入項目的慢性病高危人群和患者進行生活行為方式干預，包括指導飲食、定期體檢。改善生活方式：慢性病是在日常生活中經過長期積累逐步形成的疾病。要治療慢性病沒有快速的良方。只能通過不斷地改善自己的生活方式，從每一個細節做好，才能逐步降低發病率。
3.2 二級預防 即有病早發現、早診斷、早治療，患者已有病理變化，但尚未出現有確診意義的臨床癥狀。應對疾病進行治療，為取得較好的預后創造條件。具體措施：首先將篩選出來的高血壓、糖尿病等慢性病病人的資料全部建立書面檔案和電子檔案，詳細記錄包括一般項目：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、單位、職業、身份證，住址和聯系方式；疾病診斷依據；通過體檢調查，建立家庭健康檔案，掌握慢性病的發生發展情況。對每例慢性病患者應詳細記錄慢性病的診斷結果。如：何時何院診斷何疾病，記錄診斷依據，包括重要的輔助檢查診斷依據、治療結果、上級醫院醫生指導意見：引發健康疾病的危險因素：包括不良生活習慣。如吸煙、飲酒、飲食結構、精神壓力、居住環境和性格等：家族史，有血緣關系的其他成員健康狀況納入慢性病管理庫，用條形碼，以便資料共享。通過以上措施，對慢性病病人進行系統管理。
二級預防將是社區服務中心的重點。每月開展4～5個慢性病管治日(就如同社區服務中心開展3次旬門診或4～5次的周門診計劃免疫接種日一樣)進行集中管治。對病情比較嚴重的，和已納入管治的病人，來復查間隔時間應相應縮短，1～2周復查1次。對病情穩定的，間隔時間可以稍長一些。慢性病門診日，慢性病人來社區服務中心復查，醫生詳細詢問用藥后的情況，結合檢查和輔助檢查情況。制定接下來的治療方案及用藥注意事項：明確下一次復診日。對于三期高血壓急性發作期和糖尿病急性并發癥者，要及時收治人院或轉入上級醫院治療。待病情穩定好轉后，可回社區醫院進行三級預防。
3.3 三級預防 該級預防又稱為臨床預防，即疾病防殘，是疾病的“臨床期”實施的措施。此期病人已有明顯的臨床癥狀和體征，經過規范治療可減少并發癥和后遺癥的發生。對急性發作或病情加重及嚴重并發癥應及時住院或轉上級醫院治療，盡快控制病情發展，降低并發癥。待病情穩定好轉，可回社區醫院進行三級預防，進行藥物治療及康復訓練指導。另外保健醫生需指導家屬幫助病人進行功能訓練。以前對慢性病防治的管理，有些地方基本上是醫護人員上門服務，這雖然方便病人，但很難將全鎮幾千慢性病病人長期管理起來，一來醫護人員人力有限。二是無法及時進行輔助檢查，不利于慢性病人的正規治療和管理。現在把全鄉慢性病病人集中分開在4～5次來醫院管治有以下優點：大大提高了社區醫院的工作效率：對需要輔助檢查的，可以及時輔助檢查，調整治療方案；對三期高血壓，糖尿病慢性并發癥者，可以請上級臨床醫生會診；更有利于慢性病的系統管理，信息化管理。
4 討論
慢性病健康管理方案范文3
（一）有的整改措施針對性不夠
1.針對第三方評估反饋“69.23%的貸款戶為戶貸企用，當事人對企業運營情況知情率低”的問題，省主要采取印發工作通知、推動評級授信、強化扶貧小額信貸政策宣傳、加大對金融機構的獎補力度、給予扶貧再貸款支持等措施推進整改，沒能將工作重心放到排查存量戶貸企用貸款風險、研究制定風險化解預案、妥善處置風險等關鍵問題上，有的縣市只是被動等待貸款到期后統一收回，或者停止發放新的扶貧小額信貸以鎖定風險。從實地巡查情況看，貸款貧困戶對扶貧小額信貸政策內容、戶貸企用貸款具體用途的知曉度，并沒有明顯改觀。如，某村5名貧困戶有扶貧小額貸款，但走訪的2戶均表示不知道自己名下有貸款。
責任單位：鎮扶貧辦
整改措施：
（1）建立建檔立卡貧困戶扶貧小額信貸臺賬，對全鎮貧困人口按照符合貸款條件及不符合貸款條件進行分類，摸清貸款底數。
（2）利用手機微信、入戶宣講等有效形式，廣泛開展小額信貸宣傳工作，讓群眾準確知曉相關政策。
整改時限：11月底前。
整改情況：對全鎮建檔立卡貧困戶小額貸款進行了摸底，對貸款情況進行分類，同時通過鎮級政策培訓，組織駐村工作隊對扶貧政策再次進行了入戶宣傳了，取得了明顯的效果，但是此工作是一項長期推進的工作，仍需長期堅持，持續整改。
（二）有的整改工作急于銷號
1.針對“慢性病服務管理有的仍停留在簽約階段，慢性病知曉程度低、救治政策落實不到位”的問題，省制定的整改措施是“引導貧困慢性病患者辦理‘慢性病管理手冊’，到定點醫院享受慢性病門診80%兜底報銷政策”，且在整改進展報告中標注該項整改措施已完成。但巡查的某縣有兩個村實際在8月底、9月初才幫助貧困慢性病患者完成首診，部分貧困戶到目前仍未領到“慢性病管理手冊”。此外，慢性病救治政策的宣傳工作還未完全到位或不夠細致，仍有部分貧困戶對政策內容不了解。實地走訪的某貧困戶患腦梗，8月新辦理“慢性病管理手冊”，目前仍不知如何報銷。
責任單位：鎮扶貧辦
整改措施：
（1）積極配合衛生健康部門對全鎮建檔立卡貧困戶進行排查，建立臺賬，摸清建檔立卡貧困戶未辦理人員名單。
（2）進一步規范貧困人口慢病簽約管理服務工作，鎮政府同鎮衛生院針對未辦理人員開展工作，對辦理慢性病卡人員鎮政府進行補貼30元交通補助費。
（3）組織鎮衛生健康部門工作人員召開行業扶貧政策解讀培訓會，對相關政策進行解讀和業務培訓。
整改時限：12月5日前。
慢性病健康管理方案范文4
【關鍵詞】社區慢性病管理；糖尿病前期患者；糖代謝指標；影響
糖尿病是一種由于胰島素減退或者胰島素抵抗等因素誘發的脂肪、蛋白質、糖和電解質等代謝紊亂綜合癥，其中造成胰島素減退或者抵抗的因素主要包括遺傳因素、微生物感染和免疫功能紊亂等[1]。而糖尿病前期是指機體由正常糖代謝向糖尿病轉化的過渡期，也可稱為糖尿病發生的中間時段，每年大概有4%～14%糖尿病前期患者轉化為糖尿病[2]。因此必須提升各級醫院的血糖及代謝控制，從而達到良好的糖尿病防治效果，本次研究基于上述背景，對社區慢性病管理在糖尿病前期患者糖代謝指標改善方面的應用效果進行了探討，現詳述如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2016年12月～2017年1月我院收治的糖尿病前期患者90例，以隨機數表抽取法將其分為對照組觀察組各45例。對照組男19例，女26例，年齡25～58歲，平均（42.3±2.5）歲；觀察組男17例，女28例，年齡23～60歲，平均（38.4±3.1）歲。兩組患者在一般基線資料比較中無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。納入標準：所有患者空腹血糖正常，餐后血糖水平7.0～11.1mmol/L[3]，并且全部患者無認知障礙和精神障礙，能進行正常的語言溝通。
1.2護理方法
對照組給予常規門診管理方案，具體措施主要包括：指導患者用藥，詳細記錄患者的用藥方式和數量，并按時監測患者的血糖和血脂，以3次/d為宜。觀察組給予社區慢性病管理方案，具體措施如下：1.2.1開展健康教育患者在病情、個性特征和文化程度等方面均存在明顯差異，社區衛生服務人員在健康教育實施過程中首先應與患者進行面對面溝通與交流，評估患者的疾病知識與自護技能需求情況，在此基礎上分班進行有針對性的健康教育，充分激發患者的求知欲望。并且定期開設健康講座，主要內容為用藥常識、情緒調節方式、自我監測項目、避免手段和常見病因等。向患者及家屬發放糖尿病知識手冊，增強糖尿病前期患者的健康意識，在日常生活中進行有意識的調整。1.2.2用藥干預根據患者的實際情況制定具體用藥方案，如果患者條件允許或者治療依從性較低，衛生服務人員可指導患者使用阿卡波糖（杭州中美華東制藥有限公司生產，國藥準字H20020202），通常情況下用量為50～100mg/次，3次/d，在剛開始用藥時也可選取小劑量服用方式，隨后1～2周對用藥量進行調整。1.2.3飲食干預對于糖尿病前期患者而言，醫護人員必須采取有效措施減輕胰島素β細胞的負擔，并盡量恢復胰島素受體的親和性，因此必須嚴格控制患者事物的攝入總量。衛生服務人員參考患者的身高、體重和勞動量等指標，計算出患者每日所需熱量，并以此為依據制定合理的飲食食譜，注重改善患者的飲食結構，并要求家屬配合記錄患者膳食情況。衛生服務人員1～2周組織患者進行體驗，根據體檢結果調整患者飲食情況，并且針對肥胖患者制定減肥計劃。1.2.4運動干預根據患者的實際情況制定恰當的運動方案，其中以有氧運動為主，患者可根據自身身體狀況和喜好選擇具體運動，其中以慢跑、太極、做家務、騎自行車為宜。同時衛生服務人員合理規劃運動頻率，以3～5次/周為宜，每次運動控制在40～45min，至少保證每周運動時間不低于140min。
1.3觀察指標
在給予具體社區管理方案后，通過靜脈血葡萄糖氧化酶法測量患者的空腹血糖和餐后2h血糖，并利用高壓液相法對患者的糖化血紅蛋白指標進行檢測，用時利用自動化分化儀測量患者血脂水平。其中空腹血糖正常范圍是3.9～6.1mmol/L，餐后2小時血糖正常值應低于6.71mmol/L，糖化血紅蛋白正常值小于6.5%，血脂水平正常值以總膽固醇水平衡量，血總膽固醇水平可定為3個范圍：理想值：小于5.2mmol/L；邊緣升高值：5.23-5.69mmol/L；升高值：大于5.72mmol/L。
1.4統計學方法
用統計學軟件SPSS16.0對本次研究所統計數據進行分析，正態計量資料一平均數±標準差表示，t檢驗。統計值有統計學差異的判定標準參照P≤0.05。
2結果
實施管理后，觀察組患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、血脂水平等指標均明顯低于對照組，（P＜0.05），詳見表1。
慢性病健康管理方案范文5
1 資料與方法
1.1 資料來源
收集2007年張家港市各級醫療單位填報的冠心病、腦卒中、糖尿病報告卡，冠心病、腦卒中發病以28d為期，超過28d再次發病者為新發病例。如該患者同時被診斷糖尿病、腦卒中則視為2例病例，余類同。
1.2 方法
市疾病預防控制中心對轄區內各級醫療單位填報的3種慢性病報告卡進行整理、審核，并錄入蘇州市疾病預防控制中心編制的Epidata 3.0數據庫，導人Excel 2003軟件中，剔重后進行統計分析。2007年平均人口數由張家港市公安部門提供，用世界標準人口構成計算標化發病率。
1.3 質量控制
對每張卡片進行審核，發現漏項、錯項和邏輯錯誤后，及時與責任報告單位負責慢性病報病人員進行核對，補漏糾錯。定期對慢性病報病單位開展漏報調查，發現漏報及時補報，2007年慢性病漏報率為3.79％。
2 結果
2.1 3種慢性病發病的性別分布
張家港市2007年平均人口數為890 422人，其中男性440 888人，女性449 534人。2007年全市報告新發冠心病、腦卒中、糖尿病病例共5 016例，3種慢性病總報告發病率為563.33/10萬，標化發病率為353.14/10萬，其中腦卒中的報告發病率最高。總體發病率男性高于女性(X2=19.86，P＜0.01)，冠心病和腦卒中發病率的男女差別均有統計學意義(X2=5.33，28.97，分別P＜0.05、0.01)。而糖尿病的發病率則男女差別無統計學意義(X2==2.08，P＞0.05)，見表1。
2.2 3種慢性病發病的年齡分布
3種慢性病的發病率均隨著年齡的增加而升高，總發病率從65歲開始升高明顯，85歲以上組最高，但每種慢性病發病率增高的年齡組卻有所不同。糖尿病最小發病年齡為10歲，且在各年齡組中均有發病，見表2。
2.3 冠心病、糖尿病和腦卒中發病情況
2.3.1 心病 冠心病以其他類型居多，占冠心病總數的62.58％，冠心病猝死最少，占0.52％，急性心肌梗死占9.96％，心絞痛占26.94％。間隔28d后發病2次及以上者占冠心病發病總數的6.81％。
2.3.2 糖尿病 在糖尿病發病中，以2型糖尿病多發，占發病總數的96.15％，1型糖尿病占3.04％，其他特殊類型的糖尿病占0.54％，妊娠期糖尿病僅占0.27％。
2.3.3 腦卒中 以腦梗死為主，占發病總數的81.43％.腦出血占16.37％，蛛網膜下隙出血占1.80％，未分類者占0.44％。間隔28d后發病2次及以上者占腦卒中發病總數的2.34％。
2.3.4 冠心病、糖尿病和腦卒中并況
腦卒中合并糖尿病者84人，分別占腦卒中和糖尿病發病總數的2.85％、7.52％；腦卒中合并冠心病者53人，分別占腦卒中和冠心病發病總數的1.80％、5.56％；冠心病合并糖尿病者22人，分別占冠心病和糖尿病發病總數的2.30％、1.97％。
3 討論
張家港市2007年冠心病、糖尿病、腦卒中3種慢性病總發病率為563.33/10萬，發病率隨著年齡的增長而升高，男性高于女性，與國內相關報道一致。慢性病已成為嚴重威脅老年人健康的主要疾病。因此，老年人特別是老年男性應是慢性病防治的重點人群。
在3種慢性病中，腦卒中的發病率最高，為330.74/10萬，標化率為203.27/10萬，低于深圳市2003―2006年腦卒中事件發病率(標化率為268.22/10萬)。腦卒中主要類型為腦梗死(81.43％)，腦出血占16.37％，與歐美等國家相似。28d再發率為2.34％，而腦卒中的再發將增加腦卒中患者死亡的危險。為此，當地政府和醫務人員應予以高度重視，針對腦卒中的危險因素，特別是高血壓，通過各級醫療單位執行35周歲首診測血壓制度、定期開展健康體檢和高血壓篩查等措施，盡早發現和及時治療高血壓病人，有效控制其血壓水平，以減少腦卒中的發病。同時要重視腦卒中患者的康復治療，以防復發，提高腦卒中患者的生活質量，降低死亡率。
在1117例糖尿病病例中，96.15％為2型糖尿病，其發病率雖位于腦卒中之后，但也應對此給予足夠的重視，根據實際情況，采取有效的措施，加以預防和控制。
冠心病的初發年齡為25歲組，發病年齡呈年輕化。其原因可能與生活水平提高、工作壓力大、體力活動減少及吸煙或飲酒人數增多等因素有關。
冠心病、糖尿病和腦卒中2種以上并發事件也占有一定的比例，表明多種慢性病之間互為危險因素，可能與它們具有共同的危險因素有關。
慢性病健康管理方案范文6
一、監測范圍與對象
全市各公立醫療單位全面開展公共衛生監測，監測對象為本市戶籍人口和外來務工人員。
二、監測內容及報告要求
1．醫學人口資料：市疾控中心通過向公安部門，收集人口資料數據，匯總后于次年2月15日前上報省、市疾控中心。
2．出生資料：市疾控中心通過向市婦幼保健所等單位了解本年度全市新生兒數及相關資料，匯總后于次年2月15日前上報省、市疾控中心。
3．死亡、相關慢性病網絡直報：根據市衛生局《關于在全市啟動慢性病、死因監測網絡直報系統的通知》相關要求落實網絡直報工作。
三、醫院公共衛生監測漏報調查
對全市市級醫院、梨洲醫院、各鄉鎮（街道、中心）衛生院進行一年二次的慢性病、死亡、出生監測的漏報調查。
（一）時間安排：
6月份和10月份各一次，每次調查覆蓋率按要求均達到100%。
（二）醫院漏報調查的主要內容：
1．死亡、慢性病報告管理制度、公共衛生科工作情況。
2．報告卡及時性、完整性、準確性。
3．死亡、慢性病漏報情況。
四、質量控制
市疾控中心具體負責有關監測工作的技術指導及質量控制，通過檢查指導和舉辦培訓班等方式，提高各項數據的正確性，確保監測質量。具體要求為：
1．出生、死亡報告率達95%以上。
2．慢病報告及時率、準確率、項目完整率在95%以上。
3．死亡報告項目完整率98%以上，及時率、準確率95%以上。
4．醫院慢性病漏報率控制在5%以內，死亡無漏報。
5.人群高血壓病人發現率提高到8%以上，糖尿病病人發現率提高到1.5%以上，規范管理。
五、工作評估
對相關慢性病、出生、死亡監測及其報告質量，根據《省衛生醫療機構監測工作質量控制方案》中各類監測標準進行評估。
六、有關工作要求
1．提高認識，明確責任。公共衛生監測工作是一項基礎性工作，各有關單位要高度重視，并將其列為單位重要工作內容之一。分管領導要重點抓，職能科室要具體管，專兼職工作人員要認真做。
