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6s醫院管理細則范文1
【關鍵詞】 門診處方 處方點評 處方分析
The Comments and Analysis of Outpatient Prescriptions
【Abstract】 Objective：To promote rational clinical drug levels by the analysis of common problems of outpatient prescription writing. Methods: analyse， statisics and comment the 3000 daily general out-patient prescriptions and pharmacists prescriptions which are produced in Febrary，2010. Results :there are 345 prescription of irrational behavior， accounting for 11.5%， among of which irregulate prescription writings are 315， inappropriate prescriptions are 49 and extraordinary prescriptions are 23。They separately rank 10.5%， 1.63% 0.77% among sample prescriptions. Conclusion: prescriptions have a lot of problems. The pass rate of prescriptions needs to be improved. Antimicrobial drugs are abused seriously. We need to enhance the learning "Prescription Management" and "clinical application of antibacterial drugs guiding principles".
【Key words】 Outpatient prescription Prescription comment Analsis of typical prescription
處方是醫生為預防和治療疾病而給患者開寫的取藥憑證，是藥師為患者調配和發藥的依據和患者進行藥物治療和藥品流向的原始記錄，也是醫療活動中處方是具有法律效力重要的醫療文書，其書寫質量直接關系到患者的健康與生命安全[1]。處方點評是發現臨床不合理用藥的重要手段之一，通過對不合理處方的剖析，及時發現問題，合理干預，將有利于提高臨床醫師合理用藥水平?！短幏焦芾磙k法》（2007）明確提出醫療機構應當建立處方點評制度，開展處方點評工作。2010年2月10日衛生部印發《醫院處方點評管理規范（試行）》的通知[2]，對醫療機構處方點評形式、內容、標準作了詳盡的規定。為貫徹落實《醫院處方點評管理規范（試行）》的規定，我們對我院2010年2月份門診3000張普通處方根據《醫院處方點評管理規范（試行）》進行點評和不合理處方分析。結果如下：
1 資料與方法
1.1 資料來源
回顧性隨機抽取2010年2月份處方3000張（不包含麻醉、精神藥品處方）和門診疑義處方登記表。
1.2 點評方法
根據《藥物咨詢及用藥安全監測系統（大通）》、《藥品說明書》《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《臨床用藥須知》，檢索《中國醫院數字圖書館》近年治療指南或專家共識等，注重循證醫藥學證據，結合醫院處方點評標準和細則，重點從處方書寫形式審核內容、用藥適宜性審核內容及超常處方三個方面逐一點評，其中任一項不規范即判定為不合格處方。填寫醫院《處方點評工作表》，用Excel2003軟件進行數據分類匯總，根據點評結果統計處方合格率并對其中的不合格處方進行分析。
2 點評結果
2.1 處方基本指標 年齡：2－67a，平均32a；藥品品種種數：1－5種，平均3.2種；抗菌藥物：抗菌藥物處方1050張，抗菌藥物使用率35%；注射劑：注射劑處方463張，注射劑使用率15.43%；處方金額：0.2－358元，平均87元。根據WHO制定的發展中國家醫療機構門診藥品合理利用標準[3](平均用藥數1.6～2.8種、抗菌藥使用率20.0％ ～26.8％、注射劑的使用率13.4％～24.1％)，我院平均用藥數和抗菌藥物使用率均超過WHO標準，注射劑使用率在WHO標準之內。
2.2 在抽取的3000張門診普通處方中，有345張處方存在不合理現象，占11.5％，其中，處方書寫不規范共計315張、處方用藥不適宜49張、超常處方23張，且部分處方同時存在多處不規范或錯誤，具體情況依次見下列表1、表2、表3、表4所述。
表1 處方書寫不規范分布情況
（Table 1 prescriptions distribution in irregulate way）
表2 處方用藥不適宜分布情況
（Table 2 prescription distribution of unsuitable medical usage）
表3 超常處方分布情況
（Table 3 supernormal prescriptions distribution）
表4 處方錯誤數分布情況
（Table 4 the wrong prescriptions distribution）
3 典型處方分析
3.1 處方書寫不規范分析
3.1.1 處方前記、正文、后記缺項。處方前記是記錄門診患者個人信息的重要部分，如果此部分內容書寫不完整，在建立患者用藥歷史檔案時帶來困難，并無法有效追蹤患者的用藥情況。從表1可知，處方缺項占不合格處方絕大部分，達25%左右，突出表現在：部分處方未填寫費別、年齡、臨床診斷；幼嬰兒未寫明日、月齡；醫師忘記簽名或用帶教學生代替醫師簽名；處方完畢后未劃斜線。
轉貼于 3.1.2 處方涂改無醫師簽名或未注明修改日期。如果沒有簽名就難以保證處方的真實性和時效性，甚至可能發生不必要的醫患糾紛。部分處方字跡潦草，難以辨認。
3.1.3 藥品名稱應以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用說明書通用名，在衛生部未正式公布“習慣用名目錄”之前，各省、各醫院均不得自行編制、使用“習慣名” [4] 。藥名簡寫或縮寫必須為國內通用寫法。部分處方未用規范的通用名稱。如“蘭索拉唑片”寫成“蘭悉多”、“辛伐他汀滴丸”寫成“劍之亭”、“ 復方磺胺甲基異惡唑片”寫成“SMZ”。
3.1.4 調查顯示有38張處方藥物超劑量使用未注明原因。為了便于藥師審核處方，單次劑量和總劑量超劑量使用醫師必須注明理由。如例1：患者，男，65歲，臨床診斷：支氣管哮喘，處方：0.9%氯化鈉注射液250ml+氨茶堿注射液 0.375，ivgtt，bid。老年人因血漿清除率降低，潛在毒性增加，55歲以上患者酌情減量。例2：患者，女，58歲，臨床診斷：高血壓，處方：非洛地平緩釋片5mg×30片，口服，每日一次，一次1片。此處方超過7日用量，醫師可批注“慢性病需長期用藥”。
3.1.5 部分處方劑型、劑量、規格、單位不規范。如例1：患者，女，24歲，臨床診斷：腹痛待診，處方：654-2（應書寫為消旋山莨菪堿） 10mg×10，未寫明劑型是片劑或注射液，無單位。例2：患者，女，38歲，臨床診斷：急性尿路感染，處方：尿感靈顆粒 5.0g×2盒，應為5g×12袋；例3：患者，男，28歲，臨床診斷：上呼吸道感染，處方：頭孢克肟分散片 0.1×6s ，應寫為“0.1×6片”，單位不能用“﹟”或“s”代替。
3.1.6 單張處方超過5種藥品。為了提高藥物治療水平，提高臨床用藥適應癥的針對性，限制大處方，每張處方不超過5種藥品，每種藥品不僅指處方內的各種口服劑和注射劑，也包括大輸液。如0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液應算作2種藥品。
3.2 處方用藥不適宜情況分析
3.2.1 臨床診斷與用藥不符。如處方：患者，男，40歲，臨床診斷：高血壓。處方：嗎丁啉（多潘立酮）10mg×30片，口服，每次10mg，3次/日；胃復安5mg×10片，口服，每次10mg，3次/日。嗎丁啉是胃動力藥，胃復安止嘔，明顯不具有降低血壓的作用。
3.2.2 遴選藥物不適宜。如處方：患者，男，60歲，臨床診斷：頸椎病。處方：碳酸鈣咀嚼片0.5g×30片，口服，每次1g，2次/日；谷維素片10mg×50片，口服，每次40mg，3次/日；維生素B1片10mg×40片，口服，每次20mg，3次/日；復方氨基酸膠囊0.35×12粒，口服，每次1粒，3次/日；硫糖鋁片0.25×100片，口服，每次0.75g，3次/日。根據《中國國家處方集》，頸椎病藥物治療可服用復方丹參片和硫酸軟骨素等。
3.2.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜。如處方：患者，女，55歲，臨床診斷：陰道炎。處方：奧硝唑氯化鈉注射液100ml:0.5g，2次/日，靜脈滴注；葡萄糖氯化鈉注射液250ml+注射用頭孢曲松鈉2g，1次/日，靜脈滴注；甲硝唑片0.4g，1次/日，外用。將普通片劑作陰道栓使用，藥物崩解所需的條件不足，藥物釋放出需要較長時間而不能迅速在局部形成有效藥物濃度，且片劑有一定的硬度和棱角，會損傷粘膜，增加刺激性。建議選用相應栓劑更為理想。
3.2.4 聯合用藥不適宜。如處方：患者，男，46歲，臨床診斷：急性中耳炎。處方：螺旋霉素片150萬U，3次/日；維生素C片0.1g，3次/日；奧硝唑膠囊0.5g，2次/日，均連用4天；氧氟沙星滴耳液5ml:15mg×1支，用法：0.1ml，3次/日，滴右耳，連用3天?？咕幬?聯不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定。此外，大環內酯類的共同特點為，均為無色有機堿性化合物，難溶于水，易被酸破壞，在堿性中抗菌活性較強[5]。建議需要聯用時囑病人分開服用。
3.2.5 有配伍禁忌或者不良相互作用。如處方：患者，女，59歲，臨床診斷：慢性支氣管炎。處方：左氧氟沙星膠囊0.2g，3次/日；氨茶堿片0.1g，3次/日；沙丁胺醇片4.8mg，3次/日；鋁碳酸鎂片1g，3次/日。慢性支氣管炎非急性加重期不建議常規使用抗菌藥物。左氧氟沙星對茶堿的代謝影響較小，但說明書仍要求合用時應測定茶堿類血藥濃度和調整劑量。配伍使用建議慎重。含鋁、鎂的制酸藥、鐵劑均可減少左氧氟沙星的口服吸收，不宜合用。
3.3 超常處方分析
3.3.1 超說明書用藥。超說明書用藥主要表現在藥物靜脈滴注時未按規定配制溶媒，例1：患者，女，57歲，臨床診斷：冠心病，處方：0.9% 氯化鈉注射液250ml+舒血寧20ml ， ivgtt ，qd。舒血寧注射液為銀杏葉經提取制成的滅菌水溶液，屬于中藥注射液，其物理變化主要是由酸堿度的改變所致。當變化后的pH值超出一定范圍，有效成分就會變質或溶解度降低而沉淀，甚至產生不良反應。在靜脈滴注稀釋時需按說明書“每日20ml，用5%葡萄糖注射液稀釋250ml或500ml后使用”進行配制。例2：患者，男，40歲，臨床診斷：胃潰瘍，處方：0.9%氯化鈉注射液500ml +奧美拉唑 40mg ，ivgtt，qd。奧美拉唑（凍干粉）說明書中配制要求是“溶于100ml 0.9%氯化鈉注射液或100ml 5%葡萄糖注射液中”，由于奧美拉唑偏堿性，最好用生理鹽水稀釋，綣?50ml或500ml，溶液則易變色或產生沉淀。
3.3.2 調查發現有12張處方同時開具2種相同藥理作用藥物，主要以感冒類和抗菌藥物類藥物常見。如處方：患者，男，26歲，臨床診斷：上呼吸道感染，處方：0.9%氯化鈉注射液250ml﹢青霉素640萬U，ivgtt ， qd ；雙撲口服液6支，口服每次10ml，一日3次；快克（復方氨酚烷胺）膠囊24粒，口服每次1粒，一日2次。雙撲口服液和快克膠囊主要成分均含有乙酰氨基酚、氯苯那敏，用于緩解普通感冒及流行性感冒引起的發熱、頭痛、四肢酸痛、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等癥狀，二者作用相似，只用一種即可。
3.3.3 無適應癥用藥。如處方：患者，女，30歲，臨床診斷：頭痛待診，處方：0.9%氯化鈉注射液250ml+鹽酸克林霉素磷酸酯0.9，ivgtt，qd；0.9%氯化鈉注射液250ml+頭孢曲松鈉3g，ivgtt，qd。此處方用藥目的不明確，缺乏循證醫學證據，且無臨床二聯應用抗菌藥物指征，不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》相關規定。
4 討論
處方點評是了解臨床用藥水平的重要手段，通過定期進行處方點評，剖析臨床用藥存在的問題，及時發現，合理干預，將有利于提高臨床醫生合理用藥水平。通過本次處方點評發現，我院處方合格率為88.5%，處方書寫形式不合理占不合理處方絕大部分，達91.3%。造成這種原因不是技術水平問題而是認真書寫的問題，只要處方時多加重視，處方合格率將有明顯的提升。點評發現，濫用抗菌藥物現象普遍，高起點用藥和無指征二聯用藥嚴重。因此，應切實加強醫師對《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》的培訓，提高臨床合理用藥水平。
參 考 文 獻
[1]吳蓬．藥事管理學[M]．北京：人民衛生出版社，2005：275.
[2]衛生部.醫院處方點評管理規范（試行）.衛醫管發〔2010〕28號.
[3]李洋，顏紅．處方信息的分析和利用[J](1)：79-81 .