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新經濟分析報告范文1
[關鍵詞] 心腦血管?。恍姆螐吞K；機械通氣；氣道高壓；報警；設置
[中圖分類號] R459.7；R473.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）17-0021-04
Analysis on alarm upper limit setting of airway high pressure during mechanical ventilation of cardio-pulmonary resuscitation in patients combined with cardio-cerebrovascular disease
JIN Xiao GAO Lijuan WEI Tiemin XIA Yuqun WANG Suying
Department of Emergency Medicine， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China
[Abstract] Objective To discuss the effect of ventilator setting of peak airway pressure level on mechanical ventilation of cardio-pulmonary resuscitation （CPR） in patients combined with cardio-cerebrovascular disease. Methods 90 patients requiring CPR due to cardiopulmonary arrest treated in our hospital from June 2012 to December 2015 were selected and randomly divided into small volume of tidal（VT） ventilation group（group A） and the conventional VT ventilation group （group B）， each with 45 patients. Respironics Esprit ventilators were used. VT was set as 7ml/kg in group A， and the high pressure alarm was set as 60 cmH2O， with frequency as 10 times/min. While in group B， VT was set as 10 ml/kg， and the high pressure alarm was set as 40 cmH2O. Decelerating flow in pattern of volume control ventilation （VCV） was selected in both groups. Key indicators of arterial blood gases and blood lactic acid value were monitored and recorded at 15 min and 30 min of CPR. The numbers， successful rate of resuscitation， and changes of peak inspiratory pressure at 0.05）. The successful rate of resuscitation was significantly higher in group A than in group B（P
[Key words] Cardio-cerebrovascular disease； Cardio-pulmonary resuscitation； Mechanical ventilation； Airway high pressure； Alarm； Setting
在急救過程中需要很快給予氣管插管和機械通氣以維持患者足夠的呼吸功能；同時還需要通過心臟按壓，促使心臟可輸送血液至全身，以人工代替心臟、呼吸系統工作，防止臟器發生缺氧性壞死[1]。但在CPR過程中此類患者在接受機械通氣時呼吸機容易發生反復出現的氣道高壓報警。為促進CPR時患者機械通氣參數設置的合理性，2012年起我院針對合并有心腦血管病且發生心跳驟停患者，對復蘇期間的呼吸機氣道壓設置情況進行對比分析及研究，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
采用前瞻性隨機對照研究方法，選擇2012年6月～2015年12月在我院因伴有心腦血管病且發生心跳呼吸驟跳，需要進行CPR的患者共90例為研究對象。按照隨機數字表法分為小VT通氣組（A組）和常規VT通氣（B組），每組45例。兩組患者性別、年齡、呼吸、心搏驟停時間、體重等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2排除標準
①有胸部創傷或胸廓畸形的患者；②患者年齡70歲；③發生溺水和有肺水腫的患者；④第2次進行CPR的患者；⑤器官功能衰竭、惡性腫瘤等慢性疾病終末期、無法因實施CPR逆轉死亡的病例。
1.3方法
1.3.1 復蘇方法 參照2010美國心臟協會CPR和心血管急救指南[2]與2009年中國CPR指南[3]，在患者發生心搏停止后就立即給予持續胸外心臟按壓，深度4～6 cm，頻率100～120 次/min，由2～3名醫師操作，每2分鐘輪換1次，進行持續CPR治療。
1.3.2 機械通氣方式 本研究所有患者均使用偉康Esprit呼吸機進行機械通氣，通氣設計要求參照2010年國際CPR與心血管急救指南的標準，CPR開始后立即調整呼吸機參數，呼吸模式均采用容量控制通氣，呼吸頻率10 次/min，吸入氧濃度100%，吸氣時間>1 s，減速波形，關閉觸發靈敏度或調至最高值。A組設置VT 7 mL/kg，高壓報警值設計為60 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼吸頻率10 次/min[4]；B組在CPR開始后設置呼吸機高壓報警值40 cmH2O，設置VT為10 mL/kg[5]。在容量控制（VCV）模式下兩組患者均選用減速波[6]，峰流速為40 L/min，兩組如果氣道峰壓>40 cmH2O則上調到50 cmH2O，如果>50 cmH2O以上，則調到60 cmH2O為止再報警也不上調。
1.3.3 氣道峰壓數據的獲取 分別記錄氣道峰壓在
1.3.4 觀監測指標 CPR15 min、30 min后觀測動脈血氣分析關鍵指標，如pH值、血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）、HCO3-、血乳酸以及心電圖變化等。CPR成功后復查胸片了解有無皮下及縱隔氣腫、氣胸等并發癥發生。
1.4統計學方法
所有數據應用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P
2 結果
2.1兩組患者不同時間點復蘇成功率比較
兩組患者CPR成功后復查胸片，均未發現皮下及縱隔氣腫、氣胸等并發癥發生。在復蘇成功率方面比較，A組患者復蘇總成功率顯著高于B組，差異有統計學意義（P
2.2氣壓高值監測結果分析
A組患者中氣道峰壓控制≥40 cmH2O區間的有13例，占28.89%，氣道峰壓控制
2.3 CPR后動脈血氣分析結果比較
兩組患者心跳驟停后與復蘇期間動脈血氣關鍵指標及血乳酸值不斷發生變化，特別是在CPR后15 min時A組血氣分析5項指標及血乳酸值優于B組，A組與B組比較差異有統計學意義（P
3 討論
心腦血管病主要包含心血管疾病與腦血管疾病，而心血管疾病以冠心病為主，是因供應心肌血液的冠狀動脈發生粥樣硬化、變窄，導致心肌供血不足造成的，表現為隱性心臟病、心絞痛、心肌梗死和心源性猝死等多種形式[7]；而腦血管疾?。ㄋ追Q腦中風）是以腦部缺血或出血性損傷為表現的一組疾病。常見于中年以上人群急性發作，是目前造成人類死亡和殘疾的主要疾病[8]。本研究是在麗水市城鎮社區心腦血管病的綜合防治工作的基礎上，對這類患者在心肺復蘇與機械通氣過程中發生氣道高壓報警等問題的相關研究。
突然發生的呼吸、循環驟停會對人體全身器官組織產生嚴重的影響，導致心泵功能與有效循環突然中止，引起全身組織細胞嚴重缺血、缺氧和代謝障礙[9]。為保證有效的復蘇，在急診或院內CPR中通常需要采用氣管插管等方式組建人工氣道以保障患者足夠、有效通氣，這也是保障CPR的成功關鍵[10]，在此期間同時還要強調不間斷的給予心臟按壓，以保證維持有效灌注壓，保障心肌供氧[11，12]。
在CPR過程當中，機械通氣是危重患者重要的呼吸支持措施，由于臨床上呼吸機高壓報警值常規設置在40 cmH2O，在不間斷的CPR過程中容易忽略氣道高壓報警值的調整，最終導致心臟按壓時通氣不足、成功率下降[13]。在實際進行CPR時，持續胸外按壓下患者容易出現氣道高壓，特別是在胸外按壓的過程中，主要是依靠以按下胸廓的快速復原引起氣道內負壓的產生，觸發呼吸機送氣為開始一個新的呼吸周期，送氣開始0.25 s后（若以120 次/min的頻率按壓），會因為胸廓再次下壓產生的氣道內正壓相抵抗，瞬間產生氣道內高壓[14]，而按壓者所按壓力度不同或患者氣道順應性不同，也會導致產生的氣道峰壓也存在很大差異。為此在CPR中如何保證充足的器官血流灌注及血氧含量，保障器官足夠有效地氧供，如何調整呼吸機參數、維持合適的通氣/血流比例成為CPR成功與否的關鍵[13-17]。
國內王辰[16]認為有9.1%的患者氣道峰壓≥60 cmH2O，CPR期間患者氣道峰壓普遍較高，故按常規設置氣道高壓報警上限并不能滿足大多數患者的實際情況。有82.73%的患者的氣道分壓大于一般情況下的機械通氣時壓力設定上限（40 cmH2O），有53.6%的患者氣道分壓在（40～49）cmH2O之間，指是的以50 cmH2O值為初始設置的氣道高壓報警上限，可以滿足大多數患者氣道峰壓的水平，又不至于因設置過高（如>60 cmH2O）而給患者帶來的面臨氣壓傷的高風險。但也有學者通過研究，認為在CPR是將報警上限到60 cmH2O也是安全的[13]。若患者自主循環一直未恢復，在有效的時間內繼續胸外心臟按壓仍不可避免[18]，特別是氣道內高壓>50 cmH2O時，為減少患者在高水平氣道壓的反復震蕩帶來氣壓傷的高風險，為此有效的設置機械通氣中氣道高壓報警上限的設置顯得優為重要。
本研究中A組患者設置VT 7 mL/kg，高壓報警值設計為60 cmH2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼吸頻率10 次/min；通過聯合調節呼吸機的其他參數如減少潮氣量，減低峰流速等措施，以降低患者氣道內高壓的水平。而B組在CPR開始后設置呼吸機高壓報警值40 cmH2O，設置VT為10 mL/kg。結果A組患者在復蘇時pH值、PaO2、PaCO2等血氣分析中的pH值、PCO2、SaO2等指標明顯優于B組，考慮是CPR時心輸出量大幅減少致肺血流明顯減少，要維持適合的通氣/血流比例，分鐘通氣量將小于正常值。為此A組采用相對較低的分鐘通氣量就達到了維持有效氧合與通氣的效果[19]。且兩組患者在CPR通氣時，呼吸機的送氣流速模式選用減速波可以使患者的氣道峰壓值顯著低于采用方波的患者[20]。本研究中B組吸氣峰壓顯著高于A組，差異有統計學意義（P
綜上所述，在CPR期間機械通氣使用送氣流速模式減速波下，在初始設置患者氣道高壓報警上限時，可以直接選擇60 cmH2O為界值，不會引起過多報警事件而影響機械通氣的效果，不會導致人機操作不協調的發生，提高CPR時呼吸支持的質量，提高患者的自主循環恢復機會與復蘇成功率。
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新經濟分析報告范文2
【關鍵詞】匯率;流動性過剩;天量信貸;通脹;房屋供給量;住房供應體系
一、美國儲蓄率的上升將使美元兌人民幣匯率在2010年將保持在一個平穩水平,減少了由人民幣升值帶來的資產價格上漲壓力
古語有云:冰凍三尺,非一日之寒。長期以來的全球經濟失衡,使富有的美國成了資本凈輸入國。美國的經常賬戶逆差和亞洲(尤其是日本和中國)與石油輸出國的順差。順差國大部分經常賬戶順差以增持外匯儲備的形式流入美國,壓低美國長期利率,刺激其消費增長,經常賬戶赤字和資本賬戶盈余不斷擴大。
自2001年美國新經濟泡沫破滅后,美國就在不斷地轉移經濟調整的成本,格林斯潘的一系列降息,把大量流動性源源不斷地注入世界經濟體,過去五年全球官方儲備增長1.5倍,達到5萬億美元。不僅美元的背后沒有黃金的支持,美國政府債券的背后也沒有美國國內儲蓄的支持。這種只由紙幣而不是黃金支持的信用創造不可避免地經常導致了全球范圍內以經濟過熱和資產價格暴漲為特征的信用泡沫。
當增加的美元貨幣注入到對美貿易順差國的銀行系統時,這些國家就開始了一個制造泡沫的過程。為了維持匯率的穩定,我國的中央銀行必須向金融體系注入基礎貨幣,造成國內貨幣市場流動性過剩。大量的資金投資于資本市場和房地產市場上,又造成了資產價格的持續攀升,商業銀行開始瘋狂地擴大信貸,經濟空前繁榮,股票市場和房地產市場價格以及企業利潤急速上漲。由于每個產業都可以獲得低息貸款,它們都建造了多余的生產能力。當投資和經濟成長異乎尋常地加速時,資產價格的泡沫就會不可避免地出現。舉例來說。2003年,美國政府開始加強弱勢美元的政策力度(通過大規模減稅刺激美國經濟的復蘇)。美元在2003年與日元和歐元的匯率分別貶值17%和14%。弱勢美元使得美國進口費用增加,結果是美國2003年的貿易赤字達創紀錄的4894億美元。而與此相對應是,中國2003年的出口比前一年增長近40%,外匯儲備也增長了40.8%,達到了前所未有的4033億美元,與2002年相比多出了1900多億美元。為了兌換這1900多億美元,中國央行就不得不增發超過1.5萬億元的人民幣基礎貨幣。這使得中國的銀行系統被突然注入了大筆可供發放信貸的資金。2003年中國的銀行發放的新增貸款達到3萬億元人民幣,比2002年多出了1.2萬億元。這直接導致了我國商品房銷售價格在2004年飆升,并由此引發了2004～2007年的一波房地產價格上漲狂潮。
物極必反。自2008年金融危機爆發以來,美國大量注入資金救市,人們普遍認識到美元廣泛流動性將會帶來的一系列問題,從而引發了大規模資本流動。以美元計價的資產,轉入大宗商品市場及新興市場的股市中,直接導致了大宗商品市場和股市的V型反彈。由于利空因素被完全的釋放,我們可以預見2010美元兌人民幣的匯率將會維持在一個比較穩定的水平上。
事實上,隨著持續增加的美國家庭儲蓄和企業儲蓄,可以預見到美元在2010年將止住下降勢頭,維持在一個比較平穩的區間,甚至有輕微上升的可能。據美國經濟分析局(EBA)數據,隨著家庭部門更趨節儉,企業部門需要減少投資。從2008年上半年到2009年上半年,美國的貿易赤字大幅收窄,表明美國儲蓄不足的問題得到了緩解。2009年二季度,美國個人儲蓄率從2008年一季度的1%升至5%以上,這一數字很有可能在2009年底達到8%,并在2010年繼續攀升至10%。2009年,美國財政赤字很有可能會高于GDP的10%,家庭總收入或將占到GDP的70%。聯邦赤字增加仍然大于美國家庭儲蓄增長。這個差距將由企業存款完全抵消。美國家庭儲蓄和企業儲蓄二者已經超過并足以抵消美國新增財政赤字。隨著美國家庭儲蓄持續上升,美元很可能會保持穩定。這使得美國對國外資本的需求減少,美元所受貶值壓力也隨之減小,從而使得美元對人民幣匯率保持在一個比較穩定的水平上,減少了由人民幣升值壓力帶來的資產價格上漲。
二、由于2009年天量信貸帶來通脹壓力,預計2010年銀根趨緊;加上房屋供給量增加,房價快速上漲的趨勢將在2010年得到遏制
房地產市場的變化與財政、貨幣政策有緊密地聯系。2009年,為了“保八”,我國在財政和貨幣政策上都極為寬松。隨著4萬億投資大計的逐漸展開,銀行信貸也出現了井噴式的增長。2009年1―11月中國的銀行業本、外幣各項貸款新增9.7萬億元,其中人民幣貸款新增2.9萬億元,曾經有人計算過,如果我們用貸出去的人民幣一塊錢一塊錢首尾相接的,從地球到太陽總共可以繞8圈。在基礎貨幣成長,資金周轉速度非常快的狀態下,拉高基礎貨幣的發出,帶來了一個天量的貨幣發行,通過財政與貨幣兩個渠道向國內經濟體系注入大量的資金,以刺激經濟增長。這個在人民共和國的歷史上,是從來沒有過的。
政府實行寬松貨幣政策的意圖,是讓巨額資金進入經濟體系(尤其是實體經濟),以促進更多的投資、出口、工業生產和消費活動,使得實體經濟的各個環節,都能得到強勁的燃料補充。但實際情況可能與政策目標有不小的偏差。據海關統計,進出口2009年1、2、3月份,出口同比下降分別為17.5%、25.7%和17.1%;進口同比下降43.1%、24.1%和25.1%。發電量今年1、2月份累計發電量同比下滑3.7%,3月份發電量同比下滑了0.7%等指標仍舊維持負增長。
與此形成鮮明對比的是,2009年上半年以來,隨著滬深股市的不斷攀升,上證綜指已累計上漲超過60%,創出1992年下半年以來最大半年漲幅。四、五月開始,房地產行業亢奮。富力1022億元豪奪北京廣渠路10號地;溫州新地王以19607元的樓面價格榮登今年全國“單價地王”之首。從7月到10月,中國總共在各個城市產生了65個“地王”。這65個天價土地拍賣,70%是企業拍得的,而且是過去從來沒有涉足過房地產的巨型國企。
高漲的房價對國民經濟造成擠出效應,引發通貨膨脹,導致信貸風險加劇。首先是消費的擠出。老百姓購房之后,只有省吃儉用,握緊錢袋,日常開支大幅縮減,從而抑制了消費,收緊了內需。國內廠商只能更多地依賴出口。這樣就抑制了房地產外其它行業的發展,增加了國民經濟對出口的過度依賴,引發外匯儲備激增,對沖的流動性泛濫。從而導致通貨膨脹,百姓生活更加艱難。其次是投資的擠出。高額的房價,以及其所引發的通貨膨脹,使產業資本投資其它產業收益率下降,風險加大,就會迫使這些產業資本投向利潤高,技術門檻低的房地產業,或者直接將資本投入樓市,造成更大的泡沫。通過以上兩方面的擠出,惡性循環,中國其它產業的競爭能力將下降。虛高的房價缺乏國民收入的增長作為支撐,某些一線城市,例如深圳,投資客占到房地產交易的70%,信貸沒有真正用于投資和消費,而是增加資產市場的杠桿率,極大的增加了信貸風險。
由于2009年“保八”的目標已經達成。2009年下半年,銀行系統開始釋放放貸收緊的信號。首先是嚴抓二套放貸首付比例和利率優惠,十一月開始,部分國家銀行也收緊了首次置業的首付比例和利率優惠?？紤]到前期天量信貸的投放,筆者預計2010年銀行對房地產的政策將會延續09年下半年的軌跡,保持收緊的趨勢。而且,僅僅依靠控制首付比例和利率優惠很不足以應對天量信貸帶來的通脹,預計國家很可能在2010年開始通過提高準備金率,加息等一系列手段收緊銀根,同時出臺政策,限制國企進入房地產市場。屆時,國家經濟的重點已經由“保增長”轉移到“防高通脹”上。
除了信貸因素之外,房屋供應量也是影響房地產市場的重要因素。由于受困于2008年資金緊張,2009年開工量和新建房屋數量明顯不足,也是2009年房地產市場價格猛漲的重要原因。房地產市場的回暖,使得房子好賣手中又有錢的開發商加緊建造。預計在2010年,房屋的供應量將大幅提升,預計全國商品住宅新增供應量將達9億平方米。供給的增加,必然使2009年房價瘋狂上漲的情形在2010年得到遏制。
三、國家對住房供應體系的規劃定位是影響房地產市場走向的關鍵,國家在08,09年加大了保障性住的建設建設力度,其效用將在2010年得到體現
對于中國房地產市場來說,國家對其發展模式的規劃,才是影響房地產市場向哪走,怎么走的關鍵。回顧我國住房供應體系的發展之路,可以發現國務院1998年的房改23號文,所設計的住房供應體系,是城市80%以上的家庭由政府供應經濟適用房,而不是開發商供應高價商品房。也就是說,保障性住房是市場供應的主體,屬于開發商建設的商品房占比只有10%多,而到了2003年,建設部出臺的18號文把經濟適用房由“住房供應主體”改成了“具有保障性質的政策性商品住房”,這意味著,保障性住房被商品房所取代――盡管它帶有“保障性質”但畢竟落腳點在“商品住房”上。因此,2003年當年的房價漲幅,就超過了1998年至2003年的累計漲幅。
保障性住房被市場化的商品房所取代,等于賦予了開發商壟斷定價權,房價的失控也源于此,即使2005年的房地產調控,亦不能阻止房價快速上漲的步伐,因為,調控沒有改變住房的供應結構。可以這樣說,如果住房的供應壟斷在開發商手中,房價的走勢就不可能降下來。但是,房價的持續上漲,越來越遠離民眾實際購買力的現狀,令民眾憂心忡忡,也令政府不安。在認識到我國房價飛速上漲的真正癥結以后,政府開始以前所未有的速度,加大保障性住房的供應,而這將成為促進房價下跌的一支重要力量。
2007年8月13日,《國務院關于解決城市低收入家庭住房困難的若干意見》(簡稱“24號文”),要求“加快建立健全以廉租住房制度為重點、多渠道解決城市低收入家庭住房困難的政策體系”,基本確立了住房保障制度的政策框架。24號文特別強調擴大廉租住房資金來源,使得保障性住房的供應變得更有保障,供應量自然要增大。
11月30日,建設部等七部門又聯合了《經濟適用住房管理辦法》。辦法指出,“經濟適用住房供應對象要與廉租住房保障對象相銜接”。于是,經濟適用房向下與廉租房銜接,向上又與“限價房”實現了鏈接,“三房”無縫對接,不僅使社會保障性住房有了一個系統的體系,也使得從經濟適用房到商品房的過渡因為“限價房”的作用而有機銜接在了一起,這種對接弱化了商品房的作用,因為經濟適用房和限價房對商品房都具有替代作用,這意味著開發商完全主導市場的時代走向終點。
2008年5月17日,中國房地產業協會的《中國房地產市場研究報告》指出,保障性住房已經成為2008年房地產市場供應不可忽視的重要組成部分?！皬墓┙o狀況來看,根據此前文件要求2008年6月底前全國656座城市要公布今后4年的住房規劃。而此前全國重點城市公布的2008年度住房建設計劃中,住房保障和供應結構調整成為各大城市今年住房市場發展的主要著力點?！睋y計,全國10個重點城市2008年計劃新建住房面積共15294.17萬平方米,其中保障性住房面積共4090.18萬平方米,占新建住房面積比例為26.7%。并且,全國大部分城市保障性住房面積占新建住房面積的比例都在10%以上。其中,武漢的比例最大,約為70.8%;北京計劃新建保障性住房也在四成以上。為此,研究報告指出,目前各地都明顯加大了規劃中保障性住房的建設面積,這將成為房地產市場供應不可忽視的重要組成部分。
國土資源部2009年7月13日的《2009年上半年全國土地市場動態監測分析報告》顯示,09年上半年,全國經濟適用住房用地供應3390.35公頃,同比增加33.3%;占住宅用地供應量的15.1%,同比提高4.9個百分地。廉租住房用地供應364.01公頃,同比增加72.0%,占住宅用地供應量的1.6%,同比增加0.7%。從季度情況來看,保障性住房用地供應量增加的趨勢更加明顯。
如果保障性住房規劃能依序、有效地進行,將對房地產市場格局產生巨大的沖擊,由開發商完全主導市場的將一去不復返,這將有效的穩定房地產市場。通過08,09年的規劃和建設,保障性住房的穩定效應,應該在2010年開始顯現。
