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保險管理的基本目標范文1
【關鍵詞】信息化；施工企業；社會保N-；管理系統
【中圖分類號】TN948.61 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-5158（2012）09-0138-02
1、引言
中國水電三局有限公司作為大型國有企業，社會保險工作信息化建設關系到公司的整體管理和服務水平，更關系到企業的發展和社會的和諧穩定。構建公司、二級單位和項目部三級社會保險管理的系統網絡，建立統一、高效、簡便、實用的社會保險信息系統，覆蓋全公司社會保險主要業務，實現業務流程和服務的規范化，信息管理集成化、基本信息共享化的科學管理模式，是公司社會保險管理信息化建設的目標。
2、信息管理系統的應用背景
2.1 社會保險管理的業務范圍
隨著國家社會保險制度的日益完善和新險種的增加，社會保險工作業務量也在不斷加大。目前公司社會保險管理的業務主要有：
（1）社會保險基本信息管理：單位基本信息、單位基本信息變更、個人基本信息、個人基本信息變更，信息查詢。
（2）社會保險費征繳管理：報表管理、參保人員管理、社保費征繳核定。
（3）養老保險：單位帳戶管理、個人帳戶管理、退休人員管理、職工簽認匯總打印等。
（4）工傷保險：工傷人員管理、工傷待遇管理、供養親屬管理、單位工傷管理、信息查詢。
（5）失業保險：失業人員及其待遇管理及業務查詢。
（6）醫療保險：個人帳戶管理；醫療保險繳費管理；醫療待遇申報；大病、慢性病、特檢特治醫療費用申報；表單匯總打??；醫療信息查詢。
（7）生育保險：生育人員管理、生育待遇管理、單位生育管理、信息查詢。
（8）住房公積金：為參保單位和參保人員實現個人賬戶管理、單位帳戶管理、繳費核定、公積金繳費管理、業務信息查詢。
2.2 信息系統使用前的狀況
公司工程項目遍布國內及海外，組織機構分布廣、人員內部變動頻繁。在信息管理系統使用前，公司社會保險信息化管理僅養老保險采用的是省級社保機構提供的單機版軟件管理系統；醫療保險采用的是自編程序與手工計算相結合的管理；工傷保險、失業保險、生育保險采用的是電子表格式管理；住房公積金管理采用的是省級公積金管理中心提供的軟件平臺，在整個管理過程中反映比較突出的問題是：
（1）省級社會保險機構提供的軟件系統只給繳費單位提供一個輸入端口，按照他們的要求提供他們需要的各類管理數據，不能按照我們自己的管理要求實現管理目標。
（2）管理軟件不支持網絡版，業務都集中在公司社保部，各二級單位和公司社保部之間的交流都需要在系統之外手工完成。
（3）報表統計工作是社保工作的核心，按照現在的管理模式無論是養老、工傷、醫療、失業、生育保險及住房公積金（簡稱“五險一金”）的報表管理是相互獨立的，不能實現各個險種之間的數據共享、數據分析及匯總。
（4）公司社保部與二級單位之間也不能實現數據共享，不同程度的存在著數據二次、三次重復錄入等問題。
為了提高工作效率，建立一個功能齊全、既滿足當前業務需求又具有前瞻性的統一管理的“五險一金”合一的網絡信息管理系統已是迫在眉睫。
3、信息管理系統的建設和應用
3.1 管理目標
構建統一的社會保險和公積金信息管理系統，與省、市勞動和社會保障機構的相關部門、公積金管理中心等實現數據傳輸；在此基礎上建立公司總部與各二級單位、項目部的網絡互聯、信息共享、安全可靠的社會保險和公積金信息服務網絡；以網絡為依托，優化業務處理模式，建立規范的業務經辦體系。
實現對養老保險、工傷保險、失業保險、醫療保險、生育保險、住房公積金的全過程信息化管理。利用先進的信息技術，規范業務標準、優化業務流程，實現社會保險業務和公積金業務的處理信息化和管理規范化，實現本地業務處理全過程的電子化、自動化。
3.2 系統建設
整個系統的建設分為網絡、主機、（存儲與備份）、軟件與安全等幾部分組成：
（1）網絡系統包括：核心局域網和廣域網接入兩部分。核心局域網部分承載著全網業務數據的路由與轉發功能。廣域網是指連接Internet部分，以及通過Internet以VPN方式與社保部建立連接的二級單位的接入區域。
（2）主機系統包括：數據庫服務器和應用服務器。數據庫服務器作為業務系統的核心，承擔著“五險一金”全部信息業務數據的存儲和處理，它具備業務量大、存儲量大的特點。應用服務器承擔著業務系統的各類應用服務，其強大的計算能力，能夠處理大量的并發連接處理，并能在用戶數增加的情況下保持良好的性能。
（3）系統安全、實用、先進、成熟、靈活且便于擴展，很好地實現了養老保險、工傷保險、失業保險、醫療保險、生育保險和住房公積金等業務的信息化過程和結果管理。
（4）系統提供統一的操作界面，簡單易用的業務操作功能和可按任意組合條件定位便捷的查詢功能、審核匯總功能、報表打印功能及系統維護功能，為社保管理和數據分析提供良好的支持。
（5）系統具備了專供職工查詢的“水電三局有限公司社保個人查詢系統”，通過此系統職工可能查詢本人的基本信息、養老帳戶、醫療帳戶、住房公積金帳戶。大大提高了公司社會保險管理、服務的水平和效率。
3.3 系統的功能和特點
（1）社會保險管理系統將基本信息、參保管理、基金征集、帳戶管理、查詢功能等流程集成一體，形成完善的企業協同管理體系，實現了跨組織、多層次、混合模式的大型企業的安全、高效協同體系。通過對權限設置和工作流程的設定，實現公司內部人員異動快速、基金征集準確、基本信息動態維護和共享、帳戶查詢方便快捷等安全有效的管理流程，并可實現與當地社保對口部門的數據無隙銜接，同時還滿足了險種數據多樣化輸出、輸入等功能。
（2）社會保險管理系統具有以下顯著特點：一是覆蓋險種廣，該系統包括了公司社會保險“五險一金”的全部業務；二是管理功能全，該系統集成了基本信息管理、征繳管理、帳戶管理、待遇管理等功能；三是兼容性強，系統實現了與省級社保機構核心二版軟件辦理業務平臺的無隙對接；四是實現了公司總部和各二級單位兩級互動維護，提高了社保數據的準確性和完整性。五是交換程度高，系統提供的員工網絡自助查詢平臺，實現了管理向上集中、服務向下延伸，為企業和諧發展營造了良好的環境。
3.4 應用效果
公司自2009年全面推廣應用社會保險管理系統，在使用中不斷完善和優化系統功能。為了適應公司新增業務的需要，系統適時進行了擴展和升級，完全能滿足日常管理工作需要。
（1）社會保險管理系統進一步規范了管理模式、提升了服務水平。根據公司對各二級單位和項目的管理要求，通過對各二級單位和項目組織架構的調研、梳理、提煉，明確了公司、二級單位及項目部管控要素、管理職責和管控流程，明確業務執行層、管理控制層及決策規劃層三個層面的責、權、利。
（2）為企業節約了管理成本。通過廣泛推廣社會保險管理系統，提高了公司“五險一金”征繳數據的準確率，準確率從原來的85%提高到100%。減少了帳戶記帳錯誤率，避免了繳費沒記帳，記帳未繳費的情況，個人帳戶記帳準確率100%。據測算每年可節省利息費、帳戶補繳費和管理人員人工費等費用200多萬元，大大降低了公司日常管理成本。
（3）提高了全員的信息化水平和企業知名度。通過系統的推廣，規范了企業基礎管理和業務流程，提高了工作效率和信息資源共享水平。通過系統的應用，提高了全員的信息化應用水平。該系統的成功運行，多次受到了上級單位和部門的表揚，公司自2009年以來已連續三年被評為省級“社會保險先進單位”稱號，大大提升了公司的社會知名度。
4、結束語
保險管理的基本目標范文2
關鍵詞：商業保險公司；社會醫療保險；參與管理；立法
中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）22-0190-04
一、商業保險公司參與社會醫療保險管理的性質
要想深入分析商業保險公司參與社會醫療保險管理的現狀并提出有關可行的建議，就必須區分商業保險公司參與社會醫療保險管理行為的性質。
隨著《社會保險法》頒布，我國已將原先法律中所規定的社會保險經辦部門為“勞動保障行政部門所屬的工作機構”改變為“提供社會保險服務”的機構。這表明，經辦機構這一角色的扮演者已經不單單是行政單位，因此社會醫療保險的經辦行為也不再是單純的行政行為。
“經辦機構”的性質變化是隨著我國社會醫療保險的全面普及以及政府職能改革的大趨勢，政府“壟斷”管理的社會醫療保險已不能滿足人們的需求，引入專業、可靠、高效的管理機構勢在必行。商業保險公司作為商業保險市場的“主辦方”，其自身所擁有的管理經驗和科學的管理辦法以及有效的市場競爭機制，是補充和改善社會醫療保險管理不足的“良方”。從經濟學角度出發，商業保險公司的承保范圍、賠付比率、支付方式等主要由市場決定和調節，且主要以盈利為目的，追求市場經濟價值。但社會醫療保險是效率與公平的相結合的產物，它的自身特性要求盈利不可作為管理首要目標。由以上分析可見，這一管理的性質不可簡單被歸為行政性或商業性。在以往學者的觀點中，筆者較為認可林森提出的管理是“公私合作性質”的這一觀點（《社會保險法》2014年第8條：社會保險經辦機構提供社會保險服務，負責社會保險登記、個人權益記錄、社會保險待遇支付等工作）。
基于公私合作性質，要求本文在法律問題探究過程中，不僅要注重社會保險法的相關原理，更要將商業保險法原理應用其中。
二、商業保險公司參與社會醫療保險管理中的主要問題分析
2012年，我國全面實施“十二五”醫改規劃，力求大病醫療保險城鄉全民覆蓋。與基本醫療保險由政府主導的運作模式不同，此次改革中提出城鄉居民大病保險由政府以招投標方式，向商業性保險機構購買相關服務，保險機構作為第三方負責具體運作。城鄉居民大病保險是中國特色社會主義醫療保障體系的重要組成部分，把社會保障與商業保險相結合是持續深化醫改的重大創新。在此之前，我國的部分地區已經開始探索新的管理模式以緩解各地面臨的壓力，相繼出現“湛江模式”“太倉模式”等適合局部大病醫療保險管理的模式，同時也開啟了中國商業保險公司參與社會醫療保險管理的歷史先河。
將商業保險公司引入經辦機構的范圍內，就引發了一系列的新問題、新模式、新關系，同時也引起了法律主體、法律關系、法律責任的改變。又由于我國在改革過程中使用試點的方式推進改革，部分地區已經形成了“特色”的制度規范，但出現了制度規范的統籌層次低，法律文件形式內容不規范，文件主體雜亂等相關法律問題。下面本文將現實中的問題進行總結分為以下幾類問題：
（一）制度規范層次低，缺乏法律依據
在國內，這幾乎是一個新的領域的開發，因此相關的法律規定幾乎也是空白。雖然《社會保險法》《保險法》以及《民法》中少量的法律規定可以適用，但這些法律規定往往針對性差。由于我國沒有相關法律的規定導致各地區執行過程中出現標準差異大，出現權利尋租，導致管理監督管理不規范，最終傷害各方利。自2012年我國提出全面改革社會醫療保險，加快醫療保險的覆蓋率與提高服務水平以來，我國各地相繼開始試點實施。各地政府部門相繼出臺了相關規定，以規范改革中的相關程序問題，但大多數文件都非嚴格意義上的法律文件，相關規定來源基本來源于市、縣以及政府部門所的“紅頭文件”。中央也僅以幾個簡單的概括相關改革指導意見，但很可惜，并未細化商業保險公司如何參與及如何退出，商業保險公司經辦收費標準，以及具體相關流程問題。
文件內容的大而化之，這在一定程度上的確給地方的實際操作留下了一定的空間與余地，但在很大程度上也造成了地區統籌計劃水平層次不齊，商業保險公司以及被保險人的利益得不到保障。若這一管理想要長足地發展，就必須轉變無法可依的局面。
（二）各主體間法律關系不明確
首先，主體間法律關系不清晰。此次大病改革與以往改革最大不同就在于，首次引入商業保險公司，商業保險公司作為新的主體進入社會醫療保險原有的法律關系中，使得原先單一法律關系變得復雜。由于缺乏相關的法律規定，基本法律關系在試點運行過程中始終是一個巨大的疑問，也是未來發展規程中必須要解決的首要法律問題。隨著改革的推進，2012國務院頒布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》的政策文件中已經明確規定出商業保險公司的基本承辦模式，即我國采取較為靈活的合同方式規制雙方責任。這就意味著，雙方自由的空間較大，但在一定程度上也會導致合同各方責任不明確。筆者在本文一開始就探討過商業保險公司參與社會醫療保險的性質，即“公私合作”性質，這就意味著雙方所簽署的契約不是簡單的民事合同。又由于社會醫療保險的特殊性、商業保險公司的市場性特征，以及基金管理等一系列特殊問題，簡單的行政合同權利義務也無法將其囊括。因此，法律給出相關的特殊規定，以法律規范商業保險公司與相關部門之間的基本權利與義務，從而保障這一制度的長足發展。
（三）商業保險公司準入退出機制不明確
首先，什么樣的商業保險公司能夠成為合格的管理主體是商業保險公司經辦社會醫療保險想要成功的一大關鍵，對商業保險公司自身的資質考察是尤為關鍵的。但是，由于我國并沒有相關的文件和法律對其有一個合理的規定，使得各地對于商業保險公司的準入門檻不一，這使得很多規定的最終決定權變成了政治交易的目標，為權利濫用以及留下了空間。中央在《商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》中提出商業保險機構參與新農合經辦服務應當具備的條件，雖然文件中有相關規定，但是，這份文件并沒有明確量化規定給各級政府考察商業保險公司的資格提供依據，同時使得一些商業保險公司在競爭招標的過程中遇到困難，最終有很大概率使得相關招標工作不透明、不公正。
其次，商業保險公司的退出機制缺失。我國規定：“基金運作盈虧由商業保險公司承擔?！被鹨坏┨潛p，勢必會影響到社會保險的管理質量，這時部分原先中標的商業保險公司就會在競爭中被淘汰，不得不退出社會醫療保險管理。商業保險公司的退出如同公司解散或破產一樣，是必須要有一定的標準考量標準和相關程序規定的。比如什么樣的情況下商業保險公司應該退出？何時退出？退出后的相關工作又有哪些呢？退出后的責任如何分配？這些問題我國在現在的相關法律規定中都是空白，雖然我們遵從雙方的相關合同約定，但是沒有具體的法律依據，勢必會造成市場的混亂，最終將傷害到各方的利益。
（四）經辦管理費用機制缺失
公司的經營狀況以及工作的主動性是管理效果好壞的關鍵，但從中國保監會的調查情況來看，各基金的經營狀況不佳，都處于虧損狀態。由于我國在過往幾年中始終處于試點實施階段，各商業保險公司與政府相關部門之間所達成的協議中關于管理費用的支付方式、支付標準各異。且由這幾年的實踐來看，各地區差異也較大，如陜西部分地區規定為運行基金總數的3%，但在浙江、江蘇等發達地區管理費用可達到7%。同時，由于沒有相關的規定約束，政府拖欠商業保險公司管理費用的情況時有發生，最終嚴重打擊了商業保險公司的積極性，損害了商業保險公司的利益。
（五）監督、考核標準缺失
監督和考核能推動商業保險公司管理工作健康且長期運行。確定監管主體和監管標準、考核內容，以及量化考核標準是解決監督和考核核心。
從監督考核的主體上來看，社會醫療保險所牽扯的政府負責部門極為廣泛，主要包括民政部門、社保部門、衛生部門、財政部門等，因此誰是監督檢查和考評的主體部門呢？而商業保險公司原本的監督監察機構――中國保險監督委員會在此項工作中又是一個什么樣的監督角色呢？從監督內容上來看，必須分清哪些是主要的監督內容，以及對于商業保險公司哪些行為必須透明化，同時也必須注意保護商業保險運作的獨立性以防行政的過度干預，導致最終商業保險的運作行政化的風險。從考核內容出發，我國面臨的最大問題是哪些考核內容能真正反映商業保險公司參與管理的實際狀況。與此同時，我國現有考核內容的可操作性低，從以往的考核經驗來看，各地考核標準往往是模糊的，人為因素的影響性比較大，可量化的考核標準少，因此很難正確地反映出相關管理的質量。
三、完善我國商業保險公司參與社會醫療保險管理的立法建議
從法原學理上來看，法律是調節社會關系的手段之一，也是解決社會問題的有效方法。相比較而言，無論是我國的政策，還是政府部門所的指導意見都沒有體系性和系統性，甚至在某些時候會產生沖突。而完整的法律體系將避免各規定之間的沖突，它的穩定性也將為相關管理保駕護航。因此，建立一部較為完整的法律是十分有必要的，目前在我國若要建立相關法律要注意以下幾個問題：
（一）提高立法層次
現在處于我國全面開展相關管理工作的關鍵階段，各方面的工作已經全面展開，全國各地急需有一個統一的法律規定為各地工作的推行提供依據與參考，提高立法層次勢在必行，理由如下：
第一，商業保險公司的管理能否成功，不僅僅取決于經濟因素，更重要的是政策的穩定性、協調性和規范力度。只有將政策法律化，才能真正地貫徹執行，為管理工作提供強有力的保證。
第二，社會醫療保險的運行關系到公民的基本權利。管理的質量直接影響到公民基本權利行使的質量。商業保險公司的加入解決了管理的難題，進一步確保了公民基本權利的行使，而立法的完善進一步確保了管理的良性運轉。
因此，建立相對完善的法律體系是解決相關問題最為完美的結果。但是，一部法律的制定并非一蹴而就，從目前的實際狀況出發，當前最為合適的立法等級為“行政法規”。原因有以下幾點：第一，制定更高層次法律的條件尚不成熟。相關的管理是一個十分復雜的法律關系，它包括資金籌集環節上的參保者、各級政府，以及監督機構和商業保險公司、醫療機構，同時他們之間的權利義務內容涉及面廣泛。因此在全面推進商業保險公司參與社會醫療保險的初期，需要較為具體的規定，而高層次法律往往是高度概括的，因此在指導實施過程中會出現一定的阻力。第二，出于司法資源的成本效益考慮。單獨立法將浪費我國的現有司法資源，這方面的相關制度本質上是我國整個社會保險制度的一部分，因此不適合割裂開來單獨立法。
（二）明確各主體之間的權利義務
就政府而言，這一制度的出現是一次政府職能轉變的體現，政府與商業保險公司之間的權利義務就發生了巨大的變化。在此次轉變中，政府已經作為一個“委托人”將整個社會醫療保險的運作委托給了商業保險公司，同時雙方簽訂契約，這就意味著政府與商業保險公司之間是“委托關系”。同時，由于社會醫療保險自身的特殊性和政府本身的性質，政府也是一個“監督者”，從“操作者”到“委托人”和“監督者”的身份轉變，要求政府的權利義務必然發生改變。從權利的角度來說，政府的基本權力包括：監督權、制定政策的權力、考核商業保險公司的權力等；主要基本義務包括：支付管理費用、協助保險公司收取保險費用、提供被保險人相關信息等。最關鍵的是，政府在行使自身監督權和考核權時，不應過度地干涉商業保險公司的工作，在行使自身權利與權力中嚴格依據相關法律法規。
就商業保險公司而言，社會醫療保險與商業保險公司自身運行健康保險在本質上是不同的，因此，商業保險公司不可一味地只追求商業利益。多個政策中指出，商業保險公司要“保本微利”，這一規則將有效地防止商業保險公司一味導致追求利益，雖然不可一味地追求利益，但是如果管理者從管理中無法獲得應得利益，也將極大地打擊保險公司參與的積極性。因此，“微利”的程度要有一個合適的比例，既要保證醫療保險的質量，又要提高商業保險公司參與的積極性，同時商業保險公司也要保證自身運行的透明度。但是，商業保險公司畢竟是企業，這也就意味著在公開透明的過程中商業保險公司有保護自身商業秘密的權利。以上分析，商業保險公司的基本權利有：獲得管理費用的權利、運行基金的權利、從基金中獲取利益的權利、獲取公民基本信息的權利、擁有商業秘密的權利等；主要義務：接受監督、公開賬目、接受考核、自負盈虧、提供服務。
從權利義務中的內容中我們不難看出，商業保險公司與政府之間不是《民法》以上的合同關系，也不是《行政法》中的特許經營，這一法律關系應結合，權利義務內容重新定義。
（三）細化商業保險公司的準入標準和退出機制
我國商業保險公司的準入標準一直以來不是十分明確，商業保險公司的資質是決定商業保險公司所提供的管理服務的重要標準，所以嚴把入口十分重要。因此，在制定相關法律條文時，要避免“較強”“完善”等無法考量的詞語出現。同時，中國市場上保險公司的數量大，而從現狀來看對商業保險公司的最終考量權限已經發放至“市”。從對英國的準入規則的分析來看，對商業保險公司的考量應該收歸更高層次的政府部門，這樣有利于對商業保險公司更全面的考察，根據上級對商業保險公司的考察劃定一定的范圍再根據各地的實際情況，從已經篩選出的保險公司中進行招標。這樣的方式既能夠遵從競爭機制，又可以避免各地由于利益關系而有指向性的制定標注。因此筆者認為，我國也可將首批的篩選權力歸更高層次的政府，根據實際狀況進行首批篩選，篩選出一定數量家保險公司，再由各地政府根據各地情況對這些商業保險公司進行招標。
就退出機制而言，我國改革還處于初期，這一問題還未凸顯，但由于商業保險公司自負盈虧就意味著在后期運作中有商業保險公司無法勝任，面臨著退出。在這一問題上最需要注意的問題是前后銜接的問題，具體是指前一家商業保險公司和后一家保險公司的工作銜接問題。我國相關政策中要求保險公司的合同履行期限至少為三年，但下一輪的招標一定不可等到三年合同期結束后再進行，若前一家公司要退出管理，則需要提前一年通知保險公司，做好交接工作。
（四）建立健全商業保險公司的經辦費用機制
為了更好地鼓勵商業保險公司落實管理工作，政府應當向商業保險公司支付一定管理費用，這既是維持管理工作進行的保障，也激發了商業保險公司參與的積極性。根據我國現實情況來看，經辦費用主要面臨區域差異大和政府拖延支付的問題。
第一，針對區域差異大的問題而言，各地區的商業保險公司的基金規模不同、管理成本不同，不宜應用絕對數額將各地區統一。因此，應該根據全國的平均水平進行計算以基金總額和參保人數作為參考，制定出合理的百分比區間，商業保險公的管理費用可以根據不同情況在規定的百分比之間進行計算，同時為了貫徹中央的“保本微利”思想在保障管理工作正常運行的情況下，可對管理費用設定一定的上限。
第二，針對政府拖欠費用的問題而言，政府拖欠費用主要原因為政府相關款項并非轉款專用，同時商業保險公司對政府部門相關工作流程的不熟悉，往往就會出現長時間審核不通過，拿不到相關費用的狀況。因此，要確定統一的責任部門，由相關責任部門協助商業保險公司完成相關款項申請工作，減少不必要的流程，由政府部門內部相互協調，加快撥款的效率，同時各地必須建立專項款專用制度，保障管理資金充足。
（五）加強各方對商業保險公司工作的監督
商業保險公司的參與商會醫療保險管理必須透明，各方應加大對其工作的監督，減少工作中的灰色地帶，促進商業保險公司的工作。
監督應有多種方法，第一，政府監督。政府作為社會保險的主導者，有權利對商業保險公司的相關工作進行監督，尤其是政府要制定相關的監督機制，使得監督工作有據可依[1]。同時定期的檢查和突擊的檢查是必不可少的。第二，充分利用保監會對其進行監督。作為我國對專門的監察部門，保監會最為熟悉相關工作流程，因此，更應該充分履行自身的監管義務，加大對行商業保險公司的有效監督。第三，人民群眾的監督。社會醫療保險關系到公民的基本權利，因此必須向社會公開，接受大眾的監督，確保人民的利益不受損害。
監督要注意以下幾點：第一，監督管理要制度化，公開化，做到“三定期”，即定期審計、定期檢查、定期公布，加強管理工作的透明度；第二，將關系到公民切身利益的信息實時公布；第三，加大法律處罰力度，對在管理工作過程中出現違規操作的公司以及個人進行處罰，嚴重的違規行為將禁止個人或企業參與管理工作。
（六）建立系統量化考核機制
對管理工作進行量化考核是確保制度可長期穩定發展的必要保障。將有效監督商業保險公司相關工作，同時督促其改正工作中的不足。但從我國現有的相關政策來看，考核商業保險公司的標準各地區層次不齊，同時考核標準模糊。因此，應該以法律形式量化相關考核標準。第一，要注意考核指標的系統性，做到科學分類，形成有機整體[2]；第二，統一評估指標的含義、口徑范圍、計算方法、計算時間和空間范圍，指標要與相應的財務指標、職能部門的統計指標相一致；第三，綜合考量社會醫療保險主辦單位和經辦單位的利益關注點；第四，要注重績效考核指標體系的可操作性，要在實際的評估工作中，充分利用現有的統計信息資源，以便于社會保障統計信息的組合、篩選和加工[3]。考核內容可以集中在以下幾個方面：經辦業務的效率與效果目標考核、風險管控與可持續性目標考核、服務質量目標考核。
參考文獻：
[1] 朱銘來，陳妍，王夢雯.美國醫療保障制度改革評述[J].保險研究，2010，（11）：154.
保險管理的基本目標范文3
[關鍵詞]醫保事業；醫療保險管理；滿意度
隨著社會醫保體系的完善，加強醫療保險管理促進醫保事業健康發展尤為重要[1]，該研究通過對城鎮職工、城鄉居民、工傷生育等各種醫療保險的有效參與和管理，不斷探索和思考，提出管理策略，對區域內醫保事業健康發展起到促進作用。但目前還存在一些問題，應通過機制的改革、管理的完善來提高運行的效率[2]。被譽為社會“減震器”之一的醫療保險制度改革，作為一項世界性難題，其涉及面廣泛，在此該研究僅就醫療保險中醫院與醫療保險機構的關系與協作淺談理論上的看法，通過加強醫療保險管理，達到促進醫保事業健康的目的[3]。作為醫療服務的提供者和醫療保險病患者醫療費用的直接結算者，醫院可謂身處改革的“前沿陣地”[4]。因此加強醫院與醫療保險機構之間的團結協作，共同促進醫療保險事業具有重要的意義。
1資料與方法
1.1建立戰略伙伴關系
醫療保險是以人身健康為標的，以參保人員在治療疾病時的經濟損失給予一定補償為基礎，通過對醫療費用的核銷達到保障就醫行為的[5]。醫院是以治療疾病、維護健康為中心，通過提供醫療服務適當收益維持發展的。兩者服務對象一致，醫療保險機構通過醫院這一載體實現對參保人員的就醫保障，醫院和醫療保險機構必須緊密協作，建立戰略伙伴關系，共同推進醫療保險工作，才能實現雙方的“雙贏”局面。
1.2廣交流、多宣傳
醫療保險制度改革不僅涉及到每一名參保對象的切身利益，而且關系到經濟的發展、社會的穩定，政策性強、涉及面廣。醫療保險機構與醫院之間加強溝通和交流，及時將醫療保險制度改革的相關政策、規定、意義、做法，傳達到醫院的每名工作人員，將醫療保險實施過程中的一些意見、尚待解決的問題反饋至醫療保險機構，對醫療保險工作的開展、實施、改革具有重要的意義。醫療保險政策宣傳到位，對醫院正常的業務開展、減少醫患糾紛，緩解醫保對象在診療過程中認為用藥、檢查限制、部分治病必須費用不予報銷的一些矛盾非常必要。
1.3優質服務、強化管理
醫療保險機構與醫院之間密切配合、嚴格管理，堅持“以服務于廣大參保對象為中心”“以患者為中心”，牢固樹立服務觀念，尊重參保人員特別是住院患者的意見、理解病人的痛苦和愿望，在做好解釋工作的基礎上堅持因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕冒名住院、濫要藥品、盲目要求檢查治療現象，將基本醫療保險中控制醫療費用保障基本醫療與人們日益增長的醫療需求之間的矛盾減小到最低限度，用好人民群眾的“救命錢”，對維護基本醫療保險基金收支平衡具有重要意義，為維護社會的穩定、經濟的發展作貢獻[6]。
1.4認真及時結算
嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和診療服務設施范圍，嚴格審核、準確結算。醫院在做好基本醫療保險患者費用結算的同時，醫療保險機構及時做好醫院為參保患者所墊付的醫療費用。這也是雙方戰略合作、互相支持共同發展的基礎，對結算中遇到的問題應及時妥善處理。
1.5克服一種誤區
實施基本醫療保險制度改革在保障參保人員基本醫療的同時，要減少醫療資源浪費，控制不必要的醫療支出。醫院的不正當醫療行為所采取一定的措施，不能認為就是對醫院的強制控制和管理醫院，醫院在診療過程中也必須考慮醫療保險事業的發展，二者必須達成協商共管、良性互動的監督管理運行機制?？傊t院與保險機構之間建設“和諧型”關系，妥善處理二者之間的各種關系，醫療保險事業才能持續、健康、穩定發展。
2結果
醫療保險管理參加率為99.0%。26.6%的人認為醫療費個人負擔過重，56.1%的人認為適中；48.9%的人在醫院就地報銷，26.7%的人個人先墊付。46.0%的人認為醫療保險管理制度公平，38.1%的人認為合理。當年參加過合作醫療的有11.3%的人不想繼續參加，當年沒有參加合作醫療的有50.3%的人表示要參加。分別有26.6%、35.3%的人認為市級醫院、縣級醫院可以滿足醫療需要；50.4%的人認為就醫方便；64.0%的人認為社區醫生的醫療水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。對于小病、常見病，64.0%的人選擇就醫，34.5%的人不就醫。對于小病、常見病不就醫的主要原因有：25.9%的人進行自我醫療，12.9%的人是因為經濟困難。如果不就醫，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統治療措施，3.6%根據醫學科普書采取措施。77.7%家庭平均每年醫療費在100.0～3000.0元之間。18.0%的家庭參加了商業保險。3討論①創新醫療保險模式。該次調查發現，盡管商業醫療保險的費用高但仍有18.0%的人參加，究其原因，“保額高范圍廣”是其主要吸引力。由于我國各地區收入水平差距較大，使各地居民對醫療保險的承擔能力各不相同[7]。提供各種保險品種，既保大病又保小病，居民可根據自身的情況選擇不同的投保范圍，為避免高危人群的逆向選擇，保證保險基金的支付，可根據保險的范圍不同，收取不等的保險費，并根據支出及投保人的多少，規定不同的報銷比例，對于門診及小病、常見病，可不規定起付線，讓居民切實感到看病受益的實惠。也可借鑒商業醫療保險的做法，甚至允許商業醫療保險公司介入城市醫療保險。②提高居民自我防治常見病的能力。該次調查發現，居民對醫療衛生服務的利用下降，有效需求發生轉移。對于小病、常見病不就醫的主要原因有：25.9%的人進行自我醫療，12.9%的人是因為經濟困難。如果不就醫，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統治療措施，3.6%根據醫學科普書采取措施。產生上述現象的主要是由于城鄉貧困居民衛生服務可及性較差。醫療費用過高。從這次調查結果發現，醫藥衛生消費支出同教育支出已經成為居民家庭的兩大消費負擔?；踞t療保障制度是我國社會保障體系的重要組成部分，其公共性質決定了政府的責任[8]，其目標是保障最廣大人民群眾的健康，從籌資主體上要體現出全民性，必須要有較高的人群覆蓋率，醫?；I資與支付要兼顧供方和需方的共同利益?；踞t療保障制度是一種國家福利性的社會保障制度，是對市場化醫療衛生運行環境下增強公平性的一種手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏觀效率。
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保險管理的基本目標范文4
“統賬結合”模式是在充分結合現收現付制以及積累制優點基礎上而發展起來的，以解決養老金支付缺口大、人口老齡化加劇等問題。由于制度漏洞、經濟環境變化等因素的影響，統賬結合模式在公平和效率、風險控制、增值保值目標實現等方面出現許多問題。公共選擇理論是用經濟學觀點看政治學過程和社會公共政策問題的有效工具，基于公共選擇理論對基本養老保險統賬結合模式進行審視和研究，對于探討問題產生根源、完善相關政策具有重要的現實意義。
關鍵詞:
公共選擇理論；養老保險；統賬結合；措施
一、養老保險統賬結合模式概述
(一)養老保險統賬結合模式及其制度概述
在實行統賬結合模式之前，我國養老保險制度在實際運行中存在制度波動性大、不重視基金積累、缺乏長期的制度建設和規劃等問題，在經濟不穩定情況下容易出現管理危機和資金困難的情況。為了有效解決這些問題，我國借鑒吸收了國外社會保障制度的相關經驗，以統賬結合模式為主要內容的養老保險制度改革逐漸拉開。統賬結合模式有效規避了單純依靠現收現付制以及完全積累制的缺陷和不足，在滿足當下社會養老金足額支付的基礎上，可以有效應對人口老齡化加劇，實現當前利益和長遠利益結合、公平和效率結合的目標。
(二)養老保險統賬結合模式主要特征
養老保險統賬結合模式具有以下特征：統賬結合在制度層面上實現了公平和效率的結合，國際上社會保障制度及其改革的經驗不能完全照搬，必須和我國的實際國情相符合，在人口老齡化逐漸加劇、城鄉發展存在一定差異、社會保障體系相對不完善的情況下建立覆蓋范圍廣、穩定性強、整體協調的養老金制度，必須注重效率和公平的統一、責任和權利的統一、國家利益的公民利益的統一，而統賬結合模式通過以國家強制性制度為保障、以利益誘導和利益激勵為驅動形成了立足基本國情、滿足當下需要、實現長遠利益的模式構建。
二、公共選擇理論基本理論框架
(一)公共選擇理論框架
和經濟學的分析方法類似，公共選擇理論也離不開一些基本的假設，其中最為重要的是“經濟人”假設。“經濟人”假設是將經濟學分析工具擴展到社會政治學的前提和基礎，在經濟人假設前提下，政府也是由許多主觀上追求自身利益最大化的理性人組成，同時具有實現這一目標的能力。公共選擇理論將政府行為的出發點歸結于自身利益的追求和實現，因此在公共決策過程中，公眾利益不一定能夠完全體現，由此也導致了公共決策在施行過程中的“政府失靈”問題。同時針對方法論上的個人主義，公共選擇理論通過“集體主義”觀點建立對政府行為進行管理和約束的概念，通過監督和權利限制使政府追求自身利益的程度達到最小，把“政府失靈”的程度降到最低。
(二)公共選擇理論分析方法
公共選擇理論的分析框架體現的是公共選擇理論的方法論意義，是在“經濟人”等基本假設前提下對政治行為及其改善方法、公共政策等進行研究的理論前提。公共選擇理論分析最終要達到的目標是實現公共政策的公平與效率以及政府行為的有效管理，公共選擇理論為社會領域公共政策制定和完善提供了一系列的方法論引導，對改善政府職能、提升政策的效率、協調公共物品供需情況等都提供了一定的理論借鑒。在這個分析框架下，我們根據公共政策在實際實施中出現的問題，探尋在制度設計和政策制定層面的本質原因，并在公共選擇理論提供的方法論引導下，從公平、效率、合理性等方面提供一定的改善措施和思路?；攫B老金制度是涉及公眾利益的一項基本制度，其制度設計在理論上是相對成熟的，但是在實踐中仍然存在許多問題，公共選擇理論為我們提供了“經濟人”假設、“政府失靈”、方法論上的“個人主義”、“集體主義”等不同的觀點和視角，也為我們為完善基本養老保險制度等提供了全新的思路和方法。
三、公共選擇理論視角看養老保險統賬結合發展現狀
(一)“經濟人”假設下養老保險統賬結合效率問題
公共選擇理論下“經濟人”假設直接指出了政府公共政策效率比較低下的原因：參與政治活動的政府機構都是由追求自身利益最大化的“經濟人”組成，利益的權衡和利益的博弈成為政府機構行政活動以及決策活動的附加標準。養老保險統賬結合管理模式一般采用各地政府委托社保經辦機構進行分散管理的方法，社保經辦機構按照當地政府以及管理制度的要求準備充足的基本養老保險公共產品，但是這種供給目標的設置以及效率管理難以通過具體的標準量化，度量標準的缺失難以形成對效率管理的約束。為了改善這種情況，必須耗費經濟成本以及時間成本對公共產品市場進行充分的調查，以提升基本養老保險管理系統的監管和協調水平。但是這種方式往往要產生比較大的成本效應，管理機構在利益權衡下通常選擇低效運行方式，可見，高效率目標下的巨大信息成本和信息溝通成本通常使養老保險統賬結合公共政策產生低效以及無效的結果，而“經濟人”假設下改善政府低效的有效措施是加強制度控制和外部約束，提升權責協調性和統一性，但是在政治學意義上，這本身代表著一定的風險，而低效情況下資源的耗費就是風險成本。
(二)“政府失靈”下養老保險統賬結合風險問題
公共選擇理論下，政府的存在和發揮作用是一切政治問題分析的基本前提，但是政府在進行相關的決策活動和行政活動中同樣也按照自身利益最大化作為行事的標準，在政治交易的過程中，由于不同利益集團之間相互復雜的作用，各種矛盾和不協調因素就會阻礙政策目標的實現。養老保險統賬結合模式的風險是多個方面的，其中最為主要的是籌資風險和投資風險。在籌資風險中，養老保險制度參與的每一個主體都會以自身利益最大化為基本的考慮面，尤其是在當前政治體制下，許多地方政府在養老金管理制度設計方面追求短期利益的現象比較嚴重，導致養老金征繳率在各種利益集團博弈和利益權衡下面臨許多不確定因素，增大了養老保險的籌資風險。在投資風險方面，長期以來，政府在養老保險投資管理環節產生很多方面的問題，阻礙了養老金保值增值目標的實現，養老金面臨貶值和損失的安全性風險，從側面說明了“政府失靈”對于養老金投資管理產生的影響。政府機構和市場相比，在市場信息靈敏度、風險控制和投資收益管理方面存在一定的弱勢，單純依靠政府機構實現基本養老金保值增值目標難度相對較大，暴露了政府在社會公眾資源管理和統籌方面具有一定的局限性。
(三)“個人主義”下基本養老保險統賬結合制度問題
方法論上的“個人主義”是公共選擇理論的一個重要假設，無論是市場條件下的經濟活動還是政治領域中的決策活動，個人利益的滿足都是基本而又重要的標準，因此在涉及公眾利益的公共決策方面，個人主義的出現往往使公眾利益產生一定的遺漏或者疏忽，同時“個人主義”理論框架為我們提供了“集體主義”審視的角度，集體主義強調公眾在決策中的參與程度以及在制度運行過程中的多方面監管。從統賬結合模式的發展歷程中我們可以看出統賬結合制度在一定程度上隱含了新舊制度交替下的養老債務問題，完善的養老金制度要實現收入再分配和個人賬戶儲蓄兩個基本功能，這些功能的實現可以利用多個制度進行協調，卻不能單純依靠統賬結合模式全部兼容，因此，在統賬結合模式實行的過程中必然出現兩個功能屬性的利益博弈，阻礙實際效果的發揮。政府在進行制度設計時，必然要面對和解決隱性負債的問題，而通過代際轉移將這種“債務”進行消除的過程中又會帶來道德風險和逆向激勵問題，使個人賬戶的功能存在一定的局限。
四、公共選擇理論視角下養老保險統賬結合模式完善措施
(一)“經濟人”假設視角下養老保險統賬結合模式的效率設計
“經濟人”理論提供了“經濟人”管理的新思維方式，在進行公共決策時，如果要提升管理的水平和效率，就必須對“經濟人”施加一定的制度約束和外部限制，同時這些約束和限制必須在“經濟人”可以承受和認可的范圍內。因此，在“經濟人”假設視角下，提升養老保險的管理效率必須對地方政府權力進行約束，打破傳統的分散式管理方法，力求實行省級及省級以上統籌級次，但是其前提是要對各地情況有足夠的了解和把握。分散式管理模式下，地方政府在短期利益的誘導以及權衡信息溝通成本下，往往不能提供足夠的基本養老保險公共產品供應，造成資源短缺和管理效率低下，同時地方政府在面臨預算約束時，又會傾向于把基本養老資金劃入補充預算的范圍內，以一定的成本提供給其他的公共產品，從而基本養老保險公共產品的供應量就會大大下降甚至不足，降低了基本養老保險的管理效率和資源配置效率。所以在“經濟人”假設的視角下，提升養老保險管理效率和資源配置效率最有效的方法是擺脫傳統的地方政府分散管理模式，加強省級統籌和協調管理的力度和水平，提升管理效率。
(二)“政府失靈”視角下有效控制基本養老保險統賬結合風險措施
“政府失靈”折射出的是政府在公共決策和社會公共管理中的職能問題，關于這一方面，公共選擇理論認為政府公共管理的效率是可以提升的，政府在行使權力的過程中必須將權力進行下放或者通過相關的制度體系進行約束，在進行涉及公共利益的決策時，必須讓盡可能多的受到政策影響的人參與進來。單純地依靠政府機構對養老保險金進行管理在經濟波動以及不穩定的情況下容易產生貶值、損失的情況，為了有效地應對社會老齡化加劇帶來的養老金支付難題，實現養老金管理的保值增值目標，采用市場化的投資管理方法是有必要的，能夠有效克服政府機構對市場信息不靈敏以及投資渠道有限的弊端。
(三)“個人主義”視角下完善基本養老保險統賬結合模式制度設計
公共選擇理論中的“個人主義”認為政治領域中的行為和過程是在個人利益最大化基礎上實現的，盡管個人主義對集體利益并不完全否定，但是在公共政策實施的過程中，“個人主義”仍然會帶來一些問題。因此，在養老保險管理的制度層面，必須通過有力的政策和制度約束來協調各方的利益關系，規范養老保險統籌管理的各個環節，我國在養老保險統賬結合制度尤其是統賬結合的配套制度建設方面不盡完善，其法律約束力、各級政府的行為規范標準、監督體系建設方面等存在諸多不足。在“個人主義”視角下，養老保險統賬結合存在效率和風險管理等許多問題，這些問題的根源是對各級政府以及基本養老保險管理機構權力以及利益約束不足，必須通過強有力的制度建設、完善的立法程序對各方管理行為進行有效規范和限制，提升我國養老保險統賬結合模式制度設計的水平。
五、結束語
本文基于公共選擇理論中的“經濟人”假設、“個人主義”以及“政府失靈”等觀點對當前養老保險統賬結合模式進行了幾個角度的審視，并有針對性地提出了幾個改進建議，希望對提升我國養老保險管理水平有所幫助。
作者：焦津強 單位：中國社會科學院研究生院
參考文獻:
保險管理的基本目標范文5
三、措施建議
建立完善的社會保障經辦管理服務體系，是統籌城鄉社會保障體系建設的重要內容，也是社會保險全覆蓋形勢下，實現更加公平和可持續發展的社會保障的基本要求。為加快我國社會保障經辦管理體系建設，提升社會保障管理服務能力，提出如下措施建議。
（一）整合各級政府和不同部門之間的社保管理服務資源，形成統一經辦格局
理論和實踐都證明，管理服務資源分散，政出多門，多頭管理，是最沒有效率并浪費資源的一種模式。今年初，國務院已經明確了將城鎮居民社會養老保險和新農保合并為城鄉居民基本養老保險，并實現統一經辦和管理。當前，社保管理服務中的資源分散主要體現在城鄉居民基本醫療保險分散在人社部門和衛生計生部門，社會保險費的征繳分散在人社部門和稅務部門，應盡快整合這些經辦管理服務資源，實現統一經辦。
在城鄉居民基本醫療保險經辦方面，要根據國務院機構改革和職能轉變方案，盡快實現三項基本醫療保險的統一管理。《社會保險法》明確規定社會保險行政部門負責整個社會保險（包括醫療保險）的管理。特別是新一輪醫改明確要求加強醫療保險對醫療服務的約束作用、發揮醫療保險在醫改中的基礎性作用?；谏鲜鲈颍瑢F由衛生計生部門管理的新農合劃歸人社部門管理，建立統一的城鄉居民醫保制度，實現城鄉居民醫保管理“七統一”，即政策統一、繳費和待遇標準統一、統籌層次統一、基金統一管理、醫保目錄統一、經辦管理機構統一、醫療服務監管和支付辦法統一。
從我國社保費征繳流程看，參保登記、繳費申報和基數核定全部由社保機構承擔，經核定后由銀行托收，按規定分賬處理（劃分統籌基金和個人賬戶基金）后直接進入社?；鹗杖雽簟Ｄ壳稗k理社保費代收的商業銀行網點已遍布城鄉。稅務機構征收增加了基金管理環節，拉長了基金管理鏈條，完全沒有必要。另外，稅務代征主要針對正規用人單位，對大多數的中小微企業、個體工商戶和靈活就業人員都是由社保機構征收，稅務代收的險種也主要是職工養老保險和職工醫療保險。隨著參保人群中靈活就業人員、個體參保人數和居民的不斷增加，以及按照社保法規定必須“五險合一”統一征收的要求，稅務征收已經不符合我國社保發展的需要。應盡快明確做出規定，將目前由地方稅務部門征收社保費的業務歸還給社保機構，實現由社保經辦機構統一合并征收。
同時，建議整合高齡津貼、計劃生育獎勵補助、村干部養老保障等社會保障項目，改變多頭管理、重復投入等問題。具體措施，一是將民政部門推動建立的一些地區的高齡津貼等劃歸人社部門管理，并入城鄉居民養老待遇。二是將組織部門、民政部門等管理的村干部、老黨員養老補貼等并入職工養老或城鄉居民養老制度。三是將衛生計生部門管理的計劃生育獎勵補助發放業務交由人社部門經辦，各項養老待遇由社保經辦機構統一發放。同時要梳理針對特定人群發放的各類生活補助，包括社會優撫、被征地人員養老補助、撫恤金、非因工死亡職工遺屬生活困難補助、精減退職回鄉老職工配偶生活困難補助等的經辦業務，使這些管理項目和內容實行集中統一管理。
另外，在社會保險經辦管理體系內部，也要下決心改革經辦體制，整合職能重疊的機構，實現多險合一經辦，再造流程。圍繞陸續出臺的社保重大改革舉措，統一設計經辦規程，以適應社會保障全覆蓋的需要。
（二）夯實基礎，加緊建立覆蓋全民的社會保險登記制度
一是加強社會保障經辦“三化”建設，以參保單位和參保居民對社會保險的管理服務需求為導向，大力推進標準化、信息化、規范化建設，加快制訂實施社保標準，全面推行“網上經辦”，加快發行社會保障卡，盡早實現參保人員人手一卡，并著力拓展應用；二是加強社會保險經辦隊伍建設，以完善崗位規范、嚴格經辦紀律要求、推行文明服務為主要內容推進行風建設，努力實現為廣大參保人員提供精心盡心貼心的服務；三是優化經辦管理服務模式，實現從面向單一人群向城鄉統籌經辦轉變，從專管員制向綜合柜員制轉變，從單一的大廳服務向大廳和網上共同經辦轉變，從服務網點集中在城區向街道、社區、鄉鎮勞動服務平臺下沉轉變，從經辦機構統一經辦向多渠道購買利用社會公共服務轉變，不斷提高經辦服務的可及性和便捷化。
推行“全民參保登記計劃”，對社會保障制度的長期可持續發展，實現社會保障的公平意義重大。通過全民參保登記，可以有效解決當前在城鄉居民養老保險中青壯年參保率低的問題，與強化激勵機制相結合，可以有效解決已經參保的居民繳費選檔低、期限短的問題，是從根本上解決社會保障制度公平性問題的重要舉措。
（三）改革社會保險管理服務體制機制，探索建立適應全覆蓋要求的社會法人治理結構，逐步形成“政府主導、社會和商業機構參與、參保單位和參保人監督”的多元社保服務供給機制
西方公共管理論認為，公眾不斷增長的公共服務需求要求政府在理念、功能和組織體制方面進行改革，打破行政官僚體制，建立以民眾需要為導向和具有服務理念的管理體制。新公共管理的理論主張政府與公民的關系是“顧客導向”型的主客體關系。社會契約理論也認為，公共服務機構隸屬于政府部門，行政色彩濃厚、獨立性差，是服務能力功能不足的重要根源。社保經辦管理應當改變目前在一些地區存在的命令式、管制式做法，確立與公眾溝通式、協商式、治理型管理服務方式，建立一套具有整合能力和迅速回應能力的社會保險經辦管理服務機構。
社會保險制度啟動初期，其經辦管理靠行政手段推動是非常必要的，但是隨著社會保障制度的全民覆蓋，社會保險機構管理服務供需矛盾的加大，尤其是國家在大力加強公共服務型政府時期，僅靠行政手段是不能滿足公眾對社會保險公共服務的要求，必須引入公共服務治理機制和服務方式。在機制上，應當改變完全靠政府機構提供服務模式，引入民營服務和市場競爭機制、公眾參與的治理機制。在組織體系上，建立扁平化的經辦管理組織機構體系。為了實現我國社會保障經辦管理法人治理結構的目標，要根據社保管理服務內在規律，界定社會保險的服務項目，鼓勵具備條件的社會組織和公眾參與部分社會保險經辦。具體細化社會保險經辦業務，劃分出哪些業務的服務項目必須由經辦機構本身提供，哪些是可以委托外包的服務項目及采用社會化、市場化提供的服務項目，以便更好地利用社會資源，提高機構工作效率和能力，防止經辦機構的無序擴張和臃腫。實現部分服務外包，引入社會治理和公眾參與，參保人可以有更多的選擇，就像商業銀行或商業保險公司的經辦模式，群眾可以就近選擇服務好的網點。
在依托社會組織，部分社會保險經辦業務外包方面，有些地方已經進行了有益的探索：湖北省對農村基層的社會保險業務交由鄉鎮政府實行購買服務、經營。從2005年開始改革鄉鎮事業單位，按照“政府主導、財政保障，市場導向、平等競爭、合同管理、民主監督”的原則，將包括社會保障在內的部分業務外包給民間組織，建立了“以錢養事”的管理服務新機制。重慶市利用遍布城鄉的商業保險機構網絡，探索商業保險參與農村社會保障的經辦管理。經過幾年的實踐，已經構建起了商業保險機構為主經辦農村社會保障的工作體系，探索了多層次經辦農村社會保障體系的又一途徑。江蘇省江陰市自2006年以來，也實施了委托商業保險公司參與新農合的經辦管理工作。這些實踐探索，為我國建立“政府主導、社會參與、公眾監督”的社會保險經辦管理新型法人治理結構奠定了基礎，應在總結各地經驗基礎上，結合事業單位機構改革，逐步實現社會保險經辦管理的法人治理結構。
（四）加快推進“金保工程”二期建設，盡快實現參保人人手一卡，社?？ā耙豢ǘ嘤?、全國通用”目標，為經辦提供便捷高效安全的技術手段
信息技術的發展和互聯網的普遍應用，將會徹底顛覆傳統的社會保險經辦管理模式。應主動適應，積極應對新技術帶來的管理服務變革。當前，要以社?？ê汀半娮由绫！睘檩d體，綜合、廣泛集成各類應用模塊，加快推進電子社保。應制定社?？☉弥笜梭w系規范，建立“電子社保”服務基本標準，建設全民參保登記系統和全國個人權益記錄網上查詢服務系統，以及跨省異地就醫結算、異地養老金管理系統。要建設實施社會保險經辦管理的“四位一體”體系，既社會保險信息交換和共享平臺、養老保險權益保障和異地就醫管理服務平臺、參保繳費和待遇享受監控平臺及管理服務人員教育培訓平臺。建立“三個機制”，既社會保險基金風險多方共擔機制、基本醫療保險的供需雙方談判機制和社會機構參與社會保險管理的多渠道社會保險服務提供機制。這些平臺和機制的建立，可以從根本上解決長期以來社會保險經辦機構人手少、事務多、經費緊、監督難的問題。
（五）加快制定和實施社保管理標準化，實現精確管理
保險管理的基本目標范文6
【關鍵詞】醫療保險；醫院；服務質量
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號：1004-7484（2013）-07-4034-02
我們醫院是深圳市醫療保險定點單位的公立醫院，屬于二級甲等醫院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔了綜合醫療保險、住院醫療保險、勞務工醫療保險、少兒醫療保險、生育醫療保險、工傷醫療保險和異地醫療保險的醫療服務。如何有效地開展醫保服務質量控制，不斷提升醫保服務質量，我們進行了以下探索。
1加強領導、建立健全醫療保險管理工作的組織機構
1.1醫院成立了以院領導為組長的醫療保險服務工作領導小組，負責全院醫療保險服務工作的組織管理和協調指揮。
1.2成立醫?？漆t保科是一級職能管理科室，是全院醫療保險服務業務的綜合管理部門，由經驗豐富的醫保會計、熟悉醫療業務的物價管理員、具有臨床醫療工作經驗和行政管理經驗的醫務人員組成。是一支懂醫學、懂經濟、懂管理、善溝通的復合型知識團隊。
1.3各科室設置兼職醫保管理員兼職醫保管理員的主要職責是向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓，處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題，監督本科室醫?；颊吆侠頇z查、合理用藥情況，并重點分析醫保費用超定額的原因并提出改進方案。
2建立、健全醫療保險管理制度和質量控制標準
2.1建立醫保管理的各項規章制度結合我院工作實際，制定了醫保科工作制度、醫?？乒ぷ魅藛T職責、醫保網絡工作制度、住院病人醫保管理制度、住院結算處醫保工作制度、工傷病員管理制度、勞務工就醫及轉診流程等相關的醫保管理制度和規定。
2.2完善綜合目標管理，建立醫保服務質量控制標準，實行服務質量標準化、精細化管理。根據《醫療服務整體管理與質量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫療保險管理辦法和醫保服務協議、制定醫保服務綜合目標管理項目、質量控制標準及獎懲辦法。做到醫保服務標準化、規范化、制度化。
3全員培訓，人人熟悉醫保政策，嚴格執行各類醫療保險的有關規定
醫保知識的學習是提供優質服務的基礎性工作和關鍵環節[3]。對全體醫務人員進行醫保知識的培訓，要求熟練掌握各類醫療保險的有關政策，規定和要求。熟練掌握醫保藥品目錄、診療項目和各類醫保待遇，做到對患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對性討論、舉行醫保知識競賽、網絡學習等，搭建全方位的學習平臺。對培訓考試不合格的醫生不能授予醫保處方權。對新進員工進行崗前培訓，醫保培訓考試不合格者不能上崗。
4檢查督促、持續改進
加強服務質量管理，嚴格執行診療規范，按照循證醫學原則，以《深圳市疾病診療指南》規范臨床醫生的醫療行為，既可以保證醫療安全，醫療效果，又能避免過度醫療，節省醫療費用。按照綜合目標管理的要求，根據醫院醫保服務質量控制標準，每個月由醫?？茽款^，組織相關的職能部門對各科室進行檢查，檢查結果全院通報，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點評制度，要求醫生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫院醫療質量管理委員會和醫?？频挠嘘P專家根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》每月對處方和病歷進行檢查，分析評價，發現問題，及時整改，對違規者給予經濟處罰。
5設立醫保服務咨詢窗口
醫保服務咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫院工作人員提供醫保政策、規定及相關醫保業務的咨詢和信息查詢。二是辦理轉診轉院病人的費用審核報銷。三是大型醫療設備檢查的審批和異地醫療保險的辦理。四是受理醫保服務投訴，糾正醫保違規行為，協調有關糾紛。醫保服務咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫保政策，有豐富的臨床工作經驗和行政管理經驗，懂法律，善溝通的人員擔任。重點是上傳下達醫保政策，做好醫保政策的解釋工作，把醫保政策貫徹落實到每一位醫護人員和就診的參?；颊?。要堅持從政策出發，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參?；颊叩男刨?，共建和諧的醫患關系。
6加強信息反饋，不斷完善醫保服務
6.1建立隨訪制度客戶服務中心、住院科室、社區健康服務中心對就醫的參保人進行隨訪，收集反饋意見，解答有關問題，提供后續服務，將參保人的建議和需求及時反饋到相關科室，進行有效溝通和協調。
6.2建立醫療保險服務聯系制度由醫?？茽款^，采用多種形式與參保人代表、企業管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進工作，滿足參保人的醫療服務需要。
6.3每個月的醫保服務質量檢查結果都將及時向全院通報，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機會，將醫保服務存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。
7不斷完善醫保網絡
醫院信息科設醫保專管員，按照醫保要求及時對計算機軟件管理系統進行升級、更新、維護，實時進行網絡監控審核，發現異常情況及時與上級網絡管理部門溝通，確保醫保網絡暢通無阻，正常運行。
8加強醫保收費管理，控制醫保費用超支
院領導高度重視此項工作，親自帶領醫保科深入到臨床科室，隨時監控醫?；颊呤召M情況，監督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，本著既要保證醫療質量又要降低患者費用的原則，同種治療用藥盡量選擇價位低的應用，控制大型檢查費用及大型高值醫用耗材的使用。醫?？泼吭孪蛟侯I導匯報醫保費用情況，認真解析醫保費用，控制費用增長，尋找不合理構成原因。因過度醫療超標的費用由科室和責任人員依據綜合目標管理的質量控制標準按比例承擔。
通過以上的探索和實踐，醫院的醫療服務更加規范，醫保服務質量有了明顯提高，受到了社保局和醫保病人的好評。我們深刻體會到：領導重視是關鍵，醫?？坪侠淼娜藛T結構是基礎，嚴格執行規章制度、實施有效的綜合目標管理和質量控制是不斷提高醫保服務質量的根本保證。
參考文獻
[1]江捍平，主編.醫療服務整體管理與質量控制[M].1版.北京：人民衛生出版社，2007.
