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成人論談范文1
文化人類學的基本觀念之一是文化觀。每個人、每個群體、每種文化現象都受其所處的生長文化環境影響，在看待這些人、這些群體和文化現象時，應當透視其所在文化系統，尊重文化的特殊性。其二是整體觀。整體觀是對某一研究對象展開整體性、全貌性的深入研究，注重多方面因素與全面資料的運用，這樣除了能把握事物的表現現象，還能深入事物的內部聯系，把握深層意義。其三是比較觀。通過比較的方法分析事物之間和某些方面的相同之處與不同之處，深入發掘特殊性的產生原因及特征，以便更加全面、準確地認識事物。其四是相對觀。任何一種文化都有自己的特征、個性，要肯定每一種文化的獨創性和價值體現，不同文化之間應相互尊重，采取寬容的態度對待不同的文化。其五是主位觀與客位觀。主客位觀點的提出源于田野調查，注重尊重對象文化。主位觀是站在被調查對象的角度，也就是用局內人的觀點與態度去解釋自己的文化?？臀挥^是站在調查者的角度，也就是用局外人的觀點與態度去理解所要研究的問題。對某一研究文化的理解，要尊重被研究者的主位話語和文化意義構成，只有客位觀與主位觀互補，才能夠真正獲得研究的真正意義。
文化人類學觀念與成人教育美術理論
課程教學文化人類學觀念下的成人美術教育是以一種更加廣闊的視野來審視的。將美術理論的教學與文化、社會、歷史、傳統緊密聯系起來，從文化觀、整體觀、比較觀、相對觀、主位觀與客位觀等觀念的角度關注受教育者在各種情境中的學習及學習的有效性，以獲得對教學工作的更加全面、真實、客觀的理解以及反思。
（一）文化人類學觀念下的培養對象成人美術教育的培養對象具有廣闊的文化資源背景，呈現出基本成熟和穩定的社會文化特征。成人對知識的把握和處理能力較強，邏輯思維能力和實際應用能力較強，思想富于獨立性、批判性和深刻性，但也容易固守業已形成的行為與思考模式。成人在文化信息的吸納與自我確證感的探求方面，與社會期待存在客觀偏差，有強烈的自我意識和個性發展需要，有較強的學習潛能和自學能力，他們希望能夠通過繼續教育獲得知識體系的完善與自我價值的提高，能夠吐故納新，體現出兼容性與開放性的學習需求。從文化的相對社會地位來看，受教育者屬于受抑文化群，在社會主流文化的驅使下選擇接受繼續教育，通過這一文化行為轉變自己的文化社會地位，從而使自己能夠自由地進行文化表達。
（二）文化人類學觀念下的課程安排從文化人類學的角度來看，課程應該吻合課程的整體聯系觀，吻合社會文化發展的需求，吻合人類發展的需要，吻合學科知識體系的構建。其應以受教育者的文化需求角度為出發點，也就是在課程的設置中關注受教育者的學習狀態，尊重受教育者社會群體的差異性，尊重他們對不同文化的選擇以及不同生活方式、學習方式的態度。通過本體性課程、條件性課程、實踐性課程和綜合開放性課程，豐富美術理論基礎知識，拓展藝術思維，滿足個人藝術體系的構建和藝術素養的提高。本體性課程主要包括中國美術簡史、藝術學概論等美術學科基礎知識，這些課程可以提高受教育者的審美素養，形成健康的審美情趣，滿足自身美術學科理論體系的構建，注重人的發展的整體文化價值，同時培養受教育者正確審視某一文化系統的能力。條件性課程針對受教育者的文化和職位需求展開，深層聯系其所處的社會文化背景，以實現文化知識的內在統一與融合。比如，針對中小學美術教師的職業需求，安排與基礎美術教育課程改革的相關課程，把握美術教育發展的時代脈絡，更新觀念，把握前沿，為基礎美術教育注入新鮮的血液。多樣化、實用性強、適量地選修課也可以納入條件性課程的范圍，在保證知識體系的整體性之外滿足受教育者的個性專業發展。實踐性課程以技能理論課程為主，注重理論與實踐具體性的結合，拓展專業技能素養，將課程的知識體系與能力體系融為一體，形成知識與能力兼備的個人文化系統。色彩學、解剖學等實用性強的課程適用于各自不同的專業發展方向，比如解剖學，具有很好地指導人物畫創作的作用，在實踐過程中能夠實現理論與技能的雙向良好互動。綜合開放性課程可以為受教育者構建廣泛的人文科學知識的情境，沖破傳統課程體系框架，突顯人的主體價值以及本質的完整性。比如，安排一些專家、學者進行專題性的講座，或是通過一些公共文化設施單位開展學習活動等，重視人的精神自覺能力和自我生成性的發展。
（三）文化人類學觀念下的教學內容美術理論課程內容體現出多重文化因素的互動，既表現出了文化的多元化、民族化、地域色彩的外部特征，又隱含著人類普遍文化共性與不同文化殊異性的內在。通過文化人類學的觀念來看成人教育美術理論的教學內容，透視審美活動的嬗變，洞悉美術現象的真實意蘊、整體性的觀察，尊重文化相對性的思考，從而獲得更為多元而深刻的內涵。課程的文化整體功能要求在教學內容上強調整體協調，優化組織結構，發揮綜合優勢。強調課程內容之間的相互銜接以及美術學科知識和社會系統的聯系，強調以受教育者經驗、社會需要和問題為核心進行組織課程內容，其實質在于強調知識的整體性和培養受教育者綜合運用知識解決問題的能力。借助文化人類學的觀念與方法來思考美術理論課程的教學內容時，更多的是在整體的文化格局中尋求和把握美術研究中的人類價值，并盡可能地通過美術現象了解和分析人類文化的真實狀況，發現和揭示美術作品的產生、發展和演變，乃至于洞察不同社會下的文化模式。
（四）文化人類學觀念下的教學方式從文化人類學的角度來看，美術課程教學中有不同文化群體的碰撞互動，有文化輸出與輸入的互動，有文化身份與文化構建的互動等等，種種相融合或相抵觸的互動都可以通過教學方式實現協調一致。文化觀下的教學方式注重把握不同民族文化的基本價值與特性，理解不同文化語境中的課程內容，感知社會歷史時代所特有的文化心理與探析民族文化環境影響制約下的美學觀念、審美特征。無論是在文化藝術發展脈絡的宏觀理解上，還是具體到某一理論或作品的微觀學習中，都應在理解文化差異的前提下展開，探究和闡釋藝術活動及其成果得以形成、發展的文化根源和本相。整體觀下的教學方式注重相互聯系、相互呼應的完整的系統觀念，使藝術本體存在與現實、社會、民族等外在存在對應起來。這會使受教育者的文化視野更加開闊，思路更加清晰、敏銳，課程之間的融合性與聯系性也因此得到體現。比較觀下的教學方式注重分析發掘審美文化呈現出來的差異性，通過對課程內容中相似理論知識的歷史縱向比較分析與不同文化背景下的橫向比較透視，探索發現新的知識點與教學課題，剖析美術現象的殊異性特征及其成因，以獲得更為深刻的內容與意義。相對觀下的教學方式注重較為客觀平實的評價不同文化間的差異，引導受教育者樹立一種正確對待文化的態度。透過文化的表現形式去看其獨有的傳統和體系，對于任何一種的文化特征與價值都采取尊重、寬容的態度。主客位觀下的教學方式注重兩種文化立場牽引雙視角的解讀方式，要求受教育者以局內人也就是活動主體的思維，思考內在文化法則，不以自身文化標準來衡量，結合技能實踐，親自試驗、觀察、發現問題并進行內部的研究。同時結合局外的也就是客位的視角理性、客觀分析活動行為，主客位觀點相互驗證和補充，以獲得更為全面和真實的掌握。
結語
成人論談范文2
要害詞：未成年人犯罪不
近年來，我國未成年人犯罪的比率呈上升趨勢，本著對未成人保護、教育、改造的原則出發，筆者認為在滿足一定的條件下，檢察機關應當在針對法律賦予的不權在理論基礎及司法實踐中作相應合理的擴張，對未成年人適用不制度，并對具體適用未成年人不提出幾點不成熟的看法，和全市的同行進行探討。
一、對未成年人犯罪不的必要性的分析
根據有關部門的統計顯示，我國未成年人犯罪總體呈上升趨勢，進入20世紀90年代以來，全國平均查獲未成年作案人員約在15萬左右，在這些作案人員當中，在校學生和社會閑散人員的比例呈上升趨勢。在這些統計數據中，未成人犯罪在青少年犯罪中的比例，由1991年的12.64%上升到1997年15.28％，并且在諸如殺人、重傷、搶劫等嚴重犯罪中，未成年人罪犯也占據了較高的比例。針對形形的未成人犯罪，為了體現我國對未成人犯罪的司法保護，立法規定了教育、感化、拯救的方針，在處理未成年人案件時，實行、審判機構的專門化，如我市就專門指定所有未成年犯罪案件統一到云巖區審理，并明確了未成年人案件和成年人案件分案處理，審判不公開、簡化審理等原則，以求達到教育、拯救的訴訟目的。不難發現，無論是從立法，還是從司法實踐的角度，我國處理未成人犯罪的重點都放在了審判階段。不可否認，根據未成年人的生理及心理特點，通過寓教于審的審理方式對于促進未成年人悔過自新、認罪伏法有一定的積極意義，但與此同時，也暴露出解決問題的方式的單調性和局限性，因為在我國，無論是正式的審判還是簡化的審判，依據的仍是法定主義，能進入審判程序就意味著被告人的行為已構成犯罪，并可能被判處相應的處罰，這樣可能就給未成人貼上了罪犯的標簽，對于其在學校，或在以后的工作中都可能帶來不同程度的負面影響，如不能妥善處理好這種負面影響，就很有可能使已經失足的未成人再次走上犯罪的道路,并實施對社會危害性更大的犯罪行為。因此筆者認為，假如將對未成年人犯罪的改造和保護提前到階段，讓檢察機關積極行使法律賦予的不決定權，發揮不制度在保護、教育未成人上的積極作用，就能很好地彌補單純依靠法院審判階段帶來的不足。同時,這也順應國際社會在處理未成人犯罪案件時，本著對加強對未成年人司法保護的宗旨，采取非犯罪化、輕刑化、非監禁化的刑事政策，也是對寬嚴相濟刑事司法政策的最有力詮釋。
二、未成年人犯罪案件不的可行性分析
（一）適用未成年人犯罪案件不的前提條件。我國刑法中規定了三種不，即絕對不、相對不和存疑不。對于存疑不在刑法理論界不存在爭議；對于絕對不，我國的檢察機關也做了相應的規定，《人民檢察院辦理未成年人刑事案件規定》第二十四條就明確規定：人民檢察院對于符合《中華人民共和國刑事訴訟法》第十五條規定情形的應當做出不決定。筆者認為,對于未成年人的不制度，應主要體現在如何根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百四十二條之規定而做出的相對不，在司法實踐中去把握對于未成人的不標準。這是適用未成人犯罪不的前提條件，筆者認為可以從以下幾個方面來進行把握：
1.主觀惡性小，有悔罪表現。也就是未成人在犯罪主觀方面的表現。（1）主觀惡性較小。犯罪原因和動機在一定程度上反映了主觀惡性的大小，筆者認為要針對具體的案情做具體的分析，比如在學校的學生，如因家庭經濟困難，為了繼續學習而進行的盜竊活動，我們就不能把他同一個慣偷做同樣的處理。一般而言，我們可以根據未成人的成長歷程、道德品質、個性特點，來綜合分析未成年人在犯罪的主觀主面的原因，進而來判定其主觀惡性的大小。（2）有悔罪表現。未成人在犯罪后能夠熟悉到行為的違法性和社會危害性，能主動坦白，如實供述自己的罪行，或者是自首、立功、積極退贓等，都可以被認定為有悔罪表現。（3）初犯和偶犯。假如未成年人系偶犯和初犯，說明其在犯罪前的表現較好，同時也易于接受教育和改造。
2．犯罪情節稍微。對未成年人案件不的一個重要條件，筆者認為應是犯罪情節比較稍微的刑事案件。犯罪情節是指全案主客觀各方面的情節，如犯罪對象、手段、結果等等，對未成人犯罪的案件本應從輕或者減輕處罰，假如未成年人犯罪案件同時還存在其他法定或者酌定的從寬情節，就應當認定為犯罪情節稍微。
3.具備有效的監護條件和社會幫教條件。有效的監護條件和良好的社會幫教條件，是對于未成年人犯罪案件進行不的一個必不可少的環節。假如對未成年人犯罪后做出了不決定，但有關單位組織以及未成年人的家屬不能對他進行有效的管教和教育，那么就會使有的未成年人認為自己犯了法，也沒什么事，反而會更加無所顧忌，使不不能達到預期效果。
（二）對未成年人案件實行不的主體。對未成人實行不，不僅應包括具體實行不的檢察機關，不的相對方，即已犯罪的未成年人，筆者認為還應包括未成年犯罪人的家屬或者是監護人以及未成年犯罪人的學校和單位，因為他們是對未成年犯罪人不后實施幫教和治理的主要負責人，在作出不決定的時候，就應讓他們到場，讓他們熟悉到未成年犯罪人確已犯罪，只是為了保護和教育暫時失足的未成年人，檢察機關才做出了不決定，而此后的幫教和治理，以促使犯罪的未成年人重新走上生活的正軌，并不是檢察機關單方面的責任，他需要的是社會、家庭等多方面的相互配合，分工協作。并且應當同他們明確責任，真正落實幫教措施，以防止被不的未成年犯罪人再犯罪。同時筆者認為，假如因為未成年人犯罪而有被害人，如故意傷害案件，還應將被害人或其人納入到對未成年犯罪人實行不的主體中來，這樣更有利于調解被告人和被害人之間的矛盾，最終取得被害人的諒解并促成該程序的順利進行，同時受害人的權益也得到了保證。
（三）對未成年犯罪人實行不的形式。筆者認為檢察機關可以設立一個專門的對未成年犯罪人實行不的聽證室，可以在此以聽證會的形式做出決定。聽證會由檢察機關主持，由上述相關主體參加，未成年犯罪人可以在聽證會上闡述其對自己所犯之罪危害性的熟悉，如其犯罪事實行為還對被害人造成了損失，還應對被害人進行賠償，并表示愿意接受相應的非刑事處罰。然后由具體承辦未成年犯罪人案件的檢察官對案件發表意見，做出不的初步決定，說明對未成年犯罪人不的原因和理由，并對未成年人進行法制教育，對相關的責任主體提出具體不后對未成年犯罪人的管教責任的劃分，各責任主體也可以對不案件發表自己的看法和意見，并對自己應承擔的責任做出明確承諾，最后，才由具體承辦的檢察官在聽證會上當場宣讀不決定。
（四）檢察機關在行使不權時，應該充分體現對未成年人犯罪的保護性處置原則。我國《未成年人保護法》規定了對違法犯罪的未成年人，實行教育、感化、拯救的六字方針和堅持教育為主、懲罰為輔的懲教結合原則。在這一原則指導下，應堅持寓教于審，審教結合，在對未成年犯罪人的教育、拯救工作上狠下功夫。犯罪的未成年人一般來說自尊心強，感情豐富，輕易沖動。同時也存在著意志薄弱，感情用事等特點。我們要針對犯罪者的思想根源、既往表現、作案動機、目的及危害等內容進行有針對性的法制教育、前途教育。要以真摯的感情打動和感化他們，用中肯的言辭感染他們，喚醒他們泯滅的良知，使其充分熟悉到自己的犯罪行為給家庭、給被害方和社會帶來的不幸和危害。在這種情況下，我們對未成年犯罪人采取適用不決定時，更有說服力，教育效果才會更佳。因此，我們對未成年人適用不權，實行保護性措施，有利于未成年犯罪者悔過自新及身心健康成長，有利于社會穩定和更好地體現對未成年人犯罪從寬處理的刑事政策。如我院2003年辦理的一起息烽中學傷害案，不之后，該學生繼續在校讀書，加之學校、家長及社會的幫教，使其改邪歸正，2005年成功考入重點大學。
三、對未成年人犯罪不的改進建議
針對未成年犯罪人的識別能力相對較差，輕易被誤導的特點，非凡是一些未成年犯罪人在網上看到的東西就去模擬，走上犯罪的情況，要不厭其煩的告訴他們什么是正確的，什么是錯誤的，什么是安全的，什么是危險的，什么是合法的，什么是違法的，使他們明辯是非，增強自我保護意識。這樣既體現對未成年犯罪人的司法保護原則，又體現司法的公正與公平。具體來說，筆者認為做好以下幾點：
一是應建立青少年法制教育基地。對未成年犯罪人采取不之后，切不可忽視幫教和預防工作。要采取公檢法與工青、婦、社區，學校等共建的形式，成立一個青少年法制教育基地。這樣可以利用司法機關的法律專業優勢和地方的治理職能，對青少年非凡是未成年人進行法制教育和道德教育，使他們學法、懂法、知法、守法，培養其自警、自省的良好品德，不斷提高整體法制、道德素質，不受不良環境的影響，逐步降低和減少犯罪。
二是司法人員在精通業務的同時，還要學習一些心理學知識。在未成年犯罪人中，因心理方面的因素導致犯罪的占相當比例。這就要求我們在司法實踐中，既要懲治他們的違法行為，又要解決其心理問題。運專心理學知識去調整他們的心理狀態，扭轉他們偏曲的性格，科學地引導他們改邪歸正，離別昨天。
成人論談范文3
一、雇傭關系的認定標準
有學者認為，所謂雇傭關系是指一方當事人———雇主或者企業之于生產經營活動而雇傭另外一方———雇員或者勞動者，在雙方當事人之間所產生的法律關系，雇傭關系具有有償性、雙務性、穩定性及隸屬性特征。［1］455有學者進一步闡明雇傭關系的認定標準:(1)雙方有無雇傭合同(口頭的或書面的);(2)雇員有無報酬;(3)雇員是否提供勞務;(4)雇員是否受雇主的監督。［2］235上述觀點認為，雇傭關系的判定應以雇傭契約的有無為標準。這實質上是把雇傭關系等同于雇傭契約關系，該觀點既不能合理解釋獨立承攬人受到雇主控制，在從屬關系下工作致人損害時，雇主也應承擔雇主替代責任的歐陸國家通行觀點和司法裁判常態［3］168，還與集中體現我國雇主替代責任法律制度的《侵權責任法》第三十四條第一款(用人單位的工作人員因執行工作任務造成他人損害的，由用人單位承擔侵權責任)、第三十五條(個人之間形成勞務關系，提供勞務一方因勞務造成他人損害的，由接受勞務一方承擔侵權責任)的規定不吻合。第三十四條中的“用人單位的工作人員”，在邏輯解釋上顯然包含了用人單位的法定代表人、負責人等有代表權的人員及其他工作人員，法定代表人、負責人等有代表權的人員導致的侵權行為自然要由法人承擔，而其他工作人員與用人單位之間的關系則非常復雜，除雇傭契約外，還應當包括委任關系、關系等，其導致的侵權行為是否由法人承擔雇主責任不能一概而論。第三十五條明確規定雇主承擔替代責任的前提是勞務關系，雇傭契約關系只是勞務關系的一種而非勞務關系的全部，委任、承攬、保管等法律關系均屬勞務合同關系。根據該條規定，除雇傭契約，在特定情形下，委任、承攬、保管等合同關系，甚至非合同關系的好意施惠關系中也可能適用雇主替代責任。因此，雇傭關系并不等同于雇傭契約關系，其外延遠比雇傭契約關系寬泛，雇主替代責任的承擔并不以雇傭契約的存在為唯一前提。筆者認為，雇傭關系本質上是一種控制監督下的隸屬關系，是指以雇傭契約或以作用于勞務提供過程中的現實的控制監督關系為表現特征的一種從屬關系。在雇傭契約關系中，雇主對雇員享有控制監督權，而無論這種權利是否實際實施，雇員均被認為是在雇主的隸屬支配下提供勞務，雇傭契約關系屬于雇傭關系當無疑問?，F實的控制監督關系通常發生在以下兩種情形:第一，非雇傭契約的其他勞務契約中發生的實際控制監督關系，如委任、承攬、保管等法律關系中現實發生的控制監督關系;第二，不存在任何勞務契約情形下發生的對勞務提供的控制監督關系。第一種情形，如委任、承攬、保管等法律關系中原本不存在委任人對受托人、定作人對承攬人、保管人對寄存人的控制監督關系，也不適用雇主替代責任。但倘若在受托人受托辦理事務過程中，承攬人加工、修理過程中，保管人保管貨物過程中，委托人對受托人、定作人對承攬人、寄存人對保管人實施了實際的控制、監督或指示，則應認定有雇傭關系存在，適用雇主替代責任。這可有力解釋前述獨立承攬人受到雇主控制，在致人損害時，雇主也應承擔雇主替代責任的原因。此外，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡稱《人身損害賠償解釋》)第十條(承攬人在完成工作過程中對第三人造成損害或者造成自身損害的，定作人不承擔賠償責任。但定作人對定作、指示或者選任有過失的，應當承擔相應的賠償責任)規定的定作人之賠償責任，也是定作人承擔雇主替代責任的明證。這是由于，究其實質，指示和選任應是控制監督關系的一種表現形式，應歸入控制監督關系的范疇。第二種情形是指，在勞務提供不屬任何勞務性契約引起的情形下，若一方當事人對另一方當事人之勞務提供實施了現實的控制監督，則也可認定雇傭關系存在。如好意施惠關系中施惠一方的施惠行為受到了受惠一方的實際控制和監督，則可認定雇傭關系存在，施惠方致第三人受損時，受惠方應承擔雇主替代責任。《人身損害賠償解釋》第十三條規定的被幫工人賠償責任即是此意。
二、雇傭關系認定的國外法借鑒
雇傭關系的認定，雖以控制監督關系為判定標準，但在美國侵權責任法上，以此標準來判定雇傭關系時，有四種例外的情形:(1)不可委托義務的排除①，即雇主負有不能以委托方式避免的義務時，他可以將義務委托給獨立承攬人履行，但其應對該獨立承攬人的過錯致害行為承擔替代責任。也即當雇主將不可委托的義務以承攬合同方式委托于獨立承攬人時，可以例外認定雇主與獨立承攬人之間存在雇傭關系，適用雇主替代責任。(2)表見或表見雇傭的例外②，即雇主在獨立承攬人構成表見或表見雇傭的情形下，應認定雇主與獨立承攬人之間存在雇傭關系，適用雇主替代責任。(3)固有危險活動的例外③，即當雇主將固有危險的勞務委托給獨立承攬人時，除非雇主與獨立承攬人采取措施避免危害的發生，否則，將認定雇主與獨立承攬人之間存有雇傭關系，適用雇主替代責任。(4)財政支付能力的例外，即指若雇主沒有能夠選用具有足夠的保險覆蓋的獨立承攬人，受害者可以從實施侵權行為的無清償能力的獨立承攬人的雇主那里得到賠償，因為雇主違反了雇主雇傭“勝任的”獨立承攬人的義務。［1］146上述四種情形，與其說是對以控制監督關系為標準來判定雇傭關系的例外，不如說是以控制監督關系為標準來認定雇傭關系的四種特殊情形，因為，該四種情形所反映的雇主與獨立承攬人的關系與他們之間的控制監督關系密不可分。不可委托義務的排除中的“不可委托義務”通常是由法律規定或合同約定的義務，在雇主將該義務委托給獨立承攬人履行時，雇主的義務并不消滅，受害人完全可以認為獨立承攬人是雇主的履行輔助人及雇主對獨立承攬人享有控制監督權，雇主與獨立承攬人之間的雇傭關系判定仍是以控制監督關系為標準。表見或表見雇傭的例外，表明受害人有合理的理由相信雇主與獨立承攬人之間是表見關系或表見雇傭關系，雇主對獨立承攬人享有控制監督權，這實質上還是以控制監督關系來認定雇傭關系的存在，只不過這種控制監督關系在事實上并不存在，但在外觀上是讓人可信的，而這種可信有應受法律保護的必要。固有危險活動的例外及財政支付能力的例外兩種情形，均反映出雇主對獨立承攬人存在選任、指示不當的問題，很明顯，仍屬控制監督關系問題。因此，筆者認為，以控制監督關系作為雇傭關系的判斷標準，仍然可能適用于該四種特定情形。
三、校車交通事故中雇主替代責任的認定問題
校車交通事故致學生或行人損害的事故情形有兩種，一為校車駕駛員不負事故責任，即校車駕駛員不構成侵權行為;二為校車駕駛員負事故責任，駕駛員構成侵權行為。因前種情形并不存在駕駛員侵權行為問題，自然也無學校雇主替代責任承擔的余地，故本文主要針對后種情形下，校車交通事故中雇主替代責任的承擔問題進行討論。根據《校車安全管理條例》的規定，校車服務由學校自行提供與由他方提供兩種情況。由于該兩種情況下，學校對駕駛員的控制監督不同，雇傭關系的認定也將不同，故本文區分學校自行提供校車服務與他方提供校車服務兩種情形分析學校雇主替代責任的承擔問題。
(一)學校自行提供校車服務時的雇主替代責任問題
在學校自行提供校車服務的情形下，無論校車是學校購買的，還是從校車服務提供者處承租的，抑或是借用的，該校車均歸學校占有和支配。由于《校車安全管理條例》第二十三條僅規定了駕駛人員的校車駕駛資格，并未規定學校必須依雇傭契約雇傭駕駛員，故學校與校車駕駛員之間的法律關系可為雇傭契約關系(駕駛員即為學校的員工)，也可為委任合同關系(如委任校外駕駛員接送學生)，還可為好意施惠關系(如在學校駕駛員缺位的情形下，由校外駕駛員自愿臨時幫工駕駛)。當學校與校車駕駛員之間為雇傭契約關系時，駕駛員因侵權行為致學生或行人遭受損害，學校承擔雇主替代責任當無異議。有疑問的是，當學校與駕駛員之間存在委任關系或好意施惠關系時，駕駛員因侵權行為致人損害，可否認定學校與駕駛員之間存在雇傭關系?學校應否承擔雇主替代責任?對此，應首先檢視，在校車歸學校提供，校車運行路線、學生接送時間均由學校事先確定的情形下，受托駕駛員或幫工駕駛員是否能夠自主安排勞務提供而不受學?？刂票O督。顯然，受托駕駛員或幫工駕駛員的勞務提供不能由其自主安排而不受學?？刂票O督、獨立地完成，其只能根據學校的指示，在特定的時間內，按照特定的行車路線，駕駛特定的車輛完成運送學生的勞務服務。也即在受托駕駛員或幫工駕駛員的勞務提供過程中，其實際上已受到學校的控制和監督，其與學校之間已形成雇傭關系，當受托駕駛員或幫工駕駛員發生侵權行為而致學生或行人受到損害時，學校應承擔雇主替代責任。
(二)他方提供校車服務時的雇主替代責任問題
《校車安全管理條例》第九條規定:學?？梢耘鋫湫＼?。依法設立的道路旅客運輸經營企業、城市公共交通企業，以及根據縣級以上地方人民政府規定設立的校車運營單位，可以提供校車服務?？h級以上地方人民政府根據本地區實際情況，可以制定管理辦法，組織依法取得道路旅客運輸經營許可的個體經營者提供校車服務。因此，校車服務可以由學校自行提供，也可由具有一定資質的校車服務提供者提供。在校車服務由校車服務提供者提供的情形下，學校與校車服務提供者之間的合同關系通常為客運合同關系，校車服務提供者承擔提供校車，安排校車駕駛員，按照學校確定的行車路線(有時行車路線也可能由校車服務提供者確定)，在學校指定的時間段內履行接送學生的義務。學校對校車不承擔修理、保養義務，對駕駛員也無選任、監督的義務。由于完成運送學生的主要運輸工具由校車服務提供者控制監管、維修保養，校車駕駛員也由校車服務提供者選任、指示、控制監督。故而，校車服務提供者的勞務提供基本上屬其自主安排，獨立完成，也即校車服務提供者處于獨立承攬人的地位(客運合同實質上也屬于承攬合同)。如發生駕駛員侵權行為致學生或行人受損害的情形，因校車服務提供者與駕駛員之間存有控制監督關系，也即存在雇傭關系，校車服務提供者自應承擔雇主替代責任。但學校是否應承擔雇主替代責任，則不無疑問。筆者認為，對此應區分損害對象是學生還是行人而有所不同。(1)若屬行人遭遇傷害，由于學校對校車服務提供者并無控制監督權，在勞務提供過程中，也無實際的控制監督或指示行為，則學校與校車服務提供者之間不存在雇傭關系。因此，學校不承擔雇主替代責任。但倘若校車服務提供者的運送行為是在學校現實的控制監督或具體指示下進行的，則應認定學校與校車服務提供者之間存在雇傭關系，學校應承擔雇主替代責任。(2)若屬學生遭遇傷害，學校如果對學生有合同約定的運送義務，校車服務提供者的侵權行為是在履行學校對學生的運送義務過程中發生的，則學校應對校車服務提供者的侵權行為承擔替代責任。理由為:對學生而言，學校負有合同約定的將其安全運送的義務，而且該種義務并不因學校委托他方履行而消滅，屬于侵權責任法意義上的不可委托的義務。學校雖可委托校車服務提供者獨立履行該義務，但對學生而言，履行運送義務的主體仍是學校，學生完全可合理認為學校對校車服務提供者享有控制監督權，因而，學校應承擔雇主替代責任。也有觀點認為，該種情形下，學校承擔替代責任的原因在于:如果在法律允許的情況下債務人雇傭了一個雇員從而擴大其經濟活動范圍并從中獲益，那么，債權人會處于一個很不利的地位。［5］12顯然，這是從利益衡平角度進行利益考量的結果，而不是裁判意義上的法律適用推理。
(三)學校對運送人選任、指示有過失時的雇主替代責任承擔問題
成人論談范文4
關鍵詞： 成人?？?；生物化學；緒論；教學
中圖分類號：G423.02 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2014）07-0277-02
0 引言
目前，成人繼續教育作為高校教育不可缺少的一部分，大量的成人學員重新回歸課堂，通過短期的學習獲取最新的醫學知識，填補理論知識的空缺。生物化學作為一門十分重要的醫學基礎課程，對于成人繼續教育而言也是必修課。生物化學是從分子的角度看待研究對象，在這個微觀的世界里涉及的內容多又抽象，學生大都反映難理解、難記憶；按照教學大綱，教師除了要講授最基本的經典生化內容以外，還要講授部分分子生物學的內容，這樣更加大了知識涵蓋量，所以有些全日制的學生都為此而放棄學好這門課，更不用說成人了[1]。那么如何才能激發學員的學習興趣，調動他們的學習主動性呢？緒論課的講解就是生物化學課程建設中的重要一環，通過學習緒論，建立起學員學習本課程的良好心理環境，明確學習生物化學與醫療工作的相關性，對全課程的教學將會起到非常積極地推動作用[2]。
1 認識成人學員的特點
教學中接觸到的成人學員大多在農村衛生所、鄉鎮衛生院、甚至少數名族自治縣的一線醫療單位，學員大都年齡偏大、學員之間年齡跨度大，原有知識老化。學員們平時由于工作繁忙，因而存在著知識更新慢，對純理論、新理論的理解能力較差等問題。目前，很多成人教育的課程設置、教學內容的安排等基本是照搬全日制的?？苹虮究平逃搭櫦皩W員對臨床問題的解決和對醫學新知識、新理論學習的需求，忽略了他們對再學習的期望值，這是不科學的[3]。在生化教學中，教師們總是把生化的重點放在后面的物質代謝等章節上，這樣安排是對的，但對于全書學習的指南，可以幫助學員樹立學習生化的信心，和激發他們的學習興趣的緒論課的教學就不容忽視。
2 通過打比喻，由淺入深挖掘“生物化學”定義，激發學員學習興趣
俗話說興趣是最好的老師，為了迅速調動學員的學習興趣，在緒論課中通俗易懂的講解生物化學的定義顯得十分重要，從定義來看“生物化學”研究的就是生命體的物質組成及在生命體中發生的化學變化，就物質組成而言，指的就是蛋白質及核酸兩大方面的知識；就化學變化來講，就是指物質的代謝，但如果一開始就談及枯燥的蛋白質結構、核酸結構、糖代謝、脂代謝無疑讓學員頓時感到“頭腦發暈”，然而我們通過巧妙的打比喻的方式，換一種輕松的視角來闡述這個問題，估計效果就不同了。例如：我們可以簡單的把物質代謝比喻為一份普通的“蛋炒飯”，這份“蛋炒飯”進入機體必將轉化成所需的能量，“蛋炒飯”中的“飯”指的就是“糖”，“炒”指的是“脂”，而“蛋”則代表“蛋白質”，為了讓這份飯吃起來可口，還得加點如鹽、辣椒等等的作料。當我們把這份普通的“蛋炒飯”吃進去后，它就在人體內就發生復雜的化學變化，也就是糖代謝、脂代謝和蛋白質代謝，以及水、鹽電解質、維生素的代謝了；另外復雜的代謝中需要各種酶來催化，這時巧妙的引入酶的概念、蛋白質的結構與功能等章節就順理成章了。通過這樣的比喻和安排，一方面很輕松的闡述了生物化學研究的內容，將?？平滩闹邢嚓P的10個章節的內容梳理了一遍；另一方面也讓學員感覺生物化學知識就在我們身邊，并非那么遙不可及、神秘莫測。通過前面形象的比喻和安排，大部分學員頭腦里的“霧水”已經打消了許多，那么再從深部挖掘“生物化學”的定義就更容易了。
3 結合學員的臨床知識，講解生物化學與醫學的關系
成人學員最大的優勢就是已經在臨床實踐中積累了一定的經驗，在講解一些常見疾病的發病機理時，他們更容易理解和接受。人體除意外傷害等非正常的狀態，大部分疾病都可能是因為生化的改變而引起的，通過對生化的學習，促進對人發病機理的認識，提高對疾病的正確診斷至關重要。例如，隨著人類生活水平的提高，生活節奏的加快，由高血脂、高血壓引發的疾病逐年增加，人類可以利用生物化學方法檢測血液中血脂的含量，得到診斷高血脂最有利的證據，利用生化知識研究與開發治療高血脂的新藥特藥；此外過去昂貴的降糖藥物胰島素，因為有了今天成熟的生化技術，大大降低了生產成本，同時也降低了不良反應，成為糖尿病患者的福音；日前每個新生兒都可以免費接種的乙肝疫苗，和其他一些常見疫苗一樣，都有賴于成熟的生化技術，通過這些簡單的臨床知識可以很容易的讓學員認識到生物化學是一門非常有用的學科，它與醫學密不可分。
4 依托成人學員的優勢，應用適合的教學方法
成人學員具備豐富的實踐工作經驗，在新知識、新技術源源不斷涌入崗位的沖擊下，他們對學習往往具有積極性和主動性，他們大都是帶著問題來進行學習提高的；成人學員入學前往往接受過專科或是中職教育，醫學知識儲備較完整，對于應用PBL是很有利的；此外，成人學員可以充分利用工作單位和個人具備的信息檢索條件，收集、分析、確定PBL的相關材料，所以提倡在成人生化教學中使用PBL。當然，生物化學本身是一門記憶與理解并重的學科，相關物質的化學結構、化學反應式、代謝途徑、生理功能等只能依靠記憶，在記憶的基礎上才能積少成多，漸漸融合貫通，最終形成理解式的牢固記憶。所以比喻法、聯想法、模型示教法、多媒體教學法、病案教學法等都可以應用到成人生化的教學當中。
作為教師積極地思考、歸納總結、聯系臨床、因材施教才是可取的辦法；而作為學生只有對生化知識感興趣、學習有方法，才能牢固掌握生物化學的基本理論知識，并能熟練運用所學知識分析問題解決問題。
參考文獻：
[1]周俊萍.PBL教學法在成人?？粕虒W中的應用探討[J].衛生職業教育，2012（8）：132-133.
成人論談范文5
[論文關鍵詞]刑事訴訟法 合適成年人參與制度 未成年人
一、合適成年人參與制度概述
“合適成年人”一詞肇始自1984年英國的《警察與刑事證據法》，合適成年人參與制度是維護未成年犯罪嫌疑人和有精神障礙犯罪嫌疑人權益的一項重要制度。其基本含義是指，司法機關在訊問未成年犯罪嫌疑人和有精神障礙犯罪嫌疑人時，必須有適當的成年人到場，他們的角色主要是通過他或她的訊問時在場，阻止司法機關的壓迫行為并確保未成年人所作的陳述是自愿的。一般說來，司法機關在詢問未成年被害人、證人時也同樣適用合適成年人參與制度。為了論述方便，本文僅探討司法機關在訊問未成年犯罪嫌疑人時的合適成年人參與制度。
合適成年人參與制度是未成年人司法改革的一項重要探索，是西方國家普遍采用的制度。我國在新《刑事訴訟法》修改之前是沒有關于合適成年人參與制度的規定的，在舊的《刑事訴訟法》中只規定了法定人到場旁聽訊問的制度。2012年最新修正的《刑事訴訟法》第5 編“特別程序”中第1 章就專門針對未成年人規定了“未成年人刑事案件訴訟程序”。其中，第270 條第1 款規定，“對于未成年人刑事案件，在訊問和審判的時候，應當通知未成年犯罪嫌疑人、被告人的法定人到場。無法通知、法定人不能到場或者法定人是共犯的，也可以通知未成年犯罪嫌疑人、被告人的其他成年親屬，所在學校、單位、居住地基層組織或者未成年人保護組織的代表到場，并將有關情況記錄在案。到場的法定人可以代為行使未成年犯罪嫌疑人、被告人的訴訟權利?！贝丝蠲鞔_規定了訊問未成年犯罪嫌疑人、被告人時，其合適成年人代表的在場權，以及合適成年人代表的范圍及權利。第270 條第2 款規定，“到場的法定人或者其他人員認為辦案人員在訊問、審判中侵犯未成年人合法權益的，可以提出意見。訊問筆錄、法庭筆錄應當交給到場的法定人或者其他人員閱讀或者向他宣讀?！贝丝钸M一步明確了未成年人的合適成年代表人在訊問中的異議權和監督權。第270條第3款規定，“訊問女性未成年犯罪嫌疑人，應當有女工作人員在場?！贝丝蠲鞔_了訊問女性未成年犯罪嫌疑人的特殊規定。第5款規定，“詢問未成年被害人、證人，適用第1款、第2款、第3款的規定?！贝丝钜幎ǖ氖窃趥刹檫^程中遇有需查明案件事實，對未成年被害人和證人進行詢問時的規定。至此，我國合適成年人參與制度的探索開始從實踐層面轉為理論層面。
二、合適成年人參與制度建立的意義
（一）貫徹新刑事訴訟法人權保障的要求，加強未成年人權益保護的需要
未成年人是祖國的未來和社會的希望。在我國，獨生子女家庭已成為現在乃至未來幾十年主要的家庭結構，一個未成年人往往承載著幾代人的夢想和希望。未成年人的權益保護成為一項關系到發展大局、社會穩定以及千家萬戶的大事。從根本上看，和成年人相比，未成年人是社會的弱勢群體；和其他未成年人相比，違法犯罪的未成年人是未成年人中的弱勢群體。未成年人中的違法犯罪群體是權益最易受到侵犯的特殊群體，他們特別需要國家和社會的關注、保護。合適成年人參與制度以保護未成年人的權益為主要價值目標，其初衷是對進入司法程序的未成年人進行關心、幫助，使其不利的地位恢復到、甚至超過一般人的境況，從而最大程度地減少司法程序對其不利、不良的影響。從這個角度看，合適成年人參與制度體現了司法從細微之處對未成年人權益的人性關懷，其基點就是未成年人的人權。因此，建立該制度是提高未成年人權益保障力度與水平的需要，是人權保障的需要。
（二）符合未成年人身心特點
一方面，由于未成年人身心發育尚未成熟，他們在被訊問時，很可能會出現恐懼、易怒、情緒波動大等心理問題，也可能面臨饑餓、疲勞等生理問題。他們極其需要有父母、監護人等合適的成年人在場，以保障其身心的健康。另一方面，由于未成年人社會閱歷尚淺，很可能不能理解訊問等司法程序、措施的含義，不能很好地把握自己言語及行為的結果，也可能不能準確、適當地表達自己的真實意思。因而影響其供述的客觀性、真實性、準確性，導致案件的疏漏。因此，他們需要合適成年人的參與，以協助與司法人員進行溝通。
（三）有利于實現未成年人司法公正
公平正義是社會主義和諧社會的基本特征之一，而合適成年人參與制度體現了程序先行的理念。在訊問中，司法機關擁有國家強制力，司法人員一般都是具有豐富生活經驗、受過專業訓練的成年人；而未成年犯罪嫌疑人是被訊問的一方，缺乏生活經驗，心智不成熟，不具有法律素養。從這些方面講，未成年犯罪嫌疑人處于非常明顯的弱勢地位，他們非常容易因受到訊問人員的威脅、欺騙、誘導等不當、不法訊問行為而做出不利、不真實的供述，影響案件客觀事實的發現，損害司法公正。因此，建立合適成年人參與制度的一個積極意義就是在司法機關與未成年人的較量中找到平衡點，敦促司法人員真正注重對未成年人的尊重和權益的保障，實現司法公正。
（四）是聯合國少年司法準則的要求
聯合國《兒童權利公約》第3條規定：“關于兒童的一切行動，不論是由公私社會福利機構、法院、行政當局或立法機構執行，均應以兒童的最大利益為一種首要考慮?！薄秲和瘷嗬s》第37條還規定：“所有被剝奪自由的兒童應受到人道待遇，其人格固有尊嚴應受尊重，并應考慮到他們這個年齡的人的需要的方式加以對待”，“所有被剝奪自由的兒童均有權迅速獲得法律及其他適當援助”。聯合國《少年司法最低限度標準規則》（“北京規則”）7.1條還規定：“在訴訟的各個階段，應保證基本程序方面的保障措施，諸如假定無罪指控罪狀通知本人的權利、保持沉默的權利、請律師的權利、要求父母或母親或監護人在場的權利、與證人對質的權利和向上級機關上訴的權利”。我國是上述國際條約的締約國和推動者，履行條約成為我們的一項國際法義務，合適成年人參與制度是這些國際法義務的一個重要內容。
三、合適成年人制度具體構建
（一）各種模式的比較
2003年合適成年人參與制度被華東政法大學正式介紹到我國，先后確定云南省昆明市盤寧區、上海市長寧區作為先行試點，2006年4月，福建省廈門市同安區被確定為該制度的第三個試點單位。近年來，浙江、江蘇等地的一些檢察機關也相繼開始了對該制度的探索。由于各地實際情況的差異，目前，主要形成三種模式，即上?！把a充模式”、云南盤龍 “獨立模式”、廈門同安“包容模式”，具體如下：
1.上海“補充模式”。上海的外來人口多，父母難以到場，在法定人不能到場的才通知合適成年人到場。最早是從檢察階段開始適用，現在已經推廣到偵查、檢察、審判階段，全程參與。合適成年人主要由專門的社工擔任，各階段的司法機關分別聘請。
2.云南盤龍 “獨立模式”。理念是基于國家親權，即國家監護制度（最高監護權），國家是未成年人的最高監護人，家長是依據國家委托授權行使監護權的，不稱職時國家可以轉移監護權。合適成年人既不是法定人也不是律師，而是獨立的訴訟參與人，即便法定人和律師到場了，合適成年人仍然可以到場，主要適用在偵查階段。合適成年人由未成年人保護委員會聘請。
3.廈門同安“包容模式”。父母、法定人和社會熱心人士都可作為合適成年人的一種，并且父母優先，目前在檢察階段試行。合適成年人由檢察機關聘請。
（二）合適成年人參與制度具體內容
這三種模式在合適成年人產生方式、參與內容、參與階段等方面都有一定的不同。筆者試圖考慮，能否將三種模式融合，將該制度延伸到偵查、審判階段，使之常態化發展呢？但因各地人文、政治、經濟等各方面存在明顯差異，只能具體情況具體分析，選擇適合自己的模式?？紤]實際情況，筆者認為可借鑒廈門市同安區人民檢察院模式，并吸收各地的成功經驗，以逐步形成適合自己的更為成熟的相關制度。在此之前，首先我們必須建立合適成年人參與的規章制度，以明確批捕、審查起訴階段合適成年人參與到未成年人司法程序的要求。我們必須建立以下制度，如制定合適成年人參與制度實施細則、合適成年人權利和義務告知書、合適成年人到場通知書等，以落實合適成年人制度。為此，筆者認為建立合適成年人參與制度應具體以下五方面內容：
1.合適成年人參與的適用范圍
合適成年人參與的案件限于訴訟進行時未滿十八周歲的未成年人及殘障人員兩類刑事案件。詢問相關證人和被害人參照實施。
2.合適成年人的任用條件
合適成年人必須符合下列條件：（1）身心健康、品格端正、熱心于未成年人保護工作；（2）具有政治權利能力；（3）在本地有固定居所并常??；（4）具有良好的溝通協調和語言表達能力；（5）具有基本的法律常識和相關知識；（6）具有一定的工作經歷和社會閱歷；（7）年滿十八周歲。
下列人員不得擔任合適成年人：（1）無民事行為能力或者限制民事行為能力的人；（2）正在被執行刑罰的人；（3）與本案有牽連的人員；（4）其他不適宜擔任合適成年人的人。
3.合適成年人人選
應建立常備的合適成年人資源庫，主要包括以下人選：（1）未成年、殘障犯罪嫌疑人的父母、監護人、近親屬；（2）未成年、殘障犯罪嫌疑人的老師及所讀學校的人員；（3）關心下一代委員會、團委、青少年保護組織、婦聯、學校、居委會、村委會等工作人員及其他適合在場的成年人。同時積極聘請以上人員進入合適成年人資源庫，并進行培訓，培訓的內容包括心理素質、溝通能力、技巧、法律素養以及注意事項等。
4.合適成年人的職責
（1）出席旁聽司法機關的訊問活動，見證司法機關的執法，維護觸法未成年人的合法權益；（2）監督訊問人員在訊問過程中是否有侵犯未成年犯罪嫌疑人權益的違法或不當行為；（3）配合協調有關部門對非監禁處置的違法未成年人開展社區、家庭、學校的監管、幫教、矯正、觀護工作。
5.合適成年人的權利義務
合適成年人享有以下權利：（1）履行在場應具備的場所、安全等條件；（2）對訊問人員不法、不當行為提出異議的權利；（3）參加本院組織的培訓；（4）獲得適當的費用補貼。
合適成年人需履行以下義務：（1）不得阻礙、干擾辦案；（2）保守案件秘密，不得泄漏案情，不得幫助犯罪嫌疑人串供等；（3）不得宣揚未成年犯罪嫌疑人的隱私；（4）在訊問筆錄上簽名并說明訊問情況。
四、合適成年人制度的展望
（一）合適成年人必須延伸到公安機關的偵查階段
眾所周知，偵查階段的訊問，特別是第一次的訊問對未成年人影響最大，這個時候未成年人剛從一名普通公民轉化為一名犯罪嫌疑人，此種帶有烙印色彩的身份的突然到來，往往是他們最手足無措、最需要幫助的時候。再進一步說，對于整個案件，偵查階段的訊問是最具有意義的，很多案件的證據，特別是口供，往往在偵查階段就已經定型，如果不在這個階段引入合適成年人參與，則這個制度的有效性會大打折扣。推廣合適成年人參與訊問制度時如何消解偵查機關的阻力是不得不考慮的問題。在未來，我們務必確實將合適成年人制度延伸到偵查階段。
成人論談范文6
【關鍵詞】法醫病理;老年人;肺動脈栓塞
肺動脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征,其發病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓,其死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死，占全部死亡原因的第三位[1]。本病發病急驟，死亡突然，所以患者生前診斷正確率較低。即使臨床上能夠明確診斷，但因從發病到死亡的時間太短促，所以也難急救成功。肺動脈栓塞引起猝死個案已有報道[2]，由于其尸檢檢出率為3%[3],盡管近年來PE的病因學、診斷學和治療學的研究有了明顯提高,但由于其癥狀不典型,發病急、猝死者多,臨床誤診率仍高達80%左右[4]。因此,無論對于臨床醫學診斷和法醫學檢驗都應引起高度重視。PE多發生于老年患者,是老年患者住院期間最常見的肺部疾病和致死原因之一，然而老年肺栓塞的臨床病理特點國內外卻罕見報道[5]。本研究回顧北華大學基礎醫學院法醫教研室3例老年人因肺動脈栓塞導致死亡的案例，結合相關文獻進行臨床病理分析、法醫病理解剖和猝死的發病機理分析，以提高該病的認識，增加救治成功率和尸檢檢出率職稱論文。
1材料與方法
1.1材料來源
北華大學法醫教研室自2005年1月至2008年12月中，老年人因肺動脈栓塞猝死案例3例(含尸檢材料及詳細的臨床資料)，且排除因胸外按摩推擠血栓進入肺動脈的人為現象。
1.2方法
臨床材料：對全部就診病歷材料分析臨床表現(癥狀、體征)、發病至死亡的變化過程、輔助檢查及臨床診斷。尸檢材料：系統解剖后常規取材，10%福爾馬林液固定，石蠟包埋，LEICARM2015型切片機切片，HE染色，olympus顯微鏡觀察。
2結果
臨床及尸檢材料如下。
例1，彭某，男，60歲，因“腹痛”在某醫院診斷為膽結石。入院6d后手術，術后5d在病房中解大便倒地，予以對癥治療，病情基本平穩;術后7d去放射科檢查時突然倒地，經搶救無效，死亡。尸檢：左右肺動脈有暗紅灰白色血栓充滿管腔，肺膜點狀、片狀出血，切面廣泛暗紅色實變區。鏡下：肺泡壁部分變薄或斷裂，肺泡融合擴大，肺泡腔內充滿水腫液、紅細胞，肺動脈管腔內由血小板小梁、纖維素、紅細胞及白細胞組成的血栓，心肌、心內膜及外膜較多中性粒細胞及少量單核細胞浸潤;余無異常發現。死因：肺動脈騎跨性血栓栓塞致呼吸、循環衰竭死亡。
例2，張某,男,63歲。2007年因交通意外致脛腓骨骨折入院。入院20d后下床大便后述說胸悶、出冷汗,經醫院搶救無效，死亡。尸檢所見：原位剪開心臟動脈、肺動脈主干，肺主動脈有條索狀疑似凝血塊充滿管腔。置尸體俯臥位,從足跟至腘窩直線切開皮膚,向兩側分離肌肉,暴露小隱靜脈,自下而上以2cm的間距橫切靜脈,見有呈香腸樣物質突出,左側走行12cm,右側走行10cm。病理檢驗條索狀疑似凝血塊和香腸樣物質均見混合血栓。病理診斷：1)肺動脈主干血栓栓塞;2)肺淤血水腫。
例3，俞某,男，75歲，因右側胸悶、氣短2個月入院。入院后查體見患者一般狀況好,除見右下肢體有靜脈曲張外無其他特殊陽性體征。入院后15d下床活動時，突發性胸悶、心悸、呼吸困難，經醫院搶救無效死亡。尸檢：原位剪開心臟發現三尖瓣至右心室、肺動脈主干有一長13cm灰白暗紅條狀物，雙肺無萎陷。鏡下：心肌、心內膜及心外膜有淋巴細胞、單核細胞浸潤，右心耳見附壁血栓，其心腔內及肺動脈條狀物可見血小板小梁及纖維素組成的血栓，其間大量紅細胞、白細胞。余無明顯異常。死因:在全心炎基礎上并發肺動脈主干栓塞致呼吸、循環衰竭死亡。
綜上，3例臨床特點如下：3例老年人肺動脈栓塞發生時,臨床表現多以危急重癥出現,當肺動脈主干及大分支被巨大血栓栓塞時,病人迅速出現突發性胸悶、心悸、呼吸困難，休克等,因急性循環衰竭死亡。
3例尸檢特點如下：3例老年人猝死后尸檢結果可見，在原位剪開3例老年人心臟及肺動脈干，均發現巨大血栓，鏡檢：例1、例3為紅色血栓，例2為混合血栓。
3討論
3.1老年人肺動脈栓塞的好發季節
有資料顯示，老年人肺動脈栓塞的發生率與季節有關。據Green等報道[6]，英國的Birmingham地區肺動脈栓塞在春季的4月和秋季的9~10月發生率最高,夏季的發生率最低。另據報道[7]，香港地區肺動脈栓塞的發生有兩個低峰季節,分別為夏季的6~7月和初冬季11~12月,而春季的1~3月為高峰季節。我們認為,老年人肺動脈栓塞的發生率與季節之間有一定的聯系,這種集中趨勢表現為4~6月發生率最低,10~12月發生率最高。分析產生這種現象的原因，可能與本地區10~12月的氣溫較低、機體內血管收縮、血流變慢更易發生血栓形成有關。
3.2老年人肺動脈栓塞猝死場所
肺動脈栓塞猝死案例中,多在醫院內發生猝死,與排便致腹內壓增高、翻身護理、下床活動、情緒激動等因素有關。猝死病例住院時間為7~20d,平均住院時間為14d。癥狀發作至死亡的時間為15min~1h。在醫院內發生猝死者多涉及醫療糾紛鑒定,在醫院外猝死者多疑為中毒死而提出法醫鑒定。
3.3老年人肺動脈栓塞發生的高危因素
肺栓塞的最常見的危險因素是下肢深靜脈血栓的形成。老年人由于靜脈擴張,對纖維蛋白的溶解降低,加之活動減少,血流緩慢,血液處于高凝狀態和靜脈壁的損傷，因此比其他年齡組更容易發生靜脈血栓。據報道[8]，下肢深靜脈血栓的發生隨年齡成指數增加,從20到80歲增加近200倍。因此,對于明確診斷有下肢深靜脈血栓的老年患者,尤其是同時有其他危險因素存在時,應當高度警惕肺栓塞的發生。除下肢深靜脈血栓的形成外,引起老年人肺栓塞的危險因素依次為惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、長期臥床等。老年人常常是集數個危險因素于一身,這是其肺栓塞發病率高的重要因素。在肺栓塞的基礎疾病中,老年人惡性腫瘤的發病率明顯增加,特別是肺癌較常見。肺癌是引起血栓栓塞性疾病常見的合并癥[9],腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系統的物質，如組蛋白酶和蛋白水解酶,使得惡性腫瘤患者易發生肺栓塞。血栓可發生于各種類型的惡性腫瘤,其中以肺癌較常見,有時肺栓塞甚至可以是老年腫瘤患者的首現癥狀。
3.4老年人肺動脈栓塞的診斷和治療
老年人肺栓塞的臨床常見的癥狀有呼吸困難、胸悶、心悸、紫紺、胸痛,巨大肺動脈栓塞可致休克、暈厥。典型的肺栓塞癥狀如突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難,加之X線肺表現(楔形或錐形陰影,膈肌抬高,胸膜反應,肺局部血流減少等),心電圖改變(SⅠQⅡTⅢ電軸右偏,右束枝阻滯,肺性P波等),容易做出診斷。但老年人多無上述典型表現,醫生對肺栓塞認識不足,警惕性不高或思維單一,很容易誤診、漏診。因此需要進行進一步的相應檢查,及早做出診斷，并給予即時適當治療。
老年人由于心肺基礎疾病比較多,平素心肺狀況比較差,常表現為多種臨床癥狀與體征并存。所以老年人如出現突然加重的呼吸困難、胸痛、咯血、心悸等臨床表現時,不要單純對癥治療,還應當加強對其體征的檢查;不僅要檢查心肺,還應注意對下肢腫痛的檢查,早期發現肺栓塞。老年人動脈血氧分壓降低是一種正常的生理改變,D二聚體是診斷靜脈血栓的特異性較強的方法。由于老年人常合并多種疾病,D二聚體的值很少正常,若D二聚體正?？梢猿夥嗡ㄈ鸞10]。肺動脈造影是目前公認的最可靠的診斷方法,但由于費用昂貴,而且老年人腎功能減退,所以不作為首選方法。放射性核素與肺灌注顯像是診斷肺栓塞的一種安全可靠、無創的方法,可以診斷亞肺段以上的病變,與肺動脈造影相對照,其靈敏度為95%,特異性為87%[11]，比較適合老年人。一旦肺栓塞的診斷成立,應立即積極治療,目前提倡較為積極的溶栓治療,但是由于受到年齡、發病時間、基礎疾病等條件的制約,和單純對癥治療相比,治療效果明顯改善。
3.5老年人肺動脈栓塞的法醫學鑒定
關于老年人肺動脈栓塞猝死的法醫學檢驗,我們的尸檢經驗認為,應注意以下幾點：1)應高度重視死者生前是否有易致肺動脈栓塞的高危因素存在,如創傷、心臟疾病、近期手術史、腫瘤,若存在高危因素,則應仔細檢查肺動脈及其分支以及雙下肢深部靜脈有無血栓存在。2)注意收集死者生前癥狀體征資料,特別對有突發氣急、紫紺、休克、胸痛、咯血等臨床表現，應高度疑為肺動脈栓塞。本組上述表現的發生率為16%~40%。由于該病的臨床誤(漏)診率較高，所以對于該病應引起高度的重視,而不能因為臨床資料無相應提示而忽視該病的檢驗。3)應仔細全面檢查心臟與肺臟之間血管系統,最好在原位剪開右心室和肺動脈來檢查血栓栓塞,以免造成該病的尸檢漏診。4)肺動脈栓塞猝死尸檢診斷中,應排除因胸外按摩造成血栓向肺動脈移位所致的人為現象[12]。確定肺動脈栓塞一定要檢查血栓的來源部位,重點檢查下腔靜脈、髂靜脈、股靜脈、腓靜脈、心腔內等有無血栓形成,并進行鏡檢確診。5)下肢靜脈血栓的檢驗至關重要,按照SpitzWu[13]推薦的方法，可以將小腿靜脈生前形成的血栓與死后凝血塊區別開來。首先從足跟到窩在小腿后面縱行切開皮膚暴露腓腸肌,再用解剖刀將小腿背側肌群從后面與脛骨向上分離開,動作盡量輕柔,避免過度牽拉或觸摸腓腸肌。然后每隔2~3cm橫行切開已翻卷向上的腓腸肌。如有血栓形成,則可看到結實的、形如香腸的血栓從靜脈內突出來,而死后凝血塊則扁軟的,不能突出來。6)對于生前存在顱腦損傷、心臟疾病的案例,當發現肺動脈有栓塞時,肺動脈栓塞致死的結論一定慎重。因為當肺動脈小分支的輕度栓塞時,是不會引起病人死亡的(即使沒有經過相應的治療)[14]。然而肺動脈栓塞時,除機械性阻塞外,還可引起肺動脈反射性收縮，血栓栓子內血小板釋放出的5羥色胺和血栓素引起的支氣管和肺泡導管以及肺動脈、冠狀動脈、支氣管動脈痙攣,導致急性右心衰。有時,即使較小的分支阻塞,患者也可由于這一機制致死[15]。因此,主要死因的確定應辯證地分析,依據全面系統的尸體解剖,正確評估原發顱腦損傷、心臟疾病、栓子的大小和栓塞部位在死因中的地位和作用。涉及肺栓塞的死因分析應慎重判斷，本研究中3例老年人肺動脈栓塞1例為騎跨性栓塞，2例為肺動脈主干栓塞，因栓塞肺動脈主干，病人突然出現呼吸困難、發紺、休克等癥狀，并急性呼吸、循環衰竭而碎死。7)對于肺動脈及下肢深靜脈內的血栓塊應注意與死后凝血塊加以區別,最好做相應部位的組織病理切片,在顯微鏡下加以確定。8)肺動脈栓塞發生前，多有致血栓脫落進入肺循環的誘因,特別是醫院內發生的肺動脈栓塞猝死,死前可能有翻身護理、排便、下床活動、情緒激動等誘因存在,因此應注意收集上述資料。9)肺動脈栓塞猝死的法醫學檢查,除應全面地進行系統尸體解剖外,還應排除中毒,機械性損傷等暴力死。10)關于肺動脈栓塞猝死的機理，我們認為與栓子的大小以及栓子阻塞血管的面積有密切關系。巨塊型栓子在猝死中的作用比微小型栓子的作用大，巨塊型栓子阻塞肺動脈能致肺循環迅速衰竭而死亡。
總之，隨著新的醫療事故處理辦法實施，法醫承擔醫療糾紛尸檢任務的進一步加強。這就要求法醫工作者對老年人疑有血栓形成因素的，特別是患有下肢靜脈血栓及重癥心血管病等，除了全面仔細尸解，在心臟剖驗時應主張常規原位剪開心臟，探查肺動脈及主干，這樣能有效發現其死亡原因，為醫療糾紛處理提供可靠證據。
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