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申訴狀范文1
刑事申訴狀是申訴人因對已經發生法律效力的刑事判決或裁定不服，依法向人民法院或人民檢察院提交的、請求按審判監督程序對刑事案件重新審理的法律文書，也是人民法院依法決定按審判監督程序對案件重新審理的依據。
二、格式、內容及寫作方法
刑事申訴狀的結構與民事申訴狀結構相同。但應注意，刑事案件的申訴往往是被告人委托其近親屬進行的，但這不改變申訴人的主體資格。
三、注意事項
律師接受委托后，應當幫助申訴人制作刑事申訴狀，提出明確的申訴請求，并依據事實、證據和法律對申訴請求的合理性、合法性進行論證，明確表述不服生效判決、裁定的意見和申訴理由，并提出新的證據和證人名單。申訴狀經申訴人簽名或蓋章后，送交有管轄權的有關機關。
根據刑事訴訟法的規定，申訴人不服已經生效的刑事判決、裁定，既可以向人民檢察院提出申訴，也可以向人民法院提出申訴。申訴人向人民檢察院提出申訴的，人民檢察院如果發現判決、裁定確有錯誤，則向人民法院提出抗訴；申訴人直接向人民法院提出申訴的，則由作出生效判決、裁定的人民法院受理。律師應指導申訴人根據實際情況選擇提交申訴狀的機關。
律師接受刑事案件當事人及其法定人、近親屬的委托，擔任刑事申訴案件的人，在申訴時應當注意以下幾個問題：
提出申訴請求應當有足夠的證據。刑事案件的當事人不服人民法院已經生效判決、裁定，請求司法機關重新審理，應當有足夠的證據證明已經生效的判決、裁定確有錯誤，否則很難達到申訴的目的。律師接受委托后，應當盡量調查、收集新的證據，以保證申訴請求有足夠的證據支持。
當事人的申訴條件符合刑事訴訟法規定條件的，應當要求人民法院 重新審判。律師經過對有關證據的審查，確認刑事案件的當事人及其法定人、近親屬的申訴符 合刑事訴訟法規定的下列情形之一的，應當向人民法院提出重新審判的請求：
有新的證據證明原判決、裁定認定的事實確有錯誤的；
據以定罪量刑的證據不確實、不充分或者證明案件事實的主要證據之間存在矛盾的；
原判決、裁定適用法律確有錯誤的；
審判人員在審理該案件的時候，有貪污受賄、、枉法裁判行為的。
【 范 式 】
刑事申訴狀
申訴人：
申訴人因一案，對人民法院年月日()字第號刑事判 決(或裁定)，提出申訴。
請求事項：
事實與理由：
證據和證據來源，證人姓名和住址
此致
×××人民法院
申訴人：×××
年月日
附：
申訴狀范文2
【摘要】本文通過對海南五所院校學生實用文寫作需求狀況問卷調查結果進行分析,為我省各高職院校了解學生實用文寫作的能力及對實用文寫作的認識和需求,以及如何開設實用文寫作課程或編寫相關的教材提供參考性依據。
【關鍵詞】實用文 高職學生 需求 調查報告
實用文是人們工作、生活中最常用的一種寫作文體,小到一張借條,大到生意場上企業與企業之間所簽訂的合同,都要用到實用文。我省高職院校學生對于實用文的把握、運用及需求狀況如何?為此,我們在海南有關高職院校開展了抽樣調查。
1 調查目的
了解我省高職院校學生實用文寫作的能力及對實用文寫作的認識和需求,以便為我省各高職院校如何開設實用文寫作課程或編寫相關的教材提供參考的依據。
2 調查方式
問卷調查(問卷參見附1)。
3 調查對象
海南軟件職業技術學院、海南職業技術學院、海南外國語職業學院、海南外貿職業學院、海南政法職業學院五所院校的各專業學生。
4 調查數量
共發放調查問卷550份,收回有效調查問卷550份。
5 調查結果
從收回的550份有效調查問卷的數據統計及分析情況來看,我省高職院校學生在對實用文寫作的興趣、能力、自學情況、格式、應用價值、課程開設需求等六個方面的情況如下:
(1)高職學生對實用文寫作的興趣。調查結果顯示,有43.06%的學生對這門課程是感興趣的,43.84%的學生一般喜歡,13.10%的學生不喜歡。
(2)高職學生實用文寫作的能力。調查結果顯示,認為自己寫作能力高的學生有22.97%,認為自己寫作能力一般或低的學生有77.03%。 (4)高職學生對實用文寫作格式的了解情況。調查結果顯示,有88.87%的學生不了解借條、證明、申請書等常用實用文寫作的格式或略知。 (6)高職學生對實用文寫作課程開設需求情況。調查結果顯示,有80.16%的學生認為有必要或很有必要開設實用文寫作課程,認為沒有必要開設實用文寫作課程的學生僅有9.63%。 目前,各高職院校使用的實用文寫作教材存在體系龐大,內容繁雜,其中涉及的日常實用文極其有限,往往不是介紹和教學的重點。教材講的學生不一定常用,學生常用的教材不一定有,而且在體例上也多重理論、輕訓練,選擇的例文遠離學生日常的學習和生活,使高職學生學習起來疏遠感較大,妨礙了他們對實用文重要性的積極認知,抑制了他們對實用文寫作學習的應有興趣。為此,為了使實用文寫作課程面向社會、面向生活、切近學生,達到更廣、更專業、更實用的目的,我們又對高職學生對實用文寫作課程內容的需求進行調查。我們從教師的角度列出高職學生在畢業后應掌握的35種常用的實用文種類,讓高職學生從中選出最常用的20種。我們用于調查的35種常用的實用文種類是:畢業論文、求職信、個人簡歷、合同、通知、申請書、總結、計劃、演講稿、市場調查報告、報告、介紹信、致辭、起訴狀、辭職信、調查報告、申訴狀、感謝信、便條、上訴狀、競聘詞、證明信、述職報告、請示、條據、經濟活動分析、倡議書、函、答辯狀、商務信函、通報、請帖、啟事、簡報、對聯。
通過對550份有效調查問卷的統計分析,我們可以得出高職學生最需要掌握的20種實用文體是:畢業論文、求職信、個人簡歷、合同、通知、申請書、總結、計劃、演講稿、市場調查報告、報告、介紹信、致辭、起訴狀、辭職信、調查報告、申訴狀、感謝信、便條、上訴狀。所調查的35種常用實用文需求趨勢如圖1:
申訴狀范文3
壯族清明節的習俗一：
人們在門楣上和房屋周圍插上一枝枝楓樹葉，在村頭寨尾搭起布棚，在布棚下擺上五色的米飯等供品，男女老少圍著布棚唱歌，趕歌迂，老年人還把染色的熟雞蛋裝在小網兜里，掛在小孩的胸前，男女青年在趕歌迂時，還要“碰蛋”。
壯人愛楓葉，并認為楓葉可以“除邪驅鬼”，給人帶來吉祥和平安。因此，農歷三月三做五色糯米飯的時候，家家戶戶要在門口插上一枝精心挑選的楓葉，有的還會將制作五色糯米飯的染料渣撒在屋子外圍或者墻腳下，以求驅邪保平安。
壯家人十分喜愛五色糯米飯，把它看作吉祥如意、五谷豐登的象征。在每年農歷三月三或者清明節的大日子里，壯家人通常會制作五色糯米飯祭祖、招待親友。孩子滿月，喬遷之喜，也會蒸煮五色糯米飯分送給左鄰右舍，表達敬意。
壯家人常常以糯米飯的顏色是否鮮艷，味道是否香甜來評定女主人是否是真正的巧婦。每到三月初三或清明，天還沒亮，各家的主婦們遍紛紛起床，把泡好的五色糯米放入蒸籠里用文火蒸煮。早晨，孩子們個個拿著彩色的糯米團邊走邊吃，比誰家的飯更黑、更黃、更紫、更香。
三月三吃過五色糯米飯便去趕歌圩，清明節則把熱騰騰的五色糯米飯裝好，準備拿去上墳祭祖。過去，即便是窮人，家沒有大魚大肉，清明上墳祭祖的時候也一定會擺放一碗香甜的五色糯米飯來祭拜長眠于此的親人。
五色糯米飯的來源：
有個壯族青年叫特儂，父親早世，他與癱瘓的母親相依為命。特儂非常孝順，怕母親一人在家煩悶，就背著母親上山砍柴、下田插秧。每一次他都帶著一大包母親最愛吃的糯米飯放在她身邊，讓母親餓了隨時可以吃。
特儂母子的這一舉動被在山上的一只猴子看到，猴子趁著特儂到山上砍柴之機，悄悄溜到母親身邊，搶走了糯米飯。母親無法動彈，只能眼睜睜地看著猴子搶走糯米飯。一連幾天如此，特儂看著一邊餓極了的母親，無奈地扯著身邊的楓葉，卻又想不出什么辦法來。猛然間，特儂發現自己掐楓葉的手黑漆漆的，原來是被黑色的楓葉汁染臟了。
看著黑乎乎的五指，特儂靈機一動，立即把樹上的楓葉割回家，放到石臼中舂成泥狀，用水浸泡一天一夜，得出黑色的液汁，再將糯米飯放到黑液汁中浸泡一晚。第二天早上將黑色的糯米撈起蒸煮，頓時一股清香彌漫全屋。母親在屋喊：“特儂，什么東西這么香啊?”特儂興奮地說：“這是黑色糯米飯，多香多甜啊!”這一天正是農歷三月初三。
清晨，特儂帶著母親上山砍柴，他用芭蕉葉包著黑色糯米飯，故意露出一點黑乎乎的顏色。猴子看見了，以為是毒藥，碰也不敢碰，便逃之夭夭了。這一天，特儂吃了黑色糯飯，口不干不燥，還覺得渾身是勁，打的柴更多了。從此，特儂和母親上山砍柴，都帶著黑色糯飯。后來，壯家人都學特儂，家家戶戶做黑色糯米飯。再后來聰明的壯家人又學會了用黃梔子、紅蘭草等做成了黃色、紅色、紫色糯米飯，最后演變成了如今的五色糯米飯。
申訴狀范文4
【關鍵詞】實用文高職學生需求調查報告
實用文是人們工作、生活中最常用的一種寫作文體,小到一張借條,大到生意場上企業與企業之間所簽訂的合同,都要用到實用文。我省高職院校學生對于實用文的把握、運用及需求狀況如何?為此,我們在海南有關高職院校開展了抽樣調查。
1調查目的
了解我省高職院校學生實用文寫作的能力及對實用文寫作的認識和需求,以便為我省各高職院校如何開設實用文寫作課程或編寫相關的教材提供參考的依據。
2調查方式
問卷調查(問卷參見附1)。
3調查對象
海南軟件職業技術學院、海南職業技術學院、海南外國語職業學院、海南外貿職業學院、海南政法職業學院五所院校的各專業學生。
4調查數量
共發放調查問卷550份,收回有效調查問卷550份。5調查結果
從收回的550份有效調查問卷的數據統計及分析情況來看,我省高職院校學生在對實用文寫作的興趣、能力、自學情況、格式、應用價值、課程開設需求等六個方面的情況如下:
(1)高職學生對實用文寫作的興趣。調查結果顯示,有43.06%的學生對這門課程是感興趣的,43.84%的學生一般喜歡,13.10%的學生不喜歡。
(2)高職學生實用文寫作的能力。調查結果顯示,認為自己寫作能力高的學生有22.97%,認為自己寫作能力一般或低的學生有77.03%。
(3)高職學生主動提高實用文寫作能力的情況。認為自己寫作能力一般或低的高職學生有77.03%,這說明高職學生的實用文寫作實際水平并不高。面對這樣的實際情況,只有7.13%的學生為了提高自己的實用文寫作能力而經常主動去尋找機會通過各種方式去學習如何使用實用文,92.87%的學生不會主動去自學實用文的寫作。
(4)高職學生對實用文寫作格式的了解情況。調查結果顯示,有88.87%的學生不了解借條、證明、申請書等常用實用文寫作的格式或略知。
(5)高職學生對實用文寫作應用價值的認識。調查結果顯示,有75.85%的學生認為實用文寫作在社會上的應用范圍廣,只有1.20%的學生認為實用文寫作在社會上的應用范圍狹窄。
(6)高職學生對實用文寫作課程開設需求情況。調查結果顯示,有80.16%的學生認為有必要或很有必要開設實用文寫作課程,認為沒有必要開設實用文寫作課程的學生僅有9.63%。
調查結果顯示,高職學生認為實用文寫作在社會上的應用范圍很廣,可是卻有77.03%的學生認為自己的實用文寫作能力一般或低,有88.87%的學生不知道借條、證明、申請書等常用實用文寫作的格式。面對實際需求廣泛而自身能力不足的現實,學生采取自主學習以獲得相關實用文寫作能力的學生只有7.13%,這意味著有92%以上的高職學生畢業后仍會缺乏實用文寫作的相關能力,這種能力的缺失會給許多高職畢業生在工作中帶來諸多不便。正因為高職學生認為實用文寫作在社會上的應用范圍很廣,有80.16%的學生認為有必要或很有必要開設實用文寫作課程,以彌補他們在實用文寫作能力方面存在的缺陷。
目前,各高職院校使用的實用文寫作教材存在體系龐大,內容繁雜,其中涉及的日常實用文極其有限,往往不是介紹和教學的重點。教材講的學生不一定常用,學生常用的教材不一定有,而且在體例上也多重理論、輕訓練,選擇的例文遠離學生日常的學習和生活,使高職學生學習起來疏遠感較大,妨礙了他們對實用文重要性的積極認知,抑制了他們對實用文寫作學習的應有興趣。為此,為了使實用文寫作課程面向社會、面向生活、切近學生,達到更廣、更專業、更實用的目的,我們又對高職學生對實用文寫作課程內容的需求進行調查。我們從教師的角度列出高職學生在畢業后應掌握的35種常用的實用文種類,讓高職學生從中選出最常用的20種。我們用于調查的35種常用的實用文種類是:畢業論文、求職信、個人簡歷、合同、通知、申請書、總結、計劃、演講稿、市場調查報告、報告、介紹信、致辭、狀、辭職信、調查報告、申訴狀、感謝信、便條、上訴狀、競聘詞、證明信、述職報告、請示、條據、經濟活動分析、倡議書、函、答辯狀、商務信函、通報、請帖、啟事、簡報、對聯。
通過對550份有效調查問卷的統計分析,我們可以得出高職學生最需要掌握的20種實用文體是:畢業論文、求職信、個人簡歷、合同、通知、申請書、總結、計劃、演講稿、市場調查報告、報告、介紹信、致辭、狀、辭職信、調查報告、申訴狀、感謝信、便條、上訴狀。所調查的35種常用實用文需求趨勢如圖1:
申訴狀范文5
借錢心切，誤入圈套
1999年上半年，農村醫療機構改革試點正在全國鋪開。當時只有30多歲的孫善明和妻子茆榮合計，決定辦好街道衛生服務站。為了添置相關設施與藥械，二人除拿出這幾年所有積蓄外，還向朋友朱保付借了5萬元錢，雙方約定：兩個月期限內不要利息，超過期限二分利息。
為能及時還上借款，孫善明想盡辦法都沒結果。正在這時，他認識了灌云縣農業銀行的金會計。得知孫的情況后，金會計就讓孫去找城北分理處的主任徐丙進和副主任張興洲申請短期貸款，并表示愿意從中介紹幫忙。
果然，通過金會計的關系，徐丙進、張興洲兩位分理處主任于1999年6月，同意了孫善明貸款申請，但徐、張二人只同意給孫辦理抵押貸款業務。急于借錢的孫善明決定將40平方米的診所用來抵押。很快，孫與兩人簽訂了房地產抵押合同、最高額抵押擔保借款合同后，就等申請批復下來。
同年7月15日，徐丙進、張興洲打電話給孫善明，稱貸款手續已批下來了，孫按約來到徐丙進辦公室，與銀行簽訂了借款合同。該合同主要內容為：孫向銀行借款人民幣9萬元，用途是進貨，借款期限自1999年7月15日至2000年4月10日，貸款利息按月利率5.85‰計算，以孫善明提供的房地產作擔保。合同簽訂后，孫在數額為9萬元的借據上簽名蓋章。簽名蓋章后，徐丙進、張興洲稱貸款暫時未到位，即由張興洲執筆寫了一張欠條給孫善明，由徐丙進、張興洲在欠條上簽名，該欠條內容為：孫善明借款9萬元，暫未到位。
大約10天左右，孫善明去找徐、張二人，要求發放貸款，二位答復：錢還沒有下來。以后每隔幾天就去催，得到的回答都是同樣的。
時間一晃就到了還款時間，孫善明看貸款合同時間已經過去，他既沒有拿到這筆貸款，農行也沒有提及這筆錢，他以為農行沒有發放這筆貸款，那個借貸合同已經失效了。
官司纏身，方知陷阱
令他沒有想到的是，這場由“信貸陷阱”引發的連環官司會讓他傾家蕩產……2001年4月17日，城北分理處新上任的范主任突然來找孫善明，向他出示債務逾期催收通知書并要求孫作出還款承諾。孫當時就表示拒絕，但范主任很堅持。孫善明想早點了事，也怕這樣會影響他的生意，于是多次跑到徐、張二位主任家，均不見人影。待幾經周折，終于找到了張時，張與徐通過電話后說，徐下月回來就處理此筆貸款遺留問題，先讓孫替徐還上利息并在催款通知書上簽上還款承諾。自以為有了“底”的孫善明，滿心想盡快擺脫“糾纏”，于是就在范主任第二次送達的債務逾期催收通知書上作出“下月歸還貸款”的承諾并替徐支付了2835元的利息。
果真，孫善明替徐主任作過還款“承諾”后，再也沒有人來找他催收貸款了?？墒?，孫善明欠朱保付的借款卻始終無法還上。2002年春天，朱保付將孫善明告上了法庭，法庭判決孫善明在規定期限內歸還朱本息計9萬多元。限期內無力歸還朱保付借款本息的孫善明，只得將上下兩層200多平方米、時值16萬元左右的住宅房，讓法庭執行給了朱。
雪上加霜，2004年2月11日，灌云農業銀行突然又向孫善明發來催收貸款通知書。孫善明的夫人十分氣憤，在該催款通知單上注稱“此貸款我家沒有用”，不同意還款。灌云農行遂向灌云縣人民法院提起了訴訟。
四次判決 一勝三負
2004年11月18日，灌云縣人民法院公開審理此案。原告灌云農業銀行訴稱，要求被告立即返還借款9萬元及其利息2.4萬余元，并承擔本案的訴訟費用。
被告孫善明辯稱，其曾向原告申請過貸款9萬元，但原告至今也未發放貸款，遂不同意還款。
法庭審理認為，借款合同是諾成、雙務合同，從雙方當事人達成協議之時就成立生效,一經成立生效，雙方當事人均應當按照合同約定履行自己的義務。原告作為出借方,負有按合同約定的時間、數量向借款人提供借款的義務。本案的被告向原告出具借款借據后,原告并沒有按合同約定將合同標的物即9萬元人民幣借給被告，而是向被告出具一張“借款9萬元未到位”的欠條，使被告沒有真正行使借款的權利，故原告不能要求被告履行還貸的義務。被告針對其辯稱理由向法庭舉證欠條，該欠條內容上與借款合同相關聯，在時間上與借款借據的時間相一致。欠條的出具人是原告方辦理此筆貸款的業務人員，故被告有理由相信徐炳進、張興洲出具欠條的行為是原告的行為，故法院對被告的辯稱理由給予支持。因此，一審法院判決：駁回原告中國農業銀行灌云縣支行的訴訟請求。
當月，原告灌云農行上訴于連云港市中級人民法院。令孫善明沒有想到的是，二審法院對一審結果進行了改判。
二審法院改判理由有三：一、孫善明向灌云農行出具的借款借據證明灌云農行在簽訂借款合同當日就向孫善明履行了給付借款義務。此后，孫又在短期貸款貸后檢查表上簽名并多次歸還利息，而且在2001年4月17日債務逾期催收通知書上作出的還款承諾印證其已經取得該筆借款的事實。因此，灌云農行已經實際履行了給付借款的義務。二、徐炳進、張興洲雖然是該筆貸款的經辦人，但二人是以借款人名義出具欠條，落款為個人，并且未加蓋單位公章，不是履行職務的行為。三、灌云農行在2001年4月17日、2004年2月11日向孫善明出具債務逾期催收通知書，并且孫在庭審中稱范主任一年兩次向其要求歸還貸款，證明灌云農行對該行貸款積極主張權利，引訟時效的中斷，故本案并未超過訴訟時效。2005年3月8日，二審判決：撤銷一審判決；孫善明在判決生效之日起10日內償還灌云農行9萬元借款本金及利息。
2005年8月22日，孫善明向連云港中院遞交了民事申訴狀，申訴狀對二審改判的三個理由分別進行了駁斥并要求撤銷改判，恢復原判。孫訴稱：首先，他在簽訂借款合同當日，灌云農行沒有向他履行給付借款義務，而是違規向他出示了一張寫明“借款9萬元，暫未到位”的欠條。后他多次找徐、張二位辦事者要求支付這筆貸款，同時多次找縣農行領導反映此事，均未果。事實上，他到現在都沒有收到這筆貸款。其次，二審稱他在短期貸款貸后檢查表上的簽名并多次歸還利息，缺乏事實依據。短期貸款貸后檢查表上簽名是在1999年7月5日辦理貸款手續時，徐、張二人讓申訴人在空白的檢查表上簽的名，這完全是徐、張二人利用申訴人不懂業務合謀騙取申訴人所致。但這只是一次性的空白表而已，后來多次填有實際內容的檢查表系灌云縣農行相關人員偽造，可以以筆跡鑒定為據。多次歸還利息系承辦人徐主任所為，當事人已經承認。至于申訴人2001年4月17日在債務逾期催收通知書上作出還款承諾，更是被承辦人所騙，也是聽從范主任勸說后想盡快從此案中脫身所致……
2007年3月7日連云港中院對他的申請再審下達了駁回通知書。2007年3月13日，他又向江蘇省高院申請再審。江蘇省高院指定徐州中級人民法院對此案進行了復查。徐州中院于2007年12月13日，對他下達了駁回再審的裁定通知書。
銀行違規 誰來埋單
在記者調查中，孫善明拿出一堆文字和錄音資料對記者滿懷信心地說：“這些資料足以證明，他們是在陷害我！”錄音資料反映的是孫善明與灌云縣農行城北分理處辦理借款當事人及相關人的談話內容，還有當時的銀行出納會計金主任與孫的對話錄音。從對話中足以證明，當時條子上寫的是貸款沒到位，條子是徐、張二人所寫，利息全是他們還的，短期貸款沒有轉貸。
2008年孫善明將張興州、徐炳進至灌云縣人民法院。2008年4月28日，法院對此案公開進行了審理。兩被告無正當理由，拒不到庭。
法庭當天作出判決：限被告張興州、徐炳進于本判決生效后十日內，一次性向原告孫善明返還借款人民幣9萬元，并支付利息（從1999年7月5日至2000年4月10日期間以本金9萬元按月利率5.85‰計算支付；從2000年4月11日起至兩被告清償借款之日按中國人民銀行規定同期逾期付款違約金計算方式支付）。被告張興州、徐炳進以原告名義向中國農業銀行灌云縣支行支付的利息人民幣9.2萬元，沖抵兩被告應向原告承擔的上述利息。
可判決生效近兩個月了，兩被告一直下落不明。而銀行隨時會對孫善明采取“強制動作”，他說他隨時可能成為一名“流浪漢”。
江蘇當代國安律師事務所知名律師李春靜就本案接受本刊記者采訪時認為，本案主要要弄清幾個關鍵問題：張、徐二人出具的欠條是個人行為還是職務行為？孫某能否免除歸還9萬元貸款的責任？最終應由誰來承擔責任？是孫自己？是張、徐二人？還是農行？
首先，張、徐二人作為農行的工作人員，在經辦貸款的過程中向孫善明出具“欠條”，足以證明農行尚未向其發放貸款的事實。盡管孫在“借款借據”上簽字認可已經收到貸款，但這與“欠條”內容相悖。張、徐二人為孫善明辦理貸款的行為應屬于職務行為，法人工作人員職務行為的后果直接由法人承擔。二人向孫善明出具欠條卻沒有經過單位（農行）蓋章，實際已超越職權。但是，如果最終事實是孫沒有領用該筆貸款，農行也沒有在同一時間向孫發放過相同數額的貸款，那么這便可以與“欠條”的內容相印證。銀行應向實際領用該筆貸款的人追究法律責任，如果張、徐二人虛構事實騙取農行貸款，那么農行可以追求其貸款詐騙的刑事責任。
申訴狀范文6
[關鍵詞] 造影劑腎?。晃ｋU因素；預防
[中圖分類號] R692.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2012）02（a）-0007-02
Risk factors and treatment status quo of contrast associated nephropathy
YANG Yiwei
Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Chifeng University, Inner Mongolia Autonomous Region, Chifeng 024000, China
[Abstract] Contrast associated nephropathy is a kind of kidney disease caused by contrast drugs, there are many related risk factors and the possible risk factors for contrast associated nephropathy. It is also difficulty for the prevention and treatment of CAN. Through reviewing the related contrast nephropathy and analysis, this paper provides reference basis for the prevention and treatment of contrast associated nephropathy.
[Key words] Contrast associated nephropathy; Risk factors; Prevention
隨著現代造影技術的廣泛開展，造影劑腎病（contrast associated nephropathy，CAN）日益受到臨床醫師的關注。CAN指由造影劑引起的腎功能急驟下降。一般注入造影劑后24～48 h血清肌酐值高于基礎值的25%或50%或升高0.5～1.0 mg/dL便可診斷。峰值出現在3～5 d、7～10 d后恢復到原水平[1-3]。常用造影劑多為高滲性，其中，高密度碘制劑多含碘達35%以上，因其體內被腎小球濾過，也不被腎小管吸收，脫水時造成腎內碘制劑濃度升高，易造成CAN或急性腎衰。相關報道日趨增多，其所致腎病發生率超過了氨基糖苷類抗生[2]。大量研究報道，CAN伴腎功能不全為6%～92%，不伴腎功能不全為0～22%。也有報道，CAN患者表現為少尿，對襻利尿劑抵抗的非少尿型急性腎功能衰竭，多數患者可于1周內恢復，部分仍需透析，其中，約30%的患者可遺留腎功能損害，約10%的患者需長期透析治療[4-8]。
1 CAN的相關危險因素和可能危險因素
1.1 CAN的相關危險因素
研究認為，CAN的相關危險因素主要是患者造影檢查存在腎功能異常、合并糖尿病心力衰竭和其他疾病，CAN的發生也與造影劑種類、劑量等有關，造影前有腎功能異常是CAN的最重要的因素。研究發現，當血肌酐（Scr）大于1.2 mg/dL時，CAN危險開始增加。Scr為2 mg/dL時，約20%的患者發生CAN。Rudnick于1995年報道，一項前瞻性RAND研究歸入的1 196例患者中，腎功能正常者CAN發生率小于10%。Hon報道，當Scr＞442 μmol/L（5 mg/dL）時，50%的患者可呈不可逆轉的CAN?？梢?，先前有腎功能異常的患者，CAN的發生率比腎功能正常者顯著增高[9-10]。
糖尿病腎病是臨床CAN的又一重要影響因素。研究報道，糖尿病腎病有腎功能侵害者，其CAN常表現為少尿和需要透析。有學者前瞻性研究糖尿病腎病59例，平均Scr為5.9 mg/dL，冠狀動脈造影后，Scr升高＞25%者達50%。高血鈣也被認為是該病的危險因素之一。
充血性心力衰竭和多發性骨髓瘤，嚴重的心功能不全為危險因素，如心功能Ⅳ級的充血性心力衰竭者。造影劑可造成腎血管收縮，腎局部血流量減少，增加了發生缺血性腎功能衰竭的危險性。過去一度將多發性骨髓瘤者作為靜脈內注射造影劑的反指征。但最近在該病的一組回顧性研究中統計CAN發生率為0.60%～1.25%。因此該類患者如需做相關造影檢查前，應補充容量后，仔細監測下進行。
血容量減少或脫水或患者已有肝硬化伴腎功能損害，已被動物實驗所證實。患者同時應用腎毒性藥物，如氨基糖苷類或同一患者短期內接受多種造影檢查。
造影劑的種類、劑量與腎功能侵害的程度相關。研究發現，當造影劑量≤30 mL時，急性CAN發生率為26%；而造影劑量＞30 mL時，急性CAN發生率為79%。造影劑每增加5 mL，CAN的危險就增加65%。Katholi在研究中發現在冠狀動脈造影患者的對照研究，低滲非離子型造影劑對腎功能正常和輕度腎功能減退患者仍然有較小腎毒性[11]。我院統計冠脈介入的100例患者中，無一例發生CAN。
1.2 CAN的可能危險因素
一般認為，CAN相關的可能危險因素有：高齡患者，主要因為腎單位減少加之腎血流量的降低，腎小球濾過率（GFR）隨年齡也下降，導致該病發病率增高；糖尿病患者但無腎功能損害；蛋白尿（不伴腎病綜合征）；貧血；高尿酸血癥；肝功能異常；高血壓；接受腎移植者；性別是否為危險因素，研究尚不多。2008年發表在AJC的研究入選了13 127例患者，按年齡和性別分為四組，與男性相比，女性組在65～79歲組和≥80歲組，CAN的發生率較高，而在年齡小的兩組未發現這種差異，由此得出結論，老年女性是CAN的危險因素。
2 CAN的發生機制
造影劑導致的急性腎功能損傷機制包括對腎小管上皮細胞的直接毒性及腎髓質缺血。造影劑直接細胞毒性的證據是，用造影劑后腎組織呈現腎小管上皮細胞的侵害，臨床有糖尿、酶尿。動物實驗發現，靜脈注射造影劑后，尿酶排出增加，尿鈉排泄分數也增加。電鏡可觀察到近端腎小管上皮細胞空泡變性改變，支持造影劑對近端腎小管直接毒性。造影劑的特征、離子型和伴有低氧對細胞侵害的程度都是很重要的。注入造影劑導致腎臟血液動力學雙向轉變，初起時血流增加，以后持久腎血流削減。造影劑可能導致髓質缺血。除此之外，患者有內皮細胞功能障礙，例如糖尿病、動脈粥樣硬化和高血壓增加了患者對造影劑的敏銳性。
3 CAN的預防與治療
CAN的預防和治療也是臨床難點之一，目前采用的方法較多，但仍然存在很多不足，具體方法有水化，通過造影劑的選擇和相關藥物的應用來達到預防和治療效果，具體如下：
3.1 水化
水化通過滲透性利尿作用，防止腎小管內結晶形成，是目前被臨床接受最廣的預防CAN發生的治療方法。當患者血容量不足時，造影劑毒性會大量增加， 臨床通過靜脈補液可有效預防CAN引起的腎臟功能降低和形態學變化。但此方法并不能完全避免CAN的發生，尤其是高?；颊?。
3.2 造影劑的選擇
非離子型、低滲及等滲造影劑等可相對提供更高質量的影像和更小的腎毒性，但其也存在一定腎毒性。以往研究證實，高滲和低滲造影劑對于不存在致CAN危險因素的患者，其腎毒性相近。一項包括1 196例糖尿病腎病患者的研究中發現，高危人群中高滲造影劑組CAN發病率為27%，而低滲造影劑組為12%，但低滲和高滲造影劑對腎功能正?；颊咧校ò榛虿话樘悄虿。┗颊叩腃AN發病率無明顯差異。
為降低該病發生率另通過減少造影劑使用劑量，一般來說用量＜2 mL/kg相對安全，但造影劑量與CAN發病率之間并非呈線性關系，可能為一種閾值關系，即使僅20～30 mL，仍有發生CAN的可能。根據Cigarroa經典計算公式：[5 mL×體重（kg）]/Cr（mg/dL），1次最大用量最好＜300 mL。
3.3 相關藥物的應用
相關藥物的應用主要有腺苷受體抑制劑、非諾多泮、多巴胺N-乙酰半胱氨酸（NAC）、鈣離子拮抗劑（CCB）、他汀類和其他藥物。
腺苷是腎臟縮血管物質，參與CAN的發生。但對其是否能有效減輕CAN的發生和表現存在爭論。早期研究表明作為腺苷受體抑制劑的茶堿可導致造影劑后GFR和Cr的下降，但最新研究發現存在爭論，茶堿在預防CAN有明顯效果有待考證。非諾多泮是DA-1受體激動劑，可致腎臟血管的舒張，該藥在預防CAN方面也存在爭論。多中心隨機雙盲的對照試驗和隨機試驗也未發現非諾多泮組的腎臟保護作用優于對照組。0.5～2 μg/（kg?min）劑量的多巴胺引起腎臟舒血管作用、增加腎血流量、GFR及尿鈉排泄率并激動β受體的正性肌力作用。但該藥對CAN的療效依舊缺乏依據，最新研究發現，對腎功能不全患者CAN干預試驗中并未發現小劑量多巴胺優于單獨靜脈注入鹽水。
近年來，NAC對CAN的預防作用逐漸引起廣大學者重視。其作用機制可能有：①NAC可促進發揮抗氧化作用的谷光甘肽合成；②NAC的直接抗氧化作用；③通過一氧化氮NAC可引起血管舒張作用。近年來，對此的相關研究依舊存在爭論，目前還無法肯定NAC對CAN作用。CCB對腎臟血管的舒張和尿鈉排泄作用。研究發現，硝苯地平可改善高滲造影劑所致腎臟血流動力學變化。但對于硝苯地平的作用效果還需要循證醫學的更多證據來證實。
2004年Attallah回顧性分析了1 002例患者行冠脈血管成形術后的情況，所有患者基線Scr≥1.5 mg/dL，并且院外未服用他汀類藥物。250例術前24～72 h開始他汀治療，752例未用他汀，術后是否用他汀未提供。術后監測腎功7 d，與非他汀組相比，他汀組術后Scr更低，住院時間更短，急性腎衰竭發生率更低。此研究提示，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）前，短期他汀結合水化治療可減少造影劑引起的CAN。2008年發表的國內一項回顧性研究，入選279例初發急性心肌梗死患者，其中56例入院前長期服用他汀的患者，PCI術后CAN的發生率較未服用者低，提示了他汀類在急性心肌梗死圍術期的腎臟保護作用。但2008年發表的關于術前短期服用他汀預防CAN的多中心、隨機對照研究，兩組未發現統計學意義上的差異。盡管未發現術前短期他汀治療能改善腎功能，仍提示阿托伐他汀術前2～3 d給藥可能具有減輕炎癥、改善術后一過性微量蛋白尿及防止GFR降低的作用。其他還包括有內皮素受體抑制劑、L-精氨酸、預防性透析、前列腺素E1、利尿劑等[12-15]。
4 小結
隨著對CAN的相關危險因素和發病機制的深入研究，臨床對于CAN已經有了較深入的了解。但其預防和治療依然是臨床工作的一大難點，目前水化是唯一作為預防CAN發生的方法，并得到廣大臨床工作者的認可，但臨床對已經發生的CAN無有效治療對策。相信隨著對CAN發病機制的認識加深，大量后續的研究和相關臨床實驗的進行，能夠達到有效預防和治療CAN。
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