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【關鍵詞】 老年患者;骨科手術;硬膜外麻醉;腰-硬聯合麻醉
腰-硬聯合麻醉(CSEA)技術以起效迅速,鎮痛、肌松效果確切,用藥量少、便于術后硬膜外鎮痛等優點而廣泛用于下腹部及盆腔手術[1]，傳統認為腰-硬聯合麻醉容易引起循環的劇烈波動，故在老年患者手術麻醉中應用受到一定的限制?，F將2008年7月至2009年12月期間50例進行腰硬聯合麻醉的老年骨科患者與同期另50例進行硬膜外麻醉的老年骨科患者的麻醉效果進行比較。
1 資料與方法
1.1 一般資料
老年患者擇期手術100例（2008年7月～2009年12月），ASAⅡ～Ⅲ級，年齡70～75歲。男性66例，女性34例。體重45～78.5kg。BMI18～27手術包括人工股骨頭置換術24例,髖關節置換術12例,股骨粗隆間骨折切開復位內固定術42例,股骨骨折切開復位內固定術22例。手術時間1～6h。手術前都將肺部感染、血壓、血糖等控制在接近正常范圍。根據不同麻醉方法，按照隨機分配表隨機分為Ⅰ組單純硬膜外阻滯組（EA組，n＝50）和Ⅱ組腰麻-硬膜外聯合阻滯組（CSEA組，n＝50）。2組患者年齡、性別、體重、BMI、病種構成均無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。100例患者其中合并高血壓病58例，冠心病64例，同時合并高血壓、冠心病28例。
1.2 麻醉方法
患者進入手術室前均未使用麻醉前用藥,高血壓患者口服抗高血壓藥至術晨。2組患者術前常規肌注苯巴比妥鈉0.1 g、東莨菪堿0.3 mg，入室后接Philips M8801A型多參數監護儀，監測心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2），建立靜脈通路。以60-70滴/min勻速從靜脈輸入6%羥乙基淀粉130/0.4,協助患者取患側在下側臥位,背部自然彎曲。麻醉操作：Ⅰ組患者取側臥位，于L2-3椎間隙進行硬膜外穿刺，成功后，經硬膜外穿刺針置入25G腰穿針刺入蛛網膜下腔，證實無誤后緩慢注入重比重局麻藥0.5%布比卡因2 ml，然后拔出腰穿針，將硬膜外導管通過硬膜外穿刺針置入硬膜外腔。Ⅱ組于L2-3間隙按照常規穿刺置管。
1.3 觀察指標 ①心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、氧飽和度（SPO2）、呼吸頻率（P）。②感覺、運動阻滯起效時間、阻滯完全時間。③觀察2組局輔助用藥例數及不良反應情況。
1.4 統計方法
計量資料以均數±標準差表示（x±s），采用統計軟件SPSS15.0進行統計分析，兩樣本均數比較采用t檢驗，多個樣本均數比較采用單因素方差分析，按α＝0.05檢驗水準，P＜0.05為有顯著性差異。
2 結果
2.1 HR、MAP、SPO2、P的變化
硬膜外麻醉（II組）與腰-硬聯合麻醉（I組）患者在心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、氧飽和度（SPO2）、呼吸頻率（P）上的變化無明顯差異（P>0.05）,見表1。
表1.生命體征的變化（x±s）
注：與EA組相比，MBP、HR、SPO2，R無明顯差異（P＞0.05）
2.2 麻醉效果的比較
腰-硬聯合麻醉（I組）患者感覺、運動阻滯起效時間，阻滯完全時間明顯快于硬膜外麻醉（II組），差異明顯，有統計學意義（P
表2 組病例感覺阻滯、運動阻滯起效時間及阻滯完全時間的比較（x±s，min）
2.3 輔助用藥例數、不良反應的比較
腰-硬聯合麻醉組（I組）輔助用藥明顯比硬膜外麻醉組（II組）少，差異明顯，有統計學意義（P0.05) ，見表3。
表3 輔助用藥例數、出現不良反應的例數比較
3 討論
硬膜外麻醉時，局麻藥經過多種途徑發生作用，其中以椎旁阻滯、經根蛛網膜絨毛阻滯脊神經根以及局麻藥彌散過硬膜進入網膜下腔產生“延遲”的脊麻為主要作用方式[2]。但硬膜外阻滯是一種不完全的阻滯，大部分病人的運動神經阻滯不完全[3]。硬膜外麻醉雖然平面易于控制，對于呼吸循環影響小，但其缺點是麻醉誘導時間長，且有神經阻滯不全。老年患者常因并存心血管疾病，循環儲備功能差，不易耐受血壓波動的原因而認為行腰麻屬于相對禁忌[4]。但在維持循環、呼吸穩定的前提下，老年患者腰麻并非絕對禁忌。腰-硬聯合麻醉作用起效迅速，手術區域肌松完善，手術野暴露清楚，手術操作輕松，麻醉效果滿意，本研究結果也顯示腰-硬聯合麻醉起效快，療效好。
老年患者常伴有各系統器官的功能下降，合并有多種疾病。麻醉選擇盡量使用生理干擾少，術后能迅速恢復生理功能的麻醉方法[5]。本研究表明：腰-硬聯合麻醉（I組）與硬膜外麻醉（II組）在患者在心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、氧飽和度（SPO2）、呼吸頻率（P）上的變化無明顯差異；腰-硬聯合麻醉（I組）患者感覺、運動阻滯起效時間，阻滯完全時間明顯快于硬膜外麻醉（II組）；腰-硬聯合麻醉組（I組）輔助用藥明顯比硬膜外麻醉組（II組）少；兩組術后出現麻醉后低血壓、術后尿儲留的情況沒有明顯差異。腰-硬膜外聯合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優點，對于老年患者手術的血液動力學的影響較小，BP、HR均較穩定。腰-硬膜外聯合麻醉較單純硬膜外麻醉提供了更好的交感、感覺和運動的阻滯，因而相應提供了極佳的肌松及極小的牽拉反應，便于手術的暴露和操作，縮短了手術時間，加以腰-硬膜外聯合麻醉起效快，縮短了麻醉等待時間，同時患者的舒適程度明顯提高[6]。
腰-硬聯合麻醉和硬膜外麻醉在患者HR、MAP、SPO2、P變化和不良反應上無明顯差異。但腰-硬聯合麻醉在老年患者骨科手術中麻醉阻滯效果明顯優于硬膜外麻醉，具有麻醉效果好，輔助用藥少等優點，值得臨床采用。
參考文獻
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【關鍵詞】 曲馬多； 地塞米松； 腰硬聯合麻醉； 寒戰； 效果
腰硬聯合麻醉由于其完善的阻滯效果，快速的起效，已成為婦科手術的首選麻醉方法。寒戰可以說是人體自然的一種生理機能反應，但當其發生在麻醉手術后患者中時，卻成為了一種應激反應，進而對患者生理、心理造成嚴重不利影響。對于椎管內麻醉后或全身麻醉術后出現寒顫反應的患者，應用曲馬多治療療效顯著，另對剖宮寒顫反應患者也可有效預防 [1]。但是患者在服用曲馬多后大多會出現嘔吐癥狀。所以對于化療出現惡心嘔吐的患者可以聯合地塞米松進行治療[2]，還可以很好的預防和治療心臟手術和剖宮產寒顫患者的寒顫反應。本院2011年4月-2012年4月于腰硬聯合麻醉下行婦科開腹手術60例，分別使用曲馬多以及地塞米松預防麻醉后寒戰，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2011年4月-2012年4月本院擇期于腰硬聯合麻醉下行婦科開腹手術（包括卵巢手術、子宮全切手術以及子宮肌瘤剔除手術等在內）的臨床病患共計60例。其中男36例，女24例，患者病癥分級在ASA I～Ⅱ級之間。以上患者術前檢測確定不存在嚴重心、肺、肝或腎功能不全并發癥，且無神經肌肉傳導疾患。按照隨機抽取的方式將其劃分為T組（曲馬多組）、D組（地塞米松組）以及C組（對照組），每組20例。
1.2 麻醉方法 患者進行婦科手術術前30 min內以肌肉注射方式給予0.1 g劑量魯米納及0.3 g劑量東莨菪堿?；颊咴谌胧覡顟B下開放靜脈通道，以膠體溶液對手術點進行預擴容處理。在進行腰麻藥物注射之前，T組（曲馬多組）以靜脈注射方式給予0.5 mg/kg劑量的曲馬多試劑；D組（地塞米松組）以靜脈注射的方式給予10 mg劑量的地塞米松試劑；C組（對照組）同樣以靜脈注射方式給予10 ml劑量的生理鹽水試劑。與此同時，藥物預防組均以生理鹽水對試劑進行稀釋處理，稀釋劑量以10 ml為準。手術過程當中選擇L2～3間隙行腰硬聯合穿刺處理，穿刺后于蛛網膜下腔位置注入濃度為0.5%、劑量為1.5～1.8 ml的布比卡因試劑（注入時間持續在20 s以內）。在此基礎之上放置硬膜外導管。手術過程當中依照患者實時血壓參數對補液速度予以調整，始終將患者血壓波動參數維持在基礎值±20%范圍以內。特別在測定患者收縮壓
1.3 觀察指標 麻醉前，麻醉后5，10，15，30 min時患者的血壓，心率和血氧飽和度的變化。患者麻醉后我們以Wrench分級為測定標準來測定患者出現的寒戰程度：0級：患者無寒戰反應出現；1級：患者出現豎毛寒戰反應及收縮外周血管或表現為青紫狀態；2級：有肌顫表現出現在患者一組肌群部位；3級：患者出現肌顫表現超過一組肌群以上；4級：患者出現全身性肌顫表現。
1.4 統計學處理 相關數據采用SPSS13.0軟件進行分析，計數資料采用 字2檢驗，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 三組患者同一時間點之間及各個時間點的心率和血壓變化差異均無統計學意義，但是麻醉后5 min各組患者的血壓明顯的出現降低現象，和基礎值進行比較，差異具有統計學意義（P
2.2 三組患者寒戰情況 T組、D組、C組寒戰發生率（Wrench分級>0級）分別是10%、15%、45% ，寒戰發生率T組、D組分別與C組比較，差異有統計學意義（P0.05），三組患者寒戰程度的分布差異有統計學意義（字2=8.895，df=2，P=0.012），見表2。三組寒戰出現平均時間分別為T組（27.5±1.35）min、D組（21±2.08）min、C組（10.23±5.68）min。三組的寒戰出現平均時間比較，差異有統計學有意義（t=11.4502，P
2.3 不良反應 患者用藥后出現的不良反應為：患者出現嗜睡反應：T組為0例，D組為2例，C組為11例；患者出現頭暈反應：T組為1例，D組為3例，C組為10例；患者出現惡心反應：T組為1例，D組為5例，C組為7例；Ⅲ組發生最高，差異具有統計學意義 （P0.05）。
3 討論
椎管內麻醉后寒戰的原因在于：阻滯區域內血管失去收縮調節能力，擴張狀態下的血管使得患者機體所儲存熱量自皮膚丟失。與此同時，較低的手術環境溫度也在一定程度上加劇了體核溫度迅速地下降，所以引發患者出現寒戰反應。醫學研究表明[3]，盡管寒戰可以說是人體自然的一種生理機能反應，但當其發生在麻醉手術后患者中時，卻成為了一種應激反應，進而對患者生理、心理造成嚴重不利影響。
寒顫不僅可以導致患者代謝加快和增加氧耗，也會因為患者寒顫時所測血壓不準從而對麻醉醫師觀察病情產生影響，不能夠及時準確的評估病情。相關數據表明，在麻醉手術后患者出現寒戰表現時，患者代謝率可增加4～5倍[4]，造成嚴重的心肺負荷，最終導致患者心肌保護失衡。研究表明，劑量在0.15～2 mg/kg之間的曲馬多可以很好的預防并治療患者出現的寒戰反應，且正確的實用劑量并不會明顯抑制患者的呼吸循環，應該加強重視程度。
曲馬多預防寒戰的作用機制可能與其在脊髓節段抑制五羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）重攝取的功能，并促進5-HT的的釋放，使脊髓水平突觸小體中的5-Hr和NE濃度增高，從而達到阻斷寒戰的作用，曲馬多對脊髓部位阿片μK受體有較弱的親和力和低選擇性，曲馬多鎮靜作用較弱，治療量不抑制呼吸，不影響心血管系統功能。研究[5]表明，曲馬多可有效防治寒戰反應，效果好于哌替啶，不良反應少。地塞米松是一種腎上腺皮質激素，能降低中心溫度和體表溫度的差別和抑制炎癥反應，從而有效治療寒戰反應[6]。
地塞米松是一種腎上腺皮質激素，目前臨床中還不是很清楚了解其在預防麻醉后患者出現寒戰的作用機制，這可能與地塞米松調節機體代謝、應激反應和增加細胞膜穩定作用有關。術前預應用地塞米松可明顯減少寒戰反應的發生[7]。心臟手術后患者在預防性應用地塞米松后寒戰發生率明顯降低，筆者認為這也許是患者服用地塞米松后，外周和身體中心的溫度降低了差別并有效的對患者出現的炎癥反應進行了抑制相關[8]。另外地塞米松對分娩時羊水栓塞引起的寒顫有明顯的效果，因為羊水栓塞時往往有大量的炎癥介質釋放，而地塞米松則可阻止炎癥介質釋放。但地塞米松組和生理鹽水組預防寒顫的效果沒有差別也說明羊水栓塞引起產婦寒顫在剖宮產中占的比例是非常少的。地塞米松既有治療寒顫的作用，也有止嘔作用，與曲馬多合用，理論上應該可以強化曲馬多預防和治療寒顫的作用，同時也可以減少曲馬多的致嘔作用[9-10]。本研究結果表明，地塞米松10 mg和曲馬多
0.5 mg/kg預防寒戰的效果相似，兩者均可使寒戰延遲發生。
綜上所述，采取靜脈注射10 mg劑量地塞米松及0.5 mg/kg劑量曲馬多，可以有效預防并治療腰硬聯合麻醉寒戰反應患者，且曲馬多有助于減輕術中的牽拉反應，值得臨床推廣。
參考文獻
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[關鍵詞] 單純全身麻醉；全身麻醉聯合硬膜外麻醉；婦科；腹腔鏡手術
[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）01（b）-0129-04
[Abstract] Objective To compare the anesthesia effects between pure general anesthesia and general anesthesia combined epidural anesthesia in gynecological laparoscopic operation. Methods 108 cases of gynecological laparoscopic operation in Department of Anesthesiology， Chongqing Health Centre for Women and Children from January to June in 2015 were selected and divided into observation group and control group randomly， with 54 cases in each group. Patients in observation group were treated with general anesthesia combined epidural anesthesia， and patients in control group were treated with pure general anesthesia. The hemodynamic changes， uterus relaxation degree and clinical indicators improvement between the two groups were compared and analyzed. Results ①The the differences of hemodynamic indexes of heart rate， systolic pressure， diastolic blood pressure before and after induction of anesthesia between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. The hemodynamic indexes of heart rate， systolic pressure， diastolic blood pressure on the time point of pneumoperitoneum establishing， end of the surgery， endotracheal intubation tube drawing in observation group were all lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The differences of hemodynamic indexes of heart rate， systolic pressure， diastolic blood pressure on different time points in the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. ②44 cases of excellence （81.5%）， 8 cases of goodness （14.8%）， 2 cases of bad in uterus relaxation degree （3.7%） were found in observation group； 33 cases of excellence （61.1%）， 9 cases of goodness （16.7%）， 12 cases （22.2%） of bad in uterus relaxation degree were found in control group （22.2%）. The excellence relaxation degree of uterus in observation group was higher than that in control group， the bad relaxation degree of uterus in observation group was lower than that in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. ③The operation time and anesthesia waking time in observation group were （89.81±10.37） min， the （6.07±2.29） min； the operation time and anesthesia waking time in control group were （110.47±15.56） min and （10.14±4.41） min. The operation time and anesthesia waking time in observation group were all shorter than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical anesthesia effect with general anesthesia combined epidural anesthesia is better than that with pure general anesthesia， it is worthy of clinical application and promotion as ideal anesthetic solution.
[Key words] Pure general anesthesia； General anesthesia combined epidural anesthesia； Gynecological； Laparoscopic operation
腹腔鏡手術因為其對患者創傷性較小、手術過程中的出血量較少、術后患者恢復快等諸多優點及特點贏得了一線眾多醫療工作者及廣大患者的充分認同，其廣泛地應用于包括婦科在內的臨床各科室疾病的診療工作之中[1]?；颊呗樽矸绞降倪x擇和確定對于手術治療的成功與否往往具有舉足輕重的作用，再加上腹腔鏡手術對患者的手術有著特殊要求以及建立二氧化碳氣腹給患者帶來的一系列的生理狀態改變，使婦科腹腔鏡手術患者在麻醉方式的臨床選擇上存有一定的爭議[2]。本研究通過比較單純采取全身麻醉與采用全身聯合硬膜外麻醉方式在婦科腹腔鏡手術患者中的臨床應用價值，積極探討最大限度地提高婦科腹腔鏡手術患者的麻醉效果，現將研究結果報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2015年1～6月在重慶市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）婦科采取腹腔鏡方式進行手術治療的患者108例為研究對象，均為女性，年齡25～56歲，平均（35.7±7.5）歲，體重44～80 kg，平均（60.3±10.1）kg。所有入選的患者均具有采取腹腔鏡手術的臨床指征，患者的“美國麻醉醫師協會”（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，其中Ⅰ級57例，Ⅱ級51例。排除患有心、肺、肝、腎等全身重要器官功能不全或衰竭者，有高血壓、內分泌疾病等合并癥者，研究過程中使用的相關藥物過敏史及禁忌證者。手術方式包括卵巢囊腫或卵巢畸胎瘤剝除術55例，子宮肌瘤挖除術20例，全子宮切除術22例，其他術式11例。采用隨機數字表法將人選的患者分為對照組和觀察組，每組患者各54例。觀察組患者年齡25～55歲，平均（34.6±6.1）歲，體重44～79 kg，平均（61.2±11.5）kg，ASAⅠ級29例，Ⅱ級25例；對照組患者年齡26～56歲，平均（36.1±7.9）歲，體重45～80 kg，平均（59.7±9.6）kg，ASAⅠ級28例，Ⅱ級26例。兩組患者的年齡、體重、ASA分級等臨床一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
兩組腹腔鏡手術患者在被推入手術室前30 min，均肌內注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（蕪湖康奇制藥有限公司，批號：國藥準字H34021900）。患者進入手術間后及時建立靜脈通路，并實時監測其心率、呼吸頻率、無創血壓及血氧飽和度等各項基本生命體征。
麻醉誘導：觀察組患者采用全麻聯合硬膜外麻醉，患者首先給予硬膜外麻醉，于L1～2行硬膜外穿刺，向頭側置管3 cm，而后注入5 mL濃度為2%的鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業有限公司，批號：國藥準字H31021071），同時仔細觀察硬膜外麻醉對患者血流動力學的影響狀況，并依據患者血壓的實時變化決定物的首次應用劑量（追加2%的鹽酸利多卡因注射液8 mL定平面），同時在30 min內靜脈輸入500 mL平衡鹽溶液。兩組患者的全身麻醉均給予2 mg咪唑安定注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：國藥準字H20067040）、4～6 μg/mL丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，批號：注冊證號H20130535）、4～6 ng/mL瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：國藥準字H20054171）及TCI靶控輸注0.1 mg/kg維庫溴銨（哈爾濱三聯藥業股份有限公司，批號：國藥準字H20084039）誘導3～5 min后行氣管內插管，并接通麻醉機。
麻醉維持：觀察組患者手術開始后于硬膜外注入10 mL濃度為0.375%的羅哌卡因注射液（Astra Zeneca，批號：注冊證號H20100105），并按照實際的手術時間每45 min追加5～7 mL劑量。兩組患者全身麻醉的維持采用3～4 μg/mL丙泊酚注射液及4～6 ng/mL瑞芬太尼TCI靶控輸注，每隔45 min追加維庫溴銨2 mg，并于手術進腹前靜脈追加0.2 μg/kg舒芬太尼注射液。觀察組患者于手術結束前，即進行腹腔沖洗之后便及時停用全身麻醉維持藥物，而對照組患者則于手術結束后停止應用全身物。兩組患者手術結束后均給予新斯的明注射液及阿托品注射液拮抗肌松作用并誘導呼吸。
1.3 觀察指標
分別對兩組患者圍術期血流動力學變化、子宮松弛度、臨床指標的改善情況進行對比及分析。
1.3.1 患者圍術期血流動力學改變情況主要觀察指標為：患者麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、建立氣腹后（T2）、手術結束時（T3）、氣管插管拔管時（T4）等不同時間點的心率、血壓（收縮壓/舒張壓）。
1.3.2 子宮松弛度改善情況的臨床評價標準[3]：①優：患者宮頸能經由陰道口完全拉出，且子宮及韌帶均較為松弛；②良：患者宮頸可經由陰道口完全拉出，但拉出較困難，子宮及韌帶松弛狀況不滿意；③差：患者子宮及韌帶的松弛程度差，宮頸無法完全拉出。
1.3.3 臨床指標改善情況的主要觀察項目包含：手術時間及麻醉蘇醒時間。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；重復測量的計量資料間比較采用方差分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者圍術期血流動力學變化情況比較
兩組間患者T0、T1時心率、收縮壓、舒張壓等血流動力學指標比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；觀察組患者在T2、T3、T4時的心率、收縮壓、舒張壓等血流動力學指標均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組不同時間點心率、收縮壓、舒張壓組內比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表1。
2.2 兩組患者子宮松弛程度改善情況比較
觀察組患者子宮松弛程度為優的比例明顯高于對照組，觀察組患者子宮松弛程度為差的比例明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。
2.3 兩組患者臨床指標改善情況比較
觀察組患者手術時間及蘇醒時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表3。
3 討論
腹腔鏡微創手術作為一種近些年興起的外科治療手術方式，增加了患者手術方式的選擇，也是醫療界尤其是外科未來治療方法發展的必然方向[3-4]。婦科領域的腹腔鏡微創手術通常在手術視野較為狹窄的腹腔部位或盆腔內展開，其攝影系統通常是在較為良好的冷光源照明下，通過與腹腔鏡的鏡體互相連接，充分顯露患者體內的病灶，臨床醫師過實時的監控與引導，在患者體外操縱手術器械進行手術，對病變的組織或器官予以探查、電凝止血、組織分離與切開、縫合等外科基本操作[5-6]。同其他臨床腔鏡手術科室一樣，婦科腹腔鏡微創手術具備創傷性小、并發癥少、手術操作安全、術后康復較快等諸多優點[7-8]。
目前，腹腔鏡手術采取全身性麻醉是婦科患者進行腹腔鏡手術時通常采取的麻醉方法之一[9-11]，但單純采用全身麻醉的過程中，患者的交感-腎上腺髓質系統往往不容易物有效地阻滯，同時手術的應激也極易引發高血壓及高血糖等相關生理指標的反應[12-13]。本研究中，觀察組患者采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉可以有效地阻滯患者子宮及韌帶等相關固定組織的神經支配，從而能夠迅速達到松弛患者子宮的臨床目的[15-17]。另一方面，也可以有效地阻滯患者交感-腎上腺髓質系統，最大程度抑制患者的手術應激反應，并有效地維持患者術中血流動力學的穩定性，且患者術后蘇醒的速度也較快，降低了麻醉相關并發癥的發生率[18-20]。本研究選擇婦科采取腹腔鏡微創手術進行治療的患者為研究對象，分別行單純全身麻醉及全身麻醉聯合硬膜外麻醉，對圍術期血流動力學變化、子宮松弛度、臨床指標的改善情況等麻醉效果標進行比較研究，結果顯示，觀察組患者在建立氣腹后、手術結束時、氣管插管拔管時的心率、收縮壓、舒張壓等血流動力學指標均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組患者子宮松弛程度為優的比例[44（81.5%）]明顯高于對照組[33（61.1%）]，差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組患者手術時間及蘇醒時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。
綜上所述，在婦科患者采用腹腔鏡手術治療的過程中，全身麻醉聯合硬膜外麻醉的臨床麻醉效果要優于單純全身麻醉，故可作為較為理想的聯合麻醉方案進一步在臨床應用及推廣。
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關鍵詞 布比卡因 丁卡因 剖宮產
剖宮產手術由于時間的不確定性及術前禁食不充分，術中出現反流誤吸的危險很高［1］，及時有效、良好肌松、平穩的麻醉效果尤為重要。布比卡因是酰胺類長效局麻藥，對循環機呼吸影響較小，心臟毒性高于酯類局麻藥丁卡因，但因劑量小，血運低，因此血液濃度可忽略不計。在長期剖宮產應用腰-硬聯合麻醉中由于增加了布比卡因藥液的比重，觀察發現其麻醉效果和安全性高于丁卡因。
資料與方法
收治剖宮產產婦40例，ASAⅠ～Ⅱ級、年齡22～28歲，身高155～168cm，足月單胎產婦，采取隨機雙盲法分布比卡因組（B組，n20）和丁卡因組（D組，n20），除外椎管內麻醉禁忌證及嚴重妊娠合并癥。
麻醉方法：產婦入室后檢測血壓、心率、血氧飽和度的同時開放靜脈通路。如產婦條件允許可采用超前擴容，先輸入平衡液500ml［2］。麻醉采取左側臥位頭高足低20°，于L2～3間隙行硬膜外穿刺成功后，置入蛛網膜下腔穿刺針確認無誤后，B組注入0.75%布比卡因2ml+50%葡萄糖0.5ml的混合液1.5ml，D組注入1%丁卡因1ml+10%葡萄糖1ml+麻黃素液（30mg）（1:1:1）1.5ml。注藥速度30秒，向頭側置入硬膜外導管3～4cm，以便于后續給藥或術后鎮痛。仰臥位后可將腹部推向左側，盡可能的建設仰臥綜合癥的發生。
觀察指標：①仰臥位后采取針刺法側感覺阻滯最高平面以1、2、5、15分鐘記錄節段。②連續記錄仰臥位后1、2、5、15分鐘的SBP、HR的變化。③觀察術中惡心、嘔吐、胸悶強拉痛等不良反應及術后頭痛并發癥的發生。
統計學處理：結果以（X±S）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用X2>/sup>進行統計學處理，P＜0.05差異有顯著性。
結 果
選擇的40例產婦，均在蛛網膜下腔麻醉給藥確切未曾追加硬膜外藥物及輔助靜脈藥物完成剖宮產手術的產婦。兩組產婦的年齡、體重、身高資料差異均無顯著性（P＞0.05）。腰麻1分鐘起效，平面達T7手術開始。B組給藥后各時間段感覺阻滯其效緩慢，SBP、HR的變化差異不顯著，肌松好，無牽拉反應，較少發生術中、術后不良反應。而D組起效快，給藥5分鐘SBP、HR的下降明顯（P＜0.05），不同時間段最高阻滯平面也相對較高，術中發生惡心嘔吐胸悶的發生率較高（P＜0.01），術中牽拉疼及術后頭痛發生率無明顯差異（P＞0.05）。
討 論
腰-硬聯合麻醉起效迅速、阻滯完善，同時具有時間可控性，現已廣泛應用。生理上由于孕產婦妊娠后期硬膜外間隙和蛛網膜下腔靜脈從擴張容積縮小注入較少局麻藥即可產生廣泛阻滯的特點［3］，產婦腰麻用藥量為非孕婦的1/2～2/3即可達到滿意的神經阻滯效果（T8～S）［2］。通過長期的臨床觀察采用0.75%布比卡因2ml+50%葡萄糖0.5ml重比重液最小限度地減少了麻醉對母體血流動力學的影響，減少了惡心嘔吐胸悶的發生率，較丁卡因（1:1:1）液對產婦和胎兒更安全有效。
參考文獻
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【摘要】 目的：比較咪達唑侖于氟哌利多復合芬太尼用于婦科手術區域阻滯麻醉鎮靜的臨床效應。方法：200例擬施剖腹產手術的患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～45歲。隨機均分為A組和B組，手術均在硬膜外麻醉下進行。術中A組靜脈給予0.05mg/kg咪達唑侖+0.75ug/kg芬太尼(咪達唑侖組)鎮靜止痛;B組靜脈給予0.05mg/kg氟哌利多+0.75μg/kg芬太尼(氟哌利多組)鎮靜止痛。觀察兩患者術中鎮靜的OAA/S評分，記錄術中煩躁、知曉等不良反應。結果：A組(咪達唑侖組)有確切的鎮靜作用，有顯著的順行性遺忘的優點。結論：咪達唑侖復合芬太尼用于產科手術區域阻滯麻醉鎮靜止痛效果好，患者術中無知曉，麻醉過程更順利。
【關鍵詞】 咪達唑侖;氟哌利多;麻醉
咪達唑侖是目前臨床應用的惟一的水溶性苯二氮卓類，與苯二氮卓受體可高度結合，其于苯二氮卓受體的親合力為安定的3倍，故其效價約為安定的2～3倍。咪達唑侖與苯二氮卓受體結合后增強GABA與GABA10受體結合，使神經元上氯離子通道開放，促使氯離子進入細胞內，形成神經細胞內膜的超極化狀態，產生中樞神經系統的抑制效應。咪達唑侖具有苯二氮卓類所共有鎮靜、抗焦慮、嗜睡順行性遺忘作用，且易吸收，顯效快，對呼吸和循環影響小，對靜脈無刺激，不良反應少，安全性能高。在產科手術中，椎管內麻醉因操作簡便，對人體生理機能干涉小而被普遍應用。但因患者清醒，麻醉前的緊張、恐懼和手術中知曉，均可引起一系列的病理生理變化，所以消除患者對手術的不良記憶尤為重要。本文通過對產科手術患者區域阻滯麻醉管理的研究，觀察咪達唑侖清醒鎮靜的效能。
1資料與方法
1.1一般資料
采用隨機開放的研究方法，隨機選取于2009-05—2009-11月與張家口市第五醫院就診的200例剖宮產手術的患者，ASAⅠ~Ⅱ級，年齡18～45歲，體重70~110kg，術前均排除中樞神經系統、心血管系統、自主神經系統疾病。肝腎功能正常，無神經精神異常，無記憶力、智力、聽力和視力的障礙，無長期應用鎮靜藥物史。術前晚不用任何影響中樞神經系統的藥物，所有患者均無硬膜外麻醉禁忌證。
1.2方法
分組方法將200例行剖腹產手術的患者隨機雙盲法分為A組：咪達唑侖組(100例)，術中給予0.05mg/kg咪達唑侖+0.75μg/kg芬太尼鎮靜止痛;B組：氟哌利多組(100例)，術中給予0.05mg/kg氟哌利多+0.75μg/kg芬太尼鎮靜止痛。兩組患者的年齡、身高、體重等差異無統計學意義。
1.3麻醉方法
所有的手術均在硬膜外麻醉下實施?；颊咝g前肌注阿托品0.5mg。入手術室后，用邁瑞監測儀常規檢測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動脈血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通路。面罩吸氧，氧流量3.0L/min。60min內靜脈輸注乳酸鈉林格氏液500mL。開放外周靜脈通道后進行硬膜外麻醉操作。均采用L2-3或L1-2間隙硬膜外穿刺成功后向頭側置管。局麻藥采用2%利多卡因，全部病人在達到麻醉平面時開始手術。在麻醉穿刺成功，麻醉起效后測試麻醉平面和阻滯效果好。手術開始待胎兒娩出后，分別靜脈給予鎮靜止痛藥：A組(咪達唑侖組)0.05mg/kg咪達唑侖+0.75μg/kg芬太尼，B組(氟哌利多組)0.05mg/kg氟哌利多+0.75μg/kg芬太尼，密切觀察患者的BP、HR、RR、SpO2%等生命體征的變化。
1.4觀察項目
記錄術中的OAA/S評分，術中鎮靜程度以OAA/S評分判斷，見表1。同時記錄術中知曉及術后順行性遺忘率，觀察術中呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應，力求患者各項生命體征平穩。表1OAA/S鎮靜評分表
1.5統計分析
計量資料以均數±標準差(x±s)表示，用SAS8-1統計分析軟件進行統計學處理，采用方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。
2結果
表2兩組患者術中OAA/S評分、術中知曉、惡心嘔吐及呼吸抑制與A組相比，B組的OAA/S評分顯著高于A組。A組患者均無恐懼感。術后24h隨訪患者對于手術的記憶情況，A組中有5例患者經提示可部分回憶手術片段，55例患者經反復提示也不能對手術產生記憶，問其胎兒性別也未能正確回答，無一例患者能自行正確回憶。順行性遺忘率B組顯著高于A組。A組有一例患者SPO2%有所下降，經面罩吸氧、雙手托起患者下頜很快恢復正常。兩組間均無惡心嘔吐發生(見表2)。
3討論
絕大多數手術患者都會對手術產生不同程度的恐懼和緊張焦慮的心情，手術過程中疼痛、不適牽拉及各種不良刺激都會對患者的預后和心理造成嚴重影響，尤其是剖腹產患者，對胎兒更加期待，因此會更加緊張和焦慮。因此許多患者要求手術在睡眠狀態下完成。
咪達唑侖靜脈注射刺激小，作為苯二氮卓類藥物，其于苯二氮卓受體的親合力為安定的3倍，故其效價約為地西泮的2～3倍，作用比地西泮更強、更快、更短，由于其消除半衰期短(0.7h)和清除率高，故其可控性強。與傳統藥物相比，氟哌利多不能消除患者對手術的不良記憶，咪達唑侖具有更突出的遺忘作用和更好的鎮靜作用，不留痛苦記憶，使用安全有效，使麻醉過程更順利，麻醉管理更輕松。動物實驗表明咪達唑侖具有明顯的鎮靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮的藥理作用。因咪達唑侖無止痛作用，咪達唑侖和芬太尼聯合應用鎮靜、鎮痛作用強[3]，術中鎮靜、遺忘及抗內臟牽拉反應效果滿意。與其他鎮靜藥物相比咪達唑侖具有對血液動力學影響輕微的優勢，雖對呼吸有一定抑制[4-5]，但在鎮靜劑量下對SpO2影響不大。
綜上所述，咪達唑侖在臨床麻醉上有著更為廣闊的應用前景，可消除椎管內麻醉病人的焦慮與恐懼或使其在睡眠中安度手術，對病人的心理健康和生理健康有良好的保護作用，對于提高醫療質量和服務質量具有十分重要的意義。但仍應警惕呼吸抑制等不良反應的發生，嚴密監測做好輔助呼吸準備，保證患者安全。
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[關鍵詞] 瑞芬太尼；丙泊酚；靶控輸注；全憑靜脈麻醉；七氟醚；吸入麻醉
[中圖分類號] R614.2+4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0126-03
[Abstract] Objective To compare the effect of remifentanil combined with propofol target-controlled infusion total intravenous anesthesia and sevoflurane inhalation anesthesia. Methods 64 patients scheduled for gynecological laparoscopic uterine flesh tumour removal operation from January 2013 to July 2015 in our hospital were selected，and they were randomly divided into observation group （n=32） and control group （n=32）.Observation group was given remifentanil combined with propofol target-controlled infusion total intravenous anesthesia while ccontrol group was given sevoflurane inhalation anesthesia.Hemodynamic index at different times and postoperative recovery between two groups was compared respectively. Results Perioperative blood pressure of patients in observation group was stable，systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate at different times had no statistical difference compared with T0 （P>0.05）.Systolic blood pressure，diastolic blood pressure and heart rate in control group at T1 and T3 was obviously higher than that at T0 and the patients in observation group respectively （P
[Key words] Remifentanil；Propofol；Target-controlled infusion；Total intravenous anesthesia；Sevoflurane；Inhalation anesthesia
子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤。婦科腹腔鏡子宮肌瘤剝除術在臨床已得到廣泛開展，腹腔鏡手術雖屬微創手術，較傳統手術方式創傷小、手術時間短，術后疼痛輕、恢復快，但由于腹腔內壓力驟然增加，壓迫腹腔內臟和下腔靜脈，導致回心血量減少，使機體產生一系列病理、生理改變，甚至造成更嚴重的心血管疾病，因此本研究比較瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注全憑靜脈麻醉及七氟醚吸入麻醉在婦科腹腔鏡子宮肌瘤剝除術中的應用效果，旨在選擇合適的麻醉方法，在保持術中麻醉時血流動力學穩定的同時減輕應激反應[1-3]。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2013年1月～2015年6月擇期行婦科腹腔鏡子宮肌瘤剝除術的患者共64例，美國麻醉醫師學會分級Ⅰ、Ⅱ級，年齡20～56歲，平均（31.3±8.9）歲，平均身高（156.7±6.8）cm，平均體重（65.5±8.6）kg。所有患者術前無高血壓史，無阿片類和丙泊酚藥物過敏史，無精神、神經疾病病史，無嚴重心、肺、肝、腎疾病及藥物濫用史?；颊呔炇鹬橥鈺?。將患者按隨機數字表法分為觀察組、對照組，各32例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者均于手術前30 min給予肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。進入手術室后常規進行麻醉誘導，氣管插管，維持氧流量2 L/min。術中調整呼吸參數，監測呼氣末二氧化碳分壓并控制在正常范圍內；調節麻醉深度，維持腦電雙頻指數在40～60。觀察組采用瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123423）復合丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133360）靶控輸注全憑靜脈麻醉，將丙泊酚濃度控制在 3.0 μg/ml，瑞芬太尼控制在 3.5 ng/ml。對照組采用持續吸入七氟醚麻醉，濃度為2.0%～4.0%，氧流量2 L/min。術中每45分鐘追加維庫溴銨2 mg，靜脈注射維持麻醉肌松。術畢靜脈推注新斯的明1 mg拮抗肌松藥的殘余作用。均給予芬太尼0.5 μg/kg靜脈注射鎮痛，接靜脈鎮痛泵持續泵注實施術后鎮痛。
1.3 觀察指標
手術全程無創監測心率、SpO2、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓（MAP）、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓；分別記錄麻醉誘導前（T0）、氣腹后30 min（T1）、術畢（T2）和拔出氣管導管后3 min（T3）時的收縮壓、舒張壓和心率。記錄蘇醒時間（最后一次給到患者清醒的時間）、拔管時問（最后一次給至氣管拔管的時間）、手術時間。
1.4 統計學處理
采用SPSS 17.0統計學軟件處理數據，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組不同時間點血流動力學指標的比較
觀察組患者圍術期血壓平穩，各個時間點的收縮壓、舒張壓、心率與T0時比較差異均無統計學意義（P>0.05），對照組患者的收縮壓、舒張壓、心率在T1、T3時明顯高于T0及觀察組患者，差異均有統計學意義（P
2.2 兩組患者術后恢復情況的比較
觀察組患者術畢清醒時間、拔管時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
全憑靜脈麻醉作為一種相對穩定的麻醉方法，近年來被廣泛應用于臨床。靶控輸注是全憑靜脈麻醉理想的給藥方式，可以通過調節目標血漿濃度達到控制麻醉深度的目的，穩定血流動力學，進一步降低手術的風險，可預測患者的蘇醒時間，具有較好的可控性[4-6]。婦科腹腔鏡手術對麻醉的要求比較嚴格，要求物作用時間短、起效較快，且不良反應少。
七氟醚作為一種新型的吸入型物，在組織、血液內具有較低的溶解度，具有充分擴張外周血管的作用，可直接作用于患者的大腦皮質，使患者在誘導期保持安靜，并迅速蘇醒[7]，且對氣道影響很小，藥物濃度比較容易調控，因此主要用于快通道麻醉，但是在蘇醒過程中患者易產生躁動的不良反應，對心率、血壓有所影響[7-9]。
丙泊酚作為一種短效靜脈麻醉劑，具有起效快、代謝迅速、半衰期短的特點，對心肌具有負性變力的作用，連續使用不易在體內蓄積，且不良反應發生率低，在臨床被廣泛應用[10-13]。相對于丙泊酚較強的鎮靜作用，其鎮痛效果不太理想，在使用時通常需合并較強的阿片類鎮痛藥物。瑞芬太尼的主要成分為鹽酸瑞芬太尼，屬于一種超短效的芬太尼μ型阿片受體激動劑，鎮痛效果較好，其臨床藥理學特點較獨特[14]，無器官依賴性代謝，可控性強，見效快，1 min左右即可起效，可持續作用5～10 min，同時可降低吸入藥物的最低肺泡有效濃度，對腎肝等功能無影響[15-16]，容易被血漿和組織中的非特異性酯酶代謝降解，消除半衰期為6 min，對心肌收縮力無抑制作用，對患者的血壓、脈搏等無影響，單次靜脈注射后即可起效，在患者體內無蓄積作用[17-19]。瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注用于婦科腹腔鏡手術，顯示出良好的麻醉效果，相互作用，相輔相成，可保證手術順利進行。
本研究結果顯示，觀察組患者圍術期血壓平穩，各個時點的收縮壓、舒張壓、心率與T0時比較差異均無統計學意義（P>0.05），對照組患者的收縮壓、舒張壓、心率在T1、T3時明顯高于T0及觀察組患者（P
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