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樹林的深處范文1
金花鼠是松鼠家族中體形最小的成員，它們的祖先可以追溯到數百萬年以前。只要有大量的種籽，有適于掘洞以保護它們不受眾多捕食者傷害的土壤，它們幾乎可以在任何地方生活。
金花鼠的兩頰內有兩個富于彈性的袋子——頰袋。頰袋大得可以裝進多達七個橡子，就像隨身帶著一個飯盒一樣，它們可以把食物存在頰袋里，餓了，就拿出來吃一頓，真是再方便不過了。
它們還很喜歡攀登。仲夏季節，高高的樹枝上漿果和種子成熟了。它僅僅留下種籽，非常熟練地剝去果實的其余部分，這樣就可以滿載而歸了。
獨家記憶
從小家里就飼養過很多不同的動物，各有各的可愛之處，但是我的夢想寵物既不是貓貓狗狗也不是金魚烏龜，而是松鼠、鸚鵡之類，對它們一直有特別的情結——它們可以站在人類的肩膀上，與其說是寵物卻更像親密伙伴，可以與主人如影隨形。
對松鼠最早的印象是在小學的課本里，有關達爾文的那篇，達爾文觀察大自然十分入迷一動不動，結果小松鼠把他當成了樹樁爬到身上去了……真是美好又有趣的場景。從此以后就再也不能忘記這森林中的小精靈。直到有一天，在網上看到一個關于松鼠的視頻。松鼠和主人親密無間讓我著迷，當時就下定決心，也要有個這樣的小精靈，也許它不會如此聽話順從，但是它們都是一樣的機靈和聰敏。
花鳥市場看到松鼠時一共有三只，Baby是毛色最亮，也是最活潑的，清楚記得當時其它兩只都在睡覺，只有它伸著小腦袋找我要吃的。
Baby，是多么幸運才遇見你，你知道么，在我的心里你就像兔子一樣乖巧，像狐貍一樣機靈，像豬豬一樣昏睡，像悟空一樣很多絕活。為了養好你，好久沒用功的我把松鼠論壇的精華帖子全部仔細讀了幾遍。還記了筆記，因為松鼠還是很嬌貴的，飼養中有很多需要注意的地方。不然一個不小心，對松鼠來說就是災難。
不知不覺春天來了，天氣也越來越暖和，baby和邁克也開始要談戀愛了，我真心期待著Baby你能給我帶來更多的小baby！
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《愛神》“我找到你了”
樹林的深處范文2
【關鍵詞】 腹腔鏡腎部分切除術； 腎癌T1a期； 非阻斷腎動脈
Clinical Analysis of Laparoscopic Partial Nephrectomy for T1a Renal Cell Carcinoma without Clamping Renal Artery/HAO Tong-tong，SUN Jian-tao，YANG Jin-hui，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：022-025
【Abstract】 Objective： To analyse the feasibility of laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma of T1a stage without clamping of renal artery. Method：The clinical data of 68 patients with T1a renal cell carcinoma who were treated from February 2012 to May 2014 were retrospectively studied.All patients were divided to two groups：the patients of test group （n=37） recieved LPN without clamping of renal artery， and the the patients of control group recieved LPN with clamping of renal artery. Operation time， intraoperative blood loss， intraoperative and postoperative complications， and postoperative recovery of renal function were compared. Result：All the 68 cases were operated successfully， without a case of blood transfusion or transfer to open. The mean blood loss were （127.6±18.3） and （85.8±9.1） mL of the test group and the control group（P0.05）. The GFR were （36.2±12.4） and （25.9±14.3）mL/min of the test group and the control group after 3 months of operation， there was statistically significant difference（P
【Key words】 Laparoscopic partial nephrectomy； T1a renal cell carcinoma； Non clamping renal artery
First-author’s address：Luoyang Central Hospital Affiliated of Zhengzhou University，Luoyang 471000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.007
隨著影響學技術的發展，無癥狀小腎癌的檢測率明顯增加。腎部分切除可達到與根治性切除同樣治療腫瘤的效果，并能盡量保存腎功能，提高生活質量。腹腔鏡下腎部分切除術（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）已經成為T1a期腎癌的標準術式。在LPN中，為控制術中出血以及保持視野清晰，往往需要短暫阻斷腎蒂血管，而阻斷腎血管可引起腎臟缺血及再灌注損傷。為了最大限度保護患側腎功能，本院在2012年2月-2014年5月進行了非阻斷與選擇性阻斷腎動脈LPN的對比研究，分析其安全性及治療效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本研究共68例，根據2009年AJCC腎癌TNM分期，均為T1aN0M0期。所有患者術前均行CT血管成像，并行腎動脈三維重建，充分評估腎動脈與腫瘤的解剖學關系，明確供應腫瘤的腎段動脈?；颊咧心?7例，女31例，年齡27～68歲，
腫瘤直徑1.3～3.6 cm，腫瘤位于左側39例，右側
29例，腫瘤位于腎上極28例，中極17例，下極23例，均為單發病例，且外凸明顯。將患者分為兩組，試驗組37例，實施腹腔鏡下非阻斷腎動脈腎部分切除術；對照組31例，實施腹腔鏡下選擇性阻斷腎動脈腎部分切除術，兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。
1.2 手術方法 本研究均行經腹腔入路。氣管插管全麻，置入雙腔導尿管，取健側臥位，腰部墊高60°。于臍上方腹直肌外側緣Veress氣腹針穿刺建立氣腹，置入10 mm腹腔鏡通道，直視下分別于肋緣下鎖中線交界處及臍上方腋前線交界處置入5、12 mm操作鞘，其中12 mm通道位于利手側。右側需腋后線置入5 mm通道，便于術中抬起肝臟。建立CO2氣腹，維持氣腹壓12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。沿結腸旁溝打開側腹膜，下降結腸，打開Gerota筋膜及腎周脂肪囊，充分暴露病灶，游離范圍盡量較廣，甚至游離整個腎臟，正常區域在腎臟與腎周脂肪層間游離，腫瘤部在脂肪層與腎周筋膜間游離。電鉤距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處標記切除邊界。游離腎門，結合術前影像學檢查，暴露供應腫瘤的靶腎段動脈，切開動脈鞘，充分游離動脈。試驗組不阻斷腎動脈，在腫瘤深部以1號雙向倒刺可吸收線貫穿腎臟縫和收緊2道，阻斷腫瘤周圍的血運，減少出血。沿邊界線用剪刀將腫瘤鍥形完整切除。連續縫合腎臟創面，收緊縫線至不能拉動為止，收緊每一針縫線，線尾以hem-o-lock夾閉。對照組哈巴狗鉗阻斷靶腎動脈并記錄阻斷時間，行腫瘤切除，縫合創面后，去除阻斷鉗。確認無明顯出血后，標本袋取出瘤體。腎周留置引流管，縫合切口。
1.3 觀察指標 統計分析比較兩組手術時間、術中失血量、住院天數。術后密切隨訪，包括術后血尿、尿漏、腫瘤復發及轉移情況。所有患者術后3個月均行腎臟GFR測定。
1.4 統計學處理 所有數據經SPSS 17.0軟件分析處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗，以P
2 結果
68例LPN均順利完成，無一例中轉開放。試驗組與對照組手術時間、住院時間比較差異均無統計學意義（P=0.260、0.420）；試驗組術中出血量（127.6±18.3）mL，多于對照組的（85.8±9.1）mL
（P
3 討論
腎癌占人類惡性腫瘤的3%，是泌尿系統第二常見惡性腫瘤。隨著現代影像學技術的飛速發展，腎癌早期診斷率高達82.8%[1]。保留腎單位（Nephron Sparing Srugery，NSS）的腎癌切除可達到與腎癌根治同樣的治療腫瘤的效果，且患者術后生存質量明顯優于根治性切除術的患者[2]。目前T1a期腎癌 NSS 的微創治療方法有 LPN、微波消融、冷凍消融、 射頻消融、高強度聚焦超聲（海扶刀）[3]。自1993年Winfield等[4]報道了首例經腹腔鏡腎部分切除術以來，LPN在世界范圍內得到了迅速推廣，現已成為已經T1a期腎癌的標準術式。
在LPN中，為控制術中出血以及保持視野清晰，往往需要短暫阻斷腎蒂血管，而阻斷腎血管可引起腎臟熱缺血及缺血-再灌注損傷。研究表明，熱缺血時間每增加1 min，對腎功能的損傷就越大，恢復的時間就越長[5-7]。為降低腎熱缺血損傷，碎冰塊外敷局部降溫、腎動脈灌注低溫生理鹽水等低溫保護技術及術中按壓止血被逐漸運用，但操作復雜且效果未被證實[8-9]。Gill等[10]于2011年首次報道15例應用“零缺血”技術即阻斷腎臟腫瘤相關腎動脈分支行腹腔鏡下腎部分切除術，取得良好結果。隨后一系列相關臨床實驗相繼開展，證明了“零缺血”技術的安全性和有效性，但是其也并不能完全避免熱缺血及缺血-再灌注損傷[11-12]。
部分學者嘗試非阻斷腎動脈行LPN，證實了其安全有效[13]。對于外凸明顯、位置較淺、體積較小且切除相對容易的T1a期腎腫瘤，可以嘗試行非阻斷腎血管的LPN。筆者術前采用CT及CT三維重建技術，了解腫瘤的浸潤程度、與集合系統的關系、腎段動脈情況、有無副腎動脈，評估切除深度及范圍。切除腫瘤前，充分游離暴露腫瘤的靶向腎段血管，以備術中出現出血無法控制時隨時阻斷。用電鉤距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處標記切除邊界，利于切除時分辨腫瘤邊界，避免切緣陽性。本研究兩組患者術后切緣均陰性，術后隨訪12～39個月，未發現局部腫塊復發及遠處轉移。熱刀因為其熱效應容易使腎臟切面組織形態發生改變，在切除較深范圍時應盡量避免使用。本研究中切除腫瘤時沿邊界線用剪刀將腫瘤鍥形完整切除，術后無1例尿漏發生。雙向倒刺可吸收線又稱Quill線，表面有均勻分布的三維微小倒鉤，無需打結，可縮短縫合時間，且不會引起結石形成[14-15]。本研究距腫瘤邊緣1 cm處以1號Quill線貫穿腎臟縫和收緊2針，以有效控制腫瘤的血供，減少術中出血。剪刀直視下銳性鍥形切除腫瘤及其周圍組織，快速連續折返縫合腎臟創面，如出現集合系統漏口，直接從腎臟表面進針，連續縫合腎盂或腎盞裂口，無需打結，針傳出腎臟表面，繼續連續縫合腎臟創面，收緊每一針縫線，線尾以hem-o-lock夾閉。試驗組術中出血均可控，均未行動脈阻斷，出血量較對照組多[（127.6±18.3）vs（85.8±9.1）mL]（P
本研究術后3個月復查試驗組患者的患腎GFR明顯高于對照組[（36.2±12.4）vs（25.9±14.3）mL/min]（P
總之，LPN是T1a期腎癌的標準術式，需最大限度縮短阻斷時間、范圍，減少熱缺血及再灌注損傷，保護患腎殘余腎單位的功能，使患者最大化的收益。對于外凸明顯、位置較淺、體積較小且切除相對容易的T1a期腎腫瘤，非阻斷腎動脈的LPN可以實現真正的腎臟零缺血，最大限度地保護患腎功能，且不會增加輸血率、切緣陽性率、術中及術后并發癥、中轉開放等風險，是一種安全有效的方法。
參考文獻
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樹林的深處范文3
[關鍵詞] 腎癌;腎根治性切除術;后腹腔鏡
[中圖分類號] R737.11[文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210(2010)06(b)-040-02
Clinical experience of radical nephrectomy with retroperitoneal laparoscopic for renal carcinoma
WANG Zhonghua, LIU Yuming, DENG Zhaojin, CHEN Rixin
(Department of Urology, the Central Hospital of Hengyang City, Hengyang 421001, China)
[Abstract] Objective: To investigate the surgical techniques experience and clinical effect of radical nephrectomy with retroperitoneal laparoscopic. Methods: The clinical data of 19 cases of patients with radical nephrectomy used retroperitoneal laparoscopic were analyzed and summarized. Results: In the treatment group, blood loss, operative time, hospital stay were lower than those of the control group and has low recurrence rate. Conclusion: RLRN has the advantages of less trauma, rapid recovery and slight pain. It is a safe and effective method for the treatment of renal carcinoma.
[Key words] Renal cell carcinoma; Retroperitoneal laparoscopic; Radical nephrectomy
應用后腹腔鏡行腎癌根治性切除術為目前泌尿外科手術的新進展之一,應用后腹腔鏡進行手術,不僅術野更加清晰,解剖層次更加明確,同時還兼具損傷小、出血少、并發癥少等諸多優點,已被臨床醫生廣泛應用[1]。2006年7月～2009年9月我院共收治19例腎癌患者,均行后腹腔鏡根治切除術,效果較好,現報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組19例患者設為治療組,其中,男12例,女7例;年齡43～71歲,平均57歲;右側11例,左側8例;位于腎上極6例,中極9例,下極4例。另設30例經傳統手術治療患者為對照組。兩組患者在年齡、性別、病史等各個方面均無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。
1.2 臨床表現及診斷
49例患者中,腰部脹痛15例,無痛性肉眼全程血尿13例,其余患者無明顯癥狀,于體檢時偶然發現腎臟腫瘤。B超和CT檢查腫瘤直徑為2.0～6.5 cm,平均4.5 cm,均未發現局部淋巴結轉移、遠處轉移及腎靜脈或腔靜脈癌栓。靜脈腎盂造影顯示對側腎形態功能正常。術前腫瘤分期:T1N0M0 31例,T2N0M0 18例。
1.3 方法
對照組行傳統的腎癌根治術。治療組患者行后腹腔鏡腎癌根治術,取健側臥位,行全身麻醉,在髂脊上2 cm處作第一穿刺點,切開皮膚2 cm,置入Trocar,充氣使壓力增至1.33～1.87 kPa,分離腹膜后間隙,以保證充分的操作空間,并盡量前推腹膜。同時分別在腋后線肋緣下2 cm處和腋前線肋緣下2 cm處選取第2和第3穿刺點,置入相應的操作器械。在腰大肌前方打開Gerota筋膜及腎周圍脂肪,游離找到腎蒂,可見腎動脈搏動。操作器械沿血管走行方向橫行游離,至完全暴露腎動脈,近端三重鈦夾夾閉,暫不離斷。在腎臟背側沿Gerota筋膜與腰大肌之間間隙游離,上至膈下,下至腎臟下極,再至腎臟腹側,切除腎臟外層的筋膜、脂肪、腎上腺,避免切開腹膜。于腎下極游離找到輸尿管,給予兩重鈦夾夾閉后離斷。將已游離并夾閉的腎動脈靠腎臟處上鈦夾后離斷。腎動脈下方稍游離即可見腎靜脈,近端三重鈦夾夾閉,靠腎臟上鈦夾后離斷。將Gerota筋膜連同腎周脂肪、腎臟、輸尿管上端及部分腹膜后脂肪整塊切下,裝入標本袋中,從擴大腋后線切口取出。檢查術野有無出血,放置引流袋,閉合切口。
1.4 統計學方法
采用χ2檢驗。P
2 結果
治療組中,術中發生腹膜損傷2例,術中、術后未做特殊處理,繼續完成腹腔鏡手術,1例皮下氣腫,1例切口愈合延遲,采取相應治療后均好轉。隨訪1～3年,117例患者病情穩定,2例患者復發。對照組中,隨訪1～3年,11例復發,其余患者情況較好。兩組患者的治療效果詳見表1。由表1可知,治療組效果優于對照組(P
3 討論
后腹腔鏡下腎癌根治術和傳統的腎癌根治術相比,因其出血少、創傷小、術野清晰及受腹腔內臟器干擾和發生腸道并發癥的可能性小,因此,更符合泌尿外科的手術原則,由于可避免腫瘤在腹腔內種植,因此更符合無瘤原則。Tsujihata等[2]認為經腹和后腹腔鏡腎癌根治術比開放手術具有更快的手術入路。有研究證實,與開放手術相比,腹腔鏡腎癌根治術具有更多優勢[3],取代開放手術已成為趨勢。
后腹腔徑路腎癌根治性切除術手術入路的解剖結構泌尿外科醫師較熟悉,并且直接進入目標區域,因此手術認識上并無難度。周水根等[4]報道后腹腔鏡下腎切除術在術中出血量、術后排氣時間、術后住院天數等方面優于開放手術。張軍等[5]報道76例后腹腔鏡腎根治性切除術,手術時間明顯低于開放手術對照組,認為是后腹腔徑路在解剖上更直接、迅速地到達手術部位,再通過技術的改進和熟練,從而使手術時間縮短。本組全部手術,后腹腔徑路的手術時間較開放手術明顯縮短,出血量也減少,證明后腹腔鏡腎根治性切除術的優勢隨著手術例數的增多、經驗的積累以及技術的改進而更加凸顯。
行后腹腔鏡根治腎切除術需嚴格手術指征:①腎腫瘤直徑7 cm,會增加后腹腔鏡手術的難度,但體積不是唯一決定是否能行腹腔鏡手術的標準,還應該考慮腫瘤與周圍組織和器官的粘連程度,尤其是否靠近腎門等因素; Conley等[6]使用腹腔鏡技術成功切除了最大直徑21 cm的腫瘤,表明了腹腔鏡手術的適應證較廣。Gong等[7]認為臨床T1期腫瘤更適合行腹腔鏡腎癌根治術,而T2期腫瘤外科切口平均長度較長,但并不影響平均住院時間;本組患者術后24～48 h開始進食,術后住院時間7～12 d,平均9 d,行腹腔鏡根治性手術術后下床活動早、住院時間較短顯而易見。本組后腹腔鏡腎癌根治手術成功率高,失血量及術后住院時間與國外報道相當[8],可見后腹腔鏡腎癌根治術損傷小、出血少、并發癥少、術后恢復快,是T1、T2期腫瘤良好的手術方式。
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目前,后腹腔鏡腎癌根治性切除術已成為國外治療局限性腎癌的最主要手術方法,手術的關鍵步驟是對腎蒂血管的辨認、游離和結扎,其關乎整個手術的成敗。一般來說,通過腎輪廓、腎動脈的搏動可大致判斷腎蒂位置。在腎中部打開腎周筋膜及脂肪囊,游離腎門脂肪組織,可見動脈搏動,多重鈦夾夾閉后靠近起始部離斷。需注意的是:右側腎動脈分支較多,在尋找右腎動脈時,應靠近腔靜脈前外側游離,便于找出腎動脈主干。動脈離斷后即可于深處見到腎靜脈,稍游離即可完全暴露,多重鈦夾夾閉后離斷。由于鈦夾較之于HOM-LOCK處理血管更加經濟,且從未發生脫落致大出血現象,因此處理靜脈時,常應用鈦夾夾閉血管。手術時,應確保術野的清晰,避免出血影響手術的操作。對小的血管分支也要仔細、輕柔地處理,切忌采用銳性方法盲目切割脂肪。夾閉腎動脈后,不要急于分離腎靜脈,而是繼續游離腎臟其余部分,可減少術中出血,又可使腎臟體積縮小,增大后腹腔空間,使取出標本的輔助切口減小。這種處理方法和張旭等[9]的方法基本一致。另外在Gerota筋膜與腰大肌及腹膜之間疏松的組織間隙之間進行鈍性分離,術中應盡量保持Gerota筋膜的完整性,并且始終保證在該平面內操作,以減少術中出血量,保持術野清晰。手術時,習慣性先向腎上極分離,使其與膈下完全分開,隨后完全游離腎腹側與腹膜,然后再分離出腎臟下極并離斷輸尿管。取腎時要用標本袋,切口不要太緊,可先夾出脂肪組織,防止局部復發和切口種植轉移[10]。本組患者均未發生轉移。
綜上所述,后腹腔鏡腎癌根治術作為一種微創技術,治療腎癌安全有效,同開放腎癌根治術相比,具有組織損傷小、出血少、恢復快、疼痛小的優點,手術并發癥少且療效相同, 是一種安全、有效的治療方法,是今后泌尿外科的發展方向。
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樹林的深處范文4
【關鍵詞】 腎癌； 后腹腔鏡； 腎部分切除術
中圖分類號 R737.11 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）25-0010-03
【Abstract】 Objective：To discuss the clinical effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for the treatment of localized renal cell carcinoma.Method：44 patients with localized renal cell carcinoma underwent retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy in our hospital from January 2013 to July 2016 were analyzed retrospectively.Tumors were on the left side in 27 cases and on the right side in 17 cases.The tumor diameter of 1.0-5.1 cm，the average （2.8±1.3）cm.All patients underwent complete resection of tumor at the margin of 0.5-1.0 cm after laparoscopic surgery.Result：All the operations were completed successfully，without conversion to open surgery and no organ injury occurred.Operation time was 60-150 min，average （85.6±25.3）min，the warm ischemic time was 15-38 min，with an average （23.2±6.9）min，and estimated blood loss was 50-200 ml，average （110.3±45.8）ml.Postoperative urinary leakage in 1 case，1 case of renal hematoma，conservative treatment after recovery.Surgical resection margin was negative.The follow-up time was 1 to 42 months，average （20.5±5.3） months，all patients had no local recurrence and distant metastasis.Conclusion：Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy is safe and feasible for the treatment of localized renal cell carcinoma，with less trauma and quicker recovery，meanwhile，renal function can be maximally reserved.
【Key words】 Renal cell carcinoma； Retroperitoneal laparoscopy； Partial nephrectomy
First-author’s address：Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.25.004
腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC）簡稱為腎癌，起源于腎小管上皮系統，占腎腫瘤80%～90%，其發病率在我國泌尿系統腫瘤中位列第二。腎癌對放療和化療均不敏感，治療方案主要以外科手術為主，目前治療腎癌的主要手術方式為腎根治性切除術（radical nephrectomy，RN）和腎部分切除術（partial nephrectomy，PN）。隨著影像檢查技術的進步和人們健康體檢意識的提高，局限性腎癌的檢出率逐漸增加。Winfield等[1]于1993年報道了首例腹腔鏡下腎部分切除術（laparoscopic partial nephrectomy，LPN），歷經20余年發展至今，相較于開放手術，此術式具有創傷小、恢復快等優勢，其在臨床實踐中的應用愈加廣泛。通過大量臨床經驗的積累，目前后腹腔鏡下腎部分切除術已在國內多個泌尿外科中心熟練開展。本研究通過回顧性分析筆者所在醫院自2013年1月-2016年7月診治的44例局限性腎癌患者，44例患者均行后腹腔鏡下腎部分切除術，探討后腹腔鏡下腎部分除術治療局限性腎癌的安全性和有效性，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1月-2016年7月在筆者所在醫院行后腹腔鏡下腎部分切除術腎癌患者44例，男32例，女12例，年齡35～76歲，平均（56.2±18.6）歲；左側17例，右側27例；腎腫瘤直徑1.0～5.1 cm，平均（2.8±1.3）cm；腫瘤位于腎上極17例、腎中部12例、腎下極15例；影像學上腎腫瘤以外生型為主；術前患者腎腫瘤TNM分期：T1N0M0 39例，T2N0M0 5例；患者術前行B超、CT或MRI檢查，均無癌栓形成，未發現局部淋巴結及遠處轉移；患者均無患側后腹腔手術史；術前檢查心、肺、肝等器官功能均未見明確手術禁忌證；其中41例患者為體檢發現腎腫瘤，3例為腰部不適來院就診發現腎腫瘤。
1.2 手術方法
患者氣管插管全麻，健側臥位，升高腰橋。在腋中線髂棘上2 cm（A點）切開皮膚約2 cm，用血管鉗交替分離各肌層至后腹腔，以食指探入分離后腹腔，推開腹膜后于該切口放入自制手套氣囊，充氣600 ml，維持時間約5 min，擴張后腹腔，取出氣囊。在A點置入10 mm Trocar，縫合并密閉該切口，置入腹腔鏡，灌注CO2，壓力調至12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；在腹腔鏡監視下再分別于腋后線肋緣下（B點）、腋前線肋緣下（C點）穿刺，分別置入10 mm和5 mm Trocar，置入相應腹腔鏡操作器械。進鏡后用超聲刀分離并擴大后腹腔，清理腹膜外脂肪，于腫瘤相應位置切開腎周筋膜及脂肪囊，暴露腫瘤及周圍腎實質。于腰大肌表面向深處游離至腰大肌內側緣，在腰大肌與下腔靜脈（腹主動脈）間隙內找到并游離腎動脈。在阻斷動脈前10 min快速靜滴甘露醇及肌苷，用Bulldog血管夾阻斷腎動脈并開始計時，以腹腔鏡剪刀配合吸引器距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm腎實質處完整切除腫瘤。術中如集合系統被剪開，則以3-0可吸收線連續縫合集合系統創面。外層腎實質創面的縫合，18例采用2-0倒刺縫線連續縫合，26例采用2-0可吸收線配合Hem-o-lock連續縫合，每一針出針后收緊縫線，以Hem-o-lock緊貼腎實質表面固定縫線?？p合完畢后松開Bulldog血管夾，降低氣腹壓，檢查腎臟創面無活動性出血后，以取物袋取出標本，于B點切口處留置腹膜后引流管，縫合切口。
2 結果
44例患者手術均順利完成，無中轉開放手術病例。手術時間60～150 min，平均（85.6±25.3）min，熱缺血時間（warm ischemia time，WIT）15～38 min，平均（23.2±6.9）min，術中出血量50～200 ml，平均（110.3±45.8）ml，術后住院天數5～15 d，平均（8.4±3.2）d。1例患者術后出現漏尿，經繼續留置腎周引流管、放置輸尿管支架管及導尿管8 d后痊愈。1例患者術后第3天出現遲發性出血，經絕對臥床休息后好轉。術后標本切緣均陰性，術后病理證實為腎透明細胞癌38例，腎狀腺癌2例，腎嫌色細胞癌4例。術后隨訪1～42個月，平均（20.5±5.3）個月，常規行胸片、腹部B超及CT檢查，無局部復發及遠處轉移。
3 討論
腎根治性切除術一直是臨床上治療腎癌的金標準，隨著局限性腎癌的檢出率越來越高，近年來針對局限性腎癌的保留腎單位腎腫瘤切除術（nephron sparing surgery，NSS）越來越受到重視，該術式保留了正常的腎組織，保護了患者的腎功能，降低了患者術后短期和長期出現腎功能減退的可能性[2]。最初階段腎部分切除術治療腎癌的適應證為：解剖性或功能性的孤立腎，行腎根治性切除術將導致腎功能不全或出現尿毒癥；相對適應證為：腎癌患者伴有其他有可能導致腎功能不全的疾病或對側腎存在某些良性疾病。Zorn等[3]研究顯示，對于局限性腎癌患者行腎部分切除術和腎根治性切除術（radical nephrectomy，RN）可以取得同樣的療效。Tan等[4]通過隨訪研究，認為對于患有早期腎癌的老齡患者，行腎部分切除術的患者長期生存率高于行腎根治性切除術的患者。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下腎部分切除術現已逐步替代了傳統開放性腎部分切除術（open partial nephrectomy，OPN），成為治療局限性腎癌的推薦術式。與開放手術相比，LPN具有微創、住院時間短、康復快的優勢，其長期臨床療效與開放手術相似。
2014年中國泌尿外科疾病診斷治療指南提出治療T1N0M0期腎癌患者的首選方案為腎部分切除術，同時指出腎部分切除術與腎根治性切除術在治療T1bN0M0期腎癌患者的臨床療效方面無明顯差異[5]。Lifshitz等[6]研究表明，治療T1bN0M0期腎癌時，LPN安全有效，但因術中切除腎實質較深以及縫合難度較大，熱缺血時間和術后并發癥比治療T1aN0M0期腎癌有所增加。Badalato等[7]對11 256例T1bN0M0期腎癌患者進行分析研究，1047例患者接受腎部分切除術，10 209例患者接受腎根治性切除術，兩組患者隨訪時間分別為33和41個月，兩組患者在腫瘤特異性生存率及5年生存率（分別為82.5%和85.0%），差異均無統計學意義（P>0.05）。美國國立綜合癌癥網絡（national comprehensive cancer network，NCCN）腎癌治療指南及歐洲泌尿外科協會（European Association of Urology，EUA）腎癌治療指南推薦腎部分切除術用于T1bN0M0期腎癌。
行腹腔鏡下腎部分切除手術有經腹腔和經后腹腔兩種手術路徑，國外習慣采用經腹腔路徑，而國內多采用經后腹腔路徑。經腹腔路徑操作空間大、解剖標志較清楚，容易辨認和掌握，術中干擾腹腔內臟器、引起術后繼發性腹腔感染和腸黏連、導致術后腸麻痹等是該路徑術式的不足之處。經后腹腔路徑抵達腎更為便捷，比經腹腔路徑更容易處理腎蒂，符合泌尿外科后腹腔手術的操作原則，同時也不受患者既往腹腔手術史及感染病史所引起的粘連限制，但手術操作空間相對較小。Fan[8]等通過分析研究認為：除了經后腹腔路徑手術時間較經腹腔路徑短外，兩種術式在術中熱缺血時間、術后腎功能變化、圍手術期并發癥等方面差異均無統計學意義（P>0.05）。一般認為對于手術操作熟練術者，各種不同路徑手術均可達到滿意療效，可根據患者的具體病情和術者對相關手術操作的熟練程度選擇手術路徑。本組手術筆者所在醫院均采用經后腹腔路徑。
行腎部分切除術患者術后腫瘤不復發的重要保證是切緣病理陰性，目前大多數國內外學者建議行腎部分切除術時腎實質切除范圍應距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm。歐洲泌尿外科協會2010年腎癌治療指南指出：只要能完整切除腫瘤，切緣厚度對于腫瘤的局部復發并無影響[9]。Thompson等[10]隨訪觀察1344例行腎部分切除術患者，研究提示：在總的10年局部復發率、遠處轉移率方面，切緣陽性組（77例）和切緣陰性組之間差異無統計學意義（P>0.05），認為陽性手術切緣并未增加腫瘤局部復發及遠處轉移的風險。本組病例手術時，均在距離腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處進行切除腫瘤，術后病理證實標本切緣均為陰性，術后隨訪未出現腫瘤局部復發及遠處轉移。對于阻斷血管的腫瘤應選擇冷剪刀而不用超聲刀或電凝鉤等熱切割設備切除腫瘤組織，因超聲刀或電凝鉤等設備具有熱效應，切割時會使創面形成焦痂，難以區分腫瘤組織與正常腎組織的界限。術中使用冷剪刀操作時配合使用吸引器，邊切邊吸，可以保證清晰的手術視野，解剖層次清楚，有利于辨別腫瘤組織與正常組織，在完全切除腫瘤的前提下，保留更多的腎實質，同時也縮短了熱缺血時間。
LPN手術操作中的關鍵是在盡量短的熱缺血時間內完成有效的腔內縫合，在最大限度保存患腎功能的前提下，避免術后腎實質創面出血和集合系統漏尿。熟練的腹腔鏡下縫合技術是最有效、最安全的止血方法，筆者所在醫院采用2-0倒刺縫線連續縫合或以2-0可吸收縫線配合使用Hem-o-lok進行連續縫合。前者采用倒刺線縫合腎實質創面，不需要打結，術中也不需縫線保持持久張力。后者為免打結的LPN縫合技術，次縫合方式易于操作，簡便快捷，療效安全可靠。在阻斷腎動脈前準備好線尾打結處帶有Hem-o-lok夾的2-0可吸收縫線，縫合時在第一針出針收緊后緊貼腎臟表面在縫線上夾一Hem-o-Lok夾，縫合第二針時，將縫線收緊后再同樣夾一Hem-o-Lok夾，照此循環操作，最后再將線頭與線尾打結。Hem-o-Lok夾的應用降低了腔鏡下縫合及打結技術的難度，加快了縫合速度，縮短熱缺血時間，在保護腎臟功能方面明顯優于貫穿“8”字縫合方式，同時也使縫合更加可靠，減少了術中出血量及降低了術后出血風險[11]。如腫瘤較大且靠近集合系統或血管，術中無需強求0.5～1.0 cm的切緣距離，只需保證腫瘤包膜完整切除，盡量避免損傷集合系統及血管。筆者的經驗是術前根據影像學資料觀察腫瘤基底部與腎臟集合系統或腎內血管的界限，如果腫瘤基底部接近集合系統或存在較粗血管時，用Hem-o-lok夾閉血管或集合系統，以冷剪刀剪切，切除腫瘤后血管或集合系統不需要進行縫合，這種方式既降低了術中術后出血和漏尿的風險，同時也縮短了熱缺血時間。對于發現集合系統有裂口，或腎實質創面內較粗血管出血，以4-0可吸收線縫合。本組1例患者術后第3天出現遲發性出血，3例患者集合系統被切開，其中1例患者術后第2天出現漏尿。
Porpiglia等[12]通過隨訪研究提示，LPN中WIT在30～60 min時出現腎功能損害，術后隨訪發現腎功能損害僅得到部分恢復。Margerber等[13]研究表明，WIT超過30 min，腎小管細胞就會開始變性。Thompson等[14]對比分析WIT25 min的患者術后發生終末期腎病的概率，結果表明前者較后者明顯降低。關于LPN下的WIT的報道差異較大，一般認為當WIT>30 min時所引起的腎臟損傷即為不可逆，故無論采取何種手術方式，都要將WIT控制在30 min以內。國外曾報道多種術中降低腎臟溫度的方法，降低因熱缺血導致的腎損傷，例如腎盂冰水灌注，腎動脈插管灌注冰0.9%氯化鈉注射液，用冰屑降溫等，但是冷缺血的低溫處理技術增加了手術步驟及手術難度，也可能會引起相關并發癥的發生[15]，在臨床實踐中均有一定的難度，實用價值并不很大。筆者認為，為了降低腎臟熱缺血所造成的損傷，了解腎動脈分支、走行及變異等情況，指導術者術中安全有效處理腎動脈，術前應常規行腎動脈血管CT成像（腎臟CTA），遠離腎門游離腎動脈主干，以免進入腎動脈分支，在阻斷動脈前10 min快速靜脈滴注甘露醇及肌苷，不僅能減輕細胞水腫，降低腎內阻力，還能在腎臟供血恢復后產生滲透性利尿，防止熱缺血所導致的腎功能損害。T1b期腎癌由于腫瘤體積大，位置深，熱缺血時間較T1a期腎癌長，這也要求術者必須具備熟練的腔鏡下操作技巧。本組患者平均腎動脈阻斷時間為24 min，其中2例T1b期腎癌患者腎動脈阻斷時間超過30 min，阻斷時間分別為33、36 min，2例患者術后分別隨訪9、12個月，無腎功能不全發生。
LPN治療局限性腎癌安全有效，具有創傷小、恢復快等優勢，同時可最大限度保留患者腎功能。但是，由于本組研究病例數相對較少，隨訪時間短，在腫瘤總體生存率、復發率、慢性腎功能不全的發生率等方面不能有效評價，需要大樣本隨機對照研究和長期隨訪觀察。
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樹林的深處范文5
【摘要】目的探討甲狀腺腺葉切除術中喉返神經入喉處解剖暴露的臨床效果。方法
抽樣選取104例行甲狀腺腺葉切除術的病例作為研究對象，并隨機均分為兩組，一組予以喉返神經入喉處解剖暴露（實驗組），另一組予以甲狀腺下動脈下方解剖暴露（對照組），術后觀察分析兩組患者的臨床效果。結果
兩組患者喉返神經損傷的發生率相較無顯著性差異（p＞0.05）。但在手術時間、術中失血量兩個方面，實驗組顯然更具優勢，且差異有統計學意義（p＜0.01）。對照組患者術后VAS評分為（4.3±2.1）分,明顯高于實驗組的（2.1±1.0）分，組間對比具有統計學意義，p<0.05；實驗組患者術后滿意度為96.15%，明顯高于對照組患者的82.69%，p<0.05。結論喉返神經入喉處解剖暴露，對于甲狀腺腺葉切除術患者而言，其喉返神經損傷率低、手術時間短、術中失血量少，是一種較為實用的醫療方案，值得推廣。
【關鍵詞】甲狀腺 腺葉切除術 喉返神經 解剖暴露 動脈
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.015
現階段，現代醫院行甲狀腺腺葉切除術，基本上都是采用解剖暴露喉返神經的方式進行，這樣就可以有利于降低術中喉返神經的損傷。但是采用實施什么方法來解剖喉返神經，方可最大化的降低喉返神經的損傷程度，就是一門技術了［1-2］。隨著社會的進步，關于解剖暴露喉返神經的方法“百花齊放”，但爭議不斷，鑒于此，本文就目前臨床最為常用的兩種方法，即“喉返神經入喉處解剖暴露”與“甲狀腺下動脈下方解剖暴露”，進行探討分析。詳情報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
于我院2012年1月～2014年1月期間，抽樣選取104例行甲狀腺腺葉切除術的病例作為研究對象，入選對象均符合相關標準：①年齡不宜超過70歲；②初次手術；③排除其它不宜研究的對象，如經常使用抗凝藥物者、精神異常者，嚴重身體缺陷者等等；④術前均進行相關檢查；⑤患者自愿參與研究，并簽署同意書。將104例患者隨機均分為對照組和實驗組。其中對照組52患者中：男19例，女33例；年齡19～70歲，平均（42.3±6.2）歲。而實驗組52患者中：男21例，女31例；年齡18～69歲，平均（42.8±6.0）歲。兩組患者的性別構成、年齡分布、生活習慣、甲狀腺狀況及家族病史等其它方面相比，均無顯著性差別，差異比較無統計學意義（p>0.05），具有可比性。見表1。
1.2治療方法
所有患者均予以氣管插管全麻后，再由我院同一手術小組，按照正常程序行頸前低弧形切口與分離皮瓣。切開患者頸白線后，向外側牽引開頸前肌群，盡可能完全顯露術側腺體。處理中靜脈，分開甲狀腺懸韌帶，緊貼上極處理上極血管，再緊貼腺體包膜適當作腺體外后側的游離［1-2］。隨后根據如下方法分別進行后續手術操作。
1.2.1對照組對照組52例患者完成基本操作后，醫生再將患者甲狀腺沿內上方輕緩地牽引。而后再使用蚊式鉗通過患者甲狀腺下動脈，緩緩進入到甲狀腺處的下方進行多次縱向分撐操作，將患者的相關疏松組織充分分離，解剖暴露喉返神經。然后再沿喉返神經向上緊貼甲狀腺后壁分離，待完全暴露喉返神經。至此“甲狀腺下動脈下方解剖暴露”全部完成。
1.2.2實驗組實驗組52例患者在順利完成中靜脈和上極血管以后，再由醫生捫清患者甲狀軟骨上角的相關情況。隨后將甲狀腺上極沿內下方進行輕緩地牽引，緊貼上極背側腺體分離。接著，可在甲狀軟骨下方10 mm位置左右，暴露喉返神經的入喉點，最后就順沿著喉返神經向下緊貼甲狀腺后壁進行分離操作，切除病灶，完成手術。
1.3判定標準
主要從手術時間（患者整個手術所花費的時間）、術中失血量（手術全程患者的出血總量）、喉返神經損傷（觀察患者的發音情況及聲帶喉鏡檢查）發生率進行臨床效果判定。
1.4統計學方法
采用 spss 16.0統計軟件進行數據分析。采用X2與t檢驗進行統計。p＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者手術相關指標分析
兩組患者喉返神經損傷的發生率相較無顯著性差異（p>0.05），但在手術時間及術中失血量方面，實驗組更為理想，且差異有統計學意義（p<0.01）。詳情見表2。
2.2兩組患者術后VAS評分與滿意度對比情況
對照組患者術后VAS評分明顯高于實驗組，組間對比具有統計學意義，p<0.05；實驗組患者術后滿意度明顯高于對照組，p<0.05。詳細見表3。
3討論
甲狀腺器官處于人體體內一個十分復雜的解剖位置，并且此位置關聯著許多組織功能及反應，稍有差池就會造成損傷，而喉返神經損傷是甲狀腺手術中最為普遍的一種狀況［3-4］。喉返神經來自迷走神經，支配聲帶運動。其下降后形成一個回返的線路，在右側環繞右鎖骨下動脈，左側環繞主動脈弓，上行于甲狀腺背面，氣管食管溝之間。在甲狀腺下極，喉返神經與甲狀腺下動脈的分支交叉［5-6］。在甲狀腺上極，喉返神經在甲狀軟骨下角的前下方入喉，二者之間這一段即所謂喉返神經的“危險區”，手術時最易損傷該段神經［7-8］。甲狀腺術中喉返神經、喉上神經損傷會導致術后聲音改變，單側喉返神經損傷導致暫時性或永久性聲帶麻痹，雙側受損可導致窒息甚至危及生命［9-10］。
甲狀腺腺葉切除術造成喉返神經損傷主要原因是手術操作引起的，如切斷、縫扎、鉗夾或牽引過量等，偶有血腫、瘢痕組織的牽引作用引起［11］。近年來隨著醫學的發展，甲狀腺外科領域已逐漸摸清喉返神經的相關解剖特性，手術中準確識別喉返神經，及安全解剖喉返神經，才是降低喉返神經損傷發生率的核心所在。暴露喉返神經在甲狀腺腺葉切除術中，可大大減少喉返神經損傷的發生率，臨床效果極佳。預防喉神經損傷是甲狀腺手術中的關鍵［12-14］。100 年前，被稱為“甲狀腺之父”的Theodor Kocher建立喉返神經“區域保護法”，緊貼腺體結扎甲狀腺下動脈以避免損傷喉返神經，雖然顯著降低神經損傷發生率，但并未達到有效避免損傷的目的。早在19 世紀30 年代，Lahey提出在甲狀腺手術中常規解剖識別喉返神經，如今直視下保護喉返神經主干及分支，保證喉返神經解剖完整性以降低術后聲帶麻痹發生率，成為甲狀腺手術中喉返神經保護金標準［15］。
為了探討暴露喉返神經在甲狀腺腺葉切除術的具體臨床效果，本文采取了目前臨床上最為常見的兩種手術方法進行分析［16］。結果顯示：所有患者均順利完成手術。兩組患者喉返神經損傷的發生率相較無顯著性差異（p>0.05）。但在手術時間、術中失血量兩個方面，實驗組顯然更具優勢，且差異有統計學意義（p<0.01）。由此可見，甲狀腺腺葉切除術中喉返神經入喉處解剖暴露，對患者喉返神級損傷率低，手術時間短，術中失血量少，是一種較為實用的醫療方案，值得推廣。
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樹林的深處范文6
【關鍵詞】全身麻醉；硬膜外阻滯；肺葉切除術
【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）04-0052-01
肺葉切除術有著應激反應大、創傷性、手術周期長、術后疼痛明顯的特點，合理選擇麻醉方案，有助于提升手術效果[1] 。依據上述事實，本文將我院兩年來收治的50例行肺葉切除術患者臨床資料進行回顧性研究，目的在于更多地了解全身麻醉加硬膜外阻滯用于肺葉切除術的應用價值，更好地實現臨床作用，相關報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組選擇我院于2011年11月至2013年11月收治的行肺葉切除術患者共50例，其中男性占有29例，平均年齡53.2±5.8歲，女性有21例，平均年齡56.3±7.6歲。這些患者行肺葉切除術的疾病包括肺癌、食管癌等，將50例患者隨機分為對照組、觀察組各25例，對照組采用全身麻醉，觀察組采用全身麻醉加硬膜外阻滯，兩組患者年齡、性別、病情、病程等均存在差異，無統計學意義（P>0.05），可進行對比觀察。
1.2 一般方法
觀察組：患者采用全身麻醉加硬膜外阻滯，當患者進入手術室后選擇T5-6椎間隙行硬膜外穿刺，向上置管四厘米，氣管插管前十分鐘予以誘導量0.25%布比卡因0.2mg?kg1，每個一小時加半量。對照組：采用全身麻醉。所有病例橈動脈穿刺置管裝置監護儀，實時監測患者各項體征，尤其是心率、動脈血壓，兩組患者，開放靜脈后采用咪達唑侖0.3mg/kg-1、芬太尼2～4g/kg-1、維庫溴銨0.1～0.12、異丙酚1～2mg/kg，對照組麻醉誘導用異丙酚6～8mg?kg1?h1、維庫溴銨0.1?h1，觀察組麻醉誘導間斷用1%利多卡因4ml、異丙酚2～4mg?kg1?h1、維庫溴銨0.1mg?kg1?h1，拔管后予以0.2%羅哌卡因4ml，維持麻醉直至手術結束。對比觀察兩組患者拔管時、拔管后半小時、拔管后一小時血糖、平均動脈壓、動脈血氧分壓、患者躁動等情況。
1.3 統計學方法
應用SPSS16.0統計學軟件對上述治療進行數據的分析，計量資料采用均數±標準差表示，進行t檢驗，計數資料進行X2檢驗，檢驗標準為α=0.05，P
2 結果
本組選取的行肺葉切除術患者共50例，觀察組拔管時、拔管后半小時、拔管后一小時血糖、平均動脈壓、動脈血氧分壓、患者躁動均與對照組存在明顯差異具有統計學意義（P
3 結論
在行肺葉切除術時存在明顯的應激反應，主要的原因是由手術刺激引起，通過采用適當的麻醉方案、藥物配伍、藥物劑量，可有效控制術中應激反應。本研究選取我院50例行肺葉切除術患者，分為對照組、觀察組各25例，在氣管插管時兩組患者血流動力學顯示比較穩定，這表明靜脈物咪唑安定、芬太尼具有良好的抑制氣管插管時心血管反應[2]。對照組采用全身麻醉，患者在動刀時心率、動脈血壓存在明顯波動，而對照組采用全身麻醉加硬膜外阻滯，則無比較穩定，對照組在手術刺激的情況下各項體征產生波動，可能由兩方面的原因引起，其一是由于麻醉深度不夠，其二是因為無法抑制手術刺激而引起兒茶酚胺釋放。經相關數據顯示，芬太尼、咪唑安定具有抑制腎上腺皮質的作用，在手術初期此類藥物發揮作用，隨著手術時間的推進，藥物作用逐漸減退。全麻加硬膜外阻滯麻醉的患者，術后蘇醒時間比較快，可能與的劑量的多少有關，此外，術后鎮痛是十分有必要的，全身麻醉加硬膜外阻滯還可降低患者術后的疼痛感[3]。綜上所述，與單純的全身麻醉相比，行肺葉切除術時采用全身麻醉加硬膜外阻滯， 患者血液動力學穩定性高，不僅可以有效減少術后應激反應，還能保證良好的術后鎮痛效果。
參考文獻
[1]施紅兵，李國衛.全身麻醉聯合硬膜外阻滯用于開胸手術的療效觀察[J].現代實用醫學，2010（12）：1386-1387
