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門診統籌范文1
第一條為進一步提高我市城鎮居民基本醫療保險待遇水平，減輕參保居民門診個人負擔，方便參保居民門診就醫，根據人力資源和社會保障部《關于普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》（人社部發〔〕59號）和省人力資源和社會保障廳《關于進一步完善城鎮居民基本醫療保險若干政策的意見》（冀人社發〔〕53號）精神，結合我市實際，制定本實施辦法。
第二條城鎮居民基本醫療保險門診統籌堅持基本保障，從低水平起步，逐步減輕參保居民普通門診醫療費用負擔；統籌調劑使用門診醫療費用，統一基金管理，提高基金的共濟保障能力；堅持依托基層衛生醫療服務機構，嚴格控制醫療服務成本，提高基金使用效率；堅持費用合理分擔，實行當次門診即時結算的原則。
第二章適用范圍
第三條參加城鎮居民基本醫療保險并足額繳納基本醫療保險費的城鎮居民（以下簡稱參保居民）享受城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用統籌（以下簡稱“普通門診統籌”）待遇。
第三章基金籌集和核算
第四條參保居民按成人每人每年50元、學生兒童（含大學生）每人每年30元標準建立普通門診統籌基金。普通門診統籌基金所需資金從城鎮居民基本醫療保險統籌基金中劃撥。
第五條普通門診統籌基金實行專賬管理單獨核算，按季度預撥，年末結算。
第四章定點醫療機構的確定、選擇和變更
第六條普通門診統籌定點醫療機構的確定：
（一）已經人力資源和社會保障部門審定確認的城鎮基本醫療保險定點社區衛生服務中心，并且有能力為參保居民提供普通門診醫療服務的，醫療保險經辦機構從中審核認定為普通門診統籌定點醫療機構。
（二）普通門診定點醫療機構年簽約門診服務參保居民不足1000人的，下一年度不再列為普通門診統籌定點醫療機構。
（三）已確定的承擔在校大學生普通門診醫療服務的機構不再重新認定。
第七條普通門診定點醫療服務機構的選擇和變更：
（一）參保居民在辦理參?；蚶m保手續時，應在居住地就近選擇一家經醫療保險經辦機構認定的普通門診定點醫療機構作為本人的協議普通門診醫療機構（以下簡稱協議機構）。未成年人可由其監護人代為選擇協議機構；大學生的協議機構由各高校確定；參保居民一個業務年度內原則上不得變更協議機構。
（二）參保居民在下一保險年度需變更協議機構的，應在下一個業務年度開始后三個月內辦理變更手續。未辦理變更手續者，原協議機構繼續有效。新年度已經與原協議機構發生醫療費用的，協議機構不再變更。
（三）參保居民變更普通門診定點醫療機構的，持本人身份證（或醫保證）和《市城鎮居民基本醫療保險門診統籌病歷》到醫療保險經辦機構辦理變更登記手續。
（四）醫療保險經辦機構按增、減變動人數調整普通門診定點醫療機構普通門診統籌醫療費用額。
第五章醫療待遇與費用結算
第八條普通門診統籌醫療費用支付范圍：
（一）屬于《省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（年版）》中的甲類藥品。
（二）屬于城鎮基本醫療保險診療項目中的甲類項目和與之相關的一次性材料。
第九條普通門診統籌待遇標準：
（一）普通門診統籌實行確定起付標準、超過起付線以上費用按比例支付以及最高支付限額控制的辦法。普通門診起付標準為200元，普通門診統籌基金支付比例為50%，一個業務年度內累計最高支付限額為300元。
（二）參保居民的普通門診醫療費用統籌待遇年度與基本醫療保險待遇年度相同，參保居民因欠費等原因不能享受基本醫療保險待遇期間，不能享受普通門診醫療費用統籌待遇。
第十條普通門診統籌定點醫療機構為簽約參保居民提供以下服務：
（一）普通門診治療、出診、巡診和雙向轉診等門診醫療服務。
（二）負責門診醫療統籌管理，按規定結算、墊付參保居民的門診醫療費用。
（三）健康調查和健康教育，建立健康檔案，開展政策宣傳。
（四）對患有慢性疾病的參保居民進行生活環境、生活方式和疾病治療方面的指導，開展跟蹤、隨訪監控管理和老年人健康咨詢、社區護理等服務。
（五）參保居民到協議機構就診，協議機構不得拒絕，要為就醫的參保患者填寫《市城鎮居民基本醫療保險社區門診統籌病歷》，建立門診治療檔案，詳細記錄門診治療方案、處方以及治療過程。
第十一條費用結算：
（一）醫療保險經辦機構應與普通門診定點醫療機構簽訂普通門診統籌服務和門診醫療費用結算協議，明確普通門診統籌服務范圍、簽約人員及人數、門診醫療費用支付標準、年度結算費用總額等方面的權利和義務。
（二）簽約參保居民在指定的協議機構發生的普通門診醫療費用實施即時結算，應由個人負擔的部分由個人支付協議機構；應由普通門診統籌基金報銷的部分，由協議機構與醫療保險經辦機構結算。
（三）醫療保險經辦機構根據各普通門診定點醫療機構簽約人數，按季度預撥普通門診統籌費用，結余或超支在年度末統一考核結算。當年普通門診定點機構普通門診統籌醫療費實際發生額低于簽約人員全年門診統籌預付總額的，結余部分結轉下年度使用。高于簽約人員全年普通門診統籌預算總額的，由普通門診統籌定點醫療機構自行承擔。預付費用逐年滾存直至服務協議終止時，結余部分退還醫療保險經辦機構。
（四）普通門診統籌定點醫療機構應加強對簽約參保居民門診醫療的管理，認真做好與參保居民的門診醫療費用結算工作，不得在門診醫療費用超標時拒絕收治參保病人門診、或將應由門診統籌基金支付的費用改由參保人員負擔。
（五）參保居民因病未在協議機構就診，所發生的門診醫療費用，普通門診統籌基金不予支付。
第六章監督管理
第十二條社區普通門診統籌定點醫療機構應嚴格執行我市醫療保險有關政策，嚴格審查門診就醫人員身份，同時應當做好就診記錄、門診處方歸集等備查的基礎工作，接受醫療保險管理部門的監督檢查，建立符合醫療保險規定的社區普通門診統籌醫療管理機制。
享受社區普通門診統籌治療的參保人員應自覺遵守門診統籌治療的有關規定，不得將醫?？ㄞD借他人享受門診統籌待遇。
市醫療保險經辦機構要加強對居民社區門診統籌定點單位的監督和考核，要把控制醫療欺詐行為、套取醫療保險基金、社區服務標準執行情況等作為監管的重點，不斷提高居民社區普通門診統籌定點單位的醫療服務質量。
第十三條普通門診定點醫療機構采取弄虛作假等手段或參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取普通門診統籌基金的，按照《社會保險法》的相關規定及簽訂的醫療服務協議進行處理。
第七章附則
門診統籌范文2
關鍵詞：城鎮居民醫保；門診；統籌
隨著我國人口老齡化趨勢的漸進，居民疾病譜發生了不小的改變，慢性病患者不斷增多，所以慢性病患者的門診費用負擔變得越來越重。所以，有呼聲認為應當將醫保范圍向小病延伸，如此，應當逐步開展門診統籌來完成這樣的福利保障。
門診統籌是醫療保險待遇的一種形式，簡單地說，就是將參保人員的普通門診費用納入報銷，由基本醫療保險統籌基金和個人共同負擔普通門診費用。
一、 門診統籌政策對我國醫保事業的現實意義
目前的城鎮居民醫保統籌基金的主要作用是保障居民住院問題和大病醫療問題，并沒有將經常發生的門診小病或慢性病納入其中。門診費用完全由個人負擔，這會加劇居民“看病貴、看病難”的問題，其中存在很多問題都不利于醫保制度的可持續發展。因此，需要大力推行門診統籌，這也是醫療保險制度深入和細化發展的方向之一。
伴隨著中國經濟的飛速發展和人口老齡化趨勢的加快，逐漸出現了大量的慢性病患。在我國，慢性病已經成為居民健康的重要威脅。因為病程時間很長，治療次數過多，而且多數聚集在門診部門而不會發展到住院開刀的地步，慢性病會在較長的一段時間內積累高額醫療費用，為患者家庭帶來了較為沉重的經濟負擔。2006 年《中國慢性病報告》里是這么寫的：慢性病已經成為我國城鄉居民死亡的主要原因，患病率持續上升，死亡率逐步增高。其中惡性腫瘤、腦血管病、心臟病和高血壓糖尿病為五大慢性病，其就醫人群高達6.51億人次，占門診總數的14.5%。除了慢性病，還有很多常見病和多發病影響著居民健康水平，地方上的門診醫療費都呈現出上升趨勢，現實證明，單純的住院保障已經很難滿足居民的醫療需求。近年來，隨著人們對健康和養生的逐漸重視，廣大居民都有一種愿望訴求，希望享有門診醫保。
除了城鎮職工醫保外，我國的基本醫療保障體系還有城鎮職工醫保和新農合醫療。后面兩種醫保都對普通門診費用給予一定補償，但補償效果并不足。舉例說明，各地城鎮職工醫保多采用板塊化的補償模式。統籌基金并不包括對普通門診費的補償，只補償住院費用和部分特殊情形下的門診費。普通門診費是通過個人賬戶或現金支付。大多數城鎮職工所得到的門診補償，只適用于住院之后。這對于城鎮職工來說并不公平，也反映出我國醫療保險體系還需要進一步完善。
“新醫改”要求擴大基本醫療保障的覆蓋面，這種擴大一定不單包括對保障對象的擴大，還包括對保障內容的深化和擴充。我國的基本醫保體系囊括了城鎮職工、城鎮居民、農村居民都，在對象方面已經做到了相當程度的廣覆蓋。那么剩下的，就應當從保障內容入手，進一步深化和完善醫保制度。比如，城鎮職工的基本醫保門診統籌制度可以進一步深入，從特殊門診費向普通門診費深化，對普通門診費進行一定程度的補償，在保障內容上完善城鎮職工醫保體系，同時在我國醫保制度層面也涵蓋了門診和住院兩塊住院服務。
客觀的評價醫療保障制度，應該看到完善的醫保制度應該是囊括門診保障和住院保障，盡可能的覆蓋所有疾病的綜合性醫療保險制度。門診統籌事實上是醫保制度的一個重要組成部分，在保障內容上是不可或缺。在現階段我國醫?；I資能力有限的情況下，把居民醫保的重點放在住院和大病醫療上確實有其客觀性和合理性。但是從我國經濟發展環境帶動下變更的疾病發展規律來衡量，小病不小，門診不輕，且與住院醫保關系緊密。本可以在門診解決的小病如果因為醫保涵蓋不到而得不到及時治療，會拖成大病進而必須得住院治療。因此，僅提供大病和住院的醫保待遇，缺乏門診醫保的制度不是是完整的醫保制度，門診統籌不應該缺位。
二、門診統籌政策是否具備可行性
事實上，門診統籌并不是沒有出現在公共政策的議程上。在2007年的時候，在國務院的《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點工作的指導意見》中就有寫到，“有條件的地區可以逐步實行門診醫療費用統籌”。到了2009年3月，國務院在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中又一次明確提出：“從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平”。同年7月，人社部，財政部和衛生部三部聯合發文，在《關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》中要求“根據城鎮居民基本醫療保險基金支付能力，在重點保障參保居民住院和門診大病醫療支出的基礎上，逐步將門診小病醫療費用納入基金支付范圍?！盵1]
事實上，中央行政命令為門診統籌提供了指導性的制度支持。所以，隨著社會經濟的發展，籌資水平逐步提高，對醫保制度的改革完善理應提到議事日程上來。再加上逐年擴大的政府對社會醫保政策的宣傳力度，近年來不管是居民還是職工抑或是農民，各類人群的參保意識在逐漸增強。舉例說明，截至 2010 年我國城鎮基本醫療保險年末參保居民人數已達到 19528.3萬人，不斷增多的參保人數提升了醫保的籌資水平，也為門診統籌的資金建構打下了可行性基礎。
三、 門診統籌政策的實踐經驗
在設計原則上，門診統籌要遵循我國社保體系既有的“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續”的特色。在此之上，醫保門診統籌還應貫徹某些其他的原則，這些原則會為門診統籌的細化和操作建立行之有效的指導作用。 首先，要把醫保的基本保障要和門診統籌的重點工作結合起來。也就是說，重點保障讓患者負擔較重的小病，常發病和慢性病。其次，門診統籌要帶動基層衛生服務的發展。“看病難、看病貴”很大程度上是因為基層衛生服務跟不上，大量病患沒有辦法只能涌入高等級高花費的醫院[2]。因為門診統籌的作用并不是為對患者產生激勵作用，鼓勵他們到大醫院就診，行搭便車之事。
在具體操作上，最重要的是籌資方式。選擇了籌資方式，就等于直接選擇了門診統籌的基金規模、支付能力和病患負擔水平。而門診統籌繞不過職工醫保個人賬戶基金，對此先行試驗的某些地區有一些各不相同的經驗可供參考。
方案一：部分提取個人賬戶構建門診統籌基金。實踐中，江蘇鹽城就采用了此種方法。該方式操作簡便，不會額外增加參保者的個人負擔。但是這樣做在法律上卻屬于違法行為。因為個人賬戶在法律上屬于私有財產，歸參保人個人所有，強行提取個人賬戶資金，就會涉嫌侵犯個人私有財產。
方案二：將單位給職工繳納的一部分醫保費用劃撥出來，利用這部分資金建立門診統籌基金。江蘇秦皇島采用了此種方法。這種方式不觸犯法律，但在運行初期，其基金規模會受到很大的限制，需要政府以財政補貼的方式緩解資金壓力，等到基金發展到一定規模后，才將準備金的債務進行返還。而且，這種做法只適用于城鎮職工醫保而無法惠及城鎮居民。
方案三：單獨籌資建立門診統籌基金，但是這種方法因為額外的增加了參保人的負擔，所以并未被試點地區認可[3]。這種方法雖然快捷，但是會影響參保人的積極性，也很難得到社會的準許。（作者單位：四川省社會科學院政治學所）
參考文獻
[1]鄭功成：中國社會保障改革與發展戰略――醫療保險卷[M].北京：人民出版社，2011，205-206.
門診統籌范文3
[關鍵詞]社區衛生服務機構；門診統籌；基層衛生服務利用；社區居民
[中圖分類號]R197 [文獻標識碼]A doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.02.007
我國現行的城鎮職工醫療保險制度是統籌賬戶與個人賬戶相結合，其中統籌賬戶主要用于支付參保人員的住院費用，而門診費用及藥店藥品費用則由個人賬戶基金支付。近年來，隨著我國人口老齡化速度的加快，門診費用尤其是慢性病門診費用不斷攀升，而我國現行城鎮職工醫療保險制度在門診醫療方面又缺乏“風險共擔，互助共濟”性，個人門診負擔越來越重，因而門診統籌呼之欲出。本研究總結了長沙市城鄉居民醫保社區門診統籌的主要做法和經驗，并通過實證分析，客觀、科學地評價門診統籌的實施成效，現報道如下。
1.對象與方法
1.1調查對象 首先在長沙市所轄5個行政區（芙蓉區、無心區、岳麓區、開福匿、雨花區）所有參加醫保門診統籌的51家社區衛生服務機構中，隨機抽取10家社區衛生服務機構；在未參加醫保門診統籌的39家社區衛生服務機構中，隨機抽取9家社區衛生服務機構進行調查。同時，采用抽簽的方法在所抽取的已開展門診統籌和未開展門診統籌的社區衛生服務機構中各隨機抽取3家，其中已開展了門診統籌的社區衛生服務機構包括岳麓區1家、雨畫區l家、天心區1家，未開展門診統籌的社區衛生服務機構包括開福區1家、岳麓區1家、天心區1家。再采用隨機整群抽樣的方法，在每個社區各抽取100名轄區城鎮居民，其中已開展門診統籌社區和未開展門診統籌社區各300名進行調查，兩組居民的一般資料間具有可比性。
1.2調查方法 本次調查采用定量問卷調查和定性訪談相結合的方法進行，調查時間為2011年7-9月。社區衛生服務機構的調查內容主要包括：社區衛生服務機構的門診統籌就診人次數、居民健康檔案建檔率、慢性病管理率和兩周患病率等。社區城鎮居民的調查內容主要包括：對基層醫療服務的利用情況、看病首選醫療服務機構、影響首診意向的因素、滿意度等。共發放問卷600份，回收有效問卷591份，有效回收率為98.5%，其中已開展門診統籌社區295份，未開展門診統籌社區296份。
1.3質量控制方法 在調查對象自愿的前提下，由經過培訓的調查人員對調查對象進行面對面匿名問卷調查。對參與調研的人員均統一進行培訓，保證其充分理解調查的目的、掌握問卷調查原則和調查技巧，減少調查偏倚。問卷調查嚴格遵守保密原則，以提高調查對象的應答率。對問卷進行統一編號，不一致的數據可以查取原始數據，減少了調查人員的錄入錯誤。
1.4統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析。統計方法包括描述性分析、X2檢驗，以P
2.結果
2.1門診統籌社區就診人次數 開展門診統籌后，對10家社區衛生服務機構2011年1-7月門診中參與門診統籌的人次數進行描述性分析。平均1月門診統籌人次數為12人，2月為19人，3月為42人，4月為60人，5月為68人，6月為74人，7月為71人，呈逐月上升的趨勢。
2.2居民健康檔案的建檔率 已開展門診統籌的社區衛生服務機構的居民健康檔案建檔率高于未開展門診統籌的社區衛生服務機構，見圖1。
2.3社區常見慢性病的管理率 以高血壓為例，對社區衛生服務機構慢性病管理率進行描述性分析。3家開展了門診統籌的社區衛生服務機構的高血壓隨訪人數呈逐月上升趨勢，見表1。
2.4 居民兩周患病和就診情況 兩周患病率=調查居民中兩周內患病人次數/調查總人數。已開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民的兩周患病率為200.0‰（59/295），未開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民的兩周患病率為138.5‰（41/296），兩組間差異無統計學意義（X2=3.548，P>0.05）。
兩周就診率=調查居民中兩周內就診人次數/調查總人數。已開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民的兩周就診率為213.6‰（63/295），未開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民的兩周就診率為128.4‰（38/296），兩組間差異有統計學意義（X2=7.367，P
2.5居民到社區衛生服務機構就診情況 針對“時常去，因常規開藥或定期檢查”、“只有生病才會去”、“從不去社區就診”三項，已開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民的選擇人數分別為42人（14.2%）、227人（76.9%）、26人（8.9%）；未開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民的選擇人數分別為16人（5.4%）、155人（52.4%）、125人（42.2%），兩組間差異有統計學意義（X2=4.032，P
2.6居民對社區衛生服務機構的滿意度 已開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民對社區衛生服務機構的基本藥品供應狀況、社區醫療設備、藥物價格、醫護人員的技術水平、醫務人員的服務態度、隱私保護等方面的滿意度及總體滿意度與未開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民比較，差異均有統計學意義（P
2.7已開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民對社區衛生服務機構的態度 實施門診統籌以后，81.4%（240/295）的轄區居民感覺門診費用降低了，88.8%（262/295）的轄區居民感覺社區就醫環境改善了，89.2%（263/295）的轄區居民感覺醫務人員的技術水平提高了，88.1%（260/295）的轄區居民感覺醫務人員的服務態度改善了。
3.討論
3.1長沙市門診統籌的主要實施方法和經驗 2010年3月，人社部確定了石家莊市、沈陽市、葫蘆島市、泰州市、蕪湖市、廈門市、淄博市、長沙市、珠海市、東莞市、柳州市、南充市、玉溪市、咸陽市等14個城市為重點聯系城市，開始探索破解難點問題，加強體制機制創新。長沙市門診統籌試點工作確定了“三定方針”，即定點、定人、定額。在城鎮，以街道為單位，選擇社區衛生服務中心；在農村，以鄉鎮為單位，選擇鄉鎮衛生院作為試點醫療機構，按照“每人30元、總額包干”的原則開展門診統籌。參保人員每年門診醫療費用限額600元，基金支付50%，個人自付50%。在高校，以學校為單位，選擇校屬醫院或者學校就近的社區衛生服務中心作為門診統籌定點醫療機構，以“每人每年30元”的標準，實行門診醫療費用總額包干，且門診醫療費用報銷比例不低于70%。力求打造“1530”就醫圈，即城市居民步行15min、農村居民步行30min可到達最近的醫療機構就醫，促進社區衛生服務體系建設。同時，建立社區衛生服務機構與上級醫院的業務指導聯系制度。按照網格化模式積極推進二級以上的醫院參與基層醫療衛生服務，規定每個社區衛生服務中心必須與3家以上的二級醫療機構建立業務指導聯系制度，形成大醫院與基層醫院緊密協作的網絡體系，借此提高基層醫療服務機構的技術水平。社區衛生服務中心和指導醫院在互認各項醫療檢查與化驗結果的基礎上，建立雙向轉診制度。對于病情較重、需要轉院治療的患者，由社區衛生服務中心提出轉診需求，指導醫院建立轉診綠色通道，免除該參保人員的掛號費和門診費，免去重復檢查，優先予以治療。參保人員在指導醫院手術治療、病情穩定后，再由指導醫院提出轉診需求，將患者轉回社區衛生服務中心進行康復治療，并享受住院醫療待遇，免除住院起付線，以形成“小病在社區，大病在醫院，康復回社區”的分級醫療服務格局。
3.2開展門診統籌有助于提高居民對基層醫療服務的利用
3.2.1開展門診統籌提高了社區慢性病的管理率 本調查結果顯示，在開展了門診統籌的社區，高血壓患者的隨訪人數每月呈逐漸遞增的趨勢。通過訪談得知：慢性病的管理已經納入醫保對社區衛生服務機構開展門診統籌的績效考核內容，在一定程度上增加了醫務人員的積極性，有助于慢性病的健康管理，保證城鄉居民得實惠，極大地提高了居民參保積極性，有力助推分級醫療制度的形成，建設醫保新格局。
3.2.2開展門診統籌提高了健康檔案的建檔率 本調查結果顯示，未開展門診統籌的社區衛生服務機構的健康檔案建檔率為40%左右，而已開展門診統籌的社區衛生服務機構的健康檔案建檔率在80%左右，明顯高于未開展門診統籌的社區衛生服務機構。
3.2.3門診統籌能有效促進社區居民到社區進行首診 本調查結果顯示，已開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民選擇到社區衛生服務機構就診的人次數明顯優于未開展門診統籌的社區衛生服務機構。已開展門診統籌社區的轄區居民有91.1%選擇在社區就診；門診統籌人均就診人次數由1月份的12人逐步上升到74人；已開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民兩周就診率為213.6‰，高于未開展門診統籌的社區衛生服務機構的128.4‰，表明門診統籌可有效提高轄區居民到社區進行首診的意愿。
門診統籌范文4
一、指導思想
以黨的十七大精神和“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實科學發展觀，通過實行新農合門診統籌補償，減輕參合農民門診看病負擔，使參合農民得到更多的實惠，推進我縣新型農村合作醫療工作持續健康發展。
二、基本原則
1、試點先行，全面推進。新農合門診統籌工作從年7月下旬起在橫渠鎮、齊鎮、馬家鎮三個鄉鎮進行試點，根據試點情況，逐步在全縣全面推行。
2、基金獨立，專帳運行。設立門診統籌補償基金，占總基金的15%，與大病統籌基金分賬運行管理。
3、嚴格準入，動態管理?？h內鄉（鎮）、村門診統籌定點醫療機構實行規范管理，嚴格準入，對鄉（鎮）、村門診統籌定點醫療機構按照標準嚴格審批，成熟一個，準入一個，并實行動態管理。
4、程序簡明，方便易行。參合農民在縣內門診統籌定點醫療機構就診，憑門診收費票據及相關證明由該機構直接用門診統籌補償基金沖抵患者的門診交費，實行直通車報銷制度。
三、運行模式
1、按照鄉（鎮）、村參合農民人數人均補償金額，結合門診費用調查數據，由縣合療辦核定門診統籌預算總額，實行定點機構包干使用，超支不補。
2、縣合療辦確定各定點機構門診統籌預算總額后，按季度預算撥付門診統籌基金，前季度的考核結果，作為下季度撥款依據。當年實際門診量作為下年度門診基數的依據。
3、所有定點醫療機構的門診統籌補償比例統一為門診總費用的30%，取整結算，當場減免。年門診統籌按照每人每年15元確定，以整戶參合人數乘15元作為戶門診統籌封頂線。年出生的新生兒可隨參合母親享受新農合門診補償。以后單人標準和整戶封頂線隨基金量變化可相應調整。
四、門診統籌補償范圍
1、治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、外科換藥、小型清創縫合、針灸、火罐；
2、醫技檢查費（僅限于鄉級醫療機構）：B超、心電圖、X線、化驗等常規檢查費；
3、材料費（一次性輸液器、注射器）；
4、藥品費（執行《省新型農村合作醫療基本用藥目錄（版）》標準）。實施門診統籌的鄉、村醫療衛生機構必須按照全省新農合基本用藥目錄（版）規定范圍使用藥物，不得使用超目錄藥品和自費藥品。村級單次門診總費用不超過15元，鄉級不超過30元，門診帶藥不少于3天的量。
5、門診統籌不予補償范圍：①、《省新型農村合作醫療基本用藥目錄（版）》之外的藥品費用；②、經調查審核屬舞弊行為的醫療費用；③、超過次均門診費用限額的醫療費用。
五、門診統籌補償程序
1、實行門診登記制度：印制參合農民門診統籌補償登記冊，記錄規范、清晰，反映內容增加患者合療證號、門診總費用、減免費用、患者負擔費用。
2、實行合療證消費填寫制度：門診費用報銷后及時填寫合療證，包括費用總額、補償金額和門診統籌結余額，由定點機構合療管理人員和患者簽名。
3、實行門診統籌報銷憑證填寫制度：印制參合農民門診統籌報銷憑證（一式三份，一份合療科下賬，一份患者存查投訴，一份粘貼處方上），由機構合療管理人員填寫，患者持報銷憑證在醫療機構直接減免部分門診費用。
4、實行門診統籌處方單獨裝訂制度：定點機構藥房要將參合農民門診統籌處方，當日單獨裝訂，以備存查考核。
5、建立門診統籌基金臺帳制度。各定點機構必須建立門診統籌補償基金專帳，對參合農民報銷的門診統籌費用當日下帳，并填寫好“新農合門診補償登記匯總表”，月底上報縣合療辦。
六、門診統籌監督管理
1、門診統籌常規監督管理制度：將門診統籌補償工作納入監管范圍，結合門診統籌考核辦法及眉合管辦發[]11號文件精神，堅持每月監管，季度考核，半年小結，年終總評，劃等得分，獎罰分明。
2、門診統籌基本信息公示制度：門診統籌定點醫療機構將門診收費標準、減免標準、常用藥品價格等在醒目位置張榜公示，接受監督。患者如對門診治療有意見，可電話投訴，也可信函投訴。
3、門診統籌減免信息公示制度：縣合療辦和各定點醫療機構每月將門診統籌補償減免情況在鄉、村兩級實行公示，村級在村務公開欄公示。
4、門診統籌監督檢查抽查制度：縣、鄉合療經辦機構每季度定期監管，不定期抽查鄉、村實施門診統籌運行情況，對門診統籌基金使用情況、定點醫療機構門診治療及用藥情況進行抽查，防止分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發票等套取門診統籌基金等不良行為，將檢查結果和績效考核掛鉤。
5、門診統籌定點醫療機構準入、退出制度：嚴格門診統籌定點醫療機構準入、退出條件?？h合療辦按照醫療機構申請、考核驗收、社會公示、簽訂協議等工作程序確定本縣新農合門診統籌定點機構。對不嚴格執行門診統籌工作要求，考核不合格的門診統籌定點機構，給予通報批評、限期整改或取消定點資格。
七、門診統籌考核獎懲
1、診療符合規范，藥品費用不超標，公示制度嚴格執行。復診率不超過20%。村轉鄉轉診率不超過20%。
2、對次均門診費用和目錄外用藥比例明顯高于標準或克扣農民補償金的定點醫療機構，對執行政策不規范的門診統籌定點機構除核減補償額外，問題嚴重者取消其定點資格。
3、按照門診統籌專項監管考核結果，對定點醫療機構進行相應獎勵或處罰。
4、合作醫療經辦人員在補償工作中，因失職造成合療基金損失；弄虛作假、，合伙套取合作醫療基金；在監督、調查、走訪、核實過程中，敷衍塞責，造成合療基金損失；擅自批準不屬合療報銷項目，造成合療基金損失以及其它違反新農合管理規定者，視情節輕重，責令其整改，對直接責任人給予行政處分和經濟處罰，必要時予以解聘。
5、對定點醫療機構及其工作人員將未參合人員的醫療費用列入參合人員報銷的；肆意分解大處方，進行分次報銷的；故意截留病人，不及時轉診導致不良后果的；為非定點醫療機構提供方便，代報騙取合療基金的；違反合作醫療管理規定，放寬補償政策標準的；“參合農民門診統籌補償登記表”、“新農合門診補償登記匯總冊”和“處方”等文書不按規定填寫或書寫不規范，不按規定操作，造成核報困難的；其他違反新農合管理規定者，視情節輕重，分別給予通報批評、經濟處罰、取消其定點醫療機構資格。
門診統籌范文5
為進一步完善城鎮居民基本醫療保險制度，減輕居民普通門診醫療費用負擔，逐步提高居民基本醫療保障水平，根據《市人民政府關于完善城鎮基本醫療保險政策的通知》精神，結合我市實際，決定建立城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療統籌制度，現將有關問題通知如下：
一、統籌原則
城鎮居民基本醫療保險門診費用統籌應遵循以下原則：
（一）堅持基本保障。在著力保障住院和門診大病醫療基礎上，通過統籌共濟的方式，逐步解決參保居民常見病、多發病的醫療費用負擔；
（二）堅持社區就診。依托基層和社區醫療衛生服務機構，方便群眾就診，降低醫療成本；
（三）堅持費用共擔。門診醫療費用由統籌基金和個人按一定比例分擔，建立自我約束機制。
二、統籌范圍
市屬三區所有參加城鎮居民基本醫療保險的人員全部納入門診統籌范圍。
三、籌資標準
普通門診統籌基金籌資按照參保居民每人每年30元的標準從當年度城鎮居民基本醫療保險基金中列支。門診統籌標準可根據統籌基金收支余情況、繳費標準及財政補助標準的提高而適時調整。
四、報銷范圍
參保居民在指定定點醫療機構就醫發生的門診費用報銷范圍如下：
（一）《省市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》范圍內的藥品費用；
（二）注射費、輸液費常規治療費用；
（三）普通黑白B超、心電圖、X線透視照片、化驗常規檢查費用；
（四）一次性輸液器、注射器費用。
五、報銷標準
參保居民在定點醫療機構就診發生的符合規定的醫療費用，從門診統籌基金中列支。報銷比例和年度最高報銷限額執行號文的規定（即報銷比例為20%，年度最高報銷額為600元）。
六、就醫管理
為加強醫療保險基金管理，方便參保居民就醫，采取定點醫療機構與社區衛生服務機構相結合的醫療服務方式，對居民普通門診定點醫療機構實行劃片管理。
（一）參保居民執《城鎮居民基本醫療保險手冊》到指定的定點醫療機構就醫。就診居民要在處方上簽字，并注明身份證號（少年兒童由家長代簽）；
（二）定點醫療機構不得拒絕參保居民就診，要認真審查參保居民的醫保手冊，核實參保身份及參保單位。參保居民就診時應免收門診掛號費和門診診查費；
（三）定點醫療機構應遵守城鎮居民基本醫療保險政策的有關規定。要及時錄入參保居民的就醫信息并傳至醫療保險經辦機構；同時作好就診記錄、結算等基礎工作。醫療保險經辦機構對定點醫療機構進行年審與動態管理，監督、規范服務行為，提高診療水平。
七、費用控制及結算管理
醫療保險經辦機構對定點醫療機構實行協議管理，對門診醫療費用總量控制，按定點醫療機構所負責的社區（或學校、托幼機構）總參保人數進行核定。超出年度核定標準的，醫療保險經辦機構不予支付；低于核定標準的，結余額轉下一醫療年度使用。
定點醫療機構必須與醫療保險經辦機構聯網，參保居民在指定門診醫療機構發生的門診醫療費用，統籌基金支付部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算；個人負擔部分由個人與指定醫療機構結算。
門診統籌范文6
根據省、市醫藥衛生體制改革統一部署，為進一步完善市本級城鎮居民醫療保險制度，提高參保居民醫療保險待遇，市政府決定，對市本級城鎮居民醫療保險的有關政策進行調整?，F就有關事項通知如下：
一、提高城鎮居民基本醫療保險市本級定點醫療機構住院報銷比例：
二級醫院：由原來的55％，提高為60%；
一級醫院：由原來的60％，提高為70%。
二、提高城鎮居民基本醫療保險大額醫療費用報銷待遇：
基本醫療保險最高支付限額調整為2.5萬元，超出最高支付限額的醫療費用進入大額醫療費用報銷。大額醫療費用的報銷比例，由原來的65％提高為70%。大額醫療費用最高支付限額調整為：居民第一年參保的為4.5萬元，連續參保兩年的為6.5萬元，連續參保三年以上的為8.5萬元。
三、將部分病種住院前急診搶救費用納入報銷范圍，其報銷辦法參照住院的標準執行。具體包括以下病種：急性肺炎、急性腦出血、心肌梗死、消化道潰瘍穿孔、猝死、消化道出血。急診搶救病人在病情穩定后，應及時轉入定點醫院住院治療。
四、提高門診大病報銷待遇：將門診大病報銷比例由原來的55％提高為60%；擴大門診大病范圍，將乙型、丙型肝炎病人使用干擾素納入門診大病報銷范圍，按照門診大病相關規定進行管理。
五、大學生在校期間與就業后的參保年限可連續計算。大學生畢業后在本省范圍內就業的，在校期間參加城鎮居民基本醫療保險的年限，可按每兩年折算一年與其畢業后參加城鎮職工基本醫療保險的年限連續計算。畢業后在省外就業的，按當地醫保的有關政策執行。
六、18周歲以上的大中專學生，在畢業后一年以內參加城鎮居民醫療保險的，仍可按照每年每人50元的個人繳費標準繳納醫療保險費。
七、完善大中專院校門診統籌政策：
（一）門診統籌基金的籌集標準從每學年每人15元提高為25元。
（二）擴大門診統籌基金使用范圍：可用于患病或發生意外傷害學生在醫保基金報銷后的個人自負部分的報銷，還可用于對因意外傷害身殘、因病或意外傷害身故學生的一次性補助。對門診統籌基金結余較多的學校，可用于組織參保學生體檢。門診統籌基金不得用于未參保學生。
（三）完善門診統籌基金使用管理辦法：
1.門診統籌基金用于醫療費用個人自負部分報銷時，憑醫保證住院直接結算的，應出具醫療費用收據原件；由醫保經辦機構手工報銷的，應出具專用報銷收據原件。一個學年內同一學生報銷金額在5000元（含5000元）以上的，應由學校報醫保經辦機構批準。
2.門診統籌基金用于一次性補助時，5000元以下的，由學校在補助后報醫保經辦機構備案；5000元（含5000元）以上的，由學校報醫保經辦機構批準。享受補助的學生應出具相應的傷殘證明或死亡證明。同一學生原則上不能重復享受補助。
3.門診統籌基金用于組織學生體檢時，學校應制定出體檢方案，報醫保經辦機構批準。
（四）單獨建立門診統籌的學校，參保學生應在800人以上，具備門診統籌基金財務管理條件。
