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在職證明書范文1
蕪湖市第二人民醫院急診外科，安徽蕪湖 241000
[摘要] 目的 研究腹腔鏡探查術在不明原因急腹癥診治中的應用價值。方法 回顧性分析該院2009年3月—2013年5月收治的32例術前不明原因急腹癥行腹腔鏡探查術的臨床資料（腹腔鏡組）和同時期收治32例術前不明原因急腹癥行開腹探查的臨床資料（開腹組），比較兩者之間的療效。結果 與開腹組相比，腹腔鏡組患者在術中出血量、手術切口大小、術后排氣時間，術后并發癥發生率、術后進食時間及術后住院時間均明顯縮短，手術時間較開腹組長，差異有統計學意義（P<0.05），住院費用兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 腹腔鏡探查術在診斷和治療不明原因急腹癥中有重要作用，值得在臨床推廣。
關鍵詞 腹腔鏡探查術；急腹癥；應用價值
[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）10（b）－0005-02
[作者簡介] 王道軍(1978.11-)，男，安徽蕪湖人，本科，主治醫師，研究方向：急救與創傷。
[通訊作者] 王晨（1965.5-），男，安徽蕪湖人，本科，主任醫師，研究方向：急救與創傷。
急腹癥是指以急性腹痛為主要表現的一類疾病，大多數需要急診手術。因其起病急，發展快，病情重，機制復雜而導致診斷和治療上的困難，臨床醫師在處理上相當棘手。近年來，隨著腹腔鏡的普遍開展和經驗積累，腹腔鏡技術已經從過去的單一診斷方式向診療結合的方向逐漸發展，手術范圍和適應癥在不斷擴大，現在腹腔鏡技術在不明原因急腹癥診治中也得到了進一步的發展和應用，尤其對臨床上不明原因急腹癥能夠進行有效的診斷和治療。該院于2009年3月—2013年5月收治的32例不明原因急腹癥行腹腔鏡探查術患者和同時期32例不明原因急腹癥行開腹探查術患者進行對比，取得了滿意效果，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
腹腔鏡組共32例，男18例，女14例，年齡23~71歲，平均45.7歲。同時期開腹組有32例不明原因急腹癥患者，男19例，女13例，年齡20~75歲，平均47歲。兩組患者性別及年齡的差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組病例均有局限或彌漫性腹膜炎體征，經過詳細詢問病史、體格檢查、實驗室檢查、X線攝片、B超和CT檢查、腹腔穿刺后均未能明確診斷，臨床考慮有急診剖腹探查指征，經征得患者及其家屬同意后，分別行急診腹腔鏡探查術和剖腹探查術。
1.2手術方法
①腹腔鏡組常規術前準備，術前置胃管和導尿管，均行氣管插管全身麻醉，在臍上或臍下切一個大約10mm手術切口，放入Trocar，建立人工氣腹，保持壓力在10~14mmHg。觀察鏡進入腹腔后探查腹部，遵循“先全面，后局部。若有膿液或食物殘渣，充分吸凈后，暴露術野。根據病變部位及手術需要再在相應部位另做2~3操作孔。根據腹腔鏡探查的結果和術者掌握的腹腔鏡技術決定是否能在鏡下完成，若不能完成則及時中轉開腹手術，必要時對懷疑的病變部位行快速病理檢查。
②開腹組術前準備同腹腔鏡組，手術切口根據患者術前檢查結果推測行左側或右側剖腹探查切口，在根據探查結果行確定性手術。若病灶不在切口同側或切口暴露病灶較困難，則根據需要再選一個切口或延長切口行確定性手術。
1.3統計方法
采用spss19.0軟件對研究數據進行統計學分析，計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。
2結果
腹腔鏡組32例患者全部術中明確診斷，經過腹腔鏡探查后，均補充修正了原來的診斷。完成腹腔鏡手術24例，成功率為64.7%。6例（17.6%）免除了非必要的剖腹探查術，10例中轉開腹。開腹組32例患者全部在術中探查后明確診斷。與開腹組相比，部分患者免除了非必要的剖腹探查術。雖然腹腔鏡組手術時間明顯延長，但術中出血量明顯減少，手術切口明顯變小，術后進食時間、術后排氣時間和術后并發癥方面差異有統計學意義，但患者在住院費用方面差異無統計學意義（表1）。腹腔鏡組有2例皮下淤血，未予處理。開腹組有7例切口感染，經過換藥后痊愈，其中開腹組有1例患者術后出現不全性腸梗阻，經過保守治療后好轉，還有1例術后出現盆腔膿腫經過對癥治療后好轉。腹腔鏡組和開腹組患者的探查結果見表2。
3討論
在臨床上對于急腹癥診斷與治療必須準確、及時、有效。若延誤治療，可能造成嚴重后果，甚至危及生命，但若出現誤診或漏診，則會給患者造成不必要的傷害。隨著微創技術的發展，腹腔鏡技術具有創傷小、痛苦輕、恢復快、探查范圍廣、操作方便及并發癥少等優點[1]。急腹癥診治中要明確是否需要手術及何時進行手術[2]。Ogbonna等[3]在對急腹癥患者的前瞻性研究中認為，有12%的開腹探查是不必要的，這和該研究總結的數據相接近。腹腔鏡手術可顯著提高確診率，對于以急性腹痛為主要癥狀的急腹癥診斷率高達89%~99%[4]，腹腔鏡手術已越來越多地應用于外科急腹癥臨床診治中[5-6]。
該組研究中，腹腔鏡技術我們對術前不明原因的腹痛全部在術中明確診斷。雖然10病例腹腔鏡探查后未能完成手術，但對指導手術切口的選擇，避免開腹時盲目探查大切口，延長切口后增加新的創傷，其優勢較為明顯。雖然腹腔鏡在不明原因的急腹癥中不僅是一種檢查手段，更是在多數情況下可以取代常規的開腹手術[7]，如該病中的急性闌尾炎，上消化道穿孔等。但我們的體會是，在腹腔鏡探查部分空腔臟器疾病有時較困難，特別是小腸疾病，因為小腸游離度較大，特別是小的穿孔，術中尋找困難，有時不易發現，容易造成漏診。還有我院腹腔鏡起步晚，腹腔鏡技術和經驗不足，所以腹腔鏡組中轉開腹病例較多，這和很多大醫院微創中心研究數據有較大的差距，所以造成我們腹腔鏡組的手術時間較開腹組明顯延長，故在住院費用和開腹組沒有較大差距。特別需要的注意的是，對于腸梗阻患者要慎重選擇腹腔鏡探查術，尤其是有多次腹部手術史，術中風險較大，易造成臟器損傷。
Majewskiw[8]對120例腹腔鏡診治組和310例非腹腔鏡診治組的急腹癥患者進行前瞻性隨機對照臨床試驗后，得出以下結論：腹腔鏡診治組診斷符合率高，住院時間短，康復快，切口美觀、并發癥發生率低和死亡率低，這和我們得出的結論相吻合。對于臨床上遇到的不明原因的急腹癥患者，我們體會腹腔鏡的有下列優勢：①提高術中診斷率：由于腹腔下視野較廣，對于病灶局部觀察更加仔細，可對全腹腔進行實時、直觀的觀察，不僅能及時對許多術前診斷不明的急腹癥作出正確的診斷，同時許多病例能在腹腔鏡下完成手術治療。②術后恢復快：腹腔鏡手術因其腹腔干擾較常規開腹手術小，術后患者胃腸道功能恢復較快，患者住院時間及經濟負擔減少，最大限度的節約了寶貴的醫療資源；③避免盲目探查增加創傷，這一點在老年肥胖患者的表現愈顯突出[9]。英國學者對肥胖的闌尾炎患者進行腹腔鏡手術研究發現，腹腔鏡手術方式能夠縮短患者平均住院減少術后并發癥的發生[10]。④尤其是對在CT和B超等相關檢查不能確診的情況下，只要符合腹腔鏡探查指征，可以把腹腔鏡檢查當做首選的檢查手段，使急腹癥早期得到準確的診斷和及時的治療，讓急腹癥患者感受到腹腔鏡手術的微創優勢[11]。
在臨床上，遇到急腹癥患者，我們首先要排除內科疾病導致的急腹癥，如胸膜炎、過敏性紫癜、癔癥等，其次要知道對于那些循環動力學不穩定、腹腔有多次手術史、病情危重不能耐受氣腹者、嚴重腹脹等則不宜行腹腔鏡探查術，所以把握腹腔鏡探查的指征和病例的合理選擇至關重要。該院開展腹腔鏡技術時間不長，積累的臨床資料較少，在治療過程中經驗不足，希望以后能夠及時總結經驗和教訓，努力提高腹腔鏡技術，更好地為廣大的急腹癥患者服務，讓他們享受到最好、最新的理念和醫療技術。
參考文獻
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在職證明書范文2
關鍵詞：不等式 算術-幾何均值不等式 應用
中圖分類號：0178 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2013）05（a）-0165-02
均值不等式是數學中的一個重點內容，由文獻[1]知，它是由調和平均數、幾何平均數、算術平均數 和平方平均數所聯合滿足的不等式≤≤≤?！八阈g-幾何平均值不等式”（≤）的應用廣泛性已經得到了人們的重視（見[2，3，4]）。研究工作主要集中在函數最值問題，不等式成立問題，但對它在不等式證明中應用的延伸還需進一步深入研究。本文分別從內容的突破和形式的構造兩個方面，探索算術-幾何均值不等式在不等式證明中的應用。
1 基本算術-幾何均值不等式
如果、，那么≥（當且僅當時，“=”成立），這個不等式稱為基本“算術-幾何”均值不等式，也叫均值定理。深刻理解和掌握此不等式的內容及形式，便能快速找到問題的突破口，從而解決問題。
4 算術-幾何均值不等式在積分不等式證明中的應用
命題[5]：若函數在上是正值可積的，且，則≤，應用“算術-幾何”均值不等式可推出該命題成立。過程如下：先構造不等式≤，再兩邊同時積分≤，化簡不等式≤1，去分母可得≤
利用算術-幾何均值不等式來證明不等式時需要構造不等式的內容及形式，同時需要注意均值不等式的條件“一正二定三相等”，從上面的例子可以看出算術-幾何均值不等式在不等式證明中的實用性和重要性。
參考文獻
[1] 王學功.著名不等式[M].北京：中國物資出版社，1993：12-15.
[2] 吳善和，石煥南.平均值不等式的推廣及應用[J].貴州教育學院學報，2003，14（2）：14-16.
[3] 劉俊先.平均值不等式在數學分析中的應用[J].廊坊師范學院學報：自然科學版，2009，9（1）：14-15.
在職證明書范文3
公司離職證明經典模板一：
離職證明
茲證明___先生/女士/小姐原系我司市場開發部職員，在職時間為__年__月__日至20__年__月__日?，F已辦理所有離職手續。特此證明!
公司名稱(加蓋公章)
20__年__月__日
公司離職證明經典模板二：
離職證明
某某先生/女士/小姐自__年__月__日入職我公司擔任人力資源部人力資源助理職務，至20__年__月__日因個人原因申請離職，在此間無不良表現，經公司研究決定，同意其離職，已辦理離職手續。
因未簽訂相關保密協議，遵從擇業自由。
特此證明
公司名稱(加蓋公章)
20__年__月__日
公司離職證明經典模板三：
離職證明
_______先生/女士/小姐，自____年__月__日至____年__月__日在我公司擔任________(部門)的_______職務，由于_________原因提出辭職，與公司解除勞動關系。以資證明!
公司名稱(加蓋公章)
____年__月__日
公司離職證明經典模板四：
離職證明
茲證明xx自xx年xx月xx日入職我公司擔任xx部門xx崗位，至xx年xx月xx日因xx原因申請離職，在此工作期間無不良表現，工作良好，同事關系融洽，期間曾被授予xx稱號(榮譽)。經公司慎重考慮準予離職，已辦理交接手續。
因未簽訂相關保密協議，遵從擇業自由。
特此證明
在職證明書范文4
離職證明范本一
離職證明
甲方：____________(單位名稱)
乙方： ____________身份證號：____________
乙方原為甲方________(部門)的_______(職務)，于____年__月__日經雙方協商一致解除勞動合同。甲乙雙方確認終止勞動關系。
雙方現已就經濟補償金及勞動關系存續期間的所有問題達成一致，并已一次性結清。同時，甲方已為乙方辦妥離職手續。
特此證明。
甲方(簽章)： 乙方簽字：
____年__月__日
離職證明范本二
離職證明
茲證明______先生/女士原系我司技術部程序員崗位，在職時間為____年__月__日至____年__月__日?，F已辦理所有離職手續。特此證明!
公司名稱(加蓋公章)
____年__月__日
離職證明范本三
離職證明
______先生/女士自____年__月__日入職我公司擔任____________職務，至____年__月__日因個人原因申請離職，在此間無不良表現，經公司研究決定，同意其離職，已辦理離職手續。
因未簽訂相關保密協議，遵從擇業自由。
特此證明
在職證明書范文5
注意：
我國現行法律尚沒有關于用人單位出具解除或者終止勞動合同證明書的完整、明確的規定，只有1999年國務院公布的《失業保險條例》從辦理失業保險登記、享受失業保險待遇的角度，規定城鎮企業事業單位應當及時為失業人員出具終止或者解除勞動關系的證明。
正文：
在實際操作中，我們理解和掌握離職證明的知識，主要目的是保護自己的職場利益。
1、離職證明的意義
證明你在原單位的工作行為;
現在很多單位入要求新人提供離職證明，成為了入職必備材料之一;
同時，表明你與前單位已解除關系，避免糾紛。
2、離職證明的內容
內容包括4部分，
人員基本信息(姓名、性別、身份證號)、職務信息(任職時間、崗位、職級、收入等)、離職原因、公章。
關于內容，需強調：
一、無論公司是否有范本，最好只體現基本信息，因為職務信息可能影響新雇主的判斷。
比如，之前職務是客戶部，應聘新單位的市場部，雖然實際工作內容一樣，但也會造成誤解。
比如，你應聘經理職位、且在面試時也介紹的是經理工作經歷，但實際上是主管，這就更不便讓新單位知道了。
二、員工被開除的，一般開具開除通知書或開除證明書;
但有的公司也是寫到離職證明上，離職原因標注開除的原因。
這類問題，需要與公司和人事溝通好，無論怎么解決，千萬不好體現在離職證明上。
三、由于勞務派遣、外包、子公司等情況，存在公司名稱和蓋章名稱不一致的現象。
一定做好準備，不要被新單位提問時，無法解釋或吞吞吐吐，造成不必要的誤會。
總之，離職證明越簡單越好。
3、離職證明的程序
正常離職，和原單位沒有糾紛，開離職證明會比較順利。
先咨詢人事部門，公司是否有固定范本，如果有，直接由人事部門出具即可;
如沒有范本，在網上找一份，只要人事部門認可即可。
當然，這個時間不會太長，短則一天、遲不過一周。特殊情況除外。
大多數公司，人事部門就能全部搞定這事，直接給你完成版的。
除非有的公司，人事部門會寫好內容，讓自己你去找印章保管人，這類情況很少。
4、離職證明的提供
雖然新單位會要求提供離職證明，但法律法規并沒有明確規定，離職證明的交閱方。
所以，有以下問題需注意，
新單位不會強求離職證明的格式，只要涵蓋基本信息，有公章即可;
如新單位沒有硬性要求的，可提供復印件，原件自己留存;
【范本一】
離職證明
先生/女士/小姐(身份證號為 )自20XX年XX月XX日入職我公司擔任人力資源 部 人力資源助理 職務，至20XX年XX月XX日因 個人 原因申請離職，在職期間無不良表現，經協商一致，已辦理離職手續。
因未簽訂相關保密協議，遵從擇業自由。
特此證明。
在職證明書范文6
(姓名) (身份證號碼) 已于xx-xx年xx月xx日與本單位解除勞動合同關系。該人員離職后，我單位在職專業技術人員的數量、結構等仍滿足相關資質標準要求。
特此證明。
證明單位：(蓋章)
法定代表人：(簽字)
年 月 日
離職證明范本二
離職證明
_______先生/女士/小姐，自____年__月__日至____年__月__日在我公司擔任________(部門)的_______職務，由于_________原因提出辭職，與公司解除勞動關系。特此證明!
公司名稱(加蓋公章)
離職證明范本三
離職證明
茲證明xx自xx年xx月xx日入職我公司擔任xx部門xx崗位，至xx年xx月xx日因xx原因申請離職，在此工作期間無不良表現，工作良好，同事關系融洽，期間曾被授予xx稱號(榮譽)。經公司慎重考慮準予離職，已辦理交接手續。
因未簽訂相關保密協議，遵從擇業自由。
特此證明
