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醫藥供應鏈范文1
記者：首先請介紹一下曼哈頓在醫藥流通行業的關注點及提供的服務。
Arnold Consengco：中國醫藥行業主要由藥品生產廠家和經銷商組成。從傳統角度看，中國醫藥行業更注重于生產環節和內部管理環節，而不是采購、運輸、存儲、分類、配送、跟蹤等環節。過去主要的弱點在于缺乏有效的跨地區醫藥配送基礎設施，這無疑增加了經營成本的控制難度，嚴重影響了企業利潤。
無論是中國還是美國市場上，我們的醫藥行業客戶皆通過曼哈頓的解決方案為他們的客戶提供了更好的服務。曼哈頓在醫藥領域有廣博的專業知識和經驗，可以為客戶提供最適用的供應鏈解決方案；特別是在訂單管理和庫存優化方面，我們可以提供先進的解決方案，幫助客戶改善產品的分銷渠道，平穩快速進入三、四級城市。
記者：近年來，曼哈頓參與了國藥的眾多物流中心項目，請介紹具體情況。
Arnold Consengco：國藥控股股份有限公司作為中國最大的藥品經銷商，業務遍及中國各地。在國藥項目中，最大的挑戰在于他們需要一個伸縮自如的解決方案，用以支持隨業務增長而不斷擴大的配送網絡。2006年，經過深入分析和評估，國藥控股選擇曼哈頓作為其供應鏈解決方案服務商，在國藥控股上海配送中心率先實施曼哈頓高度集成和先進的倉儲管理解決方案(WMS)。該系統通過提高庫存透視度，加強供應鏈綜合數據共享，能以更高的效率進行貨品流通管理。其特點在于，功能強大、便于配置，能實現復雜供應鏈中各個流程的自動化，減少誤差，提高運作效率，從而幫助國藥控股降低了成本。
不僅如此，曼哈頓解決方案的集中采購和配送網絡整合能力還幫助國藥控股提高了供應鏈的績效，增強了公司的核心業務競爭力。同時，也增強了國藥控股在中國物流配送領域，以及制藥廠、零售商場及其他下游客戶中的聲譽。
目前，曼哈頓已經成功為國藥控股的多個配送中心提供了供應鏈解決方案，近期國藥將其物流系統升級至曼哈頓SCALE及曼哈頓開放式倉儲管理系統最新版。可以說，國藥受益于功能更全面的曼哈頓解決方案。供應鏈解決方案已成為國藥成功發展的關鍵要素，增強了公司在市場中的發展能力和競爭能力。
記者：從專業供應鏈系統解決方案供應商的角度，曼哈頓如何看待現階段中國醫藥流通行業的整合?可以提供怎樣的技術支持?
Arnold Consengco：目前中國醫藥行業的競爭十分激烈，整個供應鏈的有效管理已成為關鍵。為保持競爭優勢，企業必須在準確、按時完成訂單的同時，實施更加嚴格的標準。加強質量控制。由于在研發領域投入巨大資源，曼哈頓的基本解決方案都能達到GSP規定的貨物追蹤和監控要求。此外，曼哈頓在整合不同物料處理設備方面也具有豐富的經驗，這對于醫藥行業是至關重要的。曼哈頓解決方案還能夠在復雜的自動化環境中管理和處理大批量的信息，同時達到政府最新的GSP標準要求。借助該方案，醫藥企業通過采用現代化供應鏈管理技術，實現監控和加快醫藥產品流通，提高配送效率和配送中心產出率。另外，我們每年都向客戶提供重要的系統升級和增強維護服務，可以幫助客戶減少軟件的總體擁有成本。
記者：曼哈頓一直致力于幫助客戶實現供應鏈的優化，對于醫藥流通企業而言，其供應鏈優化的重點體現在哪些方面?應該如何著手?
Arnold Consengco：在中國，這個情況比較特殊。中國的經濟發展非常迅速，但是物流基礎設施還相當不成熟。政府正致力于制定推動一個全面完善的醫療保健服務體系，使三、四線城市的居民可以享受和大城市同等的醫療服務。由于需要覆蓋的地域網絡相當龐大，在三、四線城市提供這樣的服務面臨相當太的挑戰。
在此情況下，供應鏈優化的關鍵點是在供應鏈優化中心的周圍節點，如藥店、醫院和配送中心，維持相當的服務水準。醫藥流通企業在一個多層次的供應鏈網絡中必須非常注重補貨優化和交付。在實際操作中需要在中央配送中心和區域配送中心間進行安全庫存優化和交通網絡優化。此外，如何進行訂單管理是關鍵，如何確定交貨的先后次序、地點，以哪個供應商為源頭等，都會影響到實際的服務水平。
中央配送中心應該能夠在一個多層次的銷售網絡中進行補貨優化，確保交通運輸網絡得到優化，并減少成本，同時最大限度地提高產量和空間利用率，進行庫存訂單優化，以保證訂單可以分配到最適合的區域配送中心，擇優選取供應商，以一貫的服務水準，準確及時送達醫院、診所、藥店等最終交貨地點。
記者：在行業整合的大環境下，醫藥供應鏈系統將呈現出怎樣的發展前景和趨勢?對此，曼哈頓有何發展計劃?
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關鍵詞：醫藥流通；藥品退貨；供應鏈管理
1.引言
醫藥流通企業業務形態一般可分為藥品批發和零售，其退貨主要包括采購退貨和銷售退貨兩個方面。本文主要研究的內容為藥品零售業務銷售退貨的供應鏈管理。近年來針對藥品退貨的研究集中于退貨流程管理、退貨節點效率的提升方面。退貨流程管理方面牟蘋等[1]梳理了相關法律規范對于退貨流程的要求，并指出了藥品退貨可能產生的經濟和法律風險，針對性的提出了通過限制退貨時間的方法來防范退貨風險。退貨節點效率改善方面肖芳等[2]通過借助品管圈的方法，梳理了醫院退貨的流程，結合信息系統的改造，通過加強退貨的監管行動提高了醫院退貨的處理效率。目前對于退貨的研究都集中對于逆向物流流程的梳理和對單個退貨節點效率的改善，但藥品退貨的政策監管嚴密，流程相對固定通過改造流程存在較大的合規風險，同時對于大型藥品零售企業其供應鏈體系相對完整較難通過改變單一節點的效率對整體效率帶來顯著改善。因此本文從大型藥品流通企業全供應鏈的角度，提出了處理藥品零售退貨的供應鏈管理策略。
2.零售退貨供應鏈主體與行為
大型藥品流通企業供應鏈相對完善，任何供應鏈主體的行為都會對零售藥品退貨率產生相應的影響。大型藥品流通企業的供應鏈環節包括供應商、藥品零售企業、物流企業、藥品零售門店、消費者五大主體。供應鏈條上供應商的退貨政策、藥品流通企業的經營行為、物流中心的逆向運作效率、門店的經營管理、消費者的消費行為都會引起退貨水平的變動，但供應鏈主體對零售企業的退貨影響程度各異。目前醫藥流通企業的退貨水平主要受自身經營行為和供應商退貨政策的影響。
3.退貨實例分析
筆者以國藥集團一致藥業股份有限公司某零售子公司2019年12月至2020年9月的退貨數據作為分析數據來源，對該子公司的退貨原因基于供應鏈上下游主體，從退貨類型、退貨申請原因、退貨區域分布、退貨供應商、退貨商品品類、退貨申請時間等方面進行了具體的分析。（1）退貨類型。零售企業內部退貨主要分為經營性退貨、配送差異退貨、質量退貨三方面。從該子公司的退貨類型可以看出經營性退貨是主要退貨類型且占比極高。（2）退貨申請原因。為了進一步分析經營性退貨的具體原因，通過對門店POS端藥品退貨申請原因進行分析，發現藥品滯銷、近效期、特殊同意、業務通知、經營性召回、撤店/歇業退貨為6大主要原因，其中滯銷和近效期是藥品退貨的主要原因。（3）退貨區域分布。通過對該子公司退貨的發生門店進行分析發現，退貨的地理空間分布集中在寶安、福田、龍華、龍崗等地區，地理空間的集聚特征十分明顯。（4）退貨品類與供應商。通過對退貨的商品和供應商進行分析發現藥品退貨的二八效應明顯，零售退貨集中在少部分商品品類和供應商。從圖中可以看出該子公司退貨量前十的品類占總退貨的82.53%，退貨量前十的供應商占89.07%。（5）退貨申請時間。從圖中藥品退貨申請時間可以看出，2020年疫情對于藥品流通企業的影響較大，部分區域的門店因防控政策和門店流量降低進行撤店，成為影響藥品零售門店退貨的重要原因。門店退貨申請信息對于位于供應鏈下游的物流中心十分重要，物流中心通過對門店POS端申請的監控能夠更好的協調物流資源。
4.零售退貨供應鏈管理策略
在醫藥流通整條供應鏈上，供應商為了更好的銷售商品一般會采取積極的退貨政策，藥品流通企業則為了爭取更多上架返利而積極的鋪貨，物流企業則容易忽視逆向物流的處理效率，零售門店則受退貨政策的影響對于退貨的數量疏于管理。流通企業為了更好地管理零售退貨應從以下幾方面著手：（a）藥品流通企業需加強對零售退貨流量的監測，同時改善經營方式避免因大面積鋪貨，造成的大筆退貨；(b)對于退貨集中的店組，應加快滯銷藥品的銷售，推動退貨集中的店組滯銷商品的店間調劑，對門店藥品按效期實行“近期先售”制度；（c）重點關注集中退貨的商品品類加大易發生退貨品類的銷售力度，同時與供應商簽訂完善的銷售退貨合同，保證藥品退貨流程順暢；（d）物流企業與銷售子公司要促進門店POS系統與物流系統的對接，提高信息的對稱性和逆向物流的處理效率。
參考文獻
[1]牟蘋,李秋惠,邱紅,等.藥品批發環節的退貨風險控制[J].醫藥導報,2011,30(9):1249-1250.
[2]肖芳,曹瑋,楊蕓,等.借力品管圈實現藥品退貨信息化監管[J].智慧健康,2018,4(10):22-24.
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2011年5月，商務部了《全國藥品流通行業發展規劃綱要（2011—2015）》，明確提出：“發展現代醫藥物流，提高藥品流通效率，以信息化帶動現代醫藥物流發展；鼓勵積極探索使用無線射頻、全球衛星定位、無線通訊、溫度傳感等物聯網技術，以提高醫藥品的流通效率，降低醫藥品的流通成本。”[1]與此同時，工信部牽頭制訂的物聯網“十二五”發展規劃，指出了物聯網未來發展應用的十大重點領域，其中包含醫療健康領域。
藥品是關系人民群眾生命健康的特殊商品，藥品流通行業是關系國計民生的重要行業，其流通績效關系到千家萬戶。而利用物聯網技術可以實現對醫藥品進行身份標識以及供應鏈的全程實時監控，實現醫藥供應鏈的現代化和高績效。因此，基于物聯網構建醫藥供應鏈是醫藥行業未來的發展趨勢。
2 醫藥供應鏈
供應鏈是指圍繞核心企業，通過對信息流、物流、資金流的控制，從采購原材料開始，制成中間產品及最終產品，最后由銷售網絡把產品送到消費者手中，是將供應商、制造商、分銷商、零售商直到最終用戶連成一個整體的功能網鏈模式。供應鏈管理源于物流管理，但在內涵和外延上又較物流管理的范圍更加寬泛，可以認為供應鏈管理包括從最初原材料到最終端消費者的整個流程的管理，其在本質上是一種供需關系的管理。
醫藥供應鏈是指醫藥品從供應源到需求源的流通過程，涉及醫藥品生產商、醫藥品批發商、醫院及醫藥品零售商等。與普通供應鏈不同，醫藥供應鏈是一個比較特殊的供應鏈，需要對藥品流通的過程進行嚴格全面的監控，除了考慮降低醫藥品的流通成本，還必須確保流通過程中醫藥品的質量安全[2]。
3 物聯網
物聯網，英文名稱為“The Internet of Things”，是指物物相連的互聯網，通過物與物之間的信息交互來完成工作的自動化，即通過射頻識別（RFID）、紅外感應器、全球定位系統、激光掃描器等信息傳感設備，按約定的協議，把任何物品與互聯網相連接，進行信息交換和通信，以實現對物品的智能化識別、定位、跟蹤、監控和管理的一種網絡[3]。
物聯網具體的運作流程是：首先在醫藥品生產完成時，貼上存儲有EPC碼的標簽；然后將其輸入到計算機中，利用互聯網使之形成有效的射頻識別電子標簽，此后在產品的整個生命周期中，該EPC代碼成為該產品的唯一標識；再在產品運輸線上安裝射頻識別轉發裝置。以EPC編碼為索引能實時在物聯網上查詢和更新產品的相關信息，也能以它為線索，有效實現對物品生產、配送、運輸、倉儲等一系列供應鏈流通環節上的定位追蹤和監控[4]。
利用物聯網能夠對物品進行全球定位、跟蹤和追溯的功能，可以對醫藥供應鏈進行更好的管理和優化，增加醫藥物流的透明度，防止醫藥賄賂等腐敗的發生，保證藥品流通過程中的安全性和有效性。
4 物聯網在醫藥供應鏈中的應用
目前，我國醫藥供應鏈運作中主要存在的問題包括：醫藥流通過程中的費用過高，而效率低下；醫藥流通市場集中度低；國家政策對醫藥物流的制約作用不很明顯；藥品流通中缺乏對藥品質量和有效性的監控；缺乏對藥品流通環節中退貨的有效回收再利用；醫藥供應鏈信息化和現代化程度較低。這些問題的存在致使我國醫藥供應鏈的流通過程比較復雜，往往需要經過多個流通環節，流通效率低下，大大增加藥品的銷售價格，進而造成老百姓“看病貴”的社會問題。
物聯網的出現與快速發展，產生了對產品進行全球定位、跟蹤和追溯的全新的供應鏈管理理念，利用物聯網技術來重構醫藥供應鏈可以對醫藥供應鏈的整個流通環節進行有效監管，減少醫藥供應鏈中一些不必要的流通環節，增加供應鏈透明度，進而提高流通效率，降低醫藥品價格。此外，將物聯網技術應用到醫藥供應鏈的運作中，還可以使醫藥企業的上下游更加及時地監測到市場銷售情況和相關數據的流轉情況，以便及時地作出正確的市場判斷，進而進行相應的生產和庫存準備。同時，物聯網技術還將大大減少醫藥供應鏈中重復數據的錄入，能夠實現對流通中的醫藥品質量的全程監控，有利于實現藥品的精確監管和回收再利用，并杜絕非法藥品的進入。
盡管物聯網技術在醫藥供應鏈中的應用有諸多好處，但是，目前我國醫藥行業中真正基于物聯網構建供應鏈流程的企業很少，大家基本上都是說得多、做得少。究其原因，一是不知如何去做，二是資金不足。這就需要國家制定政策積極引導和大力扶持物聯網技術在醫藥供應鏈中的應用，具有資金實力的大型醫藥企業應轉變思維方式，發揮自身的創造精神，積極進取，不斷開拓，勇于嘗試，起到帶頭示范作用。同時，醫藥企業之間還需加強信息交換與分享，不斷優化醫藥供應鏈的結構，提升物聯網技術支持下醫藥供應鏈的運作效率，最終將物聯網技術整合到醫藥供應鏈中。
基于物聯網重構醫藥供應鏈流程還可以促進醫藥供應鏈的信息化和現代化程度。信息化使許多繁雜的工作變得輕松、簡單起來，數據得以快速便捷、準確無誤地傳遞，極大地提高了醫藥企業在庫存管理、裝卸運輸、采購訂貨、配送藥品和藥品訂單處理等方面的自動化水平，物流企業中的信息流、物流、資金流的管理也成為規范和科學的流程[5]。作為醫藥行業經營實體的制藥企業和醫藥經銷公司應利用信息化的現代交易平臺以及物流管理技術實現新的突破，拓展自身的發展空間，從而更好地面對WTO的挑戰。
無論是從未來發展還是從技術層面上看，物聯網對于促進現代物流的構建與發展有巨大的推動作用。九州通是國內較早在醫藥供應鏈中應用物聯網技術的醫藥企業，其以物聯網、移動互聯網、云計算為核心競爭力做包括智慧物流在內的產品，并且已經受益于物聯網技術的應用，帶動了整個公司的信息化和現代化水平，大大提升了工作效率和經濟效益。
5 結語
總之，物聯網技術已經發展得較為成熟，目前最欠缺的主要是醫藥供應鏈業務方面的協調問題，這還需要在國家政策的引導下由醫藥行業中的龍頭企業來牽頭示范，進而帶動整個醫藥行業構建基于物聯網的醫藥供應鏈。物聯網技術在醫藥供應鏈中的應用從根本上改變醫藥尤其是中醫藥行業供應鏈的管理手段，推動醫藥供應 鏈向規范化、信息化和專業化方向發展，為醫藥行業供應鏈管理的發展帶來新的機遇和發展空間。
參考文獻
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[3]李捷.基于物聯網的智慧型供應鏈研究[J].商業經濟，
2011（18）：32-33.
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摘 要：從英國近一個世紀的發展歷史來看，工黨扮演著重要角色，而其推行的各種政策主要是受到工聯主義的影響。工聯主義所主張的勞資合作，爭取工人經濟利益等思想在一定程度上提高了工人的福利水平，促進了社會的和諧發展，但我們也應看到工聯主義并沒有觸及社會制度的改變，無法從根源上改善無產階級的生活狀況。而當前我國無產階級已經掌握國家政權，因此在批判工聯主義的同時也要吸收其合理的成分，為我所用。
關鍵詞：英國；工聯主義；啟示
縱觀英國近一個世紀的發展歷史，工黨起著舉足輕重的作用，無論是其作為執政黨還是在野黨，其政策觀點都對英國的內外政策有著重要的影響。而英國工黨之所以能發揮如此重要的作用，無疑和其工人運動的發展有著密不可分的聯系，工人階級中所堅持的工聯主義對英國各方面的發展有著深遠的意義。
一、英國工聯主義的產生
工聯主義，顧名思義是工人聯合會所主要堅持的思想觀點。工人聯合會最早出現在英國，十九世紀上半葉，英國工會曾發動了一系列的斗爭，但大多數情況下都以失敗而告終，英國工人開始意識到團結的重要性，各工人團體逐漸走向聯合。這些聯合會設有專職的工作人員，對聯合會進行專門的管理，因此其領導者對于工人運動有著較為專業和深入的研究，產生了系統的工聯主義思想。
二、英國工聯主義的主要內容
工聯主義著名的戰斗口號是“做一天公平的工作，得一天公平的工資”，爭取公平的工資的主要手段是通過資本家代表和工人代表組成仲裁法庭來調解勞資糾紛，以達成勞資兩利的協議。恩格斯承認“這個口號曾經有過卓越的貢獻；在光榮的運動時期，當英國工人走在歐洲工人階級前列的時候，這個口號曾經有過更大的貢獻。”[1]（P273）但是隨著時代的變化，實踐證明這一口號顯然不能從根本上解決勞資問題。因為在恩格斯看來，“一天公平的工作是這樣的工作日長度和工作強度，它消耗工人一天的全部勞動力，但不損害他在第二天和以后完成同等數量勞動的能力。”[2]（P274）因此，這一看似合理的口號，實際上是對無產階級的極力剝削，同時也是對無產階級的暴力革命的徹底否定。這種所謂的公平無疑是為了維持資本家進行持續剝削的一種手段而已。工聯主義的戰斗口號充分體現了其妥協性的一面。
近年來，國內關于英國工聯主義的研究并不多，所能查到的較為詳細的闡述是陳慧生在《工聯主義的主要理論觀點》中對工聯主義的介紹，作者將工聯主義的主要思想分為五個方面：一、宣揚勞資利益一致；二、主張工會的任務在于爭取局部的改良；三、反對罷工，主張通過調解和仲裁解決勞資爭端；四、反對愛爾蘭民族解放運動；五、堅持狹隘的行會習氣。從工聯主義的主要觀點中可以看出，堅持改良主義、反對暴力革命是其思想的核心。工聯主義“主張把工人運動局限在經濟斗爭的范圍內，主張同資產階級合作，通過合法的和平的談判來改善工人的處境，反對進行資本主義制度的斗爭?！盵3]（P79）宣揚勞資利益一致的目的也就是主張通過和平協商、階級合作調節勞資矛盾，爭取局部改良。
三、啟示
英國工聯主義作為一種改良主義思潮，并沒有觸及社會制度的改變，從而無法從根源上改善無產階級的生活狀況。而當前我國已建立社會主義制度，無產階級已經掌握國家政權。改革開放后，以“階級斗爭為綱”的口號也已被以經濟建設為中心的基本路線所替代。“取其精華，去其糟粕”的拿來主義也是我們一直倡導的。因此，我國當前的發展在一定程度上是可以借鑒英國工聯主義中的積極因素的。
首先，當前的工會建設，尤其是非公有制企業工會的發展，就可以向英國工聯學習。在工聯主義的指導下，英國工聯曾獲得良好的發展，尤其在經濟斗爭方面為工人爭取了一定的權益。在社會主義市場經濟條件下，隨著非公有制經濟的發展，相關的從業人數也有了顯著增加，工會組織也經歷由少到多的發展過程。然而在取得成績的同時也面臨著許多問題，一些工會的建設往往是自上而下，注重形式。而工會的領導首先考慮的往往不是工人的利益，而是如何使自身在企業中獲得利益，這無疑會使工會的維權能力被大大弱化，“當工人的權益遭到損害時，工會干部雖然充滿同情，但也缺少替工人說話的勇氣和能力。這就導致了工會無實權，工作疲軟，維權能力被弱化了?！盵4]（P18）而英國的工聯，由工人自發組建，有著較強的獨立性，能夠進行有效的經濟斗爭。通過和平協商的方式，能夠最大程度地提高工人的工資，改善工人的工作條件，保護工人的權益，加強工人之間的聯合。
工會的發展可以借鑒英國工聯的經驗。一方面要減少工會對企業的依賴，政府要加大對工會的投入，同時也要通過社會贊助等方式來承擔工會各種費用，減少企業包括政府對工會的控制，增強工會的獨立性，為工會維護工人權益提供經濟保障。另一方面要從工會領導入手，正是英國工會的領導，根據工會的具體發展提出了系統的工聯主義思想，指導英國工聯進行了有效的經濟斗爭。因此，要吸收培養專業人才擔任工會領導，要保證工會領導的工資福利。通過學習與培訓提高工會領導的素質，增強其維權意識以及維權能力。這樣才能發揮工會應有的作用，保障工人的利益。
其次，完善工會發展、健全福利制度是保證工人權益的重要手段，也是建設和諧社會的基礎。工聯主義倡導的局部改良，雖然無法從根源上解決資本主義的固有矛盾，但是對于已經建成社會主義制度的國家來說卻具有一定的借鑒意義。隨著社會主義市場經濟的發展，一部分人已經先富起來，但先富帶后富的過程卻并不順利，逐漸了出現兩極分化的趨勢。倘若任由這種趨勢發展下去，必然會滋生多種社會矛盾，廣大貧困人口和少數官僚權貴兩者難免會處于尖銳的利益沖突之中，如果處理不當便極易引起社會動蕩。
因此，我們要借鑒工聯主義的思想，通過和平的方式為弱勢群體爭取權益，進而縮小貧富差距，維持社會穩定，保證整個社會的和諧發展。例如，相關部門可以通過稅收、轉移支付等經濟手段來保障弱勢群體的利益，及時化解社會矛盾，減少社會的不安定因素。同時要完善教育體制，給低收入者提供更多的受教育機會，提高他們的綜合素質，這樣才能使他們更好地參與到市場競爭中，分享到改革開放的成果，實現共同富裕，進而充分體現社會主義制度的優越性。
英國工聯主義作為一種改良主義思潮，雖然無法從根源上解決英國所面臨的問題，但是對整個英國的發展卻有著深遠的意義，英國工黨的許多政策主張或多或少均受其影響。因此，我們也必須要承認工聯主義中的積極因素，在新的時期，用新的觀點去看待原有的思想，爭取做到為我所用。
（作者單位：天津師范大學）
參考文獻：
[1] [2]馬克思恩格斯全集（19卷）[M].北京：人民出版社，1963.
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關鍵詞：一點法；雙點法；腰硬聯合麻；子宮全切術
近年來， 腰-硬聯合麻（CSEA）是一種新型麻醉方法，已廣泛應用于經腹盆腔手術，尤其在子宮全切術中取得滿意效果。聯合腰麻-硬膜外麻醉分為單穿刺點法（SST）和雙穿刺點法（DST）兩種，其臨床本文對SST與DST進行比較，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期手術患者108例，年齡40～62歲，平均51歲，體重55～75kg，平均65kg。隨機分為兩組，單點法（SST）組54例，雙點法（DST）組54例；無心肺、肝、腎等重要疾病。
1.2麻醉方法 患者于術前30min常規肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，入手術室后常規監測血壓、脈搏及心電圖，麻醉前鼻導管吸氧，開放靜脈快速輸入乳酸林格液300ml?；颊呷扰P位，SST組選用L2～3先行硬膜外穿刺，成功后，經硬膜外穿刺針置入25G或27G腰穿針，穿破蛛網膜，注入0.5%布比卡因10～12mg，而后退出腰穿針，再向上置入硬膜外導管。DST組選擇T12～L1先進行硬膜外穿刺并向上置管，然后經L3～4進行腰穿，方法同SST組。兩組均于腰麻注藥后5～10min測定腰麻平面。待硬膜外腔注藥后5～15min再測定硬膜外麻醉平面，將平面控制在T6以下，麻醉效果不足時硬膜外追加1.6%利多卡因，或0.5%羅哌卡因，達到理想麻醉平面。一般1.5h后硬膜外再追加局麻藥，術畢再次測定麻醉平面，平面低于T6，生命體征平穩，送回病房。
1.3觀察指標 持續觀察BP、HR、SpO2和ECG的變化，并記錄麻醉后5、10、15min及進行腹腔探查各牽拉宮頸時的BP和HR；觀察牽拉反應情況，對術中惡心、嘔吐、鼓腸，腹肌緊張等進行統計，一點法麻醉平面較雙點法要低，出現術中惡心、嘔吐、鼓腸，腹肌緊張Ⅱ組明顯多于雙點法，BP、HR因而出現不同的變化，牽拉反應有較重的惡心、嘔吐、鼓腸，嚴重妨礙手術的進行，增加麻醉的風險和并發癥。
2結果
兩組患者一般情況和手術時間等方面差異均無統計學意義，術中生命體征隨著麻醉平面的高低而有所不同。Ⅰ組出現牽拉反應明顯高于Ⅱ組， Ⅰ組進腹探查和牽拉宮頸時HR較術前明顯減慢，較Ⅱ組減慢更明顯；兩組患者麻醉后SBP、DBP均有所下降，但Ⅰ組的波動更大，沒有Ⅱ組的平穩，Ⅱ組麻醉平達到T6的相對麻醉平穩（見表1），Ⅱ組術中惡心、嘔吐、鼓腸，腹肌緊張出現少，手術野安靜，Ⅰ組如果麻醉平未能達到T6水平的，術中惡心、嘔吐、鼓腸，腹肌緊張明顯增多，妨礙手術的進行。術后兩組均無頭痛及其他麻醉并發癥。
3討論
經陰式子宮切除術是目前較為先進和值得推廣的婦科手術方式，該手術對患者自身生理傷害小，患者恢復較快，減少了住院時間，同時有利于避免術后腸粘連的發生幾率，以往通常用于重度子宮脫垂的女性患者。該手術不會給女性留下腹部明顯的切口，近年來很多醫院都采用這種方式用于治療子宮小于孕80d大小的子宮肌瘤病患，如果該類患者麻醉效果不佳，很可能出現子宮很難從引導拉出的問題，同時增加了手術的難度，因此良好的麻醉效果可達到鎮痛和肌肉松弛的效果，特別是對于盆底肌肉的松弛尤為重要。以往醫院多采用連續硬膜外麻醉，然而為了滿足手術要求一般常規性做兩點穿刺，這增加了對身體的損傷、出血和硬膜外血腫的可能。一點硬膜外穿刺，也會存在著麻醉面不廣泛，牽拉子宮明顯或者骶部神經阻滯不為安全的問題。如果片面的加大局部麻醉的劑量，在手術中也會出現麻醉平面難以把控的現狀，特別是低血壓發生的情況較高，麻醉后的頭痛可能性也升高。這是一點和兩點硬膜外麻醉的弊端。對于陰式子宮切除術，一般手術醫生對麻醉的要求較高，既需要有較高的腹部阻滯效果，同時還需要與子宮有關的韌帶和肌肉松弛，從而才能達到陰道牽拉子宮所表現的松弛和沒有牽拉的情況，而通常單純的硬膜外阻滯卻很難達到這種手術要求。而單純的腰麻有很難以達到手術時間較長的效果要求，因此采用腰麻-硬膜外聯合麻醉可以有效的解決麻醉平面和手術時間雙重要求。腰-硬聯合組的優勢就在于手術效果迅速，麻醉效果好，術中局部使用物的劑量少，術后的不良反應也有效降低。而這種麻醉效果可能與局部物經由腰穿破損地方滲入到蛛網膜下腔和硬膜外住藥產生的的劑量效應壓迫到了腰膜囊，然后致使腦脊液中的局部物向頭側轉移有關。陰式子宮全切術要求腰骶神經受到完全的阻滯，從而才會產生良好的肌肉松弛和術中良好的鎮痛效果。腰-硬聯合麻醉術汲取了腰麻的快速起效、鎮痛效果完全，肌肉松弛效果好，以及硬膜外麻醉可提供持續性麻醉以及術后鎮痛的各方面優點，可以為手術者提供良好的手術環境。并且該手術方式成本小，在經濟上較為有優勢。但值得注意的是，術中會出現部分患者有惡心、嘔吐、心率減慢的現象，這些很可能與麻醉平面過高，以及內臟牽拉導致交感神經興奮或抑制有關。因此在用藥后的10～15min內，應該反復的測試麻醉平面的上界，及時調節，每60～90s進行一次血壓和脈搏的呼吸監測。
手術可能發生低血壓問題，可以采用以下措施：①在腰麻藥物中添加麻黃素；②患者平臥位以后馬上進行調節麻醉平面，盡可能控制在安全水平之下，并且根據腰麻的平面穩定情況以及血壓的波動狀態來適當的追加或者減少硬膜外的藥物劑量，防止低血壓情況的嚴重化；③麻醉前以及麻醉開始時應該加快補液的速度，適當的補充血容量。對于手術時間較短，腰麻平面適當，手術中可以不用追加硬膜外物，制作術后鎮痛所用。這些方式主要是通過控制腰麻的用藥劑量和調節阻滯平面，從而有效減輕麻醉初期循環的急劇變化。
子宮全切術特點是盆腔深層和陰道的手術操作，要求有充分的鎮痛和肌松，麻醉平面要求廣，要達到T6～S1，才能使腹肌完全松弛，患者對牽拉子宮及其宮頸時才無痛苦，無不惡心、嘔吐、鼓腸等不適，因此一點法CSEA在麻醉平面不一定能達到T6的平面，而影響腹肌的松弛，妨礙手術的進行，增加患者的各種不適，雙點法CSEA因穿刺的點在T12～L1，麻醉平面都可達到T6的水平，使得腹肌的松弛，牽拉反應明顯減少，生命體征更加平穩。
本臨床研究表明雙點法CSEA用于子宮全切術中具有麻醉效果好，肌肉松馳好，起效快，阻滯完全，術中用藥量少，牽拉反應少，提高患者的舒適度，麻醉平面易于掌握和控制，是值得應用的好麻醉方法。
參考文獻：
[1]張野綜述，曾因明審校.復合腰麻硬膜外麻醉[J].國外醫學麻醉學與復蘇分冊，1996，17（2）：210-211.
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關鍵詞：人工流產 異丙酚 米索前列醇【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0111-02
人工流產手術時擴張宮頸及吸宮機械性刺激除造成受術者身心痛苦外，還可能導致宮頸損傷、子宮穿孔及人工流產綜合癥的發生，為解除受術者恐懼心理，減輕術中疼痛，減少人工流產方法的副反應，目前異丙酚靜脈麻醉應用于人工流產，因其有效的鎮痛，避免人工流產綜合癥的發生和輕微的術中不良反應已被肓齡婦女接受。但無痛人流與常規人流一樣，同樣需要擴宮，吸宮等機械操作，有手術時間長，術中出血較多及手術并發癥風險因素存在。我中心自2009年6月—2010年6月對早孕未產婦女采用無痛人流術前2h舌下含服米索前列醇進行無痛人工流產，取得滿意效果，報告如下：
1 一般資料
1.1 對象來源。選取本中心門診自2009年6月—2010年6月行無痛人工流產者200例，均為健康未產早期妊娠婦女，年齡17—29歲，孕周6—10周，經尿妊娠試驗和B超檢查證實為宮內妊娠，既往無心血管病史，無呼吸功能不全，無生殖道急性感染，將200例隨機分為觀察組和對照組，每組100人，對照組用異丙酚靜脈麻醉，觀察組用異丙酚靜脈麻醉同時加用米索前列醇。
1.2 麻醉方法。術前做心電圖，血常規及乙肝表抗檢查，禁食水4—6h，由專職麻醉師靜脈給藥并觀察情況，麻醉前測血壓、心率、脈搏，建立靜脈通道，心電監護。對照組直接靜脈推注異丙酚2-3mg/Kg，同時觀察受術者反應，直至進入昏睡狀態開始手術，術中嚴密觀察受術者情況，同時監測血壓及脈搏，觀察意識的消失及恢復情況，維持到手術結束。觀察組在靜脈推注異丙酚前2h舌下含服米索前列醇0.4mg，靜脈麻醉同對照組。
1.3 觀察項目。
1.3.1 鎮痛效果。參照世界衛生組織有關疼痛的分級標準分為4級，0級（無痛）：無腹痛，表情自然，全身無不良反應，始終保持安靜合作；Ⅰ級（輕度疼痛）：下腹隱痛或墜脹，微汗或不出汗，全身不良反應輕，易接受，能保持合作；Ⅱ級（中等疼痛）：明顯下腹痛，輕度，伴有微汗，但能忍受，可合作。Ⅲ級（重度疼痛）腹痛劇烈，不能忍受，呼叫，不能保持合作。
1.3.2 宮頸口松弛程度。以擴宮器入宮口無助力為標準，并記錄擴宮時間。顯效≥7.5號擴宮器能順利通過宮口，有效5.5—6.5號擴宮器能順利通過宮口，無效≤5號擴宮器需依次擴張宮頸。
1.3.3 手術時間。從擴宮開始至手術結束，分≤5min，5—10min和≥10min三種時間段。
1.3.4 觀察人工流產綜合癥的發生，子宮收縮及術中及術后2h出血情況。
2 結果
2.1 宮頸口松弛程度。觀察組顯效81例，占81%，有效11例，占11%，無效8例，占8%。對照組顯效0，有效42例，占42%，無效58例，占58%，兩組宮頸口松弛程度比較，觀察組明顯優于對照組。
2.2 手術時間。觀察組手術時間≤5min70例，占70%，5—10min之間22例，占22%，≥10min8例，占8%。對照組手術時間≤5min13例，占13%，5—10min之間60例，占60%，≥10min27例，占27%，兩組對比觀察組所用手術時間明顯短于對照組。
2.3 術中及術后2h內陰道出血量，觀察組出血少于10cm，占78例，占78%，出血量在20—30cm之間10例，占10%，出血超過30cm者11例，占11%，對照組出血少56例，占56%，出血中等量23例，占23%，出血多占21例，占21%，兩組比較觀察組子宮收縮度明顯優于對照組，出血量也明顯少于對照組。
2.4 兩組鎮痛率均為100%，均未出現人工流產綜合癥。
3 討論
異丙酚（2.6—二異丙基苯酚）是一種新型短效的靜脈，適用于誘導和維持全身麻醉。它起效迅速，維持時間短，體內無積蓄，代謝快，毒性小，具有復蘇迅速等特點，除過敏者禁用外，無其他禁忌癥。20世紀90年代后，隨著無痛人工流產術的發展，異丙酚逐步應用于臨床，已有不少臨床報道，表明其鎮痛效果滿意，且無人工流產綜合癥的發生，有效率達100%，本文也得到同樣的結果。
早孕婦女對藥物劑量存在著明顯的個體差異，因此，在使用異丙酚靜脈麻醉時，應有受過訓練的專業麻醉師給藥，用藥期間，保持呼吸道通暢，須備有人工通氣和供氧設備及搶救物品，以防用藥過量引起心臟和呼吸抑制，根據呼吸變化及時調整頭部位置或托起下頜面罩給氧，必要時暫停給藥或暫停手術。本文觀察對象為青壯年健康婦女，一般情況良好，呼吸循環代償功能健全，不致引起不良后果，若年齡偏大，體質偏差者應引起高度重視。
