前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的網絡直報下的病案首頁質量管理，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
【摘要】目的提高病案首頁的數據的完整性、準確性，提高網絡直報下病案首頁質量。方法回顧性調查分析我院2016年住院病案首頁存在的問題及上報情況。結果隨機抽取2016年出院病案3560份，有711份病案首頁存在缺項，缺項率為20%，其中醫療信息部分包括疾病名稱書寫不規范、主診斷選擇錯誤和疾病編碼錯誤，錯誤比例為12%。結論成立質控小組，質控醫師按照病案首頁的填寫要求進行規范化指導和長期督導，同時建立信息的共享平臺和完善的信息導入措施，提高病案管理質量和效率。
【關鍵詞】網絡直報;病案首頁;缺陷;改進措施
病案是患者住院期間醫療活動的原始記錄，是綜合評價醫院醫療質量、技術和管理水平的依據[1]，病案首頁是住院病案的濃縮，是醫院使用頻率最高的信息載體。提高病案首頁信息的網絡直報質量，使病案首頁信息更加規范化、科學化、合理化、精細化，對醫療質量控制工作起到積極的推動作用，同時也為醫療付費方式改革提供技術支持。病案首頁數據的分析與利用是醫院精細化管理的重要手段，提升病案首頁的網絡直報質量，既是重點，又是難點。
1資料與方法
1.1資料來源
隨機抽取我院2016年出院病歷3560份，全院11科室，每個科室抽取病歷數接近。
1.2檢查方法
住院病案首頁包括三部分內容：患者的基本信息部分，醫療信息部分，財務統計信息部分。我院5名質控醫師根據病案首頁質控標準，通過交叉審核的原則，對隨機抽取的病案首頁進行審核，詳細記錄病案首頁缺項發生的情況。
2結果
3560份病案首頁中，有711份病歷存在缺項，缺項發生率為20%，按照缺項項目分為患者的基本信息缺項、診療信息缺項、財務統計信息缺項。其中診療信息缺項所占比例最高，占12%，包括主診斷選擇錯誤、診斷名稱不規范、漏診斷、手術操作名稱不規范、入院病情填寫錯誤等，其他方面缺項所占比例較少，主要為缺項漏項、填寫錯誤等。
3討論
3.1分析缺項
3.1.1患者的基本信息部分
對2016年出院病案抽樣調查中，發現缺項、漏項、填寫不準確是普遍存在的問題。我院是結核病專科醫院，復診患者相對較多，住院次數填寫錯誤，導入患者基本信息時出生日期與身份證信息不吻合，現住址、電話、郵編缺項以及信息不詳等多由患者刻意隱瞞所導致，給醫院醫患聯絡工作、病案復印審核工作帶來很多不便。
3.1.2醫療信息方面
在對出院病案首頁的調查抽樣分析中，主要是主診段選擇錯誤、診斷書寫不規范、次診斷描述信息不全、手術操作信息不全。①主診斷選擇錯誤。主診斷選擇的主要原則是，在本次醫療事件中，選擇對健康危害最大、花費醫療精力最多且住院時間最長的診斷作為患者的主要診斷[2]。主診斷的選擇正確與否，關系著醫院疾病順位、單病種統計和即將面臨的DRGs（相關疾病診斷）分組，每名患者只有一個主要診斷，DRGs是目前醫療機構改革的重點，DRGs對疾病主診斷的選擇要求很高，是DRGs分組最基礎的數據，主要診斷的選擇正確與否，將直接影響DRGS的分組結果，對醫院績效評估將產生很大的影響。②醫療診斷書寫不規范。病案首頁主要診斷書寫不規范，會直接影響ICD-10編碼工作的準確率，勢必會影響到該院醫療質量整體水平，使統計指標失去準確性、科學性、可信度[3]。由于臨床醫師對疾病分類和編碼知識認識的局限性，不懂得ICD-10的疾病分類編碼原則，將有些疾病的伴隨癥分開來寫，例如：將慢性膽囊炎和膽囊結石分開來寫，根據ICD-10的編碼原則，將慢性膽囊炎伴膽囊結石合并分類于一個編碼K80.1。③入院病情填寫錯誤。例如歸類于1的錯誤：以頸部腫物入院，后住院經病理診斷后確診腫物性質，入院病情填寫為2臨床未確定。歸類于2的錯誤：入院時有明確診斷，如脊柱結核術后，是術后維持治療，因此入院病情填1有明確診斷。歸類于3的錯誤：入院時本疾病已經存在，非情況不明確，入院病情應填寫1，入院時未完善系列檢查，住院期間出現的一系列檢查異常，如”電解質紊亂”對應的入院病情應填寫3。歸類于4的錯誤，經?？蓺w結于2或3，如入院時以發熱待診，住院后確診為肺炎或結核，入院病情應歸結為3，而不選擇4。針對入院病情統計分析，選擇4的準確性低，說明臨床醫師對第4項的含義模糊，選擇4的含義是入院時不存在因住院而新發現的疾病或癥狀，由此可見選擇4時應格外小心，會直接影響醫療質量和醫療安全的評價，甚至導致不必要的醫療糾紛。④手術和手術操作不規范，如對“術式”敘述不完整，如“肺葉切除術”未指明是開胸還是胸腔鏡下做的，還有手術操作漏填現象，如診斷性“頸部淋巴結活檢術”，治療性的“胸腔閉式引流術”等。
3.1.3主要的財務、統計信息指標
安全類指標填寫不全以及數據邏輯性、合理性填寫有誤。如離院方式是“死亡”，在“尸檢”選項中沒有填寫“1有”、“2無“選項；離院方式為“醫囑轉院”，沒有填寫轉院名稱；有輸血記錄，在輸血反應選項中漏填“1有”、“2無”選項。另外入院后確診日期隨意填寫，這樣對統計數據的真實性，醫療數據的合理性、邏輯性以及對醫院綜合考評影響是非常大的。
4改進措施
4.1提高病案首頁的上報質量
我院對醫管所反饋的意見積極整改，同時建立了病案室與臨床科室的信息共享平臺，首頁中的患者信息部分和財務數據部分由院內HIS系統導入，這樣提高了病案首頁管理的效率，同時保證了財務數據的準確性。
4.2成立病案質控小組
醫務科對照《山西病歷書寫規范》制定病案的質控內容，由3位臨床醫療專家組成質控組，負責全院病案的質控。為了有效評估病案首頁的質量，醫務科對病案首頁的內容設立質控點，并給予分值。新病案首頁涉及編碼問題的有10余處，增設編碼質控點，有助于疾病編目的準確性，單病種統計的合理度。質控醫師對照《病案首頁檢查評分表》能夠方便快速檢查出整份病歷的質量。由質控組督導病案室督促完善病案，質控內容包括首頁的缺項、漏項，主診斷選擇正確與否以及病案首頁數據的邏輯性、合理性，出院診斷的依據是否充足，病理診斷與出院診斷的吻合度等。
4.3加強病案統計人員的核查制度
病案統計人員每月對首頁生成的數據或統計數據進行核查，發現不合理的情況及時與臨床醫師溝通，及時糾正。同時可以利用計算機系統進行系統的監控，對發生錯誤率高的項目進行重點監控，如填寫錯誤率高的入院病情等。
4.4提高病案首頁書寫質量
對臨床醫師的要求：臨床醫師書寫病案首頁時，字跡清楚、整潔，避免缺項、漏項，針對錯誤原因及時分析總結，針對我院結核專科醫院的特點，采集患者的基本信息時，應有高度的熱情和足夠的耐心，記錄首頁信息應該及時、準確、客觀。對編碼員的要求：充分掌握ICD-10的疾病分類編碼規則，盡量減少疾病編碼的錯誤率，養成瀏覽病案內容的習慣，善于積極主動與臨床醫師溝通，用疾病編碼原則指導臨床書寫。
4.5督促病案的及時歸檔工作
主要是簽字不及時，檢查報告單的延報延送，檢查報告單的延期歸檔會影響到病案首頁的真實性，加強檢查單的歸檔工作，做到及時、真實、完整，可以大大提高病案首頁的質量。
4.6健全病案書寫制度，建立循環把關制度
住院病案首頁由主任醫、主治醫、責任護士、質控醫、病案管理人員層層把關，病案首頁的質量由多個環節的人員共同把關，各環節檢查上一級信息的準確性、真實性，形成一個循環監督的機制[4]。病案管理人員是終末質控者，每日將病案缺項問題記錄下來，次日通知臨床科室、專家質控小組，每2周把病歷存在的問題反饋至醫務處，醫務處對反饋的重點科室重點環節進行監控并且公布于內網上，限期整改，屢患不改的，月底予以處罰，責任到人，醫務處同時不定期對優秀病歷予以展評，供大家學習交流。
參考文獻
[1]陳愛娟，安卓山.加強病案規范管理提高病案內涵質量[J].中國病案，2010，11（1）：22-24.
[2]劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛生出版社，2014：190.
[3]黃國莉.網絡化管理中病案首頁錄入的質量控制[J].口岸衛生控制，2005，10（5）：3.
[4]李京淑，紀博雅，房迎華.病案首頁缺項對醫療信息質量的影響[J].中國病案，2011，12（4）：27.
作者:郭果桃 單位:太原市第四人民醫院
